KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI CONSERVATIVE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Transkript

1 Commentary / Uzman Yorumu KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI CONSERVATIVE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN Yýldýz N, Sarsan A, Ardýç F.* ÖZET Üriner inkontinans, Uluslararasý Kontinans Derneði'nin tanýmýna göre; kiþide sosyal ve hijyenik problemlere sebep olan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçýrmadýr. Kadýnlarda erkeklerden daha yaygýndýr ve her yaþtaki kadýnlarý etkileyebilir. Üriner inkontinansýn görülen en yaygýn formu stres üriner inkontinans (SÜÝ) dýr. Genellikle SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi olarak kabul edilir. Konservatif tedavi ile baþarý oraný düþüktür. Buna karþýlýk hafif ve orta derece inkontinanslarda yaklaþým konservatif tedavi lehinedir. Cerrahi sonrasý uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi, postoperatif komplikasyon ihtimali, tedavi maliyetinin yüksekliði ve uzun dönem baþarý oranýnýn düþük olmasý dikkatleri konservatif tedavi yöntemlerine çevirmiþtir. Yan etkisinin olmamasý, semptomlarda belirgin ve uzun dönem iyileþme saðlamasý nedeniyle SÜÝ'de konservatif yaklaþýmlar ilk tedavi seçeneði olmuþtur. SÜÝ'de uygulanan konservatif tedavi seçenekleri içerisinde; mesane eðitimi, pelvik taban kas egzersizleri, biofeedback, elektrik stimulasyonu, vajinal-üretral araçlar ve farmakolojik tedavi yer almaktadýr. Anahtar kelimeler: Stres üriner inkontinans, konservatif tedavi, rehabilitasyon SUMMARY Urinary incontinence is defined by the International Continence Society as a condition in which involuntary loss of urine is a social or hygienic problem and is objectively demonstrable. Urinary incontinence is more common in women than in men and affects women of all ages. The most common type of urinary incontinence in women is stress incontinence. Generally, if there is severe stres incontinence, the most appropriate treatment option will be the surgery. In severe stres incontinence, the success rates with the conservative therapy seems to be low. Contrary to this, in mild and moderate incontinence, the approch is towards the conservative treatment. Due to the long period of recovery after surgery, risk of postoperative complications, the high cost of treatment and low long term cure rates, conservative treatment options are taken into account. As conservative therapy seems to have no side effects and causes significant and long term improvement in symptoms, it is considered as the first choice of treatment for stress incontinence. Several conservative treatment options are available for the management of stress incontinence, eg. bladder training, pelvic floor muscle exercises, biofeedback, electrical stimulation, vaginal-urethral devices and pharmacotherapy. Key words: Stress incontinence, conservative treatment, rehabilitation Yazýþma Adresi / Correspondence Address: Yýldýz N, Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Denizli, Turkey necmi74tr@hotmail.com * Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Denizli, Turkey

2 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 43 GÝRÝÞ Üriner inkontinans (ÜÝ), Uluslararasý Kontinans Derneði'nin tanýmýna göre; kiþide sosyal ve hijyenik problemlere sebep olan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçýrmadýr. ÜÝ alt üriner traktus disfonksiyonunun önemli bir semptomudur (1,2). Kadýnlarda erkeklerden daha yaygýndýr ve her yaþtaki kadýnlarý etkileyebilir. Önemli bir problem olan ÜÝ'nin prevelansý yaþ arasý kadýnlarda %10-30, daha yaþlýlarda ise %17-55 arasýnda deðiþmektedir ve hastalarýn ancak ¼'ü bu sorununa çözüm aramaktadýr (2,3). Buna karþýlýk yaþ arasý erkeklerde ÜÝ prevelansý %1,5-5 arasýndadýr (4). Kontinans; kiþinin istediði zaman ve yerde kontrollü idrar yapmasýdýr. Ýntraüretral basýncýn mesane basýncýndan daha yüksek olmasý ile saðlanýr. Ýntraüretral basýncý, mesane boynu, üretranýn iç ve dýþ sfinkterleri ve pelvik taban kaslarýnýn istirahat tonusu ve gücü saðlar. Kontinans ile ilgili en önemli anatomik yapý levator ani kas grubudur. Levator ani kas grubu pubisten koksikse çapraz olarak uzanýr. Tip1 ve tip 2 kas liflerinden oluþur. Tip 1 lifler yavaþ oksidatif, aerobik liflerdir ve pelvik taban kaslarýnýn (PTK) istirahat tonusundan sorumlu olup, destek görevi görürler. Tip 2 lifleri hýzlý glikolitik, anaerobik liflerdir, ani intraabdominal basýnç artýþý sýrasýnda kasýlarak mesane boynu ve üretranýn mobilizasyonunu önlerler (2,5). Gilpin ve ark. yaptýklarý bir araþtýrmada levator ani kas grubunda tip 2 lif oranýný stres üriner inkontinanslý (SÜÝ) kadýnlarda %0-10, asemptomatik kadýnlarda ise % 22 olarak bulmuþlardýr (6). Üretra kadýnda 3-5 cm, erkekte 8-10 cm boyunda olup yaklaþýk 6 mm çapýndadýr. Ýç sfinkter düz kastan oluþurken, dýþ sfinkter çizgili kastan oluþur ve istemli kontrolü saðlar. Parasempatik lifler S2-4 kaynaklý pelvik sinir, sempatik lifler T12-L2' den çýkan hipogastrik sinir aracýlýðý ile taþýnýr. Somatik pudental sinirler S2-4' den kaynaklanýr ve pelvik taban kaslarýný uyarýr. Santral sinir sistemi orjinli lifler de aldýðý için istemli kontrolde önemlidir (7). Sýklýkla inkontinansýn 3 tipi görülür ve görülen en