Manyetik rezonans artrografi (MRA) son yıllarda yaygın olarak kullanılan bir tanısal

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36:80-85 Eklem görüntülemesinde son basamak: manyetik rezonans artrografi Ülkü Kerimo lu 1, Üstün Ayd ngöz 2 1 Öğretim Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Manyetik rezonans artrografi (MRA) son yıllarda yaygın olarak kullanılan bir tanısal görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Bu tetkikte eklem içi sıvı miktarı serum fizyolojik (SF; %0.9 NaCl) veya seyreltilmiş gadolinyum bileşiği enjeksiyonu ile arttırılarak eklem kapsülünde şişkinleşme sağlanmakta ve eklem içi yapılar daha iyi belirlenebilmektedir [1,2]. MRA sırasında verilen kontrast çözeltisi eklem içi yapılarındaki yırtıkların belirlenmesini, yırtıkların içini doldurarak ve/veya yırtıklardan eklem dışına sızarak kolaylaştırmaktadır [1]. MRA omuzda labroligamentöz anormalliklerin ve rotator manşet tendonlarının zedelenmelerinin, dirsekte kollateral bağların parsiyel ve tam kat yırtıklarının, kalça ekleminde labral yırtıkların, dizde menisektomi sonrası rezidüel veya rekürren yırtığın, el bileğinde triangüler fibrokartilaj ve bağsal yapıların zedelenmelerinin, ayak bileğinde sıkışma (impingement) sendromunun tanısının konmasında ve eklem içi serbest cisimlerin belirlenmesinde etkin bir radyolojik tetkiktir (Tablo 1) [2]. MRA direkt veya indirekt yolla yapılabilir. Direkt MRA tetkikinde kontrast çözeltisi eklem içine iğne ile enjekte edilirken, indirekt MRA da intravenöz (IV) yolla kontrast verildikten sonra ekleme dakika egzersiz uygulanması söz konusudur. İndirekt MRA da direkt MRA da gerekli olabilen floroskopiye veya eklem içine yönelik invaziv işleme gereksinim duyulmaz. İndirekt MRA da venöz yoldan enjekte edilen kontrastın sinovyumun bazal membranı olmayan damarlarına sızması ve sinovyumun böylece kontrastlanması söz konusudur. Bu sızma plazma ile eklem içi sıvısı arasındaki basınç farklılığına bağlı gelişir; dolayısıyla viskozitesi yüksek olan eklem içi sıvılarına kontrast difüzyonu azalacaktır [3]. İndirekt MRA nın önemli bir dezavantajı eklem kapsülünü şişkinleştirememesidir [3]. Yük- Tablo 1. Manyetik rezonans artrografi endikasyonları Omuz ve kalça ekleminde labrum patolojisinin saptanması Omuz ekleminde rotator manşetin tam kat ve parsiyel yırtıklarının ayırt edilmesi Dirsek ekleminde yan bağların parsiyel ve tam kat yırtıkların ayrımı, sinovyal plika varlığının araştırılması El bileğinde triangüler fibrokartilaj, skafolunat ve lunotriküetral bağların sağlam olup olmadığının araştırılması Diz ekleminde stabil olmayan osteokondral fragmanın ve özellikle ameliyat sonrası yineleyen menisküs yırtıklarının gösterilmesi Ayak bileğinde lateral instabilitesi olanlarda bağ (anterior talofibular, kalkaneofibular bağlar) yırtıklarının araştırılması ve ayak bileğindeki sıkışma sendromlarında eklem kapsülünün incelenmesi Tüm eklemlerde eklem içi serbest cisimlerin gösterilmesi 80 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Eklem görüntülemesinde son basamak: manyetik rezonans artrografi sek hacimli eklemlerde sinovyumun maksimum düzeyde kontrastlanması daha geç ve heterojen olacağı için indirekt MRA nın yararlılığı tartışmalıdır; el, el bileği ve ayak gibi şişmesi daha kısıtlı olan eklemlerde yararlı olabilir [3-5]. İndirekt MRA da IV verilen kontrast madde eklem içinde veya çevresindeki birçok yapı tarafından tutulmaktadır; direkt MRA da ise, aynı zamanda IV kontrast madde verilmediği sürece, yalnızca eklem içinde kontrast tutulumu olmaktadır. Başka bir deyişle, direkt MRA da kontrast madde perkütan yolla verildiğinden IV verilen kontrast ilacın yol açabileceği yanıltıcı kontrast tutulumları engellenmiş olur. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de T1-ağırlıklı görüntülerde sıvı içeriği genel olarak hipointens izlenir. IV verilen gadolinyum bileşiği ise yine T1-ağırlıklı görüntülerde parlaklaşmaya yol açmakta, başka bir deyişle, hiperintens olarak izlenmektedir. Direkt MRA sırasında elde edilen T1-ağırlıklı görüntülerde SF herhangi bir sıvı gibi hipointens izlenecektir. Gadolinyum bileşiğinin de eklendiği SF çözeltisi ise bulunduğu kesimlerde T1-ağırlıklı görüntülerde parlaklaşmaya yol açacaktır. Bu durumda yalnızca SF ile yapılan (gadolinyum bileşiğinin bulunmadığı) direkt MRA nın önemli bir dezavantajı ortaya çıkmaktadır: yalnızca %0.9 NaCl çözeltisi verilerek yapılan direkt MRA da eklem komşuluklarında yer alan ve SF ile benzer MR intensite özelliklerine sahip içeriği bulunan yapılarla ilgili patolojik durumlarda bu durumun nedeni açıklığa kavuşamamaktadır. Mesela yalnızca SF verilerek yapılan omuz MRA sında bursite bağlı subakromiyal-subdeltoid bursadaki sıvı artışı ile yırtığa bağlı olarak SF nin glenohümeral eklemden sızışının benzer görünümlere sahip olması supraspinatus tendonundaki parsiyel ile tam kat yırtık ayrımını zorlaştırmaktadır [2]. Direkt MRA sırasında çözeltinin içine gadolinyum bileşiğinin de eklenmesi durumunda ise perkütan verilen çözelti eklem içine ve eklem çevresine zedelenme paternine uygun olarak dağıldığından ve T1-ağırlıklı görüntülerde SF birçok inflamatuvar durumdaki sıvı kolleksiyonlarına benzer olarak hipointens izlendiği halde gadolinyum içeren çözelti hiperintens izlendiğinden, direkt MRA nın T1-ağırlıklı görüntülerinde parlaklaşan her bölge eklem aralığının içini veya onunla ilişkili bir kompartımanı temsil edecektir. Bu nedenle, genel olarak direkt MRA nın gadolinyum bileşiği de içeren SF çözeltisi kullanılarak yapılması tercih edilmektedir. MRA istenmeden önce göz önünde bulundurulması gereken durumlar vardır. Artrografi ile invaziv olmayan MR tetkiki invaziv hale gelmekte, eklem içine iğne yerleştirilmesinin getirdiği riskler söz konusu olmaktadır. Ayrıca, genellikle floroskopi altında enjeksiyon yapıldığı için bu tetkik hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakmaktadır [2]. Cilt 36 Say MRA sırasında genellikle floroskopi altında enjeksiyon yapılırken, omuz eklemi için ultrasonografi, el bileği için elegelen bazı işaretleyici noktalardan da yararlanılabilir [6,7]. Günümüzde en sık omuz ve kalça MRA sı yapılırken, diğer eklemlerin MRA endikasyonu daha nadir gündeme gelmektedir. D REKT MRA TEKN Direkt MRA da ilk aşamada iğne aracılığıyla perkütan yolla eklem aralığına ulaşılır. Bu işlem genellikle floroskopi altında yapılır ve eklem aralığına ulaşıldığının iyotlu bir kontrast çözeltisi verilerek teyit edilmesi gerekir. Bu teyitten sonra MRA tetkiki sırasında görüntülenecek gadolinyum bileşiğini de içeren SF çözeltisi eklem aralığına verilir (Resim 1). Tetkikin ikinci aşamasında ise hasta MR cihazına alınır ve MRA görüntüleri elde edilir. Gadopentetat dimeglumin veya gadolinyumun (Gd) diğer çözeltilerinin 0.8 ml si 100 ml SF içine konduktan sonra bu karışımın 10 ml si 5 ml iyotlu kontrast ve 5 ml lidokain ile karıştırılmalıdır. Böylece gadolinyumun seyrelme oranı 1:250 değerini bulmaktadır. Eklem içine enjekte edilecek çözelti miktarı ekleme göre değişmektedir. Diz eklemi için ml, omuz eklemi için ml, kalça eklemi için 8-10 ml ve ayak bileği için 4-6 ml yeterli olmaktadır [1]. Floroskopi veya ultrasonografi eşliğinde yapılan işlemi takiben gadolinyumun seyrelmesini minimale indirmek ve kapsül şişkinliğini kaybetmemek için MRA tetkikine enjeksiyondan sonra 30 dakika içinde başla- Resim 1. Kalça ekleminin MRA sı için kontrast madde enjeksiyonu sırasında floroskopi altında iğnenin pozisyonu ve eklem içinde kontrast çözeltisinin dağılımı görülüyor. 81

3 Kerimo lu ve Ayd ngöz mak gerekmektedir. Mümkün olduğu kadar küçük görüntüleme alanı ile çalışmak eklem içi yapıların daha net izlenebilmesi açısından değerlidir [1,2]. MRA tetkiki için yağ baskılamalı MR sekanslarından yararlanılır, çünkü eklem içi sıvının çevre yapılarla kontrastı en iyi bu şekilde sağlanabilmektedir [1]. MRA tetkiki sırasında kontrast çözeltisinin eklem dışına enjeksiyonu veya kapsülden dışarıya sızması gibi tanısal zorluğa neden olan durumlarla karşılaşılabilir. Omuz ekleminde eklem dışı kontrast çözeltisi fasiyalardan subakromiyal-subdeltoid alana sızabilir ve tam kat rotator manşet yırtığında beklenen eklem içi sıvının bursayı doldurması gibi görüntü verebilir [2]. Eğer enjeksiyon çözeltisi içinde hava kalmışsa eklem içinde serbest cisim izlenimi verebilir, ancak hava eklemin yere yakın olmayan kesiminde bulunurken, serbest cisim yerçekimi etkisiyle yere yakın bölümde yer alacaktır [2]. Hazırlanan kontrast çözeltisinde gadolinyumun uygun oranda seyreltilmemesi durumunda da MRA tetkikinde kontrasttan istenen sinyal alınamaz ve eklem içi çok koyu olarak görünür (Resim 2). OMUZ MANYET K REZONANS ARTROGRAF S Omuz eklemine enjeksiyon eklemin önünden veya arkasından yapılabilir. Eklemin önünden işlem yapılacaksa hasta sırt üstü yatırılır. Daha önceleri önden yaklaşımda iğne glenohümeral eklemin orta ve alt 1/3 kesim birleşim yerinden yapılmaktaydı [8]. Yeni bir yaklaşım olan rotator intervalden yapılan enjeksiyonda iğne ucu humerus başı mediali ve üst köşeye hedeflenir Resim 2. Uygun konsantrasyonda hazırlanmayan (yeterince seyreltilmemiş Gd içeren) kontrast çözeltisinin MRA da beklenenin aksine eklem içinde siyah sinyal oluşturduğu izleniyor. 82 [2,9]. Böylece inferior labroligamentöz komplekse verilecek hasar olasılığı en aza indirilmiş olur. Biseps tendonunun işlem alanından uzaklaşması için hasta sırt üstü yattıktan sonra kola dış rotasyon pozisyonu verilir. Hastanın bu pozisyonu koruması için kolunun üstüne ağırlık da konabilir. Anterior instabilitesi olanlarda ise eklemin arkasından yapılacak enjeksiyon daha çok tercih edilir [1]. Omuz artrografisi rotator manşet veya glenoid labrum patolojilerinde yardımcıdır. Eklem içine kontrast enjeksiyonuyla rotator manşetin alt yüzü verilen kontrast tarafından sınırlanmış olur, parsiyel manşet yırtıkları kontrastla dolarak daha belirgin hale gelir, tam kat yırtıklarda kontrast glenohümeral eklemden subakromiyal-subdeltoid bursaya sızarak tam kat yırtık tanısını kesinleştirir. Konvansiyonel MRG tam kat yırtıklarda %92-96 duyarlılığa ve %99 özgüllüğe sahipken, MRA için özgüllük