SENDROMLU HASTALARDA JAK-2 V617F GEN MUTASYONUN

Transkript

1 T.C. DALI SENDROMLU HASTALARDA JAK-2 V617F GEN MUTASYONUN Dr. Süleyman KARAKÖSE Prof.Dr.Galip ERSÖZ 2009

2 ÖNSÖZ olmak üzere her konuda öncelikle S Prof. Dr. Fehmi Akçiçek Ersöz e ve tezimle büyük özveriyle ilgilenen Uzm. Dr. Nevin Oruç a ve Gastroenteroloji Hilmi Mete, Onur, Esin Salman a ve bütün güzel ve tüm sunuyorum. H Dr. Süleyman Karaköse

3 Genel Bilgiler Portal Hipertansiyon Portal Hipertansiyonun Fizyopatolojisi... 9 Budd Chiari Sendromu - Portal Ven Trombozu v 12 Budd Chiari Sendromu. 13 Epidemiyoloji Etiyoloji Patogenez Semptomlar & Laboratuvar Tedavi. 19 Prognoz..19 Portal Ven Trombozu Etiyoloji. 21 Akut - Kronik Portal Ven Trombozu 22 Tarama.23 Tedavi

4 Prognoz Hastalar ve Yöntem...32 Amaç Hastalar ve Yöntem n Tetkikler 33 Laboratuvar Tetkikleri ve Müdahaleler.34 PCR-RFLP Metodu..34 LightCycler Detection Metodu Sonuçlar Özet. 53 Abstract Materyal ve Metod 55 Sonuçlar Kaynaklar...58

5 (5-10mmhg) ile karakterizedir. Portal sistemdeki bu (1,2). ortal kan l ; presinusoidal, sinusoidal ve postsinusoidal olmak üzere üç alt grupta incelenir. Nonsirotik portal hipertansiyonun önde gelen nedenleri Portal Ven Trombozu (PVT) ve Budd Chiari Sendromudur (BCS). görüntüleme yöntemleri ile beraber son zamanlarda Portal Ven Trombozu ve Budd -Chiari Sendromu daha kolay ve daha çok konulabilmektedir (3,4,5). Budd-Chiari Sendromu (BCS) ilk. BCS hepatik venöz atik venüllerden inferior vena olan herhangi bir yerdeki 4,5,6, bu neden olur. BCS nun semp k ve ciddi nekroz (7). 80 nin de altta yatan neden tespit edilebilmektedir (6,7,8,9). BCS nun etiyolojisinde herediter veya yer almakla beraber bazen birden fazla trombotik faktör etiyolojiden sorumlu olabilmektedir. (10,11,12,13,14). 1

6 Ekstrahepatik Portal Ven Trombozu (EPVT) ana, edir. BCS da eya filik faktörler (11,12,15) Trombofilik faktörlerin Bununla birlikte BCS nun aksine lokal risk faktörleri ve da PVT na (13,16,17). BCS ve PVT da primer olarak 18,19). Venöz sistemden orijin almayan maddelerin ) veya bir kitlenin (abse, kist, benign veya malign tümör). pri Hemostaz sistemindeki ya herediter Tablo 1 de verilmi 8,19,20). BCS ve PVT etiyopatogenezinde en önemli sistemik neden ise Myeloproliferatif H (4,18,20). Tablo 1. BCS ve PVT den sorumlu protrombotik nedenler Factor V Leiden mutasyonu Protrombin G20210A gen mutasyonu MTHFR C677T gen mutasyonu Antithrombin III Protein C 2

7 MPH ( granülositik, eritroid ve megakaryositik) onik klonal yaratan hema Myeloid seri el görece ik etmesi sonucu periferik kanda granülositer seri, eritrosit ve/veya t olur. MPH a sekonder portal hipertansiyonu bulunan hastalarda gerek hipersplenizm gerekse hipervole Valla D ve ark., De Stefan n arda BCS ve PVT lu hastalarda altta yatan MPH krit 21,22). endojen eritroid koloni (EEC) ye. (21,22) Occult MPH terimi WHO (World Health Oraganisation) nde spontan eritroid olarak De Stefano V ve ark hastalarda u iter olarak hastala %78 i ). terleri ve EEC yeri hala bi sudur (23). Occult MPH arak EEC da Janus Kinaz 2 (JAK 2) tirozin kinaz (JAK2 V617F) somatik nokta mutasyonu (24) JAK2 eritropoetin gibi hemopoetik büyüme faktörleri etkisiyle aktive olan s (24). mu nu rapor 3

8 . Kromozom 9p ye lokalize olan bu mutasyon 617. pozisyondaki Valin yerine Fenilalanin geçmesiyle Bu mutasyon sonucu kontrolsüz kinaz aktivitesi ze neden olur. Polisitemi V Esansiyel Trombositozlu veya t muta n (24). MPH a arda k sit (18,25,26). bel etiyolojik faktör BCS veya PVT lu hastalardaki splenomegali MPH fakat bu durum hipersplenizm, mü bu nedenle bu (17,18,27). %7-22 sinin (12,16,28) ve BCS lu %20 sinin (4,7,29) et PVT ve BCS nun kalan, idiyopati alarda occult bir MPH sorumlu olabilir. Bu tip vakalardaki occult. Bu nedenledir ki daha önced PVT ve BCS hastalarda altta yatan bir MPH nin. 4

9 Bununla beraber sirozlu hastalarda gözlenen portal ven trombozunu sadece özükebilecek bir komplikas (30). Amitrano ve ark., Mangia ve ark. ve Türkiye den de Erkan ve ark. siroza ek olarak ikincil nedenlerin tromboz riski üzerine olan etkilerini (30-33). aktörleri (Factor V Leiden mutasyonu, Protrombin G20210A gen mutasyonu ve MTHFR C677T gen mutasyonu vb) Amitrano ve ark. Protrombin G20210A ve MTHFR C677T rken (30,31) Erkan ve ark. Factor V Leiden ve Protrombin G20210A gen mutasyonun törlerin sirozu bulunan PVT lu hastalarda tromboz riskini etkilemed Periferik kan gerekse lümü nedeni ile silinebilen latent MPH hastalarda PVT u olan sirozlu hastalarda a da bu (32). PVT u olan bu hast daha sonraki tedavileri ça önemlidir. BCS lu, sirotik ve non sirotik PVT lu hastalarda prospektif olarak protrombotik faktörlerle birlikte JAK2 V617F mutasyonunu subgrup analizleriyle pr diyopatik grup içindeki JAK2 mutasyon syonu ile trombosit, eritrosit, lökos ve klinik bulgular progresyonunu 5

10 PORTAL splenik ven dan nispeten yetersiz O2 gereksiniminin %50 sini inüzoidlerde birl daha dirençli olur (34). endotelini düz, lobule, fenestrasyonlu hücreler u hücreler. Hepatik sinüzoidler aksine sfinkter ve hepatik satellit h hücreleri ile karakterizedir, ikincisi ise terminal hepatik arteriol ile sinüzoidler a. venöz. 6

11 Hepatik ve Portal Portal hipertansiyon genellikle bir -hepatik vasküler bir Portal hipertansiyon nedenleri prehepatik, intrahepatik portal hipertansiyon nedenleri sinüzoidal ve postsinüzidal olmak üzere kendi Tablo2). Bununla birlikte özellikle i olanlarda görülen intrahepatik portal hipertansiyonun nedeni olan portal venöz anda birkaç noktada olabilir. 7