yaygýn formu (%49-55) SÜÝ'dir (Þekil 1.). Tahmini prevelansý %8-33 arasýnda deðiþmektedir (1). Öksürme, hapþýrma, gülme, aðýr kaldýrma, zýplama gibi intraabdominal basýncý artýran fiziksel aktiviteler sýrasýnda gözlenen istemsiz idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr (2,3,4,8,9). Bu aktiviteler sýrasýnda intravezikal basýncýn artmasý ve intraüretral basýncý aþmasý sonucu inkontinans görülür (3,4,8). Buna katkýda bulunan en yaygýn neden PTK'da güçsüzlüðe yol açan perinatal hasar ve ileri yaþtýr (2,8). Ýnkontinansýn diðer bir tipi olan sýkýþma inkontinans; istemsiz detrüsör kontraksiyonlarý ile iliþkili olup, hasta tarafýndan güçlü iþeme isteði ve idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr. Ýnkontinaslý kadýnlarýn %30'u sýkýþma üriner inkontinansdýr ve prevelansý yaþla birlikte artmaktadýr. Miks inkontinans da ise stres ve sýkýþma inkontinans semptomlarý birliktedir (2,10). Ýnkontinans hafif, orta ve ciddi olmak üzere derecelendirilebilir. Hafif düzeyde inkontinansta; zorlu eforla abdominal basýncýn ani yükselmelerinde idrar kaçýrma varken, gece idrar kaçýrma olmaz. Orta düzeyde inkontinansta; daha hafif egzersizlerle (ayakta kalkma, yatakta doðrulma, yürüme gibi) idrar kaçarken, gece de kaçabilir. Ciddi inkontinansta ise; idrar pozisyon ve fiziksel aktiviteye baðlý olmaksýzýn sürekli kaçar (11). Ýnkontinansýn derecesini belirlemede sýklýkla 1saatlik ped testi kullanýlýr. 1 saatlik ped testi sonuçlarýna göre, 2 gram (gr) dan az: normal, 2-10 gr: hafif, gr: orta ve 50 gr üzeri: ciddi inkontinans olarak deðerlendirilir (12). Genellikle SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi olarak kabul edilir. Konservatif tedavi ile baþarý oraný düþüktür. Ciddi SÜÝ'li hastalarýn konservatif tedaviden fayda gördüðünü bildiren çalýþmalar da mevcuttur (13). Buna karþýlýk hafif ve orta derece inkontinanslarda yaklaþým konservatif tedavi lehinedir (5,14). Cerrahi tedavinin baþarý oraný %23-97 olarak bildirilmekle birlikte son yýllarda uzun dönem baþarýnýn %17'lere düþtüðü belirtilmiþtir (15). Uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi ve postoperatif komplikasyon ihtimali konservatif tedaviye eðilimi artýrmýþtýr. Ayrýca tedavi maliyetinin yüksekliði dikkatleri konservatif tedavi yöntemlerine çevirmiþtir (4). Yan etkisinin olmamasý, semptomlarda uzun dönem iyileþme olmasý SÜÝ'de konservatif yaklaþýmlarý ilk tedavi seçeneði yapmýþtýr (5,15,16) (Tablo 1.). Þekil 1. Ýnkontinans tipleri Tablo-I Stres Üriner Ýnkontinansta Konservatif Tedavi Yaklaþýmlarý Mesane Eðitimi Pelvik Taban Kas Egzersizleri (tek baþýna veya vajinal koni ya da biofeedback ile birlikte) Biofeedback Elektrik Stimulasyonu Vajinal ve Üretral Araçlar Farmakolojik Tedavi

3 44 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz Tablo-II Zamanlý Ýþeme Eðitim Programý Ýdrar Takibi ve Zamanlý Ýþeme Üç günlük idrar takvimi tamamlanýr. Günlük idrar takviminden, idrar yapmalar arasýndaki en kýsa zaman bulunur. Ýdrar yapmalar ya da kaçýrmalar arasýnda 1 saatten daha uzun bir süre varsa, gün içerisinde 60 dakikada bir idrar yaparak eðitim programýna baþlanýr. Ýdrar yapmalar ya da kaçýrmalar arasýnda 1 saatten daha kýsa bir süre varsa, gün içerisinde 30 dakikada bir idrar yaparak eðitim programýna baþlanýr. Ýdrar yapma saatleri buna göre belirlenerek not edilir. Ýdrar Yapmalar Arasýndaki Süreyi Giderek Artýrma Her baþarýlý haftadan sonra iþemeler arasýndaki süre 30 dakika artýrýlýr. Ýnkontinans tedavisinde 2 spesifik davranýþsal tedavi seçeneði (mesane eðitimi ve PTK egzersizleri) kullanýlmaktadýr. Tedavide ilk basamak mesane eðitimidir (17). Mesane eðitimi asýl olarak sýkýþma ve miks üriner inkontinansta önemli olmakla birlikte SÜÝ'de de kullanýlmaktadýr. SÜÝ'de asýl etkili olduðu gösterilen PTK egzersizleridir (2,10). MESANE EÐÝTÝMÝ Hasta öncelikle anatomi bilgileri dahil normal mesane fonksiyonlarý konusunda bilgilendirilmelidir. Basit genel tavsiye ve düzenlemeler önemlidir. Günlük idrar miktarý ml olmalýdýr. Ýntraabdominal basýnçta herhangi bir sebeple olacak artýþ inkontinansý artýrýr. Bu nedenle kronik öksürük ve konstipasyon mevcut ise tedavisi düzenlenmelidir. Kilo fazlalýðý varsa kilo verilmeli, sigara kullanýmý varsa býrakýlmalýdýr. Sývý gýdalar ve lifli besinlerin alýnmasý konstipasyonu önler (10,16). Kola, kahve, çay, çikolata ve alkol idrar yapma ihtiyacýný artýrabilir, bu nedenle diyetten çýkarýlmalýdýr. Hastanýn kullandýðý ilaçlarýn düzenlenmesi de önemlidir. Kas gevþetici ve alfa bloker ajanlarýn SÜÝ'i artýrabileceði akýlda tutulmalýdýr (18). Yapýlan bir çalýþmada, iki saatte bir yapýlan zamanlý iþeme eðitim programý ile 20 SÜÝ'li kadýn hastanýn %79'unda kür elde edilmiþtir (19)(Tablo 2). Sýkýþma inkontinans ve SÜÝ'li, yaþlarý 55 ve üzerinde olan, 123 kadýn hastada mesane eðitimi ile inkontinans sayýsýnýn %57'e varan oranda azaldýðý, diurnal ve nokturnal istemli iþemelerinin düzeldiði gösterilmiþtir. Ayrýca ürodinamik incelemelerle inkontinansýn tipi belirlenmeden önce de mesane eðitim programýnýn tavsiye edilebileceði bildirilmiþtir (17). Hastayla yeterince ilgili olmak, endiþelerini gidermeye çalýþmak ve uzun süreli destek saðlamak önemlidir. Ek olarak hastanýn uyum derecesi tedavinin baþarýsýný belirlemektedir (10). PELVÝK TABAN KAS