PANKREATİT. Akut Pankreatit ANATOMİ. Akut pankreatite neden olan. Epidemiyoloji. ilaçlar

Transkript

1 PANKREATİT PANKREATİT Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D. Giriş Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı ve Taburculuk ve Yatış Akut Pankreatit Pankreasın çeşitli nedenlerle oluşan inflamasyonu Hafif karın ağrısı..ağrı şoku Patognomonik klinik bulgusu yok Gold standart lab testi yok Tanı koymak zordur ve ölümcül olabilir ANATOMİ Epidemiyoloji Akut pankreatite neden olan ilaçlar Prevelans % 0.5 % 90 dan fazlasında neden alkol ya da safra kesesi taşları 50 yaş üzeri kadınlarda biliyer pankreatit yaş arası erkeklerde alkolik pankreatit Diğer pankreatitlerin yarısında neden ilaçlar Enfeksiyon, travma, metabolik 1

2 Patofizyoloji Klinik Yakınmalar Temel bulgu mid-epigastrik ve sol üst kadran ağrısı Sürekli, sıkıntı verici, şiddetli Genellikle ani başlar Sırta, yanlara, göğse veya alt abdomene yayılır Supin pozisyonda artar Ağrı ile hastalığın şiddeti ilişkili değildir Kolik ağrı başka nedenleri düşündürür Bulantı, kusma, distansiyon Klinik Fizik Muayene Cullen ve Grey Turner bulguları Hafif ateş, taşikardi ve hipotansiyon Epigastrik duyarlılık Peritonitis geç bir bulgudur Cullen ve Grey Turner bulguları karakteristik ancak nadir % 10 hastada solunumsal bulgular % 5-10 hastada şok ve çoklu organ yetmezliği Permeabilite artışı, üçüncü boşluklara birikim, hipotansiyon, şok, kardiyak depresyon Biyokimyasal Tanı Testleri İdeal tanısal test Hastalığı kesin olarak tanımalı Hastalık ciddiyeti ile ilgili erken dönemde bilgi vermeli Etyolojiyi bulmaya yardımcı olmalı Hiçbir tanısal test bunları sağlamıyor Gold standart test yok Amilaz Esas olarak pankreas ve tükrük bezlerinde Az miktarda overler, fallop tüpleri, testis, yağ dokusu, ince barsak, tiroid ve iskelet kaslarında bulunur Avantajları Teknik olarak basit Kolay ulaşılır Sensitivitesi yüksek ~%90 Dezavantaj Spesifitesi düşük Cut off değeri normalin 3 katı olursa %75 5 katı olursa %90 2

3 Amilaz Bazı özel durumlar hariç normal amilaz değeri akut pankreatit tanısını dışlar Hiperlipidemi Kronik pankreatitin akut alevlenmeleri Hastalık başladıktan sonra geç dönemde çalışılması Serum yarı ömrü kısa 3 gün sonra normale döner Lipaz Pankreasta, az miktarda mide, barsak mukozası ve karaciğerde de bulunur Alkolik pankreatitte sensitivitesi yüksek Kanda daha uzun süre kalır Amilazdan daha spesifik Normalin 2 katı değerler anlamlı 600 IU/l üstü %95 sensitif Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol Jun;97(6): Tripsinojen İdrar Tripsinojen-2 Kemppainen ve ark Tripsinojen-1(katyonik), tripsinojen-2(anyonik) 7q35 mutasyonu Yüksek serum kalsiyum düzeyleri Akut pankreatitte serum ve idrar tripsinojen-2 düzeyi birkaç saat içinde artar 3 gün yüksek kalır ERCP nin tetiklediği pankreatitte 1 saat içinde yükselir Akut karın ağrılı 500 hasta, 53 akut pankreatit Üriner tripsinojen-2 sensitivite %94, spesifite %95 Serum amilaz (%85-%91) (cutoff 300 IU/l) Negatif prediktif değer %99 KylanpaaBack ve ark 237 karın ağrılı hasta, 29 akut pankreatit Üriner tripsinojen-2 sensitivite %93, spesifite %92 Serum lipaz (%79-%88) Negatif prediktif değer %99 Chen ve ark 165 karın ağrılı hasta, 67 akut pankreatit Üriner tripsinojen-2 sensitivite % 89.6, spesifite % 85.7, tanısal doğruluk %87.3 Serum amilaz ve lipaz tanısal doğruluk % 88.5 ve % 93.3 W R Matull, S P Pereira, J W O Donohue. Biochemical markers of acute pancreatitis J Clin Pathol 2006;59: Kemppainen EA, Hedstrom J, Puolakkainen P, et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med 1997;336: KylanpaaBack ML, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Comparison of urine trypsinogen-2 test strip with serum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. Hepatogastroent 2002;49: Chen YT, Chen CC, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas Apr;30(3): Tanısal Testler Diğer Testler Pankreatik izo-amilaz İdrar tripsinojen-2 95% 85-90% 50 mg/l üstü Zayıf Hızlı 3 gün İmmunoreactive tripsin Elastaz Kullanışsız ve pahalı Tanısal değerleri net değil 3

