Endometrium Karsinomlarının Histopatolojik ve Prognostik Özellikleri (41 Olguda Retrospektif Çalıma)

Transkript

1 Gynecology-Obstetrics Kaçar Özkara et al ORJNAL ARATIRMA / ORIGINAL RESEARCH. Endometrium Karsinomlarının Histopatolojik ve Prognostik Özellikleri ( Olguda Retrospektif Çalıma) HISTOPATHOLOGICAL AND PROGNOSTIC FEATURES OF ENDOMETRIAL CARCINOMAS: A RETROSPECTIVE STUDY Dr.Sevgiye KAÇAR ÖZKARA, a Dr. Aydın ÇORAKÇI, b Dr. Nilay ETLER, c Patoloji AD a, Kadın Hastalıkları ve Doum AD b, Halk Salıı AD c, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, KOCAEL Özet Amaç: Bu retrospektif çalımada, endometrium karsinomlarında klinikopatolojik özelliklerin (ya, menapozal durum, tümörün boyutu, histopatolojik tipi ve derecesi, lenf nodu tutulumu, periton sitolojisi, evresi ve hiperplazi varlıı) klinik izlem sonuçlarıyla birlikte istatistiksel olarak deerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntemler: Çalıma kapsamına, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yılları arasında tanı alan, tedavileri ve izlemleri yapılan endometrium karsinomlu olgu alındı. Olguların hematoksilen eozin ile boyalı kesitleri Dünya Salık Örgütü nün sınıflaması ve FIGO 988 evreleme sistemine göre tekrar incelendi. Histopatolojik inceleme ve klinik izlem sonuçları istatistiksel olarak deerlendirildi. Bulgular: Olguların ya ortalaması 58.8 dir. En sık görülen histopatolojik tip endometrioid adenokarsinomdur (39/). Olguların %8.8 i düük dereceli (/) grupta yer alırken, 6 olgu yüksek dereceli olarak deerlendirilmitir. Myometrial invazyon olguların 7 sinde saptanırken, olgu endometriumda sınırlıdır. Otuz üç olgu evre I de yer almaktadır, tanı aldıı sırada evre IV de yer alan olgu bulunmamaktadır. Lenf nodu disseksiyonu yapılan 3 olgunun ikisinde metastaz saptanmıtır. Onyedi olguda tümör çevresi endometriumda hiperplazi izlenmitir. Hastalar ortalama 38.8 ay süreyle izlenmi olup 6 olgu klinik progresyon göstermitir. statistiksel deerlendirme sonucunda, tümörün histopatolojik tipi ile derecesi ve lenf nodu tutulumu arasında, tümörün derecesi, myometrial invazyon derinlii, periton sitolojisi, evresi ve elik eden endometrial hiperplazi varlı/yokluu ile prognoz arasında, anlamlı iliki bulundu. Periton sitolojisi ile tümörün boyutu, derecesi, myometrial invazyon derinli- i, lenf nodu tutulumu ve evre arasında da anlamlı iliki saptandı (p<.5). Tümör çapı büyük, yüksek dereceli, derin myometrial invazyon ya da lenf nodu metastazı yapmı, periton sitolojisi pozitif, ileri evredeki ya da klinik progresyon gösteren olguların tümü 5 ya üstündeydi. Sakalım analizleri sonucunda, tümörün boyutu, histopatolojik tipi, myometrial invazyon derinlii, lenf nodu tutulumu, periton sitolojisi ve evrenin sakalım üzerinde anlamlı etkisi saptandı (p<.5). Sonuç: Endometrium karsinomlarında, histopatolojik ve klinik deerlendirmenin standardize edilmesi, hastaların tedavileri ve prognozlarının belirlenmesi için gereklidir. Anahtar Kelimeler: Endometrium, karsinom, prognoz, sakalım T Klin J Med Sci,:7-6 Abstract Objective: The aim of this retrospective study was to provide a statistical evaluation of clinico-pathologic parameters (i.e. age, menopausal status, tumor size, histopathologic subtype, grade, lymph node involvement, peritoneal cytology, stage and endometrial hyperplasia) of endometrial carcinoma presentations with a survey of attendant clinical follow-up. Material and Methods: The study group was composed of cases of endometrial carcinoma which were diagnosed, treated and followed in Kocaeli University Medical Faculty Hospital between Hematoxylin and eosin stained sections of specimens from these cases were re-evaluated using World Health Organisation classification and International Federation of Gynecology and Obstetrics 988 staging schemes. The histopathological and clinical follow-up findings were then analyzed statistically. Results: The mean age of the patients was 58.8 years. The most common histopathologic tumor type was endometrioid adenocarcinoma (39/). The majority of the tumors were low grade (/), while 6 cases were graded as high. Myometrial invasion was present in 7 cases, while cases were limited to the endometrium. Thirty-three cases were stage I and no case was present at stage IV. Two of the 3 cases with lymph node dissection had metastases. Hyperplasia was observed in the tumorfree endometrium in 7 cases. The cases were followed-up for a mean 38.8 months and 6 of them had a clinical progression. The statistical evaluation revealed significant association between the histopathologic tumor type and grade as well as lymph node metastasis. The clinical prognosis was significantly associated with the grade, depth of myometrial invasion, peritoneal cytology, stage and concurrent endometrial hyperplasia. Peritoneal cytology results were also significantly associated with the tumor size, grade, myometrial invasion, lymph node metastasis and stage (p<.5). All of the cases with large tumor size, high grade, deep myometrial invasion, lymph node metastasis, positive peritoneal cytology, late stage or clinical progression involved patients over 5 years of age. Tumor size, histopathologic tumor type, depth of myometrial invasion, lymph node involvement, peritoneal cytology and stage had a significant effect on survival (p<.5). Conclusion: The histopathological and clinical evaluation of individual cases of endometrial carcinoma must be standardized in order to plan treatment modalities that are in accord with prognostic expectations. Key Words : Endometrium, carcinoma, prognosis, survival Geli Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: 3.. Bu çalımanın bir bölümü, XVI. Ulusal Patoloji Kongresi nde (Konya, 9-3. Mayıs. 3) poster bildiri olarak sunulmutur. Yazıma Adresi/Correspondence: Dr. Sevgiye KAÇAR ÖZKARA Mustafa Paa Mah. Badat Cad. 7. Sok. No. 9 / 6 - Gebze / KOCAEL emrecan999@yahoo.com Copyrihgt by Türkiye Klinikleri S alık Bakanlıı Kanserle Sava Daire Bakanlıı nın en son yayınlanan 999 yılı verilerine göre, Türkiye de endometrium kanseri %3. oranı ile, kadın genital sistemi tümörleri içerisinde over ve serviksin ardından üçüncü sıklıkta görülmektedir. 999 da ülkemizde T Klin J Med Sci, 7