ve duyarlılık %100 dür [1]. MRA artiküler yüzdeki parsiyel supraspinatus tendonu yırtıklarının ve labrum yırtıklarının saptanmasında konvansiyonel MR tetkikinden daha duyarlıdır, ancak rotator manşet yırtıklarının bursal tarafta parsiyel olanları artrografi ile saptanamaz, çünkü verilen kontrast orayı dolduramaz [10,11]. Bu yüzden, omuz MRA tetkikinde mutlaka T2- ağırlıklı yağ baskılamalı koronal düzlem görüntüleri alınmalıdır. T2-ağırlıklı yağ baskılamalı sekans yırtıkların saptanması dışında tendondaki retraksiyonu da göstererek cerrahi başarıyı öngörmede yardımcıdır [1]. MRA ile labrumda olabilecek varyasyonlar patolojilerden rahatlıkla ayırt edilebilir [2]. Konvansiyonel MR tetkiki labral patolojilerin tespitinde %44-95 duyarlı iken, %67-86 özgüldür; MRA ile bu değerler %90 ile %95 düzeylerine yükselir [1]. Labrum bir saat kadranına benzetilir ve süperior kesimi saat 12 hizasına yerleştirilir; böylece sağ labrumun inferior kesimi saat 6 yı, anterior kesimi saat 3 ü, posterioru ise saat 9 u temsil eder [3]. Sublabral sulkus anatomik bir varyasyon olup yırtık gibi görünüm verebilir, çünkü labrum ile eklem kıkırdağı arasında yer alır ve kontrast çözeltisiyle dolar [2]. Sublabral sulkusun en çok süperior labrum komşuluğunda saat 11 ile 1 hizasında biseps tendonu ve anterosüperior labrum birleşim yerinde olduğunu bilmek tanı doğruluğunu arttırmaktadır [1,2,11]. Diğer bir varyasyon olan sublabral foramen veya delik saat 1-3 hizasındadır ve biseps-labral kompleksin anteriorunda yer alır [11]. Buford kompleksi ise daha az sıklıkla karşılaşılan bir varyasyondur ve labrumun anterosüperior kesiminin olmaması ve kalınlaşmış bir orta glenohümeral bağ varlığı ile karakterizedir (Resim 3) [1]. Süperior labral yırtıklar sıktır; bunlar klinik olarak önemli patolojilerdir ve sublabral sulkustan ayırt edilmeleri gerekmektedir [2]. Kontrast çözeltisi biseps tendonu- H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Eklem görüntülemesinde son basamak: manyetik rezonans artrografi A B Resim 3. Transvers T1-ağırlıklı yağ baskılı MRA görüntülerinde artroskopik olarak da tanı alan gelişmemiş anterosüperior labrum (A) ve normalden daha kalın olan orta glenohümeral bağ (B, ok) görülüyor. nun anterior süperior labrum ile birleşim yerinde sublabral alanda posteriora ve anteriora doğru uzanıyorsa buna SLAP (süperior labrum, önden arkaya) lezyonu denir; en çok beyzbol ve tenis oyuncuları ile yüzücülerde, yani baş üstü tekrarlayan hareketleri yapan sporcularda görülür [2]. Süperior labral yırtıklar biseps tendonu içine uzanabilir ve tendinopatiye, parsiyel veya tam kat tendon yırtığına neden olabilir. MRA ile bisepsteki tendinopati ve tendon yırtığı ayırt edilebilir, çünkü yırtıkta kontrast çözeltisi tendon lifleri içine ilerler [2]. MRA ile anterior-inferior labrum yırtıkları olan Bankart ve varyasyonları olan Perthes ve ALPSA (anterior labrum periosteal sleeve avulsion), GLAD (glenolabral eklem bozulması) ve HAGL (glenohümeral ligamentin hümeral avülsiyonu) lezyonlarının ayırt edilmesi mümkündür [2]. Bankart lezyonu omuz dislokasyonlarında veya fazla abdüksiyon-eksternal rotasyon hareketiyle anterior-inferior labrumla inferior glenohümeral ligament bağlantı yerinde oluşan yırtıktır ve anteriorinferior instabilite ile ilişkilidir (Resim 4) [1]. MRA ile anterior-inferior labrum patolojilerinde %90 oranında doğruluk