DÜŞÜK DOZ STEROİD TEDAVİSİ UYGULANAN ROMATOiD ARTRİTLİ OLGULARDA, ANTİOSTEPOROTİK SACALTIMIN KORUYUCU ETKİSİ(*)

Transkript

1 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY1995; 5 (2-3): DÜŞÜK DOZ STEROİD TEDAVİSİ UYGULANAN ROMATOiD ARTRİTLİ OLGULARDA, ANTİOSTEPOROTİK SACALTIMIN KORUYUCU ETKİSİ(*) PREVENTIVE EFECTS OF ANTIOSTEOPOROTIC TREATMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS TREATED WITH LOW- DOSE STEROIDS İbrahim KIYICI Bilgin ÖZMEN Eker DOGANAVŞARGİL Hayriye KOÇANOGULLARI Fahrettin ÖKSEL VedatİNAL Gürbüz GÜMÜŞDİŞ SUMMARY Thi& study was carried out to see whether low dose steroid treatment causes osteoporosis in rheumatoid artritis and to determine the effect of various treatment agents on preventing osteoporosis which is due to the use of low dose steroids. This study was performed in 4 groups each of which consisted of 10 rheumatoid arthrit patients. Group 1: Tt is the control group and only NSAI was usedin this group, Group 2 in this group low dose steroid (6mg/ d prednisolone) treatment was given, Group 3: In this group, in addition to low dose steroid treatment calcium, D- vitamin, anabolic and calcitonin were given, Group 4: Calcitonin was given in addition to treatment given in group 3. Bone mineral density of all cases was measured using dual photon absorptiometer before treatment and on the third month of the treatment. We concluded that low dose steroid treatment could result in osteoporosis and antiosteoporotic agents such as calcium, vitamin- D, anabolic steroids and calcitonin could be useful in maintaining bone density. Key Words: Osteoporosis, Bone Mineral Density) IX- Ulusal Romatoloji Kongresinde sunulmuştur Ekim 1994 Kemer- Antalya. iç Hastalıkları Romatoloji Blim Dalı (Prof. Dr. G Gümüşdiş, Prof Dr. E Doğanavşargil, Uz. Dr. i Kıyıcı, Uz. Dr. F Oksel, Uz. Dr. V lnal, Uz. Dr. H Kocanoğulları). iç Hastalıkları Endokrinoloji Bilim Dalı (Uz. Dr. B. Özmen) Ege Tıp Fakültesi Yazışma Adresi: Uz. Dr. 1. Kıyıcı SSK Tepecik Hastanesi IZMIR

2 SSK TEPECif\: HAST DERG 1995 Vol. 5 No ÖZET Bu çah~ma, romatoid artritte, dü~ük doz steroid tedavisinin osteoporoz geli~imi üzerindeki etkisini görmek ve deği~ik tedavi edici ajanların dü~ük doz steroid kullamlumna bağlı osteoporozu önlemede ne kadar etkin olduğunu saptamak amacıyla yapılmı~tır.çah~ma, her biri 10 romatoid artritli olguyu içeren 4 grupta yürütülmüştür. I. Grup: kontrol grubu olup, yalnız non steroid anti inflamatuar, 2. Grup: Dü~ük doz steroid tedavisi (6mg/ g metilprednisolone) 3. Grup: Düşük doz steroi.de ek olarak kalsiyum, D- vitamiı<i ve anabolizan, 4. Grup: Grup 3' te ki tedaviye kalsitonin eklendi, Tüm olguların, çah~ma öncesi ve 3 aylık tedavi sonrasında Dual Foton Absorbsi.yometresi ile kemik mineral dansitesi ölçüldü. Sonuç olarak, düşük doz steroid tedavisi ile osteoporozun gelişebildiği ve kalsiyum, D- vitamini, anabolizan ve kalsitonin gibi antiosteoporotik ajanların, kemik yoğunluğunu korumada yararlı olduğu kanısma varıldı. Ancak