12 Tablo 2. Nonsirotik Portal Hipertansiyon Nedenleri Prehepatik Portal ven trombozu Splenik ven trombozu Splanknik arteriyovenöz fistüller Splenomegali (Lenfoma, Presinüzoidal Schistosomiyazis Idiyopatik portal hipertansiyon / Nonsirotik portal fibrozis / Hepatoportal sklerozis Primer biliyer siroz Sarkoidoz Konjenital hepatik fibroz Sklerozan kolanjit Hepatik arteriyopedal fistül Sinüzoidal Arsenik zehirlenmesi Vinil klorit toksitesi Vitamin A toksisitesi Nodüler rejeneratif hiperplazi Postsinüzoidal Veno- Budd-Chiari sendromu Posthepatic IVC obstürüksiyonu Kardiyak nedenler (konstrüktif perikardit, restriktif kardiyomyopati) yeri veya olarak benzerdir. Portal hipertansiyonun genellikle masif splenomegali veya varis kana (35). Fizik muayenede masif splenomegali (sol subkostal ) ind görülür. Dilate süperfisyal abdominal venler ve minimal hepatomegali (<4cm sinde görülür (36). Kronik kara görülmez. testleri genelde normaldir. Anemi, lökopeni ve trombositopeni hipersplenizmin bir sonucu olarak ). 8

13 y nedenle y üler s viskozit temlerle de görülmektedir. Tablo 3. Ölçüm Yeri WHVP(hepatik ven u <10mmHg <15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg 9

14 1. Portal/kollateral vasküler direnç -fonksiyonel) 3. Posthepatik vasküler direnç A-V fistüller, splenomegali) 2. Fonksiyonel: a. Periferik arteriyel vazodilatasyon ve hiperdinamik sirkülasyon b. Splanknik arteriyel vazodilatasyon c. a az olup fizyolojik direnç daha çok hepatik mikrosirkülasyon düzeyinde ortaya faktör portal hipertansiyon tiplerinde prehepatik (portal ven trombüsü, splenik ventrombüsü) veya posthepatik (hepatik vasküler direnç a venüller düzeyinde regenerasyon nodü infiltrasyon veya granülomatöz lezyonlar, sinüzoidler düzeyinde Disse mesafesinde 10

15 kapillerizasyonu) ve hepatosit volu r. Sarkoidoz, aha çok presinüzoidal tutulum, venookluzif mezenterik arterio venöz fistül gibi anomalilerde portal venöz sisteme giren kan olabilir. Ancak portal hipertansiyonun patogenezindeki portal venö saptanabilir. Hi portal hip Vazodilatasyona neden olan muhtemelen glukagon ve NO (nitrik oksit)'e aittir. 11

16 - PORTAL VEN TROMBOZU VE Portal ven trombozu ve Budd Chiari sendromu non sirotik portal hipertansiyonun önde gelen nedenleri etiyolojisinde ortak birçok faktör olmakla (Tablo 4) birlikte Myeloproliferatif portal hipertansiyon sonucu -labora ve gizemli MPH Portal ven trombozlu % 22,2-35 inde görülürken Budd Chiari sendrom % ,2- sinde görülmektedir (12,15,37). Bu oran BCS da occult KMPH ile beraber %45-53 (8). Tablo 4. PVT ve BCS da etiyolojik faktörler Lokal faktörler Hepatobiliyer kanserler Pankreatit Kolesistit Divertikülit Apendisit IBH Travma Kist hidatit Splenektomi Abdominal cerrahiler Kanserler Sistemik faktörler Faktör 5 Leiden mut. Prothrombin gen mut. Antitrhrombin III Antifofolipit sendromu Paroksisimal nokturnal hemoglobinüri Oral kontraseptifler Gebelik Hiperhomosisteinemi Kanserler 12

17 Budd-Chiari Sendromu (BCS) veya konstriktif perikardit n ). Toksik bitki maruziyeti veya te görülen hepatik venook genelde. BCS neden olan engel küçük- büyük er olarak Tromboza nedenler ise primer olarak kabul edilir. Epidemiyoloji Primer BCS (38) milyonda birde u tahmin edilmektedir. Bununla birlikte gel toplumlarda BCS önde gelen sebeblerdend -. Son dönemde yap görülme (39). Türkiye de bir lama 33 (40). Etiyoloji birbirleriyle uyumlu. Myelopro FV 13

18 Leiden mutasyonu %25, Prothrombin G20210A mutasyonu %5-10, Paroksismal noktunal hemoglobinüri %1- -5 dü bozukluklar genel populasyona oranla BCS lu hastalarda 10 kata varan oranlarda (41).Türkiye de bu konu, Protein C lar %8, ). Hipersplenizm ve hemodilüsyon nedeniyle maskelenen Myeloproliferatif etiyolojik faktörler incelenirken dikkat edilmesi gereken bir bcl-abr negatif Myeloprolifer periferal. Negatif sonuçlar elde edilen hastalarda- k emeler ir (42,43). oral kontraseptif kullan odd ratiosu 2,5) BCS geli (38). BCS lu hastalarda ein S veya (a) bu koagülasyon faktörleri de sentez edilmektedir (b) eksikliklerinin tespiti plazma düzeylerinin (bir leküler biy ; (c) er bu faktörlerin plazma (d) bir çok vakada aile tarama yapmak neredeyse imkan. 14

19 Benzer olarak antifosfolipit se spit etmek oldukça s çok hastada antikardiyolipin BCS lu hastalarda antifoslipit de nda plazma homosistein seviyesi yükselmektedir bu nedenle benzer olarak BCS hastalar da hiperhomosisteineminin etiyolojik faktör olarak tespiti güçtür(42). (sarkoidoz, kriptojen, hiper eozinofilik sendrom... vb). BCS eti bunlar toplam çok küçük Birden fazla protrombotik faktörün kombinasyonu ise BC %25 ind ki bu oran genel populasyonun çok üzerindedir (12). Türkiyede da ise % 18,6 olarak bildirilmi (40). Bu bilgiler venöz tromboz multifaktöriyel teorisi ile uyumludur. Bununla birlikte lokal daha nadir görülmektedir. Patogenez i bir stenozun üzerine prezente olabilirler. Stenoz hepatik ven veya par da olabilir hatta zar - web primer ment stenozlar inferior vena kava veya hepatik venin sefa (41). 15

20 da görülebilir. Genelde. Trombüs böylelikle intrahepatik veya ekstrahepatik olabilir (42). i taz ve altta yatan protrombotik Portal (44). fizyolojisi ve konjesyona büyümesini ve asit üretimini her zaman olmasa da genelde Kollateral imi ile bu sonuçlar geriler. Bu kompanzasyon meka efektif olur. Hepatik venin /venlerin lümeninde tam v genelde geçicidir ve nadiren ciddi patik arter iskemi tutulur. Portal venlerin trombozuyla iskemi an mahrum kalan fakat yeterince kanlanan bölgelerde rejenerasyon olur. Nodüler rejeneratif hiperplazi (benign makrorejeneratif nodüler) h edilebilir. Bu makronodüller radyolojik ve histolojik olarak fokal nodüler hiperplaziyi taklit edebilir (44). 16

21 Hepatoselüler karsinom(hcc) Henüz olmakla beraber HCC nin rejeneratif makronodüll (45). da santral- santral, santral- portal bölgelerde. BCS da görülen fibrozis viral hepatit veya alkolik (46). Hepatik arterlerin asenkroniz atrofi- hipertrofiler Semptomlar & Laboratuvar -20 si a (47). n tüm formunda; akut, subakut ve kronik hepato olarak nadir görülür. Serum transaminaz seviyesi genelde normaldir veya belirgin o ge Serum alkalen de serum eri ve ciddi formlarda görülür. Asitli hastalarda böbrek fonksiyon 42,48). Hastaneye tam bir ili H re sonra hastaneye (44). 17