2 Kaçar Özkara ve ark. 3 yeni endometrium kanseri (insidans:.9) olgusu bildirilmitir. Ancak bu sayının daha da yüksek olduu tahmin edilmektedir. Amerika ve Avrupa ülkelerinde, endometrium kanseri en sık görülen kadın genital sistemi kanseri olup Amerika Birleik Devletleri nde %7 oranında görülmektedir. Beklenen yaam süresinin uzaması, postmenapozal dönemde hormon replasman tedavisinin yaygınlaması ve tanısal tekniklerin artması gibi nedenlerle, endometrium karsinomu insidansında da artı gözlenmektedir. 3 Endometrium karsinomlarında Dünya Salık Örgütü nün (WHO) ve Uluslararası Jinekopatologlar Birlii nin (ISGYP) histopatolojik sınıflaması kullanılmaktadır.,5 Evrelemede ise, 993 te modifikasyonu yayınlanan 988 FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) sistemi kullanılmaktadır. 5 Bu evreleme sistemi, cerrahi-patolojik bir evreleme olup tümörün derecesi, myometrial invazyon, istmus-serviks tutulumu, adneks tutulumu, periton sitolojisi, lenf nodu metastazı gibi parametreler de birarada de- erlendirildiinden, prognozun belirlenmesinde çok deerlidir. Cerrahi giriim sonrası, radyoterapi, kemoterapi ya da hormonal tedavinin kullanılıp kullanılmayacaına bu evreleme sonucu karar verilmektedir. Endometrium karsinomlarında erken evre olguların primer cerrahi tedavisinde total histerektomi ve bilateral salpingoooforektomi uygulanmaktadır. Postoperatif dönemde nüksün önlenmesi amacıyla radyoterapi verilmektedir.,6 Ancak bunun endikasyonları ve zamanlaması konusunda bir görü birlii yoktur. 3 Erken evre tümörlerde prognoz oldukça iyi i- ken, geç evre tümörlerde kötüdür. Bu nedenle geç evre tümörlerin tedavisi konusunda ciddi gelimelere gereksinim vardır. Endometrium karsinomlarının klinikopatolojik prognostik parametrelerle ilikisi konusunda youn çalımalar sürmektedir. Bu bilinen parametrelere bazı biyolojik parametrelerin eklenmesi ile daha iyi tedavi yöntemlerinin gelitirilmesine çalıılmaktadır. 3 Endometrium karsinomlarında genel olarak Kadın Hastalıkları-Doum kabul edilen klinikopatolojik parametreler: hastanın yaı, tümörün boyutu, histopatolojik tip, derece, myometrial invazyon, istmus-serviks tutulumu, adneks tutulumu, periton sitolojisi, lenf nodu metastazı, evre ve lenfovasküler invazyondur. 3,7,8 Bu retrospektif çalımada, olgularımızın klinikopatolojik özelliklerinin (ya, menapozal durum, tümörün boyutu, histopatolojik tipi, derecesi, evresi, lenf nodu tutulumu, periton sitolojisi ve hiperplazi varlıı) klinik izlem sonuçlarıyla birlikte istatistiksel olarak deerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntemler Çalıma kapsamına, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yılları arasında tanı alan, tedavileri ve izlemleri yapılan endometrium karsinomlu olgu alındı. Hastaların tümünden, kurumumuzda kendilerine uygulanacak tıbbi ve cerrahi giriimler için standart olarak kullanılan yazılı onamları alınmıtı. Tüm olgulara, Kadın Hastalıkları ve Doum Kliniimizde endometrium kanserli olgularda kullanılan standart tedavi protokolü uygulandı. Bu protokole göre, histopatolojik deerlendirme sonucunda nüks ya da metastaz açısından risk faktörü olarak kabul edilen özelliklere sahip tüm olgulara (Evre Ia ve Ib, grade I II dıındaki tüm olgulara) cerrahi rezeksiyon sonrası radyoterapi uygulandı. Olguların hematoksilen eozin kesitleri ve batın yıkantı sıvılarına ait sitopatolojik örnekler, Dünya Salık Örgütü nün (WHO) histopatolojik sınıflamasına göre tüm klinikopatolojik parametreler açısından tekrar deerlendirildi ve FIGO 988 evreleme sistemine göre evrelendirildi. Çalımada deerlendirilen klinikopatolojik deikenler, ya, menapozal durum, tümörün boyutu, histopatolojik tipi, derecesi, evresi, lenf nodu tutulumu, periton sitolojisi, hiperplazi varlıı ve klinik izlem sonuçları idi. Bu deikenlerin kendi aralarındaki tüm kombinasyonlarıyla çapraz tabloları oluturuldu. Elde edilen çapraz tablolar, kikare, Fisher in kesin ki-kare, lineer ki-kare testleri kullanılarak istatistiksel olarak deerlendirildi. Gruplar arasındaki yaa ait deerlendirmeler student t-test 8 T Klin J Med Sci,

