Koroner yavafl ak m inflamasyonla ve prokoagülan durumla iliflkili midir?

Transkript

1 Orijinal Araştırma Original Investigation 3 Koroner yavafl ak m inflamasyonla ve prokoagülan durumla iliflkili midir? Is slow coronary flow related with inflammation and procoagulant state? ÖZET Dr. Mustafa Yaz c, Dr. Emre Aksakal*, Dr. Sabri Demircan, Dr. Mahmut fiahin, Dr. Olcay Sa kan Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Samsun * Samsun Devlet Hastanesi, Samsun Amaç: Bu çal flmada, koroner yavafl ak m (KYA) patogenezini araflt rmaya yönelik olarak, hastalarda, inflamasyonun biyokimyasal göstergelerinden C-reaktif protein (CRP) düzeyleri ve prokoagülan aktivite araflt r lm flt r. Yöntemler: Çal flmaya, klini imize gö üs a r s ile baflvuran ve koroner anjiyografi ve TIMI kare say s yöntemi ile KYA tan s konulan 51 hasta (22 si kad n, yafl ortalamas ; 53±10 y l) ve normal koroner ak m (NKA) olan 44 sa l kl olgu (18 i kad n, yafl ortalamas ; 54±6 y l) al nd. Herhangi bir infeksiyöz veya sistemik immün hastal olanlar çal flmadan d flland. Tüm olgular n baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonraki venöz kan örneklerinden CRP düzeyleri ölçüldü. Ek olarak, prokoagülan aktiviteyi belirlemek için tüm olgular n fibrinojen, plazminojen, plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1), doku plazminojen aktivatörü (t-pa) ve von Willebrand faktör α (vwf) düzeyleri de erlendirildi. Bulgular: Koroner yavafl ak m ve NKA olan olgular n, baflvuru s ras nda; (7.26±4.2 ng/dl e karfl n 6.43±2.8 ng/dl, p>0.05), 24 saat sonra; (7.84±1.3 ng/dl e karfl n 6.32±2.5 ng/dl, p>0.05) ve üç ay sonraki; (6.37±2.4 ng/dl e karfl n 6.18±3.3 ng/dl, p>0.05) CRP düzeyleri aras nda fark yoktu. TIMI kare say s na göre, KYA olan damar say s ve KYA n dominant oldu u artere göre karfl laflt rma yap ld nda da CRP düzeyleri aras nda fark olmad saptand. Ek olarak, her iki grup aras nda fibrinojen, plazminojen, PAI-1, t-pa ve vwf düzeyleri ile de erlendirilen prokoagülan aktivite benzerlik gösteriyordu. Sonuç: Bu çal flmada, CRP düzeylerinin ve prokoagülan aktivitenin normal s n rlarda ve TIMI kare say s ile iliflkisiz bulunmas, KYA n patogenezinde inflamatuvar ve prokoagülan aktivitenin NKA l bireylerden farkl l k göstermedi ini düflündürmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 3-7) Anahtar kelimeler: Koroner yavafl ak m, inflamasyon, C-reaktif protein, prokoagülan aktivite ABSTRACT Objective: To investigate the pathogenesis of coronary slow flow (CSF), C-reactive protein (CRP) levels as indicator of inflammation and procoagulant activity were studied in patients with CSF. Methods: Fifty-one patients (22 female, mean age; 53±10 years) who were admitted to our clinic with chest pain and had the diagnosis of CSF established by TIMI frame count method and coronary angiography, and 44 healthy subjects (18 female, mean age; 54±6 years) with normal coronary flow (NCF) were included in the study. Subjects with any infectious and systemic immune disease were excluded from the study. The CRP levels were measured from venous blood samples during admission, at 24th hour and after 3 months in all subjects. Additionally; fibrinogen, plasminogen, plasminogen activator inhibitor (PAI-1), tissue plasminogen activator (t-pa) and von Willebrand factor (vwf) levels were measured to determine the procoagulant activity. Results: There was no significant difference between CRP levels of patients with CSF and healthy subjects during admission (7.26±4.2 ng/dl vs. 6.43±2.8 