22 Akut astalarda BCS u akla. T (49). Klinik modern, noninvaziv görüntüleme yöntemleri deneyimli ellerde venlerde dilatasyon tespit - ve hepatik ven veya inferior vena kavadan dallanan venöz ler USG, trifazik BT veya MRG bu parametreleri göstermede yeterlidirler. Günümüzde sadece BCS koymak için direkt veya retrograd. leme yöntemlerinde büyük hepatik venlerin normal yapmak uygundur. Biyopsi nu gösterir ki ; iyak görülebilir. Sentrilobüler alanda daha belirgin görülen konjesyon, koagulatif nekroz de görülen özelliklerdir. sinde hepatik venlerin trombozu nadiren görülen bir bulgudur. Klini tan konstriktif perikardittir. 18

23 Tedavi Altta yatan neden tesp nemde risk bu tedavilerin uygula tlar mevcuttur (19).Bu nedenle antikoagulan tedavinin erken döne (50).Bu tedavi hafif unda. Hepatik ven veya inferior vena kavada bulunan %10. da ise daha önc geçen tedavi seçenekleri grup hastalara ise TIPS k in sinde ise bahsedilen tedavi seçenekleri uygulanamamakta veya s ilmektedir. n tir (42). Hasta baz narak ve minimal invaziv yöntemlerle 90 lara varan oranlarda (51,52). Prognoz BCS 42,47). Semptomatik içerisinde kaybedilirler. Hepatik amaya neden olan refrakter asit, gastrointestinal kana 19

24 Hepatoselüler karsinom (HCC) insid lda %2 seviyesindedir. Özellikle uzun dönem izlenen hastalarda HCC görülmektedir. Kron eklenmesi prognozu etkileyen önemli etmen dönem takiplerinde Has derecelerinde -Pugh skoru veya MELD skoru tüm prognostik verileri içermektedir (53). PORTAL VEN TROMBOZU Venöz trombozlar genelde alt ekstremitenin derin venlerinde veya pulmoner sistemde ven tromboz ciddi klini olan portal venlerin trombozu tahmin edilenden d eyi,55). boyu PVT olma ihtimali ise %1 gibi önemli bir düzeydedir. (3,55) Bu durum sekonder nedenlerden kaynaklanabilir (Tablo 4). altta yatan primer bir ne yi 4 kat (56). Bu nedenle etiyolojinin tedaviye önemli n hemodülisyon ve hipersplenizm sonucu tespiti g. 20

25 Etiyoloji (16) (Tablo 4). Pulmoner emboli ve DVT de ol anda PVT na neden olabilir (12 irozu ve hepatobilier kanserler PVT için en önemli lokal risk faktörleridir. Si 6-17 olarak yükselmektedir. Sirozlu hastalarda PVT aza periportal ala tam b olab ). Amitrano ve ark., Mangia ve ark. ve Türkiye den de Erkan ve ark ek olarak ikincil nedenlerin tromboz r (30,31,32,33). Kanser kanserin lokal PVT na neden olabilir. Hepatosel - düz ve HCC birlikteli artm ) Siroz ve n etiyolojileri ise yeni tespit edilen trombojenik faktörler sayesinde daha fazla 11). Bu faktörler içerisinde önemi va n myeloproliferatif i 4). BCS un Faktör V Leiden mutasyonu, Prothrombin gen mutasyonu, Antifosfolipit Sendromu, Protein C, Protein S ve Antithrombin III eksiklikleri 21

26 Akut - Kronik Portal Ven Trombozu PVT nun klinik prezentasyonu altta yat ve süresi ve radyolojik bulgular T nun kla hastalarda fizik muayenede splenomegali saptanabilir hepatik ven trombozunun aksine z bir. aboratuar bulgu sonucu görülebilecek mezenter- incebarsak iskemisidir. Bu durum acil cerrahi müdahale gerektirir ve mortalitesi yüksektir. Siroz ve kanser mezenter iskemi %5 görüldü i 57). Kronik PVT li H bir r hastalar tespit edilirler (58). Trombü hepatik arter vazodilatasyonu ve l bu kollaterallere portal kavernoma denir ve bu sayede akut- dönemde portal (54). ve portal hipertansif gastropati kronik portal ven trombozunun önemli ndan. ile has 12 kanama görülür. PVT lu ler ise nadirdir 22

27 (14,54,56). r (59) Akut PVT da sekonder olarak trombozun ilerlemesi sonucu Süperior mezenterik venin iskemisi daima semptomatiktir ve barsak 8) - Tarama BCS bi non invaziv trombotik veya kavernöz görülmesi PVT nu Y trombozu olan vakalarda portal ve Magnetik Rezonas Görüntüleme de ombozunun habercisi olabilir. Bu grup hastalarda d durumlarda endikasyon te bu nedenle nakil listesinde bekleyen hastalarda PVT yönünden tetkik edilmelidir. ulduktan sonra risk faktörleri yönünden sistemik tarama e tüm faktörler dikkatle tetkik edilmelidir.(11,31). Sirozlu hastalarda PVT tespit mutlaka HCC yönünden tetkik edilmelidir. PVT lu hastalarda da güç olabilir. Splenomegali ve hemodilusyonun 23

28 ned da benzer bulgulara neden olabilir. K mu bilir. Altta yatan myeloroliferatif ha daha az invazif bir tetkik olan JAK2 gen mutasyonun periferik d nonsirotik portal etkileyebilir. (47,60) Tedavi - Trombozun ilerlemesini önlemek ve rekanalizasyonu 2- P tedavisidir. Akut PVT lu trombozun ilerlemesini önlemek ve rekanilaza n mevcuttur (54 s bu durum ortaya konmakla beraber ile antikoagulan tedavi ile siroz %45 inde rekana 57,58). Tedavi venöz tromboz tedavisinde en az 3-6 ay olm tro bozlar da önlenebilir. Kronik PVT lu oagulan tedavinin gastrointesitinal kanama riskini 56,58). Bu nedenle altta yatan protrombo antikoagulan tedavi 24

29 Portal trombolitik tedaviyle bu konu trombolektomi ve perkütan transhepatik anjiyoplasti içinde benzer durum sökonusudur. Efektif rekana bu tekniklerin PVT lu hastalarda Cerrahi portal venöz sistem çok iy takiben edilemeyen varis kan tercih edilmelidir. spl 54). dah PVT veya portal kavernoma ilk zamanlar TIPS için kontr de so PVT lu vakalarda çok iyi sonuçlar bi ). Sirozlu vaklarda bu durum portal vakalarda TIPS i (61). Prognoz %15-20 düzeylerinde iken bu oran günümüzde 58). Son ölümcül kanama n %2 ). Bu nedenledir ki PVT nin prognozu portal hipertansiyon 25

30 ekil 2). Siroz u 16,58). Myeloroliferatif hastal a nedenle n. de gör prognozu olumsuz etkilemektedir. Sirozu ve total portal ven trombozu olan HCC ve PVT iken bu ortalama 2 ). Sonuç olarak portal ven trombozunun ço ve altta %7-22 sinde etiyoloji 8 etkilemektedir. silinen MPH 2: Portal Ven Trom 26

31 , Amerikan Hematolojist, ar bu konududa birçok veri olsa da hale (62). lositik, eritroid veya megakary e Tipik olarak - Kronik Myelositer Lösemi (KML) 2-Polisitemi Vera (PV) 3- Esansiyel Trombositoz (ET) 4- Myelofibroz (MF). KML bcr-abl füzyon geni (Philadelphia translokasyonu - Ph) ile karakterize. Portal Ven Trombozu ve Hepatik Ven Trombozu KML de çok nadir görülmesi ( literatürde Budd bildirilen bir vaka ) nedeni r (63,64).Phnegati ; Polisitemi Vera (PV), Esansiyel Trombositoz (ET) (MF) MPH da tutulan öncü trombositemide trombositler, polisitemia rubra verada eritrosit kitlesi artar. MPH grubundan primer idiyopatik myelofibrozisde Bu 27