4 Görüntüleme Direkt Grafiler (PA AC, ADBG) Diğer nedenlerin dışlanması USG Pankreatik ödem %25-50 görülebilir Altta yatan biliyer etyoloji ise tanısal Safra taşı, ortak biliyer kanalda dilatasyon Pankreatit dışı tanılar (Aort Anevrizması) BT Görüntüleme Esas olarak hastalık ciddiyetini belirlemek için Nekrozu göstermede gold standart Hastalık tanısını dışlamak için kullanılamaz Erken hastalık döneminde Hafif pankreatit olgularında normal olabilir Hastalık Ciddiyeti ve Prognoz Genellikle kendi kendini sınırlar % 20 ciddi mortalite ve morbidite riski Sistemik tutulumu ve semptomu olan hastalarda sonuç kötü Amaç ciddi hastalık gelişecek hasta grubunu erken dönemde tanıyabilmek Ciddiyeti belirlemek için çok farklı skorlama sistemleri kullanılmış Ranson Kriterleri 1974 de geliştirilmiş, günümüzde de kullanılıyor Ranson JH, Rifkind KM, RosesDF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139: Glasgow (Imrie) skoru APACHE II skoru The Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation 1985 de geliştirilmiş Prognostik değeri yüksek Kompleks olduğu için kullanımı pratik değil Imrie CW. Prognostic indicators in acute pancreatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:

5 Atlanta Kriterleri Balthazar CT severity index Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 13, Arch Surg 1993;128: Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193: Japon Ciddiyet Skoru BISAP İlk 24 saat içinde hesaplanır hasta ile yapılmış multicenter cohort hasta ile validasyonu da yapılmış BUN >25 mg/dl Glasgow <15 SIRS 2 Çalışma retrospektif, sadece 138 hasta Yaş > 60 Plevral efüzyon Ueda T, Takeyama Y, Yasuda T, et al. Utility of the new Japanese severity score and indications for special therapies in acute pancreatitis. J Gastroenterol 2009;44: Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57: Panc 3 skoru Hematokrit > 44 BMI > 30 Akciğer grafisinde plevral efüzyon Her üçü de varsa post-test likelihood of 99% Retrospektif, hasta sayısı az, tek merkez Brown A, James-Stevenson T, Dyson T, et al. The Panc 3 score: a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2007;41: HAPS Harmless Acute Pancreatitis Score Rebound ve defans olmaması Normal hematokrit Normal serum kreatinin Her üç komponent varsa akut pankreatit kliniği %98 kesinlikle hafif seyreder İlk 30 dak içinde değerlendirilir 394 Alman hasta üzerinde yapılmış 452 hasta ile multicenter olarak valide edilmiş Lankisch PG, Weber-Dany B, Hebel K, et al. The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7: ; quiz

