BEY N TÜMÖRLER N N EVRELEND R LMES VE AYIRICI TANISINDA D FÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEMEN N KATKISI

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES RADYOD AGNOST K ANAB L M DALI BEY N TÜMÖRLER N N EVRELEND R LMES VE AYIRICI TANISINDA D FÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEMEN N KATKISI UZMANLIK TEZ Dr. Dinçer Aydın Akyılmaz TEZ DANI MANI Doç. Dr. ÖMER K T ZM R-2011

2 ÖNSÖZ Uzmanlık e itimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandı ım tüm hocalarıma, tezimin hazırlanması sırasında her konuda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini benimle payla an tez danı manım Sayın Doç. Dr. Ömer Kiti e yardımları ve katkıları için te ekkür ederim. Uzmanlık e itimim süresince dostluklarını esirgemeyen, birlikte çalı maktan ve aynı ortamı payla maktan keyif aldı ım asistan arkada larıma ve EÜTF Radyoloji anabilim dalında özveri ile çalı an i arkada larıma sevgilerimi ve te ekkürlerimi sunarım. Ya amım boyunca sevgi ve destekleriyle her zaman yanımda olan aileme sonsuz te ekkürler ii

3 Ç NDEK LER 1. G R GENEL B LG LER TAR HÇE MR D FÜZYON TENSÖR MR GÖRÜNTÜLEME VER TOPLANMASI VER LERiN GÖRÜNTÜLENMES VE DE ERLEND R LMES SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER Gliyal Tümörler Lenfoma Gliomatozis Serebri Metastaz AMAÇ GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR OLGU ÖRNEKLER TARTI MA SONUÇ ÖZETLER Türkçe Özet ngilizce Özet KAYNAKLAR iii

4 S MGELER VE KISALTMALAR A : A ırlıklı AA : Anaplastik astrositom ADC : Apparent diffusion coefficient (görünür diffüzyon katsayısı) AODG : Anaplastik oligodendrogliyom BOS : Beyin omurilik sıvısı CBV : Cerebral blood volume (rölatif beyin kan volümü) D : Difüzyon DAG : Diffüzyon A ırlıklı Görüntüleme DNET : Disembriyoplastik Nöroepitelyal Tümör DSÖ : Dünya Sa lık Örgütü DTG : Difüzyon tensör görüntüleme EPI : Echoplanar imaging (Ekoplanar görüntüleme) FA : Fraksiyonel anizotropi GBM : Glioblastome multiforme Gd : Gadolinyum GRE : Gradient echo H : Hidrojen IV : ntravenöz K BAS : Kafa içi basınç artı ı sendromu MR : Manyetik rezonans MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme NEX : Number of excitations (eksitasyon sayısı) ODG : Oligodendrogliyom PGNT : Papiller gliyonöronal tümör PNET : Primitif nöroektodermal tümör r : Relative RA : Relative anisotropy (görece anizotropi) RGNT : 4. ventrikülün rozet ekilli gliyonöral tümörü ROI : Region of interest (ilgi alanı) SE : Spin Eko SSS : Santral sinir sistem STE : Stimulated eko iv

5 T : Tesla TE : Time to echo (eko zamanı) TR : Time to repetition (tekrarlama zamanı) VBM : Voksel kar ıla tırmalı morfometri VEGF : Vascular endothelial growth factor (vasküler endotelial büyüme faktörü) VR : Volume ratio (hacim oranı) WHO : World Health Organization (Dünya Sa lık Örgütü) v

6 TABLOLAR D Z N Tablo 1: DSÖ Santral Sinir Sistemi Tümörlerinin 2007 sınıflaması...14 Tablo 2 : Gruplara göre hasta da ılımı...34 Tablo 3: Beyin tümörlerinde maksimum, minimum ve ortalama FA de erleri...35 vi

7 1 G R Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG); günümüzde, beynin anatomik detayını ortaya koymada en ba arılı görüntüleme yöntemidir. Ancak MRG anatomik detay ve patoloji saptamadaki duyarlılı ına ra men, doku içerisindeki fizyolojik ve metabolik de i iklikleri göstermede ba arısız kalır (1). Nöroradyolojide son zamanlardaki ilerlemeler, anatomik detaya ek olarak fizyolojik haritalar çıkarmamızı sa lamı tır (2). Bu fizyolojik görüntüleme modaliteleri arasında doku kan dinami i hakkında bilgi veren perfüzyon MRG, mikroskopik su hareketinin görüntülenmesi (difüzyon a ırlıklı MRG, yön bilgisi de veren difüzyon tensör görüntüleme) ve dokulardaki biyokimyasal süreçlerin do rudan görüntülenmesi (MR spektroskopi) yer alır (3). Bu tezin amacı, primer beyin tümörlerinin evrelendirilmesinde ve karekterizasyonunda difüzyon tensor görüntülemenin katkısını ara tırmaktır. 1

8 2- GENEL B LG LER 2.1 Tarihçe Manyetik rezonans, ilk olarak 1946 yılında, birbirinden ba ımsız olarak çalı an Bloch ve Purcell adlı bilim adamları tarafından tanımlanmı ve bu bulu iki ara tırmacıya, 1951 yılında fizik dalında Nobel ödülünü kazandırmı tır. MRG yöntemi ilk olarak Lauterbur tarafından 1973 yılında kullanılmı tır. MRG'nin multiplanar özelli inin ortaya konması ve bu yöntemle 1980 yılında ilk lezyonun tanımlanması Hawkes ve arkada ları tarafından gerçekle tirilmi tir. 1980'li yılların ortalarından itibaren, kontrast maddelerin kullanıma girmesi ile birlikte hızla ilerlemeler kaydedilmi tir. Günümüzde MRG sadece morfolojik görüntüler de il, aynı zamanda dokulara ait fizyolojik ve metabolik bilgiler de elde edebilmektedir (4). 2.2 MRG Atom çekirde inin temel yapıları olan proton ve nötronlar, kendi aksları etrafında dönerler (spin hareketi). Bu özellikleri nedeniyle manyetik bir çubuk gibi davranırlar. Dipol hareketine sahip bu nükleonların etrafında do al bir manyetik alan meydana gelir. Çift sayıda proton ve nötronları olan çekirdeklerde net manyetik moment yoktur. Buna kar ılık tek sayıda proton, tek sayıda nötron veya her ikisininde tek sayıda oldu u çekirdeklerde, net manyetik dipol momenti vardır. Bu özelliklere sahip çekirdeklerde manyetik rezonans olasıdır. Biyolojik yapılarda bu özelli e uyan atomlar unlardır: Hidrojen (tek proton nötron yok), Karbon-13 (6 proton 7 nötron), Sodyum-23 (11 proton 12 nötron) ve Fosfor-31 (15 proton 16 nötron) (4). H + atomu en güçlü manyetik dipol hareketine sahip elementtir. Güçlü manyetik dipol momentine sahip olması ve vücutta en çok bulunan element olması nedeniyle, MRG de sinyal kayna ı olarak H + çekirde i kullanılır. Dı ardan uygulanan bir manyetik alan olmazsa; dokudaki H + çekirdeklerinin dipolleri rastlantısal olarak dizilirler. 2

9 Birbirlerinin etkilerini ortadan kaldırdıklarından, dokunun net manyetizasyonu sıfırdır. Doku güçlü bir manyetik alan içerisine kondu unda, bu dipoller dı manyetik alan vektörüne paralel ve antiparalel konuma geçerler. Daha az enerji gerektirdi inden dü ük enerji konumundaki paralel dipollerin sayısı, yüksek enerjili antiparalel dipollerin sayısından çok az olmak üzere fazladır. MR görüntülerinin olu turdu u sinyaller i te bu çok az sayıdaki paralel konumlu dipollerden elde edilirler. Çevrelerindeki makromoleküller ile aralarındaki rastlantısal termal etkile im, manyetik dipollerin dü ük enerjili konumları (paralel) ile yüksek enerjili konumları (antiparalel) arasında gidip gelmelerine neden olur. Bir Tesla (manyetik alan güç birimi, 1T= Gauss) gücündeki bir manyetik alan içerisinde, paralel ve antiparalel dizili li çekirdek sayıları arasındaki fark milyonda birkaç dipolü geçmez (4). Difüzyon tensor manyetik rezonans görüntüleme yönteminin temeli, su moleküllerinin difüzyon hızı ve yönünün ölçülerek incelenen dokunun yapısının saptanmasına dayanır. Makromoleküller gibi devinim kısıtlayıcı maddelerin olmadı ı ortamda izotropik olan difüzyon, beyinde beyaz madde içinde anizotropik hal almaktadır. Beyindeki yolakların kalınlı ı, yo unlu u, yönleri ve miyelin kılıf kalınlı ı gibi özellikler o dokudaki difüzyon hızını, yönünü ve izotropi de erini etkilemektedir. Yolakların yıkımı durumunda, moleküllerin hareketini sınırlayan engeller azalmakta ve difüzyon daha izotropik hale gelmektedir. Beyaz madde yolaklarının durumu in-vivo olarak difüzyon tensör görüntüleme ile gösterebilmektedir D FÜZYON TENSÖR MR GÖRÜNTÜLEME 1973 yılında, Lauterbur MR görüntülemenin temel ilkelerini ve görüntü elde etme yöntemlerini açıkladı. Bu bulu un sonrasında 1985 te Bushel ve Taylor, difüzyon MR ile MR görüntüleme tekni ini birle tirip difüzyon a ırlıklı görüntüleme tekni ini geli tirdiler te, Basser ve arkada larının, difüzyon verisini birden fazla yönde ölçen, difüzyon tensör görüntüleme adı verilen bir görüntüleme yöntemi ortaya koydular ve bu yöntemin klinik uygulaması ilk kez 1996 da Pierpaoli ve ark. tarafından yapıldı (5,6). Difüzyon tensör görüntüleme tekni inin temeli su moleküllerinin in-vivo difüzyon hızının ve yönünün ölçülerek dokunun yapısının saptanmasına dayanır. Difüzyon görüntülemenin önemi, mikroskobik ölçekte, su moleküllerinin difüzyon ba ımlı yer de i tirmesini ölçebilmesinde yatmaktadır. 3

10 Difüzyon a ırlıklı MR, moleküllerin tek bir yöndeki difüzyon hızı bilgisini gösteren bir yöntemdir. Moleküllerin difüzyon sonucu hareketi, MR sinyalinde kayba yol açar. Kaybın oranı difüzyon hızını göstermektedir. Difüzyon tensör MR tekni inde moleküllerin hızı ile birlikte hareket yönü de saptanmaktadır. Moleküler difüzyon; 1827 de Robert Brown tarafından bulunan, moleküllerin ortamda rastgele yaptı ı ısı ba ımlı üç boyutlu serbest devinimi içeren fiziksel bir süreçtir ve Brownian hareket olarak da adlandırılmaktadır. Bu hareket, ideal ortamda kendili inden ba lar ve sürer. Bir sıvıdaki difüzyon, molekül a ırlı ı, moleküller arası ili ki (viskozite) ve ortam ısısı ile ili kili olarak de i ir. Dokudaki hücresel yapı kompartmanlar ve engeller yaratıp difüze olan moleküllerin hareketini etkiler. Serbest su molekülleri ortalama 50 msn olan difüzyon süresince yakla ık 10µm yol kat eder ve bu sürede hücre membranı ve makromoleküller gibi maddelere çarpar, etkile ir ya da içinden geçer. Difüzyon, difüzyon katsayısı (D) olarak tanımlanan birimsel bir katsayı ile belirtilir. Bu katsayının birimi mm²/sn dir. MR ile ölçülen difüzyon katsayısına görünür difüzyon katsayısı (apparent diffusion coefficient- ADC) adı verilir. Çünkü molekülün gerçek difüzyonunu de il, verilen ölçüm süresi içinde molekülün hücresel engellerle ili kisini gösterir. Çok kısa bir difüzyon süresi ele alınırsa ölçülen difüzyon molekülün gerçek difüzyon hızını verebilir, daha uzun sürelerde engellerin etkisi ölçümü etkilemeye ba layacaktır. Ancak bu kadar kısa difüzyon sürelerinin kullanımı, hücrelerin çok küçük boyutları nedeniyle günlük deneyimde olası de ildir. Sürenin uzun olması, bize moleküllerin dokudaki engellerle olan ili kisini ölçme olana ı da verir. Difüzyon a ırlıklı MR incelemede, difüzyona duyarlı gradientler kullanılarak moleküllerin difüzyon hızı ölçülebilir. Bu gradientlerin süresi ve gücü (b) de eri olarak belirtilir ve birimi sn/mm² dir. (b) de eri, görüntüdeki difüzyon a ırlı ını gösterir. b=0 iken alınan görüntülerde difüzyonun etkisi görülmez ve görüntü T2 etkisiyle olu urken yüksek (b) de erlerinde görüntüdeki difüzyon etkisi artmaktadır. Moleküller manyetik alandan diffüze olurken, geri dönü ümsüz spin de i imi olur ve ölçülen MR sinyali azalır. Difüzyon hızının, yani MR ile ölçülen görünür difüzyon katsayısının hesaplanması için difüzyona duyarlı gradientle ve b=0 durumunda iki ayrı inceleme yapılmalıdır. Bu iki incelemenin kar ıla tırılması sonucunda ölçülen sinyal kaybı miktarı, gradient yönündeki difüzyonun sayısal de erini verir. 4

11 Difüzyon a ırlıklı görüntülemede yalnızca uygulanan gradient yönündeki difüzyonun de eri ölçülür. Ancak difüzyon üç boyutlu bir hareket oldu u için her vokseldeki ortalama difüzyon büyüklü ünü ve yönünü hesaplamak için en az üç ortogonal planda ölçümler yapılmalıdır. Bir voksel içindeki toplam etki, bu vokseldeki su moleküllerinin yer de i tirme da ılımına ba lıdır. Bu da ılım, moleküllerin içinde bulundu u ortamın özelliklerine ba lı oldu u için difüzyon katsayısı, biyolojik dokularda devinimin niceli ini, dokunun yapısını ve mimarisini yansıtmaktadır. Su molekülleri engellerle kar ıla madı ı zaman herhangi bir zamanda herhangi bir molekülün devinim yönü rastlantısaldır ve tüm yönlere toplam vektörü e it olan bu difüzyon çe idine izotropik difüzyon adı verilir. Beyin omurilik sıvısında su moleküllerinin izotropik olarak hareket ettikleri kabul edilmektedir. zotropik devinimin baskın oldu u dokularda, difüzyon karakteristiklerini tek bir birimsel görünür difüzyon katsayısı (ADC) ile tanımlamak yeterlidir. Moleküler devinim her zaman her yönde aynı büyüklükte olmayabilir. Bu ayrılık ortamın fiziksel yapısından ya da ortamdaki anatomik engellerden kaynaklanabilir. Bu durumdaki devinime anizotropik difüzyon adı verilmektedir. Beyin dokusunda devinim, hücre zarları, makromoleküller, lifler, myelin kılıflar ve yolaklar tarafından sınırlandırılabir. Sinir hücrelerindeki anizotropik devinim için myelin olmazsa olmaz bir etmen olmamakla birlikte, aksonlara e lik eden sıkı paketlenmi myelin membranları, nöronlardaki difüzyonu kısıtlayan en önemli engeldir. Beyaz cevherdeki su moleküllerinin devinimi, yolaklara dik olan yönlerde yolaklara paralel olan yönlerden daha fazla kısıtlanır. Bunun sonucunda yolaklara paralel olan devinim hızlı olurken yolaklara dik yöndeki devinim en yava olandır. Beyaz cevher yolaklarında aksonların yo unlu u, ortalama akson çapı, myelin kılıf kalınlı ı ve yolakların yönleri gibi özellikler o dokudaki difüzyonu etkilemekte ve bize yolakların yapısı hakkında önemli bilgiler vermektedir. Difüzyon tensör görüntülemenin yeri sinir hücrelerinin yapısının incelenmesi ile sınırlı olmayıp, bu yöntemle kas hücreleri ve renal tübüllerle ilgili de erli veriler sa lanabilmektedir. 5

12 ADC tek bir yöndeki difüzyon büyüklü ünü gösterdi i için anizotropik devinimin baskın oldu u sinir hücreleri, kas lifleri gibi dokularda difüzyonun özelliklerini tanımlamakta yetersiz kalır. Bu durumda her yöndeki devinimi ve bunlar arasındaki ili kiyi tanımlamak için bir tensör belirtmek gerekmektedir. Tensör, karma ık bir matematiksel i lemdir ve üçten fazla ö eye dayanarak tanımlanan bir vektör biçiminde gösterilir. Bu vektörü belirtmek için en az altı tane ayrı planda difüzyon ölçümü yapılması gerekmekte ve ölçümler sonucu elde edilen vektöre difüzyon tensor adı verilmektedir. Difüzyon tensor 3x3 lük bir matriste de tanımlanabilir. Dxx Dxy Dxz D= Dyx Dyy Dyz Dzx Dzy Dzz E= Bu matris ortogonal planlardaki difüzyon gradientleri arasındaki ili kiyi tanımlar. Bu matristeki diagonal elemanlar (Dxx, Dyy ve Dzz), ana yönlerde uygulanmı gradientler ile ölçülen difüzyon katsayılarını gösterir. Di er elemanlar (Dxy, Dyx, Dxz, Dzx, Dyz ve Dzy) ise di er akslardaki devinimleri gösterir. Simetri özelliklerine göre (Dxy=Dyx, Dxz=Dzx, Dyz=Dzy) matriste toplam altı de er olup bu altı de erin belirlenmesi için altı tensör ölçümü yapılması gerekmektedir.bu matristeki üç ana yöndeki (Dxx, Dyy, Dzz) difüzyon de erlerine eigen de erleri ( 1, 2, 3) adı verilmektedir. Her de erin eigen vektör ( 1, 2, 3) ile tanımlanan bir vektörü vardır. En büyük eigen de er ve vektör o vokseldeki ana difüzyon yönünü belirler. Difüzyon tensör verilerini göstermek için difüzyon elipsoidleri de kullanılmaktadır (Resim 1). Elipsoidler,belirli bir difüzyon süresinde,moleküllerin kapladı ı üç boyutlu alanı temsil etmekte, biçimleri üç ana yöndeki tensöre göre yapılanmaktadır.elipsoidler eigen de erleri ve vektörlerinden hesaplanabilmektedir. zotropik bir ortamda,her yöndeki tensör simetrik olaca ı için sferik bir ekilde elde olunurken,anizotropik bir devinim,basıklı ı 6

13 devinimin anizotropisiyle do ru orantılı olan bir elipsoid eklinde görüntülenecektir.ayrıca elipsoidin uzun aksı eigen vektörlerinden en büyük olana paralel konumludur (Resim 2). Tensörlerin geometrik biçimi,beyin dokusundaki yapıyı göstermekte olup elipsoidin aksı o vokseldeki beyaz cevher yolaklarına paralel konumdadır. izotropik difüzyon lineer anizotropi planar anizotropi Resim 1: Elipsoidlerle gösterilen difüzyon biçimleri: eigen de erler elipsoidin yarıçapını, eigen vektörler ise aksın yönelimini gösterir. Resim 2: Difüzyon tensör elipsoidinde tensor vektör ve de erleri arasındaki ili ki. Difüzyon tensor ölçümleri bize geni bir veri kümesi olu turur. Bu veriler de i ik matematiksel i lemler ile i lenir ve bize her vokseldeki doku mimarisini gösteren üç temel belirteç verir. Bu belirteçler ortalama difüzyon, difüzyonun ana yönü ve anizotropi derecesidir. Difüzyonun ana yönü, difüzyon vektörlerinin en büyü ü tarafından belirlenir. 7

14 Ortalama difüzyon (D) ya da di er adıyla görünür difüzyon katsayısı, izotropik difüzyonu en iyi tanımlayan veridir. Bu katsayıyı hesaplamak için ana eigen de erlerin ortalaması alınır. λ + λ2 + D = 1 λ3 3 Ancak anizotropik ortamlarda, D katsayısı yetersiz kalmaktadır. Anizotropi derecelerini belirlemek için fraksiyonel anizotropi (FA) ve görece (rölatif) anizotropi (RA) de erleri kullanılmaktadır. Fraksiyonel anizotropi, difüzyon vektörünün anizotropik difüzyona ba lı kısmını, RA ise anizotropik difüzyonun izotropik difüzyona oranını temsil eder. Sık kullanılan bir di er de er ise, oylum oranı dır (volume ratio- VR). Bu de er elipsoid hacminin izotropik küre hacmine oranını temsil eder. zotropik ortamlarda FA ve RA de erleri (0), VR de eri (1), anizotropik ortamlarda FA de eri 1, RA de eri 2, VR de eri ise (0) a yakındır. Fraksiyonel anizotropi, RA ve VR de erleri arasında gürültü duyarlılı ı ve sinyal-gürültü oranlarını içeren bazı kar ıla tırmalar yapılmı ancak tutarsız sonuçlar yayımlanmı tır (7). FA haritaları, daha ayrıntılı anizotropi bilgisi ve en yüksek sinyal-gürültü oranı içerir. VR haritalarında dü ük ve yüksek anizotropi alanları arasındaki en güçlü kontrast sa lanır ancak gürültü artar ve anizotropi derecesi dü ük olan alanlarda çözünürlük azalır. RA ise FA ve VR arasında yer almakta, iki de erin özelliklerini birle tirmektedir (8). RA, yüksek derecelerdeki anizotropi de i imlerine duyarlıdır, ancak beyaz maddedeki anizotropi düzeyi için (0,3-0,4) FA de eri RA dan daha güvenilirdir. Bu de erlerden FA dü ük, RA yüksek anizotropik difüzyona daha duyarlıyken VR tüm anizotropi düzeylerine duyarlıdır. Bu ölçekler anizotropinin düzeyini belirtti i için anizotropi tiplerini belirtirken lineer, planar ve küresel anizotropi tanımlamaları da kullanılmaktadır (Resim 1). RA= ( λ λ + λ λ ) ( 2 3) ( 3 1) λ + λ + λ λ λ FA= ( λ λ ) ( λ λ ) λ + λ + λ + ( λ λ ) λ1 λ2 VR = 3 λ + λ 3 8

15 2.4. VER TOPLANMASI Tüm MR sekansları moleküler difüzyona bir dereceye kadar duyarlıdır. Ancak difüzyon a ırlıklı MR görüntüleme için özel sekanslar kullanılmaktadır. Stejskal ve Taner tarafından 1965 te geli tirilen yöntemde(9), gradient eko ya da spin eko sekanslara, ters yönlü iki gradient eklenmi tir, böylece difüzyona daha duyarlı bir sekans elde edilmi tir (Resim 3). Resim 3: Bir difüzyon a ırlıklı spin eko sekansının eması (Stejskal Taner sekansı, (10)). ( ): Uygulanan gradyentler arasındaki süre, : Uygulanan gradyentin süresi, g: Uygulanan gradyentin gücü. Bu yöntemde ilk gradyent de protonlarda faz de i imi olu ur, ikinci gradyentte ise bu faz tersine çevrilir ve dura an protonlardaki faz de i imi sıfırlanır. E er protonlar,bu iki gradyent arasındaki sürede ( ) yer de i tirmi se, ikinci gradyent ile ilk gradyentin protona etkisi birbirini sıfırlayamayacak, bu protonlarda yer de i imiyle orantılı olarak faz farkı olu acaktır. Faz farkına ba lı olu an sinyal farkı, Stejskal Taner tarafından 1965 te tanımlanmı olan u formülle hesaplanır (10): S = S.exp(-bD) S difüzyona duyarlı sekans ile, S ise b=0 durumunda, yani difüzyonun etkisi olmadan ölçülen sinyal de erini belirtir. b de eri ise, Le Bihan ve arkada ları tarafından 1986 da tanımlanmı olan a a ıdaki formülle hesaplanır: b = ( G )²( - /3) giromanyetik oranı, G gradient gücünü, gradient süresini, ise gradyentler arasındaki süreyi belirtir. 9

