SEZARYEN VE İDRAR İNKONTİNANSI Sezaryen Morbiditeyi Azaltır

Transkript

1 SEZARYEN VE İDRAR İNKONTİNANSI Sezaryen Morbiditeyi Azaltır Prof. Dr. Erdal MALATYALIOĞLU OMÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Samsun Nisan 2015 istanbul

2 PELVİK TABAN YARALANMASI Pelvik fasya ve kaslar ile sağlanan pelvik desteğin ortadan kalkması pelvik taban bozuklukları ( PTB ) olarak karşımıza çıkmaktadır: 1. Pelvik Organ Prolapsusu ( POP ) 2. Üriner İnkontinans ( Üİ ) 3. Fekal İnkontinans Yeniel AÖ ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-SpecialTopics 2009; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014.

3 PELVİK TABAN YARALANMASI Bu hastalıklar yetişkin kadınların 1/3 nin yaşam kalitesini önemli bir biçimde etkiliyor. Her 8-9 kadından bir tanesi PTB nedeniyle cerrahi olarak tedavi oluyor. Bu kadınların %17 sinde tekrar operasyon gerekiyor Balkanlı Kaplan P ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014.

4 PELVİK TABAN BOZUKLUĞU a. Sinir yaralanması ( Demiyelinizasyon/ Denervasyon ) b. Levator ani ve koksigeus kası yaralanması c. Fasya Yaralanması d.bozulmuş Bağ Dokusunun Yenilenmesi ile ilgili sekeller

5 PELVİK TABAN YARALANMASI a. SİNİR YARALANMASI ( Demiyelinizasyon/ Denervasyon ) Cohort çalışmalar nöromüsküler hasarın kadınların büyük bir kısmında doğumdan sonraki 1 yıl içinde iyileştiğini göstermektedir. Bununla beraber bazı olgularda doğumdan 5-6 yıl sonra denervasyon hasarının elektrofizyolojik bulgusu görülebilir. Handa VL UpToDate Jan Sep 30, 2014

6 PELVİK TABAN YARALANMASI b. LEVATOR ANİ VE KOKSİGEUS KASI YARALANMASI LEVATOR ANİ; *Pelvik taban fonksiyonu için kritik bir öneme sahiptir. Bu kas kompleksi pelvik organların etrafını U şeklinde sarar. * İstirahat tonüsü ürogenital hiatusun kapalı kalmasını sağlar. * Fonksiyon kaybı ürogenital hiatusun genişlemesine yol açabilir, olay POP ile sonuçlanabilir.

7 b. LEVATOR ANİ VE KOKSİGEUS KASI YARALANMASI MR ve USG çalışmaları: Vajinal doğumla birlikte levatorun pubik kemikten kopabileceğini göstermektedir. Özellikle fetal başın pubokoksigeusu germesi levator kasının pubisten ayrılması ile sonuçlanabilir. Levator kopması: Doğum yapmış kadınların %20 sinde görülürken Sezaryen ile doğum yapan kadınlarda NADİRDİR. ( Handa VL UpToDate Jan Sep 30, 2014 )

8 PELVİK TABAN YARALANMASI c. Fasya Yaralanması Birçok çalışma endopelvik fasyanın pelvik yan duvardan yapıştığı yerden ayrılması ile oluşan paravajinal sekellerin; * üretral hipermobilite, * Stresinkontinans ( Sİ ) ve * Zayıf anterior duvar desteği ile birlikte olduğunu göstermektedir. Balkanlı Kaplan P ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; Handa VL UpToDate Jan Sep 30, 2014

9 PELVİK TABAN YARALANMASI d.bozulmuş Bağ Dokusunun Yenilenmesi Konnektif doku metabolizmasındaki genetik sekeller, prolapsus eğilimi için teorik bir mekanizma olarak ileri sürülmüştür. Gerçekten de Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) ı bulunan kadınlardan alınan vajinal dokularda, elastin metabolizması ile ilgili farklı gen ekspresyonları gösterilmiştir. Chen B, et al. Interaction among apical support, levator ani impairment, and anterior vaginal wall prolapse. Obste Gynecol 2006 ; 108:324.

10 ABD de Ulusal bir taramada gebe olmayan kadınlarda ( n= 1961 ): Üriner inkontinans %15.7 Fekal inkontinans %9 Pelvik Organ Prolapsusu % 2.9 ( Nygaard I, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women JAMA 2008;300:1311 )

11 PTB hızı, doğum yapmış kadınlarda daha yüksektir. Epidemiyolojik veriler obstetrik olayların kadınlarda inkontinans gelişiminde merkezi bir rol oynadığını ortaya koymaktadır. Özellikle araştırmaların büyük bir çoğunluğu, vajinal yolla en az 1 doğum yapmış kadınlarda, sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında PTB riskinin daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır. ( Handa VL, et al. Obstet Gynecol 2011; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014 )

12 PTB hızı, artan parite ile birlikte artar. Paritenin etkisi; Başlıca premenopozal kadınlarda belirgindir. Postmenopozal kadınlarda yaşın etkisi, parite etkisinin önüne geçer

13 ( Nygaard I, et al. JAMA 2008;300:1311 ) Artan yaş ve paritenin etkisi özellikle Üİ da dikkati çeker PARİTE ÜRİNER İNKONTİNANS % Nullipar Doğum Doğum ve daha fazla doğum 23.9 YAŞ ( yıl ) ÜRİNER İNKONTİNANS %

14 Üİ PREVALANSI Postpartum dönemde bildirilen Üİ prevalansı %3-40 arasındadır ( Thom DA, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incotinence: a systematic review. Acta Obstetrica et Gynecologia 2010 ) Çalışmalar arasındaki prevalans farkının birçok nedeni olabilir: 1. Çalışılan populasyonlar 2. Çalışma designları 3. Çalışılan alt gruplardaki farklılıklar gibi

15 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ PARİTE a. Gebelik b. Eylem c. Doğumu Bunların her birinin PTB gelişiminde katkısı olabilir.

16 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ A. GEBELİK Üİ, gebelik boyunca gebelik öncesinden daha sıktır. Kadınların çoğu Üİ ın ilk semptomları ile gebelik esnasında karşılaşır. Gebelik esnasında kadınların %7-60 ında inkontinans olduğu bildirilmektedir.

17 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ A. GEBELİK Gebelik süresince inkontinans prevalansı ve şiddeti artar. Ancak gebelik boyunca Üİ gelişen kadınlarda prognoz genellikle iyidir. Kadınların %70 inde semptomlar spontan olarak kaybolur. Bununla beraber gebeliği süresince Üİ olan olguların, gebeliği süresince kontinent olan kadınlarla karşılaştırıldığında, postpartum Üİ ( PPÜİ ) semptomları için artmış risk altında olabileceği görülmektedir. İlaveten gebelik öncesi inkontinans öyküsü postpartum devam edecek inkontinans şansını önemli ölçüde arttırır.

18 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ B. EYLEM Çok sayıdaki bulgu vajinal doğum yokluğunda eylemin, yaşamın daha sonraki dönemlerinde PTB gelişiminde ihmal edilebilir etkisi olduğunu göstermektedir. ( Handa VL UpToDate Jan 2015 Sep 30, 2014 )

19 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ DOĞUM ŞEKLİ Vajinal doğum ( VD ); PTB için önemli bir risk faktör gibi görünmektedir. Buna karşılık sezaryen doğumun ( C/S ); gelecekte daha düşük PTB hızı ile birlikte olduğu çok sayıda araştırma ile ortaya konmuştur.

20 Savare JA, et al. Risk factors for urinary incontinence 1 year after the first vaginal delivery in a cohort of primiparous Danish women Int Urogynecol J 2014;25:47-51 Savare JA ve ark de yaptıkları Prospektif cohort bir çalışmada; Kliniklerinde doğum yapan olgulara doğumdan 2-3 gün sonra ve 1 yıl sonra 2 kez The Internatıonal Consultation of Incontinence Questionnaire short form doldurtulmuş. 1 yıl sonra maternal ve perinatal faktörler ve SÜİ veya MÜİ arasındaki ilişkiyi araştırmışlar. Çalışmaya gebelik öncesi Üİ olmayan ve vajinal yolla doğum yapan 575 kadın olgu dahil edilmiş. Vajinal doğumdan 1 yıl sonra 117 olguda, ya Üİ yada MÜİ mevcutmuş ( %23.9 ).