3 Gynecology-Obstetrics ile yapıldı. Sakalım analizleri için Kaplan Meier ve aradaki farkların deerlendirilmesi amacıyla log - rank testleri kullanıldı. P deeri <.5 olduunda, anlamlı kabul edildi. statistiksel deerlendirmede, 5, 5, 55 ve 6 yalar sınır alınarak, bu yaların altı ve üstü ya gruplarındaki olgular, tüm parametreler açısından karılatırıldı. Primer tümörün boyutu açısından, < cm ve >= cm olgular ayrı deerlendirildi. Sakalım analizleri sırasında, tümörün histopatolojik tipine göre olgular endometrioid ve non-endometrioid adenokarsinom olarak; tümörün diferansiasyon derecesi; grade I+II ve grade III eklinde gruplandırıldı. Yine evre I olgular (uterus korpusuna sınırlı) ayrı grupta deerlendirilirken, evre II ve III olgular (uterus dıında tutulumu olanlar) birletirildi. Bulgular Klinik ve Histopatolojik bulgular Olguların yaları 3 ile 75 arasında deimekte olup, ortalama ya 58.8 dir (SD=.5). Tanı aldıı sırada hastaların si (%9.3) premenapozal, 9 u (%7.7) postmenapozal dönemdedir. Tümör boyutu olguda (%58.5) cm nin altında iken, 7 olguda (%.5) cm ve üzerinde çapa ulamıtır. Histopatolojik tiplemede, olgulardan 3 i klasik (%75.6), 8 i skuamöz diferansiasyon gösteren (%9.5) olmak üzere 39 u (%95.) endometrioid tip adenokarsinom tanısı alırken, er olgu seröz papiller (%.) ve berrak hücreli adenokarsinom (%.) tanılarını aldı. FIGO ya göre deerlendirme yapıldıında olgu grade I (%8.8), 5 olgu grade II (%36.6), 6 olgu (%.6) ise grade III olarak derecelendirildi (Resim,,3). Tümör, olguda (%3.) endometriumda sınırlı iken, 5 olguda (%36.6) myometriumun üst ½ sini, olguda (%9.3) ise ½ sinden fazlasını invaze etmiti. Lenf nodu disseksiyonu yapılan 3 olgunun ikisinde (%5.9) metastaz saptandı. Kaçar Özkara et al Batın yıkama sıvılarının sitopatolojik incelemesi sonucunda, 37 olguda (%9.) malign hücre görülmezken, olguda (%9.8) tümör hücresi görüldü (Resim ). Tanı aldıı sırada evre I de 33 olgu (%8.5) yer alırken, 3 olgu (%7.3) evre II, 5 olgu (%.) da evre III de yer aldı. Evre IV te olan olgumuz yoktu. Onyedi olguda (%.5) tümör çevresi endometriumda hiperplazi izlendi (Tablo ). Olguların 9 una (%7.7) sadece cerrahi tedavi uygulanırken, olguda (%9.3) cerrahiye radyoterapi eklendi. Olgular 8 ile ay arasında dei- en sürelerle (ortalama 38.8 ay) izlendi. Otuz be olgu (%85.) iyi klinik seyir gösterirken (nüks ya da metastaz saptanmazken), 6 olgu (%.6) klinik progresyon gösterdi. Tanı aldıktan sonraki,.5 ve 3. yıllarda olguların üçü kaybedildi. ki olguda (. ve. yılda) akcier metastazı geliirken, bir olguda. yılda lenf nodu metastazı ve asit ortaya çıktı. Olguların büyük bölümü (9/) postmenopozal hastalardır (Tablo ). Premenopozal olguların tümünü endometrioid adenokarsinomlar olutururken, non-endometrioid karsinomlar postmenapozal dönemde izlendi. Ya ile tümör boyutu arasında anlamlı iliki saptandı (p=.3). Ellibe ya sınır alındıında, tümör çapı cm nin altındaki olgular, bu yaın altındaki ve üzerindeki ya gruplarında benzer daılım gösterirken (sırasıyla ve hasta), tümör çapı cm ve üzerindeki hastaların büyük bölümü (%88.) 55 yaın üzerindeydi. Tümörün boyutu ile periton sitolojisi (p=.) ve evre (p=.) arasında anlamlı iliki saptandı. Periton sitolojisi pozitif olguların tümünde tümör boyutu cm nin üstündeydi. Erken evredeki (evre I) olguların %69.7 sini tümör çapı cm nin altındaki olgular olutururken, evre III teki olguların tamamında tümör çapı cm ve üzerindeydi. Tümörün histopatolojik tipi ile derecesi T Klin J Med Sci, 9

4 Kaçar Özkara ve ark. Resim. yi diferansiye, dü ük dereceli endometrium adenokarsinomu. (Hematoksilen & Eozin, x ) Resim 3. Pleomorfizmi belirgin, yüksek dereceli endometrium adenokarsinomu. (Hematoksilen & Eozin, x 3) (p=.5) ve lenf nodu tutulumu (p=.) arasında anlamlı ili ki bulundu (Tablo ). Klasik endometrioid tipteki tümörlerin büyük bölümü (7/3) iyi diferansiye (grade I) iken; nonendometrioid karsinomlar, tanımlandıkları gibi grade III tümörlerdir. Endometrioid tipteki karsinomların %96.9 unda lenf nodu tutulumu görülmezken; non-endometrioid tümörlerin yarısı tanı aldı ı sırada lenf nodu metastazı yapmı tı. Tümörün diferansiasyon derecesi ile histopatolojik tipi (p=.5), periton sitolojisi (p=.5) ve klinik izlem sonuçları (p=.) arasında anlamlı ili ki saptandı (Tablo 3,,5). yi diferansiye tümörlerin hiçbirinde periton yıkantı 5 Kadın Hastalıkları-Do um Resim. Orta derecede diferansiye, grade II endometrium adenokarsinomu. (Hematoksilen & Eozin, x ) Resim. Periton sitolojisi pozitif bir olguya ait yayma. (May Grünwald Giemsa, x ) sıvısında malign hücre görülmedi. Periton sitolojisi pozitif olguların si grade II, di er si grade III tümörlerdi (Tablo 3,). yi diferansiye tümörlerin tamamı iyi klinik gidi gösterirken, klinik progresyon gösteren 6 olgudan ü grade III, si grade II adenokarsinomlardı (Tablo 3,). Tümörün diferansiasyon derecesi ile tümör boyutu, çevre endometriumda hiperplazi varlı ı/yoklu u, myometrial invazyon derinli i, lenf nodu tutulumu ya da evre arasında anlamlı ili ki saptanmadı. Periton sitolojisi ile tümörün boyutu (p=.), derecesi (p=.5), myometrial invazyon derinli i (p=.5), lenf nodu tutulumu (p=.3) ve evre (p=.) arasında da anlamlı T Klin J Med Sci,

5 Gynecology-Obstetrics Kaçar Özkara et al Tablo. Olgularımızın klinikopatolojik özellikleri ve 5 yıllık sakalım oranları Klinikopatolojik Özellikler Ya Ortalama: / -. 5 Aralık: 3-75 Menapozal durum Tümör boyutu Histopatolojik tip Grade Myometrial invazyon Lenf nodları Periton sitolojisi Evre Hiperplazi Olgu Sayısı (n= ) Yüzde 5 Yıllık Sakalım Oranı P deeri < Premenapozal 9.3 Postmenapozal < cm 58.5 cm Endometrioid (klasik tip) Endometrioid (skuamöz dif.) Seröz papiller adenokarsinom. Berrak hücreli adenokarsinom. 5. I 8.8 II III Yok 3. < ½ > ½ Negatif Pozitif Negatif Pozitif I II III Var 7.5 Yok > iliki saptandı (Tablo ). Periton sitolojisi pozitif olgunun hepsinde de %5 den fazla myometrial invazyon izlendi (Tablo ) ve tüm olgular klinik progresyon gösterdi (Tablo, 5). Klinik gidi ile tümörün derecesi (p=.), myometrial invazyon derinlii (p=.6), periton sitolojisi (p=.), evre (p=.6) ve elik eden endometrial hiperplazi varlıı/yokluu (p=.33) arasında anlamlı iliki bulundu (Tablo 5). Evre I deki 33 olgudan sadece si klinik progresyon göstermi olup, bu olgularda yüksek dereceli tümörler izlendi. Evre III teki 5 olgudan ünde kötü klinik gidi gözlendi. Çevre endometriumda hiperplazi izlenen olguların hiçbirinde nüks ya da metastaz izlenmedi. Klinik progresyon gösteren 6 olgunun tamamı, tümöre komu endometriumda hiperplazi izlenmeyen olgulardı. Be yıllık sakalım analizlerinin sonuçları Olguların klinik ve histopatolojik özelliklerine göre 5 yıllık sakalım (BYSK) oranları Tablo de gösterilmektedir. Ya ve menapozal durum ile sakalım arasında anlamlı iliki saptanmamıtır. Tümörün boyutu ile BYSK olasılıı arasında anlamlı iliki bulundu (p=.9), (Tablo, Grafik ). Tümör boyutu cm nin altındaki olgularda BYSK oranı % iken, cm ve üzerindeki tü- T Klin J Med Sci, 5

6 Kaçar Özkara ve ark. Kadın Hastalıkları-Doum Tablo. Tümörün histopatolojik tipi ile derecesi ve lenf nodu metastazı arasındaki iliki GRADE Endometrioid (klasik) HSTOPATOLOJK TP Endometrioid (skuamöz dif.) (% ) Non-Endometrioid ( % ) I 7 (85.) 3 (5.) II 5 (66.7) (33.3) III (66.7) (33.3) LENF NODU 5 6 Yok (78.) (8.8) (3.) METASTAZI* Var (5.) (5.) * Toplam otuz dört olgunun lenf nodu disseksiyonu bulunmaktadır. Toplam olgu sayısı p deeri.5. Tablo 3. Tümörün diferansiasyon derecesi ile histopatolojik tipi, periton sitolojisi v klinik progresyon ile ilikisi. Tümörün Diferansiasyon Derecesi (GRADE) p deeri HSTOPATOLOJK TP Endometrioid PERTON STOLOJS Pozitif KLNK PROGRESYON Non-Endometrioid Negatif Yok Var yi diferansiye (grade I) (5.3) Orta diferansiye (grade II) 5 ( 38.5 ) 3 (5.) (35.) (5.) 3 (57.) (37.) (33.3) Az diferansiye (grade III) (.3) () (.8) (5.) (5.7) (66.7) Toplam olgu sayısı mörlerde BYSK %8. idi. Tümörün histopatolojik tipi ile sakalım arasındaki iliki anlamlı bulundu (p=.7). Endometrioid adenokarsinomların (klasik ve skuamöz diferansiasyon gösterenler) BYSK oranı %9.9 iken, non-endometrioid olguların %5. idi (Tablo, Grafik ). 5 Tümörün diferansiasyon derecesi ile sakalım arasındaki iliki istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte (p=.767); grade I tümörlerde BYSK % iken, grade II tümörlerde %86.7, grade III tümörlerde ise %83.3 e dümekteydi (Tablo ). Myometrial invazyonun derinlii ile sakalım arasında anlamlı iliki saptandı (p=.83). Myometrial invazyonu bulunmayan ya da % 5 den daha az myometrial invazyonu bulunan olgularda BYSK oranı % iken, %5 den fazla T Klin J Med Sci,

7 Gynecology-Obstetrics Kaçar Özkara et al Tablo. Olguların periton sitolojisi sonuçları tümörün boyutu, derecesi (grade), myometrial invazyon derinlii, lenf nodu metastazı ve evresi ile ilikisi. TÜMÖR BOYUTU GRADE MYOMETRAL NVAZYON LENF NODU METASTAZI* EVRE < cm cm I II III Yok < / > / Yok Var I II III Negatif (.) 3 (76.5) (.) 3 (86.7) (66.7) (.) 5 (.) 8 (9.) 3 ( 93.8 ) (5.) 33 (.) 3 (.) (.) PERTON STOLOJS Pozitif Toplam olgu sayısı (3.5) 7 (3.3) (33.3) 5 5 (9.8) (6.3) (5.) ( 8. ) IV 5 p deeri myometrial invazyon gösteren olgularda BYSK %75 e dümekteydi (Tablo, Grafik 3). Lenf nodu metastazı bulunan olgular ile lenf nodları tutulmamı olguların BYSK ları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=.3). Lenf nodu metastazı bulunmayan olgularda sakalım oranı %96.9 iken, pozitif olgularda %5. idi (Tablo ). Periton sitolojisi negatif olgularda BYSK % iken, pozitif olgularda %5 olarak hesaplandı. Aradaki fark istatistiksel olarak da anlamlı bulundu (p=.), (Tablo, Grafik ). Erken evredeki ve tümörü uterus korpusuna sınırlı olgularda (evre I), BYSK oranı % iken, tümörün korpus uteri dıına çıktıı olgularda (evre II ve III) BYSK %6.5 idi (Tablo, Grafik 5). Aradaki fark istatistiksel olarak da ileri derecede anlamlı bulundu (p=.). Endometrial hiperplazinin tümöre elik ettii olgularda BYSK % iken, hiperplazinin bulunmadıı olgularda %87.5 olmasına karın, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı deildi (p=.6, Tablo ). Tümör derecesi yüksek, derin myometrial invazyon gösteren, uterus korpusu dıında yayılımı bulunan, ya da periton sitolojisi pozitif olgular riskli kabul edildiinde, % sensitivite ve %68.6 spesifisite ile nüks/metastaz olasılıını tahmin T Klin J Med Sci, 53