16 Bu formüllerden de hesaplayabilece imiz gibi, sinyal, D ye ve b de erine ba ımlı olarak azalacaktır. Hızlı devinim gösteren moleküllerde D de eri daha büyük oldu u için sinyal kaybı yava devinim gösterenlere göre daha fazla olacaktır. Difüzyon a ırlı ı, ilke olarak her MR puls sekansına eklenebilmektedir. Difüzyon a ırlıklı sekanslar hareket artefaktına çok duyarlıdır. Moleküllerin mikro metreler ile ifade edilen devinimlerini ölçmek için kullanılan bu sekanslarda, hasta hareketi, hatta fizyolojik hareketler (solunum, kalp atımı) bile görüntü niteli inde belirgin dü meye yol açacaktır. Bu nedenle, kısa sürede görüntü alınmasına olanak sa layan eko-planar görüntüleme (echo - planar imaging-epi) sekansları ye lenmektedir. Tek atımlı EPI sekanslarda, görüntüleme tek bir RF pulsu ile olu turulmaktadır ve bu nedenle en hızlı görüntüleme yapılabilen sekanstır. Bu özelli i sayesinde fizyolojik hareket ertefaktları azaltılır. Ancak bu sekanslar da duyarlılık artefaktlarına, manyetik alandaki inhomojeniteye, kimyasal kaymaya hassastır ve görüntü distorsiyonuna yatkınlık olur. Ayrıca posterior fossa, kafa tabanı ve sinüs kom ulu u gibi hava-doku birle imine yakın yerlerde sinyal kaybı görülür. Bu sekanslar paralel görüntüleme ve PROPELLER gibi tekniklerle birlikte uygulandı ında görüntü niteli i yükseltilebilir. Çok atımlı EPI sekansları ise bize yüksek çözünürlük ve dü ük görüntü distorsiyonu sa lamaktadır ancak bu sekanslar hareket artefaktlarına daha duyarlıdır. EPI sekanslarında sinyal/gürültü oranı dü üktür ve oranı arttırmak için ya eksitasyon sayısını arttırmak ya da inceleme çözünürlü ü azaltmak gereklidir. Eksitasyon sayısı arttırılırsa inceleme süresi uzayacaktır, çözünürlü ü azaltmak ise veri kaybına neden olacaktır. Yüksek teslaya sahip sistemler daha hızlı inceleme ve yüksek sinyal/gürültü oranı sa lar. Ancak klinik uygulamada ço unlukla 1.5T cihazlar kullanılmaktadır. FA de erinin do ru olarak hesaplanabilmesi için sinyal/gürültü oranının en az 10/1 olması gerekmektedir. Klinikte, difüzyon a ırlıklı görüntülemede, spin-eko (SE) sekansları da kullanılabilir. Ancak görüntüleme hızı çok dü üktür ve hareket artefaktına çok duyarlıdır. Bu sekanslar, üç tane 90 RF pulsu kullanılan Stimulated-eko (STE) sekansı ile birle tirilip difüzyon zamanı uzatılabilir, ancak bu yöntemde inceleme zamanı uzamakta ve sinyal/gürültü oranında belirgin dü ü olmaktadır. EPI ile kombine edilebilir ve bu kombinasyon en sık kullanılan sekanstır. Tensör de erinin hesaplanması için, en az yedi ölçüm yapılması gereklidir, bu ölçümlerin altısı ayrı yönlerde ve önceden belirlenen b de erleriyle yapılırken son ölçüm, difüzyonun etkilerinin izlenmedi i b=0 durumunda olmalıdır. Yön sayısının arttırılmasının daha simetrik tensörlerin hesaplanması, gürültünün azaltılması ve daha do ru FA, ADC de erlerinin yapılabilmesi gibi avantajları vardır. 10

17 2.5. VER LERiN GÖRÜNTÜLENMES VE DE ERLEND R LMES : Difüzyon tensör verileri çok sayıda bilgi içermektedir, bu nedenle her veriyi görsel olarak aynı yöntem ile temsil etmek zordur. Bu de erleri görüntülemek için birçok yöntem önerilmi tir ve kullanılmaktadır. Bu yöntemleri temel olarak iki kümeye ayırabiliriz, birinci kümede vokseldeki de erler renk kodlu olarak gösterilir (Resim 4). Bu yöntemde, verideki x,y,z yönündeki ana eigen vektör bile enlerinden herbiri, kırmızı- ye il- mavi renk skalasındaki renklerden biriyle e le tirilir. Rengin parlaklı ı ise FA de eri ile belirlenir. En sık yapılan e le tirme; kırmızı ile sa dan sola, ye il ile anteroposterior ve mavi ile üstten alta do rultulardaki vektörlerin kodlanmasıdır. Resim 4: Difüzyon tensörlerin renklerle gösterimi (18) Di er kümede, her vokseldeki anizotropi yönü ve düzeyi geometrik ekillerle belirtilmektedir. Bu biçim ok, ellipsoid ya da kombine biçimler olabilir. Bu biçimler renkler ile kombine edilebilir Resim 5: Ana eigen-vektörlerin difüzyon tensör görüntüleri üzerinde geometrik biçimle gösterilmesi 11

18 Difüzyon tensör verileri, yolakların da ılımını gösterecek biçimde, traktografi olarak da gösterilebilir. Bu yöntemde, her vokseldeki difüzyon tensörünün o vokseldeki yolak yönü ile paralel oldu u varsayılarak yola ın üç boyutlu uzanımı tahmin edilir zlenmek istenen beyaz cevher yola ı için önce bir ba langıç noktası belirlenir. Bu noktada ana eigen vektör yönü göz önüne alınarak, vektörün vokselden çıkı noktası, izleyen vokseli belirleyecek biçimde kom u sekiz vokselden birine do ru ilerlenip ba langıç noktasından geçen yolak her iki yönde izlenir. Bu i lem, istenen yolak uzunlu una eri ildi inde yada i lemin bitirilmesi için gerekli bir ko ulla kar ıla ana dek sürer. Traktografi i lemi, ula ılan pikseldeki FA de eri 0.2 den az ise sona erer, çünkü bu vokselde difüzyon izotropik difüzyona yakla mı tır ve ilerleme yönünü belirleyecek bir vektör çizilemez. Traktografi i lemi, yine difüzyonun anizotropik hale geldi ini gösteren, birbirini izleyen iki vektör arasındaki açı 45 dereceyi a tı ında da sona erer. Yolakların kesi ti i,ayrıldı ı yada birle ti i noktalarda traktografinin do ru yönde sürdürülmesi zorla maktadır. Çünkü birçok yöne do ru uzanan yolakları barındıran bir vokselde anizotropi planar bir hal almakta ve vektör küçülmektedir. Resim 6: Voksellerdeki eigen vektörlerin yönü göz önüne alınarak yola ın uzanımının tahmin edilmesi i lemi 12

19 Difüzyon tensör görüntüleme verilerinin istatistiksel kar ıla tırılmasında, elle çizilen ilgi alanı (ROI) ya da voksel kar ıla tırmalı morfometri (VBM) yöntemleri kullanılabilir. ROI yöntemi, kesitsel görüntü üzerinde incelenecek alanın ara tırmacı tarafından çizilmesine dayanır. Çalı ma öncesinde belli bir alan ile ilgili varsayım olu turulmalı ve bu bölge üzerinde çalı ılmalıdır. Di er alanlar kar ıla tırmanın dı ında bırakılmaktadır. Ancak bu yöntemin sınırlamaları vardır, en önemlisi, alan çizimlerinin ara tırmacılar arasında de i ebilece i; hatta aynı ara tırmacının ayrı zamanlarda alanı ayrı biçimde çizebilece idir. Ayrıca, ardı ık kesitler üzerine yapılan çizimler çok zaman almakta, aynı hasta kümesinde çok sayıda alanın kar ıla tırılması ya da yüksek sayıda hasta içeren kümelerde ara tırma yapmak zorla maktadır. Yalnızca varsayımda belirtilen bölgenin çalı ılmasıda ROI yönteminin kısıtlamalarından biridir, bu yöntemle tüm beyin üzerinde çalı mak olası de ildir. ROI yöntemi difüzyon tensör verilerini de erlendiren herhangi bir i istasyonunda yapılabilir SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER : Santral sinir sistemi tümörlerin (SSS) ilk histolojik tiplendirmesi 1979 senesinde Zülch tarafından yapılmı ve yayınlanmı tır (12). SSS tümörlerinin Dünya Sa lık Örgütü (DSÖ) 2007 sınıflaması, 2006 yılı Kasım ayında Almanya Heidelberg'deki kanser ara tırma merkezinde toplanan patolog ve genetikçilerin olu turdu u 25 ki ilik grup tarafından olu turulmu tur. DSÖ 2007 santral sinir sistemi tümör sınıflamasına ; anjiosentrik gliyom, atipik koroid pleksus papillomu, ekstraventriküler nörositom, papiller gliyonöral tümör, 4. ventrikülün rozet- ekilli glionöral tümörleri, pilomiksoid astrositom, anaplastik medulloblastom, pineal bölgenin papiller tümörü, pituisitoma ve adenohipofizin i si hücreli onkositomu olmak üzere bazı yeni antiteler eklenmi tir. 13

20 Tablo1. DSÖ Santral Sinir Sistem Tümörlerin 2007 sınıflaması (12). 14

21 BEY N TÜMÖRLER N N EVRELEND R LMES Bir tümörün evresi malignite derecesini gösterir. Tümörün evrelenmesi histopatolojik de erlendirme ile mümkündür. Tümörün mikroskopik görünümünde evreyi etkileyen parametreler; hücre atipisi, tümörün mitotik indeksi, tümörde kotrolsüz büyümeyi gösteren bulguların, infiltrasyonun ve nekrozun olup olmaması yanı sıra tümörün vaskülaritesidir. WHO Evreleme Sistemi: Evre 1: Bunlar yava büyüyen hücreler olup mikroskopik görünümleri normale yakındır. Malignite potansiyelleri dü üktür. Ya am beklentisi genellikle uzundur. Evre 2: Göreceli olarak yava büyürler ve mikroskopileri anormaldir. Kom u normal dokuyu invaze edebilirler. Daha yüksek bir evreye transformasyon gösterebilirler. Evre 3: Aktif olarak anormal hücre yapımı ve bu nedenle belirgin anormal mikroskopik bulgular görülür. Kom u normal dokuya infiltrasyon olur ve sıklıkla daha yüksek evreli olarak nüks etme e ilimindedirler. Evre 4: Çok daha hızlı proliferasyon ile birlikte ileri derecede mikroskopik atipi vardır. Hızlı büyümeyle orantılı olarak belirgin neovaskülarizasyon ve neovaskülarizasyon yetersizli i nedeniylede tümörün santral beslenmesinin bozulmasına ba lı nekroz geli imi olur Gliyal Tümörler: Primer serebral gliyomlar tüm intrakranyal tümörlerin en geni (%40-45) grubunu olu turur (17). Gliyal hücreler beyin ve spinal kord hücrelerinin stromasını olu turur ve deste ini sa lar. Tümörün histolojik tipi ve derecesi gibi kendine özgü özellikleri yanında tümörün kom u beyin yapılarında olu turdu u etkiler de uygulanacak tedavi ve prognoz tahmini bakımından oldukça önem ta ımaktadır. 15

22 a. Astrositik tümörler Subepandimal dev hücreli astrositom: Tüberoskleroz kompleksinde, klasik olarak foramen Monro kom ulu unda yer alan genellikle 2 cm den büyük, MR incelemede ; IV gd enjeksiyonu sonrası kontrast tutulu u gösteren intraventiküler lezyonlardır (12,13,14,15). Tüberoskleroz hastalarında foramen Monro kom ulu unda intraventriküler kontrastlanan kitle veya foramen Monroda kitleye e lik eden intraventriküler hemoraji varsa aklımıza subepandimal dev hücreli astrositom gelmelidir (14). Pilositik astrositom: Çocukluk ça ında sık görülen tümörlerdendir. 10 yıllık ya am oranı %83-70'dir. Benign prognoza ra men rekürrens sıktır. En sık yerle im yeri serebellar hemisferlerdir (13,14). Supratentoryal bölgede optik sinir veya diensefalonda, kiazma, hipotalamus veya 3. ventrikül tabanında görülür. Serebral hemisferlerde, talamusta ve omurilikte de geli imi olasıdır. Pilositik astrositomların orijini neresi olursa olsun patolojik ve radyolojik özellikler birbirine benzer. Serebellar hemisferik veya vermian yerle en kitlelerde makroskopik olarak parsiyel kistik, solid mural nodül içeren kitle mevcuttur. Kalsifikasyon oranı dü üktür (%20). MRG'de solid kısım T2A sekanslarda beyinle izointens veya hiperintenstir. Tümörlerin ço unda kistik komponent vardır. Kist sıvısı T1A sekanslarda BOS (beyin omurilik sıvısı) ile izointens veya yüksek protein konsantrasyonu nedeni ile hafif hiperintenstir. Peritümöral ödem görülmez, kanama nadirdir. Postkontrast incelemede solid kısımlarda belirgin boyanma görülür (12,17-20). Orta ya çocukta, kontrastlanan intraaksiyel kistik lezyon gördü ümüzde öncelikle pilositik astrositom dü ünülmelidir (14). Ayırıcı tanıda medulloblastom nisbeten homojen yapısı, belirgin kontrastlanma ve 4. ventrikülü geni letmek ve doldurmak gibi özelli inden ayırt edilebilir. Epandimom ise daha fazla kalsifikasyon ve hemoraji göstermesi, hemanjioblastomun nisbeten ileri ya larda saptanması, apsenin ise düzgün halkasal kontrast tutulumu gösteri i ayırıcı tanıyı kısmen kolayla tırmaktadır. (8,15,18). Diffüz astrositomlar: Hemisferik gliyal tümörlerin %20-30 unu olu turur, genellikle ya lar arasında görülür. Tipik lokalizasyonu frontal, temporal, frontotemporal ve 16

23 temporoparyetal loblardır. Oksipital lob nispeten az tutulur. Pediyatrik ya grubunda en sık görüldü ü yer posterior fossa ve ponstur. MRG'de infiltratif yapıda nispeten homojen, yava büyüyen, fokal veya diffüz, genellikle kontrastlanmayan beyaz cevher kitlesi mevcuttur (13,15). Ancak kontrastlandı ında yüksek evreli gliyal tümörlere progresyona i aret edebilir. Bu tümörler tipik olarak hiposellüler yapıdadır, bu nedenle su içeri i fazladır ve T2A sekansta hiperintens görülür. Peritümöral ödem yoktur veya yüksek evreli tümörlere göre daha azdır. Kalsifikasyon ve kistik komponent nadir görülür. (8,15,18). Pleomorfik ksantoastrositom: Serebral hemisferik, genellikle yüzeyel yerle imi ve leptomeningeal yayılım ile karakterize tümörlerdir. Sıklıkla temporal lobda yerle ir. Kalsifikasyon nadirdir. Kontrast tutulumu belirgindir (15). Dural kuyruk i aretinin (Dural tail) e lik etti i kontrastlanan, supratentoryal ve kortikal kitle lezyonu gördü ümüzde akla gelmelidir (16). Anaplastik astrositom: Diferansiye astrositom ile gliyoblastom arası biyolojik davranı ta bulunan patolojik olarak evre 3 tümörlerdir. ntrakranyal tümörlerin %4 ünü kapsar. En sık 5. dekatta görülür. Yıllar hatta aylar içerisinde GBM e dönü ebilirler (14). Morfolojik özelli i GBM e (glioblastoma multiforme) benzemesi nedeniyle vakanın radyolojik ayrımı zordur. MRG'de kontrastlı tetkiklerde; her iki tümörde de solid alanlarda ve nekroz duvarında belirgin parlakla ma görülür. GBM lerde irregüler halka ve karnıbahara benzeyen boyanma genelde tüm olgularda mevcut iken, anaplastik astrositomlarda kontrast tutulumu yüksek orandadır, derecesi ve paterni de i kendir. Ayrıca GBM lerde korpus kallozum tutulumu karakteristiktir.(15). Gliyoblastoma multiforme: nsanlık tarihindeki bilinen en malign ve fatal neoplazmlardan bir tanesidir. GBM eri kin ça ın en sık görülen primer malign beyin tümörüdür (19). 6. dekatta pik yapar, 30 ya altında nadir görülür (20). Frontal, temporal loblar ve bazal ganglion tutulumu sık olmakla birlikte genellikle birden fazla lobu tutar. En sık klinik prezentasyonu ba a rısını takip eden nöbettir. Genellikle hastada mevcut olan astrositomların glioblastoma dönü mesi ile kar ımıza çıkar. 17

24 Primer GBM: Ya lı hastalarda görülen formu olup, biyolojik olarak daha agresiftir. Denovo geli im gösterir. Sekonder GBM: Genç hastalarda görülen formudur. Primer GBM den daha az agresiftir. Genellikle dü ük evreli astrositomların transformasyonu ile geli ir. MRG de ileri derecede heterojen olup solid, nekrotik, kistik ve hemorajik alanlar mevcuttur. GBM de irregüler halka ve karnıbahara benzeyen kontraslanma genelde tüm olgularda görülür. Tümör ve ödem sınırlarının ayrımı MRG ile bile kesin olarak yapılamamaktadır. GBM'nin korpus kallozumu invaze ederek bihemisferik yayılımı karakteristiktir. Nadiren multifokal ve multisentrik olabilir. Korpus kallozum tutulumu GBM, lenfoma, nadiren metastazlarda ve demyelinasyonlarda da görülür. Çocukluk ça ında benzer radyolojik bulgular gösteren ve özellikle frontal lobda lokalize kitlelerde PNET akla gelmelidir (15,21,22,23). b. Oligodendrogliyal Tümörler : Oligodendrogliyom (ODG): Tüm intrakraniyal gliyomların %1-9'unu olu turur (11). Santral sinir sisteminde myelini üreten destek hücrelerden köken alırlar. Periferik sinir sisteminde ise myelin Schwann hücreleri tarafından yapılır. Hemen her ya ta görülebilirlerse de, sıklıkla eri kinlerde (35-45 ya ) görülürler. Oldukça yava büyürler ve büyük boyutlarda bile belirti vermeyebilirler. Görüntülemelerde düzgün sınırlı olsa bile infiltratif yapıda olabilirler (11). Sıklıkla frontal lobda görülürler. ODG'lar kapsülsüz, infiltratif neoplazmalardır ve ekspansiyon yaparak büyümeye e ilimlidir. Hemisferin yüzeyinde korteksi tutması tipik bulgularındandır. Astrositomlar gibi beyaz cevher boyunca yayılmazlar. ODG'lar beyaz cevherden köken almasına kar ılık, belirgin olarak serebral korteks boyunca yayılma e ilimindedirler. ntrakraniyal tümörler içerisinden en sık oligodendrogliyomlarda kalsifikasyon görülür (24). Yakla ık % aranında görülebilen kalsifikasyon periferal, santral, lineer, nodüler tipte geni çok yüksek dansitede irregüler alanlar halinde olabilece i gibi, birkaç adet sınırlı kalsifikasyon eklinde de görülebilir. Prekontrast BT tetkikinde kalsifikasyon mevcudiyeti oligodendrogliyom için karakteristiktir. 18

25 Anaplastik ODG (AODG): AODG larin görüntüleme bulguları; kalın ve düzensiz duvarlı olup, halkasal tarzda kontrast tutmaları ve kitle etrafında a ırı ödem yapmalarıdır. Bu özellikler ile birçok olguda GBM e benzer ve konvansiyonel görüntüleme bulguları ile anaplastik ODG leri GBM'den ayırmak mümkün olmayabilir. Gros olarak ODG'ler heterojen kitlelerdir. ODG'ler ince kapiller yapıları ile spontan hemorajiye neden olabilirler ve ODG lerin ayrımında önemli bir özelliktir. Çe itli evre ve büyüklükteki multipl hemorajiler tümörün heterojen görünümüne neden olabilir. MR görüntülemede; ODG ler tüm sekanslarda heterojen olarak izlenirler. Hemorajiye ba lı T1A görüntülerde hiperintens sinyal de i ikli i dikkati çeker. Kalsifikasyonlar spin eko sekanslarda hipointens olarak izlenir. Kalsifikasyon anaplastik ODG lerde daha azdır. Ayırıcı tanıda radyolojik incelemeler serebral hemisferin anterior bölümünde, sıklıkla frontal lobda yerle en ve kalsifikasyon gösteren kitleyi belirleyerek spesifik tanıya yakla tırmaktadır. Kalsifikasyon mevcut de ilse di er gliyal tümörlerden ayrım zordur. c. Epandimal Tümörler : Subepandimom: 3.ventrikül yada lateral ventrikülde yerle en asemptomatik ve 2 cm'den küçük kitlelerdir. yi sınırlı, nodüller olup kontrast madde etkile imi beklenmez. Epandimomdan farklı olarak homojen olup ventrikül dı ına ta mazlar (16). Epandimom : Ventriküler sistemin epandim tabakasından veya periventriküler beyaz cevherde epandimal rest hücrelerden orijin alan bu tümörün insidansı %1-5 arasındadır. Pediyatrik grupta serebral tümörlerin %10'unu olu turmakta, eri kin ya ta daha sıklıkla intraspinal bölgede görülmektedir. ntrakranyal epandimomların 2/3'ü infratentoryal yerle ir. Dördüncü ventrikül tabanından orijin alan, %60 oranda foramen Luschka'dan serebellopontin açıya, foramen Magendi den sisterna magnaya ekstansiyon yapan kitle saptanır. kinci sık yer lateral ventrikül gövdesi, ve 3. ventriküldür. Tümör lokalizasyonu ve boyutlarına göre hidrosefali en sık komplikasyondur. BOS ile yayılım olasıdır. 19

26 MRG'de makroskopik patolojik bulgulara e lik eden kalsifik, kistik ve farklı evrelerde hemorajik alanlar ile heterojen sinyal özellikleri mevcuttur. Serebellopontin açıya, sisterna magnaya ve üst servikal kanala yayılım daha iyi belirlenir. d. Koroid Pleksus Tümörleri : Koroid pleksus papillomu : Çocukluk ça ında sık izlenir ve bu ya grubunda % 80 lateral ventrikül kaynaklıdır. leri ya larda tüm ventriküllerde e it sıklıkta izlenir. Ya amın ilk 2 ayında saptanan pediyatrik intrakranyal kitlelerin % 40'tan fazlası koroid pleksus papillomudur. Papillomlarda hidrosefali iki mekanizma ile gerçekle ir: birincisi, papillomlar a ırı miktarda BOS üretirler. kincisi ise, bunlar oldukça kanamaya e ilimlidirler. Tekrarlayan hemorajiler kafa tabanında araknoidite yol açabilir veya araknoid granülasyonlar yolu ile olan absorbsiyonu obstrükte edebilirler. Papillomlar lobüle, T2A hiperintens olup kalsifikasyon ve kanama nedeniyle hipointens alanlar içerir. Kistik dejenerasyon içerebilir. Sinyalsiz (signal void) vasküler yapılardan zengindir. Kontrast sonrası yo un sinyal artı ı gösterir (12,16,25). Çocuklarda lobüle konturlu, yo un kontrastlanan intraventriküler kitle lezyonu gördü ümüzde koroid pleksus tümörleri aklımıza gelmelidir (14). Atipik koroid pleksus papillomu: Koroid pleksus papillomundan artmı mitotik aktivite göstererek ayırt edilir. Rekürrens olasılı ı sıktır (26). Koroid pleksus karsinomu: Koroid pleksus epitelinden orijin alan DSÖ evre 3 malign tümördür. Koroid pleksus tümörleri ya amın ilk yılında intrakranyal neoplazilerin %10-20'sinden sorumludur. MR inceleme ile koroid pleksus papillomundan ayrılması zordur. T1A görüntülerde hipo, T2A görüntülerde hipo-, izo- veya hiperintens, V Gd enjeksiyonu sonrası heterojen kontraslanma gösterirler. BOS yoluyla yayılabilir (14). 20

27 e. Nöronal ve Mikst Nöronal-Gliyal Tümörler : Gangliogliyomlar : Gangliogliyomalar nöronal ve gliyal proliferasyon gösteren nadir sıklıkta tümörlerdir. Genç eri kinlerde ve çocuklarda sıktır. Hastaların % 60 ı 30 ya ın altındadır. Gangliogliyomlar yava büyüyen tümörlerdir. Genellikle temporal lobda görülür. Nadiren beyin sapı, serebellum, pineal bölge, optik sinir/kiazma, intraventriküler ve spinal kordda görülebilir (14). Kistik kitle, e lik eden punktat kalsifikasyon (%35-50) ve mural nodül ile pilositik astrositomayı taklit eder. Kontrastsız BT de ; iyi sınırlı, izo veya hipodens olabilen ve hastaların 1/3 ünde punktat kalsifikasyon odakları bulunan kitlelerdir. Kontrast madde uygulamasını takiben; kistik kitlede bir ya da birden fazla kontrastlanan mural nodüller izlenir. Uzun süren klinik hikaye, genç eri kin ya da ileri ya çocuklukta temporal lob kitlesinin varlı ı gangliogliyomayı dü ündürmelidir. MRG'de mural nodülü bulunan kistik temporal lob kitlesi klasik görünümüdür (14). Displastik serebellar gangliositoma: Nadir görülen serebellar malforme ve hamartomatöz lezyonlardır. Genellikle tek taraflı serebellar hemisfer tutulur. Tonsiller herniasyona neden olabilir. MRG de T1A görüntülerde hipointens, T2A görüntülerde hiperintens, V Gd enjeksiyonu sonrası nadiren kontrastlanan, MR perfüzyon incelemelerinde artmı seebral kan volümü gösteren lezyonlardır. Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (DNET) : Tipik olarak uzun süreli parsiyelkompleks nöbet öyküsü bulunanlarda ara tırmak lazımdır. Saptanması ve do ru tanı konulması son derece önemlidir. Çünkü DNET ler epilepsi cerrahisi ile tedavi edilebilen tümörlerdir. Sıklıkla temporal lobda ve superfisyal yerle irler. Kitle etkisi az olup vazojenik ödeme neden olmazlar. MRG'de; T1A görüntülerde dü ük, T2A görüntülerde yüksek sinyal intensitesindedir. ntratümöral kistler görülebilir. Genellikle kontrast tutmazlar (14). 21

28 Santral nörositom: Cinsiyet farkı gözetmeksizin, genç eri kinlerde görülür. Hemen tamamı lateral ventrikül gövdesi ya da 3. ventrikül içi yerle ir. yi sınırlı, intratümöral kistlerin e lik etti i lobüle konturlu kitle olup T1A görüntülerde kitlenin solid komponenti minimal hiperintenstir. Kalsifikasyon %50-70 oranında görülür. Septum pellusidum ya da ventrikül duvarından köken alır. Kontrast sonrası solid komponenti belirgin sinyal artı ı olu turur (14). Papiller gliyonöronal tümör (PGNT) : PGNT nin görülme ortalama ya ı 27 olmakla beraber geni ya grup da ılımı göstermektedir. Klinik olarak benign seyir gösteren DSÖ evre 1 tümördür. Genellikle temporal lobda görülür. BT ve MRG de kontrastlanan, iyi sınırlı, genellikle kistik-mural nodül paternine sahip kitle eklinde görülür (26). Dördüncü ventrikülün rozet ekilli gliyonöral tümörü (RGNT) : Komori ve arkada ları tarafından 2002 yılında serebellumun DNET lerinden farklı bir hastalık oldu u ortaya konmu tur (26,27). O zamandan beri toplam 17 adet vaka bildirilmi tir (26). Genellikle genç eri kinlerde görülen (ortalama ya 33), 4. ventrikülden kaynaklanan, yava büyüyen, nadir görülen tümördür. En sık klinik bulgu obstrüktif hidrosefali ve ataksidir. Genellikle 4. ventrikül ve/veya akuadukttan kaynaklanır ve parankimal uzanım gösterebilir. T2A görüntülerde iyi sınırlı, hiperintens kitle eklinde görülür. f. Pineal Tümörler : Pineositom : Subaraknoid yayılım sıktır. Genellikle eri kinlerde görülen, iyi sınırlı, ancak invazyon mevcutsa kontur netli i bozulan, nispeten daha benign seyirli kitlelerdir. Dens, fokal kalsifikasyon olabilir. MRG'de belli bir sinyal özelli i yoktur, genellikle hiperintenstir. Pineablastom : Primitif nöroektodermal tümörlere dahildir. BOS yoluyla yayılım yapar. Trilateral retinoblastom, bilateral retinoblastomlu çocuklarda pineablastom görülebilen ve son derece kötü prognozu olan nadir bir varyantı tanımlar. MRG de T2A sekanslarda gri cevher ile izointens oldu u bildirilmi tir. 22

29 Pineal bölgenin papiller tümörleri: Çocuklarda ve eri kinlerde (ortalama ya 32) görülen pineal bölgenin nöroepitelyal tümörüdür. yi sınırlı, cm.ye ula abilen, T1A görüntülerde dü ük ve T2A görüntülerde yüksek sinyal özelli inde, kontrastlanan ve iyi sınırlı kitle lezyonlardır (26). g. Embriyonal Tümörler : Medulloblastom: Çocukluk ça ındaki tümörlerin %25 ini olu turur. Medulloblastomların %30 u eri kin ya ta görülür. Yüksek derecede malign bu tümörün tipik lokalizasyonu 4. ventrikül tavanı ve serebellar vermistir. Foramen Magendi'den sisterna magnaya hatta spinal kanala, foramen Luschka'dan serebellopontin açıya, akuaduktustan 3. ventriküle yayılabilir. Klinik olarak ba a rısı, kusma gibi K BAS bulguları, ataksi sıktır. Yüksek malignite nedeni ile subaraknoid yayılım, leptomeningeal invazyon olasıdır. Medulloblastomların MRG görünümü de karakteristiktir. Klasik olarak orta hatta yer alan, homojen, keskin sınırlı kitle saptanır. Nekroz, kist ve kalsifikasyon oranı dü üktür. Kalsifikasyon % 1-2 olguda görülür. Genelde homojen ve izointens kitlede paramanyetik kontrast madde ile yo un intensite artımı geli ir. Meningeal yayılım geli irse subaraknoid mesafede diffüz, nodüler boyanma gözlenir. (12,13,15,21). h. Sellar Bölgenin Tümörleri : Pituisitom : nfundibulum veya nörohipofiz orijinli, eri kinlerde görülen, solid, dü ük evreli nadir görülen gliyal neoplazmdır. Klinik bulgular; görme bozuklu u, ba a rısı ve hipopituitarizme ba lı semptomlar görülür. Pituisitomlar iyi sınırlı, birkaç santimetreye ula abilen solid kitle eklindedir. Yava büyüme ve cerrahi tedavi ile kür sa lanabilme özelliklerine sahip olması nedeniyle DSÖ evre 1 tümörlere dahil edilmektedir (26). Kraniofarinjiom : Epitelyum kökenli, intrasellar ve suprasellar yerle imli, genellikle 3. ventriküle uzanan orta hat kitleleridir. % 50 si çocukluk ve adolesan ça ında izlenir. Di eri 23

30 ise 5. dekattan sonra izlenir. Birkaç milimetreden birkaç santimetre boyutlara eri ebilir. Genellikle suprasellar olup nadiren intrasellar ya da 3. ventrikül içerisinde izole olarak izlenebilir. Adamantinomatöz ve papiller olmak üzere 2 ayrı tipi vardır. Adamantinomatöz kraniofarinjiom : Klasik tipidir ve sıklıkla rastlanır. Çocukluk ça ında genellikle ilk iki dekatta suprasellar kistik kitle olarak izlenir. Kist içeri i de i kendir. Kalsifikasyon genellikle izlenir. MRG de heterojen, dominant kistik ve solid komponentleri bulunan iyi sınırlı lezyonlar olarak izlenir. Kom ulu undaki vasküler yapıları genellikle çevreler. Kontrast sonrası ise solid komponentlerde belirgin kontrast artı ı izlenir. Papiller kraniofarinjiom: Tipik olarak eri kin hasta grubunda izlenir. Kalsifikasyon içermez. Kistik komponent bulunmaz ve genellikle 3. ventrikül içerisinde yerle ir. Bu özellikleri nedeniyle cerrahi çıkarımları nispeten kolay olup rekürrens ihtimali azdır. MRG'de solid, 3. ventrikül içi kitle eklinde izlenir (12, 28,29). i. Ekstraaksiyel Tümörler : ntrakranyal ekstraaksiyel neoplazmlar; menenjiom, lenfoma, metastaz kalvaryal kemik tümörleri (kordoma, kondroid tümörler, kemik metastazları..), sinir kılıfı tümörleri (akustik schwannom..), geli imsel kist ve tümörler (araknoid kist..), koroid pleksus papillomu / karsinomu ve di er intraventriküler tümörler olarak sayılabilirler. Kranyal kitlelerin ektraaksiyel-intraaksiyel ayrımında temel bulgu beyin parankimi ile kitle arasında yer alabilecek di er anatomik yapıların belirlenmesidir. Bu anatomik yapılar BOS, arteryel ya da venöz vasküler yapılar, dura ve reaktif ödemli beyaz cevher ile kitle arasında yer alan salim korteksten ibarettir (8,16). Bu temel kriterlerinin yanı sıra bazen yanılgıya da neden olabileceklerinden ancak ikincil öneme sahip bulgular ise periferik yerle imli geni tabanla kalvaryuma oturma, kom u meninkslerde kontrast sonrası sinyal artı ı ve dural kuyruk (dural tail) i areti, kom u kemik yapılarda erozyon/hiperostozis/remodelling ve 24