bu konuda daha geni~ serili ve daha uzun süreli çalı~malarm yapılması gerekmektedir. (Anahtar Sözcükler: Osteoporoz, Kemik Mineral Dansitesi) Romatoid artrit, eklemlerde deforrnite ve ankiloza neden olan, özellikle küçük eklemleri tutan ve bazı sistemik belirtiler de oluşturan, bağ dokusunun kronik ve oto- immun bir hastalığıdıro Geli~mi~ ülkelerde hastalığm görülme oranı % 1-3 arasmda deği ~ir. Kadınlarda, erkeklere oranla 3 kat daha sık görülür, ya~m iledemesi ile bu oranda azalma olur (23). Romatoid artrit, yaşaınm herhangi bir döneminde ortaya çıktığmda, hastalığa tutulan ekleme kom~u keıniklerle osteoporoz gel.işir (15). Tam konulduktan sonra, olgularm yaklaşık %25' inin deği~ik doz steroid ile tedavi edilmesi ve hastahğn aktivasyom.ma bağlı inaktif yaşam sonucu, osteoporoz yaygmlaşarak klinik bir sorun haline gelir (8, 20). Mineralizasyonu normal olaı1 bir kemiğin, birim hacmine düşen kütle (dansite) nin azalması ile karakterize bir hastalık olan osteoporoz (5,7), genellikle sinsi ve yavaş seyir göstermesinin yanısıra. beraberinde kırıkiara bağlı ölümcül komplikasyonların gelişmesi nedeniyle erken tam ve tedaviyi gerektirir (2, 6, 10, 17). Kortikkosteroid ile tedavi edilen olgularda, osteoporoz insidansı bilinmemekle beraber, glukokortikoidlerin kemik resorpsiyonunu arttığı ve özellikle kortikal kemiğe orarıla trabeküler kemik kaybmm daha fazla olduğu bilinmektedir (ll). Günümüzde bağdokusu hastalıklarmm tedavisinde, kaçınılmaz bir r:ıekilde kullanılan kortikosteroidlerin, kemikler üzerindeki olumsuz etkileri sonucu gelişen osteoporozun önlenmesi yada gecikterilmesine yönelik arayışlar sürmektedir. Yukardaki bilgilerden hareketle, bu çalır:ımada rmnatoid artritli olgularda düşük doz kortikosteroid tedavisinin, osteoporoz gelişimindeki etkisini ve yaygın ~ekilde kullanılan klasikleşmi~ antiosteoporotik ilaçların kemik kütlesindeki koruyucu etkilerini araştırınayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma, Ocak 1993 ve Temmuz 1994 tarihleri arasmda Ege Tıp Fakültesi iç hastalıkları Ronatoloji Bilim Dalı polikliniğine başvurmuş, yaşlan arasmda değişen 40 romatoid artritli kadından oluşan 4 grup üzerinde yapılmıştır. Amerikan Romatoloji Birliği' nin romatoid artrit tanısı için öngördüğü 7 kriterden en az 4' ne sahip olan olgular çalı~maya almmıştır. Hasta seçiminde; ilave metabolik hastalığı bulunan, alkol ve sigara ahfikanhğı olan ve vücut kütle indeksi (VKİ= ağırlık 1 boy2) 30' un

3 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1995 VoL 5 Noo üzerindeki, nonsteroid anti inflamatuar ilaç dı~ında ilaç menapoza yönelik ek tedavi gören, 3'ün üzerinde yapan ve oral kullanan çalı'ima dı'jmda Çalı'lmaya alınan olgularda romatoid artritin başlangıç süresi ve aktivasyonu ile Izi'lisel fiziksel aktivitelerin benzer olmasına dikkat edilmi'l, nonsteroid anti inflamatuar ilaç kullanımmdan yarar görmedikleri için kortikosteroid tedavisi uygulanmıştır. Hastalığın evresini belirlemek için, el grafileri çekilmi'j, biyokimyasal siyum, fosfor, alkalen fosfotaz ve elektroforezi) ve imunolojik (sedimantasyon, CRPo C3 ve imun globulin) metrelerin yanısıra Dual Foton metresi (DP A) (XR- 26- Norland) ile kemik mineral dansite (KMD) mineral dansite ölçümleri, lumbal vertebraların (L2- ön- arka ve (L2 - L3) yan projeksiyonu ile proksimal femur (Trokanter major, femur boynu ve Ward's üçgeni) dan yapılmıştır. Gruplara ait parametrelerin ortalamaları arasındaki ili'lki varyans analizi ile, tedavi öncesi ve tedavi sonrasına ait farklılıklar ise student- t testi ile değerlendirilmi~tir. Romatoid artritli 40 kadın gruba ayrılmı~tıro olgu 4 e~it L Grup: (kontrol grubu) sadece nonsteroid anti inflamatuar kullanan 2, Grup: 6 mg/ g metilprednisolone ile tedavi edilenler, 3, Grup: 6 mg/ g metilprednisolone a ek olarak 3 mg/ g kalsiyum, IV D- Vitamin (3 hafta arayla IM) ve anabolizan hanolone enanthane) 100 mg (ayda 1 kez uygulanan olgular, 4. Grup: Grup 3 tedavisine salmon kalsitonin eklenerek (haftada 5 gün, 50 IU 1 g IM) tedavi edilenler. SONUÇ VE BULGULAR 40 olgunun genel özellikleri Tablo I' de belirtilmi'jtil TABLO: 1 Gruplan oluşturan 40 romatoid artritli kadın clgı.ımm özellikleri Gruplar Hasta yaşr Hastairk Süresi Menopoz Süresi Yri 1. (s: i O) (s:1 O) , (s:10) i 4. (s:io) BA Her bir grup 5 düzenli adet gören ve 5 menapoza girmi'l olgunun kemik mineral dansite değerleri Tablo 2' de; her bir 10 menopoz dubakılmaksızın kemik mineral ile deği~ik tedavilere verilen ise Tablo '3 de grubun menopoza girmi'l ait kemik mineral dansite değerleri, düzenli adet görenlere kıyasla istatiksel yönden anlamlı bulunmu~tur (p< 00 05)0 Gruplar arası varyans analizi sonucunda grup ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptannuımı'lhl Her 4 grup kendi içinde menopoza girmi'l tedavi sonrası kemik mineral dansite değerelerinde, 2. grupta istatiksel anlamlı dü~me sap- Bu gruptaki medaha a~ikar bulun- I ve 3' de ise istatiksel yönden Grup 4' de ise kemik mineral dansite değerlerinde istatiksel yönden anlamlı artı~ saptanmaını'ltır (p>oo 05)0 TARTIŞMA Kortikosteroid kullanılırnma bağlı hızlı ve erken kemik kaybı geli'ltiği ve tedavinin 60 ayından sonra da hızlı kemik yava~ladığı ileri (11). Literatürde günlük 10 mg veya daha doz prednisolone (yada e'ldeğeri glukokortikoid) tedavisinin arttırmadığını belirten yayınların yanısıra (18, 19, 25), dü'lük doz kortikosteroid tedavisinin samldığı Yri

4 SSK TEPECil-<: HAST DERG 1995 Vol. 5 f\lo TABLO: 3 Romatoid artrit! i olgularda, uygulanan farkli arıtiosıeoporotik sağaltımın, lombar vertebra ve proksimal fernur kemik mineral dansite değişil<likleri. ÇEK BÖLG TEDAVi ı. GRUP 2. GRUP 3. GRUP 4. GRUP (S:10) (S: i O) (8:10) 8:10) V L2-L4 (Ön- Arka) ÖNCE E : R L2-L4 (Ön- Arka) SONRA ı T E L2-L3 (Yan) ÖNCE B R L2-L3 (Yan) SONRA A F FEMUR BOVNU ÖNCE 0: E FEMUR BOVNU SONRA : M TROCH. MA,JOR ÖNCE '16-:-0.06 u TROCH. MAJOR SONRA i : R WARD'S ÜÇG. ÖNCE WARD'S ÜÇG. SONRA ' TABLO: 2 Romatoid artrit! i olgularda, uygulanan farklı antiosteoporotik sağaltımı n menopoz durumuna göre lomber ve proj(simal femur kemik mineral dansite değişiklikleri. Çel< Bölg. MENOPOZ 1.Gr. 2.Gr. 3. Gr. 4. Gr. TEDAVi TEDAVi TEDAVi TEDAVi ÖNCE SONRA ÖNCE SONFlA ÖNCE SONRA ÖNCE SONRA V L2-L4 (ÖA) ÖNCE ' E (s:5) R L2-L4 (Öf.l) SONRA i :-0.07 T (s:5) E l2-l3 (Yan)ÖNCE B Rı L2-L3 (Yan)SmJRA ' A F F BOYt~U ÖNCE E F BOYNU SONRA OJJ ı (S:5) M T.MAJOR ÖNCE u T.MAJOR SONRA R WARD'S ÖNCE WARD'S SONRA ~----~--~~ ~ u----~---~ ~ ~-----~-~ ~~---~-- ~- Ö-A= Öf\J- ARKA ÇEKiM T. MAJOR= TROKANTER MAJOR WARD'S= WARD'S ÜÇGEN i YAN= YAN ÇEI<iM F. BOYNU~ FEMUR BOYNU ÇEK BÖLG.= ÇEKiM YAPILAN BÖLGE

5 J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1995 Vol. 5 No, 2-3 i76 kadar masum olmadığı, özellikle postmenopozal dönemdeki romatoid artritli osteopeniyi arttırdığını ileri süren yayınlar da vardır 3, 8, 22), Çalı~manuzın verilerine 6 mg/ g metilprednisolone ile lomber hem de proksimal femur kemik mineral dansite (özellikle postmenopozal dönemdeki olgularda) azalma olduğunu gözlenmi~tir. Laan ve ark. da bizi destekler nitelikteki çalı~malarmda, lomber bölgedeki trabeküler kemik kaybının dü~ük doz kortikosteroid tedavisinin ilk aylarında geli~tiğini ve tedavinin tesilmesi ile kemik kaybının kısmende olsa geriye döndüğünü belirtmi~lerdir. yoktur. Çalı~mamızın Östrojenin, postmenopozal osteoporoz tedavisinde olumlu etkisinin yanısıra, kortikosteroid kullanımı sonucu olu'?an osteoporozun sağahımında da yararlı olduğunu belirten çalı~malar vardır (14, 25). Steroid kullanılırnma bağlı osteopenide; kalsiyum vitamin- D, anabolizan ve kalsitonin tedavilerinin faydalı olduğu bilinmesine karşın 13, 16, 20, 21), hangi tedavi kombinasyonun, hangi dozda ve ne sürede kullanılacağı hakkında bir fikir birliği verilerine göre; 3 aylık tedavi sonrasında, grup 3 ve 4' e ait lomber vertebra ve proksimal femur mineral dansitesi değerlerinde istatiksel anlamlı olmayan bir artı~ gözlenmi~tir. Artı~ın az olması, tedavi süresinin kısalığına ve gruplar arası menopoz sürelerinde ki farklılığa bağlanmı~tır. Romatoid artritte, düşük doz kortikosteroid tedavisinin osteoporoza neden olup V'-'-"''"'"-"''" ile ili~kili çeli~ki sürerken, steroid tedavisi sonucu gelişen osteopeninin nasıl önleneceği yada nasıl tedavi edileceği de ayrı bir tartı~ma konusudur. Bugün için literatürdeki çelişki, çalı~ma gruplarındaki standardizasyon farklılıklarından gibi hastalığın süresi, aktivitesi, romatoid faktörün pozitifliği veya negatifliği ile olabilir, Çalışmamızı oluşturan 40 da aynı güçlük ya~anhasta ya~ı, hastahğın ve menapozun süresi diğer gruplara göre daha yüksek olan yer almıştır. Sonuç olarak; romatoid artritli doz kortikosteroid osteoporozun ortaya çıkmasında özellikle postmenopozal kadmlar hızlandıncı bir faktör dür. Olu~an osteopeninin geciktirilmesi kısmen kemik kaybının geriye kalsiyum, D- anabolizan ve kalsitonin kullamını yararlı olacaktır. Ancak bu konuda standardize v serilerde uzun süreli sma gereksinim vardır. KAYNAKLAR: 1, RC Bone mineral content in patients with rheumatoid arthritis, Relationship to law- dose steroid therapy, Br J Rheum 1991; 30: , Conrad J, Charles WS, Clinical use of bone densitometıy 1991; 18: , Dequeker J, Geusens P, Osieoporosis and arthritis, An Rheum Dis 1990; 49: , Dugowson CE, Nelson JL, Koepsel TO, Evaluation of the 1987 revised rheumatoid arthritis in cohort of diagnosed female patients, Arthrit Rhem 1990 ; 33 : 5, Frederick SK Osteoporosis, Cl in 1987: 39 (1) : , Golfredsen A, Podenphant J, H, Nilas L Christiansen C Accuracy of lomber spine mineral can- Ieni by DPA J Nucl Med 1988:29; , 7, Greenspan FS, Basic and Clinical rom:wı.:rmow Third edition, Phiadelphia: Prentice- Hall 1991 : , Laan RF, Vertebral osteoporosis in rheumatoid arthrits palients, Effect low-dose therapy, Br J Rheum 1992, 31 ; sible axial bone lass in randomised, control , La Blanc AD, Evans men ts, f Nucl Med, 1986 ; 27 : nre'dni;smıe induced rapid reverwith rheumatoid arthritis a Ann Intern Med 1993 ; 119 : Mars/ı C DPA measurll, Lukert BP, Raisz LG, Glucocorticoid- induced osteoporosis, and management. Ann Int Med 1990 : 112(5); 12. Montemurra L, Schiraldi G, Fraioli P, Tosi G, Riboldi A, Rizzato C, Prevention induced osteoporosis witlı salmon mu w1,rurr Tissııe Int. 1991: 49; 71-6

6 SSK TEPECiK HAST DERG Vol. 5 No Nardin BE, Morris HA. Osteoporosis and vitamin D. J Cell Biochem 1992; 49(1): Olbricht T, Benker G. Glucocorticoid induced osteoporosis; pathogenesis, prevention and treatment, with special regard to the rheumatic disease. J Int Med ; Resnick D, Niwayama G. Rheumatoid Artlıritis. Diagnosis of Bone and ]aint Disorders. Resnick D. Philadelphia: W B Saunders Company 2. Edition : Riggs BL, Melton LJ. The prevention and treatment of osteoporosis. N Eng J J11ed. 1992; 327: Rolph GR: DPA in elinical practice. J Nucl Med. 1990; 31(11) : Sambrook PN, Birminglıam J. Osteoporosis in Rlıeunıatoid arthritis, safety of law- dose corticosteroids.!ımı Rheunı Dis. 1986; 45: Sambrook PN. Effect of law- do se corticosteroids on bone mass in rheumatoid arthritis, a longitudinal study. Ann Rheum Dis. 1989; 48: Sambrook PN, Birminghaın Kelly P, Kenıpler S. Pocock N. Prevention of osteoporosis. A comparison of calcium, calcitriol and calcitonin. N Eng J Med. 1993; 328(24): Saınbroolc P, Birminghanı J, P, etal. Prevention of corticosteroid bone lass. Osteoporos Int 1993 ; 3(1) : Sileghem A, Geusens P, Intranasal calcitonin for the prevention of bone erosion and bone lass in rheumatoid athritis. Ann Rheıım Dis. 1992; 51; Wa P. (Çeviri: Dilşen G) Osteoporoz Konsensus Konferansı. Tanı, koruma şekli ve tedavi. Raınatoloji Bülteni. 1993; 1(3): Van Den RBH. Adjuvant oestragen treatment increases bone mineral density in postmenopausal women with rlıeumatoid arthritis Ann Rheıım Dis. 1993; 52 : V erstaeten A, Dequelcer J. V ertebral and periplıeral bone mineral content and fracture ineidence in postmenopausal patients with rheumatoid arthritis, effect of law dose corticosteroids. Anıı Rheum dis. 1986; 45: