Akciğer Tüberkülozundan Şüphelenme ve Tanısal Yaklaşım

Transkript

1 BÖLÜM 3 Akciğer Tüberkülozundan Şüphelenme ve Tanısal Yaklaşım Ömer Deniz Seyfettin Gümüş Giriş Akciğer tüberkülozu (ATB) M. tuberculosis in (MTB) neden olduğu, tedavi edilmezse önemli bir morbidite ile mortaliteye yol açabilen ve bulaştırıcılık nedeniyle toplum sağlığını yakından ilgilendiren bir hastalıktır (1,2,3). ATB li bir hastanın öksürme, hapşırma ve konuşmasıyla ortama bırakılan ve damlacık şeklinde havada asılı kalan MTB basilleri, inhale edilmeleri ve alveollere ulaşmalarından sonra alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilirler ve bu andan itibaren makrofajlardan salınan sitokinler aracılığıyla ortama yeni makrofajlar, dentritik hücreler, lenfositler ve PMNL gibi inflamatuar hücreler bırakılır ve böylece bir dizi olay başlar. Olguların önemli bir bölümünde, bu olayın başlangıcında non-spesifik immün mekanizmalarla basil eradike edilir. Yaklaşık %50 den fazla kişide tüberkülin deri testi (TDT) pozitifliği bile olmaz (2,4-6). Ancak geri kalan olgularda, söz konusu inflamatuar sürecin devamında, yaklaşık 6-8 hafta sonra spesifik bir immünitenin gelişmesiyle TDT pozitifliği ortaya çıkar. Bu aşamadan itibaren basilin virülansı, miktarı, kişinin o sıradaki immün durumu ve genetik direncine bağlı olarak ya hastalık sınırlandırılır ya da progrese olur (2,4,6). Hastalığın sınırlandırılması granülomatöz inflamasyon şeklinde 25

2 26 Ömer Deniz Seyfettin Gümüş olur. TDT pozitif olan bu bireyler, en çok kabul edilen hipoteze göre, klinik bir hastalık olmadan, granülomların içinde bulunan basiller ile birlikte yaşamlarına devam ederler. Bu duruma latent tüberküloz infeksiyonu (LTBİ) denmektedir (5,6). Hastalığın sınırlandırılamadığı durumlardaysa, hastalığın ilerlemesiyle primer infeksiyon progrese olur ve başta mediastinal lenf bezleri, meninksler, böbrekler, uzun kemiklerin epifiz uçları ve vertebra korpusu gibi bölgelerde, 2 ile 5 yıl içinde hastalık ortaya çıkabilir. Bu duruma da progresif primer tüberküloz ya da primer tüberküloz denmektedir (5-9). Aradan geçen uzun bir latent dönem sonrasında başlıca akciğer apekslerinde ortaya çıkan forma ise reaktivasyon ya da post-primer tüberküloz denmektedir. Daha çok kavitasyon ile karakterize olan bu form, tüberkülozun bulaştırıcılığı en fazla olan formu olarak kabul edilmektedir. Primer ve postprimer (erişkin ya da sekonder) formları olsa da ATB denilince kastedilen post-primer ATB dir (7,9,10). Semptomlar ATB li hastaların semptomlarını pulmoner semptomlar ve non-pulmoner ya da yapısal semptomlar olmak üzere başlıca iki gruba ayırabiliriz. Pulmoner semptomlar öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, göğüs ağrısı ve nefes darlığı olarak sıralanabilir. Yapısal semptomlarsa gece terlemesi, subfebril ateş, kilo kaybı, halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık şeklindedir (7,9). Her ne kadar reaktivasyon ya da post-primer TB tek bir form ya da tek bir hastalık prezantasyonu gibi anlaşılsa da, özellikle hastalığın radyolojik yaygınlığı ve akciğerlerde kavite olup olmaması, klinik prezantasyon açısından son derede önemlidir. Semptomların prezantasyonunda kişinin yaşı, vücut kitle indeksi ve