31 beyin dokusunun kalvaryumdan uzakla ması olarak sayılabilir. Tüm bu bulgular intraaksiyel lezyonlarda da izlenebilece inden kardinal bulgular mutlaka olgularda dikkatlice aranmalıdır. Menenjiom : En yaygın ekstraaksiyel tümör olup beyin tümörlerinin %15-20'sini olu turur. Orta ve ileri ya ta sık görülür. Kadınlarda 2 kat daha fazla ortaya çıkar. Çocukluk ça ında nadir olup tümörlerin ancak %2'sini olu turur. Multipl olma e ilimi yüksektir. Parasagital konveksite, anterior silvian bölge, sfenoid kanat, tüberkülüm sella, parasellar alan, optik sinir kılıfı ve olfaktor olukta sık görülür. Menenjiomlar genellikle duradan köken alsalar da pial kökenli ya da intraventriküler de olabilir. Sıklıkla heterojen sinyal olu turur. Genellikle T1A görüntülerde beyaz cevhere oranla hipointens olup nadiren izo ya da hiperintens olabilir. Gri cevhere oranla ise ya izo ya da hipointens izlenir. T2A görüntülerde ise izo ya da hiperintens izlenir. Kontrastsız MRG de gözden kaçabilmesinin sebebi bu olup kontrast sonrası tümüyle kalsifiye de ilse güçlü sinyal artı ı olur. Kalsifikasyon ve nadir de olsa kistik dejenerasyon gösterebilir. Tümör içi kistlerin yanı sıra subaraknoidal BOS lokülasyonu veya çok nadiren pür kistik menenjiom izlenebilir. Sıklıkla kalsifiye olur. Bu durumda T1A ve T2A görüntülerde hipointens gözükür. Geni tabanla duraya oturması kemikte hiperostozis veya invazyon olu turması genel karakteristikleridir. Falks ve tentoryum invazyonu sık olup intraaksiyel kitlelerden ayrımında önemli bir kriterdir. Sinüs kom ulu unda olan menenjiomlarda sinüs invazyonu mutlaka de erlendirilmelidir. Cerrahi teknik açıdan önemli olan parsiyel oklüzyon/invazyonu de erlendirmek güç olup bu konuda özellikle kontrastlı MR venografi yararlıdır. Bir di er cerrahi açıdan önem ta ıyan konu ise beyin parankimine invazyonu olup MRG bu konuda yüksek güvenilirli e sahiptir. Dural kuyruk (dural tail) i areti genellikle reaktif meningeal de i ikliklere i aret eder ve plak tarzı menejiyomlarda ve konveksite menenjiomlarında daha sık izlenmesine ra men cerrahi sınırların belirlenmesinde önem ta ır (12,16,30-31). Cerrahi açıdan rekürrens olasılı ı yüksek olan atipik menenjiomlar ve nadir görülen malign menenjiomları tipik menenjiomlardan ayırmak önem ta ır. Bu konuda difüzyon tensör görüntüleme ile yapılan çalı malar mevcuttur. 25

32 2.6.2 Lenfoma : Primer SSS i lenfomaları malign intrakranyal tümörlerin %12-15 ni olu turmaktadır. mmünsupresif tedavi görenlerde ve A DS hastalarında insidansı artmaktadır. Primer serebral lenfoma önceden tüm SSS tümörlerinin % 0,3-0,5 ini olu tururken, u anda tüm primer beyin tümörlerinin % 6,6-15,4 nü olu turmaktadır (32-33). Primer serebral lenfoma yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilir ve cerrahi uygulanmaz. Cerrahi rezeksiyon prognozu etkilemez. Bu nedenle di er intrakranyal kitlelerden ayrımı önem ta ır. Cerrahi giri im patolojik tanı için doku elde etme sırasında yapılabilir (34). Derin gri cevher, periventriküler alanları ve korpus kallozumu tutar. Serebellar vermis ve beyin sapında da görülebilir. Sekonder lenfomada ekstraaksiyel tutulum daha sıktır. Konvansiyonel MRG bulguları di er intrakranyal tümörlere ya da demyelinizan lezyonlara benzeyebilir. T2A görüntülerde hipointens sinyal özelli inde olması gliyomlardan ayırt etmede yardımcı olur (32). Bu lezyonlar genellikle kontrastlanır, multipl olabilirler, derin gri cevher ve subepandimal lokalizasyonlarda bulunabilir ve genellikle korpus kallozumu tutarlar; bu özellikleri ile de GBM e benzeyebilirler. Yüksek evreli gliyomların primer serebral lenfomalardan ayrılmasında difüzyon MRG önemli rol almaktadır. Oldukça selüler olan bu tümörlerde belirgin difüzyon kısıtlanması ve dü ük ADC de erleri görülmektedir.(34). Serebral lenfomaların difüzyon MRG karakteristikleri üzerine yapılmı bazı çalı malar yayınlanmı tır. Kiti ve arkada larının yaptıgı çalı mada; minimum ortalama ADC de erleri dü ük grade gilomlar (1,09 ± 0,2), anaplastik tümör grubu (0,77 ± 0,21), GBM (0,70 ± 0,16) ve metastazlara (0,78 ± 0,21) oranla lenfomalarda (0,54 ± 0, mm 2 /sn) daha dü ük olarak bulunmu tur Gliomatozis Serebri : Kayna ı belirsiz tümörler grubunda yer alan gliomatozis serebri, tek veya her iki serebral hemisferde, astrosit veya oligodendrositlerden diffüz geli en gliyal tümörlerdir. 26

33 Ender görülen bu tür gliyom spesifik, fokal bir klinik etki olu turmaz. Fokal kitle etkisi ve nöroanatomik distorsiyon olu turmadan infiltrasyon geli ir. Serebrum yanı sıra beyin sapı ve spinal kord da ılımı da mümkündür. Gliomatozis geli en hemisferin volümü artar, kontrast tutulumu sık de ildir ancak anaplazi geli ince postkontrast parlakla ma görülür. MRG de T2A görüntülerde özellikle beyaz cevherde net sınır vermeyen hiperintens sinyal de i iklikleri saptanır. Sulkuslarda obliterasyon, ventriküler kompresyon derecesi hafif olabilir ancak bu bulgular belirgin ise neoplazik lezyonu dü ündürür Metastaz : Metastazlar, tüm supratentorial beyin tümörlerinin yakla ık % 50 sini olu turur. Metastatik tümörler santral sinir sistemine hematojen yolla ula ırlar, büyüdükçe ve geli tikçe neovaskülarizasyonu indüklerler. Meme, akci er, malign melanom ve gastrointestinal sistem maligniteleri beyne sık metastaz yaparlar. Metastazlar beynin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmekle beraber sıklıkla gri-beyaz cevher birle kesini daha çok tutarlar ve ço u zaman multipl sayıdadır. Ancak vakaların %30-50 oranında soliter metastazlar izlenebilir. Ayrıcı tanının yanı sıra soliter kitlenin cerrahi ansı varken, multipl kitlelere radyoterapi uygulanması nedeniyle lezyon sayısının belirlenmesi planlama açısından büyük önem ta ımaktadır. Çevrelerinde genellikle belirgin ödem görülürler. MRG de; genellikle yaygın ödeme neden olan, T2A görüntülerde hiperintens ve paramanyetik kontrast madde uygulamasından sonra intensite artı ı gösteren lezyonlar eklindedir. Ancak nadiren adenokarsinom metastazlarında T2 relaksasyon süresini kısaltarak hipointens izlenebilirler. Metastaz ödemi genellikle korteksi tutmaz ve korpus kallozumdan kar ıya geçmez. Ekstraaksiyel malignite biliniyorsa metastaz genellikle di er patolojilerle karı maz. Ancak soliter ise ve ilk primer patolojinin süresi eski ise kitlenin yeni bir lezyon olma olasılı ı ekarte edilemeyebilir. Soliter kitlede santral nekroz ve yaygın ödem saptanırsa primer bilinmese bile metastazdan üphelenmelidir. MRG de daha iyi belirlenen intratümöral hemoraji daha spesifik bulgular sa lar. Melanom, koriokarsinom, renal hücreli karsinom, bron ve tiroid kanseri metastazları hemoraji oranı yüksek tümörlerdir. 27

34 Konvansiyonel MRG de; soliter metastaz ve primer gliyom karakteristikleri nonspesifiktir ve ikisi güvenilir bir ekilde ayırt edilemez. Her iki tümör de kontrastlanır ve de i ken derecelerde peritümöral ödem vardır. Gliyom, metastaz, lenfoma ve menenjiom gibi tümörlerin gerek tedavi yakla ımlarının gerekse prognozlarının çok farklı olması nedeniyle radyolojik olarak noninvaziv yöntemlerle hem derecelerinin hemde tiplerinin ayrımının yapılması büyük önem ta ımaktadır. Gliyomların evrelemesindeki en önemli histolojik kriter vasküler proliferasyonun ve selülaritenin derecesidir. Vaskülaritenin göstergesi olarak kontrastlı MR görüntüleri yardımcı olurken mevcut kitlenin hücre yogunlu unu göstermesi açısından difüzyon a ırlıklı ve difüzyon tensör görüntüleme faydalı olabilmektedir. Gliyomların evresinin preoperatif dönemde FA ve ADC haritaları kullanılarak belirlenmesi, tümörün malignite potansiyelini belirlemekte yardımcı olur ve bununla da tedaviyi yönlendirilebilir. Gliyom, metastaz, lenfoma ve menenjiom gibi patolojilerin ayrımında ve derecelendirilmesinde difüzyon tensör görüntülemenin dı ında, MR spektroskopi, perfüzyon MRG ve difüzyon a ırlıklı görüntüleme yöntemleride kullanılmı tır. Tümör selülaritesi ve nükleus stoplazma oranı arttıkça difüzyon kısıtlanması artmakta ve lenfoma gibi ileri selüler tümörlerde ADC de erleri belirgin dü ük olmaktadır. Yine metastaz ve yüksek dereceli gliyomların olu turdu u peritümöral ödemin farklı oldu u dü üncesinden (gliyomlarda infiltratif ödem, metastazlarda ise saf vazojenik ödem) yola çıkılarak, ADC ölçümleri bu iki patolojiyi ayırmada kullanılmaktadır (37). MR spektroskopi ise kimyasal kayma yöntemi temeline dayanarak dokular içindeki metabolitleri farklı rezonans pikleri ile birbirinden ayırabilen bir yöntemdir. Genel olarak gliyomlarda yüksek selülarite ve hücre döngüsüne sekonder kolinde (cho) artı ; nöronlar kitle tarafından hasara u radı ından ve ya normal nöranların yerini tümöral hücreler aldı ından N- Asetil Aspartat (NAA) miktarında azalma izlenir. Kolin sinyali yüksek dereceli gliyomlarda dü ük dereceli olanlara göre daha yüksektir. Ancak tümör derecesi için ayırıcı de ildir (21). Perfüzyon MRG tekni i beyin dokusunda herhangi bir nedenle bozulan arteryel kan akımındaki de i iklikleri kalitatif ve kantitatif olarak de erlendirmeye imkan sa lar. Temelinde mikrovasküler bozukluk yatan ço u patolojide kullanılabilmektedir. Birçok çalı mada özellikle serebral kan volümünün (CBV) altta yatan tümör vaskülaritesi ve 28

35 anjiogenezi göstermesi nedeniyle yararlı bir parametre oldu u gösterilmi tir. Yüksek dereceli gliyal tümörlerin (gliyoblastom ve anaplastik astrositom) dü ük dereceli tümörlere oranla çok daha yüksek CBV de erleri gösterdi i artık iyi bilinmektedir. Metastaz ve yüksek dereceli gliyal tümör ayrımında ise özellikle peritümöral alandan elde olunan CBV de erleri yüksek dereceli tümörler lehine daha fazla olacak ekilde artmı bulunmaktadır (16). 29