32 en sorumlu olan sitokinler ise TGF veya PDGF dür. H klinikopatolojik MF, rozisi, ekstramedüller hematopoez, hepatosplenomegali ve lökoeritroblastik kan tablosu ile karakterizedir lar PV da -E and CFU- sitopenilerle s ET olan bir klonal hematopoietik kök hücre üm seyrektir. Vasküler trombohemorajik komplikasyonlar özellikle trombosit s /mm3 üzerinde olan hastalarda sitoredüktif belirgindir. en ön klonal hematopoezdir (65-67). Tüm myeloid serinin, T y (66,68). 28

33 olmadan eritroid koloniler Endojen eritroid koloni olu ken sekonder eritrositozu ekarte et (69), fakat vakalarda da endojen erit (70). ietik öncül hücrelerden anormal bir büyümenin göstergesidir ve bu bulgu hemopoietik hücrelerde sitokin rese Bu resöptörler sinyalleri Janus kinaz (JAK) protein ailesini uyararak iletirler ve bu sayede stoplazma içinde bulunan hedefler, ve transkripsiyon aktivatörleri ile [signal transducers and activators of transcription (STATs)] (71). PV l n %30 unda STAT3 protein aktivasyonu 2) ve hem PV hemde ET (73,74). PV lilerde endojen nun sadece geç basamakl buda JAK2 inhibitörleri, fosfotidilinositol 3 kinaz veya Src ailesi kinazlar bloke edilebilir (75). Bir tirozin kinaz inhibitörü olan imatinib mesilata PV l hastalar (76,77). Myeloproliferatif -15 inde sitogenetik anormallikler tespit (78-80). E zom q kolunda olan (81,82). 29

34 ve Jak 2 Gen Mutasyonu Mart Nisan yonunun bildirilmesi bu alanda yeni bir heye ). Bu mutasyon JAK 2 geninin ekzon 12 deki 1849 Guanin yerini Timin nükleotinin sonucu aminoasid dizisinde 617.pozisyonda Valin yerine Fenil (84-88). Bu mutasyon JAK2 nin kinaz aktivitesinin otoinhibisyonundan sorumlu olan JH2 psödokinaz bölgesinde bulunur ve JAK2 nin aktivasyonuna neden olur ve bu durum eritropoetin hipersenstivitesi, etkilenen hücrelerin büyüme faktöründen reket etmesiyle 5-87). Bu mutasyon sayesinde hücreler (86). Neoplastik hücreler homozigot veya heterozigot olabilirler (86). JAK2 V617F %65 97 sinde (84-89), ET lilerin % (84-86,88-92) ve M 5 57 ). Sistemik mastoito ) Kronik Hipereozinofilik Sendromlularda (89,95), Kronik Nötrofilik Lösemililerde (89,95), Kronik Myelomonositik Lösemilerde (93,95), Jüvenil Myelomonositik Lösemililerde (96), Myelodisplastik Sendromlularda (95,97) ve Akut Myeloid Lösemili m hastada tespit (97). Solid organ tümörlerinde (97), Akut ve Kronik Lenfositik lösemide (97 99), Hodgkin ve Nonhodgkin lenfomada (100), Kronik Myelositer Lösemi de (86,89,97). Ph(-) klar Portal Ven Trombozu ve Budd Chiari sendromu ile prezente olabilirler. BCS ve PVT nedeni MPH (19,22,101). BCS ve 30

35 PVT lularda ortal hipertansiyon sonucu silinmesine neden olurlar. Splanknik ven trombozu bulunan ent veya occult MPH gibi olur.(21,22, ). Bu tip h endojen eritroid koloni ilerek (21-23 koagulasyon problemleri olan, antikoagul trombozlu hastalar için zorlu bir tetkikdir. n 105). Endojen eritroid koloni ol sadece birkaç splanknik ven trombozlu hastalarda 62,106). etkiklerdeki güçlükler nedeniyle splanknik ven Bu nedenledir ki bu grup hastalarda rken JAK2 V617F mutasyonuna ba tespit olabilir. Daha önce de ve melerin p. Biz bu s hasta surveyi 31

36 HASTALAR VE YÖNTEM AMAÇ Biz ; (I) BCS lu, sirotik ve nonsirotik PVT lu hastalarda protrombotik faktörlerle birlikte MPH nin en kolay ortaya koyma yöntemi olan JAK2 mutasyonunun etiyolo (II) (III) PVT ve BCS lu hastalardaki JAK2 mutasyonu ile trombosit, eritros (IV) ve (V) prognozu Hastalar ve Yöntem tarihind bilgile. Ege Üniversit Ocak tarih ve alan ve gönüllü istek formunu imzalayan. i ve telefonla Hastalar lan tüm risk faktörleri ( içi ameliyatlar, gebelik, l, oral kontraseptif ku Hormon Replasman tedavisi, travma, 32

37 uzun süren yoculuk öyküsü, Behçet Miyeloproliferatif k) ilendiren inflamatuvar veya infeksiyöz, safra kesesi, pankreas, barsaklar ). istemeyenler Protrombotik risk faktörleri (Protein C, Protein S ve AntitrombinIII eksiklikleri, Faktör V Leiden ve Protrombin G A polimorfizmi, serum Homosistein düzeyi, Antifosfolipit Antikorlar ) k 2-3-Görüntüleme yöntemleri (Doppler USG veya epatik ve/veya portal vende 4- nal, pulmoner, serebral) veya 5- Hastalarda PVT veya BCS T Hastalar ilirken en s 105 hasta %94,6) a BT ve/veya MRG/MRG Anjiyo ve/veya Vena Kavografi- ). Doppler USG gerek siroz 33

38 Tablo 5. kler Radyolojik tetkikler Doppler USG 105 (%94,6) BT 27 (%24,3) MRG 34 (%30,6) Vena Kavografi- Hepatik Venografi 5 (%4,5) Laboratuvar Tetkikleri ve Müdahaleler Tüm hastalar standart prosedürler (Qiagen, Valencia, CA) izlenerek periferik granülositlerden e eksi 80 C JAK 2 mutasyonu iki. Öncelikle daha kolay ve ucuz olan RFLP yöntemi ile.(107) Bu yöntemle mutasyon saptanan vakalarda direkt sekans yöntemi ile mutasyon. Ancak JAK2 mutasyonu klona ilk analizde mutasyon saptanmayan vakalar, LightCycler Detection Method, yeniden incelendi. Light Cycler Detection Metodunda Mutasyon analizi Light Cycler (Roche, Indianapolis, IN) kullan n. (107).(Tablo 6 ) PCR-RFLP Metodu PCR- primerler; JAK 2 forward için (5-GGGTTTCCTCAGAACGTT GA-3) ve JAK2 reverse için (5-TCATTGCTTTCCTTTTT CACAA ng genomik DNA, 0.2 mm dntps, 2 mm MgCl 2, her bir primerden 0.2 pmol, 1 X PCR tampon ve 1U Taq DNA polimeraz 34

39 i dakika 30 snde ve 72 C de 1 dakika olmak üzere. 460 bp PCR ürünleri Bsa XI (New England BioLabs inc.) ile tip JAK2 alleler 241bp, 189 de tespit edilirken mutas homozigot veya h Wild tip ve mutasyonlu JAK2 Pozitif a. JAK2 V617F mutasyonun klonal bi bu nedenle i daha sensitif bir metod olan Light Cycler ile tekrar inceledik ve kalan mutasyon. 35

