AKUT PANKREATİT MEDİKAL VE ENDOSKOPİK TEDAVİ. DR. BİROL ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. HEBİPA Eylül 2009 ANTALYA

Transkript

1 AKUT PANKREATİT MEDİKAL VE ENDOSKOPİK TEDAVİ DR. BİROL ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı HEBİPA Eylül 2009 ANTALYA

2 Claude Bernard 1856 da pankreatik kanala safra reflüsü akut pankreatit nedeni 1901 de ortak kanala düşen taşlar pankreatit nedeni Bernard C. Paris. Bailleliere 1856;2:278 Opie EL. John Hopkins Hosp Bull 1901;12:19-21

3 PROGNOZ İntertisyel pankreatit %0 Nekrotizan pankreatit %10 Enfekte nekroz %30 Cr 2 mg/dl, plevral effüzyon, koma, yaşlı hasta, komorbid hastalık mortalite artar Mortalite ilk 15 gün SIRS ya da organ yetmezliği, 15 günden sonra sepsis ve komplikasyonlar neden Alkol ve safra taşı < idiopatik, postoperatif

4 Şiddet Tayini Klinik değerlendirme (%34-44 ) Peritonit, şok, respiratuar distres APACHE II (%63) >8 Uygulaması zor ve sıkıcı 12 parametre var Ranson >3 (%80) Balthazar İndeks >5 ise, <5 göre Mortalite 8 kat, hastanede yatış süresi 17kat, nekrozektomi 10 kat daha fazla Balthazar <3 ise morbidite %4, mortalite %0, >6 ise morbidite %92, mortalite %17

5 Şiddetli Pankreatit TA <90 mmhg PaO2 < 60 mmhg Cr 2> mg/dl GIS kanama >500 ml/24 saat Pankreatik nekroz Abse Pseudokist

6 Serum Belirteçleri CRP 210 mg/l 2,3,4 günler %95 nekrotizan pankreatiti gösterir Alpha 2 makroglobulin %85 nekrotizan pankreatiti gösterir IL saatte yükselir %91 nekrotizan pankreatiti gösterir Hemokonsantrasyon Hct %43 erkek, %39,6 kadın Balthazar, YBU ve total hastanede kalış süresi ile korele

7 TEDAVİ Komplikasyonları önlemek Spesifik nedeni direk tedavi Komplikasyon oluştu ise erken tanıyıp agressif bir şekilde tedavi

8 TEDAVİ YBU Gastroenterolog Genel Cerrah Radyolog İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı

9 TEDAVİ Hafif pankreatit Ağrı kontrolu Sıvı replasmanı Oral alımın kesilmesi 5-7 günde iyileşme

10 TEDAVİ Sıvı replasmanı cc/saat 5-10 lt Albümin 2 gr/dl altında ise albümin infüzyonu Hct 25 altında ise eritrosit süspansiyonu ARDS de PEEP O2 saturasyonu >%95 olmalı Hipokalsemi tedavisi Alb ve Mg düzeltilmeli

11 AĞRI Meperidin (PCA pompa) mg /3 h Normeperidine nöromuskuler irritasyon ve nadiren nöbet Morfin Fentanil Solunum depresyonu, Ca kanal blokeri, B bloker birlikte kullanımında şiddetli hipotansiyon

12 İnfeksiyondan Korunma Bakteriyel kontaminasyon (%75 monobakteriyel) 1 hafta %24 3 hafta %71 Enteral beslenme Selektif intestinal dekontaminasyon Proflaktik sistemik antibiyotik (Nekroz %30 ve daha fazla ise düşünülmeli)

13 Proflaktik Sistemik Antibiyotik İmipenem 3.kuşak Sefalosporin Piperasilin Mezlosilin Kinolonlar Metronidazol Aminoglikozid Aminopenisilin 1.kuşak sefalosporin

14

15

16

17

18 Biliyer Pankreatitte ERCP Endikasyon yok ise komplikasyon çok Vakaların %2 si ERCP bağlı ERCP vakalarının %5 inde pankreatit %5-10 şiddetli seyreder Pankreatik kanala stent riski %13,1 den %5,8 e indirir

19

20 ERCP n=353 Konservatif n=349

21

22

23

24 ERCP n=230 Kontrol n= 220

25

26

27 Biliyer Pankreatitte ERCP Tüm vakalara ERCP önerilmez - Klinik progresyon yok ise - Sadece biliyer komplikasyon Pankreatit + Normal KCFT= Konservatif ted Pankreatit + yüksek KCFT ve/veya kolanjit = Erken ERCP Şiddetli pankreatit ve muhtemelen obstrüksiyon - EUS vs MRCP vs ERCP - EUS most cost effective