hastalıktan önceki genel sağlık durumu da önemlidir. Gerçekten de ATB olup da hiç semptomu bulunmayan hastalar görülebilmektedir. Diğer yandan, özellikle yaygın hastalığı ve kavitasyonu olan hastalar öksürük, hemoptizi ve nefes darlığı gibi pulmoner semptomların yanı sıra ateş, kilo kaybı, halsizlik ve çabuk yorulma gibi yapısal semptomlar ile prezente olabilirler. Esasen ATB, bu iki uç klinik prezantasyon arasında kendini gösterir (2,9,10). Yani pek az sayıda da olsa bazı hastalar semptomsuz olabilirken, bazılarında ağır klinik prezantasyon görülebilir. Diğer hastalar ise, bu iki uç durumun arasında kalır. Başka bir deyişle, spektrumun bir ucunda semptomu olmayan hastalar diğer ucunda ise tüm semptomları olan hastalar vardır (9,11). Bütün bunları göz önünde bulundurduğumuzda, kimlerde ATB den kuşkulanacağız sorusuna yanıt vermenin aslında çok da kolay olmadığı ortaya çıkmaktadır. Diğer yandan bir toplumun TB prevalansı ve insidansı, TB hastalığından kuşkulanılmasını belirleyen en önemli faktörlerden biridir, hatta en önemlisi sayılabilir. Çün-

3 BÖLÜM 3 Akciğer Tüberkülozundan Şüphelenme ve Tanısal Yaklaşım 27 kü, ABD gibi TB insidansının çok düşük olduğu ülkelerde uygun semptomları olsa da eşlik eden HİV pozitifliği gibi bir durum bulunmadığı sürece hastalarda TB varlığından kuşkulanılma olasılığı oldukça düşüktür. Oysa Sahra Güneyi Afrika, Hindistan, Çin gibi TB insidansının yüksek olduğu bölgelerde, belgelenmiş immün süpresyon olmasa bile, yalnızca öksürük yakınmasıyla başvuran hastalarda TB den kuşkulanılabilir (3,12). Ülkemiz gibi TB insidansının orta-düşük düzeyde kabul edilebileceği ülkelerde ise, uzun süren öksürük, balgam çıkarma (kanlı balgam), halsizlik ve kilo kaybı gibi semptomları bulunan hastalarda TB akla gelmektedir (3,8). ATB nin en önemli semptomu öksürüktür (13-15). Hemoptizi ve diğer semptomlar çok daha az gözlenmektedir (13,14). Kronik öksürük 2-3 haftadan fazla süren öksürük olarak tanımlanmaktadır (16,17). TB insidansının yüksek olduğu bölgelerde yaşayan kronik öksürük yakınmalı hastalar TB yönünden araştırılmalı ancak kronik öksürük yapan diğer hastalıklar da dışlanmalıdır. Bu hastalarda balgam yayma, kültür ve akciğer grafisi incelemeleri yapılmalıdır (2,3,9,17). TB insidansının düşük olduğu ülkelerde ise, TB daha çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkmaktadır. Yaşlı ATB li hastalarda dispne yakınması ön plandadır (9,18,19). DSÖ nün balgam mikroskopisi ile değerlendirilmesi gerektiğini önermesine karşılık, kronik öksürük ve/veya balgam çıkarma, hemoptizi, kilo kaybı, gece terlemesi gibi yakınmaları olan hastalarda, yapılacak ilk işlem PA akciğer grafisidir. Diğer yandan DSÖ nün önerisi, yayma pozitif ATB nin bulaştırıcılığının yayma negatiflere göre çok daha fazla olmasına ve bu nedenle TB kontrol programlarında yayma pozitif hastaların öncelikle tedavi edilmesinin önemine, balgam yayma incelemesinin kolay ve ucuz bir yöntem olmasına ve Afrika nın bazı çok yoksul ülkelerinde akciğer grafisi çekme olanağının bulunmamasına bağlı olabilir. Diğer yandan, DGT nin bileşenlerinden birinde de radyoloji yapılmadan bakteriyolojik tanı önerilmektedir. Çok iyi bilindiği gibi yayma pozitif olguların oranı %60-65 civarındadır (3,8,20). ATB nin primer ya da postprimer olması, kişinin immün durumu, balgamın kalitesi, inceleme yapılan laboratuvar ve inceleme yapan kişi gibi birçok faktör yayma pozitifliğini etkilemektedir. Yapılan çalışmalar akciğer grafisinin ATB tanısındaki duyarlılığının %80 in üzerinde olduğunu göstermiştir. ATB tanısı için vazgeçilmez bir inceleme olsa da akciğer grafisi ile önemli sayıda olguda aktif-inaktif ayırımı yapılmadığı gibi, az sayıda olguda parankimal hastalık tespit edilemeyebilir (14,15,21). Bakteriyoloji ATB nin belki de en önemli özelliği hava yoluyla insandan insana bulaşmasıdır. Bu nedenle toplum sağlığı için önemli bir tehdit oluşturmaktadır. DSÖ ye göre aktif ATB li bir hasta yılda yaklaşık kişiyi enfekte etmektedir (22).

4 28 Ömer Deniz Seyfettin Gümüş Ayrıca akciğer grafisinin tanısal duyarlılığı yüksek olmakla birlikte özgüllüğü dikkate değer derecede düşüktür. Yani akciğer grafisiyle ortaya konan ve TB hastalığını düşündüren tüm anormallikler TB değildir. Başka bir deyişle TB dışı birçok hastalık akciğer radyografisinde TB ye benzer görünüm oluşturabilmektedir. Bu nedenle bakteriyolojik tanı mutlaka yapılmalıdır. ATB de en kolay alınan örnek balgamdır (2,23-25). Ancak balgam çıkaramayan hastalarda indükte balgam, mide suyu (gastrik lavaj) ya da bronş lavajı örneği de alınabilir (26-28). Balgamın uygun işlemden geçirildikten sonra Erlich Ziehl Neelsen (EZN) ya da diğer boyalarla boyanıp direkt mikroskop altında incelenmesiyle basilin gözlenmesi, tanı için büyük oranda yeterlidir (2,24,25,29). Ancak atipik mikobakteriler ya da fungal infeksiyonların endemik olduğu bölgelerde mantarlar direkt bakının özgüllüğünü düşürmektedir. Diğer yandan, alınan balgamın kalitesi ve balgamda bulunan basil miktarı da duyarlılığı etkileyen faktörlerdendir. Yayma pozitifliği için balgamın mililitresinde en az 10 4 basil olması gerektiği öne sürülmektedir (2,24,25). Kültür ATB de kesin tanı etken izolasyonuyla ortaya konur. Günümüzde kültür amacıyla en fazla Lowenstein-Jensen (LJ) besiyeri ve BACTEC yöntemi kullanılmaktadır. Daha önce bahsettiğimiz gibi, balgam yaymanın özgüllüğünü düşüren atipik mikobakteriler ya da fungal elemanlar kültür yöntemiyle ortaya konulabilir ya da elimine edilebilir. ATB de etken izolasyonunun belki de daha önemli olduğu nokta, dirençli TB olgularının sıklığının dikkate değer ölçüde fazla olmasıdır. Etken izolasyonu ve uygun direnç saptama yöntemleriyle, izole edilen basile karşı ilaç direnci ortaya konabilir. Çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) yani hem İNH hem de RİF direnç varlığının saptanması, klinik ve radyolojik bulgularla birleştirildiğinde daha maliyetli ve uzun bir tedavi sürecine işaret eder (2,7,10,30-32). Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri Hızlı bir şekilde TB basilini saptamaya yarayan testlerdir. Hedef nükleik asit dizilimlerini amplifiye ederek yüksek özgüllükle MTB leri tespit ederler. Teorik olarak çok ümit vaat edici olmalarına rağmen, duyarlılık ile özgüllüklerinin çok değişkenlik göstermesi bu testlerin klinik kullanımını büyük oranda engellemektedir. Ancak izole edilen bakterilerde tip tayininde ya da direnç tayininde faydalı olabilirler (33-35).

5 BÖLÜM 3 Akciğer Tüberkülozundan Şüphelenme ve Tanısal Yaklaşım 29 Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozuna Tanısal Yaklaşım ATB olgularının önemli bir kısmını yayma negatif ATB olgular oluşturur. Klasik tanıma göre bunlar, üç gün üst üste alınan balgam yaymaları negatif olan ya da iki hafta arayla iki kez üç gün üst üste alınan balgam yaymaları negatif olan ve klinik-radyolojik olarak TB ile uyumlu balgam yayma kültürleri pozitif hastalardır (20,36-38). Bu tanıma ek olarak, klinik-radyolojik olarak TB ile uyumlu olan yeterli süre (yaklaşık gün) geniş spektrumlu anti-tüberküloz etkinliği olmayan antibiyotik tedavisinden sonra radyolojik iyileşme göstermeyen ve anti-tüberküloz tedavi ile iyileşme sağlanan hastalar da bu gruba dahil edilirler (20,36-38). Yayma negatif ATB hastalar da, ATB li hastalara benzer semptomlara sahiptirler. Bu semptomlarla başvuran bir hastada, daha önce de belirtildiği gibi, yapılacak ilk tetkik PA akciğer grafisidir. Akciğer grafisi çekildikten sonra alınan üç balgam yayması negatif olan hasta, yayma negatif akciğer radyografisine göre ATB kuşkusu olan bir hastadır. Böyle bir hastanın akciğer grafisi üç şekilde olabilir. Birinci grupta, akciğer grafisinde üst zonlarda kavite ve/veya yamalı tarzda infiltrasyonlar vardır. Yani yüksek olasılıkla ATB düşündürür. İkinci grupta, akciğer grafisinde yine üst zonlarda ATB sekeli ile uyumlu görünüm vardır. Üçüncü grup ise, aktif ya da inaktif ayırımı yapılamayan indetermine olgulardır (39). Birinci grup olgularda, benzer radyolojik görünümün adi bakteriyel infeksiyonlarda da oluşabileceği göz önünde bulundurularak, gün süreyle anti-tb etkinliği olmayan ilaçlar kullanılır ve radyolojik-klinik iyileşme değerlendirilir. Akciğer malignitesi ya da vaskülit gibi diğer klinik durumların olasılığı düşükse, klinik-radyolojik uygunlukla hastalara anti-tb tedavi başlanabilir. Kültür sonuçları negatif çıkan hastalar ise yaklaşık iki ay sonra radyolojik olarak değerlendirilir. Üçüncü grup olgular, ATB tanısı için belki de en zor grubu oluştururlar. Bu tür olgularda hastalığın radyolojik yaygınlığının azlığı ve lezyonların şekli, akciğer grafisinin tanıda ve takipteki rolünü büyük ölçüde azaltır. Bu nedenle bu tür hastalarda ek görüntüleme yöntemlerine gereksinim ortaya çıkmaktadır. Toraks YÇBT, akciğer parankimini değerlendirmede akciğer grafisine göre çok daha duyarlı bir yöntemdir. Birçok akciğer hastalığında YÇBT bulguları ile parankimal hastalık histopatolojisi arasında yüksek korelasyonlar gösterilmiştir (40-43). Benzer şekilde, ATB li olgularda toraks YÇBT sindeki farklı bulguların yayma pozitifliği ile yüksek ilişkisi gösterilirken ayrıca aktif-inaktif hastalık ayrımında yayma negatif hastalarda yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu ortaya konulmuştur (44,45). Buradan yola çıkarak, akciğer grafisinde aktif ve sekel ayırımı yapılamayan olgularda toraks YÇBT nin tanısal değerinin anlamlı derecede yüksek olduğu söylenebilir. Bu hastalarda YÇBT kılavuzluğunda yapılan bronkoskopik lavaj örneklemesinin ve bazı hastalarda transbronşiyal parankim biyopsisinin tanısal değeri anlamlı derecede yüksektir (38).

6 30 Ömer Deniz Seyfettin Gümüş PA akciğer grafisinde tüberküloz şüphesi var Balgam yayma Pozitif Negatif Akciğer tüberkülozu Radyolojik şüphe yüksek Radyolojik şüphe orta Radyolojik şüphe düşük Nonspesifik antibiyotik ver Nonspesifik antibiyotik ver Takip Cevap yok Cevap var Cevap yok Cevap var Tüberküloz tedavisi başla Takip YÇBT ve FOB Takip Şekil 1: Akciğer tüberkülozundan şüphelenme ve tanısal yaklaşım algoritması Akciğer grafisine göre sekel ile uyumlu görünümü olan ikinci grup hastalarda yakınmaların diğer nedenleri araştırılmalı ve bu hastalar radyolojik takibe alınmalıdır. Şekil 1 de akciğer tüberkülozundan şüphelenme ve tanısal yaklaşım algoritması yer almaktadır. KAYNAKLAR 1. Tuberculosis global facts 2011/ tb_2011.pdf 2. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Controlling Tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Global tuberculosis control: WHO report WHO/HTM/TB/ Schwander S, Dheda K. Human Lung Immunity against Mycobacterium tuberculosis Insights into Pathogenesis and Protection. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: Cardona PJ, Ruiz-Manzano J. On the nature of Mycobacterium tuberculosis-latent bacilli. Eur Respir J 2004;24:

7 BÖLÜM 3 Akciğer Tüberkülozundan Şüphelenme ve Tanısal Yaklaşım Ahmad S. Pathogenesis, immunology, and diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Dev Immunol 2011;2011: Epub 2010 Dec Ait-Khaled N, Enarson DA.Tuberculosıs. A Manual For Medical Students. World Health Organization and International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. WHO/CDS/ TB/ T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Ankara, Sia IG, Wieland ML. Current concepts in the management of tuberculosis. Mayo Clin Proc 2011;86: Fishman JA. Mycobacterial Infections. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM; eds. Fishman s Manual Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw- Hill; 2002; Elliott JH. Symptoms in Diagnosıs of Pulmonary Tuberculosis. Can Med Assoc J 1922;2: Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A, eds. Management Of Tuberculosıs; A Guide For Low Income Countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Paris. 5th ed Marais BJ, Obihara CC, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Lombard C, et al. The prevalence of symptoms associated with pulmonary tuberculosis in randomly selected children from a high burden community. Arch Dis Child 2005;90: Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The Validity of Classic Symptoms and Chest Radiographic Configuration in Predicting Pulmonary Tuberculosis. Chest 1996;109: Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD. Chest Roentgenogram in Pulmonary Tuberculosis; New Data on an Old Test. Chest 1988;94; Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A, eds. Management Of Tuberculosıs; A Guide For Low Income Countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Paris. 5th ed Rosen MJ. Chronic cough due to tuberculosis and other infections: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129: Lange C, Mori T. Advances in the diagnosis of tuberculosis. Respirology 2010;15: Lee JH, Han DH, Song JW, Chung HS. Diagnostic and therapeutic problems of pulmonary tuberculosis in elderly patients. J Korean Med Sci 2005;20: Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. WHO, Geneva Ozsahin SL, Arslan S, Epozturk K, Remziye E, Dogan OT. Chest X-ray and bacteriology in the initial phase of treatment of 800 male patients with pulmonary tuberculosis. J Bras Pneumol 2011;37: Tuberculosıs Facts one_page.pdf 23. Steingart KR, Ramsay A, Pai M. Optimizing sputum smear microscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5: Glosroth J. Diagnosis of tuberculosis. Lung Biology in Health and Disease 1993;43: Grosset JH. Bacteriology of tuberculosis. Lung Biology in Health and Disease 1993;43: Morse M, Kessler J, Albrecht S, Kim R, Thakur R, Nthobatsang R, et al. Induced sputum improves the diagnosis of pulmonary tuberculosis in hospitalized patients in Gaborone, Botswana. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12: Brown M, Varia H, Bassett P, Davidson RN, Wall R, Pasvol G. Prospective study of sputum induction, gastric washing, and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary

8 32 Ömer Deniz Seyfettin Gümüş tuberculosis in patients who are unable to expectorate. Clin Infect Dis 2007;44: Rizvi N, Rao NA, Hussain M. Yield of gastric lavage and bronchial wash in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4: Steingart KR, Ramsay A, Pai M. Optimizing sputum smear microscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5: Harvell JD, Hadley WK, Ng VL. Increased sensitivity of the BACTEC 460 mycobacterial radiometric broth culture system does not decrease the number of respiratory specimens required for a definitive diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2000;38: Tuberculosıs MDR-TB & XDR-TB Progress Report factsheet_mdr_progress_march2011.pdf 32. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis WHO/HTM/ TB/ Nyendak MR, Lewinsohn DA, Lewinsohn DM. New diagnostic methods for tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22: Ling DI, Flores LL, Riley LW, Pai M. Commercial nucleic-acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008;3:e Greco S, Girardi E, Navarra A, Saltini C. Current evidence on diagnostic accuracy of commercially based nucleic acid amplification tests for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax 2006;61: Treatment Of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. WHO/TB/ Deniz Ö, Çiftçi F, Yüksekol İ, Bozkanat E, Cerrahoğlu K, İlvan A, ve ark. Yayma negatif akciğer tüberkülozu şüphesi olan olgularda kültür pozitifliği oranı ve tüberkülin deri testinin tanıya katkısı. Gülhane Tıp Dergisi 2002;44: Gümüş S, Deniz Ö, Tozkoparan E, Balkan A, Özkan M, Bilgiç H, ve ark. Akciğer Grafisine Göre Tüberküloz Kuşkusu Olan Yayma Negatif Hastalarda Bronş Lavajı ve Transbronşiyal Parankim Biyopsisinin Tanısal Değeri. Turk Toraks Dergisi 2007;8: Lim TK, Gough A, Chin NK, Kumarasinghe G. Relationship Between Estimated Pretest Probability and Accuracy of Automated Mycobacterium tuberculosis Assay in Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis. Chest 2000;118: Deniz O, Ors F, Tozkoparan E, Ozcan A, Gumus S, Bozlar U, ve ark. High resolution computed tomographic features of pulmonary alveolar microlithiasis. Eur J Radiol 2005;55: Salaffi F, Carotti M, Baldelli S, Bichi Secchi E, Manganelli P, Subiaco S, et al. Subclinical intertitial lung involvement in rheumatic diseases. Cooelation of high resolution computerized tomography and functional and cytologic findings. Radiol Med 1999; 97(1-2): Ooi GC, Ngan H, Peh WC, Mok MY, Ip M. Systemic lupus erythematosus patients with respiratory symptoms:the value of HRCT. Clin Radiol 1997;52(10): Johkoh T, Ikezoe J, Kohno N, Takeuchi N, Yamagami H, Tomiyama N, et al. High-resolution CT and pulmonary function tests in collagen vascular disease:comparison with idiopathic pulmonary fibrosis. Eur J Radiol 1994;18(2): Tozkoparan E, Deniz O, Ciftci F, Bozkanat E, Bicak M, Mutlu H, et al. The roles of HRCT and clinical parameters in assessing activity of suspected smear negative pulmonary tuberculosis. Arch Med Res 2005;36: Ors F, Deniz O, Bozlar U, Gumus S, Tasar M, Tozkoparan E, et al. High-resolution CT findings in patients with pulmonary tuberculosis: correlation with the degree of smear positivity. J Thorac Imaging 2007;22:154-9.