40 LightCycler Detection Metodu Primerler ve problar GenBank sekans AL LightCycler Probe Design Software v1.0 (Idaho Technology, Salt Lake City, UT) r. Sekanslar Tablo 6 da görülmektedir. Analizler (Roche, Indianapolis, IN) PCR reaksiyonu için, 50 ng genomik DNA LC FastStart DNA Master Hybridizasyon Probe kit (Roche) ile amlifiye edildi. Herbir 10- µl reaksiyon 1 LightCycler-FastStart Reaction Mix Hybridization Probu, 1,5 mmol/l MgCl2, her birinden 500 nmol/l olmak üzere forward ve reverse primerler ve her bir hibridizasyon probundan 200 nmol/l içermektedir. C bir kere denatürasyon /aktivasyon ve amplifikasyonu içermektedir. Her bir döngü de 95 C de 5 saniye, 55 C de 5 saniye ve 72 C de 10 saniye ile birlikte 55 C Bu döngülerden sonra 95 C de 10 saniye, 45 C de 60 saniyede (0,1 C/saniye) 75 C kadar sürekli olan Tablo 6. LightC LightCycler Primerlar JAK2-for 5_-ACAACAGTCAAACAACAATTC-3 JAK2-rev 5_-ACACCTAGCTGTGATCC-3 Probe JAK2-wt 5_-LCred640-CGTCTCCACAGACACATACTC-C3blocker-3 JAK2-an5_-AAAGGCATTAGAAAGCCTGTAGTTTTACTTACTCT-Fluo-3 36

41 ürünü ile koreledir. Daha sonra uygulanan DNA-melting curve analizi ; Probla - DNA birbirini tutmayan bir baz ( yani JAK2 mutasyonu ) mevcutsa, prob ve DNA her iki sekans tam a ürünün DNA erime McClure ve mutant DNA de disosiye olurken, b 65 C de disosiyasyon olur. Bu sayede unu mektedir. LightCycler Detection 37

42 k PSS paket prog Windows). Chi-Square Tests Mann- Whitney U testi kullan korelasyon ana p. SONUÇLAR ( /erkek; ) ve ; 28/28 Hastalar ve kontrol g yoktur.jak2 V617F mutasyonu tespit edilenler ortalama 45,47±13,9 - iken mutasyon tespit ed -77 fark istatiksel olarak an (Tablo 7). Portal ven trombozlu 80 (%72,1), Budd Chiari Sendromlu 27 (%24,3) ve hem PVT hem de BCS lu 4 (%3,6) hasta incelendi. (%25,2), siroza sekonder PVT lu 38 (%34,2), bir veya daha fazla Protrombotik nedenlere 45 (%40,5) hasta 15 inde (%13,5 ) JAK2 V617F. Portal veya hepatik ven trombozlu hastalarda JAK2 gen ontrol grubunda JAK2 mutasyonu hiç saptanmad (p=0,0004) (Tablo8). JAK2 mutasyonu tepit edilen 38

43 ablo 9 ve 10 da görülmektedir. izlenen g mutasyonu yüksek bulundu ( p= 0,049) (Tablo10). Tablo 7. ve kontrol grubunun demografik özellikleri Ortalama Bayan / bay Tüm hastalar (111) 43,03 ±14,85 Kontrol grup (56) 40,71± 6,469 PVT+BCS (28) Siroz PVT (38) Protrombotik nedenlere PVT veya BCS (45) 41, ,911 54/57 28/28 15/13 18 /20 21/24 Tablo 8. Hastalar Kontrol Grup P JAK 2 V617F (-) ,004 JAK 2 V617F (+) 15 0 Tablo 9. Tromboz JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) P PVT 71 9 AD BCS 22 5 AD BCS +PVT 3 1 AD Tablo 10. JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) P ,049 Siroza sekonder PVT 37 1 AD Protrombotik PVT veya BCS 37 8 AD 39

44 e hemogram parametreleri Tablo 11 de görülmektedir. Tablo11. JAK2 V617F mutasyonun biyokimyasal ve hemogram parametreleri ile Biyokimyasal Parametreler JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) p AST 49,90 ± 62,37 75,47 ± 109,45 AD ALT 42,44 ± 25,5 59,6 ± 74,4 AD Albumin 3,6 ± 3,6 3,8 ± 0,7 AD Hg 12,06 ±3,0 14,03 ± 2,6 0,007 Htc 36,3 ±7,5 43,34 ± 8,6 0,005 WBC 6976,6 ± ± ,000 PLT 21322,92 ± ± ,001 le (Tablo 12) Tablo 12. JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) p Halsizlik 13 1 AD 41 5 AD 20 5 AD Kanama 13 1 AD 1 0 AD ; Kontrol 20 4 AD 6 0 AD 1 0 AD 40

45 mutasyonu ile de görülmektedir. gen mutasyonu pozitif bulundu, istatiksel olarak anlam (p=0,002).tüm gen erecede yüksek bulundu (p=0,037), (Tablo 13). Tablo 13. Tromboz nedenleri ve JAK 2 V617F ile birliktelikleri Tromboz Etiyolojileri JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) p 4 1 AD Protein 2 0 AD 0 0 AD Hiperhomosisteinemi 3 1 AD Antifosfolipit antikor sendromu 3 0 AD Faktör V Leiden mutasyonu Heterezigot / Homozigot 13 / 2 6 / 0 0,037 Protrombin G A mut. Heterezigot / Homozigot 5 / 0 2 / 0 AD MTHFR C677T polimorfizmi Heterezigot / Homozigot 38 / 11 7 / 0 AD 4 4 0,002 Siroz 36 1 AD 16 0 AD Akut -Kronik pakreatit 4 0 AD Gebelik 1 1 AD Behçet 2 0 AD FMF 2 0 AD Enfeksiyon (Tbc lenfadenit ) 1 0 AD WEB 1 0 AD OKS 6 1 AD

46 Hastalar tromboz etm de 2 ve /veya 2 den fazla faktör 56 ( % 49,5) hast ). Tablo 14. Tromboz etmen (%) Neden bulunamayan 28 (%25,2) Bir etmen 28 (%25,2) etmen 34 (%30,6) 21 (%18,9) Hastalar eye ( 6 akut - kronik tromboz (PVT veya BCS lu tüm hastalar) ve JAK2 i ) Tablo 15. Tromboz süresi ve JAK2 V617F mu JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) P Akut Tromboz 23 4 AD Kronik Tromboz AD hastalar ortalama 22,25 ay, siroza sekonder PVT olan hastalar ortalama 22,39 ay, ortalama 24,2 ± 28,652 ay (1-177 ay) iken JAK2 mutasyonu pozitif olanlar 16,27 ±20,306 ay (1- yoktur. u (%89,2) sa iken 12 (%10,8) hasta 42

47 görülmektedir. JAK2 mutasyonun negatif veya pozitif hasta prognozu (p=0,218) (Tablo 16) Tablo 16. Hasta mortalitesi ve JAK2 V617F m JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) P AD 9 3 AD l since tüm hastalara uygulanan tedaviler Tablo 17 de ve JAK2 pozitif ve JAK2 negatif gruplara göre tedaviler Tablo 18 de görülmektedir. Medikal tedaviler ü medikal tedavi sadece 4 tanesi MP olan hast tedavileri Tablo 19 da görülmektedir. JAK 2 mutasyonunun tespit tedavi gulanan tedaviler Tablo 17 Tüm hastalarda tedaviler Tedavi PVT /BCS Siroza Protrombotik PVT veya BCS Medikal AD AD Tranplantasyon AD Balon dilatasyon AD Stent + Balon dilatasyon AD Tedavi alamadan exitus AD l p 43

48 Tablo 18. JAK2 V617F pozitif ve negatif hastalarda tedaviler Tedavi JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) p Medikal , AD Tranplantasyon 7 0 AD Balon dilatasyon 0 1 AD Stent + Balon dilatasyon 2 0 AD Tedavi alamadan exitus 0 1 AD sadece antikoagulan JAK2 V617F mutasyonu pozitif bulunan hastalar M Tablo 19. hastalara uygulanan tedaviler Tedavi JAK 2 V617F (-) JAK 2 V617F (+) p Medikal 20 6 AD 0 0 AD Tranplantasyon 1 0 AD Balon dilatasyon 0 0 AD Stent + Balon dilatasyon 1 0 AD Tedavi alamadan exitus 0 0 AD 44

49 Myeloproliferatif H bildirilmesi r (108). Bu durum portal ven veya hepatik ven trombozlu hastalarda portal hipertansiyon sonucu gizli kalan, MPH lara dikkatlerin vb) bu grup hastalarda atipik seyir gösteren MPH lara ek pratik bir tetkik mam izlenmekte olan 111 hastada JAK2 V617F gen mutasy ve prognoza olan etkisini prospektif olarak inceledik. Tüm hastalarda ve tespit edilen etiyolojilere göre hastalar ; 1- -Siroza sekonder PVT 3- Protrombotik faktörlere sekonder JAK2 V617F mutasyonu 111 inde (%13,5) tespit edilirken kontrol grubunda tespit edilmedi ve bu (p= 0,004)., M.Primignani ve ark. da ubunda JAK2 V617F mutasyonu tespit edile,110). V.De Stefano ve ark. splanknik ven trombozlu hastalarda 34 %36,5; Colaizzo ve ark. %17,2 (43,111,112). Collaizzo ve ark. da a Sirozlu hastalar 45

50 dahil r; V D.Stefano ve ark. ( bizim r a (PV:4 ET:4) bulunmak JAK2 mutasyonu özellikle occult JAK2 V617F mutasyonu 97 sinde (84-89), ET lilerin % ( (84-,86,88). 40 % 35 inde JAK2 (110) mutasyonu JAK2 V617F PVT da %2,6 ve protrombotik neden Bir Regina ve ark. %18 o Patel patik BCS lu. Bu sonuç i Protrombotik l MPH (4 Polisitemi Vera, mevcuttu. Bu hastalardan 4 ( 2PV, 2 ET) tanesinde JAK2 V617F mutasyonu tespit edilm 0,002). Bu grupta JAK2 mutasyonu te ünde de heterezigot Faktör V Leiden 46

51 ( 1 hastada Faktör V Leiden het. mut., 1 hastada FV Leiden het. Mut.+ Protrombin G A het mut. 1 hastada FV Leiden het. mut. + Protrombin G A het. mut. + MTHFR C677T polimorfizmi het. mut., 1 hastada FV Leiden het. mut. + MTHFR C677T polimorfizmi het. mut. +Hiperhomosisteinemi). JAK2 V617F mutasyonun 0,037). Denninger MH ve ark. da belirttikleri üzere portal ve hepatik ven trombozlu hastalarda etiyolojide birden fazla un (109). Bizim tromboz etiyolojilerind edinsel risk faktörlerinden; Protein C, Protein S ve Antitrombin III eksiklikleri, Protrombin G20210A ve MTHFR C677T operasyon, Akut-kronik pankreatit, Gebelik, Behçet, FMF, b, splanknik venlerde tromboz bildiren la beraber Renal ven, Süperior vena kava da tromboz bildiren ve (116,117,118,119). fayda Siroza sekoder PVT u bulunan hastalarda otik Amitrano ve ark. Protrombin G20210A ve MTHFR C677T ve Türkiye den de Erkan ve ark Leiden ve Protrombin G A 47

52 sirozu ve trombozu olanlarda kontrol g 3). Bununla birlikte Mangia ve ark. sirozu ve portal ven trombozu bulunan hastalarda FV Leiden, Protrombin G ve MTHFR C677T Bizim anesinde Faktör V Leiden heterozigot mutasyon, 3 heterozigot ve bir homozigot Protrombin G mutasyonu ve 16 heterozigot ve 5 homozigot MTHFR C677T mutasyonu tespit ettik. Sirozu ve PVT u mutasyonu tespit ettik kontrol grubuna g grup ve az bir protrombotik ulunan fakat trombozu bulunmayan hasta grupla siroza en hastalarda JAK2 gen mutasyonu ile ilgili sadece bir Siroz ve PVT u sonucu herhangi (115). Bu nedenle bu grup hasta BCS (5/27) (9/80) ve BCS+PVT (1/4) de JAK 2 V617F pozitif bulundu fakat bu sonuç istati PVT hastalar la arak anl (110). V.De Stefano ve ark. 48

53 %33,3 ünde (5/15), PVT lu 41,3 ünde JAK2 gen mutasyonu tespit madan önce o (111) BCS veya PVT nedeni ile,% 22,5 i 12,6 halsizlik, %12,6 % % ak bir fark ise BT (%24,3), MRG (%34), Vena Kavagrafi ve Hepatik venografi (%4,5) Hastalar Radyolojik bulgular birlikte Tromboz olarak iki gruba Akut tromboz grubunda 4 hastada (4/27 ;%24,3) ve Kronik tromboz JAK 2 V617F mutasyon tespit edilen hastalar ortalama 24,2 ± 28,6 ay (1-177 ay) ve JAK2 V61F mutasyon tespit edilmeyen hastalar ortalama 16,2 ±20,3 ay(1-77ay) olarak 49

54 96 hastadan (87/96 ;% 90,6) tespit edildi.jak2 mutasyonu hasta mortalitesi üzerine istatiksel ET lu ve PV %12- ve trombozun hasta prognozuna etkisini bildiren ET hastalarda JAK2 mutasyonunun has ablo20). FCervantes ve ark. PV da %95 oranla mutasyonunun (121). Tablo 20. ET lu hastalarda JAK2 V617F mutasyonunun prognoza etkisi Yazar Hasta Analiz tipi JAK2 V617F prognos Wolanskyj ve ark (122) Retrospektif/ prospektif 150 Univariate Trombotik olaylar artar Antonioli ve ark (91) Retrospektif 130 Univariate Campbell ve ark.(92) Prospektif 806 Multivariate Venöz tromboza etki var Arteriyel tromboza etki yok Heller ve ark (123) Retrospektif 50 Multivariate Trombotik olaylar artar Cheung ve ark (26) Retrospektif 60 Univariate Trombotik olaylar artar Carobbio ve ark (124) Retrospektif 277 Multivariate Trombotik olaylara etki yok Finazzi ve ark (125) Retrospektif 179 Univariate Trombotik olaylar artar Pemmaraju ve ark (126) Prospektif 80 Univariate Prognoza etki yok Vannucchi ve ark (127) Retrospektif 639 Multivariate Trombotik olaylar artar Kittur ve ark. (128) Retrospektif 176 Multivariate Antonioli ve ark (129) Retrospektif 260 Multivariate Venöz tromboza etki var Arteriyel tromboza etki yok Arteriyel tromboza etki var Venöz tromboza etki yok 50

55 Primer Myelofibrozis li hastalarda JAK2V617F mutasyonu ve prognozla ilgili mutasyonunun un mektedir. JAK2 V617F tespit edilmedi. Aku testlerinin bil ( p=0,007), Hemotokrit, Lökosit ve Trombosit Tablo11). Mutasyon tespit edilen grupta Lökosit ölçüde yüksekti (15904 ± 11340; ) bu sonuç (p=.0,0001). JAK2 mutasyonu olan hastalarda istati Speletas ve ark. 166 JAK2 617F mutasyonu tespit edilen hastalarda hemoglobin, hemotokrit ölçüde yüksek bulur i hastalara uygulanan ted bir fark yoktur, tüm grup o17 PVT veya BCS lu hasta grubunda mutasyon negatif ile pozitif 51

56 tiksel bir far ç l. tespit edilen hastalar. M. (110) (111), S. Regina ve z birlikte büyük occult MPH da JAK2 mutasyonun - 89). son zamanla MPL W515L/K gibi (132,133,134). Splanknik ven trombozu nedeniyle tetkik edilen hastalarda da herhangibir protrombotik f JAK2 gen mutasyonuna ven veya hepatik ven trombozu nedeniyle tetkik edilen hastalarda latent bir. 52

57 ÖZET ABSTRACT Myeloproliferative diseases (MPDs) are the most important systemic etiological factors for Extrahepatic Portal Vein Obstruction (EHPVO) or Budd-Chiari Syndrome (BCS). MPDs are chronic clonal hematopoietic stem cell disorders characterized by proliferation in the bone marrow of one or more of the myeloid (i.e, granulocytic, erythroid, and megakaryocytic) lineages. The diagnosis of an underlying chronic myeloproliferative disorder (CMPD) is often problematic dilemma in patients with EHPVO or BCS; indeed, conventional clinical and hematological parameters usually yield insufficient information. To assess the diagnostic contribution of the gain-offunction mutation V617F of the JAK2 gene, 111 patients (>18 years old with EHPVO (n=80), BCS (n=27) and BCS+PVT (n=4) ) were investigated. JAK2 V617F was identified in 21,4 % of 28 patients with idiopathic EHPVO or BCS and in 17,8 % of 45 patients with EHPVO or BCS seconder to a known prothrombotic factor and 2,6 % of 38 patients with EHPVO caused by chirosis (p=0,049). Material method: At first step we used RFLP method which is more practical and cheaper for the detection of mutation. In the second step a highly sensitive method, Light Cycler Detection Method, used for the negative samples to detect the JAK 2 V617F mutation from the DNA exctracts of peripheral bloods of patients. In conculusion: MPDs are the major part of etiological factors for EHPVO and BCS which are diffucult to diagnosis. We belive that JAK2 V617F is a very reliable and noninvasive molecular marker for occullt MPD and should be used as a first test for diagnosis. 53

58 Nonsirotik portal hipertansiyonun önde gelen nedenleri Portal Ven Trombozu (PVT) ve Budd Chiari Sendromudur (BCS). görüntüleme yöntemleri ile beraber son zamanlarda Portal Ven Trombozu ve Budd daha kolay ve daha çok konulabilmektedir (3,4,5). BCS ve lokal ve sistemik protrombotik faktörler (sistemik faktörler; Factor V Leiden, Protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyon Antithrombin III, Protein C, Protein S eksiklikleri, Kronik Myeloproliferatif Ha (12,18,19,20). BCS ve PVT etiyopatogenezinde en önemli sistemik neden ise Myeloproliferatif H 18, 20). PVT lu olgu %7-22 sinin (12,16,28) ve BCS lu PVT ve BCS nun kalan, idiyopati bir MPH sorumlu olabilir. Portal hipertansiyon silinmesine neden olurlar. Splanknik ven trombozu bulunan ent veya occult MPH gibi a neden olur.(21,22, ). Bu ilerek -23 koagulasyon probl trombozlu hastalar için zorlu bir tetkikdir. Bu nedenledir ki bu grup hastalarda tromboz olabilir. 54

59 lu, sirotik ve non sirotik PVT lu hastalarda prospektif olarak protrombotik faktörlerle birlikte JAK2 V617F mutasyonunu subgrup analizleriyle pr diyopatik grup içindeki JAK2 mutasyon syonu ile trombosit, eritrosit, lö rombotik faktörlerle klinik bulgular progresyonunu Materyal ve Metod Kanser sekonder PVT veya BCS bulunan 111 hasta (80 PVT, 27 PVT veya BCS, siroza sekonder PVT ve protrombotik faktörlere sekonder PVT veya BCS olmak üzere üç gruba örneklerinden elde edilen DNA materyallerinde PCR- RFLP yöntemi ile JAK2 V617F. Ancak JAK2 mutasyonu kolona analizde mutasyon saptanmayan vakalar Light Cycler) yeniden incelendi. Sonuçlar veya daha fazla Protrombo JAK2 V617F 55

60 0,007), hemotokrit (p=0,005), beyaz küre (p=0,000) ve trombosit (p=0,001) tespit edildi. yüksek bulundu (p=0,037). 24,2 ±28,652 ay (1-177 ay) iken JAK2 mutasyonu pozitif olanlar 16,27 ±20,306 ay (1-77ay) izlen JAK2 mutasyonun negatif veya pozitif hasta prognozunda. (p=0,218) JAK2 V617F S Regina ve ark. idiyopatik Patel patik BCS lu hastalarda JAK2 gen mutasyonu lu hastalarda daha (p=0,007), hemotokrit (p=0,005), beyaz küre (p=0,000) ve trombosit (p=0,001) bulunmayan gruba göre yüksek bu occult MPH 56

61 M. occult MPH larda JAK -89). MPH edilmemelidir. (132,133,134). Bu konunun a 57

62 KAYNAKLAR 1-Cecil textbook 22th edition page Harrison textbook;16th edition page Kirstine K Sogaard, Lone B Astrup, et al Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment BMC Gastroenterology 2007, 7: K.V. Narayanan Menon, M.D., Vijay Shah, M.D., and Patrick S. Kamath, M.D. The Budd Chiari Syndrome N Engl J Med 2004;350: Jean B. Brie re, M.D. Budd-Chiari Syndrome and Portal VeinThrombosis Associated with Myeloproliferative Disorders Diagnosis and Management Semin Thromb Hemost 2006; 32: Dilawari, JB, Bambery, P, Chawla, Y, et al. Hepatic outflow obstruction Budd- Chiari syndrome: Experience with 177 patients and a review of the literature. Medicine 1994; 73: Mitchell, MC, Boitnott, JK, Kaufman, S, et al. Budd-Chiari syndrome: etiology, diagnosis and management. Medicine (Baltimore) 1982; 61: Hirshberg, B, Shouval, D, Fibach, E, et al. Flow cytometric analysis of autonomous growth of erythroid precursors in liquid culture detects occult polycythemia vera in the Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2000; 32: Maddrey, WC. Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome). Hepatology 1984; 4: Valla DC. The diagnosis and management of the Budd- Chiari syndrome: Consensus and controversies. Hepatology 2003; 38:

63 11- Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, van Uum SH, Haagsma EB, van et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: results of a case-control study. Blood Oct 1;96(7): Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: The role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31: Sarwa Darwish Murad,1 Dominique-Charles Valla, et al Pathogenesis And Treatment Of Budd-Chiari Syndrome Combined With Portal Vein Thrombosis, Am J Gastroenterol 2006;101: Deltenre, P, Denninger, MH, Hillaire, S, et al. Factor V Leiden related Budd-Chiari syndrome. Gut 2001; 48: Primignani M et al, Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction Hepatology 2005 Mar;41(3): Janssen HL, Wijnhoud A, Haagsma EB, et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: Aetiology and determinants of survival. Gut 2001; 49: Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: Pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatology 2000;32: Harry L. A Janssen, Frank W. G. Leebeek JAK2 Mutation: The Best Diagnostic Tool for Myeloproliferative Disease in Splanchnic Vein Thrombosis? Hepatology, Vol. 44, No. 6, Janssen HL, Garcia-Pagan JC, Elias E, Mentha G, Hadengue A, Valla DC. Budd- Chiari syndrome: a review by an expert panel. J Hepatol 2003;38: Musa Aydinli, Yusuf Bayraktar Budd-Chiari syndrome: Etiology, pathogenesis and diagnosis World J Gastroenterol 2007 May 21; 13(19):

