ANREZEKTABL PERİAMPULLER KANSERLERİN CERRAHİ VE CERRAHİ DIŞI YÖNTEMLERLE PALYASYONUNUN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASKİ ĞİTİM V ARAŞTIRMA HASTANSİ 1. GNL CRRAHİ KLİNİĞİ ANRZKTABL PRİAMPULLR KANSRLRİN CRRAHİ V CRRAHİ DIŞI YÖNTMLRL PALYASYONUNUN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TZİ) Dr. BARIŞ AŞICI İSTANBUL - 25

2 İÇİNDKİLR SAYFA GİRİŞ...1 GNL BİLGİLR...2 MATRYAL V MTOD...43 BULGULAR...45 TARTIŞMA...57 SONUÇ...67 KAYNAKLAR...69

3 Uzmanlık eğitimim süresince bilgisi, hoşgörüsü ve engin deneyimleriyle her zaman desteğini gördüğüm ve mesleki gelişmeme çok değerli katkılarda bulunan klinik şef muavinlerim Doç. Dr. Haldun Sunar ve Op. Dr. Muzaffer Akıncı ya, Hastanemiz 2. Cerrahi Kliniği Şefi Doç. Dr. Sefa Tüzün e, İhtisasımın ilk günlerinden uzmanlığıma kadar eğitimim konusunda bana her türlü desteği sağlayan, cerrahi bilim ve sanatını öğrenmemde sonsuz katkılarını gördüğüm uzmanlarım Op. Dr. Mehmet Gülen, Op. Dr. Adil Koyuncu, Op. Dr. Adem Duru, Op. Dr. Hasan Lice, Op. Dr. A. Fikret Yücel ve Op. Dr. Neslihan Cabioğlu na, Tezimi hazırlamamda deneyim ve bilgilerinden yararlandığım, bana her türlü desteği sağlayan Op. Dr. Ahmet Kocakuşak a, Kliniğimizde beraber çalıştığım, acı tatlı pek çok şeyi paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Tüm servis ve ameliyathane hemşire ve personeline, idari çalışanlara, Yaşantım boyunca benden desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Barış Aşıcı

4 GİRİŞ Günümüzde tanı ve tedavi olanaklarının hızla gelişmesine karşın, kanserler insan yaşamını tehdit eden başlıca sorunlardan biridir. Sindirim sistemi göz önüne alındığında, üçüncü sırada yer alan periampuller kanserlerin görülme sıklığı, son yıllarda düzenli bir artış eğilimi göstermektedir (1,2,3). Pankreasın baş, boyun ve unsinat proses kanserleri, ampulla vateri kanserleri, distal koledok kanserleri ve periampuller duodenum kanserleri periampuller kanser spektrumu içinde incelenmektedir. Kanserin gerçek orijinini tayin etmek, her zaman güç olmakla birlikte, klinik bulguları, tanı yöntemleri ve cerrahi tedavi yöntemleri aynıdır. Son yıllarda görüntüleme tekniklerindeki hızlı gelişmeler sayesinde periampuller bölge kanserleri daha erken evrelerde teşhis edilebilmektedir. Buna rağmen tanı konulduğu anda vakaların ancak az bir kısmında cerrahi rezeksiyon umuduyla laparotomi düşünülebilmektedir. Geri kalan vakalar tanı konduğunda uzak metastaz veya lokal ileri derecede çevre organ ve damar infiltrasyonu ile anrezektabl durumdadırlar. Rezeksiyon amacıyla cerrahi girişim yapılan vakaların da ancak bir kısmında radikal girişim yapılabilmektedir. Radikal girişim yapılabilen vakalar periampuller kanserlerin az bir kısmını oluşturduğundan, bu hastaların çoğunda palyatif tedavi uygulanmaktadır. Çalışmamızda, 2-24 yılları arasında, Haseki ğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği nde, periampuller bölge kanseri nedeniyle operatif ve nonoperatif yöntemlerle palyasyon tedavisi yapılan anrezektabl periampuller kanser vakalarının retrospektif değerlendirilmesi yapılmıştır.

5 GNL BİLGİLR ANATOMİ Periampuller saha anatomik olarak kompleks bir bölgedir. Pankreas baş, boyun ve unsinat proses, ampulla vater, koledokun pankreatik parçası ve duodenumun periampuller kısmı hep birlikte periampuller sahayı oluşturur. KOLDOK Koledok başlıca dört bölümde incelenir: Supraduodenal, retroduodenal, pankreatik ve intramural bölüm. Bizi üçüncü ve dördüncü bölümleri ilgilendirmektedir. Koledokun pankreatik parçası, pankreas başının üst kenarı ile duodenum duvarını penetre ettiği nokta arasındaki 2-3 cm lik bölümdür. Koledok orifisinin daha distalde olduğu olgularda 6 cm kadar olabilir. Koledok bu bölümde pankreasın arkasında yerleşmiştir. Duodenum un inen parçasının sol kenarına komşu olarak aşağıya doğru inerken, önce sola bakan hafif bir eğrilik gösterir. Kanalın sol lateral kenarında vertebra korpusu bulunur. Bu bölümün ilk yarısından sonra koledok önce hafifçe sağa döner ve bir süre ilerler. Sonra 9 derece açı yapacak şekilde birden sağa yönelerek duodenum un ikinci parçasının orta bölümünde, posteromedial yüzünden duvara girer. Gastroduodenal arter, kanalın hemen solunda bulunur. Bu arterin dalı olan a. pankreatikoduodenalis superior koledokun üçüncü parçasını, önden veya arkadan, çaprazlar. Pankreas başının arka yüzünde seyreden ve portal vene dökülen geniş bir ven olan, v. Pankreatikoduodenalis kanalın sol kenarındadır. Bu bölgede yapılan cerrahi işlemlerde kolaylıkla yırtılabilir. Pankreas başının arka yüzünde koledok ve pankreasın ilişkisi başlıca beş tiptedir (4,5,6).

6 1- Pankreas dokusundan oluşmuş bir dil koledoku parsiyel olarak sarar (% 42,5) (Şekil 1-A,B). 2- Pankreas dokusundan oluşmuş bir dil pankreası tamamen sarar (%3) (Şekil 1-C). 3- Koledok pankreas dokusu tarafından sarılmaz. Tamamen retropankreatiktir. Kendisine ait olukta seyreder. Retroperitoneal areolar doku ile örtülüdür (%16,5) (Şekil 1-D). 4- Her iki yanda pankreas dokusundan oluşmuş iki dil koledoku sarar (% 9) (Şekil 1-). 5- Diğer varyasyonlar (%2). Şekil 1- Koledokun pankreas arka yüzü ile ilişkisi (6) Koledokun dördüncü parçası, Wirsung kanalı ile birlikte duodenumun inen parçasının ortasında, posteromedial yüzde duvara girer. Burası transvers kolonun duodenumu

7 çaprazladığı bölümdür. Koledok, duodenum duvarına girmeden önce Wirsung un arkasında ve üstünde yer alır. İki kanal duodenum duvarında, tıpkı üreterin mesane duvarında seyri gibi oblik olarak seyreder. Önce duodenum düz kas tabakasını penetre ederler, sonra büyük bir bölümü submukozal olarak seyrederler. Ortalama uzunluk 1,5 cm kadardır. Koledok duodenum duvarına girince çapı 1 mm den ortalama 5,4 mm ye düşer. Wirsung da koledok gibi duodenum duvarına girince daralır. Çapı 2, mm den 1,4 mm ye iner (4,5). Koledok ve Wirsung duodenum duvarında sırt sırta gider. Genellikle aralarında bir septum vardır. Çoğu kez birkaç mm den sonra septum kaybolur ve iki kanal birleşir. Duodenum duvarındaki anatomik yapılar -koledok ve Wirsung'un intramural parçası, papilla vateri, eğer bulunursa ampulla vateri ve sfinkter kompleksi- Dowdy'in Vater sistemi adıyla bilinir (5). PAPİLLA VATRİ Bu yapı Abraham Vater'in adıyla bilinmesine rağmen, ilk defa 1685'de Gottfried Bidloo tarafından gösterilmiştir. Bilinmeyen nedenlerle Bidloo adı unutulmuştur. Papilla Vateri, duodenal mukozada hafif bir çıkıntı yapan, koledok ve Wirsung kanalının birlikte veya ayrı ayrı orifisini içeren bir yapıdır. Olguların % 3'unda iki orifis bulunur (7). Duodenumun ikinci parçasının ortasında posteromedial yüzündedir. Papillanın pilordan uzaklığı 7-1 cm arasında değişir. Nadiren papilla, duodenumun üçüncü parçasında yer alabilir (4,8). Duodenumun mukozal yüzünde, papilla bir longitudinal mukoza kıvrımının veya bir

8 frenulumun, transvers bir mukoza kıvrımıyla T şekli yaparak kesiştiği noktada bulunur (Şekil 2). Şekil 2- Papilla Vateri'yi gösteren mukozal kıvrımların oluşturduğu T formu (6) Duodenum açıldığında papilla Vateri'nin araştırılması ile ilgili bazı pratik bilgiler şunlardır: 1- Duodenotomi, papilla seviyesinin proksimalinden yapılmamalıdır.

