PEDİATRİDE ÖYKÜ ALMA Genel bilgiler Çocukluk yaş gurubunda öykü, hekimi tanıya götüren en önemli basamaklardan birini oluşturmaktadır.

Transkript

1 PEDİATRİDE ÖYKÜ ALMA Genel bilgiler Çocukluk yaş gurubunda öykü, hekimi tanıya götüren en önemli basamaklardan birini oluşturmaktadır. İyi bir öykü, hekim hasta ve aile ilişkisini kurularak, gereksiz ayrıntıdan uzak doğru tanıya götürecek şekilde dikkatlice alınmış olması gerekmektedir. Çocuk hekimliğinin temel özelliklerinden biriside öykü ile birlikte gözlem olayının olmasıdır. Gözlem, hasta yakını ve hasta yakınının muayene odasına girdiğinde başlar. Çocuğun çevreye aileye ve sorulara verdikleri cevaplar gözlemlenerek sosyo kültürel durumu çocuğa karşı ilgileri öykünün güvenilirlik derecesi değerlendirilir. Elde edilen gözlemler tanı için oldukça önemli ip uçlarını verecektir. Öykü ve fizik muayene yapılacak yerin, gürültüsüz, ideal aydınlatmalı, abartılı resim ve eşyalardan uzak, ailenin rahatça oturup yakınmalarını anlatacağı bir ortam olması gerekmektedir. Aşırı kalabalık olmamalı, anne baba veya yakınmayı en iyi bilen kişiden başka aile yakını bulunmamalıdır. Adölasan yaş gurubundaki çocuklar ailelerinin yanında yakınmalarını söylemeyebilirler bu durumda gerekirse anne babada çıkartılmalı hastadan başka odada bir hemşire bulundurulmalıdır. Öyküyü alan hekim huzursuz ve stres içindeki aileyi birtakım konuşmalarla rahatlatmalı, çocuğa yaşına uygun olarak hoşlanabileceği şeylerden bahsetmeli, rahat bir ortam sağlamalıdır. Doktor hastasının öyküsünü sabırla dinlemeli, ailenin konuyu dağıttığı, lüzumsuz ayrıntılara girdiği anda uygun sorularla onu yönlendirebilmelidir. Öyküyü belli bir sıra içinde almalı anlamsız ayrıntılardan uzak durmalıdır. Aileyi huzursuz eden, tanı için hiçbir önemi olmayan sorular sorulmamalıdır. Öyküyü herkesin anlayabileceği düzgün anlamlı cümlelerle yazmalı, anlaşılmaz kısaltmalardan kaçınılmalıdır. Yalnızca ailenin söylediklerini yazan konumunda olunmaması, gerektiğinde uygun sorular sorup onları dinleyerek hareket ve davranışlarını yakından gözlemlemelidir. Acil olarak getirilen bir hastadan öykü, mümkün olduğunca kısa ve öz bilgi alınmalıdır. Gerekli müdahale yapıldıktan sonra, ayrıntılı öykü alınmalıdır. Çocukluk yaş gurubunda öykü, çoğunlukla hastanın kendisinden değil anne baba veya çocuğa bakan kimseden alınmalıdır. Bilhassa süt çocukluğu döneminde öykü çocuğa bakan kişiden alınmalıdır. Çalışan bir ailenin, yalnızca akşamları birlikte olduğu çocuğu hakkında verdiği öykü eksik olacaktır. Öykünün anlamlı olması için güvenilirlik derecesinin %80 in üzerinde olması gerekmektedir. Altı yaşından büyük çocuklarda, ailenin verdiği öyküden başka çocuklara da yakınmaları sorulmalıdır. Adölesan yaş gurubunda ise öykü hastanın kendisinden alınması gerektiğinde ailenin düşüncelerine başvurmalıdır.