64 21-Valla D, Casadevall N, Lacombe C, et al. Primary myeloproliferative disorder and hepatic vein thrombosis. A prospective study of erythroid colony formation in vitro in 20 patients with Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med 1985;103: De Stefano V, Teofili L, Leone G, Michiels JJ. Spontaneous erythroid colony formation as the clue to an underlying myeloproliferative disorder in patients with Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis. Semin Thromb Hemost 1997;23: Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, Rufat P, Atmani S, Chaoui D, et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005; 129: Ayalew Tefferi, M.D. JAK2 Mutations in Polycythemia Vera Molecular Mechanisms and Clinical Applications N Engl J Med 356;5 25-Arellano-Rodrigo E, Alvarez-Larran A, Reverter JC, Villamor N, Colomer D, Cervantes F. Increased platelet and leukocyte activation as contributing mechanisms for thrombosis in essential thrombocythemia and correlation with the JAK2 mutational status. Haematologica 2006; 9: Cheung B, Radia D, Pantelidis P, Yadegarfar G, Harrison C. The presence of the JAK2 V617F mutation is associated with a higher haemoglobin and increased risk of thrombosis in essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2006; 132: C. Mcnamara,, Portal or hepatic vein thrombosis as the first presentation of a myeloproliferative disorder in patients with normal peripheral blood counts Clin. Lab. Haem. 2002, 24, Ozgur Harmanci, MD ve ark. The Etiologic Distribution of Thrombophilic Factors in Chronic Portal Vein Thrombosis J Clin Gastroenterol 2007; 41: Murphy, FB, Steinberg, HV, Shires, GI III, et al. The Budd-Chiari syndrome: A review. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:9. 60

65 30-Lucio Amitrano et al, Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. Journal of Hepatology 40 (2004) Coagulation Disorders in Cirrhotic Patients With Portal Vein Thrombosis Hepatology Vol. 31, No. 2, A. Mangiaa, M.R. Villania, G. Cappuccib, R. Santoroa, R. Ricciardia, D. Facciorussoa, G. Leandroc, N. Carusoa and A. Andriullia Causes of portal venous thrombosis in cirrhotic patients the role of genetic and acquired factors. Eur J Gastroenterol Hepatol17: _c 2005 Lippincott Williams & Wilkins. 33-Ozlem Erkan, Abdurrahman M. Bozdayia, Selcuk Disibeyaz et al, Thrombophilic gene mutations in cirrhotic patients with portal vein thrombosis Eur J Gastroenterol Hepatol 34-McCuskey RS, Reiliy FD. Hepatic microvasculature: dynamic strncture and its regulation. SeminLiverDis 1993; 13: Dhiman, RK, Chawla, Y, Vasishta, RK, et al. Non-cirrhotic portal fibrosis (idiopathic portal hypertension): Experience with 151 patients and a review of the literature. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Hepato-Bilier Sistem ve Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s Murad SD et al Determinants of survival and the effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chiari syndrome Hepatology 2004 Feb;39(2): Valla D. Hepatic venous outflow tract obstruction etiopathogenesis: Asia versus the West. Journal Gastroenterol Hepatol 2004;19:S204-S

66 39- Darwish-Murad S, Plessier A, Hemandez-Guerra M, Primignani M, Elias E, Bahr M, Hadengue A, et al. A prospective study on 163 pattients with Budd-Chiari syndrome: results from the European Network for Vascular Disorders of the Liver (EN- 40-Oguz Uskudar, Meral Akdogan et al. Etiology and portal vein thrombosis in Budd- Chiari syndrome World J Gastroenterol 2008 May 14; 14(18): ) 41- Valla D, Hadengue A, el Younsi M, et al. Hepatic venous outflow block caused by short-length hepatic vein stenoses. Hepatology 1997; 25: Dominique-Charles Valla - ; Copmlication of Portal Hypertension EASL Postgraduate Course, ; Primignani M, Barosi G, Bergamaschi G, et al. Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis. Hepatology 2006;44: Cazals-Hatem D, Vilgrain V, Genin P, et al. Arterial and portal circulation and parenchymal changes in Budd-Chiari syndrome: a study in 17 explanted livers. Hepatology 2003; 3 7: Moucari R, Plessier A, Rautou PE, et al. Hepatocellular carcinoma in Budd-Chiari syndrome: characteristics and risk factors. Hepatology 2006;44: 46 la. 62

67 46- Paradis V, Bieche 1, Dargere D, Cazals-Hatem D, et al. Quantitative gene expression in Budd-Chiari syndrome: a molecular approach to the pathogenesis of the disease. Gut2005; 54: 1776-l Hadengue A, Poliquin M, Vilgrain V,et al. The changing scene of hepatic yem thrombosis: recognition of asymptomatic cases. Gastroenterology 1994;106: Langlet P, Escolano S, Valla D, Coste-Zeitoun D, et al. Clinicopathological forms and prognostic index in Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2003; 39: Miller WJ, Federle MP, Straub WH, Davis PL. Budd-Chiari syndrome: imaging with pathologic correlation. Abdom Imaging 1993; 18: de Franchis R. Evolving consensus in portai hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43: Eapen CE, Velissaris D, Heydtmann M, Gunson B, et al. Favorable medium term outcome following hepatic vein recanalisation and/or transjugular intrahepatic portosystemic shunt for Budd Chiari syndrome. Gut 2006;55: syndrome Hepatology 2006;44:

68 53- Murad SD, Kim WR, de Groen PC, Kamath PS, Malinchoc M, Valla DC, Janssen HL. Can the model for end-stage liver disease be used to predict the prognosis in patients with Budd-Chiari syndrome? Liver Transpl 2007; 13: J.Hoekstra, H.L.A. Janssen EASL Postgraduate Course, ; Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby NH: Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol 2006, 12: Condat B, Pessione F, Hillaire S, Denninger MH, Guillin MC, Poliquin M, et al. Current outcome of portal yem thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology Feb;120(2): Plessier A, Murad SD, Hemandez-Guerra M, Consigny Y, Fabris F, Heller J, et al. A prospective multicentric follow-up study on 105 patients with acute portal vein thrombosis (PVT): Results from the european network for vascular disorders of the liver (en-vie). Hepatology (Baltimore, Md Oct;46(4):3 loa-a. 58- Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, Pezzullo L, Sangiuliano N, Armellino MF, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. The American joumal of gastroenterology Nov; 102(11) : Condat B, Vilgrain V, Asselah T, O Toole D, Rufat P, Zappa M, et al. Portal cavernoma associated cholangiopathy: a clinical and MR cholangiography coupled with MR portography imaging study. Hepatology (Baltimore, Md Jun;37(6):

69 60- Janssen HL and Leebeek FW. JAK2 mutation: The best diagnostic tool for myeloproliferative disease in splanchnic vein thrombosis? Hepatology (Baltimore, Md Dec;44(6): Senzolo M, Tibbals J, Cholongitas E, Triantos CK, Burroughs AK and Patch D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavemous transformation. Alimentary pharmacology therapeutics Mar 15;23(6): O Kilpivaara, RL Levine JAK2 and MPL mutations in myeloproliferative neoplasms: discovery and science Leukemia (2008) 22, Budd-Chiari syndrome in chronic myeloid leukemia, Haematologica 2000; 85: Je Jung Lee, Hyeoung Joon Kim et al, Portal, Mesenteric, and Splenic Vein Thromboses After Splenectomy in a Patient With Chronic Myeloid Leukemia Variant With Thrombocythemic Onset American Journal of Hematology 1999, 61: Adamson JW, Fialkow PJ, Murphy S, Prchal JF, Steinmann L.Polycythemia vera: stem-cell and probable clonal origin of the disease. N Engl J Med1976;295: el-kassar N, Hetet G, Briere J, Grandchamp B. Clonality analysis of hematopoiesis in essential thrombocythemia: advantages of studying T lymphocytes and platelets. Blood 1997;89: Spivak JL. The chronic myeloproliferative disorders: clonality and clinical heterogeneity. Semin Hematol 2004;41:Suppl 3: