Yüksek Serum LP(a) Değerleri ile Koroner Arter

Transkript

1 Türk Kardiyol Dem Arş 23.-7::1-77, 1995 Yüksek Serum LP(a) Değerleri ile Koroner Arter Hastalığının. Ağırlık ve Yaygınlık Derecesi Arasındaki Ilişki* Dr. Hazım DİNÇER, Dr. Mustafa KAHRAMAN, Doç. Dr. Tuğrul OKAY, Doç. Dr. Can ÖZER, Dr. Yavuz MAŞRAPACI, Dr. Necati BİNGÖL Bayındır Tıp Merkezi Kardiyoloji Kliniği ve Biyokimya Laboratuan, Ankara ÖZET Koroner anjiyografi ile koroner arter hastalığı olduğu saptanan yirmialtısı kadın 94 olgunun serum LPa düzeylerine bakılarak, bu olgular kendi 75. persentil değerlerine göre iki gruba aynldı. 75 persentil değeri olarak bulunan 41 mgrldl'nin altında serum LPa değerleri olan ondakuzu kadın 70 olgu birinci grubu oluşturdu. ikinci grup yedisi kadm 24 olgudan oluşuyordu. Her iki grup, klinik, laboratuar ve anjiyografik özellikler açısından ve özellikle de koroner arter hastalığımn ağırlık ve yaygı nlık derecesi açısından karşılaştırıldı. Her iki grup arasında lipid düzeyleri, aile öyküsü, cinsiyet, diyabetiklerirı, sigara içenterin ve hipertansiyonlu/arın adedi açısından istatistiki bir fark yoktu. Yüksek LPa değerleri olan hastalar anlamlı olarak daha genç idiler (52.7±8.2'ye karşı 58.6±9.9 yıl) p<0.01. Bu olguları cinsiyetlerine göre ayırdığımızda ise bunun sadece erkekler için geçerli bir bulgu olduğu dikkati çekiyordu. Koroner arter hastalığmın ağırlık ve yaygm/ık derecesi açısmdan da her iki grup arasmda istatistiki anlam ifade eden birfarklılık görülemedi. Grup /'deki yüksek LPa değerleri olan olgulardaki hasta damar sayısı ortalama 3.1±0.9 iken, bu diğer grupta 2.9±1.0 idi. ~%50 darlıkların sayısı ise/. grupta oı:ta/ama 4.2±2.4 iken, ikinci grupta 3.9±2.6 idi. Kritik olmasa da tüm darlıklarm gözönüne alındığı yaygmlıkta ise, birinci grubun ortalaması 7.0±3.1 iken ikinci grubun ortalaması 6.9±4.3 idi. Keza yaygınlık indeksi açısmdan da bir fark bulunanıadı (0.47±0.2'ye karşı 0.46±0.3). Basamak/ı regresyon analizi ile yapılan multivariye analizde de yüksek LPa düzeyleri ile yaş dışmda anlamlı hir korelasyon gösterenfaktör bulunamadı. Analıtar kelime/er: Koroner anjiyografi, koroner arter hastalığı, serum Jipoprotein( a) * Bu çalışma kı smen X. Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde sözlü olarak sunulmuştur. Alındığı tarih: 16 Aralık 1994 Yazışma adresi: Doç. Dr. Tuğrul Okay, Bayındır Tıp Merkezi, Söğütözü, Ankara Epidemiyolojik çalışmalar ile yüksek serum kolesterol. ve özellikle de düşük dansiteli lipoprotein fraksiyonu (LDL) değerleri ile koroner arter hastalığı riskinin arttığı net olarak ortaya konmuştur (ı,2). HDL kolesterol değerlerind e artma ise koroner hastalığına yakalanma riskini belirgin olarak azaltmaktadır (3,4). Takiben yapılan çal ış malar ile koroner arter hastalığının ağırlık derecesi ile lipoprotein lipid fraksiyonları arasındaki ilişki de belirlenmiştir. HDL kolesterol düzeyleri ters, LDL kolesterol düzeyleri ise düz orantılı olarak koroner arter has talığının ağulık derecesini