payı elde edilebilirken, ABER (abdüksiyon ve eksternal rotasyon) pozisyonu ile bu değerler arttırılabilir [1]. Bu pozisyon dirsek fleksiyona getirilerek ve baş üstüne konarak elde edilir ve kesitler humerusun uzun eksenine paralel ayarlanır. Böylece inferior glenohümeral ligamentin anterior kesimi gerilerek labrum üzerine de gerilim uygulanmış olur. Bu tür yırtıklar kol nötral pozisyonda iken gözden kaçabilir [1]. KALÇA MANYET K REZONANS ARTROGRAF S MRA kalçada asetabular labrum, eklem içi serbest cisim ve kıkırdak lezyonlarının değerlendirilmesinde yardımcıdır. Labral yırtıklar kalça ağrısına neden olur ve osteoartrit, osteonekroz, stres kırıkları, sinovit ve bursit Resim 4. Transvers T1-ağırlıklı yağ baskılı MRA görüntüsü anterior inferior labrumun glenoidden kopuk olduğunu gösteriyor. gibi klinik tablo oluşturabilir [12]. Labral patolojiler hariç diğer hastalıklarda direkt grafi, bilgisayarlı tomografi ve MR tetkiki tanıda yardımcıdır. Konvansiyonel MR tetkikinin labral patolojilerin saptanmasındaki duyarlılığı %30, doğruluk payı %36 iken, bu değerler MRA ile %90 ile %91 e yükselmektedir [13]. Kalça ekleminde enjeksiyondan önce femoral damarlar palpe edilerek belirlenmelidir. Enjeksiyon için femurun baş ile boyun birleşim yerinde herhangi bir yer hedeflenir. Verilen kontrast çözeltisi labrumu sınırlandıracaktır ve omuzda olduğu gibi, hiyalin kıkırdak ile labrum arasına girerse yırtık tanısı rahatlıkla konabilir (Resim 5 ve 6). Asetabular labrum ile glenoid labrum aynı histolojik özelliklere sahiptir, ancak glenoid labrum glenoid fossayı çepeçevre sararken, asetabular labrum inferior kesimde sonlanır ve transvers asetabular bağ ile birleşir [2]. Sublabral sulkus kalça ekleminde de görülebilir ve genellikle transvers bağın labrum ile bir- Cilt 36 Say

5 Kerimo lu ve Ayd ngöz D ER EKLEMLER Diz Resim 5. Koronal T1-ağırlıklı yağ baskılı MRA görüntüsünde normal anterior süperior labrum görülüyor. Diz ekleminde MRA nın kullanımı daha nadirdir. Floroskopiye gerek kalmadan 40 ml kontrast çözeltisi medial veya lateral patellofemoral eklemden palpasyon yardımıyla verilebilir [2]. Menisektomi geçirenlerde yırtığın tekrarlaması hususunda tanı doğruluğu %88 civarındadır (konvansiyonel MRG ile doğruluk payı %66). Bu değerler menisküsün %25 ten fazlası rezeke edildiğinde geçerlidir, ancak rezeke edilen kesim %25 ten az ise MRA ile konvansiyonel MRG arasında tanı doğruluğu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır [14,15]. Menisektomi sonrası yırtıkta gadolinyum içeren kontrast çözeltisi meniskal yapı içine sızarak bulgu verir [1,2]. Ayrıca, osteokondral lezyonların değerlendirilmesinde, serbest cisimlerin saptanmasında ve sinovyal plikanın gösterilmesinde MRA yardımcıdır [1]. Dirsek Dirsek ekleminde floroskopi altında radyus başının lateralinden veya olekranon, humerus ve radyus başının posterolateralinden enjeksiyon yapılır. Ulnar ve radyal kollateral bağların parsiyel yırtıklarında ve sinovyal katlantıların saptanmasında yardımcıdır [1,2]. Ulnar kollateral bağın yüzey altı parsiyel yırtıklarında kontrast çözeltisi tüberkülün medialine uzanır ve T işareti oluşturur [1,2]. Tam kat yırtıklarda ise kontrast madde eklem dışına sızar [1]. El bileği Resim 6. Transvers T1-ağırlıklı yağ baskılı MRA görüntüsünde anterior süperior labrum ile asetabular kıkırdak arasında kontrast sızışı izleniyor (ok). leşim