İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş hekimi Esra USLUSOY Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Bu çalışmayı hazırlamamda her türlü desteğini ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Gökhan Yılmaz a tezimin hazırlanmasında bana maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen anneme ve babama, her zaman yanımda olan canım ablam ve ağabeyime, moral kaynağım yeğenim Eymen Mert e ve emeklerinden dolayı Eyüp ağabeyime; tezimi düzenlerken yardımını esirgemeyen kuzenlerim Tuğba ve Tuğçe Bilir e ve tüm dostlarıma teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla; İZMİR-2015 Stj.Diş Hekimi Esra USLUSOY

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER ORAL İMPLANTOLOJİ TARİHÇE DOĞAL DİŞ VE İMPLANT ARASI FARKLILIKLAR ORAL İMPLANTOLOJİDE ENDİKASYON KONTRENDİKASYON VE HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ORAL İMPLANT ENDİKASYONLARI ORAL İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ OKLUZYON TİPLERİ VE İDEAL OKLUZYON BİLATERAL OKLUZYON KANİN KORUMALI OKLUZYON GRUP FONKSİYONLU OKLUZYON LİNGUALİZE OKLUZYON İDEAL OKLUZYON İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ 12

4 5.1 TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ P PROTEZLERDE OKLUZYON PARSİYEL DİŞSİZLİK DURUMUNDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON TAM DİŞSİZLİKTE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ P P PROTEZLERDE OKLUZYON FULL ARK İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON OVERDENTURE LARDA OKLUZYON POSTERİOR İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ

5 1.GİRİŞ Diş kayıpları ve sonuçları, insanoğlunun varlığından beri meşgul eden önemli sağlık sorunlarından birisidir. Modern diş hekimliğinin amacı stomatognatik sistemde normal konturun, fonksiyonun, estetiğin, sağlığın ve konuşmanın teminini sağlamaktır. Fizyolojik yapıların korunamaması sonucunda, total ya da parsiyel dişsizlik ortaya çıkar. (5) Tedavide kullanılan klasik yöntem; parsiyel dişsizlikte sabit ya da hareketli protezler ile gerçekleştirilirken, total diş eksikliğinde ise daima hareketli protezler ile fizyolojik kayıpların yerine konmaya çalışılmasıdır. Ancak hastaların özellikle hareketli protezlerden şikâyetleri üzerine, araştırmacıları daha yetkin tedavi yöntemleri bulmaya yöneltmiştir.(5) Dental implant uygulamaları son yıllarda estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerinin doldurulması amacıyla sıkça kullanılan bir tedavi yaklaşımıdır. Ayrıca hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantajı bulunmaktadır.(5) Dental implantların klinik başarısı ve prognozuna etki eden faktörleri inceleyen birçok araştırma mevcuttur. Yükleme sonrası krestal bölgede kemik kaybı ve erken implant başarısızlığı etiyolojisinin immatür implant-kemik ara yüzeyine etkiyen aşırı stres olduğu tespit edilmiş, stresi azaltmaya yönelik biyomekanik yaklaşımlar öne sürülmüştür. Başarılı bir cerrahi sonrası protetik restorasyon ile oluşturulacak okluzyon, başarı veya başarısızlık için belirleyici bir faktördür.(5) Bu çalışmada; implant üstü protezlerde uygulanan okluzyon tipleri ve ideal okluzyonda dikkat edilmesi gereken kriterler incelenmektedir.

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1 ORAL İMPLANTOLOJİ İmplant sözcüğü Latince in=içerisine, içerisinde ve plato= ekme, dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Biyolojik uyumluluğu olan materyallerin ve apareylerin; kemiğin içine veya üstüne yerleştirilmesiyle estetik ve fonksiyonel devamlılığın sağlanması işlemine oral implantoloji adı verilir.(15) Diş implantları; eksik dişlerin yerini tutması amacıyla çene kemiğinin içine yerleştirilen, halk arasında vidalı diş, çakma diş, diş ekme, diş vidası, vida diş, yapay diş, çivi diş, diş ekimi, civatalı diş vs... olarak da bilinen titanyum yapay diş kökleridir.(15) 2.2 TARİHÇE Diş implantı kavramı oldukça eskilere dayanmaktadır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, altın, fildişi gibi materyaller implant maddesi olarak kullanılmıştır. Maggiolo 1809 yılında, diş hekimliği implantolojisinde ilk defa altın kullanarak diş kökü formunun oluşturulması tanıtmıştır. Birçok materyal test edilmiş ve 1900'lerin başında yumuşak kemikten implantlar hazırlanmıştır yılında ilk kök formundaki implant tasarımı yapılmıştır. Titanyumun kemiğe bağlanması ilk olarak 1940 yılında Bothe ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar implantların 1960 lı yılların başında uygulanmalarına yol açmıştır.(14) 2