36 3. AMAÇ: Çalı manın amacı, difüzyon tensor manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kullanılarak beyin tümörlerinin evreleme ve ayrımının yapılmasıdır. 30

37 4. GEREÇ ve YÖNTEM : Bu çalı ma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu tarafından onaylanmı tır. Çalı mada; yılları arasında radyoloji bölümümüzde 1,5 Tesla MRG sisteminde (Siemens Vision-Symphony Upgrade, Erlangen, Almanya) kranyal MR ve difüzyon tensör MR incelemesi yapılmı beyin tümörlü olgular retrospektif olarak de erlendirilmi tir. Çalı maya cerrahi rezeksiyon sonrasında patolojik tanısı netle en hastalar dahil edilmi tir. Her olguda kranyal kitleden, difüzyon tensör görüntüler üzerinden FA (Fraksiyonel Anizotropi) de erleri ölçülerek istatistiksel analiz uygulanmı tır. Sonuçlara göre difüzyon tensör görüntülemenin beyin tümörlerinin ayrımı ve evrelendirilmesindeki katkısı ara tırılmı tır. MRG nceleme Tekni i Konvansiyonel Kranyal MRG: Tüm hastalara inceleme öncesi kontrast madde uygulanması için antekubital fossadan 18 veya 20 G intravenöz kateter takıldı. Tüm olgulara bölümümüzde bulunan 1,5 Tesla Süperkondüktif sistem MRG cihazında sirküler polarize kafa koili kullanılarak konvansiyonel, difüzyon a ırlıklı ve difüzyon tensör görüntüler elde olundu. Öncelikle üç planda T1 a ırlıklı lokalize edici görüntüler elde edildi. Daha sonra aksiyel planda T2 a ırlıklı imajlar (TR 4450 ms, TE 114 ms, kesit kalınlı ı 5mm, kesit aralı ı 2 mm, NEX 2 ve matriks 214x384), üç ortogonal plan T1 a ırlıklı imajlar (TR 470 ms, TE 12 ms, kesit kalınlı ı 5mm, kesit aralı ı 2 mm, NEX 1 ve matriks 173x320), koronal planda FLAIR (TR 8700 TE 128, kesit kalınlı ı 5 mm, kesit aralı ı 1,5 mm, NEX 1 ve matriks 209x256) alındı. Kontrastlı incelemede ise 0,1 mmol/kg Gd DTPA, otomatik enjektör kullanılarak antekubital venden 4 ml/s hızla bolus enjeksiyonu eklinde uygulandı. Bunun hemen ardından ven içerisinde kalan da dahil olmak üzere tüm kontrast maddeyi dola ıma verebilmek için aynı hızda 20 ml serum salin enjekte edildi. Difüzyon Tensör MRG Tekni i : DTG sekansı özellikleri ve parametreleri; Spin-echo single shot echoplanar sekans, voksel boyutu: 2x2x2.2 mm, FOV: 256x256, Matris: 128x128, TR/TE: 10070/103 msn, b: 0 ve 700 s/mm 2, yön sayısı:

38 Görüntülerin De erlendirilmesi ve ROI Analizi : Konvansiyonel MR görüntülerde kitle varlı ı, lokalizasyonu, ödem olup olmadı ı, nekroz ve/veya kist içerip içermedi i, kontrastlanma oranı ve kontrastlanma biçimi, elde edilen kontrastlı ve kontrastsız tüm görüntüler incelenerek kaydedildi. istasyonuna (Leonardo Workstation) transfer edilen DTG görüntüleri DTI Task Card yazılımı (MGH, Boston, USA) ile analiz edildi. Kaynak DTG görüntülerinden bu yazılım ile otomatik olarak FA ve ADC haritaları olu turuldu. FA ölçümleri, anatomik detayı di er haritalara göre daha iyi olan b=0 görüntüler üzerinden ROI (region of interest) yöntemi ile manuel olarak mümkün oldu unca geni alan taraması yapılarak elde edildi. Her bir hasta için tümörün solid komponentinden ve peritümoral ödem bulunan hastalarda, ödemli alanlardan ayrı ayrı FA ölçümleri yapıldı. Bu ölçümler yapılırken tümörün nekrotik ve hemorajik komponentlerinden uzak duruldu. statiksel Analiz: Verilerin istatiksel analizi için SPSS 13. sürüm yazılımı kullanıldı. Tümör tipleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark olup olmadı ı açısından Oneway- ANOVA testi ve hangi gruplar arasında fark oldu u açısından ise POST-HOC testi kullanıldı. P de eri 0.05 den küçük oldu unda saptanan farklılıklar anlamlı kabul edildi. ÇALI MANIN L M TASYONLARI: 1. Mevcut hasta gruplarının sayısal olarak inhomojenite göstermesi nedeniyle istatistiksel verilerin do ruluk payının de i kenlik göstermesi. 2. Retrospektif olarak planlanmı bir çalı ma oldu undan, hasta popülâsyonunun olu turulmasında yeterince seçici olunamamı tır. 3. ROI yöntemi ile alan tarama i lemi subjektiftir. Yani ara tıcılar arası farklılıklar gösterebilir. Dolayısı ile DTG verilerinde farklılıklar olabilir. 32

39 4. FA haritalarının geometrik rezolüsyonu konvansiyonel MRG görüntülerine göre dü üktür. Özellikle küçük boyutlu ya da periferik halkasal kontrastlanma gösteren tümörlerde bu durum ROI yerle tirilmesinde güçlük yaratmaktadır. Her olgu için ayrı ayrı multiplanar T1A, T2A ve kontrast enjeksiyonu sonrası elde olunan görüntülerden yardım alınarak bu sorun a ılmaya çalı ılmı tır. 5. Hasta popülâsyonumuzda lenfoma tanılı (heterojen kontrastlanma ve korpus kallozum tutulumu yaparak kar ı hemisfere yayılım gösterebilen, bu özellikleri nedeniyle önemli ölçüde glioblastoma multiforme ve metastazlarla karı abilen) bir olgu bulunmamaktaydı. 33

40 5. BULGULAR: Beyin tümörü bulunan 27 hastanın 17 si kadın 10 tanesi ise erkek olup ya ları 8 ile 74 arasında de i mektedir (Ortalama ya 47,07). Bu hastalar hem istatististiksel analizin daha kolay yapılıp yorumlanması, hemde tümörler arasında benign malign ayrımı yönünden de erlendirme yapmayı kolayla tırmak amacıyla, tümör tipi ve evrelerine göre 4 gruba ayrılmı tır. Gruplar a a ıdaki gibidir. Grup 1: Menenjiomlar Grup 2: Grade 1 ve 2 beyin tümörleri Grup 3: Grade 3 ve 4 beyin tümörleri Grup 4: Metastazlar Grup 1 içerisinde bir tanesi atipik menenjiom (Grade2) olmak üzere toplam 4 hasta, Grup 2 içerisinde; bir tanesi gangliogliom (Grade1), bir tanesi oligoastrositom (Grade2), iki tanesi oligodendrogliom (Grade2) ve üç tanesi diffüz astrositom olmak üzere toplam 7 hasta, Grup 3 içerisinde; bir tanesi anaplastik astrositom (Grade3), bir tanesi PNET (Grade 4) ve yedi tanesi GBM olmak üzere toplam 9 hasta, Grup 4 içerisinde; bir tanesi meme, bir tanesi endometrium ve be tanesi akci er adeno CA olan toplam 7 hasta mevcuttu. Tablo 2: Gruplara göre hasta da ılımı: 1. Menenjiom, 2. Dü ük Grade (Grade 1-2), 3.Yüksek Grade (Grade 3-4), 4. Metastaz 34

41 Tüm tümör grupları içinde toplam 12 hastada peritümöral ödem izlenmekte olup bunlardan grup 1 de iki (menenjiom), grup 3 te dört (GBM) ve grup 4 te ise altı (metastaz) hasta mevcuttu. Grup 2 de (Grade 1-2 tümörler) ise hiçbir hastada peritümöral ödem mevcut de ildi. Toplam 6 hastada kontrastlanma izlenmemi tir. Bu hastalardan 3 tanesi diffüz astrositom (Grade 2), 1 tanesi gangliogliom (Grade 1), 1 tanesi oligodendrogliom (Grade 2), 1 tanesi anaplastik astrositom (Grade 3) idi. Grup 4 (Metastaz) hastalardan yalnızca meme kanserli bir olguda ölçüm yapmaya yetecek kadar peritümöral ödem izlenmemekteydi. Tüm menenjiom olgularında yo un, homojen kontrast etkile imi mevcuttu. GBM olgularının tümünde periferal ve heterojen kontrastlanma paterni izlenmekteydi. Metastazların ise bir kısmı periferal halka tarzında, bir kısmı heterojen, bir kısmı ise homojen kontrastlanma özelli ine sahipti. Yapılan ölçümler sonucunda de erler tablo 3 de özetlenmi tir. Tablo 3 : Beyin tümörlerinde maksimum, minimum ve ortalama FA de erleri Tümör Grubu Olgu sayısı FA(ort±SD) FA Min/ FA Max Solid komponent Grup 1 4 0,274 ± 0,09 0,162 0,389 Grup 2 7 0,140 ± 0,05 0,084 0,219 Grup 3 9 0,195 ± 0,02 0,144 0,239 Grup 4 7 0,190 ± 0,04 0,140 0,272 Peritümöral ödem Grup 1 2 0,208 ± 0,03 0,183 0,234 Grup 2 0 Grup 3 4 0,135 ± 0,03 0,111 0,183 Grup 4 6 0,144 ± 0,01 0,123 0,174 35

42 statistiksel olarak Oneway ANOVA testi ile tüm ölçüm parametrelerinde FA de erleri arasında anlamlı fark bulunmu tur (p < 0,05). Post Hoc testi ile farklılık gösteren gruplar kar ıla tırılmı olup, grup 1 hastalarda tümörün ve peritümöral ödemin ortalama FA de eri (sırasıyla 0,274 ± 0,09, 0,208 ± 0,03) di er tüm gruplara göre yüksek bulunmu tur (p < 0,015). Menenjiom grubunda; atipik menenjiom (Grade 2) tanılı bir hastada ortalama FA de eri 0,162 iken transizyonel menenjiom (Grade 1) tanılı bir hastada ortalama FA de eri 0,383 olarak bulunmu tur. Yüksek dereceli gliomlarda (0.195 ± 0,02) ortalama FA de eri dü ük dereceli gliomlara (0,140 ± 0,05) göre istatistiksel olarak sınırda anlamlı yüksek bulunmu tur (p = 0,042). Benzer ekilde metastazlarda da (0,190 ± 0,04) ortalama FA de eri dü ük dereceli gliomlara (0,140 ± 0,05) göre bir miktar yüksek gibi gözükmekle birlikte istatistiksel olarak anlam kazanmamı tır. Çalı mamızda; yüksek dereceli gliom (Grup 3) ve metastazlarda (Grup 4) gerek tümörün solid kısmından, gerekse peritümöral ödemden ölçülen FA de erleri birbirleriyle benzer özellikler göstermekteydi ve aralarında istatistiksel anlamlı fark yoktu. Sırasıyla ortalama FA de erleri; grup 3 için ± 0,02 ve 0,135 ± 0,03 iken, grup 4 için 0,190 ± 0,04 ve 0,144 ± 0,01 olarak bulundu. Resim 7 : Tümör grupları ve tümörün solid komponentinden ölçülen FA de erleri 36

43 Resim 8 : Tümör grupları ve peritümöral ödemden elde edilen FA de erleri 37

44 6.OLGU ÖRNEKLER : A B C D Olgu 1: Sa temporal yerle imli Grade 2 Oligoastrositom Sa temporal lobda T2A görüntülerde (A) hiperintens, T1A sekansta hipointens kitle lezyonu görülüyor. Gd enjeksiyonu sonrası (C) tümör kontrast tutulu u göstermemektedir. Sa alt resimde b=0 difüzyon görüntüsü üzerinden (D) ROI yöntemi ile ölçümün nasıl yapıldı ı demonstre ediliyor. 38

45 A B C D E Olgu 2: Sa frontal lob yerleúimli akci er adeno CA metastazı Sa frontal lobta T2A ve T1A görüntülerde (A B) gri cevher ile izointens kitle lezyonu izlenmektedir.t2a sekansta (A) belirgin peritümöral ödem mevcuttur. Gd enjeksiyonu sonrasında (C) kitle lezyonu yo un kontrast etkileúimi göstermektedir. Sol altta (D) b=0 difüzyon görüntüsü üzerinden tümörün solid kesiminden, sa altta ise (E) yine b=0 görüntüler üzerinde peritümöral ödem alanından ROI yöntemi ile FA ölçümleri gösterilmiútir. 39

46 A B C D Olgu 3: Sol serebellar yerleúimli tentoryal düzeyde transizyonel menenjiom Sol serebellar alanda T2A görüntülerde (A) ortası hipointens (kalsifikasyona ba lı), çevresi ise izointens olarak seçilen, belirgin peritümöral ödem oluúturmayan kitle lezyonu izlenmektedir. Lezyon 4. ventrikül ve ponsta kitle etkisine neden olmuútur. T1A görüntüde (B) hafif hipointens olup Gd enjeksiyonu sonrası (C) yo un ve homojen sinyal parlaklaúması mevcuttur. Sa altta ise (D) koronal planda elde olunmuú b=0 görüntüleri üzerinde ROI yöntemi ile FA ölçümü demostre edilmiútir. 40

47 A B C D Olgu 4: Sa serebral pedinkül yerleúimli GBM Sa serebral pedinkül yerleúimli T2A görüntüde (A) ortası daha yüksek sinyalli (kistik- nekrotik), periferi ise hiperintens olarak izlenen kitle lezyonu görülmekte. Ayrıca kitle sa lateral ventrikül atriumuna bası oluúturmakta olup atrium çevresinde bir miktar ödem izlenmektedir. T1A sekansta (B) hipointens ve Gd enjeksiyonu sonrasında (C) kalın periferal halka tarzında kontrast tutulumu gösterdi i görülüyor. Sa altta ise aksiyel b=0 difüzyon görüntüsünde (D) tümörün solid, kontrast tutulumu gösteren periferal kesiminden ROI ile FA ölçümü demostre edilmiútir. Not: Tümörün santral kistik- nekrotik kısmından uzak duruldu una dikkat ediniz. 41

48 A B C D Olgu 5: Sol posterior paryetal yerle imli menenjiom Sol posterior paryetal yerle imli T2A görüntüde (A) hafif hiperintens, anteriorunda kistik komponenti olan ve kom u paryetal alanda peritümöral ödem olu turmu, T1A sekansta (B) hipointens sinyal özelli inde, Gd enjeksiyonu sonrasında (C) homojen yogun kontrast etkile imi gösteren kitle lezyonu izlenmektedir. Koronal b=0 difüzyon görüntüsünde (D) kitlenin solid homojen kontrast tutan kısmından ROI yöntemi ile FA ölçümü izlenmektedir. 42

49 A B C D Olgu 6: Akci er CA metastazları T2A görüntüde (A) sa da sentrum semiovale düzeyinde frontal lob yerleúimli ve solda posterior paryetal yerleúimli heterojen sinyalli kitle lezyonları izlenmektedir. T1A sekansta (B) sa da korpus kallozum spleniumuna invaze görünümde hemorajik komponenti olmayan kitle lezyonu gösterilmiútir. Gd enjeksiyonu sonrasında (C) kitle lezyonunda yo un kontrast etkileúimi mevcuttur. Altta sa da ise b=0 difüzyon görüntüsünde (D) tümörün solid kontrast tutulumu gösteren komponentinden ROI ile FA ölçümü gösterilmiútir. 43

50 7. TARTI MA: Beyin tümörlerinin görülme sıklı ı ki ide 3,8 ile 5,1 arasında de i mektedir. Kansere ba lı ölümlerin % 2,7 i beyin tümörleri nedeniyle olmaktadır. Çocuklarda lösemi ve lenfomadan sonra en sık tümör grubunu olu turmaktadır. Eri kinlerde primer malign beyin tümörlerinin ba ında glioblastoma multiforme gelmektedir. Tüm intrakranyal tümörlerin % 15 ini, astrositik tümörlerin ise % 50 ini olu turur. Pik insidansı 6. dekatta görülmektedir. Klinik bulgular tümörün yerle im yerine göre de i mekle birlikte, bu olgular sıklıkla ba a rısı, halsizlik, kusma, epilepsi, görme bozuklu u, el ve ayaklarda güçsüzlük, dengesizlik gibi ikâyetlerle ba vurmaktadır. Preoperatif dönemde tümörün tipinin ve evresinin bilinmesi tedavi planlamasında ve prognozun belirlenmesinde oldukça önemlidir. Yine heterojenite gösteren tümör dokusunda, evrelemenin do ru olarak yapılmasında biyopsi yapılacak alanın seçilmesi de ayrı bir önem arz etmektedir. Konvansiyonel MRG teknikleri ile bu konularda yeterince bilgi elde edilememesi ara tırıcıları farklı inceleme yöntemleri bulmaya yöneltmi tir. Nöroradyolojide halen devam eden teknolojik geli meler beyin tümörlerinin biyolojik karekterizasyonunu ve davranı ını noninvaziv olarak anlama olana ı sa lamı tır. Bu yöntemlerden biri olan difüzyon tensor MR görüntüleme beyindeki beyaz cevher yolaklarının uzanım ve yönelimlerini ve bu yolakların niceliksel bilgisini noninvaziv olarak in vivo sa laması sebebiyle önemli bir görüntüleme tekni idir. Difüzyon tensör görüntüleme tekni inin temeli su moleküllerinin in-vivo difüzyon hızının ve yönünün ölçülerek doku yapısının saptanmasına dayanır (35). Moleküllerin üç boyutlu ortamda yaptıkları ısı ba ımlı serbest harekete Brownian hareket denir ve ilk kez 1827 de Brownian (Robert Brown) tarafından tanımlanmı tır. Bu ekilde moleküllerin her yöne e it olarak yaptı ı serbest difüzyona izotropik difüzyon denir (36). Su moleküllerinin yaptıkları bu Brownian hareketin her üç yöndeki bile eninden bir ya da daha fazlasının, dokudaki bir takım anatomik ya da fizyolojik engeller nedeniyle kısıtlanması anizotropi olarak adlandırılır (37). Doku içindeki yapıların, farklı dizilim, zar geçirgenli i, homojenite, mikroyapı ve mikrodinamiklere sahip olması bu anizotropinin temel 44

51 kayna ıdır. Beyaz cevherde anizotropinin nedeni su moleküllerinin hareketinin makromoleküller, myelin kılıf, hücre zarı gibi engellerle sınırlanmasıdır (38). Difüzyon a ırlıklı görüntülemenin temelinde serbest su protonlarının Brownian hareketlerinin, beyin dokusu içindeki myelinden zengin aksonlara dik yönde, paralel olandan daha fazla kısıtlanması varsayımı yatar. Bunun sonucunda beyaz cevher yolaklarına paralel yöndeki difüzyon miktarı en fazla olurken, onlara dik yönde olan difüzyon miktarı en az olur (38). Bu izotropi ve anizotropi verileri, ADC, FA ve RA de erleri ile belirtilmektedir. ADC dokudaki izotropi miktarını; FA dokudaki difüzyonun anizotropik kısmının tüm difüzyona oranını; RA ise anizotropik difüzyonun, izotropik difüzyona oranını temsil eder. zotropik difüzyonu en iyi tanımlayan ADC dir ve gri cevher gibi izotropik difüzyonun daha yo un oldu u bölgelerde sıklıkla kullanılır. Ancak beyaz cevher gibi difüzyonun baskın olarak anizotropik oldu u ortamlarda FA ve RA de erleri kullanılmaktadır (39). FA de erleri multipl skleroz, amyotrofik lateral skleroz, iskemi gibi birçok hastalıkta beyaz maddede doku hasarını gösteren bir belirteç olarak kullanılmı tır (40, 41, 42). Bizim çalı mamızda da beyin tümörlerinin ayırıcı tanı ve evrelemesinde olan katkısı ara tırılmı tır. Myelinli sinir lifleri anizotropik difüzyonun olu masında en önemli rollerden birine sahiptir. Bu nedenle hasar görmü myelin liflerinin oldu u dokularda FA de eri göreceli olarak daha dü ük olmaktadır. Beyin tümörlerinde anizotropi normal beyin parankimine göre hemen daima azalır (43, 44). Beyin tümörlerinde izlenen FA de elerindeki azalmanın nedeni halen tam olarak açıklı a kavu mamı tır. Bazı ara tırıcılar FA de erlerindeki azalmayı nöronal ve aksonal fiberlerdeki hasarlarlanma nedeniyle ekstraselüler mesafedeki artı a ba lamı lardır. Ba ka çalı macılar ise tümör selülaritesi ile FA de erleri arasında negatif bir korelasyon bulmu lar ve bunu tümör infiltrasyonuna ba lı ekstraselüler mesafenin azalmasına ba lamı lardır (43, 44, 51). Sinha ve arkada ları beyin tümörlerindeki FA de erlerinde izlenen azalmayı yapısal organizasyonun bozulmasına ba lamı lardır (52). Beppu ve arkada ları ise FA de erleri ile hem tümörün selülaritesi hem de vaskülaritesi arasında pozitif bir korelasyon oldu unu vurgulamı lardır (53). 45

52 Resim 9: Tümör korundan ve tümörün periferinden elde edilen FA de erleri (Kinoshita at al.) Doku içerisinde tümöre ba lı aksonal fiber dizorganizasyonu ve e zamanlı serbest su miktarındaki minör artı lar ADC de erinde belirgin bir yükselme olmadan FA dü ü üne neden olur. Bu bulgu primer ve sekonder beyin tümörlerinin ayrımında kullanılabilir. Ancak anaplastik astrositom (grade 3) ve gliomatozis serebri (grade 4) gibi diffüz büyüme paternine sahip, beyaz maddedeki aksonal fiberler boyunca infiltrasyon gösteren tümörlerde güçlük ya anmaktadır. Çünkü bu tümörler aksonal fiberler boyunca ilerlerken, yüksek büyüme potansiyellerine ra men beyaz madde yolaklarının organizasyonunu fazla bozmadıklarından FA de erlerinde belirgin bir dü ü e sebep olmazlar (49). Yine yüksek dereceli tümörlerde proliferasyonun ve histolojik dizilimin daha simetrik oldu u ve bu nedenle FA de erlerinin dü ük dereceli tümörlere göre daha yüksek oldu unu savunan çalı macılar da mevcuttur (45). Yüksek dereceli gliomlarda daha sıklıkla görülen santral nekroz sahasında FA de erlerinin daha dü ük oldu u rapor edilmi tir. Bu nedenle gerek literatürde yapılan çalı malarda, gerekse de bizim çalı mamızda kistik ve nekrotik alanlardan uzak durularak ölçüm yapılmı tır. Gliomlar santral sinir sisteminin en sık görülen tümörleridir. Yeni geli en kemoterapi ve radyoterapi modalitelerine ra men özellikle yüksek dereceli glial tümörlerin (grade 3 ve 4) prognozları halen kötüdür. Bu nedenle do ru tanı ve evreleme oldukça önemlidir. Gliomların 46