EGZERSÝZLERÝ Bu egzersizlerde, PTK'ný istemli olarak kasmalarý konusunda cesaretlendirilen kadýnlarýn PTK'nýn yeniden eðitimi amaçlanýr (4,10,15). PTK egzersizleri ilk kez Kegel tarafýndan tarif edildiðinden ötürü Kegel egzersizleri olarak adlandýrýlmaktadýr (20). PTK hakkýnda daha yüksek kortikal bilinçlilik ve kas kuvvetinde artýþ saðlanmasý hedeflenir (16). Kegel, PTK egzersizleri ile inkontinansda kür oranýný %80' in üzerinde tanýmlamýþtýr. PTK üçüncü bir sfinkter olarak kabul edilmektedir ve bunun kuvvetlendirilmesi pelvik organlarýn desteði ve üretra çevresindeki sfinkterik aktivitenin etkinliðini artýrmak için önemlidir (5). Kegel egzersizleri ile pelvik organlarýn yapýsal desteði artar ve üretrada dýþ mekanik basýnçta artýþ ve böylelikle kontinans saðlanabilir (2) (Þekil 2.). PTK egzersizlerinin düþük maliyetli ve düþük riskli olmasý, ayrýca ayaktan tedavide hastaya ev programý þeklinde verilebilecek olmasý avantajlarýdýr (21). Egzersiz programý düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmelidir. Bu sürede þikayetler azalmaya baþlar. Ancak etkisinin tam olarak ortaya çýkabilmesi için en az 3 aya ihtiyaç vardýr Yaþlý hastalarda egzersize yanýt alýnmasý için daha uzun süre gerekebilir (16). Yapýlan çalýþmalarda egzersiz süreleri 6 hafta ile 6 ay arasýnda deðiþmektedir (13,22-26). Yapýlan bir çalýþmada egzersize yanýtýn 5. ayda 6. aydaki kadar iyi olduðu bildirilmiþtir (27). Egzersiz yapýlýrken bacaklar hafif ayrýk, düz bir þekilde uzatýlmalýdýr. Bu pozisyonda diðer kaslarýn kontraksiyonundan kaçýnmak daha kolaydýr. Sanki idrar ve gaz çýkýþýný durduruyormuþcasýna PTK kasýlýr. Her bir kontraksiyonda vajinal duvarýn aþaðý doðru iniþi artýrýlýr. Egzersiz tekniðinde spesifik dil çok önemlidir. Hastanýn eðitiminde 'sýk', 'sýkýþtýr', 'tut ve býrak' gibi sözel uyarýlar olmalýdýr (5). Ýdeali bu pozisyonda 10 saniye tutmak ve saniye dinlenmektir. Zayýf Þekil 2. Stres inkontinans mekanizmasý

4 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 45 kaslar için daha fazla dinlenme süresi gerekir. Kas gücü 3/5 üzerinde ise 1 yap, 2 býrak, 3/5 altýnda ise 1 yap, 3 býrak þeklinde önerilir. Kasýlma esnasýnda nefes tutulmamalýdýr. Gluteal bölge, abdominal ve uyluk kaslarý kasýlmamalýdýr. Egzersizleri kiþinin günlük aktiviteler sýrasýnda yapmasý da istenir. Önceleri 3 tekrarla baþlanýr. Ulaþýlmak istenen hedef 10 defa yapýlan 10 yavaþ kontraksiyon ve bunu takiben yapýlan 10 hýzlý kontraksiyondur. 24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti önerilmektedir. Kegel'e göre günde 300 tekrara ulaþýlmalýdýr. Fakat ideal sayý muhtemelen günde kontraksiyondur (16,20). Wells ve ark yaptýklarý araþtýrmalarýnda, günlük en az 80 egzersiz tekrarýnýn, 125 tekrardaki kadar etkili olduðunu ifade etmiþlerdir (27). Bu egzersizler yan yatarken, ayakta, çömelirken, emekleme gibi deðiþik pozisyonlarda ve çeþitli günlük aktiviteler sýrasýnda yapýlmalýdýr. Bu vücudun pelvik taban hakkýndaki bilincini artýrýr ve mesane boynu ve üretranýn abdominal kavitede stabilizasyonunu saðlar (14). PTK egzersizlerinin hastaya doðru bir þekilde öðretilmesi önemlidir. Bo ve ark. araþtýrmalarýnda SÜÝ'li 60 kadýnýn 19'unun (%32) pelvik taban kaslarýný doðru þekilde kasamadýklarýný ortaya koymuþtur (28). Bump ve ark. da SÜÝ'li 47 kadýn hastanýn kýsa sözel bilgilendirme sonrasý takiplerinde hastalarýn %51'inin kaslarýný doðru bir þekilde kasamadýklarýný, bu durumun hastalarýn %25'inde egzersiz sýrasýnda intraabdominal basýncýn artmasýndan dolayý inkontinansý artýrdýðý bildirilmiþtir (29). Egzersizi hastaya nasýl öðretelim? Bu durum hastanýn doðru kasýný kullanýp kullanmamasý açýsýndan önem taþýr. Bu kaslarýn herhangi bir eklem hareketine sahip olmadýðý düþünülürse, çoðu kadýn bunlarý nasýl kasacaðýný bilmemekte ve yine anatomik lokalizasyonu nedeniyle eðitim vermek zor olabilmektedir. Kiþi bacaklarý hafif ayrýk, uyluk ve dizleri desteklenmiþ þekilde yatar veya oturur þekilde egzersiz öðretilir. PTK egzersizleri tek baþýna veya digital palpasyon, perineometre, ES, biofeedback, vajinal koni gibi uygulamalarla birlikte yapýlabilir. (4,15,16,30). Digital palpasyon: Hasta parmaðýný vajene yerleþtirir. Ýdrar ve gaz çýkýþýný durduruyormuþcasýna PTK'nýn kasýlmasý istenir. Palpasyon ayrýca propriosepsiyonu artýrýr. Perineometre: PTK gücünü objektif olarak deðerlendiren bir dinamometredir. Prob vajene doðru 3-4 cm kadar ilerletilir. Günde 2 yada 3 kez uygulanabilir. Etkili egzersiz öðrenmek, pelvik kas kontraksiyonlarýnýn süresini ve kuvvetini ayarlamak için kullanýlýr. Perine kaslarýný kasmasý istenir. Normal kiþilerde cmh2o basýnca ulaþýlýr. ÜÝ'li kiþilerde 5 cmh2o'a kadar düþmüþtür (31). Vajinal koni kullanýmý: Genellikle kullanýlanlar, aðýrlýklarý gram arasýnda, silindirik koni þeklinde olan araçlardýr. Deðiþik þekil ve aðýrlýkta olanlarý da mevcuttur. Hem egzersizi öðrenmek hem de kas gücünü artýrmak amacýyla kullanýlabilir (16). Vajina içine yerleþtirilir. Koni vajina içinde tutulmaya çalýþýlarak pelvik tabanýn aktif ve pasif olarak kasýlmasý hedeflenir. Kadýnýn PTK'nýn farkýna varmasý amacýyla kullanýlýr. 4-6 hafta süreyle günde 2 kez toplam yaklaþýk dakika uygulanýr. 15 dakika ile baþlanýr, sonra 30 dakikaya çýkýlýr. Kas gücü arttýkça aðýrlýk da artýrýlýr (5,10). Bir araþtýrmada bir ay süreyle vajinal koni kullanýmý ile %70'lere (%68-79) varan kür ya da iyileþme oranlarý bildirilmiþtir. Ayrýca kullanýlan vajinal koninin aðýrlýðýndaki artýþ ile idrar kaçýrma sýklýðý arasýnda önemli bir iliþki bulunmuþtur (32). Farklý çalýþmalarda da %70'e varan subjektif düzelme oranlarý bildirilmiþtir. Gözetim gerektirmeden kullanýlabilmesi ve hiçbir yan etkisinin olmamasý avantajýdýr (16). Tek kör randomize yapýlan bir çalýþmada SÜÝ'li kadýnlarda tek baþýna PTK egzersizlerinin hem vajinal koni hem de elektrik stimulasyonu uygulamalarýna göre daha üstün olduðu, bir baþka çalýþmada da premenapozal SÜÝ'li kadýnlarda tek baþýna PTK egzersizleri ile vajinal koni uygulamasýyla birlikte yapýlan PTK egzersizlerinin iyileþme oranlarý açýsýndan aslýnda benzer olduðu bildirilmiþtir (3,33). Arnoven ve ark.nýn SÜÝ'li kadýnlarda yine iki grubu karþýlaþtýrdýklarý araþtýrmalarýnda, her iki grupta da idrar kaçýrma sýklýðýnda azalma tesbit edilmiþ ancak vajinal koni+ptk egzersizleri grubundaki düzelme, yalnýz baþýna PTK egzersizleri grubundakinden istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (34). Biofeedback kullanýmý: Egzersizi öðretmek amacýyla baþlangýçta kullanýlabilir. Elektrik stimulasyonu: Amaç, vajina veya anüse yerleþtirilen elektrotlarla pudental sinirin stimulasyonudur. Farklý frekansta akýmlar deðiþik þekillerde kullanýlabilir. Hasta 3-4 seanstan sonra hangi kasýný kasabileceðini öðrenebilmektedir. Perinenin yukarýya doðru hareketi egzersizin doðru yapýldýðýna iþarettir (10). Wilson ve ark. PTK egzersizlerinin kadýnlarda SÜÝ tedavisinde tek baþýna etkili olabileceðini bildirmiþlerdir ve bu bulgular ürodinamik testlerin yapýldýðý diðer çalýþmalarla uyumludur (8,13,14,21). Tedaviye yanýtta, inkontinansýn ciddiyeti önemli bir prognostik belirleyicidir. Þöyleki; Kegel egzersizleri ile hafif ve orta dereceli inkontinanslarda, ciddi düzeyde olanlara göre daha iyi sonuç alýnabilir. Deðiþik çalýþmalarda Kegel egzersizleri sonrasý kür ve tatmin oraný %56-85 arasýnda deðiþmektedir. Elia ve Bergman tarafýndan SÜÝ'li 36

5 46 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz kadýn hastada 3 ay süreyle aktif olarak yaptýrýlan Kegel egzersiz programýnýn etkinliði deðerlendirilmiþtir. Hastalar Kegel egzersiz programýnýn tamamlanmasýndan sonraki 3. ayda deðerlendirilmiþ. 20 hastada (%56) kür tesbit edilmiþ, 16 hastada (%44) ise deðiþiklik kaydedilmemiþtir. Bu çalýþmanýn sonunda orta dereceli SÜÝ'li kadýnlarda Kegel egzersizleri ile iyi sonuçlar alýndýðý ortaya konulmuþtur (13). PTK egzersizleri ile uzun dönem baþarý oraný ise %30-50 arasýnda deðiþmektedir ki bu etki PTK egzersizlerine devam edilmesine baðlýdýr (35). Mouritsen ve ark. araþtýrmalarýnda inkontinans cerrahisi için baþvurmuþ 76 SÜÝ'li kadýn hastada, 3 ay süreyle uygulanan PTK egzersizlerinin kalýcý etkisini deðerlendirmiþlerdir. Hastalarýn bir yýl sonundaki son deðerlendirilmelerinde %30 kür ve %17 düzelme oranlarý tesbit edilmiþ, böylece hastalarýn %47'sinde cerrahi giriþimden vazgeçilmiþtir. PTK egzersizlerinin hastalarýn yarýsýnda kalýcý olumlu etkilerinden dolayý cerrahiden önce gelen bir tedavi seçeneði olduðu sonucuna varýlmýþtýr (22). Janssen ve ark.nýn yaptýðý bir çalýþmada SÜÝ'li kadýnlarýn %15'inde PTK egzersizlerine yeterli yanýt alýnamamýþ, bunun nedeni olarak da tedavinin yetersizliðinden ziyade hasta faktörü üzerinde durulmuþtur. Tedavinin baþarýsýnda hastanýn yaþý, doðum sayýsý, psikolojik özellikleri, inkontinansýn süresi ve ciddiyetinin etkili olmadýðý bildirilmiþse de bir çok çalýþmada da en iyi sonuçlarýn, orta derecede inkontinanslý, genç, premenapozal dönemde, normal kilolu, önceden inkontinans cerrahisi geçirmemiþ ve semptomlarýnýn süresi kýsa olan hastalarda alýndýðý bildirilmiþtir (8,22,35). Bir diðer çalýþmada hastanýn davranýþsal tedaviye (PTK egzersizleri ve mesane eðitimi) yanýtýnýn, onun demografik özelliklerine, klinik olarak inkontinansýn ciddiyetine, ürodinamik ölçümlere ve baþlangýçtaki PTK gücüne baðýmlý olmadýðý ifade edilmiþtir (36). Tedavinin baþarýsýnda en önemli faktör hastanýn motivasyonu ve tedaviye uyumudur (2,8,13,14). Obezite hem kasýlma olmaksýzýn direkt intraabdominal basýncý artýrarak hem de genitoüriner sistemin nöromüsküler fonksiyonlarýný etkileyerek idrar kaçýrmaya sebep olmaktadýr. Bu nedenle obez hastalarda daha az baþarýlý olunmaktadýr. Kilo kaybý ile üriner inkontinans semptomlarýnda azalma olmaktadýr (37). Mommsen ve ark kadýn üzerinde yaptýklarý araþtýrmalarýnda, yüksek vücut kitle indeksinin diðer risk faktörlerinden baðýmsýz olarak, bütün üriner inkontinans tipleri ile iliþkili olduðunu belirtmiþlerdir (38). SÜÝ tedavisinde PTK egzersizlerinin etkinliðini göstermek için bir çok çalýþma yapýlmýþtýr. Tapp ve ark. yaptýklarý bir çalýþmada fizyoterapi sonrasý iyileþen hastalarýn, iyileþmeyenlere kýyasla maksimum üretral basýnç profillerinin belirgin derecede yüksek olduðunu ve stres sýrasýnda daha iyi bir üretral fonksiyona sahip olduklarýný ortaya koymuþlardýr (39). Bazý çalýþmalarda ise PTK egzersizlerinin manipülasyonu ile inkontinans þikayetinin deðiþtirilebileceði gösterilmiþtir. Boyington ve ark. PTK basýnç deðiþkenlerinde artýþ ile idrar kaçýrma deðiþkeninde azalma arasýnda bir iliþki olduðunu bulmuþtur (40). ÜÝ'li (stres, sýkýþma, miks) kadýnlarda 3 ay süreyle PTK egzersizleri ve mesane eðitimini içeren fizyoterapinin bireysel ya da grup tedavileri þeklinde uygulamalarýnýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, iki grubun etkinliði konusunda belirgin bir fark tesbit edilmemiþtir. Elde edilen düzelmelerin 9 ay sonraki deðerlendirmelerde de devam ettiði belirtilmiþtir (25). Bir baþka çalýþmada ise haftalýk grup egzersizleri ile kombine yoðun PTK egzersizlerinin, ev programý þeklinde verilen ayný egzersizlerden çok daha etkili olduðu gösterilmiþtir (41). BÝOFEEDBACK Biofeedback fizyolojik olaylarýn bir ekran ve ses düzeni aracýlýðý ile görsel ve iþitsel sinyaller halinde hastaya yansýtýlmasýdýr. Görsel, iþitsel ve taktil uyaranlarla bilinçsiz fizyolojik durumlar hakkýnda hastanýn bilgilendirilmesi amaçlanýr. Biofeedback, vajinal yüzeyel elektrodlarla uygulanan, pelvik taban rehabilitasyonunda kullanýlan, düþük riskli, noninvaziv bir metoddur. ES'e göre kiþi daha baðýmsýzdýr. Egzersiz ve ES'de görsel bir feedback olmadýðýndan istenmeyen kaslar da kasýlabilir. Biofeedbackte bu olasýlýk daha azdýr. Biofeedback EMG ya da perineometre ile birlikte yapýlabilir. Ýntraabdominal basýncýn ölçülmesi isteniyorsa rektal prop kullanýlýr. Bu sayede intraabdominal basýnç artýþý oluþturmadan, PTK'nýn doðru þekilde eðitimi amaçlanýr (16). Biofeedback uygulamasý hakkýnda tam bir standartizasyon mevcut deðildir. Glavind ve ark. SÜÝ'li 40 kadýn hasta üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, fizyoterapi ve biofeedback ile tek baþýna fizyoterapinin etkinliklerini karþýlaþtýrmýþlardýr. Bu çalýþmada tedavinin etkinliði standart ped testi ile, uzun dönem etkisi ise 2-3 yýl sonra yapýlan bir anket uygulamasý ile belirlenmiþtir. 34 hastanýn tamamen iyileþtiði, biofeedback grubunda istatistiksel olarak daha belirgin bir düzelme olduðu ve yine biofeedback grubunda uzun dönem etkinin daha iyi olduðu gösterilmiþtir (30). Benzer bir çalýþmada da çalýþmaya katýlan SÜÝ'li tüm kadýnlarda, biofeedback ile birlikte ve biofeedbacksiz olmak üzere 2 grup þeklinde (6 ay süreyle günde 3 kez, 10 kontraksiyondan oluþan 3'er set) yapýlan egzersizler sonrasýnda her iki grupta da

6 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 47 idrar kaçýrmada anlamlý düzeyde azalma ve yüksek kür oraný bildirilmiþtir. Ancak iki grup arasýnda istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmamýþtýr (26). Hirsch ve ark. stres ve miks ÜÝ'li kadýnlarda EMG biofeedback uygulamasýnýn (6 ay süreyle günde 20 dakika) etkinliðini deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda, yan etkiye neden olmadan hastalarýn %85'inde kür ya da düzelme olduðunu bildirmiþlerdir (23). Jundt ve ark ise çalýþmalarýnda EMG biofeedback uygulamasýnýn uzun dönem etkinliðini deðerlendirmiþlerdir. Bu amaçla hastalara 3-6 ay süreyle EMG biofeedback ile kombine egzersiz programý uygulanmýþ ve hastalar en az 1 yýl (ortalama 26 ay) sonra deðerlendirilmiþtir. Egzersiz sonrasý dönemde alt üriner sistem semptomlarýnda belirgin azalma mevcut iken, uzun dönem takibinde semptomlarda tekrar artýþ tesbit edilmiþtir. Yine egzersiz sonrasý SÜÝ'li kadýnlarýn %70'inde kür ve düzelme olduðu, uzun dönem takip deðerlendirmelerinde ise bu oranýn %47'lere düþtüðü belirtilmiþtir. Bu çalýþmada, 26 ay sonra hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda elde edilen baþarý oranlarý nedeniyle, kadýnlara EMG biofeedback ile yapýlan egzersizlerin uzun dönem baþarýsý ve egzersizlere devam etmeleri konusunda tavsiyelerde bulunmak gerektiði sonucuna varýlmýþtýr (24). ELEKTRÝK STIMULASYONU (ES) ES stres ve/veya sýkýþma üriner inkontinans tedavisinde kullanýlan, basit, noninvaziv ve pahalý olmayan bir tedavi modalitesidir. ES'de alçak frekanslý bir akým olan faradik akým veya orta frekanslý bir akým olan interferansiyel akým kullanýlýr. Faradik akýmla aðrý çok olduðu için terk edilmiþtir. Orta frekanslý akýmlarýn yayýlýmý daha düzenlidir ve daha derine nüfus eder. Ancak 2 farklý doðrultudan gelen interferansiyel akým kesiþince bir 'beat frekans' oluþur ve o noktada alçak frekanslý akým etkisi gösterir, yani kas ve sinir uyarýlarak kasýlma elde edilir. Vajinal ve/veya rektal elektrodlarla yapýlabilen ES ile PTK'da kontraksiyon ve detrüsörde gevþeme saðlanabilir. Her iki etki de asýl olarak pudental sinir stimulasyonunun bir sonucu olarak meydana gelmektedir. Elektrodlar deriye çýplak olarak uygulansa bile kimyasal veya sýcak yanýðý tehlikesi yoktur (42). ES'nin yapýlmadýðý durumlar; obezite, ileri derecede prolapsus varlýðý, menstruasyon, hamilelik veya hamilelik þüphesi, malinite varlýðý, enfeksiyon varlýðý ve pacemaker varlýðýdýr. ES'nin etki mekanizmasý; 1. Kas kontraksiyonu ile kas gücü artar (pasif olarak PTK egzersizi) 2. Pudental sinirin direkt stimulasyonu ile üretral basýnç artar 3. Pelvik sinirin refleks stimulasyonu ile detrüssor inhibe edilir 4. Lokal dolaþým artar 5. Kortikal bilinci artýrýr 6. Adrenerjik aktivite artar, kolinerjik aktivite azalýr. ES hem evde uzun süreli (kronik) stimulasyon hem de klinikte kýsa süreli (maksimal) stimulasyon þeklinde yapýlabilmektedir (43). Frekansý 5-10 hertz olan akýmlarla saðlanan maksimal stimulasyon, detrüsörde inhibisyona neden olmasýyla sýkýþma üriner inkontinans tedavisinde, birkaç ay boyunca günde birkaç saat süreyle uygulanan kronik stimulasyon ise SÜÝ tedavisinde kullanýlmaktadýr (44,45). SÜÝ'li vakalarda ES kas gücü 3/5'in altýnda olan vakalarda tercih edilir. Kullanýlan elektrik akýmýnýn frekansý yaklaþýk 50 (10-50) hertz'dir (16,46,47). 2-5 saniye stimule edilir, 5-10 saniye dinlenilir. Zayýf kaslarda dinlenme daha uzundur. Akým þiddeti hastanýn toleransýna göre ayarlanýr (1-100 ma), ortalama 45 ma'dir. Tedavi süresi dakikadýr. Literatürde ES uygulamalarý ile SÜÝ semptomlarýnda %35'den %92'lere varan düzelme ve %5'den %50'lere varan kür oranlarý bildirilmektedir. Rekürrens oranlarý da oldukça deðiþkendir (7,42,43,45,48). Bir araþtýrmada, cerrahi giriþim bekleyen 55 SÜÝ'li kadýn hasta üzerinde vajinal veya anal elektrodlarla her gün, en az 3 ay (ortalama 5.4) süreyle uygulanan kronik stimulasyonun (25 hertz) etkinliði deðerlendirilmiþtir. Tedavi sonrasý düzelme veya kontinans saðlanmasý oranýnýn %68 olduðu ancak 2 yýllýk takipte kalýcý baþarý oranýnýn %56'a düþtüðü ve %31'inde cerrahi tedaviye gerek duyulduðu, fakat ES'nin SÜÝ'de tedavi maliyetini yaklaþýk %40 oranýnda azalttýðý bildirilmiþtir (45). ES'nin baþarýlý olabilmesi için, sakral refleks arký saðlam olmalý, kas denervasyonu minimum olmalý ve aktif egzersizlerle kombine edilmelidir (42). Blowman ve ark. tek baþýna PTK egzersizlerine göre, ES ile birlikte yapýlan PTK egzersizlerinin daha etkili olduðunu ve tedavi sonrasýnda egzersiz grubunda 6 hastadan 4'ünde cerrahi tedavi gerektiði halde, ES+egzersiz grubunda 7 hastanýn hiçbirinde cerrahi giriþime gerek duyulmadýðýný bildirmiþlerdir (49). Yapýlan çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör randomize bir çalýþmada, transvajinal pelvik taban elektrik stimulasyonunun SÜÝ tedavisinde etkin ve güvenli bir seçenek olduðu, günlük ve haftalýk idrar kaçýrma sýklýðý, ped testi ve vajinal kas gücünde kontrol grubuna kýyasla belirgin düzelme saðladýðý ve geri dönüþümsüz herhangi bir yan etkisinin olmadýðý bildirilmiþtir (50). VAJÝNAL VE ÜRETRAL ARAÇLAR SÜÝ tedavisinde kullanýlmak üzere son yýllarda çok sayýda vajinal ve üretral araç geliþtirilmiþtir. Yapýlan çalýþ-

7 48 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz malarda kür-düzelme oraný vajinal araçlar için %63, üretral araçlar için %43 olarak bildirilmektedir (51). Üretral araçlarýn yüksek oranlarda hematüri, bakteriüri, mesane irritasyonu, mesane içine düþme, idrar yollarý enfeksiyonu gibi yan etkileri mevcut iken, vajinal araçlarýn uzun dönem uyumu ve güvenliði daha iyi görünmektedir (52,53). Stres ve miks üriner inkontinanslý 135 kadýn hasta üzerinde prospektif, çok merkezli yapýlan bir araþtýrmada, 4 ay süreyle kullanýlan üretral aracýn etkinliði ve güvenliði deðerlendirilmiþtir. Hastalarýn %80'inde tamamen kuruluk, %95'inde idrar kaçýrmada %80'den daha fazla oranda azalma tesbit edilmiþtir (52). Thyssen ve ark. SÜÝ tedavisinde gün boyunca kullanýlan, kullanýp atýlabilen yeni bir vajinal aracýn 1 ay süreli kullaným etkinliðini ve kýsa dönem güvenliðini deðerlendirmiþlerdir. Çalýþmaya katýlan 26 hastadan 4'ünün araçtan rahatsýz olma ve kullanma güçlüðü nedeniyle tedaviyi býraktýðý, kalan 22 hastanýn 9'unda (%41) kür, 10'unda (%45) inkontinansda düzelme saðlandýðý ve 3'ünde de (%14) deðiþiklik olmadýðý bildirilmiþtir. Bu araç ile vajinal veya üriner enfeksiyon bildirilmemiþ, oldukça güvenli ve etkili bulunmuþtur (53). Ayný araþtýrmacýlarýn bu 22 hastada vajinal aracýn 1 yýl süreyle kullanýmýný deðerlendirdikleri uzun dönem etki ve güvenirlik çalýþmalarýnda; 19 hasta çalýþmayý tamamlayabilmiþtir. 13 (%68) hastada kür, 5 (%26) hastada düzelme saðlandýðý, 1 (%5) hastada da deðiþiklik olmadýðý bildirilmiþtir. Az sayýda subjektif þikayet bildirilmiþ ancak muayenelerde araçtan kaynaklanan erozyon ve irritasyon bulgularýna rastlanmamýþtýr. Sonuç olarak, SÜÝ tedavisinde tek kullanýmlýk vajinal araçlarýn kullanýmýnýn uzun dönemde de etkili, güvenli ve hasta uyumunun iyi olduðu sonucuna varýlmýþtýr (54). FARMAKOLOJÝK TEDAVÝ Ýlaçlarýn etkisi, mesane boynu ve proksimal üretranýn düz kaslarýnda bulunan alfa reseptörlerin uyarýlmasý sonucu intraüretral basýncýn artmasýna dayanan üretral kapanma mekanizmasý üzerinedir (18). Ancak SÜÝ için halen mevcut etkin bir farmakolojik tedavi seçeneði yoktur. Fenilpropanolamin, sýklýkla dekonjesyon amacý ile kullanýlan bir alfa agonist ajandýr. Üretra üzerindeki etkisi üretraya spesifik deðildir (16). SÜÝ'li yaþlý kadýnlarda fenilpropanolamin ile PTK egzersizlerinin karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada tedavi sonuçlarý her iki grupta eþit olarak bulunmuþtur (27). Trisiklik antidepresan ilaçlar da alfa reseptörleri uyarýcý etki ile üretral basýnçta artýþa neden olur. Kontrolsüz çalýþmalarda, imipramin'in SÜÝ'de etkili olduðu gösterilmiþtir. Alfa agonist tedavinin etkisinin orta dereceli (plasebodan %19-60 oranýnda daha fazla) olduðu ve birkaç hastada kontinans saðladýðý bildirilmiþtir (55). Bununla birlikte genellikle etkisiz ya da yan etkileri nedeniyle kullanýmlarý sýnýrlýdýr. Tedavilerinin bir parçasý olarak alfa ve beta adrenerjik ilaç alan kadýn hastalarda yapýlan 15 randomize çalýþmanýn deðerlendirildiði meta-analizde, ilaçlarýn plaseboya kýyasla etkili olduðunu gösteren çok az bulgu tesbit edilmiþtir. Adrenerjik tedavi ile kardiyak aritmi, hipertansiyon gibi ciddi fakat nadir yan etkiler ile zaman zaman tedaviyi býrakmaya neden olabilen minör yan etkiler bildirilmiþtir (9,56). Son yýllarda, duloksetin gibi SSRI grubu anti depresan ilaçlarýn SÜÝ'de etkili ve güvenli bir tedavi seçeneði olduðu üzerinde durulmaktadýr. Hayvan deneylerinde, duloksetin'in mesane ve üretra üzerindeki olumlu etkileri gösterilmiþtir. Muhtemelen etkisini spinal kordda Onuf nükleusu üzerinden göstermektedir. SÜÝ'li kadýnlarda randomize plasebo kontrollü yapýlan çalýþmalarda, duloksetin'in plaseboya kýyasla yaþam kalitesinde ve inkontinans sýklýðýnda anlamlý düzeyde düzelme saðladýðý gösterilmiþtir (9,57,58). Postmenapozal SÜÝ'li kadýnlarda, oral veya lokal östrojen tedavisinin etkinliði üzerinde çalýþýlmýþtýr. Östrojen reseptörleri üretral epitelde bulunmaktadýr. Östrojenin üretral epitelde proliferasyon, lokal kan akýmýnda artýþ ve alfa reseptörlerde yeni filizlenmeler yaparak etkili olduðu düþünülmektedir. Fakat SÜÝ'de östrojen tedavisinin etkileri tartýþmalýdýr. Östrojen tedavisi ile SÜÝ'li postmenapozal kadýnlarda belirgin bir etki gösterilememiþtir (9,10,59). Teorik olarak, alfa agonistler ile östrojen tedavisinin birlikte kullanýmýnýn sinerjik etki oluþturabileceði bildirilmekle birlikte, bununla ilgili klinik veri oldukça nadirdir (60). Alhstom ve ark. postmenapozal SÜÝ'li kadýnlarýn tedavisinde estriol-fenilpropanolamin kombine kullanýmýnýn, hem üretral mukoza hem de kas üzerindeki etkilerinden dolayý estriolün tek baþýna kullanýmýndan daha etkili olduðunu bildirmiþlerdir (61). Sonuç olarak, üriner inkontinansýn görülen en yaygýn formu olan SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi yöntemler olmaktadýr. Ameliyat sonrasý uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi, olasý postoperatif komplikasyonlar, tedavi maliyetinin yüksekliði ve uzun dönem baþarý oranlarýnýn düþük olmasý konservatif tedavilere olan ilgiyi artýrmýþtýr. Semptomlarda belirgin ve uzun dönem iyileþme saðlayan mesane eðitimi, pelvik taban kas egzersizleri, biofeedback, elektrik stimulasyonu, vajinal-üretral araçlar ve farmakolojik tedavi gibi konservatif yaklaþýmlar hafif ve orta derece SÜÝ'de ilk tedavi seçeneði olarak deðerlendirilmelidir

8 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 49 KAYNAKLAR 1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SI, et al. The standardisation of terminology of the lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol Suppl 1998;114: Sampselle CM. Behavioral intervention for urinary incontinence in women: evidence for practýce. J Midwifery Womens Health 2000;45: Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;318: Berghmans LCM, Hendriks HJM, Bo K, et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology 1998;82: Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin North Am 1995;22: Gilpin SA, Gosling JA, Smith ARB, et al. The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urýne a histological and histochemical study. Br J Obstet Gynecol 1989;96: Laycock J, Green RJ. Interferential therapy in the treatment of incontinence. Physiotherapy 1988;74: Largo-Janssen TLM, Debruyne FMJ, Smits AJA, et al. Controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice. Br J General Practice 1991;41: Jost WH, Marsalek P, Michel MC. Pharmacotherapy of stress incontinence. (abstract). Dtsc Med Wochenschr 2005;130: Thakar R, Stanton S. Management of urinary incontinence in women. BMJ 2000;321: Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980;192: Turkan A, Inci Y, Fazlý D. The short-term effect of physical therapy in different intensities of urodynamic stres incontinence. Gynecol Obstet 2005; Elia G, Bergman A. Pelvic muscle execises: When do they work?. Obstet Gynecol 1993;81: Wilson PD, Samarrai. TA, Deakin M, et al. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1987;94: Truijen G, Wyndaele J, Weyler J. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: Who will benefit? Int Urogynecol J 2001;12: Glavind K, Mouritsen AL, Lose G. Management of stress and urge urinary incontinence in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991;265: Lose G, Andersen JT. Clinical pharmacology of the lower urinary tract. New aspects. Eur Urol 1986;12: Godec CJ. 'Timed voiding' a useful tool in the treatment of urinary incontinence. Urology 1984;23: Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56: Ferguson KL, McKey PL, Bishop KR, et al. Stress urinary incontinence: effect of pelvic muscle exercise. Obstet Gynecol 1990;75: Mouritsen L, Frimodt MC, Moller M. Long-term effect of pelvic floor exercises on female urinary incontinence. Br J Urol 1991;68: Hirsch A, Weirauch G, Steimer B, et al. Treatment of female urinary incontinence with EMG-controlled biofeedback home training. Int Urogynecol J 1999;10: Jundt K, Peschers UM, Dimpfl T. Long-term efficacy of pelvic floor re-education with EMG-controlled biofeedback. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;105: Janssen CCM, Largo-Janssen ALM, Felling AJA. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment. BJU International 2001;87: Morkved S, Bo K, Fjortoft T. Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstet Gynecol 2002;100: Wells TJ, Brink CA, Diokno AC, et al. Pelvic muscle exercise for stress urinary incontinence in elderly women. J Am Geriatr Soc 1991;39: Bo K, Oseid S, Kvarstein B. Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn 1988;7: Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, et al. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991;165: Glavind K, Nohr SB, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7: Doggweiler-Wiygul R, Sellhorn E. Role of behavioral changes and biofeedback in urology. World J Urol 2002;20: Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1988;95: Pieber D, Zivkovic F, Tamussino K, et al. Pelvic floor exercise alone or with vaginal cones in the treatment of mild to moderate stress urinary incontinence in premenopausal women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1995;6: Arvonen T, Jonasson AF, Lenne RT. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodynam 2001;20: Mouritsen L. Pelvic floor exercises for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1994;5: Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, et al. Effect of pelvic floor muscle training on strength and predictors of response in the treatment of urinary incoýntinence. Neurourol Urodynam 2002;21: Cummings JM, Rodning CB. Urinary stress incontinence among obese women: Review of pathophysiology therapy. Int Urogynecol J 2000;11: Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J Urol 1994;12: Tap AJS, Cardozo L, Hills B. Who benefits from physiotherapy?. Neurourol Urodyn 1988;7: Boyington A, Dougherty M, Kasper C. Pelvic muscle profile types in response to pelvic muscle exercise. Int Urogynecol J 1995;6:68-72.

9 50 KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 41. Bo K. Pelvic floor muscle strength and response to pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. Neurourol Urodynam 2003;22: Amaro JL, Oliveira Gameiro MO, Padovani CR. Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J 2003;14: Tjelum KB, Lose G, Abel I, et al. Electrostimulation of pelvic floor muscle in urinary incontinence. (abstract). Ugeskr Laeger 1994;156: Nielsen ZM, Samuelsson SM. Maximal electrical stimulation of patients with frequency, urgency and urge incontinence. Report of 38 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71: Eriksen BC, Eik-Nes SH. Long-term electrostimulation of pelvic floor: primary therapy in female stress incontinence? Urol Int 1989;44: Jacques S, Giuseppe G, Kevin M, et al. A predictive score ýndex for the outcome of associated biofeedback and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urol 1995;153: Bo K, Maanum M. Does vaginal electrical stimulation cause pelvic floor muscle contraction? A pilot study. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179: Olah KS, Bridges N, Denning J, et al. The conservative management of patients with symptoms of stress incontinence: A randomized, prospective study comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. Am J Obstet Gynecol 1990;162: Blowman C, Pýckles C, Emery S, et al. Prospective double blind controlled trial of intensive physiotherapy with anh without stimulation of the pelvic floor in treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy 1991;77: Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: A multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Vierhout ME, Lose G. Preventive vaginal and intra-urethral devices in the treatment of female urinary stress incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9: Staskin D, Bavendam T, Miller J, et al. Effectiveness of a urinary control insert in the management of stress urinary incontinence: early results of a multicenter study. Urology 1996;47: Thyssen H, Lose G. New disposable vaginal device (continence guard) in the treatment of female stress incontinence. Design, efficacy and short term safety. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75: Thyssen H, Lose G. Long term efficacy and safety of a disposable vaginal device (continence guard) in the teatment of female stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8: Fischer-Rasmussen W. Treatment of stress urinary incontinence. Ann Med 1990;22: Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, et al. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD van Kerrebroeck P, Abrams P, Lange R, et al. Duloxetine versus placebo in the treatment of European and Canadian women with stress urinary incontinence. BJOG 2004;111: Miller KL. Stress urinary incontinence in women: review and update on neurological control. J Womens Health (Larchmt) 2005;14: Cammu II, Van Nylen M. Pelvic floor exercises in genuine urinary stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8: Walter S, Kjiergard B, Lose G, et al. Stress urinary incontinence in post-menopausal women treated with oral estrogen (estriol) and an alpha-adrenoceptor-stimulating agent (phenylpropanolamine): a randomized doubleblind placebo-controlled study. Int Urogynecol J 1990;1: Ahlstrom K, Sandahl B, Sjoberg B, et al. Effect of combined treatment with phenylpropanolamine and estriol, compared with estriol treatment alone, in postmenopausal women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 1990;30:37-43.