8 Kaçar Özkara ve ark. Kadın Hastalıkları-Doum Tablo 5. Olguların klinik izlem sonuçlarının, istatistiksel olarak anlamıl bulunan histopatolojik parametrelerle ilikisi. GRADE MYOMETRAL NVAZYON PERTON STOLOJS EVRE ENDOMETRAL HPERPLAZ I II III Yok < / > ½ Negatif Pozitif I II III IV Var Yok Yok (.) 3 (86.7) (33.3) 3 (9.9) 5 (.) 7 (58.3) 35 (9.6) 3 (93.9) 3 (.) (.) KLNK PROGRESYON ( Nüks / Metastaz / Eksitus ) Var (3.3) (66.7) (7.) Toplam olgu sayısı (.7) (5.) (.) (6.) (8.) 7 (.) 8 (75. ) 7 6 (5.) 5 p deeri etmenin olası olduu görüldü. Riskli olgular ile riskli olmayanların BYSK oranlarının da (%8.3 e karılık %) birbirinden anlamlı derecede farklı olduu saptandı (p=.39) (Grafik 6). Tartıma Endometrium karsinomu, kadın genital sisteminin en sık görülen malign tümörlerindendir. Genellikle ya aralıında görülür. Büyük çounluu (%75 8) postmenapozal kadınlarda görülürken, yaın altında görülme oranı %5 in altındadır. En sık görülen histolojik tip (%75 9) endometrioid tipte adenokarsinomdur. Seröz papiller tip %5 arası oranlarda görülür ve atrofi zemininde geliir. 9- Çalımamızda, hastalarımızın 5 ya ortalaması 58.8 dir. Kırk yaın altında 3 olgumuz (%7.3) bulunmaktadır. Hastalarımızın %9.3 ü premenapozal, %7.7 si postmenapozal dönemdedir. Olgularımızın %95. i endometrioid tipte adenokarsinom olup seröz papiller karsinom %. oranında izlenmitir. Endometrium karsinomlu olguların büyük bir bölümü (%66 8) tanı aldıı sırada erken evrededir ve uterus korpusuna sınırlıdır. Evre II de %, evre III te %8 ve evre IV te %5 hasta bulunduu bildirilmektedir.,3, Çalımamızda, tanı aldıı sırada olguların %8.5 i evre I de yer alırken, %7.3 ü evre II, %. si de evre III de yer aldı. Evre IV te tanı alan olgumuz yoktu. Endometrium karsinomlarında deeri göste- T Klin J Med Sci,

9 Gynecology-Obstetrics Kaçar Özkara et al,,,,,9,8,9 Kümülatif Survival,8,7 6 8 Tümör boyutu > cm cm ve alti Kümülatif Survival,7,6,5, 6 8 Histolojik grup Non-endometroid Endometroid Zaman (ay) Grafik. Tümörün boyutu ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.9) Zaman (ay) Grafik. Tümörün histopatolojik tipi ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.7),,,, Kümülatif Survival,9,8,7 6 8 Myometrial Invazyon Kümülatif Survival,8,6,, 6 8 SITOLOJI Pozitif Negatif Zaman (ay) Grafik 3. Myometrial invazyon ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.83) Myometrial invazyon yok / den az myometrial invazyon var / den fazla myometiral invazyon var Zaman (ay) Grafik. Periton sitolojisi ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.) rilmi klinikopatolojik parametreler: hastanın yaı, menapozal durumu, tümörün boyutu, histopatolojik tipi, derecesi, myometrial invazyon derinlii, servikal/adneksial tutulum, lenf nodu metastazı, lenfovasküler invazyon, periton sitolojisi ve bunların çounu içine alan evredir. 3,7,8 Endometrial karsinomların, 5 ya altındaki T Klin J Med Sci, 55

10 Kaçar Özkara ve ark. Kadın Hastalıkları-Doum,,,,,8,9 Kümülatif Survival,6,, 6 8 Evre Evre II ve üzeri Evre I Kümülatif Survival,8,7 6 8 Risk Durumu VAR YOK Zaman (ay) Grafik 5. Evre ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.) Zaman (ay) Grafik 6. Hastanın risk durumu ile 5 yıllık sakalım arasındaki iliki (p=.39). hastalarda genellikle daha iyi klinik gidi gösterdi- i kabul edilmektedir. 3,,9 leri yataki hastaların kötü prognoz göstermelerinin nedeni, grade III tümörlerin ya da kötü prognozlu histopatolojik subtiplerin yalı kadınlarda daha sık görülmesine balanmakta fakat yaın baımsız bir prognostik parametre olmadıı belirtilmektedir. 3 leri ya tanımı 6 ya sınır alınarak yapılmıtır. Ancak, bu konuyu irdeleyen bir çalımada, genç hastalarda (<5 ya), tümör derecesi ve myometrial invazyon derinlii daha düük bulunurken, lenf nodu tutulumu daha yüksek oranda saptanmıtır. 9 Yine aynı çalımada, kötü prognozlu histopatolojik subtiplerin, periton sitolojisi pozitif ve adneks tutulumu gösteren olguların oranı açısından, 5 ya altı ve üstü grupta fark saptanmamıtır. Myometrial invazyon derinlii ve nodal tutulum arasında genç hastalarda tutarsızlık gözlenmi ve tümör derecesi düük, invazyon derinlii az olgularda bile, lenf nodu disseksiyonunun önemi vurgulanmıtır. 9 Çalımamızda, tüm kliniko-patolojik parametreler, 5, 5, 55 ve 6 yalar sınır alınarak, bu yaların altı ve üstü ya gruplarında ayrı ayrı istatistiksel olarak deerlendirildi. Çalımamızda, tümör çapı büyük, yüksek dereceli, derin myometrial invazyon ya da lenf nodu metastazı yapmı, periton sitolojisi pozitif, ileri evredeki ya da klinik progresyon gösteren olguların tümü 5 ya üstündeki hasta grubunda bulunmaktadır. Bircan ve ark nın çalımasında da ya ile grade arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptanmıtır. Menapozal durumun erken evre endometrium karsinomlarında baımsız bir prognostik deiken olduu, ileri evre tümörlerde ise bu deerini yitirdii saptanmıtır. 5 Çalımamızda menapozal durumun, klinik gidi ya da sakalım üzerinde anlamlı etkisi gösterilememitir. Tümör boyutu, endometrium karsinomlarında lenf nodu metastazı ve sakalım için önemli bir prognostik faktördür. 3 ki santimetrenin altındaki tümörlerde % oranında lenf nodu metastazı görülürken, cm nin üzerinde bu oran %5 e, tüm uterus kavitesi tümörle dolu olduunda ise %35 e yükselmektedir. 3 Yine cm den küçük tümörlerde BYSK %98 iken, cm.den büyük tümörlerde %8 e ve tüm kavite dolu olduunda %6 e dümektedir. 3 Çalımamızda, tümörün boyutu ile periton sitolojisi ve evre arasında anlamlı iliki saptandı. Periton sitolojisi pozitif olguların tümünde tümör boyutu cm nin üstündeydi. Erken evredeki olguların %69.7 sini tümör çapı cm nin altındaki 56 T Klin J Med Sci,