9 2- Açılmış duodenumun aşırı traksiyonu mukozal kıvrımları ve T formunu bozar. 3- Papilla, transvers bir mukoza kıvrımı ile örtülebilir. Bu kıvrım nazikçe kaldırılmalıdır. 4- T formu görülmezse ve papilla palpe edilemezse, koledok supraduodenal parçadan kanüle edilmelidir. 5- Papillaya çok yakın bir duodenum divertikülü bulunabilir. Bu durum cerraha ve endoskopiste güçlükler çıkarabilir (6,9). AMPULLA VATRİ Ampulla Vateri pankreatikobilier kanalın, papilla içindeki dilatasyonudur. İki kanalın birleştiği noktanın distalinde yer alır. İki kanal arasındaki septum, duodenal orifise kadar devam ederse ampulla oluşmaz. Ampullanın uzunluğu 1-14 mm arasında değişir. Olguların % 75'inde 5 mm veya daha kısadır. Pankreatikobilier terminal yapı başlıca üç tiptir: Tip 1: Pankreatik kanal, papilla orifisinden değişik uzaklıkta koledoka açılır. Ortak kanal (% 85) dilate olabilir veya olmaz (Şekil 3-A,B). Tip 2: Pankreatik kanal ve koledok birbirine komşu, fakat duodenal papillaya ayrı ayrı orifislerle açılırlar (Şekil 3-C) (% 5). Tip 3: Pankreatik kanal ve koledok duodenumda ayrı ayrı noktalara açılırlar (% 9). Gerçek ampuller dilatasyon olguların % 75'inde (Tip 1) bulunur. Tip 2 ve Tip 3'de gerçek ampulla yoktur.

10 Şekil 3- Koledok ve Wirsung'un duodenal papilladaki ilişkisi. A- Ampulla ve ortak kanal. B- Kısa ortak kanal ve küçük ampulla. C- Her iki kanalın duvara maksimal absorbsiyonu (ampulla yok) (6) ODDİ SFİNKTRİ Safra ve pankreatik kanalların sfinkterik mekanizması ile ilişkili bugün kabul edilen sistemi Boyden 1957'de tarif etmiştir. Aslında papilla Vateri gibi oddi sfinkteri de yanlış isimlendirilmiştir. İlk defa Francis Glisson (1681) koledokun intramural parçasının reflüyü önleyen anüler liflerle çevrili olduğunu söylemiştir. Boyden, sirküler ve spiral dört düz kas grubu tarif etmiştir: İkisi koledoka ait -superior ve inferior koledok sfinkteri-, bir pankreatik sfinkter, bir ampulla sfinkteri (Şekil 4). Bu sfinkterler embriyolojik ve fonksiyonel olarak duodenumun müsküler sisteminden bağımsızdırlar. Sfinkter kompleksinin total uzunluğu 6-3 mm arasında değişir. Oddi sfinkteri safranın karaciğerden barsağa akışını regüle eder (5,9,1).

11 Şekil 4- Oddi sfinkterinin yapısı ve bölümleri (6) PANKRAS Pankreas posterior batın duvarında, rölatif olarak fikse, ikinci lumbar vertebra hizasında bulunan bir organdır. Transvers olarak duodenum ikinci kısmının konkavitesinden dalak hilusuna doğru uzanır. Ön yukarıda duodenum, mide, dalak ile, ön aşağıda duodenum, jejunum, transvers kolon ve dalak ile komşuluğu vardır. Arka kısımda sağ renal damarlar, vena cava, portal ven, diafragmatik kruslar, aorta, çölyak pleksus, duktus torakikus, superior mezenterik damarlar, splenik damarlar, sol renal damarlar ve sol böbrekle ilişki halindedir. Uzunluğu 15-2 cm, genişliği 3.1 cm, kalınlığı cm kadardır. Pankreas beş kısımda incelenir: Baş, unsinat proses, boyun, gövde ve kuyruk (11). Baş kısmı ikinci lumbar vertebranın hemen sağındadır. Koledokun terminal kısmı genelde bu kısımdan geçer, bununla birlikte % 15 oranında distal koledok pankreasın

12 posteriorunda seyrederek duodenum ikinci kısmına girer. Anormal anatomik yerleşime sahip hepatik arter veya orta kolik arter de pankreas başının arka kısmında yer alabilir (12). Pankreas baş kısmı arkada sağ renal damarlar, vena cava ve aorta ile komşudur. Yukarıda portal ven ve aşağıda superior mezenterik ven arası hayali çizgi pankreas baş ve boyun kısmının sınırını oluşturur. Unsinat proses pankreas baş kısmının aşağıya doğru uzanan kısmıdır. Superior mezenterik damarlar ve portal venin arkasında, vena cava ve aortanın önünde yer alır. sas olarak unsinat proses portal venle vena kava arasındadır. Bu oluşum bazen hiç bulunmaz, bazen de superior mezenterik arter ve veni tamamen çevreler. Pankreasın boyun kısmı portal ven ve superior mezenterik veni örten cm uzunluğunda kısımdır. Hemen pilor ve duodenum birinci kısmının arkasında yer alır. Inflamatuar proses ve malignite yoksa, arka kısımdaki damarlarla pankreas arasında kolaylıkla diseksiyon planı bulunabilir. Gövde kısmı birinci lumbar vertebrayı çaprazlar. Üst kenarı çölyak aks ve splenik arterle komşuluk halindedir. Alt tarafta duodenum dördüncü kısmı, Treitz ligamanı ile komşudur. Posteriorunda aorta, superior mezenterik arter, splenik ven, sol sürrenal bez ve sol böbrek bulunur. Splenik vene pankreastan birçok küçük ven dökülür. Transvers mezokolon da önde pankreas gövdesiyle ilişki halindedir. Pankreas kuyruğu genellikle lienorenal ligamanın peritoneal duplikasyonunun içinde yer alan, hareketli kısımdır. Pankreasın baş kısmının arteryel beslenmesi gastroduodenal arterin, superior anterior pankreatikoduodenal ve superior posterior pankreatikoduodenal dallarından ve superior

13 mezenterik arterin inferior anterior pankreatikoduodenal ve inferior posterior pankreatikoduodenal dallarından sağlanır. Bu damarlar pankreasın baş kısmında anastomoz yaparlar. Pankreasın venleri genellikle arterlerine paralel seyrederler ve superior mezenterik vene ve portal vene drene olurlar. Şekil 5- A) Pankreasın arteryel beslenmesi B) Pankreasın venöz drenajı (12) PATOLOJİ

14 Periampuller kanserlerin orijinini, gerek makroskobik, gerek mikroskobik olsun, saptamak her zaman mümkün olmaz. Tüm hastalar göz önünde bulundurulursa, bu kanserlerin % 8-85 i pankreastan kaynaklanır. Pankreas ekzokrin kanserleri duktal ve epitel hücrelerinden kaynaklanmaktadır. Asiner hücreler enzim salgılar, duktal hücreler ise sıvı ve elektrolit salgılanımı yapar ve pankreas sıvısının duodenuma akmasını sağlar. n küçük pankreas kanalcığı küboid epitel ile döşeli iken; epitel, büyük kanallarda şekil değiştirerek kolumnar şeklini alır. Duodenuma yakın kanallarda müsin üreten hücre sayısında artma olur. Duktus epitel hücreleri tüm pankreas dokusunun % 5 inden daha azını oluşturmasına rağmen, ekzokrin pankreas kanserlerinin % 9 dan fazlası duktal epitelden kaynağını alan adenokanserlerdir. Cubilla ve ark. (13,14,15) 58 hastayı içeren çalışmalarında çeşitli histolojik alt tipleri ortaya koymuşlardır (Tablo 1). Tümör makroskobik olarak sınırları düzensiz, sert kıvamlı, soluk görünümlü kitle şeklindedir. Kanama ve nekroz genellikle bulunmaz. Mikroskobik olarak değişik miktarlarda müsin üreten küboid ve kolumnar epitel ile döşeli, küçük ve büyük glandüler yapılar şeklindedir. Glandların etrafı fibröz matriks ile çevrilidir. Tümörün sertliğinden bu yapılar sorumludur. Duktal kanserlerin farklılaşımı; gland şekillenmesine, müsin üretimine ve epitelyal anaplaziye göre iyi, orta ve az diferansiye tümörler olarak sınıflandırılır. Tablo 1- Nonendokrin pankreas kanserleri (14)

15 Tip Duktal hücre kaynaklı Duktal hücreli adenokarsinom Dev hücreli karsinom Adenosquamöz karsinom Mikroadenokarsinom Müsinöz karsinom Kistadenokarsinom (müsinöz) Asiner hücre kaynaklı Asiner hücreli adenokarsinom Kesin olmayan histolojik tipler Pankreatikoblastom Papiller kistik tümör Mikst tip: asiner, duktal, islet hücreli Sınıflandırılamayan Total Hastalar No % Pankreas kanseri de, bir çok kanserin başlangıcı gibi, duktal hiperplazi, atipik hiperplazi, in situ kanser ve invazif kanser sıralamasını takip eder. Kanser nedeniyle pankreas rezeksiyonu yapılan hastaların çıkarılan pankreas dokusunda papiller epitelyal hiperplazi, atipik duktal hiperplazi, in situ duktal kanser ve kanallar içi papillomlar tespit edilmektedir. Pankreas kanseri için cerrahi eksplorasyon yapılan hastaların büyük bir kısmında metastaz mevcuttur. Sıklık sırasına göre metastazlar bölgesel lenf nodları, karaciğer, periton ve akciğerlere olmaktadır. Rezeksiyon yapılacak hastalarda cerrah için önemli olan metastatik lenf nodu bölgesidir. Pankreas başı kanserinde en sık pankreas başı üstü ve arka pankreatikoduodenal lenf nodlarında metastaz saptanmakla beraber, gövde üstü, baş altı ve ön pankreatikoduodenal lenf nodlarında önemli oranlarda invazyon saptanmaktadır. Ampulla Vateri kanserleri pankreas başı kanserine göre az görülür. % 8 oranında papiller adenomlardan gelişirler. Ampulladan eksize edilen papiller adenomların % 25 inde

16 karsinom odağı saptanmaktadır. Kanserin lokal yayılımı distal safra yolları, duodenum ve pankreasa doğrudur. Öncelikle pankreas başının ön ve arka lenf ganglionlarına metastaz yapar, sonra hepatoduodenal ve paraaortik lenf ganglionlarında metastaz görülür. Ampulla Vateri tümörlerinde rezeksiyon yapılabilme oranı pankreas başı kanserine göre yüksektir. 1 cm den küçük adenomlarda endoskopik eksizyon yapılabilir. Villöz adenom veya 1 cm den büyük adenomlarda ampullektomi yapılması tavsiye edilmektedir. Ancak bu tümörlerde karsinom ihtimali yüksek olduğu için daha geniş, küratif cerrahi yapılmalıdır. Genellikle ampulla vateri tümörlerinde pankreatikoduodenektomi yapılmaktadır. Distal koledok kanserleri adenokanserlerdir. Çoğunlukla iyi sınırlı, duvar kalınlaşması yapan ve distal koledokta erken dönemde tıkanmaya yol açan tümörlerdir. Geç dönemde lenf nodu metastazı ve karaciğer metastazı yaparlar. Pankreatikoduodenektomi ile uzun süre kür sağlanır.distal koledok selim striktürlerinden ayırmak için ameliyat esnasında koledokotomi yapılarak distal koledoktan punch biopsi alınır ve frozen section yapılır. Bu şekilde tanı doğrulanır. Duodenum kanserleri periampuller tümörlerin yaklaşık % 5 inde görülür. Duodenum kanserleri adenokanserler olup genellikle adenom ve poliplerden gelişirler. Duodenumun villöz adenomları genellikle periampuller bölgede görülür ve bu adenomlarda % 5 ye varan oranlarda malignite insidansı bildirilmektedir. Bu adenomlarda kolondakilerden farklı olarak malignite sıklığıyla tümör çapı arasında ilişki saptanamamıştır. Ailevi polipozis kolili hastalarda duodenum kanseri sıklığı artmıştır.

17 TYOLOJİ Pankreas kanserinin sebebi bilinmemektedir. Ancak riskin artmasına neden olan bazı çevresel etkenler, diyet, geçirilmiş veya mevcut olan bazı hastalıklar ve genetik etkenlerin varlığı oraya konulmuştur (Tablo 2). Tablo 2- Pankreas kanserinde etyoloji ve risk faktörleri. 1. DMOGRAFİK FAKTÖRLR Yaş 6 yaşın üzeri Irk Zencilerde Cinsiyet rkek 2. HASTA İL İLGİLİ FAKTÖRLR Diyabet Pankreatit Pernisiyöz anemi ndokrin tümörler Kalıtım 3. ÇVRSL FAKTÖRLR Sigara Alkol kullanımı Kahve Radyasyon Meslekler Sigara, pankreas kanseri ile ilişkisi kesin olarak kanıtlanmış bir risk etkenidir. Sigara içenlerde içmeyenlere göre hastalığın gelişme riski 2-3 misli artmaktadır. Sigara içenlerde yapılan otopsi bulgularına göre, pankreas duktus hücrelerinde hiperplazi, nüvelerinde ise atipik değişiklikler saptanmıştır. Deneysel çalışmalar, sigaradaki nitrosaminin pankreas için karsinojenik olduğunu göstermiştir.

18 Kahve tüketimi ile pankreas kanseri arasında bir ilişki olduğu bazı çalışmalar ile gösterilmesine rağmen bu kanıtlanamamıştır. Prospektif bir çalışmada günde 1-4 fincan kahve içenlerde 1.6 kat, 5 veya daha fazla fincan kahve içenlerde 2 kat artmış risk olduğu belirtilmektedir. Japonya da yapılan bir çalışma ve metaanaliz sonuçlarına göre ise kahve ile pankreas kanseri arasında bir ilişki ortaya koyacak kanıtlar elde edilememiştir. Alkol tüketimi ile pankreas kanseri arasında kesin bir ilişki bulunamamıştır. Ancak aşırı yağlı beslenme ile birlikte alkol alanlarda pankreas kanserinin arttığı ileri sürülmüştür. Gold ve ark. ise az miktarda alkol alımının pankreas kanserinden koruyucu etkisi olduğunu belirtmişlerdir. Yüksek kalorili, karbonhidrattan zengin, aşırı kolesterol ve doymuş yağlarla beslenenlerde pankreas kanseri riskinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Ayrıca artmış tuz alımı, kurutulmuş, kızartılmış yiyecekler ve tütsülenmiş et alımı ile kanser riskinde artma olduğu ileri sürülmüştür. Diyabet ve pankreas kanseri arasında bir ilişki olduğunu birçok araştırmacı bildirmesine rağmen, diyabetin kanser için bir risk etkeni olmasından çok, pankreas kanserinin erken bulgusu olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir. Syrigos ve ark. yaptığı çalışmada, pankreas kanseri tanısı almış hastaların % 73 ünün serumunda beta hücrelerine karşı antikor tespit etmişlerdir. Bunun, kanser hücrelerinin sebep olduğu immun sistemdeki bozukluk veya pankreas kanserinin antijen salgılamasının sonucu mu yoksa pankreasa karşı inflamatuar bir cevap olup olmadığı açıklık kazanmamıştır. Kronik pankreatitli hastalarda pankreas kanseri sıklığının yüksek olduğu bildirilmektedir. Birçok çalışmada, pankreatit geçirenlerde on yıl içinde pankreas kanseri

19 gelişme riskinin yüksek olduğu ileri sürülmüştür. Kronik pankreatitli hastalarda kanser tanısında benzer semptomlar nedeniyle gecikme olabilir. Çocuklarda tedavi amaçlı yapılan radyoterapi sonucu pankreasın aldığı doz düşük olmasına rağmen ileri yaşlarda pankreas kanserinde anlamlı bir artma saptanmıştır. Bazı meslek gruplarında pankreas kanseri görülme sıklığı artmaktadır. Metal, alüminyum, kömür, hava gazı işinde çalışanlarda risk artmaktadır. Betanaftilamin, benzidin, petrol ürünleri, DDT, peptisit, etilenklorhidrin gibi maddelere maruz kalanlarda da yüksek risk dikkat çekmektedir. Pankreas kanseri gelişiminde bazı genetik etkenler olduğu belirtilmektedir. Yapılan araştırmalarda bu hastaların % 1 unda ailevi olarak pankreas kanserine yatkınlık bulunmuştur. Bartsch ve ark. (16) yaptıkları çalışmada pankreas kanseri ve berberinde malign melanom için güçlü ailevi hikayesi olan hastaları araştırmış ve bunların % 4 ında hücre siklusunu regüle eden CDKN2A geninde mutasyon saptamışlardır. Kalıtsal nonpolipozis kolon kanseri, Gardner sendromu, ailevi adenomatozis koli ve Von Hipple-Lindau sendromu da pankreas kanseri için artmış riskle birliktedir.

20 KLİNİK BULGULAR V TANI YÖNTMLRİ YAŞ V CİNS Periampuller kanserler altıncı dekadın son yıllarında sık görülür. Hastaların çoğu 5 yaşın üzerindedir (17). Akwari ve Wise'ın serilerinde erkeklerde görülme oranı % 55, kadınlarda % 45'dir. Periampuller kanserler için çoğu seride erkeklerde görülme oranı kadınlardan fazladır. SMPTOMLAR Periampuller kanserlerde en sık görülen semptomlar, kilo kaybı, sarılık, ağrı, iştahsızlık, kaşıntı, bulantı ve gizli kanamadır (17) (Tablo 3). Sık görülen triad: sarılık, ağrı ve kilo kaybıdır. Kilo kaybı ve üst batın ağrısı olguların ortalama % 75'inde, sarılık lezyonun koledok kanalına yakınlığına bağlı olmak üzere % 5-9 oranında görülür. Genellikle spesifik olmayan batın şikayetleri sarılık ortaya çıkmadan aylarca önce başlar. Ameliyattan önce belirtilerin başlama süresi genellikle 3 ila 6 aydır, fakat az sayıda hastada bu süre iki yıla kadar uzayabilir (17).

21 Tablo 3- Periampuller kanserlerde iki serideki klinik bulgular (17) Semptomlar Kilo kaybı Sarılık Anoreksi Karın ağrısı Bulantı Kusma Kaşıntı Diyare Charcot triadı Konstipasyon Rektal kanama Wise e ark. (18) % Schlippert ve ark. (19) % AĞRI: Safra yolu tıkanmasına bağlı ekstrahepatik safra yolları ve safra kesesi distansiyonu, pankreas kanalının tıkanmasına bağlı kanal genişlemesi veya pankreas kapsül gerilmesine bağlı ağrı olur. Ayrıca, retroperitoneal ve perinöral invazyon da ağrıdan sorumludur. Ağrı genellikle epigastriumda hissedilir. Bele vuran ve devamlı olan ağrılar genellikle çölyak veya perinöral invazyonu düşündürür ve tümörün rezeksiyonunun mümkün olmadığını gösterir (2). SARILIK: Periampuller kanserlerde genellikle hastayı hekime götüren ilk belirtidir. Braasch'a göre hastalığın iki klinik şekli vardır: (1) Hastalık sinsi başlar, kimyasal veya klinik hafif sarılık vardır. Alkali fosfataz yükselmiştir. Yaygın kaşıntı ön plandadır. (2) Hafif başlayan ve gittikçe koyulaşan sarılık ön plandadır. Kaşıntı çok rahatsız edici değildir.

22 Her iki şekilde de kolanjit belirtisi olan titreme ve ateş sarılığa nadiren eşlik eder. Genel olarak periampuller kanserlerde sarılık üç şekilde görülebilir: gittikçe koyulaşır, sabit kalır, dalgalanır (21). Gittikçe artan sarılıkta tümör kanalın içinde ya da çok yakınındadır. Sabit kalan sarılıkta papilla vateri, artan kanal içi basıncı karşısında safraya sızıntı şeklinde geçiş verir. Dalgalanan sarılıkta iki neden vardır: (1) Tümör papilla vateri seviyesindedir, kanalın ağzında yumuşak kısmi engel vardır. İntrakanaliküler basınç artınca, papilla safranın akmasına izin verir, basınç düşünce geçiş tekrar kapanır. (2) Tümörün lümene bakan yüzünde oluşan nekroz, kitlenin küçülmesine ve dolayısıyla pasajın açılmasına neden olur. Kitle büyüyünce kanal tekrar daralır veya tıkanır. Ampuller tümörlerde Monge'ın serisinde % 5, Buckwalter'in serisinde % 34 olguda dalgalı sarılık bildirilmiştir (22,23). Periampuller duodenum kanserlerinde sarılık nadir görülür (17). AĞRI V SARILIK: Bir zamanlar periampuller tümörler için klasik bulgu olarak kabul edilen ağrısız sarılık Wise'ın serisinde % 3 oranında görülmüştür. Ağrılı hastaların & 78'inde sarılık ağrıya eşlik etmiş ve bu hastaların %8'inde ağrı sarılıktan önce başlamıştır. Literatürdeki serilerin çoğunda ağrı ile sarılık, ağrısız sarılıktan daha fazla görülmüştür (17,18). KİLO KAYBI: Bazı serilerde en sık görülen belirtidir. Ortalama kilo kaybı 1 kg kadardır. Metastazı olmayan hastalarda bile 1 kg'dan fazla kilo kaybı görülebilir.

23 Zayıflamanın nedeni iştahsızlık, diyabet, Wirsung kanalının obstrüksiyonu ve ekzokrin yetmezliğe bağlı sekonder maldigesyondur (17). DİYAR: Pankreas kanalının obstrüksiyonuna bağlıdır. KANAMA: Gastrointestinal kanama, hematemez ve/veya melena şeklinde görülebilir. Okült kanama sıktır. Nazogastrik tüp aracılığı ile duodenumdan çekilen materyalde kan bulunması, dikkati periampuller saha üzerine çekmelidir (1,17). FİZİK BULGULAR Sklera ve ciltte sarılık, zayıflama, hepatomegali, periampuller bölge topografisine uyan yerde palpabl kitle, palpabl safra kesesi ve özel renkli gaita en sık görülen fizik bulgulardır (Tablo 4). 189 yılında Courvoisier, pankreas başı kanseri ile birlikte hissedilen hidrops halinde safra kesesine dikkati çekti. Gergin safra kesesinin fundusu olguların ortalama yarısında çok iyi hissedilir. Şayet aşırı hepatomegali varsa, çok büyük hacim kazanmış olan kese karaciğerin altında saklı kalacağından palpe edilemez. Ayrıca kese atrofik, sklerotik ise ya da evvelce kolesistektomi ameliyatı geçirmişse gene palpe edilemez. Dalgalı sarılıklı hastalarda kesenin gerginliği zaman zaman artıp azalabilir. Bu değişikliğe bağlı olarak kesenin fundusu bazen hissedilir, bazen hissedilmez. Tablo 4- Periampuller kanserlerde iki seride fizik bulgular

24 Fizik bulgular Sarılık Hepatomegali Pozitif guaiac Palpabl safra kesesi Abdominal hassasiyet Ateş Asit Schlippert ve ark. (19) % Ponka ve Uthappa (1) % Dışkı spesifik bir renk kazanır. Görünüşü gümüş veya alüminyum rengine dönüşür. Bu rengi, pankreas kanalı tıkalı olduğu için absorbe edilmeyen yağ ile kanın karışması yaratır (17,18). Periumblikal bölgede kitle (Sister Joseph belirtisi) ve supraklaviküler bölgede metastatik lenf nodülü (Virchow ganglionu) hissedilebilir. Bunlar aynı zamanda inkürabilite kriterleridir. Aşırı hepatomegali, metastazlara bağlı değilse inkürabilite kriteri olamaz (17). LABORATUAR BULGULARI

25 Laboratuar tetkiklerinde tipik olarak serum bilirubin, alkali fosfataz, gamma glutamil transferaz ve hafif hepatik aminotransferaz yüksekliği dikkat çeker. Sarılık uzun sürerse protrombin zamanı uzayabilir. % 5 hastada serum amilaz yükselmesi görülebilir. Obstrüksif sarığı bulunan bir hastada gaitada gizli kan bulunması ampuller bölgede ülseratif bir lezyonun bulunma olasılığını kuvvetlendirir. Ancak sarılık ve gaitada gizli kan taşa bağlı kanal tıkanmalarında, akut alkolik hepatitte, hemobilide de görülebilir. Halen periampuller malignite tanısında kullanılabilecek uygun ve güvenilir serum marker'ı yoktur. limizde olan en iyi tümör belirleyiciler karsinoembriyojenik antijen (CA) ve karbonhidrat antijen 19-9 (CA 19-9) 'dur. CA 19-9, pankreas kanseri için klinik kullanımda en önemli ve yararlı tümör belirleyicisidir. Pankreas kanserli hastaların % 75'inde yüksek bulunur. Karaciğer, safra yolları ve bazı pankreas selim hastalıklarının % 1'unda ve gastrointestinal kanserlerde de yükselmesi nedeniyle pankreas kanseri için tarama testi olarak kullanılması uygun değildir. Rezeksiyondan sonra CA 19-9 seviyesi normale düşen hastaların, düşmeyen hastalara göre sağkalımı daha uzundur. Ameliyat sonrası nükslerin araştırılması için CA 19-9 kullanılmaktadır. Nükslerde CA 19-9 yükselir (24). Araştırmacılar daha spesifik bir marker bulmak için hastaların %85-9 ında görülen 12. kodondaki K-ras geni mutasyonu açısından plazmayı değerlendirmişlerdir. Dianxu ve ark. (25) hastaların % 7 inde plazmada K-ras mutasyonunu tespit etmişler ve bunların da % 73 ünde beraberinde yüksek plazma CA 19-9 değerlerini tespit etmişlerdir. Hastaların % 9 ında ise iki markerdan en az biri yüksek olarak bulunmuştur. Bu çalışmaların ışığında Kras mutasyonu tek başına pankreas kanserini erken evrede yakalamak için tam anlamıyla güvenilir bir test olmasa da, CA 19-9 ile kombine olarak kullanıldığında pozitif tahmin değerleri yükselmektedir.

26 RADYOLOJİK BULGULAR

27 Periampuller kanser şüphesi olan hastalarda radyolojik değerlendirme teşhis için oldukça önemlidir. Mekanik safra yolları tıkanması bulgularıyla başvuran hastaların araştırılmasında ilk kullanılan radyolojik tetkik, hem ucuz olması ve çabuk yapılabilmesi, hem de yaygın olarak sağlık merkezlerinde bulunabilirliğiyle batın ultrasonografisi olmaktadır. Ultrasonografide tümöral lezyon her zaman saptanamasa bile, safra yolları obstrüksiyonunun belirtileri olan koledok genişlemesi ve hidropik safra kesesi gibi pozitif prediktif bulgular yüksek oranda gözlenebilmektedir. Tümör çapının 2-3 cm'den büyük olduğu durumlarda, bilgisayarlı tomografi (BT) pankreas görüntülemesi açısından ultrasonografiye daha üstündür. Dinamik, ince kesitli, kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi, tanı ve evrelemede halen ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Periampuller tümörün primer büyüklüğü, intra ve ekstrahepatik safra yolu dilatasyonlarının tanınması, hepatik metastaz varlığı, çölyak aks, superior mezenterik arter ve ven, portal ven sisteminin lokalizasyonu ve açıklığı gibi detaylar dikkatle incelenmelidir. BT ile ilgili deneyim arttıkça preoperatif anjiografi gereksinimi giderek azalmıştır (26). BT nin lenfadenopatileri tespit etmede ise güvenirliliği azdır. Roche ve ark. (27) periampuller tümör nedeniyle laparotomi yapılacak hastaları preoperatif çift faz kontrastlı spiral BT ile değerlendirmişler, metastatik lenf nodlarını saptamada BT nin sensitivitesini % 14, spesifitesini % 84 olarak saptamışlardır. Selektif çölyak ve mezenterik anjiografi, kombine olarak portal venöz anatominin değerlendirilmesi ve rezektabilite açısından majör arteryel-venöz anatomiyi belirlemede kullanılır.

28 ndoskopik ultrasonografi (US) ile primer tümörün büyüklüğü değerlendirilebilir, tümörün superior mezenterik ven ve portal vene yakınlığı hakkında bilgi verebilir ve periampuller lenf bezi büyümeleri saptanabilir. US özellikle BT de görülmesi zor olan bir cm den küçük lezyonları saptamada değerlidir (28). ndoluminal ince iğne aspirasyonu(fna) ile birleştirildiğinde, doku tanısı koydurabilir. Raut ve ark. (29) yaptıkları çalışmada hikayesi ve BT bulguları sonucu pankreas kanseri veya periampuller kanser düşünülen vakaları USFNA ile tetkik etmişler, hastaların % 93 ünde malignite tanısı kesinleştirilmiş, % 6 sında benign hastalık tespit edilmiş, % 1 ine ise tanı konulamamıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre US-FNA nın sensitivitesi % 91, spesifitesi % 1 olarak bulunmuştur.bu sonuçlara göre US-FNA nın periampuller kanserden şüphelenilen vakalarda büyük bir doğruluk oranıyla ve güvenle kullanılabileceği görülmektedir. ndoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (RCP), bilier obstrüksiyonun yerini doğrulukla tanımlar, başka tanıları (koledok taşı, koledok kisti vs.) ekarte ettirir, duodenum ve ampuller karsinom açısından Vater çevresi duodenumu değerlendirir. Lezyondan biopsi alınarak ameliyat öncesi histolojik tanı konulabilir. Alınan duktal sıvıda sitolojik inceleme yapılabilir. Sitolojik tetkikler üçte bir olguda pozitif sonuç verir. Sfinkterotomi yapılarak stent konularak veya stentsiz endoskopik safra drenajı (D) sağlanabilir. D ile bilier dekompresyon yapılarak bilirubin düzeyi düşürülür, karaciğer fonksiyonları iyileştirilerek preoperatif hazırlığa yardımcı olur. Cerrahi için yüksek riskli hastalarda ve metastatik ileri evre kanserlerde D ile palyasyon sağlanarak, hasta gereksiz bir laparotomiden kurtarılmış olur (3,31,32,33). RCP'nin komplikasyonları kanama, pankreatit, perforasyon, kolanjittir. Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK), koledok kanalının distalindeki tıkanmayı gösterir. RCP'nin başarısız olduğu olgularda tıkanıklığın proksimaline ulaşımı sağlar. İntrahepatik safra yolları dilate ise % 1'e yakın başarı sağlar. Pankreas ve periampuller

29 bölge ile ilgili çok az bilgi verir veya hiç vermez. İntrahepatik dilatasyon yoksa bu başarı oranı daha düşüktür. PTK genellikle, bilier ağacın perkütan transhepatik yolla kateter drenajı ile birlikte yapılır. Kateterin tümörün içinden geçirilerek doudenuma yerleştirilmesi ile internal drenaj sağlanabilir. PTK'nın komplikasyonları sepsis, kanama, karaciğer subkapsüler hematomu, kolanjit ve safra peritonitidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), tümör boyutu, lokalizasyonu, hepatik metastazların varlığı, vena porta ve hepatik arterler hakkında bilgi verir. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) safra yollarının ve pankreatik kanalın tıkanma ve daralmalarını gösteren noninvazif bir yöntemdir. Yakın zamanda, periampuller karsinomlu hastalarda, evrelemede bir ileri adım olarak diagnostik laparotomiye bir ilgi akımı olmuştur. Rezektabiliteyi belirleme ve evrelemede laparoskopi çok hassas olmasa da BT görüntüsündeki şüpheli lejyonların (Peritoneal implantların ve küçük karaciğer metastazlarının) saptanmasında oldukça faydalıdır (34). Japonya da yapılan bir çalışmada BT incelemesi sonucunda rezektabl olduğuna karar verilen pankreas kanserlerine diagnostik laparoskopi yapılmış, vakaların % 9 unda anrezektabl tümör, % 27 sinde ise metastatik hastalık tespit edilmiştir (35). Bu nedenle BT inceleme ve diagnostik laparoskopinin birbirini tamamlayan tetkikler olarak kullanılması önerilmektedir. Laparoskopi özellikle cerrahi girişimin uygun olmadığı hastalarda gereksiz laparotomiyi önlemiş olur (34).

30 PANKRAS KANSRİ TNM SINIFLAMASI (AJCC) Primer Tümör (T) T: Primer tümöre ait bulgu yok Tis: İn situ karsinom T1: Tümör pankreasa sınırlı, en büyük çapı 2 cm veya altında T2: Tümör pankreasa sınırlı, en büyük çapı 2 cm'den büyük

31 T3: Tümörün şunlardan herhangi birine direk yayılımı: duodenum, koledok, peripankreatik doku (retroperitoneal yumuşak doku, mezenterik yağlı doku, küçük ve büyük omentum ve periton)* T4: Tümörün şunlardan herhangi birine direk yayılımı: mide,dalak, kolon, komşu büyük damarlar** Bölgesel lenf bezlerinin durumu (N) N Bölgesel lenf bezi metastazı yok N1 Bölgesel lenf bezi metastazı var N1a Tek bölgesel lenf bezinde metastaz var N1b Birden fazla bölgesel lenf bezinde metastaz var Uzak metastaz (M) M: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var * Peripankreatik dokular : retroperitoneal yumuşak doku, mezenterik yağlı doku, küçük ve büyük omentum ve periton ** Komşu büyük damarlar portal ven, çölyak arter, superior mezenterik, hepatik arterler ve venler. T 1-4'de adı geçmeyen organ ve yapılara direk yayılım M1 olarak değerlendirilir. Peritoneal implantlar M1 olarak değerlendirilir. Pankreas Kanseri vrelemesi

32 VR vre vre 1 T Tis T1 N N N M M M vre 2 vre 3 T2 T3 T1 N N N1 M M M T2 N1 M vre 4A T3 T4 N1 herhangi N M M vre 4B herhangi T herhangi N M1 AMPULLA VATR KANSRİ TNM SINIFLAMASI(AJCC) Primer Tümör (T) T : Primer tümöre ait bulgu yok Tis : İn situ karsinom T1 : Tümör ampulla vaterde sınırlı T2 : Tümör doudenum duvarına invaze T3 : Tümör pankreasa 2 cm'den daha az invaze T4 : Tümör pankreasa 2 cm'den daha fazla invaze

33 Bölgesel Lenf Bezleri (N) N : Bölgesel lenf bezi metastazı yok N1 : Bölgesel lenf bezi metastazı var Uzak Metastaz (M) M : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz var Ampula Vater Kanseri vrelemesi vre vre vre 1 vre 2 vre 3 vre 4 T Tis T1 T2-3 T1-3 T4 N N N N N1 N-1 M M M M M M T1-4 N-1 M1

34 PROPRATİF DOKU TŞHİSİ Duodenal ve ampuller kanser endoskopik biopsi ile teşhis edilebilir. ğer tümör tomografi ile görüntülenmişse, tomografi eşliğinde perkütan iğne biopsisi ile sitolojik analiz için materyel elde edilebilir. Bu teknik % 9 sensitiviteye ve % 1 spesifiteye sahiptir. Perkütan ince iğne biopsisi seçilmiş vakalarda kullanılmalıdır. Tedavi edilebilir lezyonlarda, tümör çapı genellikle küçük olduğundan biopsi sonucunun negatif gelme şansı yüksektir. Aynı zamanda iğne traktı boyunca ve intraperitoneal tümör yayılımı ihtimali vardır (36). Bu nedenle, perkütan iğne biopsisi için primer endikasyon, tapılan tetkikler sonucunda rezeksiyonun mümkün olmayacağı düşünülen ve cerrahi ekplorasyondan fayda görmeyeceğine inanılan pankreas başı kanserleridir. ndoskopik veya perkütan bilier drenajdan aspire edilen safradan sitolojik inceleme için örnek alınabilir. Fakat bu tekniklerin periampuller kanser tanısında sensitivitesi % 5'dir.

35 Negatif bulgular kanserin olmadığını göstermez. Metastatik hastalığı bulunanlarda, nonoperatif doku teşhisi laparotomi ihtiyacını ortadan kaldırması açısından önemlidir. NONOPRATİF VRLM Preoperatif doku teşhisinden daha önemlidir. kstraabdominal metastazlar, fizik muayene ve toraks grafisi ile dikkatlice araştırılmalıdır. Şüpheli lezyon varsa, bilgisayarlı tomografi incelemesi ve tomografi altında biopsi yapılabilir. Şüpheleniliyorsa tüm vücut kemik sintigrafisi ve kranyal tomografi yapılabilir. İntraabdominal metastazlar için pelvik ve abdominal tomografi önerilir. Preoperatif olarak en güç ortaya çıkarılan metastazlar; küçük karaciğer metastazları, küçük peritoneal implantlar ve visseral damarların infiltrasyonudur. Birçok metastaz tomografi ile saptanamaz, fakat laparoskopi ile görülerek biopsi alınabilir. Laparoskopi bu tümörlerin evrelenmesinde oldukça önem kazanmıştır. ndoskopik ultrasonografi kullanımıyla lenf nodlarının tutulumu, tümörün çevre dokulara ve damarlara invazyon derecesi ve küçük hepatik metastazlar BT ye göre daha yüksek hassasiyetle tespit edilebilmektedir (38,39). Visseral damarların lokal invazyonu visseral anjiografi ile ortaya çıkarılabilir. Visseral anjiografi aynı zamanda, vasküler anatominin muhtemel varyasyonlarının ve çölyak aks, hepatik arter, superio meznterik arter gibi majör damarlara basının belirlenmesinde de oldukça yararlıdır. TDAVİ PALYATİF TDAVİ