2 İyi bir öykü için doktor hastanın yaşını, cinsini, oturduğu yeri, ailenin sosyo ekonomik durumunu, bir bütün olarak ele almalı, hastanın yakınmalarını bilgi beceri ve tecrübeleri ile değerlendirmeli, onu yorumlayabilmelidir. Karın ağrısı yakınması ile gelen hastayı sadece abdominal bir olaya bağlı olarak düşünmeyip, akciğer ile ilgili bir olayın, spinal sinir basısının veya vaskülit gibi olaylarında karın ağrısına sebep olduğu göz önüne alınmalıdır. Doktor, ailenin daha önce uyguladığı tedavi, beslenme ve bakım ile ilgili yanlışlıkları için kızmamalı aile ve diğer meslektaşlarını küçük düşürecek açıklamalarda bulunmamalıdır. Sonuç olarak; iyi bir öykü, bilgili ve tecrübeli bir doktor, doktoruna güvenen aile ve çocuk arasında kurulan ilişki sonucu ortaya çıkmakta, doğru tanı için bu temel oluşturmaktadır. Kişisel Bilgiler: Kişisel bilgiler aşağıdaki noktaları içermelidir: Dosya numarası Adı soyadı Yaşı: iki günlüğe kadar saat, iki aylığa kadar gün, iki yıla kadar ay, altı yaşına kadar buçuklu yıllar, altı yaşından sonra ise sadece yıllar yazılmalıdır. Cinsiyeti: Hastanın adı her zaman cinsiyeti belirtmez (örneğin: Yaşar, Muzaffer) bunun için erkek kız gibi yazılar ve işaretler konulmalıdır. İşi: Adölesan yaşında herhangi bir işyerinde çalışan çocuk için çalıştığı iş oldukça önemlidir. Örneğin akü sanayisinde çalışan bir çocuğun entoksikasyon yönünden değerlendirilmesi geekir. Irk: bazı ırklarda birtakım hastalıklar daha fazla görülmektedir bu nedenle ırkın bilinmesi önem arz eder. Adresi ve telefon numarası Doğum yeri ve yaşadığı yer: Doğum yeri, hastanın doğum esnasında yeterli bilgilerin edinilmesi yönünden önemlidir. Yaşadığı yer ise bölgesel hastalıkların değerlendirilmesi yönünden önemlidir. Doktorun kimliği: Doktorun hasta ile ilgili tıbbi ve adli sorumluluğu üstlenmesi yönünden önemlidir. Öykünün kimden alındığı ve saati: Bilhassa küçük çocuklarda oldukça önem arz etmektedir. En güvenilir olanı çocuğa bakan kimsenin verdiği öyküdür. İşten dönen bir

3 babanın çocuğunun sadece yakınmalarını söyleyerek vereceği öykü oldukça eksik olacaktır. Öykünün güvenilirlik derecesi %80 in üzerinde olmalıdır. Öykü: Pediatrik öykü, beş ana bölümden oluşmaktadır. 1. Yakınma 2. Hikaye 3. Öz geçmişi 4. Soy geçmişi 5. Sosyal durumu 1. Yakınma: Burada çocuğun hastaneye getirilmesine neden olan şikayet anlatılmak istenmektedir. Bu bölümü ailenin ifadesini yazmak daha anlamlıdır. Hastanın kendisinin veya daha önce gittiği doktorların tanılarını yazmak yerine, bu tanıyı düşündüren yakınmalar yazılmalıdır. Çünkü her öksürüğü bronşit olarak değerlendiren aile veya hekim sayısı oldukça fazladır. Erişkin bir hasta esas yakınmasını tam olarak söyleyebilir. Tanı bu yakınmaların çevresinde geliştirilerek konulur. Çocuklarda ise esas yakınma söylenmeyebilir ve bilinmeyebilir. Bunun için doktor, tüm yakınmaları not edip bunlardan esas tanıya gitmelidir. Hasta bazen esas yakınmasını tam söyleyemez. Başka yakınmaları ifade eder. Bu durumlarda çocuğa özel olarak problemini sormalı bunu açığa çıkarmağa çalışılmalıdır. Zehirlenme veya düşme gibi durumlarda, aile hastanın yakınmasını bilerek söylemeyebilir. Bu durumlarda aileye defalarca sormalı, olayın hayati tehlikesinin olduğu, tedavisi için, bu durumun bilinmesi gerektiği söylenmelidir. 2. Öykü Çocuğun mevcut şikayetlerinin kronolojik bir sıra ile kaydedilmesidir. Her bir yakınmanın ne zaman başladığı, nasıl geliştiği, süresi, şimdiki durumun nasıl olduğu, belli bir sıraya göre değerlendirilmesi yapılır. Her bir yakınma için mümkün olmasa bile, önemli yakınmalar için bu durum yapılmalıdır. Kişinin aldığı tedavi, süresi, ismi, aldığı miktarı, fayda görüp görmediği öğrenilmelidir. Hastanın eski hastalığı ile ilgili bilgiler şimdiki hastalığı için önemli ise dosyasının kısa özeti çıkarılmalıdır. Tarih belirtilmesi gerekir ise günlerin adı değil tam tarih olarak yazılmalıdır. Geçmişteki hikayesi belki şimdiki hastalığı ile ilişkili olmayabilir, fakat psiko-sosyal problemler açısından risk faktörleri oluşturabilir. Çocuğun hastalığı ile ilgili olmasa bile ailenin ısrarla üzerinde durduğu yakınmalar not edilmelidir. Bunlar belki daha önce çıkabilecek bir hastalığın belirtisi olabilir.

4 Öykü dinlendikten sonra belli bir düzen içerisinde yazılmalıdır. Tanı için yardımcı olmayan uzun öykü yazılmamalıdır. Hastayı yöneltici olmayan fakat ayrıntıları hatırlatan sorular sorulmalıdır. Aile bunu belki kendisi için önemli olmadığı için atlayabilir. Bu sorular yöneltici değil hatırlatıcı olmalıdır. İshali olan çocuğa günde kaç kez yapıyor, ne renk gibi. Hastalığın ayırıcı tanısında önemli olacak noktalar belirtilmelidir. Uzun süren öksürüğü ve akciğer enfeksiyonu olan çocuk için ailede tüberküloz var mı?, tedavi alan var mı? diye sorulmalı ve kaydedilmelidir. Ateşi olan bir çocuğa burun akıntısı, kulak ağrısı, baş ağrısı, bulantı-kusma, öksürük, karın ağrısı, idrar ve gaita yaparken ağrı olup olmadığı sorulmalıdır. 3. Özgeçmişi Hastanın yaşı, yakınması, göz önüne alınarak prenatal, natal ve postnatal döneme ait sorular sorulmalıdır. Bu soruların yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde, önemli olmasına rağmen adölesan döneminde fazla bir önemi yoktur. a. Prenatal: Gebeliğin başlangıcından doğuma kadar geçen süreyi kapsar. İntrauterin hayatta fetus ve embryoyu etkileyecek sorular sorulur. Gebelik kanamaları Eklampsi, preeklampsi bulguları Annenin kronik hastalıkları Geçirilen ateşli hastalıklar İlaç kullanımı Geçirilmiş kazalar ve ameliyatlar Fazla veya az kilo alıp almaması X-ray alıp almaması Kedi köpek gibi hayvan besleyip beslemedikleri Amniosentez yapılıp yapılmadığı b. Natal: Doğum anındaki olayları kapsar Anestezi yapılıp yapılmadığı Doğum eyleminin ne kadar süre devam ettiği Doğumun kim tarafından yaptırıldığı Erken membran rüptürünün olup olmadığı Doğum şekli, doğum ağırlığı

5 c. Postnatal: Doğumdan sonraki ilk yedi günlük öyküdür Doğum anındaki çocuğun rengi, hemen ağlayıp ağlamadığı, biliniyorsa apgar skoru, çocuğa canlandırma işleminin yapılıp yapılmadığı Doğum öyküleri İlk üç gündeki aktivitesi emmesinin iyi olup olmadığı İlk gaitası ve idrarını yapma zamanı Sarılık öyküsü varsa çıkış zamanı, süresi, nasıl izlendiği Göbeğinin kaç günlük iken düştüğü Doğum sonrası hastanede yatma öyküsü Doğumda ellerde ve ayaklarda şişlik olup olmadığı (Turner sendromu yönünden) Tüm bu sorular gerekli durumlarda ve hastanede olmuş doğumlarda sorulmalıdır. d. Beslenme Özellikle süt çocuğu döneminde önemlidir. Her hastaya sorulmalıdır. Büyüme ve gelişme geriliği yakınması ile gelen bir çocukta bu bölüm öykü kısmında alınmalıdır. Anne sütü almış bir çocukta, anne sütünü alma süresi, sütün miktarı, beslenme sıklığı, sütün kesilme zamanı ve neden kesildiği ayrıntılı olarak sorulmalıdır. Anne sütü almamış ise ek gıdaların başlama zamanı, başlama sırası, başlama nedeni, ek gıdaların nasıl hazırlandığı (su, şeker, un ve süt miktarı) sorulmalıdır. Ek gıdalar aldığı dönemde gaitanın kıvamı, görünüşü, kusma, karın şişliği olup olmadığı sorulmalıdır. Vitamin alıp almadığı sorulmalıdır. İki yaşından büyük çocuklarda, çocuğun öğün sayısı, iştahın olup olmadığı, yemek aralarında herhangi bir gıda alıp almadığı sorulmalıdır. e. Büyüme gelişme Büyümenin değerlendirilmesi: Fiziksel büyüme hızının değerlendirilmesinde çocuğun değişik yaşlarda boy ve tartı olarak değerlerinin bilinmesi gereklidir. Burada doğum altı aylık, bir senelik iki buçuk ve on yıllık boy ve ağırlık değerlerinin bilinmesi gerekir. Çocuğun yaşına göre büyümesi geri ise öykü daha ayrıntılı sorulur. Çocuğun küçük yapıda olduğunun ne zaman fark edildiği kardeş veya ailenin vücut yapısının nasıl olduğu sorulmalıdır. Büyüme kartlarına çocuğun boy ve ağırlık ölçümlerinin işaretlenmesi çocukta ani kilo kaybı ve alımı kaydedilmelidir.

6 Gelişmenin değerlendirilmesi: Süt çocukluğu dönemindeki her hastanın gelişmesi değerlendirilir. İleri yaşlarda ise nörolojik bulguları olan gelişme geriliği bulunan çocuklarda sorulmalıdır. Gelişme çocukluk yaşlarındaki bazı mihenk taşlarına göre değerlendirilir. Bunlar: Gözlerle objeyi takip etme, anneyi tanıma Başını dik tutma Gülümseme Eşyalara ulaşma Destekli desteksiz oturma Diş çıkarma Emekleme Obje tutma Yürüme Kelime ve cümlelerle konuşma İdrar ve gaita kontrolu Bu sorularla süt çocukluğunda motor ve mental gelişme değerlendirilir. Oyun ve okul yaşlarında: Kendi başına giyinme Ayakkabı bağlama Zıplama Bisiklet sürme Okul başarısı Spor oyunlarındaki başarısı sorulmalıdır. Ergenlik yaşında: Ergenlik belirtilerinin ortaya çıkış yaşı, bu belirtilerle ilgili şikayetleri veya özellikleri sorulmalıdır. Psikolojik bozukluklardan şüpheleniliyorsa: Uyku miktarı Pica, sigara ilaç alışkanlıkları Yabancılara, okula ve yeni durumlara karşı davranışları Ani sinirlenmeler fazla veya uygunsuz ağlamalar Parmak emme tırnak yeme İdrar veya gaita inkontinansı (daha önce normal olan çocuğun) Menstruasyon, masturbasyon ve diğer sekse karşı seksüel gelişmeye karşı ilgisi ve tepkisi sorulmalıdır.