11 Gynecology-Obstetrics olgular olutururken, evre III teki olguların tamamında tümör çapı cm ve üzerindeydi. Tümörün boyutu ile sakalım arasında da anlamlı iliki bulundu (Grafik ). Tümör boyutu cm nin altındaki olgularda BYSK oranı % iken, cm ve üzerindeki tümörlerde BYSK %8. idi. Endometrium karsinomlarında histopatolojik subtipin prognoza etkisi konusunda bir görü birli- i yoktur. Ancak, non-endometrioid tipteki karsinomların endometrioid tiplere göre BYSK oranları hemen tüm çalımalarda daha düük bulunmutur. Endometrioid karsinomlar içerisinde klasik tipte olanlar ile skuamöz diferansiasyon gösterenler arasında sakalım açısından anlamlı bir fark bulunmaması nedeniyle, bu tümörler sakalım çalımalarında aynı grupta deerlendirilmektedir. 6 Çalımamızda da sakalım analizleri sırasında histopatolojik tümör subtipleri endometrioid ve non endometrioid olarak gruplandırılmıtır. Nonendometrioid karsinomlar olan seröz papiller, berrak hücreli ve müsinöz karsinomlar ise, kendileriyle aynı evredeki endometrioid karsinomlara kıyasla daha kötü prognoz gösterirler. Bu tümörlerin içerisinde en kötü prognoza sahip histopatolojik subtip seröz papiller adenokarsinomdur. 3 Bu tipteki karsinomlar, yüzeyel endometrial tutulum gösterdikleri erken dönemde bile aynı zamanda yaygın peritoneal tutulum da gösterebilirler. Evre I seröz papiller adenokarsinom olgularının BYSK oranının evre III ya da grade III endometrioid adenokarsinomlar gibi olduu gösterilmitir.,7-9 Çalımamızda, non-endometrioid tipteki karsinomların sayısı az olmakla birlikte, seröz papiller histolojiye sahip olgumuz. yılda kaybedilmitir. Berrak hücreli histolojiye sahip olgumuz ise evre IA da tanı almıtır ve izlem süresini sa olarak tamamlamıtır. Kaçar Özkara et al FIGO 988 e göre, tümörün diferansiasyon derecesi, glandüler diferansiasyon ve solid alanların birbirine oranına dayanan yapısal morfolojik derece (histolojik derece) ile nükleer derece birarada deerlendirilerek saptanmaktadır ve prognozu belirlemede daha deerli olduu gösterilmitir., Tümörün diferansiasyon derecesi, myometrial invazyon, lenf nodu metastazı ve prognoz ile yakından ilikilidir. 3 Deiik çalımalarda, evre I olgular içerisinde, grade I olguların BYSK oranı %8 9 iken; grade II olguların %75-8, grade III olguların ise %5 7 arasında deimektedir. 3,, Yine nüks oranı grade I olgularda % iken, grade III olgularda % ye yükselmektedir. 3 Evre I olgular içerisinde en anlamlı kötü prognostik kriterin grade olduu saptanmıtır. Grade I olguların sadece %.3 ünde myometrial invazyon görülürken, grade III olguların %39 unda derin myometrial invazyon izlenmitir. 3 Lenf nodu metastazı grade I olgularda %6, grade II olgularda %9, grade III olgularda ise %3 oranında saptanmıtır. 3 Çalımamızda, grade I tümörlerin %5 inde derin myometrial invazyon izlenirken, grade II tümörlerin %6.7 sinde, grade III tümörlerin ise %5 sinde derin myometrial tutulum görüldü. Grade I tümörlerin hiçbirinde klinik progresyon izlenmedi. Grade II tümörlerin %3.3 ünde, grade III tümörlerin %66.7 sinde klinik progresyon saptandı (p=.). Öte yandan, tümörün diferansiasyon derecesi ile sakalım arasındaki iliki istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, grade I tümörlerde BYSK % iken, grade II tümörlerde %86.7, grade III tümörlerde ise %83.3 e dümekteydi (Tablo ). Myometrial invazyonun varlıı ve derinlii nüks ve sakalım ile ilikilidir. Endometriuma sınırlı olgularda BYSK %8 iken, derin myometrial invazyon gösterenlerde %6 a dümektedir. 3 Sadece evre I olguları içeren bir çalımada derin myometrial invazyonun (/3), prognozu etkileyen tek baımsız deiken olduu saptanmıtır. Aynı çalımada, derin myometrial invazyonun hematojen metastazların %83 ünü tahmin etmeyi de saladıı belirtilmektedir. Bu nedenle, derin myometrial invazyon gösteren olgular risk grubunda kabul edilmekte ve adjuvan tedavi almaları önerilmektedir. Myometrial invazyon derinlii, eski yıllarda /3, /3 ve 3/3 üzerinden deerlendirilmekteydi. Yapılan çalımalarda /3 veya >/3 ancak <½ myometrial invazyon gösteren olgular arasında sakalım oranları açısından fark saptanmamıtır. 3 Bu nedenle, son yıllarda ½ üzerinden deerlendirilmektedir. Çalımamızda da, myometrial invazyonun derinlii ile sakalım arasında anlamlı iliki saptandı. Myometrial T Klin J Med Sci, 57