etkilemektedir (5-9). Son yıllarda araştırmacıların giderek ilgisinin arttığı LPa, düşük dansiteli lipoprotein benzeri bir partiküldür. Serum lipoprotein (a) düzeyleri herediter faktörlerle ilgilidir ve yüksek serum değerleri ailede koroner arter hastalığı öyküsti ile yakından ilişkilidir (10,11). P.lazma LPa düzeyleri diğer lipoproteinlerden daha güçlü bir şekilde genetik kontrol altındadır. Serum LPa değerleri çocukluktan itibaren sabit kalarak, kadınlarda 44 ile 58 yaşları arasında orta derecede bir artış göstermektedir. Lipoprotein lipid fraksiyonları ile koroner arter hastalığın ın ağırlık derecesi arasındaki ilişki gösterilmiş olmasına rağmen LP(a) düzeyleri ile koroner arter has talığının ağırlık derecesi arasındaki ilişki ile ilgili çalışm a azdır. Bireyler arasında serum LPa düzeyleri çarpık bir dağ ılım göstermektedir ve 100 kattan fazla farklılık gösterebilmektedir. Bugün için "normal" LPa düzeyi yapılan çalışmalarda risk eşiği olarak belirlenen mgr/dl olarak kabut edilmektedir. Koroner arter has t alığı prevalansı LPa değerlerinde artışla birlikte artma göstermektedir. 73

2 Türk Kardiyol Dem Arş 23: Biz, prospektif olarak yürüttüğümüz çalışmamızda 94 koroner arter hastasının serum LPa değe rlerine bakarak, grubun 75. persentilinin üzerinde serum LPa değerleri olan olgu ları bu değerin altındaki olgular ile koroner arter has talığının ağırlık ve yaygınlık derecesi aç ı sından karşı laştırdık. MA TERYEL ve METOD Kardiyoloji kliniğim i zde yapılan koroner anjiyografileri sonucunda koroner arter hastalığı saptanan yirmialtısı kadın, ardı şık 94 olguda serum LPa düzeylerine bakıldı. Doksandört olgunun ortalama serum LPa düzeyleri 32.6±30.6 ( 1-173) mgr/dl idi. Bu grup hastalardan yetmişbeşinci persentil değeri olan 41 mgr/dl'nin altında serum düzeyleri saptanan ondakuzu kadın 70 olgu birinci grubu oluşturdu. Yetmişbeşinci persentil değerinin üzerinde LPa değerleri olan 24 olgu grup ll'yi o l u şturdular. Her iki grup, klinik, laboratuar ve anjiyografik özellikler açısından karşılaştırıldı. Hasta antihipertansif tedavi görüyorsa veya kan basınc ı bir veya daha fazla ölçümde ~ 165/95 mmhg ölçü l müş ise hipertansif, diabetes mellitus tedavisi görüyor veya açl ı k kan şeke ri ~ 140 mgr/dl ise olgu diabetik olarak sınıflandırıldı. Pozitif aile öyküsü için, olgunun anne, babası veya kardeşlerden birinin 65 yaşının altında koroner arter hastalığına yakalanmış olması esas a l ındı. Tüm olguların serum total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserid düzeyleri kaydedildi. Boy ve kilo değerleri ile vücut kitle indeksleri h esapl andı. Koroner anjiyografiler tecrübeli bir kardiyolog tarafından d eğerlendirild i. Koroner arterierin segmentlere bölünmesi Amerikan kalp cemiyetinin s ınıflaması < l2) kısmen modifiye edilerek yapıldı. Dominant sağ koroner, proksimal, mid, distal, posterior deseeneling ve posterior sol ventriküler olmak üzere 5, ana koroner bir, sol ön inen arter, proksimal, mid, distal ve birer diyagonal olmak üzere 5, sol sirkumfleks, proksimal, distal, iki obtus marginal olmak üzere 4 segnıente olmak üzere koroner arterler toplam 15 segmente ayrıld ı. Koroner arter h astal ı ğının ağırlık derecesini belirl emekte, sadece hasta damar adeelinin saptanmasının yeterli olmayacağı gözönüne a l ınarak ağ ı rlık ve yaygınlık derecesi her bir olgu için ayrı ayrı değerlendir i ldi ( l3). Ağ ı rlık derecesinde ön planda tutulan aterosklerotik daralnıa l arın derecesinin saptan ması (transvers planda hastalık) ve daralmış, tıkannıış, veya hasta l ıklı damarların hesap l anması idi. Yaygın l ıkta ise hastalıklı gözüken segnıentlerin oranına (longitudinal hastalık) bakı l cl ı. Ağı rl ı k tanınıında üç ayrı indeks bakılıp kay ı t edildi: 1. Hasta damar sayısı: Lümen çapına göre %70'den fazla dara l manın olduğu majör epikardiyal damar adedi (0-3 arası). Ana koronerde %50'den fazla darlık halinde iki damar kabul edilmişti r. 2. Darlıklar: ~%50'den darlık l arın toplam say ı sı. Normal lümen çapının iki kat ı uz u nluğund ak i darlıklar iki olarak sayılm ı ş t ı r. Her bir koroner segment için maksimum üç darl ı k kabul edilmiştir. a. darlıklar= O, yaygınlık skoru= ı b. darlıklar= O, yaygınlık skoru = 3 c. darlıklar =ı, yaygınlık skoru= 2 d. darlıklar =2, yaygınlık skoru= 3 Şeki l 1. Koroner arıcr lıa s ıalığınrn yaygınlık ve darl ık dcrc(csinin hesaplanınası ( 13). 3. Oklüzyonlar: Tam tıkanmalar ve belirgin olarak dolumda gecikmeye neden olan subtotal tıkanma l arın adedi. Yaygınlık ve yaygınlık indeksi: Her bir koroner segmente O ile 3 arasında bir skor verildi (Şekil 1 ). Eğer bir segment normal ise O puan, eğer segnıen tin uzunluğunun ::;%JO'u h astal ıklı ise (kritik da r lık olmas ı şart değil) ı puan, eğer segmentin %JO'undan fazlas ı ve ::;%50'si hasta ise 2 puan ve %50'sinden fazlası hastalık lı ise 3 puan verildi. Eğer bir segment tam tıka l ı ise o takdirde 2 puan, eğer bu tıkanmadan önceki segnıen t in uzunluğu nun yarısın ı aşa n hastalıklı bölge varsa 3 puan verildi. Yaygın l ık indeksi ise toplam yaygınlık skorunun 15'e (toplam segment adedi) bölünmesi ile elde edildi. Bu O ile 3 (3x 15/ 15) arasında bir değer olabiliyordu. Her olgunun koroner risk (tehlike altındaki miyokard) skor l arı %70'den fazla dar l ık l ar ile belirlendi (14). Buna göre sol ön inen proksimalincieki lezyonlar 6, kalın 1. septal sonras ı lezyonlar 4, kalın 1. diyagonal so nras ı lezyonlar 2 puan; proksimal si rkunıfl eks lezyon l arı 4, distal sirkumfleks l ezyon ları 2, sağ koroner l ezyonları 2 puan olarak değerlendirildi. Sağ koroneri n nondominant o l mas ı durumunda 2 puan sirkumfleks için kullanıldı. Ana koronerde kritik (~%50) darl ık 12 puan olarak değer l endi r ildi. İstatistiki değerlendirmeler Univariale analizde, yüksek LPa düzeyleri olan olgular ile daha dü ş ük LPa değerleri olanlar, LPa düzeyleri ve koroner skorlarının d ağ ı l ı mının dağın ı klığ ı gözönüne al ı narak, sürekli (ardışık) değişken l er açısından Kendall 74

3 f-1. Dinçer ve ark.: Yılksek Serımı LP(a) De,~e r/eri ile KAf-l'mn A,~frl1k ve Yaygmhk Derecesi Arasmdaki ilişki Tablo 1. Her iki gr ubun klinik özelliklerinin karş ıl aştırılmas ı (A D=a nl a m l ı d eğ i l) Tab lo 2. Her iki gr ubun la bora tuar özelliklerinin k a rş ıl aştırı lmas ı (A D=a n lamlı değ il ) Yaş (y ı l ) erkek kadı n Cins (erkek) (o/o) Boy (nı ) Kilo (kg) Beden kitle i. (kglm2) Dibetes nıe ll i t tus (%) Sigara(%) Hipertansiyon (%) Aile öyküsü (%) Grup I 58.6± ± ± (74.3) 1.66± ± ±4 l l (15.7) 35 (50) 25 (35.7) 3 1 (44.3) Grup ll 52.7± ± ± (70.8) 1.65± ±9 27±3.6 3 (12.5) 9 (37.5) 12 (50) 9 (37.5) P d eğeri or Rank korelasyon testi k ull an ı larak, sürekli olmayan değ i şkenler ise her iki gru p arasında ki-kare testi kull a n ı l a rak karş ı laş tırı l d ı. p değeri <0.05 o l m ası halinde fark an laml ı olarak yoru m l a nd ı. Basamak lı regresyon analizi ile yap ı l a n multivariye analizle ise p değer i ~0.1 olan bütün parametreler dahil ed ildi. Hesaplamalar Apple LCIII bilgisayarda Statvicw SE Graphics programı k u ll an ıl a rak yap ı ld ı. BULGULAR 94 olgunun LPa düzeyleri b ek lendiğ i gibi oldukça d ağ ın ı k bir d ağ ı lım gösteriyordu ( Şekil 2). O l guların ortalama LPa değe ri 32.6 mgr/dl, m edya n ı ise 25 mgr/dl idi. Serum LPa düzeyleri grubun 75. persentil değe ri olan 41 mgr/dl'nin üzerinde olan olgular ile bu değerin a l t ı nd a olan olgular karş ı l aş tırıldığın da, her iki grup a ras ında cinsiyet, diyabetiklerin, sigara içenlerin ve hip erta nsi yon lu la rın adedi aç ı sınd an istatistiki bir fark yoktu. Keza aile öyküsü aç ıs ından da her iki grup aras ın da anl amlı bir fark saptanmadı (Tablo 1). Bununla beraber yüksek LPa d eğerleri olan hastalar an l am lı olarak daha genç idiler (52.7± T. kolesterol (mg) HDL kolesterol (mg) LDL kolesterol (ıng) Trigliserid (ın g) To ıa l K./HDL kolest. LDL K./HDL kolest. s 10 ~ 8 ; : o Gru p I 231± ± ± ±90 5.7± ±1.4 G r up ll 242± ± ±40 220± ± ±1.9 P d eğer i 10 zo so LPa (mgr/ d1) Şe k il 2. Doksa ııd iir ı o l g uıııııı se nı nı LPa d i it.cylcriııi ıı dağı lımı. 8.2'ye karş ı 58.6±9.9 y ı l ), p<o.o ı. Bu o l g u l a rı cinsiyetlerine göre ay ırd ı ğ ımı zda ise bunun sadece erkekler için geçerli bir bulgu o ld u ğ u di kkal çekiyordu. Laboratuar özellikleri aç ıs ında n ise gerek total kolesterol ve alt grupl a rı bak ı mından, gerekse trigliserid düzeyleri aras ınd a anl am lı bir fark yoktu. Koroner arter has ta lığının ağ ı rlık ve yayg ınlı k derecesini saptamak için kull and ı ğ ımı z kriteriere dayanarak her iki grubu karş ı l aş t ırdı ğ ım ı zd a da yetm işbeş inci persentilin üzerinde LPa değe r l eri olan olgular ile daha dü şük LPa değe rle rine sahip olgular a ras ında istatistiki anlam ifade eden bir fark l ıl ı k gö- T a blo 3. LJ>a düzeyleri ilc d i ğer faktörlerin korclasyonu Yaş Kolcst. T riglis. HDL-K LDL-K Tüm olgu lar (ıı=94) d eğeri * d eğeri Kad ı n l a r (n=25) değeri * 3 değe ri 0.04 Erkekle r (n=69) değer i 23 değer i Tot. LDL-K/ Darlık Yaygın lı k Yayg ı nlık Hasta K/H DL-K HDL-K s. s. i nd. da ın ar Değeri Kenda/1 rmrk korelasyonu değerleridir. = p>

4 Türk Kardiyol Dem Arş 23: ı;:[] Yüksek LPa'lı olgular D Düşük LPa'lı olgular Hasta damar sayısı Darlıklar Yaygınlık Şekil 3. Yüksek ve düşük LPa düzeyleri olan olguların koroner arter hasta lığını n ağırlık ve yaygınlık derecesini gösteren parametrelerinin karşılaştırılması. TARTIŞMA Yapısal olarak düşük dansiteli lipoprotein (LDL) partikülüne benzeyen LPa, apolipoprotein B-lOO'e disülfid bağları ile bağlanmış bir apolipoprotein (a) molekülü kapsar ve yüksek serum düzeyleri bağ ım s ı z bir koroner risk faktörüdür. Yüksek LPa değe rlerinin koroner arter has talı ğ ının ağırlık ve yayg ınlık derecesine tesirini araştırdığımız çalışmamızda, 94 koroner arter hastasının 75. perşentil değeri olan 41 mgr/dl'nin _i,izerinde serum LPa düzeyleri olan olgularda, koroner arter has talı ğ ının yaygınlığı ve ağırlık derecesinin, daha düşük LPa düzeyleri olan olgulara göre anlamlı bir farklılık göstermcdiği sap tandı. Dahlen ve arkadaşları koroner anjiyografi uygu l anmış 220 hasta ile yaptıkları bir çalış mada LPa düzeyleri arasındaki ili şk inin 55 yaşından genç bireylerde en belirgin olduğunu göz lem lemişlcrd ir (ll)_ rülemedi. Grup I'deki yüksek LPa değerleri olan olgulardaki hasta damar say ı s ı ortalama 3.1±0.9 iken, bu diğer grupta 2.9±1.0 idi. ~%5 0 darlıkların say ı s ı ise ı. grupta ortalama 4.2±2.4 iken, ikinci grupta 3.9±2.6 idi. Kritik olmasa da tüm darlıkların gözönüne alındığı yayg lnlıkta ise, birinci grubun ortalaması 7.0±3. 1 iken ikinci grubun ortalaması 6.9±4.3 idi. Keza yaygınlık indeksi aç ı sından da her iki grubun değerleri birbirlerine çok yakı n sonuçlar veriyordu (0.47±0.2'ye karşı 0.46±0.3) (Şeki l 3). Basamakl ı regresyon analizi ile yapı l an mültivariye analizde de yüksek LPa düzeyleri ile yaş dışında anlamlı bir korelasyon gösteren faktör bulunamadı. LPa düzeylerini 75. persentile göre ayırmadan ünivariye analiz yaptığımızda, yine koroner arter hastalığının ağırlık ve yaygınlık derecesi ile LPa düzeyleri arasında bir ili şk i sap ta namadı. Bunun yanında LDL kolesterol, total kolesterol/hdl kolesterol ve LDL kolesterol/hdl kolesterol düzeyleri arasında aniamlı bir korelasyon olduğu saptandı. Bu korelasyonun olguları cinsiyetlerine göre grupladığ ımı z sadece kadınlar için geçerli olduğu görülüyordu. İki grup aras ındak i yaş farkını gözönüne almak üzere o l guları alt gruplara yaşiarına göre ayırdığıınııda da, 55 yaş ve altındaki gerek erkekler gerekse kadınlarda serum LPa düzeyleri ile koroner arter hasta lı ğının ağırlık ve yaygınlı derecesi açısından anlam lı bir fark saptanmı yordu. Ça lı şma larınd a mgr/dl'lik LPa düzeyi risk eşiği olarak ortaya çıkmı ştır. Aynı çalışmada kendi 80. persentil değerleri olan 39 mgr/dl'nin üzerinde LPa düzeyleri olan kadınlarda ve 55 yaş ve altındaki erkeklerde koroner lezyon skorlarının daha yüksek bulduklarını bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda ise 55 yaş ve daha genç olguları ayı rarak yapt ı ğ ımı z analizde de koroner h as talığının şiddeti ile bir ili şki saptayamadık. Her ne kadar bizim olgu adedimiz daha az olsa da koroner arter has talı ğın ın yaygı nlık ve ağ ırlık derecesini belirlemek için birden çok parametreyi esas alarak daha hassas bir inceleme yaptığımıza inanıyoruz. Dahlen ve arkadaş l arın ın kullandık l ar ı lezyon skorlamalar ı daha subjektif idi. Bunun yanında, aynı çalı şmada basamaklı regresyon analizi ile yapılan mültivariye analizde LPa düzeyleri ile koroner skor arasında anlamlı bir korelasyon saptayamamaları ili şki nin kuvvetli olmadığını dü ş ündürmekted ir. Yüksek LPa değerleri olan hastalar anlamlı olarak daha genç idiler ve bu olguları cinsiyetlerine göre ay ırdı ğıın ı ıda bunun sadece erkekler için geçerli bir bulgu olduğu dikkat çekiyordu. Kadınlarda bir fark bulunamaması kanımızca kadınların yaş ortal amas ı nın erkeklere göre daha yüksek olm as ınd an kaynaklanmaktadır. Yapılan çalı şma l arda, kadınların LPa düzeylerinin menopoz sonrası ortalama %8'e kadar yükseldi ğ i (15) ve, yapılacak ostrojen tedavisi ile 76

5 H. Dinçer ve ark.: Yüksek Serum LP(a) D e,~erleri ile KAH'mn A,~trlrk ve Yayg111lrk Derecesi Arasllldaki ilişki %50 kadar bir düşüş gösterdiği ( l6) ortaya konmuştur. Sadece kadınlarda LPa düzeyleri ile LDL kolesterol, total kolesterol/hdl kolesterol ve LDL kolesterol/ HDL kolesterol düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon olduğu tesbit edildi. Bu ilginç bulguya Dahlen ve arkadaşlarının çalışmasında da C lll rastlanılmıştır. Muhtemelen kadınlarda iki lipoproteinin ortak metabolik veya genetik bir ilişki söz konusudur veya her ikisinin yüksekliği sinerjik etki ile koroner arter hastalığının ortaya çıkışını kolaylaştırmaktadır. Bunun yanında Genesi ve ark. 180 olguluk çalışmasında Cl7l, total kolesterol, LDL ve HDL. kolesterol düzeyleri ile serum LPa düzeyleri arasında bir korelasyon saptanamazken, trigliserid düzeyleri ile zayıf bir korelasyon saptanmıştır. Muhakkaktır ki, anjiyografi ile koroner arter hastalığının yaygınlığını yüzde yüz doğruluk ile saptanması mümkün değildir. Özellikle son yıllarda ilerleyen intrakoroner ultrason sayesinde, normal olarak yorumlanan segmentlerin ultrasonografik olarak lezyonlu bulunmalarına sık olarak rastlanılmaktadır (18,19). Bu nedenle ilerde, koroner hastalığının yaygınlık derecesini araştırmak için intrakoroner ultrason ile yapılacak çalışmalar daha objektif sonuçlar verecektir. KAYNAKLAR 1. Keys A: Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970; 4 1/42 (Suppl 1): ı. 2. Lipid Research Cli nics Coronary Primary Prevention Trial Results Il. The relationship of reduction in ineidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. 