STRES TİP İDRAR KAÇIRMA VE PELVİK ORGAN PROLAPSUSUNDA CERRAHİ DIŞI TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Transkript

1 STRES TİP İDRAR KAÇIRMA VE PELVİK ORGAN PROLAPSUSUNDA CERRAHİ DIŞI TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Gökhan Temeltaş Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Manisa Stres tip idrar kaçırma ve pelvik organ prolapsus tedavisinde cerrahi yöntemlere göre cerrahi dışı uygulamalar arka planda kalmıştır. Stres tip idrar kaçırma için davranışsal tedavi yöntemleri, östrojen ve duloksetin, pelvik organ prolapsusunda ise izlem ve pesser uygulaması hem hasta hem de doktor açısından uygun bir seçenek olabilir. Uygun hastalar seçildiğinde bu tedavi yöntemleri oldukça iyi sonuçlar verebilmektedir. Günümüzde stres tip idrar kaçırma (stres TİK) ve pelvik organ prolapsusunda (POP) cerrahi dışı yöntemler arasında farklı seçenekler bulmak mümkündür ve bu yöntemler hastaların tedavisinde önemli bir yere sahiptir. 1 Stres TİK de Cerrahi Dışı Tedavi Seçenekleri: -Davranışsal tedavi yöntemleri Pelvik taban eğitimi Biofeedback Vajinal koni Mesane eğitimi Tuvalete gitme programı oluşturma Yaşam tarzı değişiklikleri -Östrojen -Duloksetin Davranışsal Tedavi Yöntemleri Davranışsal tedavi için uygun olan hastalar: Hafif ile orta derecede semptomu olanlar ( stres TİK, sıkışma TİK, karışık TİK, dışkı kaçırma, POP). Stres TİK için cerrahi bekleyenler. Stres TİK veya POP cerrahi tedavisini kabul etmeyenler. Cerrahi tedaviye uygun olmayanlar (çok ileri yaşlı grup, ciddi sağlık sorunları olanlar). 2,3,4 Pelvik taban eğitimi (PTE): Pelvik taban kaslarını güçlendirmek ve böylece üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirmek için tanımlanmıştır. PTE pelvik taban kas gücünü arttırır, pelvik organ prolapsus ihtimalini azaltır ve barsak kontrolünü arttırır. 5,6 Egzersiz yapılırken bacaklar dizden bükülü olmalıdır. Vajina ve makat çevresindeki kaslar içine ve yukarıya çeker şekilde sıkıca kasılmalı, başlangıçta 3-4 saniye ile başlanmalı ilerledikçe 10 saniyeye kadar tutmaya çalışmalıdır. Kasmayı sonlandırırken kasların gevşemesi hissedilmeli, gevşeme sırasında kaslar 8-10 saniye dinlendirilmelidir. Bu egzersiz kasma, tutma ve bırakma şeklinde tekrarlanmalıdır. Ulaşılmak istenen günde en az 10 defa yapılan 10 kasılmadır (Kegele göre günde 300 tekrara ulaşılmalıdır). Egzersiz sırasında karın kasları kasılmamalıdır (Hasta elini karın bölgesine koyarak kasılmayı hissedebilir. Karın kasları kasılırsa eli hareket eder). Egzersiz sırasında normal nefes alıp verilmelidir. Doğru kas kasılmaya öğrenildiğinde egzersiz her pozisyonda yapılabilir. Egzersiz programı ömür boyu devam eder. 5,7,8 PTE hiç tedavi verilmemesine göre daha iyi sonuç vermektedir ( Kanıt düzeyi (KD)-1). Stres veya karışık TİK da tedaviye katkısının yanında, noninvaziv ve ek maliyetinin olmaması nedeniyle PTE ile başlangıç tedavisi önerilmektedir (Öneri derecesi (ÖD)-C). 9 Biofeedback: Fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halindehastaya yansıtılmasıdır. Etki mekanizması: Karın kası kasılmaksızın sadece pelvis taban kaslarını kasarak pelvis taban kas gücünü arttırmak amaçlanır. Biofeedback aracılığı ile hasta pelvis taban kaslarını belirleyebilmeyi ve seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir. 2,5 Tedavi süresi dakikadır. Haftada 3 seanstan ortalama 6-8 hafta uygulanır. Kas 10 saniye kasılıp, 20 saniye dinlendirilir. Genellikle seans arası istenen sonuçlar elde edilir. Program egzersiz ile devam ettirilir. 5,10 Vajinal koni: Koniler, pelvik taban kaslarını güçlendirme ve değerlendirmede bir araç olarak tanımlanmıştır. Etki mekanizması: Pelvis taban kasında güçlü kasılmalara neden olarak pelvis kas gücünü arttırmak amaçlanır. Tedavinin temeli, istemli ya da istemsiz pelvis taban kasılmalarıyla bir biofeedback duygusu oluşturma esasına dayanır. 11 Ağırlığı 20 gr. dan 100 gr. a kadar değişmektedir. Tedaviye vajinada taşınabilen en hafif koni ile başlanır. Koni vajinaya yerleştirilir ve koninin düşmemesi için hasta pelvis taban kasını kasar. Hasta yanlış kasını kastığı zaman koni vajinadan düşer. Koni günde 2 kez 20 dk. Süreyle taşınabildiğinde ağırlığı kademeli olarak artırılır. 3,4,12 Vajinal konilerle ilgili uzun dönemli çalışma yoktur, kısa dönem sonuçlarını değerlendiren çalışmalarda 6. ayda başarı oranı %70-80 olarak bulunmuştur. 13,14 Stres TİK için vajinal koni uygulaması önerilmektedir (ÖD-B). 15 5

2 Mesane eğitimi: Mesane eğitimi haftalık artan sürelerle, sadece belirli zamanlarda idrar yapmanın öğretildiği formal bir programdır. Mesane eğitiminde de bu nörofizyolojik kompleksin eğitimi ile hastanın idrar yapma hissini bastırarak mesane kapasitesini arttırmak ve günlük 3-4 saat aralıklarla idrar yapmasını sağlamak hedeflenir. Amaç normal mesane fonksiyonunu yeniden kazanmaktır. Programlanmış tuvalete gitme zamanından önce idrar yapma ihtiyacı duyarlarsa, idrara gitmeyi geciktirmek için çaba göstermelidir. Bunu için önerilen teknikler; ilgilerini başka yöne çekme, rahatlama teknikleri kullanma, derin solunum yaparak gevşemedir. Tuvalete gitme saatleri geldiğinde idrar yapma ihtiyacı duymasalar bile tuvalete gitmeleri ve idrar torbalarını boşaltmayı denemeleri, idrar torbasındaki idrar miktarının önemli olmadığı, önemli olanın onu zamanında boşaltmak olduğu hastalara anlatılmalıdır. Hastalar işeme günlüğü tutmalıdır. Günlük her hafta incelenmeli, idrar yapma aralarında başarılı olunduğunda süreler kademeli olarak arttırılmalı ve bu normal tuvalete gitme (3-4 saat) programına ulaşıncaya kadar sürdürülmelidir. Mesane eğitimi programında hastalar öngörülen programa mümkün olduğu kadar uymaları konusunda cesaretlendirilmelidir. 5 Mesane eğitimi aşırı aktif mesaneli kadının stres TİK nın tedavisinde etkilidir ( KD-1). Mesane eğitimi aşırı aktif mesaneli hastalarda ilk uygulama olarak önerilmektedir ( ÖD-C). 16 Yaşam tarzı değişikliği: Kilo verme/düzenli egzersiz; aşırı kilolu hastaların kilo vermesi stres TİK da düzelme sağlar (KD-1). İdrar kaçıran hasta değerlendirilirken kilo mutlaka değerlendirilmelidir. Beraberinde beslenme önerileri ve egzersizle ilgili düzenleme sunulmalıdır ( ÖD-A). Yüksek lifli posa bırakan yiyecekler. Aşırı sıvı alımının azaltılması ve uygun sıvı alımı (~1500ml/gün). Noktüri nedeniyle akşam dan sonra sıvı alımının kısıtlanması. Düzenli idrara çıkma alışkanlığı. Kahve, çay, çikolata, alkol ve asit oranı yüksek olan gıdaların azaltılması. Özellikle kafein alımının azaltılması önemlidir (ÖD-B). Sigaranın bırakılması ( Kronik akciğer hastalığı). Ağır kaldırma ve zorlama gerektiren hareketlerden kaçınılması. 3,4,5 Östrojen: Östrojen uygulaması idrar kaçırmanın tedavisinde tutarsız sonuçlar vermektedir. Kısa izlem süreli birkaç düşük güçlü çalışmada kaçırmayı düzeltme açısından etkisinin olduğu gösterilmiş ancak bu sonuç idrar kaçıran ve non semptomatik kadınları içeren geniş izlemli çalışmalar ile desteklenmemiştir( KD-1). Bundan dolayı mevcut veriler idrar kaçırmanın önlenmesi ve tedavisinin dizaynında en uygun uygulama metodu, doz ve östrojen tipi belirlememize müsaade etmemektedir. Progesteron ile kombine veya tek başına oral östrojen tedavisinin faydalarının postmenapozal kadınların idrar kaçırmasının önlenmesi veya tedavisinde etkisi hakkında henüz net sonuç yoktur (KD-2). Vajinal östrojen tedavisi sıkışma TİK ve sıklığı düzeltmektedir (KD-2). Oral yolla kullanılan östrojen tedavisi kadın stres TİK nın önlenmesi veya tedavisi için önerilmemektedir (ÖD-B). Vajinal östrojen tedavisi postmenapozal kadında sıkışma TİK şikayetlerini veya işeme sıklığını azaltmak için kullanılabilir (ÖD-B). 15,16 Duloksetin: Duloksetin iyileşmenin algılanmasında ve hayat kalitesinin artması açısından plasebodan daha iyidir (KD-1). Vaka çalışmaları tedavi periyodu boyunca düzenli kullanıldığında kaçırma epizodlarının sayısında % 50 gibi anlamlı bir azalmanın olduğunu göstermiştir(kd-3). Ancak ojektif veriler temelinde pad tüketimi ve 24 saatlik pad testi bulgularının metaanalizine göre plasebo ile karşılaştırıldığında duloksetinin herhangi bir üstünlüğü tespit edilememiştir (KD-1). Hala uzun süreli tedaviler esnasında veya duloksetin uygulaması sonrası etkinliğin devam edip etmeyeceği ile ilgili kanıt yoktur Kadın stres TİK da duloksetinin yeri hala net değildir ve bu tedavi üriner inkontinansın ilk basamak tedavisinde önerilmemektedir (ÖD-B). 15 Pelvik Organ Prolapsusunda Cerrahi Dışı Tedaviler: Semptomatik pelvik organ prolapsusu, kadınların %10 kadarını etkilemektedir. İdrar kaçırma, işeme disfonksiyonu veya zor işeme gibi mesane çıkım tıkanıklık semptomları sık görülmektedir. 19 POP ürologların son zamanlarda daha fazla ilgisini çeken bir konu olmuştur. POP un tedavisinde cerrahi ön planda olmakla beraber uygun hastalarda izlem ve pesser tedaviside uygulanabilir. Şekil 1 de Uluslararası Kontinans Derneğinin kılavuzuna göre POP un tanı ve tedavi algoritması görülmektedir. 15 İzlem: Bazen ileri prolapsuslu kadınlarda çok az miktarda semptom olabilir ve hastalığa bağlı şikayet çok az veya hiç olmayabilir. Hafif ve himenin ötesine geçmemiş prolapsuslu kadınlar için bu durum gerçekten geçerlidir. Bu vakalarda izlem uygun bir seçenek olabilmektedir. Günümüzde araştırıcıların bir kısmı prolapsus ve yaşam tarzı arasındaki ilişkiyi çalışmasına rağmen, yaşam tarzında yapılacak bir değişikliğin prolapsusun tedavi veya önlenmesindeki olası rolünü araştırmamıştır. PTE üriner ve fekal inkontinansta etkindir ancak POP un tedavisindeki rolü net değildir. 20 Bir çalışmada günlük pelvik taban kas gerilmesinin yaşlı kadınlardaki anterior prolapsusun ilerlemesini yavaşlatabileceği gösterilmiştir. 21 İzlemi seçen ileri prolapsuslu kişiler periyodik olarak yeni semptom veya bozukluk gelişip gelişmediği yönünden izlenmeli ve gerekirse uygun tedaviye yönlendirilmelidir. Obstrükte idrar ve defekasyon yapma, konservatif yöntemlerle düzelmeyen vajinal erozyon veya kronik üreteral kinkleşmeye bağlı hidronefrozların tamamı izlem tedavisinden çıkıp aktif tedaviye geçme endikasyonudur. Bu durumlarda prolapsus semptomları 6

3 izlem için uygun değildir ve tedavi edilmelidirler. 22 Gözlem medikal olarak sakıncası yoksa ve hasta tarafından tercih ediliyorsa uygundur ( ÖD C). 15 Pesser: Pesser kullanımı POP lu kadınlar için cerrahi dışı tedavi amacıyla günümüzde kullanılabilen tek uygulamadır. Bu aletler vajina içindeki prolapsusu azaltmak, ilişkili pelvik organları desteklemek ve mesane ve bağırsak üzerindeki baskıyı azaltmak için vajina içine yerleştirilir. Pesserler nerdeyse yazılı tarihin başlangıcından beri kullanılmıştır. Milattan önce 400 yılında Hipokrat şaraba sokulmuş yarım nar parçasının vajinaya sokulması ile prolapsus redüksiyonunu tarif etmiştir. O günden beri organik veya inert olmak üzere çok çeşitli yüzlerce tip tarif edilmiştir. Günümüzde 20 civarı farklı tipte tamamı silikon veya plastikten yapılmış pesser kullanılmaktadır (Resim 1). En sık kullanılanlar ring (halka), destekli ring, Gelhorn ve Donut modelindeki pesserlerdir. 23 Bazı pesserlerin yerleşim yeri şekil 2 de, sıklıkla kullanıldıkları prolapsus tipi ve avantajları şekil 3 de görülmektedir. Tarihsel olarak bu aletlerin kullanımı semptomatik POP lu hastalarda 3 nedenden olmaktadır: i) cerrahi istemeyen, ii) tıbbi yandaş hastalık nedeniyle cerrahiye uygun olmayan, iii) gebeliğe bağlı prolapsus veya idrar kaçırması olanlarda geçici düzelme sağlamak amacıyla. Günümüzde maalesef pesser için mevcut yayınların çoğu hasta raporları ve pesser komplikasyonu kaynaklıdır. Uygun endikasyon ile doğru takip edilen pesserin POP un tedavisindeki etkinliğinin değerlendirildiği çalışma nadirdir. 20,24 Bu aletin 2004 yılındaki Cochrane analizinde POP lu kadınlarda pesser kullanımı ile ilgili randomize olmayan çalışmalar mevcut olduğu için bunlar üzerinden değerlendirmeler yapılabilmiştir. Buna göre jinekologların % 86 sı, ürojinekologların % 98 i günlük pratiklerinde pesser kullanmaktaymış. 25 Mevcut pesserlerin çeşitli çapları bulunabilmektedir ve uygun pesser için bazı faktörler göz önüne alınmalıdır; prolapsusun yapısı ve derecesi, hastanın bilinç durumu, el becerisi, cinsel aktivite derecesi. Tahmin edilen vajinal büyüklüğe göre uygun çap ve şekildeki pesser konulduğunda, prolapsusu başarıyla redükte olmalı ve alet içerideyken hasta rahatsızlık hissetmemelidir. Hastaya oturma, yürüme, valsalva manevrası yapma ve eğilme gibi çeşitli manevralar yaptırılmalı ve pesserin yerinde kaldığı değerlendirilmelidir. Hastanın klinikten ayrılmadan önce pesser yerindeyken herhangi bir tıkanıklık olmadan rahatça işeyebildiği görülmelidir. Genellikle halka pesser rahatlıkla yerleştirilip çıkartılabildiği için ilk tercih olmaktadır. Wu ve ark. ın yaptığı 110 hastalık prospektif çalışmada hastaların % 74 ünde pesser başarılı bulunmuş ve bunlarında % 96 sı halka tip pesseri kullanmıştır. 26 Eğer alet uygun şekilde takıldığında dahi başarılı şekilde yerleşmiyorsa hastaya en uygun pesser tip ve boyutu yeniden araştırılıp bulunmalıdır. 1,26 Tam fikir birliği olmayan bir konuda başarılı pesser yerleştirilmesi sonrası hastaların hangi sıklıkta kontrol edileceğidir. Üreticilerin paket içindeki bilgi formuna göre genellikle 4-6 haftada bir kontrol edilmesini önermektedir. Wu ve ark. ilk yıl 3 ayda bir, takip eden yıllarda 6 ayda bir takip etmişler ve ciddi bir komplikasyon görmemişler ve pesserin prospektüstekinden daha az kontrol edildiğinde bile güvenli olduğunu balirtmişler. 26 Pesseri etkin şekilde rahatlıkla takıp çıkartabilen kadınlar, yapamayanlara göre daha az sıklıkla takip edilebilirler. 26 Her kontrolde hastaya yeni bir semptomunun olup olmadığı sorulmalı ve vajinal irritasyon ve erozyon açısından değerlendirilmelidir. Vajinal östrojen krem başlangıçta vajinal atrofisi olanlarda, pesser kullanımına bağlı abrazyon veya ülserasyon gelişenlerde önerilmektedir. Eğer erozyon gelişmiş ise pesser alınmalı ve intravajinal östrojen krem (0.5-1 gr/gün) 2-3gün uygulanmalıdır. Eğer ülser iyileşmiş ise pesser boyutu yeniden değerlendirilmeli gerekirse boyut küçültüldükten sonra alet tekrar yerleştirilmelidir ve östrojen krem kullanımına haftada 2-3 defa devam edilmelidir. Eğer ülser iyileşmez ise pesser kullanımı bırakılmalı ve biyopsi planlanmalıdır. 1,22 Pesser komplikasyonu sık değildir. En sık görülen komplikasyonlar ise pesserin çıkması, idrar kaçırma ve rektal ağrıdır. Pesserlerin en tipik ve sık yan etkisi vajinal akıntı ve kokudur. Hastalar sıklıkla bu nedenden ötürü bu aletin kullanımından vazgeçmektedirler. Pesser kullanan ve kullanmayanlar karşılaştırıldığında kullananlarda bakteriyal vajinit 4 kat fazla görülmüştür. Eğer hasta semptomatik ise bakteriyel vajinit tedavi edilmelidir ancak kültüre gerek yoktur. Sık olmasada bu aletin kullanımına bağlı ciddi komplikasyonlarda rapor edilmiştir; vezikovajinal, rektovajinal fistül, fekal tıkaç, hidronefroz ve ürosepsis. Pesser ile tetiklenebilecek bu yan etkilerin tamamı göz ardı edilmemeli ve kontrollerde bu noktalara gereken önem verilmelidir Pesser ile tedavi edilen hastalaın yarısı tedaviye 1 yıldan daha uzun süre başarıyla devam etmiştir. 30,31 Sonuç olarak POP da pesser başarıyla uygulandığında protrüzyon semptomlarını düzeltir (ÖD-B). Düzenli takip gerektirir. Uygun vakalarda pesser desteğinin eş zamanlı stres TİK nın düzelmesine de sağlayabileceği göz önünde tutulmalıdır. 15,22 POP da PTE ve lokal östrojen uygulaması: PTE ürogenital prolapsus semptomlarını azaltır (ÖD B). Ancak topografik değişiklik beklenmez. Anterior ürogenital prolapsusu önler veya bozulmayı yavaşlatır (ÖD B). Cerrahi düşünülen veya uygulanan hastalarda oprerasyon öncesi ve sonrası uygulanan PTE hayat kalitesini arttırabilir ve ürogenital prolapsus cerrahisi sonrası semptomları dahada azaltabilir (ÖD-C). 1,15 Lokal östrojen uygulaması vajinal epitel ülserasyon tedavi veya önlenmesi için hipoöstrojenik kadınlarda faydalıdır ( ÖD-C). 15 Sonuç: Günümüzde stres TİK ve POP tedavisinde cerrahi yaygın olarak uygulanırken, cerrahi dışı seçenekler geri planda kalmıştır. Bunun nedeni; cerrahi yöntemlerin etkinliğinin yüksek olması, cerrahi dışı yöntemlerin ise etkinliğinin 7

4 tam olarak belirlenmesini sağlayacak kalitedeki çalışmaların çok az olması, hatta bazı seçeneklerle ilgili nerdeyse hiç veri olmamasından dolayı bu yöntemlerin başarısı hakkında soru işaretlerinin olması olabilir. Stres TİK de hastayla uyum içinde uygulandığında davranışsal tedavi yöntemleri etkindir ve sonrasında uygulanacak diğer tedavi yöntemlerinede olumlu etkisi vardır. POP da izlem ve pesser kullanımı uygun hastalarda şikayetlerin giderilmesi noktasında yeterli sonucun elde edilmesini sağlayabilir. REFERANSLAR 1. Trowbridge ER, Fener DE. Conservative management of pelvic organ prolapse.clinical Obst and Gynacol 48(3): , Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 7(12): CD009508, Eskiyurt N, Karan A. Üriner inkontinansta fizik tedavi ve rehabilitasyon. Ed:Güner H. Ürojinekoloji,Ankara; Atlas Kitapçılık; sf: , Payne CK. Üriner inkontinans cerrahi dışı tedavisi. Ed: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Üroloji, Türkçe ed, Ankara, Türkiye; Güneş Kitabevi: sf: , Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Dumoulin C, Glazener C, Jenkinson D. Determining the optimal pelvic flor muscle training regiment for women with stres urinary incontinence. Neurourol Urodyn 30(5): , Aksaç B, Akı S, Karan A, Eskiyurt N, Yalçın Ö, ve ark. Stres üriner inkontinans rehabilitasyonunda biofeedback ve pelvik taban kas egzersizleri kısa dönem etkinliği. Türkiye Fiziksel tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 10(5): 30-35, Castro RA, Arruda RM, Zanetti MRD, Santos PD, Sartori MGF, Girão MJBC. Single-blind, randomized, controlled trialof pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vajinal cones, and no active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics 64: , Latthe PM, Foon R, Khan