Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nden İstenen Göğüs Hastalıkları Konsültasyonlarının Değerlendirilmesi #

Transkript

1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nden İstenen Göğüs Hastalıkları Konsültasyonlarının Değerlendirilmesi # Nazire UÇAR, Sibel ALPAR, Aynur GÜNGÖR MUTLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA # Toraks Derneği 2. yıllık kongresinde sunulmuştur (6-10 Mayıs 1998, Antalya). ÖZET Çalışmamızda, hastanemizden istenen göğüs hastalıkları konsültasyonları (GHK) istenme amaçları doğrultusunda değerlendirildi. Kayıt edilen 100 olgunun incelenmesi sonucu, tanı amaçlı konsültasyonlarda akciğer ve akciğer dışı organ tüberkülozu (Tbc) tanısının önde geldiği, preoperatif değerlendirmelerde ise en çok KOAH grubu hastalarda operasyon kararında güçlük çekildiği ve bu nedenle konsültasyon gerektiği ortaya konuldu. ANAHTAR KELİMELER: Göğüs hastalıkları, konsültasyon SUMMARY EVALUATION OF CHEST DISEASES CONSULTATIONS DEMANDED FROM ATATÜRK CHEST DISEASES AND CHEST SURGERY CENTER In our study, chest diseases consultations which were demanded from our hospital were evaluated according to purposes of consultations. When records of 100 cases were evaluated prospectively, it was found out that pulmonary and/or extrapulmonary tuberculosis was in the first place in consultations asked for diagnosis and consultations for preoperative evaluation of COPD patients were demanded because of difficulties in deciding for operation. KEY WORDS: Chest diseases, consultation GİRİŞ Göğüs hastalıkları konsültasyonu, solunum sistemini ilgilendiren herhangi bir patoloji nedeniyle tanı ve tedavi amacıyla veya cerrahi öncesi hastaların pulmoner yönden değerlendirilmesi amacıyla hemen hemen tüm klinik branşlardan istenmektedir. Özellikle, preoperatif değerlendirmede son söz sıklıkla göğüs hastalıkları konsültan hekimine bırakılmaktadır. Dolayısıyla, konsültan hekimin bu konularda tecrübeli olması gerekir. Biz bu çalışmamızda, hastanemizden istenen GHK larından kayıt edebildiklerimizi inceledik ve kliniklere göre dağılımını, konulan tanıları, preoperatif değerlendirme kriterlerini göz önünde bulundurarak, istatiksel bir sonuca varmayı amaçladık. 160

2 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nden İstenen Göğüs Hastalıkları Konsültasyonlarının Değerlendirilmesi GEREÇ ve YÖNTEM Çeşitli hastanelerden,temmuz 1997-Ocak 1998 tarihleri arasında GHK istenen ve kayıt edilebilmiş olan 100 olgu çalışmaya alındı. Konsültasyonlar iki kategoride istendiği için hastalar iki ayrı grupta toplandı. Solunum sisteminde herhangi bir patoloji olduğu için GHK istenenler grup 1 i, preoperatif değerlendirme yapılan hastalar grup 2 yi oluşturdular. Hastaların yaş, cinsiyet, sigara içimi, solunum sistemi semptomlarını içeren ayrıntılı öyküleri alındı. Fizik muayeneleri yapıldı. Spirometri, grup 1 hastalar için gerektiğinde, grup 2 hastalar için rutin olarak yapıldı. Bu olgulardan bazılarına preoperatif tedavi sonrasında da spirometrik inceleme uygulandı. Grup 2 de yüksek risk kriterleri olarak, FEV 1 < 1 L, FVC < 1.5 L parametreleri kabul edildi. Ayrıca, hastalara gerektiğinde, balgam ARB teksif ve kültür, balgam nonspesifik kültür, plevral mayinin biyokimyasal, sitolojik incelemeleri, elektrokardiyografi, toraks ultrasonografisi, toraks bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopik biyopsi, bronş lavajı sitolojik tetkiki gibi tanı yöntemleri uygulandı. Grup 1 ve grup 2, yaş, cinsiyet, kliniklere göre dağılım, konsültasyon sonunda konulan tanılara ve önerilere göre dağılım yönünden karşılaştırıldı. İstatistiksel analizlerde, student s t testi, ki kare ve fisher-exact testleri kullanıdı. SONUÇLAR GHK yapılan 100 hastanın 61 i grup 1 de, 39 u grup 2 de yer aldı. Grup 1 deki hastaların 38 i erkek, 23 ü kadındı. Grup 2 deki hastaların 30 u erkek, 9 u kadındı. Gruplar arasında cinsiyetlere göre anlamlı farklılık yoktu (p> 0.05 ) (Tablo 1). Yaş ortalaması, grup 1 de 45 ± 15.6, grup 2 de ± 11.7 bulundu. Grup 2 deki yaş ortalaması, grup 1 dekinden istatistiksel olarak daha yüksek olarak bulundu (p< 0.001). Onyedi farklı klinik, GHK istedi. Bunlardan 8 i cerrahi diğerleri dahili branşlardandı. En çok konsültasyon isteyen ilk üç klinik üroloji, kardiyoloji ve onkoloji idi. Hastaların kliniklere göre dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Grup 1 de, GHK istenmesini gerektiren sebepler; hastalarda göğüs hastalıklarına ilişkin semptom olması, sistemik hastalığın akciğer tutulumu olup olmadığının araştırılması, malign hastalarda hücre tipinin belirlenmesi amacıyla bronkoskopi yapılması veya daha önce geçirilmiş akciğer hastalığına bağlı sekel lezyonların değerlendirilmesi idi. Tablo 1. Grupların cinsiyetlere göre dağılımı ve yaş ortalamaları. Grup 1 (n= 61) Grup 2 (n= 39) Erkek Kadın 23 9 Yaş ortalamaları 45 ± ± 11.7 Grup 1 de en sık görülen hastalıklar, akciğer ve/ veya akciğer dışı organ tüberkülozu %27.8 (17/61), plörezi %16.3 (10/61), akciğer kanseri %13.1 (8/61), grup 2 de ise KOAH %48.7 (19/39), akciğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc %15.3 (6/39) ve normal akciğer muayenesi %15.3 (6/39) idi. Hastaların tanılarına göre dağılımı Tablo 3 de görülmektedir. Gruplar, tanılar bakımından karşılaştırıldığında, grup 1 de akciğer kanseri, grup 2 ye göre daha yüksek orandaydı (p< 0.05). Grup 2 de KOAH oranı, grup 1 e göre anlamlı derecede yüksekti (p< 0.001). Grup 2 de normal akciğer muayenesi, grup 1 den daha yüksek orandaydı (p< 0.01). Diğer tanılar açısından gruplar arasında anlamlı derecede fark saptanmadı (p> 0.05). Grup 2 hastaların 33 üne solunum fonksiyon testi (SFT) uygulanabildi. Altı hasta SFT ne uyum sağlayamadı. Hastaların bazılarına, bronkodilatatör tedavi sonrası tekrar SFT yapıldı. Ameliyat öncesi en son SFT verilerinin ortalamaları; FEV 1 : 1.99 L/s, FVC: 2.35 L olarak bulundu. Operasyona verilen hastaların hepsinde, FEV 1 : 1.0 L nin üzerinde, FVC: 1.5 L nin üzerinde idi. Grup 1 de 37 hastaya medikal tedavi (antitüberküloz tedavi, antibiyotik, bronkodilatatör, inhale kortikosteroid, nazal oksijen) verildi. Tüberküloz tanısı alan 3 hasta, hastanemize yatırıldı. Geçirilmiş akciğer tüberkülozu olan 3 hasta, aktivite yönünden değerlendirilip, inaktif düşünülerek takibe alındı. Diğer akciğer ve/veya akciğer dışı organ tüberkülozu tanısı alan tüm hastalarımıza INH (300 mg/gün), Rifampisin (600 mg/gün), Morfazinamid (3000 mg/gün), Ethambutol (1500 mg/gün) şeklinde 4 lü antitüberküloz tedavi başlandı. Akciğer kanseri tanısı alan hastalardan 3 ü hastanemize yatırıldı. Diğer hastalara yukarda sayılan medikal tedaviler uygulandı. Grup 2 de ise 9 hastaya preoperatif medikal tedavi uygulandıktan sonra, 29 hastaya ise hemen, opere edilebilir kararı verildi. Altmışsekiz yaşında benign prostat hipertrofisi tanı- 161

3 Uçar N, Alpar S, Güngör Mutlu A. Tablo 2. Hastaların kliniklere göre dağılımı. Klinikler Grup 1 Grup 2 Toplam (n= 61) (n= 39) (n= 100) 1. Üroloji Kardiyoloji Onkoloji Kadın-doğum Genel cerrahi Gastro cerrahisi Dahiliye Gastroenteroloji KVC Nefroloji Ortopedi Dermatoloji KBB Radyasyon onkolojisi Plastik cerrahi Endokrinoloji İntaniye 1-1 sıyla opere edilmek istenen bir hastaya ise bronkodilatatör ve kortikosteroid tedavisine rağmen SFT de düzelme olmaması üzerine genel anestezi altında opere edilmesi yüksek risklidir kararı verildi. Hastanın preoperatif SFT verileri; FEV 1 : 0.77 L/s, FVC: 1.41 idi. GHK sonucu verilen öneriler Tablo 4 de gösterilmiştir. TARTIŞMA Bilimsel bilginin gelişmesine paralel olarak, günümüzde uzmanlık alanlarının sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle, bir vakaya bütüncül yaklaşabilmek için, birden fazla tıp alanının birlikte çalışması kaçınılmaz olmuştur. Tanı ve tedavi amacıyla her uzmanlık alanındaki hekim, diğer alanların bilgi ve teknik desteğine de gereksinim duymaktadır. Bu amaçla, klinikler arası konsültasyon istenmektedir (1). GHK, preoperatif değerlendirme ve herhangi bir pulmoner patoloji nedeniyle olmak üzere iki amaçlı yapılmaktadır (2). Tablo 3. Hastaların tanılarına göre dağılımı. Tanılar Grup 1 Grup 2 Toplam (n= 61) (n= 39) (n= 100) 1. Tüberküloz a. Akciğer Tbc b. Tbc. lenfadenit 2-2 c. Tbc. perikardit 2-2 d. Tbc. peritonit 2-2 e. Lupus vulgaris 2-2 f. Mall de pott g. Tbc. osteomiyelit 1-1 h) Milier Tbc KOAH Plörezi Akciğer CA Normal akciğer Pnömoni AC. metastazı Astım bronşiale Bronşektazi Kifoskolyoz Sinüzit DIF AC. apsesi AC. ödemi AC. embolisi 1-1 CA: Kanser, AC: Akciğer Tablo 4. GHK sonucu verilen öneriler. Öneriler Grup 1 Grup 2 (n= 61) (n= 39) Medikal tedavi 37 - Preoperatif tedavi - 9 Opere olabilir - 29 Operasyon yüksek riskli - 1 Diğer branşlardan 6 - konsültasyon Göğüs kliniğine 13 - hospitalizasyon Tedavisiz takip 5-162

4 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nden İstenen Göğüs Hastalıkları Konsültasyonlarının Değerlendirilmesi Preoperatif medikal değerlendirme ve yapılan konsültasyonlar hastanın morbidite ve mortalitesini azaltabilir (3). Bu nedenle, risk faktörleri taşıyanlarda preoperatif değerlendirme amacıyla konsültasyon istenmektedir. Zamani nin çalışmasında en çok preoperatif değerlendirme amacıyla GHK istendiği belirtilmiştir, buna karşın bizim çalışmamızda en çok solunum sistemini ilgilendiren herhangi bir patoloji nedeniyle GHK (grup 1) istendiği saptandı. Bu grupta, konsültasyon istenmesinin en sık nedeni akciğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc %27.8 (17/61) idi. Bu da bize, tüberküloz hastalığı ile diğer klinik branşlarda da sıklıkla karşılaşıldığını ve hekimlerin tüberküloz tanı ve tedavisinde mutlaka bir göğüs hastalıkları kliniğinden konsültasyon istemesi gerekliliğini gösterdi. Bu