7 f. Aşılar: Çocuğun yaşının göz önüne alınarak rutin olarak yapılması gereken aşıların yapılıp yapılmadığı, yapılmış ise kaç kez yapılması gerektiğini sormak gerekir. Aşı kartı varsa buradan bakmak gerekir. Aile aşıların adlarını bilmedikleri için yapılış şekilleri ile tarif etmek gerekir Koldan iğne yapılması: karma aşı Ağızdan damlatılması: çocuk felci aşısı Omuzdan aşı yapılması: BCG aşısı ve skar sayısı Burada aşı öyküsü çocuğun hastalığı hakkında bilgi edinilmesi ve eksik aşıların yapılması yönünden önemlidir. BCG aşısı yapılan çocukta TBC menenjit az görülür. g. Geçirdiği Hastalıklar: Tüm pediatrik öykülerde belirtilmesi gerekir. Burada önemli olan, ailenin düşündüğü tanılar değil, doktor tarafından konulmuş tanılar önemlidir. Çünkü her döküntülü hastalığa kızamık, her öksürüğe bronşit diyen aile ve sağlık görevlisi sayısı az değildir. Hastalıklar tek tek isimleri ve özellikleri sorularak, geçirmiş olduğu kronilojik sıraya göre yazılmalıdır. Ayrıca hastanın geçirmiş olduğu cerrahi müdaheleler ve kazalarda kaydedilmelidir. Tekrarlayan otitis media, akciğer enfeksiyonu, akut tonsillit, cilt enfeksiyonları, tekrarlayan ishal ve konstipasyon geçirip geçirmediği sorulmalıdır. h. Allerji: Çocukta allerjik hastalık öyküsü olup olmadığı bazı sorular sorularak araştırılmalıdır. Yanaklarda kızarıklık olup olmadığı Kulak arkasında yara oluşması Yanaklarda beyazlıkların olması Gıdalara karşı allerjik reaksiyonlar İlaçlara karşı allerjik reaksiyonlar Ailede alleji öyküsü Sık sık nezle grip olması Sık sık solunum sıkıntısı hırıltılı solunum olup olmaması Gözlerde kızarıklık sulanma olup olmadığı Annenin hamileliği esnasında aldığı besinler sorulmalıdır

8 i. Parazitoz: Hastanın paraziti olup olmadığına ait bazı sorular sorulmalıdır Gaitada solucan düşürüp düşürmediği Gaitada kıl kurdu olup olmadığı Ağızdan salya gelip gelmediği burunda ve makatta kaşıntı olup olmadığı Uzun süreden beri açlık karın ağrısı bulantı ve kusma yakınmalarının olup olmadığı Aşırı iştah olmasına rağmen kilo alamamama Zaman zaman vücudunda kaşıntılı plaklar olması göz kapaklarında ve ellerde şişlik olup olmaması Uzun süreli solukluk öyküsünün olup olmaması Büyüme geriliği sorulmalıdır j. Pica Büyüme geriliği kansızlık yakınmaları ile gelen kırsal bölge çocuklarında toprak kireç yeme öyküsü sorulmalıdır. Çocuğun psikolojik davranışlarında değişiklik olup olmadığı ailenin çocuğa karşı ilgisi araştırmalıdır. 4. Sistemlerin gözden geçirilmesi Sistemlerin gözden geçirilmesi gözden kaçabilecek herhangi bir bilginin olmaması için yapılmalıdır. Eğer edinilen bilgi hikayede geçmiş ise hikayede şeklinde bir ibare konmalıdır. Sistemlerle ilgili sorular... la ile ilgili bir şikayetiniz var mı şeklinde olmalıdır. Sistemlerle ilgili Baş: yaralanma, baş ağrısı, bulantı, kusma Göz: Görmede değişiklik akıntı kızarıklık şişlik yaralanma gözlük kullanımı çift görme Kulak: Duymada azalma akıntı, çınlama, kulak enfeksiyonu miringotomi kulak tüpü sorulmalıdır Burun: Sulu veya pürülan akıntı, zor nefes alma, burun kanaması Boğaz: Ağız, boğaz veya dilde ağrı, yutma güçlüğü, diş defektleri Boyun: Şişmiş bezeler kitleler hareketlerde kısıtlılık asimetri Göğüsler: Kitle, ağrı, simetri, meme başı akıntısı Akciğerler: Solunum sıkıntısı, nefes tutma öksürük, ses kalınlaşması Wheezing, hemoptizi, göğüs ağrısı Kalp: siyanoz ödem kalp üzerinde ağrı çarpıntı GİS: iştahsızlık bulantı kusma, kusmanın karekteri karın ağrısı, karın şişliği, sarılık, ishal, konstipasyon, kilo kaybı GÜS: disüri hematüri, pollaküri, oligüri, idrar çıkışının karekteri, enüresis üretral veya vaginal akıntı, mensruasyon, karşı cinse karşı tavır, Ekstremiteler: Zayıflık, deformite, yürümede veya hareketlerde kısıtlılık eklemlerde ağrı, şişlik kas ağrısı veya kramplar

9 Nörolojik sistem: Baş ağrısı, baş dönmesi, bayılma, titreme, koordinasyon bozukluğu bilinç kaybı, dengesiz yürüme, tremor ve nöbetler. Deri: Döküntü kaşıntı renk değişikliği saç tırnak gelişimi renk dağılımı, kolay yaralanma ve kanama sorulmalıdır. Psikolojik durum: Genel duygu durumu, sinirlilik, gerilim ilaç kullanımı, veya bağımlılık sorulmalıdır. 5. Sosyal durum: Birçok hastalığın kökenin de sosyal bozukluk bulunmaktadır Ekonomik gücün az olması Bilgisizlik, eğitim azlığı, çocukların doktora getirilmemesi Beslenma bozuklukları Kalabalık aile ortamı sağlıksız ev yaşamı durumlarında daha sık hastalık tablosu görülür. 6. Soygeçmişi Çocuğu etkileyebilecek herediter veya bulaşıcı hastalıklar yönünden soy geçmişi önemlidir Ailenin herhangi bir ferdinde hastalık tarif edildiğinde veya ölen bir kardeş öyküsü olduğunda mutlaka bu durum ayrıntılı bir şekilde bildirilmelidir. Soy geçmişi öyküsünden Anne yaşı ve sağ sağlıklı olup olmadığı Baba yaşı ve sağ sağlıklı olup olmadığı Anne baba akrabalığı olup olmadığı, akrabalık varsa açık olarak yazılması gerekmektedir Dereceden ifadelerinden kaçınılması gerekmektedir. Kardeşlerin doğum sıralarına göre yaş cinsiyet sağlam olup olmadıkları ölen çocukları varsa ölüm nedeni tüm ayrıntıları ile sorulmalıdır. Abortus öyküsü varsa düşük ayları nedenleri belirlenmelidir. Kardeşlerde benzer yakınmaları olanlar, onlardaki başlama yaşı doktora götürülüp götürülmediği, herhangi bir tanı alıp almadığı, prognozları öğrenilmelidir. Gerekirse epikriz istenmelidir Ailevi geçişi olan hastalıklar mutlaka öğrenilmelidir (hipertansiyon, kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları, kanser, diabetes mellitus, romatoid artrit, mental bozukluklar, guatr, epilepsi). Ailenin genetik ağacının okunması mutlaka bilinmeli ve genetik hastalığı olan aile fertlerinin genetik ağacı çıkarılmalıdır.