K. Nonsurgical treatment of stres urinary incontinence (SUI): grading of evidence in systematic reviews. BJOG 115: , Glavnid K, Laursen B, Jaquet A. Efficacy of biofeedback in the treatment of urinary stress incontinence. Int Urogynecol J 9: , Shephard AM, Montgomery E, Anderson RS. Treatment of genuine stress incontinence with a new perineometer. Physiotherapy 69: 113, Pereira VS, Vieira de Melo M, Correia GN, Driusso P. Long-Term Effects of Pelvic Floor Muscle Training With Vajinal Cone in Post-Menopausal Women With Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial Neurourol Urodyn Jun 5. doi: /nau Kato K, Kondo A. Clinical value of vajinal cones for the management of female stress incontinence. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 8(5): , Fischer W and Linde A. Pelvic floor findings in urinary incontinence results of conditioning using vajinal cones. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 76(5): , Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, et al. Fourth International Consultation On Incontinence Recommendations Of The International Scientific Committee: Evaluation And Treatment Of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, And Fecal Incontinence. Neurourol Urodyn 29: , Fritel X, Fauconnier A, Bader G, Cosson M, Debodinance P, et al. Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obst Gynecol and Reproduc Biol 151: 14 19, Vella M, Duckett J, Basu M. Duloxetine 1 year on: the long-term outcome of a cohort of women prescribed duloxetine. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 19(7): , Bump RC, Voss S, Beardsworth A, Manning M, Zhao YD, et al. Long-term efficacy of duloxetine in women with stress urinary incontinence. Br J Urol Int, 102(2): , Ahmed F, Sotelo T. Management of pelvic organ prolapse. Can J Urol 18(6): , Wilson PD, Berghmans B, Hagen S, Hay-Smith J, Moore K, et al. Adult conservative management. In: Abrams P, Cordozo L,Koury S, Wein A, eds. Third international consultation onincontinence, 1st edn. Paris: Health Publication, Piya-Anant M, Therasakvichya S, Leelaphatanadit C, Techatrisak K. Integrated health research program for the Thai elderly: prevalence of genital prolapse and eff ectiveness of pelvic fl oor exercise to prevent worsening of genital prolapse in elderly women. J Med Assoc Thai 86: , Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet 369: , Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Bump RC, Addison WA. A survey of pessary use by members of the American Urogynecologic Society. Obstet Gynecol 95: , Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med 46: , Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G. A simplified protocol for pessary management. Obstet Gynecol 90: , Grody MH, Nyirjesy P, Chatwani A. Intravesical foreign body and vesicovajinal fistula: a rare complication of a neglected pessary. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 10: ,

5 28. Hanavadi S, Durham-Hall A, Oke T, Aston N. Forgotten vajinal pessary eroding into rectum. Ann R Coll Surg Engl 86: 18 19, Ray A, Esen U, Nwabineli J. Iatrogenic vesicovajinal fi stula caused by shelf pessary. J Obstet Gynaecol 26: , Sulak PJ, Kuehl TJ, Shull BL. Vajinal pessaries and their use in pelvic relaxation. J Reprod Med 38: , Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 190: , 2004 Şekil 2: Farklı tip pesserler ve uygulanış şekilleri. Şekil 1: Şekil 3. Sık kullanılan pesserler ve kullanım yerleri Şekil 1: Pelvik organ prolapsusunda tanı ve tedavi algoritması. Resim 1: Farklı pesser modelleri 9