yerinde olur. Spor yaralanmalarına bağlı labral yırtıklar labrumun anterosüperiorunda olurken, asetabular displazisi olanlarda daha çok labrumun lateral kesiminde görülür [1,2]. Yırtıklara eşlik edebilecek perilabral kistler enjekte edilen kontrast solüsyonu ile dolabilir, çünkü kistler eklem içi sıvısının kapsülde oluşan defekt ile eklem dışına sızmasıyla oluşur [2]. Asetabular labral yırtık dejeneratif eklem hastalığının başlamasına neden olur, çünkü labrumun kıkırdaktan ayrılması ile kıkırdak korunmasız kalır, femur başı ve asetabulumun tekrarlayan çarpmaları ile kıkırdak lezyonları oluşur [2]. 84 MRA tetkiki el bileğinde bağların ve triangüler fibrokartilaj kompleksi (TFKK) nin değerlendirilmesinde yardımcıdır [2]. Konvansiyonel MRG ile TFKK nın sağlamlığı hakkında %52 duyarlılık ve %34 özgüllük değerleri elde edilirken, MRA ile bu değerler %90-96 ve % e ulaşmaktadır [1]. Floroskopi altında kontrast çözeltisi radyokarpal veya interkarpal alana enjekte edilebilir [16]. Radyokarpal kompartımana 4 ml kontrast çözeltisi enjeksiyonunu takiben bağlar ile TFKK sağlam ise kontrast çözeltisi radyus, ulna ile proksimal karpal kemikler arasında kalır [2]. Dejeneratif TFKK perforasyonları daha ince olan santral kesimde görülürken, travmatik yırtıklar radyal tarafta olma eğilimindedir [2]. Travmatik radyal taraf yırtıklarında kontrast çözeltisi distal radyoulnar ekleme de uzanır [2]. Ayak bileği Ayak bileğinde inversiyona bağlı hasarla lateral kollateral bağ zarar görür [17]. Çoğu kendi kendine iyileşebileceği gibi %10-20 hastada kronik lateral instabilite H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Eklem görüntülemesinde son basamak: manyetik rezonans artrografi gelişir [18]. Konvansiyonel MR tetkiki anterior talofibular ligament (ATL) ile kalkaneofibular ligamentin (KFL) yırtıklarının gösterilmesinde %50 duyarlılığa sahipken, MRA ATL için %100, KFL için %90 duyarlılığa sahiptir [17,19]. İnversiyon travması sonrası daha zayıf olan ATL önce yırtılır ve yırtıkların yarısı talar insersiyo kesiminden olur; ikinci sıklıkta orta kesimden yırtılır. Tam kat yırtıklarda ligament görüntülenemez veya kontrast çözeltisi yırtıktan anteriora doğru ekstravaze olur [2]. KFL ise daha ağır travmalarda yırtılır ve artrografide kontrast ligamentin lateralini ve peroneal tendon kılıfını doldurur [2]. Posterior talofibular ligamentin (PTL) zarar görmesi çok nadirdir; yırtıldığında kontrast çözeltisi PTL arkasında yumuşak dokular içine sızar [2]. Ayak bileği sıkışma sendromlarında da MRA tanıda yardımcıdır [2]. Anterolateral, anteromedial ve posterior sıkışma sendromlarında kapsüler resesin değerlendirilmesi MRA ile kolaylaşır [2]. Sinovyal kitle veya sinovyal kalınlaşma eklem içinde sıvı artışı olduğunda daha iyi görünür [2]. OSTEOKONDRAL LEZYONLAR ve EKLEM Ç SERBEST C S MLER Osteokondral defektler en çok medial femoral kondil, talus kubbesi ve kapitellumda olur. En büyük sekel bu defektin kopması ve fragmantasyonudur. Konvansiyonel MR ile stabil olmayan fragmanların hangi donör alandan koptuğu, fragmanın çevresindeki sıvı ve kemik iliğindeki ödem ile saptanabilir, ancak eklem içi sıvı miktarı yeterli değilse MRA tanıda daha etkilidir [1]. Bir çalışmada konvansiyonel MRG nin fragmanın stabil olup olmadığının saptanmasında %69 duyarlılık ve %39 doğruluk payına sahip olduğu, ancak MRA ile bu değerlerin %85 ile %93 