grupta, sırasıyla plörezi %16.3 (10/61) ve akciğer kanseri %13.1 (8/61) en çok konsültasyon istenen diğer nedenlerdi. Çalışmamızda preoperatif pulmoner değerlendirme istenen grupta (grup 2) en sık konulan tanı; KOAH (%48.7) (19/39) idi. Zamani nin çalışmasında da bu grupta en sık KOAH görüldüğü bildirilmiştir. KOAH günümüzde, solunumsal irritanların yaygınlığına paralel olarak oldukça sık rastlanan bir hastalıktır (3). Hastada KOAH hikayesi bulunması, preoperatif risk faktörleri arasındadır. Diğer preoperatif risk faktörleri; torasik ve üst abdominal cerrahi, preoperatif pürülan balgamlı öksürük, anestezi süresinin üç saatten fazla olması, sigara içme hikayesi, 60 yaş üzeri, obesite, preoperatif dönemde beslenme azlığıdır (4,5). KOAH lı hastalarda, düşük ve yüksek riskli grupları ayırmak için çeşitli pulmoner fonksiyon testleri kullanılmaktadır. Ancak en iyi test yada test kombinasyonu belirlenmemiştir (5). Anormal solunum fonksiyon testi değerleri olan KOAH lı hastalar, normal popülasyona oranla yüksek risk taşımaktadır. SFT deki anormalliğin derecesi riskin miktarı ile orantılı değildir (4). Stein ve Cassara, FEV 1 /FVC oranı %70 den az olan, pco 2 45 mmhg dan büyük olan ya da maksimal ekspiratuar akım hızı 200 L/dk dan az olan, bronkodilatatör, göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj uygulanmayan hastalarda postoperatif komplikasyon oranının %60, buna karşılık normal değerleri olan hastalarda bu oranın %10 olduğunu göstermişlerdir (5). Yüksek risk kriterleri olarak; FEV 1 < 1.0 L, FVC < 1.5 L, FEV 1 /FVC < %35, MVV< %50 (tahmin edilenin) PaCO 2 > 45 mmhg olması kabul edilmektedir (4). Biz de çalışmamızda, yüksek risk kriterleri olarak, FEV 1 < 1.0 L/s, FVC< 1.5 L parametrelerini esas aldık.çalışmanın yapıldığı dönemde, hastanemizde kan gazı ölçme cihazı bozuk olduğu için, hastaların kan gazlarına bakılamadı. Buna göre bir hastamız, preoperatif medikal tedaviye rağmen pulmoner fonsiyon testlerinde FEV 1 : 1.0 L/s nin üzerine, FVC: 1.5 L nin üzerine çıkmaması nedeniyle, genel anestezi altında operasyon için yüksek riskli bulundu. Dokuz hastamız, operasyon öncesi profilaktik pulmoner hazırlıklar yapıldıktan sonra pulmoner fonksiyon testlerinde FEV 1 : 1.0 L/s nin, FVC: 1.5 L nin üzerine çıkması nedeniyle operasyona verildi. Yirmidokuz hastaya da hemen opere edilebilir kararı verildi (Tablo 4). Grup 2 (n= 39) deki hastalarımızın ameliyat öncesi en son SFT ortalamaları: FEV1: 1.99 L/s, FVC: 2.35 L olarak bulundu. Preoperatif profilaktik pulmoner hazırlıklar şunlardır; sigaranın bırakılması (operasyondan en az 8 hafta önce), bronkodilatatörler (preoperatif ve postoperatif), göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj (preoperatif ve postoperatif), preoperatif olarak incentive spirometre kullanımı ve derin solunum egzersizlerinin öğretilmesi, postoperatif incentive spirometre ve derin solunum egzersizlerinin öğretilmesi, balgam pürülansa preoperatif antibiyotik kullanımı, inatçı bronkospazmlı olgularda preoperatif kortikosteroid kullanımı, erken postoperatif mobilizasyon, düşük doz heparin verilmesi (4). Biz de hastalarımızda, gerektiğinde bronkodilatatörler (preoperatif ve postoperatif), göğüs fizyoterapisi ve postural direnaj (preoperatif ve postoperatif), balgam pürülansa preoperatif antibiyotik kullanımı, preoperatif kortikosteroid kullanımı ve erken postoperatif mobilizasyon önererek bu hazırlıkların bir kısmını uyguladık. Yaşlı hastalarda, yaşın getirdiği fizyolojik değişiklikler ve ilave bir pulmoner komplikasyon özellikle pnömoni riskini arttırır. Bu hastalarda, preoperatif hazırlık pulmoner riski minimale indirir.cerrahi öncesi bakteriyel infeksiyon tedavi edilmelidir.bronkospazm kontrol altına alınmalıdır (6). Biz, 9 hastamızı operasyon öncesi gerekli medikal tedaviyi uyguladıktan sonra, operasyona vererek, bu hastalarda pulmoner komplikasyon riskini azalttığımızı düşünüyoruz. 163

5 Uçar N, Alpar S, Güngör Mutlu A. Grup 2 deki ikinci konsültasyon isteme sebebi, akciğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc (%15.3) (6/39) idi. Grup 1 deki hastalarımızla birleştirildiğinde, tüberküloz nedeniyle GHK isteme oranı; %23 (23/100) idi. Tüberküloz hastalığı ile göğüs hastalıkları dışındaki kliniklerinde sıklıkla karşılaşılması bakımından dikkat çekiciydi. Bu vakalar arasında, Tbc. lenfadenit, Tbc. perikardit, Tbc. peritonit, lupus vulgaris, mall de pott hastalığı, Tbc. osteomiyelit gibi akciğer dışı organ Tbc. ları mevcuttu. Akciğer dışı Tbc. çeşitli serilerde değişik oranlarda bildirilmiştir. Glassroth ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptığı bir çalışmada akciğer dışı Tbc. oranı %8.4 olarak bulunmuştur (7). Özkara ve arkadaşları, hastanemizde yaptıkları bir çalışmada akciğer tbc lu olguların %4.5 inde akciğer dışı organ Tbc. saptamışlardır (8). Bizim konsülte ettiğimiz vakalar arasında, akciğer dışı organ Tbc. %4.7 (11/23) oranında bulundu. Sonuç olarak, GHK ları içinde en sık akciğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc. nedeniyle konsültasyon yapılmaktadır. Tüberküloz tanı ve tedavisinin planlanması, mutlaka bir göğüs hastalıkları hekimi tarafından yapılmalıdır. Preoperatif değerlendirme amacıyla en sık KOAH lı hastalardan konsültasyon istenmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi hazırlık hastanın morbidite ve mortalitesini azaltabilir. KAYNAKLAR 1. Türk Tabipler Birliği Etik Kurul Görüşleri,Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Haziran 1998; Zamani A. Selçuk Üniversitesi Araştırma Hastanesinde göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan olguların değerlendirilmesi, Tüberküloz ve Toraks 1996;44: Randoll JC, Hudson LD. Emergent assesment and management of acute respiratory failure in COPD. In: Ingbar DH, ed. Respiratory emergencies. II. Clin Chest Med. Philadelphia: Saunders Camp 1994;15: Hauston MC, Ratcliff DG, Hays TJ et al. Preoperative medical consultatıon and evaluatıon of surgical risk. South Med J 1987; Nov 80: Jackson MCV, Preoperative pulmonary evaluation. Arch Intern Med 1988;148: Keating HJ. Preoperative considerations in the geriatric patient. Med Clin North Am 1987;71: Glassroth J, Bailey WC, Hopewell PC et al. Why tuberculosis is not prevented. Am Rev Respir Dis 1990;141: Özkara Ş, Şipit T, Berktaş B ve ark. Tüberkülozda ilaç direncinin epidemiyolojik özellikleri. Solunum Hastalıkları 1995;6: Yazışma Adresi Nazire UÇAR Dikmen Cad. No: 270/7 Dikmen/ANKARA 164