7 2.3.DOĞAL DİŞ VE İMPLANT ARASI FARKLILIKLAR Diş ile implant esneklik, yaylanma, ortodontik hareketler, yükü dağıtma ve propriyoseptiflik açısından farklılık gösterir. Esnekliği nedeniyle diş, çiğneme kuvvetleri karşısında implanttan farklı davranır. Diş, periodontal ligamentlerin yaylanması sayesinde darbe kuvvetlerini amortise edebilirken, implant kemik içinde yaylanamaz. Periodontal ligament nedeniyle diş yaylanarak uzun süreli kuvvetler karşısında da kuvvetten kaçabilir. Dişe gelen kuvvet tüm kemik boyunca dağılarak iletilirken, implantta kolede büyük bir stres birikimi oluşacaktır.(4) TABLO 1:Diş ve implant arası farklılıklar DİŞ İMPLANT BAĞLANTI PERİODONTAL LİGAMENT OSSEOİNTEGRASYON PROPRİOCEPTİON PERİODONTAL MEKANORESEPTOR OSSEOPERCEPTİON DOKUNMA DUYARLILIĞI YÜKSEK DÜŞÜK AKSİYEL MOBİLİTE µm µm LATERAL KUVVETTE FULKRUM APİKAL ÜÇLÜ KRESTAL KEMİK 3

8 3.ORAL İMPLANTOLOJİDE ENDİKASYONLAR, KONTRENDİKASYONLAR VE HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Modern diş hekimliğinde büyük önem kazanan implant uygulamalarında başarının anahtarı, okluzyon biyomekaniğinin vakaya uygun şekilde değerlendirilmesidir. Okluzyon tercihlerinde hastanın bireysel özellikleri ve önceden mevcut olan okluzyon tipi göz önüne alınmalıdır. Bir implantın uzun süreli başarısı için ön koşullar şunlardır: Endikasyon İmplantın tasarımı İmplantın materyal ve yüzey morfolojisi Operasyon yöntemi İmplantın çene kemiğine ve yapılacak proteze uygunluğu, İmplant yerleştirilecek yerlerin doğru seçilip,optimum oranda doğru uygulanması, Fonksiyonel çevredir.(10) 3.1 ORAL İMPLANT ENDİKASYONLARI (17) Uzun süre total protez kullanılması nedeniyle alveol kemik yüksekliği azalmış hastalarda Total protez kullanımını yadırgayan hastalarda Yanak ve dudakların desteklenmesinin zor olduğu ve uzun kronlar sebepli estetiğin sağlanamadığı hastalarda Tek çene total dişsizlik olan olgularda Hareketli protezlerin tutuculuğunun yetersiz olduğu hastalarda Stabilitenin sağlanamayacağı hareketli protez hastalarında Psikolojik olarak hareketli protezi reddeden hastalarda 4

9 Parafonksiyonel alışkanlıklar sebepli hareketli protez kullanamayan hastalarda Sabit protez için dayanak sağlanamayan olgularda Ortodontik ankraj gereken hastalarda Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş kayıplarında Diş agenezisi Konservatif yaklaşım isteği Dişlerin prepare ettirmek istemeyen hastalarda Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastalarında Aşırı kusma refleksi olan hastalarda Travmaya bağlı diş kaybı veya kök kırıklarında Oral muskuler koordinasyonu bozuk olan hastalarda Tiyatro sanatçısı ve şarkıcıların bağırırken ve şarkı söylerken total protezlerinin ağızlarında fırlama endişesi olmadan sanatlarını yapabilmesi için Üflemeli müzik aleti çalan, özellikle trombon, saksafon çalan müzisyenler dudaklarıyla müzik aletine bastırarak çalarlar. Dişlerini kaybedip total proteze geçtiklerinde mesleğini sürdürebilmeleri için implant kullanımı şarttır. 3.2 ORAL İMPLANT KONTRENDİKASYONLARI (17) Çene gelişimi tamamlanmamış genç hastalarda Kemiğin hacmi, yoğunluğu yetersiz ve kemik greftleriyle düzeltilemeyen hastalarda Kemik yapımını inhibe eden bifosfanat gibi ilaçları kullanan hastalarda Yoğun sigara tüketen hastalarda Baş boyun bölgesinde radyoterapi alan hastalarda Hamilelerde Bruksizmli hastalarda Immunsupresif kullanan hastalarda 5

10 Kontrol altında olmayan kronik sistemik hastalığı bulunan hastalarda İskelet sistemi hastalığı bulunan hastalarda Okluzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Tme disfonksiyonları Osteomyelit Ağız açıklığı yetersiz olan hastalar 3.3 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İmplant tedavisi uygulanacak hastalar klinik ve radyografik olarak değerlendirilir. En basit radyografik değerlendirme yöntemi bugün pek çok klinikte rahatça çektirebildiğimiz panoramik röntgenlerdir. Kemik hacminde yetersizlik olduğu düşünülen hastalarda implant tedavisi öncesi üç boyutlu dental tomografi çektirilmesi gerekli olabilir. Klinik ve radyografik muayene sonrası uygulanacak implantların sayısına, boyuna, çapına ve yapılacak protezin tipine karar verilir. Kemik hacminde yetersizlik olan hastalara implant operasyonu öncesi ya da operasyonla aynı seansta kemik ogmentasyonu denilen kemiğin hacmini arttırmak için bir takım ilave cerrahi işlemler uygulanabilir. 4.OKLUZYON TİPLERİ VE İDEAL OKLUZYON Total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu bir tedavi biçimi olarak diş hekimliği literatürüne girmiştir. Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta sadece metal-akrilik olarak uygulanan bu tip protezlerde daha sonraları metal-seramik çalışmalara da yer verilmiştir. Bu tip protezlere doku bağlantılı, sabit-hareketli, sabit-sökülebilen gibi değişik isimler verilmektedir. İmplant-üstü sabit-hareketli protezler birçok açılardan 6

11 ele alınmış olmalarına rağmen, okluzyon prensipleri yönünde değerlendirildiğinde, bu tip protezlere yönelik kesin kuralların oluşmadığı görülmektedir.(16,18,19) Okluzyon ve gnatoloji ile ilgili ilk inceleme ve prensipler XIX. yy ikinci yarısından itibaren ortaya çıkmaya başlamışlardır. Bonwill, 1858 de okluzal dengede üç nokta teorisi ile kondiller ve semfiz arasında kenarları yaklaşık 10cm uzunluğunda bir eşkenar üçgen trajesi bulunduğunu ileri sürmüştür da Balkwill çeneler arasında okluzal hareketlerin oluştuğu bir kavis olduğunu ortaya atmıştır. Daha sonraları bu olgu Von Spee nin 1890 da kadavralarda yaptığı incelemeler ile anatomik açıdan ortaya konmuştur; ve günümüzde de araştırıcının ismi ile Spee eğrisi, ya da kompansasyon eğrisi olarak anılmaktadır. Monson, 1922 de, bütün alt çene hareketlerinin merkezi yaklaşık glabella civarında olan 10cm yarıçaplı bir küre yüzeyinde gerçekleştiğini ileri sürdüğü küresel teoriyi ortaya atmıştır. Spee eğrisi bu kürenin bir segmentini oluşturmaktadır.(16,18,19) Bu okluzyon kurallarının oluşması sonrasında, araştırıcılar geçen yüzyılın başlarından itibaren, çenelerin tüm hareketlerinde hem çalışan hem de denge taraflarının temasta olmasının dengeli bir okluzyon yaratacağı düşüncesi ile hareket ederek, dişli ve dişsiz tüm hasta gruplarında Çift taraflı dengeli okluzyon ya da Bilateral balanslı okluzyon veya Dengeli okluzyon adı verilen bu tip okluzyonu uygulamışlardır. Ancak uzun dönem takip sonuçları bu tip okluzyon uygulamalarının dişli ağızlarda bir takım sakıncaları olduğunu ortaya koymuştur. Lucia, bu sakıncaları tüberkül-fossa ilişkisinin molarlar arasında kısıtlı bir bölgede gerçekleşmesi, sıkı okluzal temasta en ufak möllemenin bile gözle görülebilen aralık yaratması, çiğneme işleminin zor yapılması, tam denge için dikey boyutun tehlikeli miktarda arttırılması şeklinde sıralamıştır.(16,18,19) 7

12 Dengeli okluzyon uygulamalarındaki aksaklıkların giderilmesi için araştırıcılar doğal dentisyonu incelemeye başladılar. Böylece diğer iki okluzyon konsepti ortaya çıkmış oldu.(16,18,19) Schuyle, lateral hareketlerde kanin dişin görevini ve yükleri taşıma özelliğini incelediği araştırmada, çalışan taraf dişleri temas halinde iken denge tarafında temassızlık olduğunu gözlemledi. Dengeli okluzyondan sadece çalışan tarafta temas olması ile ayrıldığı için Tek taraflı dengeli okluzyon veya Unilateral balanslı okluzyon olarak, ya da çalışan segmentteki diş grubu fonksiyonda olduğu için Grup fonksiyon okluzyonu şekilde isimlendirilen bu konsepti birçok araştırıcı uygulamış ve birçokları doğal dişlerde bu tip okluzyon varlığını tespit etmişlerdir. Beyron, bu okluzyon konseptinin özelliklerini şu şekilde sıralamıştır: dişler yükleri uzun eksenleri üzerinde taşırlar; lateral hareketteki yükler çalışan taraf segmentindeki dişler arasında dağılır; kapanış ile interkuspal pozisyon arasında temas oluşmaz; interokluzal açıklığı korur; yan hareketlerde dişler çatışmadan temas ederler. Grup fonksiyon okluzyonunun karakteristikleri: uzun sentrik, çalışan tarafın yükleri taşıması, yan hareketlerde denge tarafının temassız olmasıdır.(16,18,19) Stallard ve Stuard, yaptıkları gözlemlerde arka dişlerin eksentrik hareketlerde temassız, maksimum interkuspidal pozisyonda ise ön dişler temassızken, arka dişlerin temasta olduğunu saptadılar. Dolayısı ile arka dişlerin ön bölge dişlerini ve ön bölge dişlerinin de arka dişleri koruduğunu gözlemlediler. D Amico, bir dizi hayvan deneyi ve klinik çalışmadan sonra, protuziv hareketler dışındaki tüm alt çene hareketlerinde Kanin rehberliğinde okluzyon bulunduğunu saptayarak, kanin dişin okluzyonda anahtar faktör olduğunu ileri sürmüştür. Karşılıklı korunan okluzyon, Kanin koruyuculu okluzyon, Organik okluzyon gibi değişik terminolojiye sahip bu okluzyon konseptinin temellerinde D Amico ve Stuart ın gözlemleri yer almaktadır. 8

13 Posterior dişlerdeki sentrik temas noktalarının temporomandibular ekleme aşırı yüklerin aktarılmasını engellediği ve dikey boyutun arka dişler tarafından korunduğu tespit edilmiştir. Protuziv harekette kesici dişlerin kanin ve posterior dişleri koruduğu, yan hareketlerde ise kaninin diğer dişleri koruduğu saptanmıştır.(16,18,19) Günümüzde çift taraflı dengeli okluzyon total protezler için, sabit restorasyonlarda ise organik okluzyon veya grup fonksiyon okluzyonu uygulanmaktadır. Hobo, implantlar ile rehabilitasyonlarda, doku bağlantılı protezler için karşılıklı korunan okluzyon, overdenture protez için dengeli okluzyon, sabit restorasyonlarda kanin proteze dahilse grup fonksiyon okluzyonu, hariç ise organik okluzyon tiplerinin uygulanmasını önermektedir. Aşağıda bu prensipler göz önünde tutularak sınıflanmış dentisyon/protez örnekleri ve olası okluzyon ilişkileri ele alınmıştır.(16,18,19) Antagonist çenede total protez olduğu durumda, total protezin eksentrik hareketlerde daha stabil kalmasını sağlayacak olan dengeli okluzyon tercih edilmelidir. Sabit-hareketli protezin distal uzantısına sentrik kapanış ve yan hareketlerde fazla yük gelmesini engellemek için alt molar dişler 40µm diskluzyonda tutulmalıdır. Distal segment üzerinde aşırı kuvvet oluşmasını engellemeye yönelik bu diskluzyon yöntemi Falk ve Lundgren tarafından ortaya konmuştur. Okluzyon kontrolleri 40µm kalınlığında artikülasyon kâğıtlarının protuziv, yan hareketler ve maksimal interkuspidal pozisyonda kullanılması ile yapılır.(16,18,19) Antagonist çenede hareketli parsiyel protez bulunan olgularda, grup fonksiyonu uygulanarak lateral kuvvetlerin diş ve proteze paylaştırılması ve bu suretle proteze 9

14 stabilite kazandırılması sağlanır. Yine bu tip vakalarda da alt molar dişler 40µm diskluzyonda tutulması önerilmektedir.(16,18,19) Her iki çenede sabit implant-üstü protez bulunan vakalarda, implant lokalizasyonları kanin ve premolar bölgesinde gruplanmış ise, grup fonksiyonu uygulanarak özellikle kanin bölgesindeki implanta gelecek yükler çalışan taraftaki diğer dişlere de paylaştırılmalıdır. Eğer kanin bölgesinde doğal diş bulunuyorsa, yan hareketlerde kuvvet kolu kısa kalacağından implantların daha az yatay kuvvet uygulandığı düşünülerek, organik okluzyon tercih edilmelidir. Aynı dentisyon örneğinde, protuziv hareketlerde, keser dişler bölgesinde implant-üstü protez var ise metal kaidenin kesici dişlere yeteri desteği vererek oluşan kuvvetleri protez bünyesine aktaracağı düşünülerek, yine organik okluzyon tercih edilmelidir.(16,18,19) Hobo, sabit-hareketli implant-üstü protezler için organik okluzyonu önermiştir. Ancak, bir protez tipine yönelik tek bir okluzyon konseptinin uygun olacağını söylemek oldukça zordur. Zira karşı çenenin dentisyonu çene hareketlerinde belirleyici olmakta, ayrıca implantların lokalizasyonu ve sayısının protez içinde oluşacak momentlerin de dikkate alınması gerekmektedir.(16,18,19) 4.1 BİLATERAL BALANSLI OKLUZYON Düz protrusiv harekette anterior dişlerle beraber posterior dişler de temastadır. Lateral harekette kanin teması varken her iki tarafta da posterior diş teması vardır. Bilateral balanslı okluzyon genellikle tam protezlerde ya da overdenture protezlerde kullanılır. Hastanın doğal dişlerinde bilateral balanslı okluzyon varsa bile implant yapıldıktan sonra lateral hareketlerde implantta mutlaka disklüzyon olmalıdır. Tam 10

15 protezlerin stabilizasyonunun sağlanmasında etkili olan bu okluzyon türünün, doğal dentisyonda zararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. (6) 4.2 KANİN KORUYUCULU OKLUZYON Düz protrüsiv harekette keserler baş başa geldiğinde posterior diş teması yoktur. Lateral harekette çalışan tarafta sadece kaninler temastadır. Her iki tarafta da posterior dişlerde temas yoktur. Doğal dentisyonda yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik okluzyon nokta şeklindedir. Maksimal interkuspitasyonda,ön dişleri oblik kuvvetlerden koruyan anterior dişler arasında 25µm bir disklüzyon mevcutken, posterior dişler bir dişe bir diş ve tüberkül fossa ilişkisi içindedir. Protruziv harekette posterior dişler disklüzyondadır, alt kesici dişler alt çeneye rehberlik eder. Lateral hareketlerde ise üst kaninin palatinal yüzeyi, alt kaninin distal eğimi ve birinci premoların bukkal tüberkülünün mezial eğimi boyunca rehberlik sağlar. (16) 4.3 GRUP FONKSİYONLU OKLUZYON Doğal dişli bireylerde sıklıkla gözlenen okluzyon tipidir, genellikle 30 yaş üzerindeki bireylerde görülür. Lateral hareketler sırasında gelen kuvvetleri çalışan taraf dişleri paylaşırken denge tarafında hiç temas yoktur. Protruziv harekette posterior disklüzyonun sağlanması istenir. Sentrik okluzyon long sentrik şeklindedir. Hastanın okluzyonu takip edilmelidir. Disklüzyon olmayan tarafa implant yapılıyorsa mutlaka implantın yapıldığı dişte disklüzyon olmalıdır (16) 4.4 LİNGUALİZE OKLUZYON Lingualize okluzyon hem estetik hem parçalama avantajları ile anatomik formu hem de mekanik özgürlüğü ile nonanatomik formu bir araya toplayan bir okluzyon 11

16 türüdür. Lingualize okluzyon maksiller protez için anatomik, mandibuler protez içinse modifiye nonanatomik veya semianatomik dişleri kullanır. Lingualize okluzyonun avantajları : 1 Hem anatomik hem de nonanatomik formlara ait olan bir çok avantaj kullanılmış olur. 2 Nonanatomik diş formu ile kıyaslandığında tüberküllü dişlerin daha doğal bir görünüşü vardır. 3 Lokmayı daha küçük bir kuvvetle penetre olarak parçalar. 4 Sentrik ilişki civarında mekanik bilateral balanslı okluzyon kolayca elde edilir. 5 Vertikal kuvvetler alt dişlerin merkezine yönlenir. 6 Vertikal ve sentrik ilişkideki istenmeyen minör değişiklikleri gidermek için kolayca uyumlama yapılır. (8) 4.5 İDEAL OKLUZYON(17) İdeal okluzyon; stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi bir estetik sağlayan okluzyon olarak tanımlanabilir. Hobo ve Guichet ideal okluzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interkuspitasyonda meydana geldiğini bildirmişlerdir. 5.İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ 12

17 5.1.TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON Tek diş restorasyonlarda implanta gelen okluzal yükü minimalize edip, komşu doğal dişlerde yük dağılımı sağlamak önerilmektedir. Anterior ve lateral rehberlik doğal diş üzerinde sağlanmalıdır. Tek diş restorasyonu üzerine gelen çalışan ve dengeleyen taraf temasları engellenmelidir. Posterior köprü restorasyonlarında olduğu gibi tüberkül eğimlerini azaltmak, merkeze yönlendirilmiş mm düz yüzeye sahip kontak alanları, daraltılmış okluzal tabla uygulanabilir. İmplantların geometrisi, sayısı uzunluğu, çapı ve açısı, ark içerisinde implantın yeri, protezin tipi ve geometrisi, protez materyali, üst yapı uyumu, proteze gelen yüklerin yönü, yönü ve şiddeti, karşıt arkın durumu, mandibulanın deformasyonu, kemik yoğunluğu, hastanın yaşı ve cinsiyeti, yiyeceklerin sertliği gibi pek çok faktör implantlarda yük dağılımını etkilemektedir. Kısacası implant-üstü protezler için ideal okluzyon tipini tek bir kural ile belirlemek yanıltıcı olacaktır. Bu sebeple her vaka kendi içerisinde değerlendirilerek, karşı çenenin dentisyonu, protez malzemesi, kullanılan implant sayısı ve lokalizasyonu dikkate alınarak uygun okluzyon tipi saptanmalıdır.(7) 5.2 PARSİYEL DİŞSİZLİK DURUMUNDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON Sınıf I ya da II parsiyel dişsiz (serbest sonlu) vakalarda iki tür yaklaşım vardır: 1- Doğal dentisyondan ayrı olarak dişsiz bölgeye yapılan implant-implant destekli, vidalanabilir veya simante edilebilir sabit protezler 2- Distalde bir implant ile dişsiz bölgeye komşu doğal diş/dişler kullanılarak yapılan diş- implant destekli sabit protezler 13

18 3- Anterior dişlerin mevcudiyetinde kanin koruculu okluzyon kullanılmalıdır. Alt çenenin yan ve ileri hareketlerinde posterior dişler kanin rehberliğinde birbirinden ayrılarak temaslarını kaybeder. Kanin dişler kaybedilmiş/periodontal hasarlı ise ya da küçük azılar mevcut ise grup fonksiyonu tercih edilir. Bu sayede gelen kuvvetler implant üzerinde yoğunlaşmadan dişler ve implantlar arasında dağıtılmış olur. Minsley ve Koth; sınıf I ve II parsiyel dişsizlikte sabit restorasyonlarda primer okluzal anlayışın doğru maksıllomandibuler ilişkide eş zamanlı bilateral posterior temasları sağlamak olduğunu söylemişlerdir. Sınıf III ve IV kısmi dişsizlik vakalarında kanini içeren sabit implant destekli protez uygulamalarında grup fonksiyonu veya kanin koruyuculu okluzyon tipi kullanılmalıdır. Sınıf IV Anterior restorasyonlarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: 1- Sabit restorasyonlar yapılacaksa dişler arasında temas olmamalı, 2- Anteriorda hareketli restorasyon taşıyan hastalarda Anterior yapay dişlerde temas olmamalı ya da pasif olmalıdır, oklüzal temas protruziv veya lateral hareketlerde olmalı, 3- Eğer düz (monoplane) okluzyon seçildiyse, fonksiyon sırasında Anterior diş temasları tercih edilmeli, 4- Anterior köprülerdeki distal devrilme momenti implantın anteroposterior uzunluğunu geçmemelidir. (15) 5.3 TAM DİŞSİZLİKTE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON İmplantların lokalizasyon ve sayısına bağlı olarak; mukoza destekli, mukoza implant destekli ve implant destekli overdenture protezlerden söz etmek mümkündür. 14

19 Karşıt çene dişsiz ise, iki implant tarafından desteklenen mandibular bir overdenture, hareket imkânı sağlayan esnek bir ataşman kullanıldığında daha uygun bir planlama olacaktır. Anterior bölgede kaninler bölgesine implant yerleştirilerek, bir barla bu implantlanın bağlanması ile okluzal yüklerin iki implanta eşit olarak dağıtılması sağlanır. Mukoza-implant destekli protezlerde ise mandibulanın Anterior bölgesine 4 implant yerleştirilerek bir bar ile birleştirilir. Mukoza hassas ve kolaylıkla irrite oluyorsa, mandibular kemik rezorpsiyonu sonucu alveolar sinire baskı varsa, hastanın bulantı refleksi varsa ve bıçak sırtı şeklinde kret veya keskin mylohyoid kenar varlığında sadece implant destekli overdenturelar tercih edilmelidir. Mental foramenler arasına yerleştirilen 4-6 implantın desteğinden yararlanılır. Posterior bölgedeki fonksiyon, protezin bilateral uzantıları ile sağlanır. Karşıt ark doğal dişleri içeriyorsa bu tip overdenture tarzı protez stres dağılımını doğru sağlamak amacıyla tercih edilir.(14) FULL ARK İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON Karşıt çenede tam protez varlığında bilateral balanslı okluzyon, doğal dişler varlığında grup fonksiyon genelde sağlanmalıdır. Yüzeyel Anterior rehberlikle karşılıklı koruyucu okluzyon, karşısından doğal dişler varsa ayrıca tercih edilebilir. Okluzyon tipine bakılmaksızın gezinmeler boyunca okluzal kuvvetlerin homojen dağılımı sağlamak için, maksimum interkuspidasyonda ve sentrik ilişkide bilateral Anterior-posterior eş zamanlı temaslar elde etmek gerekir. Kantileverlerde çalışan ve çalışmayan tarafta temaslardan kaçınarak, düzgün ve homojen lateral hareketler sağlanmalıdır. Oklüzal temaslar için sentrik ilişkide ve maksimum interkuspidasyonda geniş serbestlik (1-1.5 mm) fonksiyon süresince 15

20 erken temasların azaltılıp daha uyumlu vertikal kuvvetler sağlanmalıdır. Ayrıca çalışan taraf temaslarının anteriora alınması, posterior bölgede aşırı yüklemeyi azaltmaktadır. Mandibulada 15mm den daha kısa kantileverli implantüstü protezlerin uzun olanlara göre uzun ömürlü olduğu görülmüştür. Diğer taraftan mandibulayla kıyasen elverişsiz kemik kalitesi ve kuvvet doğrultusunda bağlı olarak, maksillada mm den daha kısa kantilever tavsiye edilmektedir. Kanin koruyuculuğu okluzyonun, belgedeki stres birikimine bağlı olarak kanin bölgesindeki vida bağlantısında olası risk arttırdığını savunmaktadır. (16) OVERDENTURE LARDA OKLUZYON Overdenture lerde normal krete sahip bir hastada bilateral balanslı lingualize okluzyon önerilmektedir. Aşırı rezorbe kretlerde ise monoplane okluzyon kullanılmalıdır. Overdenture ın stabilitesi açısından bilateral balanslı okluzyonun avantajlı olduğu yönünde görüş birliği olmasına rağmen, bunu diğer okluzyonlarla karşılaştıran çok fazla klinik çalışma bulunmamaktadır (16) POSTERİOR İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON Gezinme hareketlerinde anterior rehberlik ve oluşan ilk kontağın doğal diş üzerinde hazırlanması implantlara gelecek lateral kuvvetleri azaltacaktır. Sadece anterior dişlerin periodontal olarak problemli olduğu durumlarda grup fonksiyonu sağlanabilir. Lateral hareketlerde posterior restorasyonlarda çalışan ve dengeleyen taraftaki çatışmalar engellenmelidir. Tüberkül eğimlerini azaltmak, merkeze yönlendirilmiş mm düz yüzeye sahip kontak alanları, daraltılmış okluzal tabla 16