civarında olduğu gösterilmiştir [20]. Serbest cisimlerin saptanmasında bilgisayarlı tomografi artrografinin çok etkili olduğu bilinmektedir, ancak bilgisayarlı tomografinin bir dezavantajı fragmanın donör alanının ve bağ durumunun değerlendirilmesinin zor olmasıdır [2]. MRA nın kemiksi ve kıkırdaksı serbest cisimlerin saptanmasında doğruluk payı %92 olup, bu değer konvansiyonel MRG de %57-70 civarındadır [20]. Enjeksiyon içinde kalan hava habbecikleri serbest cisim gibi görünebilir, ancak hava habbecikleri eklem içinde yere yakın olmayan kısımda toplanırken, serbest cisimler yerçekimi etkisiyle yere yakın kısımda bulunur [2]. SONUÇ MRA son 10 yıl içinde hızlı gelişmeler göstererek ileri tıp uygulamalarında yaygın kabul görmüş bir yöntem haline gelmiştir. Ülkemizde de MRA uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır. Özellikle omuz ve kalça eklemlerindeki çeşitli patolojik durumların ortaya konmasında MRA tercih edilmesi gereken yöntemdir. Kaynaklar 1. Elentuck D, Palmer WE. Direct magnetic resonance arthrography. Eur Radiol 2004; 14: Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer. MR arthrography. Radiographics 2002; 22: Vahlensieck M, Sommer T, Textor J, et al. Indirect MR arthrography: technique and applications. Eur Radiol 1998; 8: Vahlensieck M, Peterfy CG, Wischer T, et al. Indirect MR arthrography: optimization and clinical applications. Radiology 1996; 200: Peh WC, Cassar-Pullicino VN. Magnetic resonance arthrography: current status. Clin Radiol 1999; 54: Beaulieu CF, Ladd AL. MR arthrography of the wrist: scanning room injection of the radiocarpal joint based on clinical landmarks. AJR 1998; 170: Valls R, Melloni P. Sonographic guidance of needle position for MR arthrography of the shoulder. AJR 1997; 169: Schneider R, Ghelman B, Kaye JJ. A simplified injection technique for shoulder arthrography. Radiology 1975; 114: Palmer WE. MR arthrography: is it worthwhile? Top Magn Reson Imaging 1996; 8: Magee T, Williams D, Mani N. Shoulder MR arthrography: which patient group benefits most? AJR 2004; 183: Mohana-Borges AVR, Chung CB, Resnick D. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography. AJR 2003; 181: Palmer WE. MR arthrography of the hip. Semin Musculoskelet Radiol 1998; 2: Czerny C, Hofmann S, Neuhold A, et al. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging. Radiology 1996; 200: Applegate GR, Flannigan BD, Tolin BS, Fox JM, Del Pizzo W. MR diagnosis of recurrent tears in the knee: value of intraarticular contrast material. AJR 1993; 161: Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful? Radiology 2003; 229: Brown RR, Fliszar E, Cotten A, Trudell D, Resnick D. Extrinsic and intrinsic ligaments of the wrist: normal and pathologic anatomy at MR arthrography with three-compartment enhancement. Radiographics 1998; 18: Helgason JW, Chandnani C. Magnetic resonance imaging arthrography of the ankle. Top Magn Reson Imaging 1998; 9: Peters JW, Trevino SG, Renstrom PA. Chronic lateral ankle instability. Foot Ankle 1991; 12: Chandnani VP, Harper MT, Ficke JR, et al. Chronic ankle instability: evaluation with MR arthrography, MR imaging, and stress radiography. Radiology 1994; 192: Kramer J, Stiglbauer R, Engel A, Prayer I, Imhof H. MR contrast artgrography in osteochondrosis dissecans. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: Cilt 36 Say