6 Biyokimyasal Prognostik Testler Hemokonsantrasyon Brown ve ark, 128 hasta, kohort Yatıştan 24 saat sonra hematokrit >44 olmasının NPV %96 Organ yetmezliği için sensitivite %94 Lankisch ve ark, 316 hasta, logistik regresyon analizi Hematokrit >44 olmasının NPV %85 Ancak sensitivite ve spesifite %56 ve %62 Brown A, Orav B, Banks PA, et al. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotising pancreatitis. Pancreas 2000;20: Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96: Biyokimyasal Prognostik Testler IL-6 38 hastada, yatıştan 24 saat sonra sensitivite %100, spesifite %86 (cut off 2.7 ng/l) 80 karın ağrısı, 40 pankreatit, sensitivite %100, spesifite %83 (cut off 3.7 ng/l) 50 pankreatit, hastaneye başvurduğu gün NPV %93 Serum konsantrasyonları hızlı düşüyor Çalışılması pratik ve kolay değil Pezzilli R, Billi P, Miniero R, et al. Serum interleukin 6, interleukin 8, and [beta]2-microglobulin in the early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive protein. Dig Dis Sci 1995;40: Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Miniero R, et al. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. Clin Chem 1999;45: Chen CC, Wang SS, Lee FY, et al. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94: Biyokimyasal Prognostik Testler Biyokimyasal Prognostik Testler Prokalsitonin Serum amiloid A Polimorf nükleer elastaz Tripsinojen aktive edici peptid (TAP) Değişik sonuçlar var Yüksek NPV değerleri var Yeni çalışma sonuçları bekleniyor Lipaz, amilaz, tripsinojen-2 Sadece tanıda faydalı Prognostik değerleri yok CRP Yatıştan 48 saat sonraki yüksek değerler prognostik Daha erken dönem ölçümler prognostik değil R. Mofidi, P. V. Patil, S. A. Suttie and R. W. Parks Risk assessment in acute pancreatitis British Journal of Surgery 2009; 96: W R Matull, S P Pereira, J W O Donohue. Biochemical markers of acute pancreatitis J Clin Pathol 2006;59: Prognostik Testler Sıvı tedavisi Parenteral analjezikler Antiemetikler Antibiyoterapi Parenteral nutrisyon Girişimsel tedavi Papachristou G,Clermont G,Sharma A,Yadav D,Whitcomb D, Risk and Markers of Severe Acute Pancreatitis Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)

7 Sıvı tedavisi İlk 24 saatte agresif sıvı tedavisi organ yetmezliğini belirgin azaltıyor (7.1% vs 22.6%; p<0.03) Kalp yetmezliği olanlarda dikkat Tercih edilecek sıvı kristaloidler Hematokrit 25%, serum albumin 2 mg/dl altına Gardner TB, Vege SS, Chari ST, inerse et al. Lack of aggressive kolloidler fluid resuscitation is verilebilir associated with organ failure in acute pancreatitis (abstract). Gastroenterology 2008;134(Suppl 1):A-373. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132: Besleme Hafif olgularda saat sonra oral Diğerlerinde enteral beslenme Acil serviste oral stop Nazogastrik dekompresyon faydalı Antibiyoterapi Bazı metaanalizlerde öneriliyor, diğerlerinde önerilmiyor Bu konuda kesin bir konsensus yok Ancak çoğunluk rutin kullanımı desteklemiyor Enfekte nekroz varsa geniş spektrumlu ab Cerrahi ve ERCP Sorun safra taşı ise laparotomi ve sifinkterotomi gerekebilir Kolanjit varsa endoskopik sphincterotomy veya stentle kanal drenajı RUPJYOTI TALUKDAR and SANTHI SWAROOP VEGE Recent Developments İn Acute Pancreatitis CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2009;7:S3 S9 UK guidelines for the management of acute pancreatitis UK Working Party on Acute Pancreatitis Gut 2005;54(Suppl III):iii1 iii9 TABURCULUK-YATIŞ Sistemik komplikasyonu olmayan, safra yolları nedenli olma olasılığı düşük, oral sıvı alımı ve ağrı kontrolü sağlanabilen hastalar 1-2 gün sonra kontrole gelmek üzere taburcu edilebilir Diğer tüm hastalar yatırılmalı KRONİK PANKREATİT 7

8 Tanım PATOFİZYOLOJİ Kronik inflamasyon sonucu pankreasta geri dönüşümsüz hasarlanma oluşması % neden alkol Ortalama görülme yaşı Tahmini prevelans Erkeklerde daha sık Klinik Epigastrik ve sırta yayılan karın ağrısı Alkol alımı ve yağlı yiyecek sonrası ağrı artar Bulantı ve kusma Pankreatik yetmezliğe bağlı olarak Kilo kaybı Steatore Clubbing Poliüri Tanı Laboratuar testleri yardımcı değil Amilaz ve lipaz çoğunlukla normal Glukoz tolerans testi bozuk veya tokluk şekeri yüksek olabilir %5-10 hastada bilurubin ve alkalen fosfat artar Direkt grafide nadiren kalsifikasyon BT ve USG: Apse, psödokist ve düzensiz yapı Tanı Acil serviste ayırıcı tanıları dışlamak ve destek tedavi Sıvı ve elektrolit bozuklukları düzeltilmeli İV Narkotik ve antiemetikler verilmeli Uzun dönemde ağrı kontrolü ve komplikasyonların önlenmesi Psödokist, mekanik tıkanıklık, fistül, asit, plevral efüzyon ve splenik ven trombozu 8