ng/dl, p>0.05), at 24th hour (7.84±1.3 ng/dl vs. 6.32±2.5 ng/dl, p>0.05) and after 3 months (6.37±2.4 ng/dl vs. 6.18±3.3 ng/dl, p>0.05). There were no differences between levels of CRP when compared according to the TIMI frame count, number of vessels with CSF and artery in which CSF was dominant. Additionally; procoagulant activity assessed by fibrinogen, plasminogen, PAI-1, t-pa and vwf levels was similar in both groups. Conclusion: Our findings on normal levels of CRP and procoagulant activity, and lack of relation with TIMI frame count made us to think that inflammatory and procoagulant activity did not play a role in the pathogenesis of CSF. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 3-7) Key words: Coronary slow flow, inflammation, C-reactive protein, procoagulant activity Girifl Gö üs a r s ile baflvuran ve koroner arter hastal n düflündüren koroner yavafl ak ml (KYA) hastalar n, klinik olarak tan mlanmas oldukça güçtür. Bu hastalarda yap lan egzersiz testi, miyokard perfüzyon sintigrafisi ve laktat metabolizmas - na yönelik araflt rmalarda, miyokardiyal iskeminin objektif bulgular genelde yoktur (1,2). Normal koroner arterleri olan, ancak, yavafl kontrast progresyonu gösteren bu anjiyografik bulgu ilk kez Tampe ve ark. (3) taraf ndan tan mlanm fl, koroner Yaz flma adresi : Dr. Mustafa Yaz c, Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji ABD Kurupelit- Samsun Telefon: 0 (362) , Fax: 0 (362) , E-posta: drmeyaz@hotmail.com Not: Bu Çal flman n Bir Bölümü 2004 Antalya Ulusal Kardiyoloji Kongresi nde Sözlü Bildiri Olarak Sunulmufltur.

2 4 Yaz c ve ark. Anadolu Kardiyol Derg kan ak m TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kare say s yöntemi (4) ile incelendi inde, normal bireylere göre say - sal olarak artt gösterilmifltir (5). Koroner yavafl ak m n etyopatogenezinde sendrom X te oldu u gibi oksijen-hemoglobin uygunsuzlu u, vazomotor ve endotel disfonksiyonu suçlanmakta (6,7) ve hastal n mikrovasküler düzeyde oldu u düflünülerek mikrovasküler anjina ad verilmektedir (8). Yap lan histopatolojik çal flmalarda, intramiyokardiyal arteriyollerde inflamasyonu düflündüren yama tarz nda fibrozis, interstisyumda fibrin depolanmas ve endotelyal kal nlaflma tespit edilmifl olmas (9), hastal n patogenezinde inflamatuvar bir sürecin olabilece ini düflündürmektedir. C-reaktif protein (CRP) bir akut faz reaktan d r ve dolay s yla da sistemik inflamasyon için bir belirleyicidir. Ayr ca, klinik ve deneysel çal flmalar, CRP ile belirlenen inflamasyonun endotel ve düz kas hücre aktivasyonuna yol açarak prokoagülan aktivitenin art fl na neden oldu unu göstermifltir (10). Bu çal flmada, KYA n patogenezinde inflamasyonun rolünü ortaya ç - karmak amac yla hastalardaki CRP düzeyleri ve prokoagülan aktivite de erlendirildi ve sa l kl kontrol grubu ile karfl laflt r ld. Yöntemler Hasta seçimi: Çal flmaya, y llar aras nda klini imize gö üs a r s yak nmas yla baflvuran ve koroner arter hastal ön tan s ile koroner anjiyografi yap lan hastalardan, epikardiyal koroner arterleri normal, ancak; KYA saptanan hastalar al nd. Koroner arterler, sa ve sol oblik pozisyonlarda kraniyal ve kaudal aç land rmalar kullan larak görüntülendi. Sol ventrikülografi, sa anteriyor oblik 30 görüfl ile yap ld, sol ventrikül ve aort bas nçlar ölçüldü. Herhangi bir obstrüktif koroner arter hastal, koroner vazospazm, ektazi veya ifllem s - ras nda kare say lar n etkileyebilecek hemodinamik de ifliklikleri olanlar çal flmaya al nmad. Tüm olgular n, fizik muayeneleri, ilgili biyokimyasal