28

29

30 Koledok Kanülasyonu

31

32 Standart Sfinkteretom

33 İğne Uçlu Sfinkteretom

34 Balon Sfinkteroplasti

35

36

37

38 Nutrisyon Enteral ve parenteral nutrisyon verilenler beslenme desteği verilmeyenlere göre daha az mortaliteye sahip Enteral nutrisyon verilenlerde TPN ye göre daha az infeksiyöz komplikasyon var Aliment Pharmacol Ther 2008;28:

39 Enteral Beslenme Daha güvenli ve ucuz (PN ¼ maliyet) Komplikasyon az İntestinal bariyerin devamlılığı İnfeksiyon, organ yetmezliği Hastanede yatış süresi, mortalite Cerrahi ihtiyacı daha az McClave SA, J Parenter Enteral Nut 2006;30:143

40 Beslenme IV lipid serum TG 500 mg/dl aşmadığı sürece azaltılmamalı Şiddetli pankreatitte 2. günden sonra enteral beslenme Oral beslenme lipaz NUSX3 altına inince başlanmalı Hafif pankreatitte ağrı azalınca ve amilaz normale dönünce 3-7 günlerde oral beslenme

41 Beslenme ml kalori içermeyen sıvı ile başlanmalı 250 kcal ve 5 gr dan az yağ içermeli günler katı gıdalara geçilmeli 5. günde 1700 kcal ve 35 gr yağa çıkılmalı Tüm öğünlerin %50 si KH olmalı

42 Tedavide Kısmi Yararlılar Gabexate mesilate Somatostatin Octreotid Maliyet-yarar oranı? Andriulli A, Alim Phar Therapy 1998;12:237

43 Tedavide Yararsız Olanlar NG dekompresyon H2 blokerler Antikolinerjikler Glukagon TDP Peritoneal lavaj

44

45 Şiddetli Pankreatit (nekroz>%30) İmipenem + Flukanazole 1 hafta Düzelme yok, organ yetmezliği var İğne aspirasyon Enfekte ya da organ yetmezliği düzelmiyor Cerrahi Debritman

46 Komplikasyonlar Steril pankreatik nekroz İnfekte pankreatik nekroz Kronik pankreatit Pankreatik pseudokist Pankreatik fistül Splenik ven trombozu Pankreatik asit Pankreatik ensefalopati GIS kanama Splenik arter pseudoanevrizma Gastroduodenal arterde pseudoanevrizma Renal yetmezlik Hipokalsemi Yaygın yağ nekrozu Adult respiratuar distres sendromu

47 Pseudokist %5-16 oranında görülür Tanıda USG EndoSG CT ERCP MRCP

48

49 Konservatif İzlem 68 hasta 51 aylık izlem Komplikasyon %9 İlk 8 haftada görülür Spontan rezolüsyon % ay CT kontrolu Pankreatik kanal intakt ve kist ile ilişkisiz ise

50 Tedavi Endikasyonları Komplike pankreatik kist Büyük damarlara bası Gastrik duodenal çıkış obstrüksiyonu Safra kanalına bası İnfekte pankreatik pseudokist Kist içine kanama, progressif büyüme Pankreatikoplevral fistül Semptomatik pankreatik pseudokist Şişkinlik Bulantı, kusma Karın ağrısı Asemptomatik pankreatik pseudokist Pseudokist > 5 cm, 6 haftadan uzun süre Malignite şüphesi

51 Tedavi yöntemleri Endoskopik drenaj Perkutan drenaj Cerrahi

52 Endoskopik Drenaj Başarı %65-81, recurrens %23 Kist GI duvara 1 cm daha yakın Transmural yaklaşım için bulgıng Kist >5cm, tek kist, matur kist (3-10mm) Matur kist pankreatik kanal ilişkili ise transpapiller girişim Malignensi ve pseudoanevrizma yoksa

53 İnfekte Nekroz Tüm vakaların %3-7 görülür Nekroz %50 ise insidans % veya 3. haftada gelişir İİA yapılmalı İmipenem / meropenem başlanmalı İnfeksiyon doğrulanmaz ise ab kesilmeli Lancet 2008;371:143

54 Erken cerrahi (48-72 saat) mortalite %58 Geç cerrahi >12 gün mortalite %27 %20 cerrahisiz spontan düzelme Nekroz > %50 ve multıorgan yetmezliği var ise cerrahi Surgical Infect 2008;9:573

55 Gelecek Pankreatik nekrozun yayılımını azaltacak antiinflamatuar mediatörler lokal pankreatik vazodilatörler geliştirilmesi

56 TEŞEKKÜRLER