12 Kaçar Özkara ve ark. invazyonu bulunmayan ya da %5 den daha az myometrial invazyonu bulunan olgularda BYSK oranı % iken, %5 den fazla myometrial invazyon gösteren olgularda BYSK %75 e dümekteydi (Tablo, Grafik 3). Sadece endoservikal glandüler tutulum gösteren olguların BYSK oranları, servikal stromal invazyon gösteren olgulardan daha yüksek bulunduu için, bu parametre evrelendirmede IIa ve IIb eklinde ayrı alt gruplar içinde yer almaktadır. 3,, Yine adneks tutulumu da kötü prognozla ilikilendirilmektedir. Çalımamızda, evre IIa da iki olgu bulunmaktadır. Servikal stromal invazyon gösteren olgumuzda aynı zamanda periton sitolojisi de pozitif olduundan, evre III grubunda deerlendirilmitir. Lenf nodu tutulumu, artan tümör derecesi (azalan tümör diferansiasyonu), derinleen myometrial invazyon ve artan evre ile orantılı olarak artı gösterir ve prognozu olumsuz yönde etkiler. 3 Lenf nodu metastazı gösteren olgularda %57 oranında nüks, %3 oranında mortalite bildirilmitir. 3, Lenf nodu tutulumu olmayan olgularda bu oran sırasıyla % ve %8 dir. Çalımamızda, lenf nodu metastazı bulunan olgular ile lenf nodları tutulmamı olguların BYSKları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Lenf nodu metastazı bulunmayan olgularda sakalım oranı %96.9 iken, pozitif olgularda %5. idi (Tablo ). Lenfovasküler invazyon (LV), erken evre endometrial karsinomların %5 kadarında saptanmaktadır ve tümörün derecesi yükseldikçe ve myometrial invazyon derinlii ve evre arttıkça artmaktadır. 3,, Rekürrens ve mortalite oranlarını sırasıyla % ve % den % e ve %3 e yükseltmektedir. 3 Çalımamızda, sadece ileri evre bir olgumuzda LV saptanmıtır (%.) ve bu nedenle LV ile istatistiksel deerlendirme yapılmamıtır. Periton sitolojisi, 988 de FIGO evreleme sistemi içerisine konmutur ve prognostik deeri konusunda halen tartımalar bulunmak-tadır. 3,,,,5 Ancak, immunositokimya kullanıla-rak saptanan intraperitoneal mikroskopik tümör hücresi varlıının bile, hastalıksız sakalımı olumsuz yönde etkiledii çalımalarla gösterilmitir. Ayrıca, aynı çalımalarda, immunositokimya kullanılarak bakılan Kadın Hastalıkları-Doum periton sitolojisinin baımsız bir prognostik parametre haline geldii de kanıtlanmıtır. Periton sitolojisi, özellikle yaygın myometrial invazyon ya da makroskopik omental ya da peritoneal implantların bulunmadıı olgularda klinik olarak daha deerlidir. Bazı çalımalarda, myometrial invazyon derinlii ile periton sitolojisi arasında iliki bulunamamıtır., Bu durum, endometrium karsinomunun, uterus duvarı dıında baka yollarla da (erken lenfovasküler tutulum ya da transtubal yayılım) peritoneal yayılım yapabildiini gösterebilir. Ayrıca erken evredeki hastalarda beklenmedik nükslerin görülmesinin de, konvansiyonel sitopatoloji ile saptanamayan mikroskopik peritoneal tutulum ile ilikili olabilecei düünülmektedir. Klinik evre I endometrial karsinomlarda periton sitolojisi pozitiflii oranı, servikal ya da lenf nodu tutulumu yokken, deiik yıllarda farklılık göstermekle birlikte, %3.5 ile %35 arasında deimektedir.,5 Çalımamızda, servikal ya da lenf nodu tutulumu olmaksızın, periton sitolojisi pozitiflii gösteren olgumuz (%.8) bulunmaktadır. Çalımamızda, periton sitolojisi ile tümörün boyutu, grade, myometrial invazyon derinlii, lenf nodu tutulumu, evre ve klinik gidi arasında istatistiksel olarak anlamlı iliki saptandı (Tablo ve 5). Periton sitolojisi negatif olgularda BYSK % iken, pozitif olgularda %5 ti; aradaki fark istatistiksel olarak da anlamlı bulundu (Tablo, Grafik ). Endometrium karsinomlarında, sakalımı etkileyen en anlamlı deiken kukusuz evredir den önceki yıllarda 97 klinik evrelendirme sistemi kullanılırken, 988 FIGO evrelendirme sistemi cerrahi-patolojik bir evrelendirmedir ve sakalım analiz sonuçları dorultusunda tekrar düzenlenmitir.,5 Bu evrelendirme sisteminde tümörün derecesi, myometrial invazyon, adneksistmus-serviks tutulumu, lenf nodu metastazı ve periton sitolojisi birarada deerlendirildiinden, evre en anlamlı prognostik parametre olarak kabul edilmektedir. 3 Rekürrens oranı evre I de %5.3, evre II de %-, evre III te % ve evre IV te %55.5 tir (3,6). Deiik çalımalarda saptanan BYSK oranları ise evre I de %8 95, evre II de %5 77, evre III te %5 68, evre IV te 58 T Klin J Med Sci,

13 Gynecology-Obstetrics Evre III te geni bir sakalım oranı aralıı dikkati çekmektedir. Evre III olguları konu alan çalımalarda.,8 farklı sonuçlar verilmekle birlikte; sadece lenf nodu tutulumu gösteren olgularla, nodal tutulum ile birlikte perimetrium, adneks ya da vagina tutulumlu olgular arasında sakalım oranları açısından anlamlı fark bulan ve farklı tedavi yaklaımları öneren çalımalar vardır. Çalımamızda, erken evredeki, tümörü uterus korpusuna sınırlı olgularda, BYSK oranı % iken, tümörün korpus uteri dıına çıktıı olgularda (evre II ve III) BYSK %6.5 idi (Tablo, Grafik 5). Aradaki fark istatistiksel olarak da ileri derecede anlamlı bulundu (p=.). %8.7 dir.,,7,8 Endometrial karsinom olgularına %5 e kadar deien oranlarda endometrial hiperplazi elik edebilir ve hiperplazi varlıının iyi bir prognostik faktör olduu kabul edilmektedir.,, Ancak bu olgularda iyi klinik gidi izlenmesinin nedeni, hiperplazi ile ilikili tümörlerin genellikle düük dereceli olmaları ile açıklanmaktadır. Bircan ve ark.nın çalımasında, hiperplazi %. oranında görülmütür ve varlıının myometrial invazyon derinlii ile ters korelasyon gösterdii saptanmıtır. Hiperplazinin elik ettii endometrial karsinom olgularında ortalama ya, hiperplazinin bulunmadıı karsinomlara oranla daha düüktür. Çalımamızda, olgularımızın %.5 inde elik eden hiperplazi varlıı saptanmıtır. Çevre endometriumda hiperplazi izlenen olgularımızın ya ortalaması 57.5 iken, izlenmeyen olgularda ya ortalaması daha yüksekti (59.8). Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı deildi (p=.5). Çevre endometriumda hiperplazi izlenen olguların hiçbirinde nüks ya da metastaz izlenmedi. Klinik progresyon gösteren olguların tamamı, tümöre komu endometriumda hiperplazi izlenmeyen olgulardı. Endometrial hiperplazinin tümöre elik ettii olgularda BYSK % iken, hiperplazinin bulunmadıı olgularda %87.5 olmasına karın, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı deildi (Tablo ). Endometrium karsinomlarında, en sık gözlenen metastaz bölgeleri sıklık sırasıyla: akcierler, periton ve omentum, over, kolon, vagina, mesane, vertebra, dalak, adrenaller ve Kaçar Özkara et al üreterlerdir. Çalımamızda nüks gelien olgularımızdan ikisinde akcier, birinde periton tutulumu saptanmıtır. zlem süresinde kaybedilen 3 hastanın ikisinde akcier, birinde periton tutulumu olduu saptanmıtır. Sonuç Çalımamızda retrospektif olarak izlenen bu olgunun tek deikenli olarak analizi, tümörün boyutu, histopatolojik tipi, myometrial invazyon derinlii, periton sitolojisi, evresi ve hastanın risk durumu deienlerinin, olguların 5 yılık sakalım olasılıkları açısından istatistiksel olarak anlamlı parametreler olduu yönünde kuvvetli bulgular salamaktadır. Bu nedenle klinik ve patolojinin ibirlii, erken tanı, etkin tedavi yöntemlerinin uygulanması ve hastaların yakıdan izlemi gerekmektedir. KAYNAKLAR. Kanserle Sava Politikası ve Kanser Verileri ( ). T.C. Salık Bakanlıı Kanserle Sava Dairesi Bakanlıı, Bakanlık Yayın No: 68, Ankara:. s.-8.. Mutter GL, Crum CP. Tumors of the endometrium. In: Fletcher CDM, editor. Diagnostic Histopathology of Tumors. nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;. p Kim JW, Kim SH, Kim YT, Kim DK. Clinicopathologic and biological parameters predicting the prognosis in endometrial cancer. Yonsei Med J ;3: Ronnett BM, Zaino RJ, Ellenson LH, Kurman RT. Endometrial Carcinoma. ln: Kurman RJ, editor. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract. 5th ed. NewYork: Springer;. p Mikuta JJ. International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of endometrial cancer 988. Cancer 993;7( Suppl): Bremond A, Bataillard A, Thomas L, et al. Standardts, options and recommendations : non metastatic endometrial cancer. Bull Cancer. ;89: Mangili G, De Marzi P, Vigano R, et al. Identification of high risk patients with endometrial carcinoma. Prognostic assessment of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol ; 3: Kosary CL. FIGO stage, histology, histologic grade, age and race as prognostic factors in determining survival for cancers of the female gynecological system: an analysis of SEER cases of cancers of the endometrium, cervix, ovary, vulva, and vagina. Semin Surg Oncol 99; : Tran BN, Connell PP, Waggoner S, Rotmensch J, Mundt AJ. Characteristics and outcome of endometrial carcinoma patients age 5 years and younger. Am J Clin Oncol T Klin J Med Sci, 59

14 Kaçar Özkara ve ark. ;3: Burton JI, Wells M. Recent advances in the histopathology and molecular pathology of carcinoma of the endometrium. Histopathology 998; 33: Clement PB, Young RH. Endometrioid carcinoma of the uterine corpus: A review of its pathology with emphasis on recent advances and problematic aspects. Adv Anat Pathol ;9:5-8.. Bircan S, Öztürk S, Erdoan N, Ensari A, Dünder, Ortaç F. Endometrial hiperplazi ve karsinomlarda histopatolojik özelliklerin gözden geçirilmesi. Patoloji Bülteni ; 8: Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Yuce K, Kucukali T. The influence of cytoreductive surgery on survival and morbidity in stage IVB endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer ;: Obermair A, Geramou M, Tripcony L, Nicklin JL, Perrin L, Crandon AJ. Peritoneal cytology: impact on disease-free survival in clinical stage I endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Cancer Lett ; 6: Nakanishi T, Ishikawa H, Suzuki Y, Inoue T, Nakamura S, Kuzuya K. Association between menopausal state and prognosis of endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer ;: Pekin T, Yildizhan B, Eren F, Pekin O, Yildizhan R. Adenocarcinoma, adenoacanthoma, and mixed adenosquamous carcinoma of the endometrium. Eur J Gynaecol Oncol ; : Malpica A, Tornos C, Burke TW, Silva EG. Low stage clear-cell carcinoma of the endometrium. Am J Surg Pathol 995; 9: Halperin R, Zehavi S, Langer R, Hadas E, Bukovsky I, Schneider D. Uterine papillary serous carcinoma (pure and mixed type) compared with moderately and poorly differentiated endometrioid carcinoma. A clinicopathologic study. Eur J Gynaecol Oncol ; 3: Alektiar KM, McKee A, Lin O, et al. Is there a difference in outcome between stage I-II endometrial cancer of papillary serous/clear cell and endometrioid FIGO Grade 3 Kadın Hastalıkları-Doum cancer? Int J Radiat Oncol Biot Phys ; 5: Ayhan A, Taskiran C, Yuce K, Kucukali T. The prognostic value of nuclear grading and revised FIGO grading of endometrial adenocarcinoma. Int J Gynecol Pathol ; : 7-.. Ayhan A, Taskiran C, Celik C, et al. Is there a survival benefit to adjuvant radiotherapy in high-risk surgical stage I endometrial cancer? Gynecol Oncol ; 86: Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Lesnick TG, Podratz KC. Surgical stage I endometrial cancer: predictors of distant failure and death. Gynecol Oncol ; 87: Alektiar KM, McKee A, Lin O, et al. The significance of the amount of myometrial invasion in patients with Stage IB endometrial carcinoma. Cancer ; 95: Benevolo M, Mariani L, Vocaturo G, Vasselli S, Natali PG, Mottolese M. Independent prognostic value of peritoneal immunocytodiagnosis in endometrial carcinoma. Am J Surg Pathol ; : Kasamatsu T, Onda T, Katsumata N, et al. Prognostic significance of positive peritoneal cytology in endometrial carcinoma confined to the uterus. Br J Cancer 3; 88: Pitson G, Colgan T, Levin W, et al. Stage II endometrial carcinoma: prognostic factors and risk classification in 7 patients. Int J Radiat Oncol Biot Phys ; 53: Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Aletti G, Podratz KC. Assessment of prognostic factors in stage IIIA endometrial cancer. Gynecol Oncol ; 86: Ascher SM, Reinhold C. Imaging of cancer of the endometrium. Radiol Clin North Am ; : Ayhan A, Taskiran C, Celik C, Aksu T, Yuce K. Surgical stage III endometrial cancer: analysis of treatment outcomes, prognostic factors and failure patterns. Eur J Gynaecol Oncol ; 3: T Klin J Med Sci,