36 vreleme tetkiklerinde uzak metastazlı veya nonrezektabl lokal tümörlü oldukları saptanan hastlarda ve anestezi ve cerrahi uygulanmasını engelleyen, kronik ve yıpratıcı kastalıkları olan kimselerde, cerrahiden kaçınılır. Tek başına yaş, cerrahi için kontrendikasyon oluşturmaz. Palyatif girişimlerde amaç, bilier ve duodenal obstrüksiyonun giderilmesi ve ağrı kontrolünün sağlanması olmalıdır. Bu hastalarda sarılığın giderilmesi; kaşıntı, karaciğer fonksiyonlarında bozulma ve karaciğer yetersizliğine gidişi önlemek, anoreksi ve malnütrisyonu düzeltmek amacıyla gereklidir. Palyasyon amacıyla üç yöntem; cerrahi, endoskopik internal drenaj ve perkütan transhepatik eksternal drenaj kullanılabilir. Bazen bu yöntemlerin bir kombinasyonu gerekmektedir. Son on yılda meydana gelen gelişmelerle endoskopi ile stentleme bu hastaların palyasyonunda ilk tercih haline gelmiştir. Prospektif çalışmalar stentlenen hastanın nütrisyonel durumunda düzelme, yaşam kalitesinde artış olduğunu doğrulamaktadır. Yine prospektif randomize çalışmalar endoskopik stentleme ile yapılan palyasyonun cerrahi bypass kadar etkin olduğunu, morbidite ve mortalitede anlamlı azalmanın yanısıra hastanede kalış süresini de kısalttığını göstermişlerdir. Uzun dönem sağkalımda ise fark saptanmamıştır. Cerrahi grubunda erken dönem mortaliteyi artıran komplikasyonlar arasında kanama, akut renal yetmezlik, peritonit ve pnömoni gösterilmiştir. Nüks sarılık ise endoskopi grubunda daha sık görülmüştür ve stent ömrü 4,5 ay olarak bildirilmiştir (39). Araştırmacılar periampuller tümörlerde cerrahi saptırmanın sadece duodenum obstrüksiyonu olan veya küratif amaçla ameliyata alınan hastada tümörün çıkarılamaz bulunduğu durumlarda uygulanması gerektiği, diğer koşullarda endoskopinin tercih edilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.

37 Pankreas başı ve unsinat proçes tümörlerinde bazen kanülasyon çok güç olabilir ve tıkalı segment birçok kez kılavuz tel ile güçlükle aşılabilir. Başarılı endoskopik stentleme tümör çapı ile doğru orantılır. 2 cm'in altındaki tümörlerde başarı % 1'e yakınken, 5 cm'den büyük tümörlerde % 2'lere kadar inebilir. Kullanılacak polietilen stentler en az 1 F çapında olmalıdır. Çünkü daha küçük çaplı stentlerin ömürleri daha kısa olmaktadır. Genişleyen metal stentlerin malign bilier obstrüksiyonların palyasyonunda kullanımı 8 li yılların sonlarına doğru kullanılmaya başlanmıştır (4). Metal stentler (wallstent) açıldıklarında 3 F çapa ulaşırlar. Plastik protezlere oranla daha uzun ömürlüdürler. Ancak plastik stentlere göre 1-15 kat daha pahalıdırlar. Uzun dönemde daha az stent tıkanıklığı problemi ve kolanjit gelişimi, dolayısıyla hastaneye yatış gereksiniminin daha az olması nedeniyle bu fark ortadan kalkmaktadır (41,42,43). Stent tıkanması bakteri ve safra çamuru nedeniyledir. Metal stentlerde problem ise stent içine veya üst ve alt sınırından taşan tümör büyümesi nedeniyle tıkanmaların oluşmasıdır. Bu durumda stent içinden ikinci bir metal veya polietilen stent yerleştirilmesi gerekmektedir. Bueno ve ark. (44) metal stenti tıkanan hastalarda tekrar metal veya plastik stent yerleştirme ile metal stentin salin solüsyonu ile irrigasyonu ve tekrarlayan balon dilatasyonları ile mekanik temizlemesini karşılaştırmışlar, yapılan mekanik temizliğin effektif olmadığını saptamışlardır. Yapılan başka bir çalışmada ilk üç ayda plastik ve metal stentler arasında bir fark olmadığı, üç ayı geçen sağ kalımlarda ise metal stentin avantajlı olduğu bildirilmektedir (39,45). Metal stentler, üç aydan uzun yaşam beklentisi olan ve duodenal stenozu olmayan ameliyat edilemez hastalar için önerilmektedir.

38 ndoskopi ile stent yerleştirme % oranında başarılı olmaktadır (46). ndoskopik yolla stentleme başarısız olursa perkütan transhepatik yolla dışa drenaj sağlanabilir, fakat bir eksternal kateter bırakılması hasta tarafından her zaman iyi tolere edilemez. Nonoperatif tedavi edilen hastalarda, tümörün büyümesine ve duodenum lümenini tıkamasına bağlı olarak duodenal obstrüksiyon gelişebilir. Böyle bir duodenal obstrüksiyon durumunda, palyatif gastrojejunostomi şeklinde bir cerrahi girişim gerektirebilir. Palyatif gastrojejunotomi laparotomi ile veya laparoskopik olarak yapılabilir.ndoskopi yardımıyla duodenal striktürün dilatasyonu ve metal stent yerleştirilerek palyasyon da sağlanabilmektedir (47). Lichtenstein ve Carr-Locke (48) yaptıkları çalışmada pankreas başı kanseri sebebiyle duodenal obstrüksiyon gelişen hastalara, endoskopi yardımıyla duodenal stent yerleştirmişler, prosedürle ilgili komplikasyona rastlamayıp, tüm hastaların ölünceye kadar oral gıda alabildiklerini bildirmişlerdir. Bu sonuçları destekleyen başka çalışmalarda mevcuttur (49,5). Buna ilave olarak duodenal stentleme hastanede kalış sürelerini de azaltmaktadır (51). Periampuller kanser için palyatif cerrahi, küratif amaçlı bir laparotomi sırasında nonrezektabl hastalık saptanan veya tümöre bağlı semptomların nonoperatif yöntemlerle iyi kontrol edilemediği düşük riskli hastalarda uygundur. Palyatif cerrahi; tümör ile ilgili ağrıya palyasyon sağlamayı, duodenal obstrüksiyonu önlemeyi ve bilier obstrüksiyonu ortadan kaldırmayı hedefler. Bilioenterik anostomoz için safra kesesi, ductus hepaticus communis veya koledok kullanılmaktadır. Kolesistojejunostomi hızlı bir şekilde yapılabilen ve komplikasyon oranı az bir ameliyat olmakla beraber tümörün sistik kanalı tutma ve bypass'ı işlemez hale getirme riski olduğundan kolesistojejunostomi yapılan vakalarda sarılığın tekrarlama riski, hepatikojejunostomi yapılan vakalara göre daha fazladır (52).

39 Her ne kadar periampuller tümör ilk teşhis edildiğinde duodenal obstrüksiyon semptomları görülmesi sık değilse de, ölmeden önce bu hastalarda % 2 oranında obstrüksiyon gelişmektedir (53). Bilioenterik anostomoza eklenen profilaktik gastrojejunostominin postoperatif morbidite ve mortaliteyi artırmadığı ve geç dönem duodenal obstrüksiyonu önlemesi açısından rutin olarak yapılması gerektiğini savunan çalışmalar mevcuttur (53). Sistemik metastazları olan ve henüz duodenal obstrüksiyon gelişmemiş hastalarda bilier derivasyon yeterlidir. Bu hastaların sağkalımı genelde mide çıkışında tıkanıklığın gelişmesine yetmez ve yeniden operasyon gerekmez (54). Karın ve sırta vuran ağrı cerrahi olarak çıkartılabilir özellikte olmayan periampuller tümörlerde önemli bir problem oluşturur. İntraoperatif olarak % 6 fenol veya % 5 alkol ile yapılan kimyasal splanknisektominin preoperatif ağrısı olan hatalarda ağrıyı başarıyla tedavi edebildiği ve ameliyat sırasında ağrısı olmayan hastalarda ileride ağrı ortaya çıkışını ve narkotik ihtiyacını ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. Çölyak sinir bloku, anlamlı bir morbidite ve mortalite getirmeyen, hastanede kalış süresini uzatmayan, komplike olmayan bir işlemdir. Kemoterapi ve radyoterapi anrezektabl pankreas kanserlerinde sağkalımı uzatmak için kullanılan tedavi yöntemleridir. Yapılan bazı çalışmalarda bu tedavi yöntemlerinin sağkalımı anlamlı olarak artırmadığını belirtirken, kombine tedavilerle sağkalımın uzatılabildiğini belirten çalışmalar da vardır (55). Kouloulias ve ark. (56) yakın tarihli çalışmalarında preoperatif kemoterapi, kemoterapi,radyoterapi bypass cerrahisi, kombinasyonunu intraoperatif hastalarına hipertermi uygulamışlar, ile postoperatif hastaların yaşam kalitelerinin arttığını, ağrı şikayetinin azaldığını ve sağkalım sürelerinin uzadığını bildirmişlerdir.

40 NOADJUVAN TDAVİ Bazı çalışmalarda neoadjuvan kemoterapi ve radyoterapi ile anrezektabl lokal ileri evre tümörlerin küçültülebileceği ve rezeksiyona uygun hale getirilebileceği ifade edilmekle bereber yapılan son çalışmalar neoadjuvan terapinin rezektabiliteyi değiştirmediğini belirtmektedir. Memorial kanser merkezinden Kim ve ark. (55) radyolojik tetkikler sonucu anrezektabl tümör tanısı konan 87 hastayı içeren serilerinde, neoadjuvan terapi sonucu sadece 3 hastanın (% 3.4) radyolojik olarak rezeksiyona uygun hale geldiğini, bu 3 hastadan da ancak birinin operasyon sırasında rezeke edilebildiğini bildirmişlerdir. Bununla birlikte preoperatif terapi anrezektabl kanser vakalarında ortalama sağkalımı uzatmıştır. ADJUVAN KMOTRAPİ Pankreas kanserlerinde lokal ve metastatik rekürrens oranları yüksek olması, rezeksiyon sonrası etkili bir kemoterapiyi gerekli kılmaktadır (28). Periampuller tümörlerde küratif amaçlı olarak yapılan rezeksiyonlardan sonra tek başına kemoterapi uygulaması yeterli olmamaktadır. 5 fluoroürasil, mitomisin c, streptozocin veya yüksek doz metotreksat ile yapılan tek ajan tedavisi, % 15-2 oranında cevap vermesine rağmen, sağkalım oranını değiştirmemektedir. Kombine olarak kemoterapötik ajanların kullanımının, seçilmiş vakalarda cevap oranını artırdığı gösterilememiştir. Kombine kemoterapi ve radyoterapi kullanımının küratif amaçlı yapılan Whipple operasyonu sonrası ve anrezektabl pankreas kanseri olan hastalarda sağkalım oranını arttırdığı belirlenmiştir (55,57).

41 Son zamanlarda denemede olan terapilerden biri de intraoperatif superior mezenterik artere yerleştirilen kateterden selektif kemoterapi yapılmasıdır. Lygidakis ve ark. (58) intraoperatif yerleştirilen kateterden bölgesel kemoterapi ve IL-2 ile immunterapi uyguladıkları hastalarda, 5 yıllık sağkalımın sadece adjuvan kemoterapi yapılan hastalara göre önemli derecede arttığını bildirmişlerdir. Ayrıca hastalarda kemoterapinin yan etkileri de bu şekilde minimuma inmektedir. Pankreas kanserinde, intraoperatif biopsi ve pankreas diseksiyonu, tümör yayılımı ve implantasyonu ile peritoneal metastazlar ile sonuçlanabilir (36,59). Cerrahi manipülasyon boyunca tümör yayılım riskini en aza indirmek ve tümörün küçülmesini sağlayarak cerrahi tedaviyi kolaylaştırmak için, preoperatif olarak pankreas ve bölgesel lenf ganglionlarına eksternal radyoterapi ve kemoterapi kullanımının fayda sağladığını ifade eden araştırmalar da vardır (6). KÜRATİF CRRAHİ Periampuller kanserlerde küratif amaçlı şu ameliyat yöntemlerinden biri uygulanır: 1- Standart Pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) 2- Pilor koruyucu Pankreatikoduodenektomi 3- Total Pankreatektomi 4- Genişletilmiş Pankreatektomi (bölgesel) Tümörün çıkarılabilirliği, ameliyatta ayrıntılı karın içi eksplorasyonu ile değerlendirilir. Ameliyat öncesi testlerde saptanmamış metastazlar için karaciğer tümüyle

42 değerlendirilir. Çölyak trunkus ve aort çevresi lenf ganglionları palpe edilir. Viseral ve parietal periton, omentum, Treitz bağı dikkatli bir şekilde incelenir. Kalınbarsağın karaciğer fleksurası serbestleştirilerek pelvise doğru indirilir. Sonra Kocher manevrası yapılarak duodenum serbestleştirilir ve öne doğru kaldırılır. Üst mezenter ven ve dalları incelenir. Sol el pankreasın arkasına yerleştirilerek tümörün retroperitona invazyonu incelenir ve üst mezenter arter palpe edilir. Vena portanın ön yüzü ile pankreas arka yüzü ayrıştırılır, invazyon olup olmadığı araştırılır. Porta hepatis değerlendirilir. Sadece portal ve üst mezenterik vende invazyon olması, çıkarılabilirlik yönünden birçok merkez tarafından kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir. Tümör ile birlikte portal ven ve üst mezenterik venin segmental eksizyonu ve rekonstrüksiyonu yapılabilmektedir. Pankreasa lokalize tümörün, ameliyat öncesi veya ameliyatta histolojik tanısının doğrulanması için iğne aspirasyonu her zaman yapılmaz. Klinik ve tanı araçları ile pankreas başında tümör saptandığında pankreatoduodenektomi yapılmaktadır. Bazı çalışmalarda % 51 oranında kronik pankreatit saptanmaktadır. Kronik pankreatit için de rezeksiyon uygun bir tedavi olarak kabul edilir. STANDART PANKRATİKODUODNKTOMİ (WHİPPL AMLİYATI) Periampuller kanserler için en sık yapılan ameliyattır. Pankreas başı, unsinat proses, duodenum, midenin distal kısmı, proksimal jejunum ve bölgesel lenf ganglionları çıkartılır. Trunkal vagatomi genellikle yapılmaz. Rekonstrüksiyon sırasıyla pankreatojejunostomi, hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi şeklinde yapılır. Alkalen reflü olamaması için gastrojejunostominin Roux-en-Y şeklinde yapılması uygundur.

43 Ameliyat mortalitesi deneyimli merkezlerde % 5'den azdır. Pankreas ve safra fistülü, kanama ve infeksiyon gibi komplikasyonlar görülür. Geniş serilerde % 25-4 oranında komplikasyon bildirilmesine rağmen, cerrahi tekniğin ve ameliyat sonrası bakım koşullarının gelişmesi ile morbidite oranları % 5-1'lara düşmüştür. PİLOR KORUYUCU PANKRATODUODNKTOMİ Standart Whipple ameliyatından sonra görülen postgastrektomi semptomlarını önlemek amacıyla pilor koruyucu pankreatoduodenektomi ameliyatı tanımlanmıştır. Whipple ameliyatından farkı, midenin rezeke edilmemesi ve pilor altında 3-4 cm'lik duodenumun korunmasıdır. Rekonstrüksiyonda gastrojejunostomi yerine doudenojejunostomi yapılır. Standart Whipple ameliyatına göre daha az lenf diseksiyonu yapılmasına rağmen sağkalım oranı daha düşük değildir. n önemli komplikasyonu, standart Whipple ameliyatında görülen komplikasyonlara ek olarak mide boşalmasında gecikmedir. TOTAL PANKRATKTOMİ Pankreas kanserlerinin % 16-37'sinin çok odaklı olabileceği, kanal içi yayılımın söz konusu olduğu, standart Whipple ameliyatında yapılan pankreatojejunostomiden sonra anostomoz kaçağının mortaliteyi artırması ve total pankreatektomiden sonra pankreas çevesi lenf diselsiyonunun daha kolay olması nedeniyle, total pankreatektomi öneren araştırmacılar olmuştur. Total pankreatektomiden sonra morbiditenin standart pankreatoduodenektomiye göre daha az olmadığı, glukagon yokluğu ile birlikte ortaya çıkan insüline bağımlı diyabetin kontrolünün bazen güç olabileceği görülmüştür. Diğer yandan, birçok çalışma, total pankreatektomiye rağmen sağkalımda bir artma saptanmadığını bildirmiştir.