testleri, elektrokardiyografileri ve ekokardiyografileri de erlendirildi. Kardiyomiyopati, sol ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu, valvüler veya konjenital kalp hastal, ba dokusu hastal, diyabet, tiroid fonksiyon bozuklu u, aritmi, ileti bozuklu u ve infeksiyöz veya sistemik immün hastal olanlar çal flmadan d flland. Bu kriterlere göre; KYA saptanan 51 hasta (22 si kad n, yafl ortalamas ; 53±10 y l) ve daha önceden yap lm fl koroner anjiyografileri ve koroner kan ak m normal (NKA) olan 44 sa l kl birey (18 i kad n, yafl ortalamas ; 54±6 y l) çal flmaya al nd. TIMI kare say s : Opak maddenin ölçümü ve KYA örne inin saptanmas için Gibson ve ark n n. (4) TIMI kare say s yöntemi kullan ld. Opak maddenin koroner arter ostiyumuna verildi i ve koroner arterin görüldü ü kare ilk, opak maddenin distal noktay ilk görüntülemesi için gerekli kare ise son kare olarak kabul edildi. Sol ön inen arter için (LAD) distal bifurkasyon, sirkumfleks (Cx) için distal bifurkasyon sonu ve sa koroner arter (RCA) için posterolateral arterin ilk yan dal distal nokta olarak al nd. lk ve son kare aras ndaki fark kare say s olarak de erlendirildi. Sol ön inen arterde proksimalden distal çatala olan mesafe di er koroner arterlere göre daha uzun oldu undan LAD TIMI kare say s RCA ve Cx in TIMI kare say s ndan anlaml flekilde yüksek ç km flt r. Bu nedenle di er koroner arterlerle birlikte standartize edilebilmesi için bir sabitle düzeltilmesi gere i üzerine Gibson (4) LAD kare say s n Cx ve RCA den elde edilen kare say lar n n ortalamas na bölmüfl ve 1.7 sabit katsay s n bulmufltur. Koroner arterlerin dolmas için gereken ve koroner arter uzunlu una göre düzeltilmifl normal kare say lar olarak, LAD için 36±1, Cx için 22.2±4.0 ve RCA için 20.4±3 ortalama referans de erlerini elde etmifltir (4). Çal flmam zda, bu referans ortalama de erlerin 2 standart sapmas üzeri al nd ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 de erlerinin üzeri KYA olarak kabul edildi. C-reaktif protein tayini: Tüm olgulardan baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonra venöz kan örnekleri al nd. Elde edilen serumdan CRP düzeyleri Bio B cihaz ile türbidimetri yöntemi ile ölçüldü; 0-6 ng/dl aras de erler normal kabul edildi. Prokoagülan aktivitenin ölçümü: Bir ml 0.1 M l k trisodyum sitrat içeren tüplere al nan 9 ml kan 2500 rpm de 15 dakika süreyle santrifüj edildi. Plazma süpernatant n n 1/3 lük k sm plastik pipet kullan larak plazman n yar s na kadar dald r larak yerlefltirildi. Plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) ve doku plazminojen aktivatör (t-pa) düzeyleri kitlerle ELISA metodu kullan larak üretici firman n (Biopool TintElize, Sweden) belirtti i prosedürle kantitafif olarak ng/ml biriminde ölçüldü. Normal olarak PAI-1 için 4-43 ng/ml, t-pa için 1-20 ng/ml aras de- erler kabul edildi. Von Willebrand faktör (vwf) düzeyleri; platelet aglütinasyon yöntemi ile vwf ün ristocetin kofaktör aktivitesini belirleyen reagenler (DADE BEHRING GERMANY) kullan larak ölçüldü ve % aras de erler normal olarak kabul edildi. Plazminojen düzeyleri; streptokinaz reageni ve plazmin substrat (DADE BEHRING GERMANY) kullan larak ölçüldü ve % aras de erler normal olarak kabul edildi. Fibrinojen düzeyleri ise, reagenler kullan larak (DADE BEHRING GERMANY) koagülometrik yöntemle g/l olarak elde edildi, g/l aras de erler normal olarak kabul edildi. statistiksel Analiz: Sürekli de iflkenler ortalama ± standart sapma, sürekli olmayan de iflkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli olmayan de iflkenlerde gruplar aras ndaki karfl - laflt rma Ki-kare testi ile yap ld. ki grup aras ndaki sürekli de- iflkenlerin karfl laflt rmas Mann Whitney U testi ile yap ld. Baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP de erlerinin karfl laflt r lmas nda ANOVA n n tekrarlayan ölçümler yöntemi kullan ld. Say sal veriler aras ndaki iliflki iki yönlü olarak Pearson testi ile araflt r ld, p<0.05 olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Bulgular Klinik özellikler ve risk faktörleri yönünden gruplar aras nda fark yoktu (Tablo 1). Baflvuru s ras nda, hastalar n 36 s (%70) karars z anjina, 9 u (% 17) stabil anjina, 6 s (% 13) atipik anjina karakterinde a r tan ml yordu. Tüm olgular n koroner anjiyografi s ras nda ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas nçlar normal s n rlarda idi ve anjiyografi süresince kalp h z ve ritimlerinde anormal bulguya rastlanmad. Koroner yavafl ak m; 51 hastan n 37 sinde LAD de, 35 inde Cx de, 31 inde RCA de saptand. Düzeltilmifl TIMI kare say s ortalama de erleri, LAD arter için 49±22, Cx arter için 41±11,

3 Anadolu Kardiyol Derg Yaz c ve ark. 5 RCA arter için 46±10 olarak bulundu. TIMI kare say s na göre, KYA n dominant oldu u koroner artere göre s n flama yap ld - nda, 23 hastada LAD de, 15 hastada Cx de, 13 hastada RCA da koroner yavafl ak m daha belirgindi. Hastalar yavafl ak m n oldu u damar say s na göre s n fland r ld nda; 16 hastan n üç damar nda, 21 hastan n iki damar nda, 14 hastan n sadece bir damar nda KYA mevcuttu. Baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP düzeyleri her iki grupta benzer bulundu. Yine CRP n n baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonraki de erleri gruplar içinde farkl l k göstermiyordu (fiekil 1) (Tablo 2). Fibrinojen, plazminojen, t-pa, PAI-1 ve vwf düzeyleri ise benzer flekilde her iki grup aras nda farkl l k göstermiyordu. Say sal veriler tablo 2 de sunulmufltur. Düzeltilmifl TIMI kare say s na göre, koroner yavafl ak m n dominant oldu u koroner arterler aras nda CRP, fibrinojen, plazminojen, t-pa, PAI-1 ve vwf düzeyleri aras nda fark bulunmad. Damar say s na göre hastalar s n fland r ld nda, üç koroner arterinde de KYA saptanan hastalarla bir veya iki damar nda KYA olan hastalar aras nda da al nan sonuçlar aç s ndan fark yoktu. Tablo 1. Çal flma gruplar n n genel özellikleri ve risk faktörleri KYA NKA Göstergeler (n=51) (n=44) p Yafl (y l) 53±10 54±6 AD Cinsiyet (E/K) 31/22 26/18 AD Vücut Kitle ndeksi (kg /m2) 27.3± ±4.7 AD Pozitif aile öyküsü (%) AD Total-Kolesterol (mg/dl) 182±34 178±22 AD LDL-Kolesterol (mg/dl) 136±21 138±25 AD HDL-Kolesterol (mg/dl) 34±9 38±11 AD Sigara içicili i (%) AD Sistolik kan bas nc (mm/hg) 132±9 128±8 AD Diyastolik kan bas nc (mm/hg) 78±6 75±9 AD Kalp h z (at m/dk) 74±11 69±4 AD Ejeksiyon fraksiyonu (%) 64±5 65±6 AD AD: Anlaml de il, HDL: Yüksek yo unluklu lipoprotein, KYA: Koroner yavafl ak m, LDL: düflük yo unluklu lipoprotein, NKA: Normal koroner ak m Tablo 2. Çal flma gruplar aras nda inflamatuvar ve prokoagülan aktivitenin karfl laflt r lmas KYA NKA Göstergeler (n=51) (n=44) p CRP (ng/dl) Baflvuruda 7.26± ±2.8 AD 24. saatte 7.84± ±2.5 AD Üç ay sonra 6.37± ±3.3 AD Fibrinojen (g/l) 2.66± ±3.12 AD Plazminojen (%) 82.5± ±31.8 AD PAI-1 (ng/ml) 16.9± ±29.3 AD t-pa (ng/ml) 9.6± ±11.7 AD VWF (%) 15.6± ±4.1 AD AD: Anlaml de il, CRP: C-reaktif protein, KYA: koroner yavafl ak m, NKA: normal koroner ak m, PA-1: plazminojen aktivatör inhibitör-1, t-pa: doku plazminojen aktivatörü, VWF: Von Willebrand Faktörü Tart flma Koroner kan ak m ndaki yavafllama, birçok çal flmada tan mlanmas na ra men halen net bir klinik antite de ildir ve sendrom X in bir alt grubu olabilece i öne sürülmektedir (5,11,12). Uzun süreli takiplerde, KYA olanlarda tekrarlayan iskemi ve miyokard infarktüsü geliflme s kl n n, sa l kl bireylere göre daha fazla oldu u bildirilmifltir (13). Koroner yavafl ak ml hastalarda sendrom X ten farkl olarak efor testinde iskemik ST depresyonu ve efor anjinas her zaman klini e efllik etmeyebilir (14). Yine KYA olan hastalarda sendrom X in aksine gö üs a r s daha çok karars z karakterdedir (11,15,16). Benzer flekilde, çal flmam zdaki KYA l hastalar n büyük bir ço unlu unda istirahat anjinas ve baflvuru s ras nda gö üs a r s saptanm flt r. Koroner darl olan ve olmayan hastalarda, koroner vazodilatör yan t n azalmas ndan mikrovasküler fonksiyon bozuklu- u sorumlu tutulmaktad r. Koroner darl olan hastalarda, küçük koroner damarlar n disfonksiyonu genellikle ateroskleroza ba lanm flt r. Ancak, KYA olan hastalardaki mikrovasküler disfonksiyondan, endotelyal ve nonendotelyal fonksiyonlarda bozulma, (17) vazokonstriktör yan t n artmas, (18) endotelinin fazla sal nmas (19) ve anormal nöral uyar lar (20) sorumlu tutulmaktad r. Bu hastalarda adenozinin miyokard iskemisi ile a r aras ndaki ba lant y oluflturdu u düflünülmektedir (21). Ancak, birçok farkl görüfle ra men, bu hastalardaki koroner vazodilatör rezerv anormalli inden sorumlu tutulan etyoloji hala netleflmemifltir. Çal flmalar n bir k sm nda KYA n n koroner anjiyografi ile gösterilemeyen küçük koroner arterlerdeki patolojiden kaynakland ileri sürülürken (22), baz çal flmalarda ise, bu hastalarda küçük damar hastal olmad bildirilmifltir (1). Suzuki ve ark. (23), 19 sendrom X hastas n n 18 inde (%93), buna karfl n 10 kontrol hastas n n yaln zca birinde (%10) küçük intramiyokardiyal damarlarda, büyük ölçüde mediyal kal nlaflmaya ba l orta ya da a r arteriyoskleroz bildirmifllerdir. Buna ek olarak kapiller endotelinde fliflme ve küçük arter ve arteriyollerde perivasküler fibrozis de saptanm flt r (23). Benzer flekilde, KYA olan hastalarda yap lan histopatolojik çal flmalarda, intramiyokardiyal arteriyollerde inflamasyonu düflündüren yama tarz nda fibrozis, interstisyumda fibrin depolanmas ve endotelyal kal nlaflma saptanm flt r (24,25). Pakdemir ve ark. (26) KYA saptanan hastalarda, intravasküler ultrason kullanarak, CRP (ng/dl) p>0.05 KYA (n=51) p>0.05 NKA (n=44) Baflvuru s ras nda 24. saatte 3 ay sonra fiekil 1. Çal flma gruplar içinde baflvuru s ras nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP de erlerinin karfl laflt r lmas. CRP: C-reaktif protein, KYA: Koroner yavafl ak m, NKA: Normal koroner ak m

4 6 Yaz c ve ark. Anadolu Kardiyol Derg epikardiyal arterler boyunca longitudinal uzanan yayg n kalsifikasyon ve intimal kal nl kta artma tespit etmifllerdir. Ek olarak, intimal kal nl k ile fraksiyone ak m rezervi aras nda negatif iliflki bulmufllar ve koroner yavafl ak m n diffüz aterosklerozun bir bulgusu olabilece ini ileri sürmüfllerdir (26). Tüm bu sonuçlar, hastal n patogenezinde koroner anjiyografi ile tespit edilemeyen erken aterosklerozun ve inflamatuvar bir sürecin rolü olabilece ini düflündürmektedir. Ancak, bizim sonuçlar m z, hastalar n gö üs a r s s ras nda ve takiplerinde, biyokimyasal anlamda CRP ile belirlenen inflamasyonun olmad n göstermektedir. Bulgular m z inceledi imizde, koroner ak m rezervinin bir göstergesi olarak kabul edilen TI- MI kare say s