21 Savare JA, et al. Risk factors for urinary incontinence 1 year after the first vaginal delivery in a cohort of primiparous Danish women Int Urogynecol J 2014;25:47-51 Lojistik regresyon analizleri: SÜİ veya MÜİ in gebelik esnasında Üİ oluşu ile sıkı bir ilişkisi olduğunu gösteriyordu. ( adj OR 0.5; %95 CI )

22 Leijonhufvud A, et al Risk of stressurinary incontinence and pelvic organ surgery in relation to mode of childbirth Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-6 Leijonhufvud A ve ark. vajinal veya sezaryen doğumla ilişkili olarak SÜİ ve POP cerrahisi riskini saptamak için İsveç ulusal kayıtlarında den fazla kadında yaptıkları bir cohort çalışmada; İlk ve daha sonraki doğumlarını C/S ile yapan n=33167 İlk ve daha sonraki doğumlarını Vajinal yolla yapan n=63229 kadın olgularda : * VD yapanlarda inkontinans ( hazard ratio, 2.9; %95 CI, ) ve * POP cerrahisi riski ( hazard ratio, 9.2; %95 CI, ), sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek olarak saptanmıştır.

23 OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ ( Leijonhufvud A, et al. Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-6 ). Leijonhufvud A, et al. Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-6

24 Handa VL, et al. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth Obstet Gynecol 2011; 118: Prospektif cohort bir çalışmada 1011 olguyu ilk doğumdan sonra 5-10 takip etmişler. Olguları (hastane kayıtları kullanılarak ): * Eylemsiz sezaryen * Aktif eylemde sezaryen * Tam servikal dilatasyondan sonra sezaryen * Spontan doğum * Vajinal operatif doğum olarak gruplandırmışlar: At enrollment, Sİ, OAB, anal incontinence, and prolapse symptoms were assesed with a validated questionnaire. Pelvic organ support was assessed using the Pelvic Organ Prolapse Quantification system ) Eylem olmaksızın yapılan sezaryen ile karşılaştırıldığında; SÜİ ( OR 2.9; %95 CI ) ve Hymen veya ötesine uzanan prolapsus ( OR 5.6; %95 CI ) riski vajinal yolla doğum ( operatif VD öyküsü olmayan ) yapanlarda daha yüksekti. En dramatik risk operatif vajinal doğum ile birlikteydi.

25 Handa VL, et al. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth Obstet Gynecol 2011; 118:

26 ( Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120: ) Vajinal yolla veya sezaryen ile yalnızca tek bir doğum yapmış olgularda doğumdan 20 yıl sonra semptomatik POP ( spop ) ve spop+üi birlikteliği için prevalans ve risk faktörleri açısından yaptıkları bir araştırma: ( Ulusal kayıtlara dayalı cohort bir çalışma, n= 5236, Doğumda yaş: 29-32, posta ile ankete cevap hızı: %65.2 )

27 ( Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohortstudy in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120: ) Vajinal doğum yapanlarda, sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında; * spop prevalansı ( %14.6 ya karşı % 6.3, OR 2.55; %95 CI ), 2 kat * Üİ prevalansı ( %9.1 e karşı %2.8, OR 3.48; %95 CI ) 3 kat * Üİ>10 yıl ( 2.6 ya karşı 0.5, OR 5.22; %95CI ) 5 kat fazlaydı.

28 Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohortstudy in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120: ( 90. Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohortstudy in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. Epidemiology published Online ) Sayfa 155 Tablo 2. Crude and adjusted prevalence rates of. To the mode of delivery

29 ( Gyhagen M, et al. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivert. BJOG Jan 2013; 120(2): ) Araştırıcılar ayni olgu grubunda: Vajinal yolla doğum yapanlarda, sezaryenle doğum yapanlarla karşılaştırıldığında; * Üİ prevalansının ( %43.3 e karşı %28.8, OR 1.67; %95 CI ) ve * Üİ>10 yıl prevalansının ( %10.1 e karşı %3.9, OR 2.75; %95 CI ) daha yüksek olduğunu saptamışlardır.

30 Gyhagen et el. A comparision of the long-term consequences of vaginal delivery versus caesarean section onthe prevalence, severity and bothersomenessof urinary incontinence subtypes: a national cohort study in primiparous women BJOG 2013; 120: Gyhagen M, et al. A comparision of the long-term consequences of vaginal delivery versus caesarean section onthe prevalence, severty and bothersomeness of urinary incontinence subtypes: a national cohort study in primiparous women. BJOG 2013;120:

31 Groutz a, et al. Cesarean Section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn 2004:23(1):2-6; Birbirini takip eden, doğum yapan 363 primipar olguyu kayıt altına almışlar ve 1 yıl süre ile takip etmişler. Gebelik öncesi SÜİ olan olgular çalışma dışı bırakılmış ve yalnızca doğumla ilişkili olan SÜİ lı olgular çalışmaya alınmıştır. Doğumlardan 1 yıl sonra olgu gruplarında SÜİ prevalansını karşılaştırmışlar: Doğum şekillerine göre olgular 3 alt gruba ayrılmış: Spontan vajinal yolla n= 145 Elektif C/S ile n= 118 Obstrükte eylem nedeniyle C/S ile doğum n= 100 * Elektif sezaryenler eylem başlamadan * Obstrükte eylem için yapılan sezaryenler servikal açıklık 8.7±1.6 cm ve eylemin durması 184±24 dk. da yapışmış * Her bir grupta demografik obstetrik parametreler, PPSÜİ prevalansı, sıklığı ve şiddeti araştırılmış

32 Groutz a, et al. Cesarean Section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery Neurourol Urodyn 2004:23(1):2-6; PT zedelenmesini önlemek için elektif sezaryenin yapılıp yapılmaması konusu halen tartışmalıdır.

33 Fritel X, et al. Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Oct; 83 (10): Fritel X ve ark; 2004 yılında yaptıkları retrospektif cohort bir çalışmada: Üniversite hastanesinde verteks doğum yapan ( hf. ) 669 primipar olguya doğumdan 4 yıl sonra mektupla anket formu göndermişler: Cevap veren 307 olguda ilk doğumdan 4 yıl sonra SÜİ prevalansı %29 dur ( 89/307 ).

34 Fritel X, et al. Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Oct; 83 (10): Multilojistik regresyon analizlerine göre bağımsız risk faktörleri: SONUÇ: Doğum sonu SÜİ ın ortaya çıkışı multifaktöriyeldir. Başlıca risk faktörleri yaş, ilk gebelik öncesinde veya esnasında inkontinans oluşu, uzamış eylem ve vajinal doğumdur

35 Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incotinence: a systematic review.acta Obstetricia Gynecologica 2010;89: Araştırıcılar bu çalışmalarında postpartum ilk 1 yıldaki Üİ prevalansını araştırmışlar ( A systematic review of population-based studies ) Bu çalışmada; Medline, EMBASE, Cochrane, CINAHL ve Biosis veritabanlarında sistematik tarama ile makaleler değerlendirilmiş. Doğumdan sonra 2 hafta-1 yıl arasında bildirilen Üİ prevalansı araştırılmış ( 33 makale ) SONUÇ; 1. Postpartum Üİ prevalansı yüksektir 2. Sezaryeni takiben Üİ prevalansı vajinal doğumu takiben olanın yarısı kadardır ( Sezaryen doğum grubu %15, %95 CI ) ( Vajinal doğum grubu %31, %95 CI ).

36 Lui B, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese women in Shanghai. Int L Clin Exp Med 2014;7(3): Araştırıcılar Shanghai da rastgele örnekledikleri bir grup kadında Üİ prevalansını ve birlikteki risk faktörleri değerlendirmeyi amaçlamışlar; Yaşları 20 nin üzerinde olan 5467 kadın çalışmaya alınmış ve The International Consultation Incontinence Questionnaire kullanılmış. Gebelikle ilgili bilgiler, menstruasyon ve çok sayıda demografik değişken detaylandırılarak toplanmış. Veriler McNemar s test, univariate analysis, multinominal logistic regression models ve binary logistic modeller kullanılarak analize edilmiş Üİ prevalansı: %23.3 SÜİ hızı %14.0 (761/5433) UÜİ hızı %3 (164/5433) MÜİ hızı %6.3 (341/5433)

37 Liu B, et alprevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese women in Shanghai. Int L Clin Exp Med 2014;7(3): Tablo 1. Çinli Kadınlarda Üriner İnkontinanslı Olguların Demografik Özellikler DEĞİŞKEN GRUP n= % Nullipar Sezaryen Doğum Şekli Vajinal Doğum ( Epizyotomili ) Vajinal Doğum ( Epizyotomisiz)

38 Liu B, et al.prevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese women U in Shanghai. Int L Clin Exp Med 2014;7(3): FAKTÖR Tablo3. Üriner inkontinens ile birlikte olan risk faktörleri Univariate analizi Üriner İnkontinens ( Olgu % ) Kontrol ( % ) OR ( %95 ) Nullipar 13 (1.0) 748 (18.0) 0.024( ) <0.01 p Sezaryen 134 (10.6) 998 (24.0) 0.19( ) <0.01 Doğum Yolu Vajinal Doğum (Epizyomili) Vajinal Doğum (Epizyotomisiz) 443 (35.0) 1475 (35.4) 0.42( ) < (53.4) 945 (22.7) Bu çalışma sonucu; * Sezaryen ve epizyotomili vajinal doğum, Üİ da koruyucu faktörler olarak ayırt edildi. Bu bulgular pelvis destek dokusunun doğum sonrası en az yaralanması nedeniyle olabilir

39 Handa VL, et al. LongitidunalChanges in overavtive bladder and stress incontinence among parous women. Neurourol Urodynam 2014 Prospective longitidunal Cohort bir çalışma * Doğumdan en az 5 yıl sonra başlayarak Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire ( EPIQ ) kullanılarak Aşırı aktif mesane ( OAB ) ve SÜİ ı yıllık olarak değerlendirmişler. * Olgular Mother s Outcomes After Delivery Study ( MOAD )/ 1481 olgu 5 yıllık değerlendirmeyi tamamlamış

40 Handa VL, et al. LongitidunalChanges in overavtive bladder and stress incontinence among parous women. Neurourol Urodynam SONUÇ: Doğumdan 5 yıl sonra SÜİ ve OAB ile ilgili semptomlar vajinal doğumu takiben sezaryen doğumdan daha sık ve şiddeti daha fazlaydı. Ancak iki grup arasındaki farklar doğumdan itibaren geçen zaman arttıkça azalır. Doğum yapmış kadınlardaki inkontinans ve inkontinans şiddetini azaltmak için Obezite kontrolü, birinci hedef olmalıdır

41 ÖZET VE ÖNERİLER 1. Gebelik ve çocuk doğurmanın, Üİ gelişimi riskinde artış ile birlikte olduğu görülmektedir. Gebeliğin kendisi Üİ gelişiminde bağımsız ve ihmal edilemez bir rol oynuyor görünmektedir. Biriken bulguların büyük bir çoğunluğu PTB ( özellikle Üİ ve POP ları ) nın sezaryen ile karşılaştırıldığında vajinal doğumu takiben daha sık olduğunu ortaya koymaktadır.

42 ÖZET VE ÖNERİLER 2. Gebelik ve doğum muhtemelen bası, gerilme veya sinir, kas, bağ dokusu yırtılması ile pelvik taban yaralanmasına katkıda bulunmaktadır 3. Çalışmaların sonuçları; spop nun hem vajinal doğumdaki toplam doku travmasının bir göstergesi hem de Üİ ın yaygınlığı, süresi, tipi ve rahatsızlık derecesine bakılmaksızın önemli bir belirleyicisi olabileceğini göstermiştir.

43 ÖZET VE ÖNERİLER 4. Sezaryenin gebelik öncesinde veya sırasında inkontinansı olan kadınlarda persistan Üİ ı önlediğinin delili yoktur. PPÜİ daki azalma, gebeliği esnasında kontinent olan ve sezaryen ile doğum yapanlarda en fazladır. 5. Daha fazla sayıda Randomize çalışmalar ile sezaryenin potansiyel koruyucu etkisi ortaya konmadan, SÜİ ı önlemek için proflaktik sezaryen önerisinde bulunmak için zaman henüz erkendir.

44 ÖZET VE ÖNERİLER 6. Üİ ın etyolojisi multifaktöriyeldir. Doğum şeklinden başka ilave risk faktörleri örneğin obezite, doğumda bebek ağırlığı, kollagen anormallikler vardır. Bir kadının yaşamı boyunca üriner problemlerinin seyri ve devamını hangi faktör veya faktörlerin / obstetrik maruziyetin etkilediği tam olarak söylenemez. 7. Öte yandan yüksek risk altındaki kadınların tanımlanması için güvenilir prepartum modeller de yoktur. 8. Pelvik taban yaralanmasını en aza indirmek için eylemin nasıl yönetilmesi gerektiği ve prepartum risk modellerini saptamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

45 ÖZET VE ÖNERİLER 9. Dolayısıyla obstetrik açıdan baktığımızda doğum şekliyle ilgili riskleri azaltmak için doğum şeklinin optimize edilmesi, ileride pelvik hasar riski olabilecek kadınların belirlenmesi için çok önemlidir.

46 TEŞEKKÜRLER

47

48

49

50

51

52

53

54