1AMA ı 984; 25 ı : Miller NE, Forde QH, Thelle DS, Mjors OD: The Tromsö Heart-study. High-density lipoprotein and coronary heart disease: a prospective case-controlled study. Laneel 1 977; 1 : Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawbar TR: High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham study. Am 1 Med 1977; 62:707 S. Jenkins PJ, Harper RW, Nestel PJ: Severity of coronary atherosclerosis related to lipoprotein concentration. Br Med ; 2: Holmes DR, Elvebaek LR, Frye RL, Kottke BA, Ellefson RD: Association of risk factor variables and coron aı y artery disease documented with angiography. Circulation 1981 ; 63: Cohn PH, Gabbay Sı, Weglieki WB: Serum lipid levels in angiographically clefined coronary artery disease. Ann lntern Med 1976; 84: Milne JR, Stone DL, Banim SO, Galton SJ, Rees RSO: High density lipoprotein anel other risk factors for coronary artery disease assessccl by angiography. Br Med ; 282: Reardon MF, Nestel PJ, Craig IH, Harper RW: Lipoprotein predictors of the severity of coronary artery disease in men and women. Circulation 1985; 7 1 : Durrington PN, Hunt L, Ishola M, Arrol S, Bhatnager D: Apolipoproteins (a), Al and B and parenteral history in men with earl y onset ischemic heaı t disease. Laneel 1988; 1 : 1070 ll. Dahlen GH, Guyton JR, Attar M, Farmer JA, Kautz JA, Gotto AM: Association of levcls of lipoprotein LPa, plasma li picls anel other lipoproteins with coronary artery disease clocumentecl by coronary angiography. Circulation 1986; 76: Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al: A reporting system on patients evaluatecl for coronary artcry disease: Report of the ad hoc commillee for gracling of coronary artery disease. Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. AHA Commitlee Report. Circulation 1975; 51: Bogaty P, Breeker SJ, White SE, et al: Comparison of coronary angiographic findings in acute anel chronic first presentation of ischemic heart disease. Circulation 1993; 87: Dash H, Johnson RA, Dinsmore RE, Harthorne JW: Carcliomyopathic syndrome due to coronary artery disease. 1: Relation to angiographic extent of coronary disease and to remote myocardial infarction. Br Heart J 1977; 39: Jenner JL, Ordovas JM, Lamon-Fava S, et al: Effects of age, sex, and menopausal status on plasma lipoprotein (a)!eve ls. Circulation 1993; 87: Soma MR, Osnago-Gadda ı, Paoletti R, et al: The lowering of lipoprotein(a) induced by estrogen plus progesterone replacement in postmenopausal women. Arch lntern Med 1993; 153: Genest J, Jeniler JL, MeNarnara JR, et al: Prcvalence of lipoprotein (a) (LP[ a J) excess in coronay artery disease. Am J Cardiol 1991; 15: Porter TR, Sears T, Xie F, et al: lntravascular ultrasound study of angiographically mildly diseased coronaı y arteries. J Am Coll Cardio1 1993; 22: Hodgson JM, Reddy KG, Suneja R, Nair RN, Lesnefsky EJ, Sheehan HM: lntracoronary ultrasouncl imaging: Correlation of plaque morphology with angiography, elinical syndrome and procedural results in patients undergoing coronary angioplasty. Am Coll Cardiol 1993; 21:35 77