21 ve kanat uygulamadan kaçınılması posterior restorasyonlarda istenmeyen yüklerin oluşmasını engellemek için önerilen anahtar faktörlerdir.(17) 17

22 6.TARTIŞMA VE SONUÇ Diş kayıplarında kaybedilen estetik, fonksiyon ve fonasyonun diğer yöntemlerle giderilemediği durumlarda implant üstü protezler bir kurtarıcı olmaktadır. Hasta açısından sıkıntılı ve masraflı hekim açısından da uğraştırıcı bir çözüm olan implant ve implant üstü protezlerin başarılı olabilmesi ve uzun süreli hizmet edilebilmesi için, osteointegrasyonun özelliğinden dolayı, implant üstü protezlerin okluzyonun ideal şekilde verilmesi çok büyük önem kazanmaktadır. İmplant destekli protezlerde çok önemli olan okluzyonun düzenlenmesi konusunda bazı noktalarda tartışmalar devam etmektedir. Hastanın mevcut okluzyonu ve implant oryantasyonu, kemik yoğunluğu, fonksiyonel yüzey alanı-büyüklüğü, protezin cinsi, hastanın ağız içi özellikleri gibi biyomekanik parametreler, fizyolojik, estetik göz önünde bulundurularak protez tipi ve düzenlenecek okluzyon belirlenmelidir. 18

23 7.KAYNAKLAR 1.Tunalı B. Oral İmplantolojiye Giriş, Beyron HL Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Asso,1954, 48 s: Zeytinoğlu B. Ege Üniversitesi 5.sınıf ders notları Çömlekoğlu M.Oral implantoloji Ders notları Sonugelen M. Oral İmplantoloji ders notları İmplant destekli protezlerde okluzyon Cumhuriyet üniversitesi diş hekimliği Fakültesi cilt:4 sayı: İmplant destekli restorasyonlarda okluzyon Atatürk üniversitesi diş hekimliği fakültesi yıl 2011, s:57,64 8.Altıntaş C., Altay T., Bilge A. Tam protezler için lingualize okluzyon G.Ü. Diş Hek. Fak. Der Cilt V, Sayı 2, s: Andaç Y.İmplant Üstü hareketli protezler. Bitirme tezi E.Ü.D.H.F İyidiker B. İmplant hastasının cerrahi öncesi değerlendirilmesi ve implant operasyonuna hazırlanması Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Sönmez S. Tüm yönleriyle diş hekimliğinde implantoloji Bitirme tezi E.Ü.D.H.F Çelik E. İmplant üstü protezlerde okluzyon prensipleri Bitirme tezi E.Ü.D.H.F Esen E. İmplant üstü protezlerde okluzal ilişki kavramları Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Güngör M. İmplant üstü protezlerde okluzyon Bitirme Tezi E.Ü.D.H.F Coşkun E. İmplant üstü protezlerde okluzyon prensipleri Bitirme tezi E.Ü.D.H.F

24 16. Güngör M.A Oral İmplantoloji Ders notları Gürsoy B.İmplant üst yapıları Bitirme tezi E.Ü.D.H.F Çalıkkocaoğlu S. (1988) Tam protezler. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi,Yayın no:63, s:

25 8.ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında İzmir de doğdum. İlköğretimi 12 Eylül İlköğretim Okulu nda tamamladım.2004 yılında Konak Anadolu Lisesine başladım yılında mezun olduktan sonra Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım.2012 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine yatay geçiş yaptım ve öğrenim hayatıma burada devam ettim. 21