ile CRP düzeyleri aras nda da iliflki olmad görülmektedir. Bu sonuçlar, hastal n patogenezinde suçlanan mikrovasküler fonksiyon bozuklu undan inflamasyonun sorumlu olmad n düflündürmektedir. Bu görüfl, histopatolojik araflt rmalar n sonuçlar ile çeliflkili gibi görünmektedir. Ancak, küçük koroner damarlardaki perivasküler fibroz ve mediyal hipertrofi gibi de iflikliklerin nörohormonal uyar lara da efllik etti i de bilinmektedir (27). Bu durum, çal flmalarda tan mlanan histopatolojik bulgular n, hastal n etyolojisinden sorumlu tutulan sempatik aktivite art fl na ba l olabilece ini düflündürmektedir (20). Ayn çal flmalar n hiçbirisinde CRP düzeylerine bak lmam flt r. C-reaktif protein yükselmesi, hastal k sürecinde inflamasyon olup olmad n göstermek ve hastal n aktivitesini belirlemek aç s ndan önemlidir (28). Ayr ca, CRP yüksekli i akut geçici inflamasyonun yan s ra, kronik inflamasyonun ve gelecekteki ateroskleroz riskinin de önemli belirleyicisidir (29). Çal flmam zda, grup içinde ve gruplar aras nda, kardiyak risk faktörleri yönünden anlaml fark bulunmam flt r. Bu durum, CRP düzeylerinin risk faktörlerinden ba ms z olarak de erlendirilmesini sa lam flt r. C-reaktif protein ile belirlenen sistemik inflamatuvar yan t; endotel etkilerinin vazodilatörden vazokonstriktöre, antikoagulandan prokoagülana dönüflmesinde önemli rol oynamaktad r (30,31). Koroner arterlerde erozyon ve fissür gibi gösterilebilir histolojik de iflikliklerin yoklu unda, endotel fonksiyonlar n n inflamasyonla aktive olmas, lümen yüzeyinde doku faktörü ile trombosit ve lökosit adezyon reseptörü ekspresyonunun indüklenmesine, PAI-1 üretilmesine ve t-pa üretiminin inhibe edilmesine neden olmaktad r (32,33). Ayr ca yüksek CRP düzeylerinin, fibrinojen gibi dolaflan p ht laflma faktörlerini art rd da bilinmektedir. Çal flmam zda, vwf düzeylerinin normal s n rlarda saptanmas, hastalarda inflamasyonla uyumlu endotel aktivasyonunun olmad lehine yorumlanabilir (34). Dolay s yla, KYA olan hastalarda saptad m z normal CRP düzeylerine ek olarak, koagülasyon aktivitesinde de herhangi bir art fl olmamas, hastal n patogenezinde inflamasyonun indükledi i prokoagülan aktivitenin rolünün olmad n düflündürmektedir. Kaynaklar 1. Van Lierde J, Vrolix M, Sionis D, De Geest H, Piessens J. Lack of evidence for small vessel disease in a patient with slow dye progression in the coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23: Cesar LA, Ramires JA, Serrano Junior CV, et al. Slow coronary run-off in patients with angina pectoris: clinical significance and thallium-201 scintigraphic study. Braz J Med Biol Res 1996; 29: Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Masearanhas E. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries, a new angiographic finding.am Heart J 1972; 84: Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count. A quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: Goel PK, Gupta SK, Aggarwal A, Kapoor A. Slow coronary flow: a distinct angiographic subgroup in Syndrome X. Angiology 2001; 52: Wilson RF, White CW. Intracoronary papaverine: an ideal coronary vasodilator for studies of the coronary circulation in conscious humans. Circulation 1986; 73: Vrints C, Herman AG. Role of the endothelium in the regulation of coronary artery tone. Acta Cardiol 1991; 46: Cannon RO 3rd, Epstein SE. "Microvascular angina" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: Mosseri M, Yarom R, Gotsman MS, Hasin Y. Histologic evidence for small vessel coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries. Circulation 1986; 74: Cermak J, Key NS, Bach RR, Balla J, Jacop HS, Vercelotti GM. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993; 82: Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon - a new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002; 97: Yaz c M, Demircan S, Aksakal E, et al. Yavafl koroner ak ml hastalarda plazma insülin, glukoz, lipid düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI kare say s ile iliflkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors. Prog Cardiovasc Dis 1990: 33: Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995: 25: Diver DJ, Bier JD, Ferreira PE, et al. Clinical and arteriographic characterization of patients with unstable angina without critical coronary arterial narrowing (from the TIMI-IIIA Trial). Am J Cardiol 1994; 74: Nava Lopez G, Monteverde C, Jauregui R, et al. X syndrome: angiographic findings. Arch Inst Cardiol Mex 1989; 59: Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both endothelium-dependent and endothelium independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur Heart J 1997; 18: Koren W, Koldanov R, Peleg E, Rabinowitz B, Rosenthal T. Enhanced red cell sodium-hydrogen exchange in microvascular angina. Eur Heart J 1997; 18: Yaz c M, Balc B, Demircan S, et al. Yavafl koroner ak ml hastalarda plazma ET-1 düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI kare say s ile iliflkisi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: Adamopoulos S, Rosano GM, Ponikowski P, et al. Impaired baroreflex sensitivity and sympathovagal balance in syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: Yeflildag O, Yazici M, Yilmaz Ö, Uçar R, Sa kan O. The effect of aminophylline infusion on the exercise capacity in patients with syndrome X. Acta Cardiol 1999; 54: Peng SK, French WJ. Morphological changes in small vessels on endomyocardial biopsy. Ann Clin Lab Sci 1986; 16:

5 Anadolu Kardiyol Derg Yaz c ve ark Suzuki H, Takeyama Y, Koba S, Suwa Y, Katagiri T. Small vessel pathology and coronary hemodynamics in patients with microvascular angina. Int J Cardiol 1994; 43: Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al. Slow coronary flow: Clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 37: Opherk D, Zebe H, Weihe E, et al. Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 63: Pakdemir H, Çamsar A, Parmaks z T. Yavafl koroner ak m diffüz ateroskelrozun bir bulgusu olabilir: FFR ve IVUS çal flmas. Türk Kardiyol Dern Arfl 2003; 31: Baumgart D, Haude M, Gorge G, et al. Augmented alpha-adrenergic constriction of atherosclerotic human coronary arteries. Circulation 1999; 99: Berk BC, Weintroub WS, Alexander RW. Elevation of C-reactive protein in active coronary artery disease. Am J Cardiol 1990; 65: Mendall MA, Patel P, Ballam L, Strachan D, Northfield TC. C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors: a population based cross sectional study. 1996; 312: Vallance P, Collier J, Bhagat K. Infection, inflammation and infarction: does acute endothelial dysfunction provide a link. Lancet 1997; 349: Kinlay S, Selwyn AP, Libby P, Ganz P. Inflammation, the endothelium and the acute coronary syndromes. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32(Suppl): S Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: Munro JM, Cotran RS. The pathogenesis of atherosclerosis: atherogenesis and inflammation. Lab Invest 1988; 58: Ruggeri ZM. Structure and function of von Willebrand factor. Thromb Haemost 1999; 82: