SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ

Transkript

1 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ

2 Tümörlerin yerleşim yerleri ile ilgili kullanılan terimler İntraaksiyel, ekstraaksiyel İntrakranyal Supratentoryal, infratentoryal Orta hat (sella, 3.ventrikül, pineal, vermis, 4.ventrikül) Spinal bölgede ekstradural, intradural, ekstramedüller; intramedüller

3 İnfratentoryal tm./posterior fossa tümörleri Serebellum 4.ventrikül Pontoserebellar köşe Beyin sapı (mezensefalon, pons, medulla oblongata)

4 Spinal bölge tümörleri A) Ekstradural (epidural ve kemik met, primer kemik ve yumuşak doku tm) B) İntradural a) Ekstramedüller: meningiom, Schwannom, nörofibrom b) İntramedüller: ependimom, astrositom

5 Yaşa göre sınıflandırma 1) Çocuklarda A) Posterior fossa (%70) Serebellar astrositom Medulloblastom Ependimom (4.ventrikül) B) Serebral hemisfer (%30)

6 2) Erişkinlerde A) Serebral hemisfer (%70) Astrositom Glioblastom Meningiyom Metastaz Diğer tm

7 B) Posterior fossa (%30) Astrositom Glioblastom Metastaz Akustik Schwannom C) Hipofiz adenomu

8 Destek hücreleri: Astrositler Oligodendrositler Ependimal Hücreler Mikroglial hücreler

9 Astrositler Geniş, uzantılı hücreler Fibröz astrositler Protoplazmik astrositler Nöral doku iskeletini oluştururlar. Serum ve iyonları taşırlar. Kan-beyin bariyeri.

10 Miyelin üretimi. Oligodendrositler

11 Ependimal hücreler Ventrikülleri ve sentral kanalı döşer

12 NÖROEPİTELYAL DOKU TÜMÖRLERİ (WHO 2000 Sınıflaması) Astrositik tümörler Diffüz astrositom (WHO grad II) Fibriler astrositom Protoplazmik astrositom Gemistositik astrositom Anaplastik astrositom (WHO grad III) Glioblastom (WHO grad IV) Dev hücreli tip Gliyosarkom

13 Astrositer tümörler içinde, hiçbir gruba girmeyip, kendi başına birer antite olan tümörler Pilositik astrositom (WHO grad I) Pleomorfik ksantoastrositom (Grad II, anaplastik görünümlü PXA; grad III henüz kullanılmıyor) Subependimal dev hc li astrositom(grad I)

14 Oligodendroglial tümörler Oligodendrogliyom (grad II) Anaplastik oligodendrogliom (grad III) Mikst gliomlar Oligoastrositom (grad II) Anaplastik oligoastrositom (grad III)

15 Ependimal tümörler Ependimom (grad II) Sellüler Papiller Berrak hücreli Tanisitik Anaplastik ependimom (grad III) Miksopapiller ependimom (grad I) Subependimom (grad I)

16 Koroid pleksus tümörleri Papillom (grad I) Karsinom (grad III) Kökeni bilinmeyen tümörler Astroblastom (gradı belirsiz) Gliomatozis serebri (grad III) Kordoid gliom (grad II)

17

18 Nöronal ve mikst nöronal-glial tümörler Gangliositom (grad I) Gangliogliom (grad I, II veya anaplastik: III) Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (grad I) Santral nörositom (grad I) Paragangliom (grad I) Dezmoplastik infantil astrositom ve gangliogliom (grad I)

19 Pineal parenkim tümörleri Pineositom (grad II)-genç erişkin Pineoblastom (grad IV)-ilk 2 dekatta sık

20

21

22

23 Embriyonel tümörler Medulloblastom Supratentoriyel PNET Medulloepitelyom Nöroblastom Ependimoblastom

24

25 Medulloblastom: Serebellumun, çoğunlukla çocuklarda görülen embriyonal malign tm ü. Grad IV %75 vermisde BOS yoluyla metastaz 5 yıllık survi % yaşından küçük, başlangıçta met, parsiyel cerrahi: kötü prognoz

26

27 Supratentoriyal PNET Grad IV malign tümörler Serebral yerleşimli, az diferansiye yuvarlak hc li tm. Morfoloji medulloblastoma benzer Çocukluk çağında sık Nadir görülen tm ler 5 yıllık survi %34

28 Astrositom ASTROSİTİK TÜMÖRLER Anaplastik astrositom Glioblastom

29 Astrositom Diffüz astrositom Astrositik diferansiyasyon gösteren, yavaş büyüme, çevre beyini diffüz infiltre etme özelliği olan, malign transformasyon eğilimi taşıyan grad II tümör Sıklıkla genç erişkinlerde görülür Serebellumda çok nadirdir

30 Mikroskopik görünüm: Fibriler, gemistositik veya protoplazmik astrositler, mikrokistik matriks Hücre zenginliği ve nükleer atipi bulunur En sık görülen alt tip fibriler: dar sitoplazmalı, hatta çıplak çekirdek görünümünde hücreler. Gemistositik hücreler, geniş eozinofilik boyanan sitoplazmalara sahiptir. Protoplazmik tipte, dar stoplazma, GFAP ile az boyanma özelliği ve mukoid-mikrokistik görünüm tipiktir.

31 Diffüz astrositomlarda cerrahiden sonra beklenen ortalama sağkalım, 6-8 yıldır. 4-5 yıl sonra malign transformasyon ortaya çıkabilir. Genç yaş, total rezeksiyon, mikrokistik yapıların çok olması: iyi prognostik faktörler Gemistositik alanların belirgin olması, bazı çalışmalara göre p53 mutasyonunun varlığı kötü prognostik faktörler

32

33 Anaplastik astrositom Anaplazi gösteren, proliferasyon hızı yüksek diffüz astrositom; glioblastoma dönüşüm riski vardır WHO grad III tümörlerdir Ki-67 %5-10 Nükleer atipi, artmış mitoz belirgindir. Damarlarda proliferatif değişiklikler vardır, ancak glomeruloid damarlar ve nekroz odakları göründüğünde tanı glioblastomdur.

34

35

36 En önemli prognostik faktör glioblastoma dönüşümdür; genellikle 2 yıl içinde olur. Çoğunlukla toplam hastalık süresi 3 yıldır. Mikroskopik olarak oligodendroglial komponent varsa, prognoz önemli ölçüde iyileşir (>7 yıl) Genç yaş ve total rezeksiyon iyi prognostik faktörlerdir.

37 Glioblastom Pleomorfizm, bol mitoz, vasküler değişiklikler, nekroz ile karakterize malign glial tümör Grad II diffüz astrositom veya anaplastik astrositomdan gelişebilir (sekonder glioblastom) Sıklıkla de novo gelişir. Erişkin çağda görülür. Çocukluk çağında da nadir olarak görülebilir. Grad IV tümördür

38 Tümör korpus kallozumdan karşı hemisfere geçmişse kelebek görünümü olarak adlandırılır Mikroskopik görünümü çok heterojendir. Küçük hücreli, dev hücreli tipleri vardır. Bazen glioblastomlarda, mezenkimal malign komponent eşlik edebilir (damar duvarı hücre kaynaklı olduğu düşünülen); gliom+sarkom=gliosarkom

39

40

41

42

43

44

45 Pilositik astrositom (WHO grad I) Çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Orta hat: Serebellum, hipotalamus, talamus, bazal ganglion, 3.ventrikül duvarı, beyin sapı, spinal kord, temporal lob (optik sinir yerleşimli ise optik gliom adını alır) İyi sınırlı, sıklıkla kistik, yavaş büyüyen tümörler Çocuklarda en sık görülen gliom ( serebral astrositomların %10 u, serebellar astrositomların %85 i)

46 Hipotalamik: obesite, diabetes insipitus Talamik: ventrikül obstrüksiyon belirtileri, kapsüla interna tutulumuna bağlı hemiparezi Beyin sapı: hidrosefali, beyin sapı disfonksiyonu (diffüz astrositomun aksine ekzofitik lezyon) Hipotalamik ve kiazma yerleşimli bazı pilositik astrositomlarda, leptomeningeal yayılım bildirilmiş MR: iyi sınırlı, kontrast tutan; kistik

47 Mikroskopik bulgular Düşük hücre yoğunluğunda astrositik karakterde tümöral infiltrasyon Bifazik görünüm: bipolar piloid hücreler, Rozental lifleri ve mikrokistik gevşek zeminde multipolar hücreler, granüler cisimcikler Yüksek gradlı astrositik tümörlerin aksine, damar değişiklikleri (mikrovasküler proliferasyon) malignite belirtisi değildir. Nekroz varsa prognostik önem taşımaz.

48

49

50 Subaraknoid alan tutulumu, pilositik astrositomda özellikle serebellumda sık görülen bir davranış. Bu, agresif veya malign bir davranışı göstermez. Optik sinir yerleşimli tümörlerde de görülebilir. Leptomeningeal komponent retikülinden zengindir.

51 Şaşırtıcı olarak, tipik bir pilositik astrositom bazen nöral aks boyunca yayılım gösterebilir. Bu davranış özellikle suprasellar/hipotalamik tümörlerde görülür. Prognoz değişmez, bu implantlar da primer tümör gibi yavaş büyür. Ancak çok nadir örnekler vardır ki, palizadik nekroz/mitoz ile anaplastik değişime uğrarlar. Bunlar, çoğunlukla öncesinde radyoterapi almış vakalar olduğu için; anaplastik değişimin de radyoterapiye bağlı olduğu düşünülebilir.

52 Ki-67 proliferasyon indeksi ortalama % 1.1 olmakla birlikte, % arasında yer alabilir. Pilositik astrositom, diffüz astrositomların aksine yıllar içinde davranış değişikliği göstermez. Değişiklikler görülse bile bunlar regressiftir. Ki-67 diffüz astrositomda da benzer değerlerde olabileceğinden, ayırıcı tanıda yarar sağlamaz.

53 Nörofibromatozis tip I de görülen tipik SSS tümörü pilositik astrositomdur. NF I li hastaların %15 inde pilositik astrositom görülür. En sık yerleşim optik sinirdir. Bilateral olabilir. Optik sinir pilositik astrositomlarının 1/3 ü de NF tip I li hastalardır. Bazı vakalarda 17q kaybı var (NF 1 geni). Ama çok net bir genetik anormallik saptanmamış.

54 Pilositik astrositomda nüks sıklıkla, solid komponentin büyümesi değil kistin tekrar oluşumudur. NF 1 li serebellar astrositomda biyolojik davranış daha agresiftir. Ancak bu belki de diffüz ve pilositik tipin iyi ayrılmayışından olabilir. Kural olarak özellikle optik sinir yerleşimli NF1 li pilositik tm ler stabil kalır veya çok yavaş büyür. Prognozu çok iyi tümörlerdir.

55 Pleomorfik ksantoastrositom (PXA) Gençlerde görülen, yüzeyel yerleşimli iyi sınırlı tümörlerdir. En sık temporal lobdadır. WHO grad II tümörlerdir. Subpial astrositlerden geliştiği düşünülür. Pleomorfik, bazıları multinükleer hücreler görülür. Ayrıca lipidli ksantomatöz hücreler ve retikülinden zengin çatı tipiktir. Mitoz, nekroz ve endotel proliferasyonu varsa anaplastik değişim tanımı kullanılır. WHO grad III henüz kullanılmamaktadır.

56 Subependimal dev hücreli astrositom İlk iki dekatta, lateral ventrikül duvarında görülen benign yavaş büyüyen tümörler; WHO grad I Tuberoz skleroz hastalığı (SSS de ve dışında hamartom ve selim tümörlerle karakterize) kapsamı içinde yer alan bir tümördür. Kanama, nekroz, mitoz ve astrositer hücrelerin iriliği ve pleomorfizmi nedeniyle, bu lezyonu bilmeyenler tarafından malign tanısı alabilen bir tümördür.

57 Oligodendrogliom WHO grad II Glial tümörlerin %10 u Orta yaş, korteks ve subkortikal beyaz madde yerleşimli; en sık frontalde Radyoloji: relatif olarak iyi sınırlı, kalsifikasyon içerebilen, çevresinde minimal ödem bulunan tm. Yuvarlak çekirdekli, sitoplazmaları berrak Endotel proliferasyonu, mitoz, nekroz anaplastik oligodendrogliom WHO grad III tanısını koydurur.

58 Oligodendrogliomların %90 ında değişik oranlarda kalsifikasyon görülür. Oligodendrogliomda en sık görülen genetik değişiklikler 19q ve 1p kromozomlarda kayıp. Bu değişikliklerin olduğu tm ler kemoterapi ve radioterapiye cevaplı, dolayısıyla daha uzun sağkalıma sahip Buna ek başka değişiklikler varsa veya yukarıdaki kayıplar yoksa tedaviye cevapsız. Genel olarak oligodendrogliomlar, astrositoma göre daha iyi prognoza sahip

59

60

61 Ependimom WHO grad II Tüm nöroepitelyal tümörlerin % 3-9 unu, 3 yaşından küçük çocuklarda intrakraniyal tümörlerin %30 unu oluşturur. Spinal bölgede glial tümörlerin %50-60 ı İnfratentoryal ependimomlar %60; infratentoriyal ependimomlar çocukluk çağında sıktır. Supratentoriyal ependimomlar, ventrikül dışında da görülebilir. Spinal bölgede en sık: servikal ve torasik Miksopapiller varyant: konus-kauda ekina yerleşimli

62

63

64 Mikroskopik alt tipler: Selüler tip Papiller tip Berrak hücreli tip Tanisitik tip Ependimomlarda tanı için önemli bulgu: Rozet Psödorozet (damar çevresinde) Gerçek ependimal rozet (ortada lümen, çevrede hücreler) Anaplastik tipte: Tümöral damar değişikliği, nekroz ve Ki-67 oranında artış (>%4-5)

65

66 İmmünhistokimya: GFAP, EMA, vimentin ve S-100 (+) BOS yayılımı varsa kötü prognoz Supratentoriyal ve spinal ependimomlarda prognoz daha iyi. Yaş <3, yetersiz cerrahi, anaplastik histopatoloji kötü prognostik faktörler Ependimom grad II sağkalım 5 yıllık % 60; 10 yıllık % 48 Ependimom grad III sağkalım 5 yıllık % 55; 10 yıllık % 26

67 Miksopapiller ependimom: Grad I tm. Tipik yerleşim kauda ekina; daha seyrek olarak serviko-torasik, lateral ventrikül ve beyin parenkimi, presakral, subkutan sakrokoksigeal yerleşim görülebilir. Subependimom: En sık 4., daha az oranda lateral ventrikül yerleşimli grad I tümörler

68 Koroid pleksus tümörleri Koroid pleksus papillomu grad I Koroid pleksus karsinomu grad III Papillom/karsinom: 5/1 Çocukluk çağında sık; konjenital olabilir.

69 Meningiom Yavaş büyüyen benign tümörlerdir. Duraya yapışıktır. Erişkinlerde görülür, kadınlarda sıktır. Çoğu grad I dir. Primer intrakranyal tm lerin %13-26 Atipik meningiom/grad II %5-7 Anaplastik(malign)/grad III %1-2.8 Kordoid ve berrak hücreli tipler grad II Papiller ve rabdoid tipler grad III

70

71

72

73

74

75 Atipik meningiom: 10 büyük büyütme alanında 4 veya fazla mitoz ya da aşağıdaki bulgulardan 3 veya fazlası varsa bu şekilde tanımlanır. Artmış hücresellik İri çekirdekli, küçük hc ler Tabakalar halinde infiltrasyon Nekroz odakları Anaplastik meningiomda, belirgin malign histoloji vardır; karsinom veya sarkom görünümü

76 Beyin parankim invazyonu malignite kriteri değildir ancak rekürrens riski artar. Papiller tip meningomlar daha çok çocukluk çağında görülürler, grad III tm. lerdir. Grad I histolojik tipler: Meningotelyomatöz Fibröz veya fibroblastik Sekretuar Psammomatöz Transisyonel Anjiomatöz

77 Radyasyon meningioma neden olabilir. Kadınlarda olması ve meningiomların 2/3 ünde progesteron reseptörünün bulunması, hormonal etkileri de akla getirmekte Nörofibromatozis tip 2 de görülür. 22. kromozom delesyonu (NF2 geni) meningiomlarda en sık rastlanan karyotipik değişiklik Sporadik meningiomların %60 ında NF2 gen mutasyonu saptanmış.

78 Germ hücreli tümörler Orta hatta, %90 20 yaşın altında 3.ventrikül çevresi; en sık pineal, daha az sıklıkta suprasellar bölgede görülürler MSS içinde en sık germinom Teratom, yolk sac tm, embriyonal ca, koryokarsinom da görülebilir. Germinom, radyosensitif olması nedeniyle iyi prognoza sahip; kür sağlanabilir

79

80

81 Kraniyofarengeom Sellar bölgede, Ratke kesesi epitelinden kaynaklanan grad I benign tümörler 5-14 ve 50 yaşın üzerinde olmak üzere iki yaş grubunda sık Adamantinomatöz (diş) ve erişkinde daha çok görülen papiller (oral mukoza) alt tipleri vardır. Total rezeksiyon ile prognoz iyi En önemli prognostik faktör cerrahi

82

83

84

85 Santral sinir sistemini etkileyen ailevi tümör sendromları Nörofibromatozis tip 1 ve 2 Von Hippel Lindau Tüberoz skleroz Li-Fraumeni Cowden Turcot Nevoid bazal hc karsinom (Gorlin)

86 Nörofibromatozis tip 1 Optik gliom, astrositom, GBM Nörofibromatozis tip 2 Bilateral akustik Schwannoma diagnostik Multipl meningiomlar; daha erken yaştadır ve genellikle grad I dir. NF2 gliomlarının %80 i spinal; %10 medulla (ependimom sık; pilositik astrositom) Schwannosis, meningioanjiomatozis, mikrohamartomlar, serebral kalsifikasyon

87

88

89 Schwannom: intrakaraniyal tm lerin %8i; primer spinal tümörlerin %29u Akustik Schwannom da kulak çınlaması, fasyal parestezi görülebilir. NF ile birlikte görülebildiği gibi, NF hastaları dışında da görülür. Kapsüllü, iyi sınırlı tm; bazen kistik dejenerasyon gösterip, klinik olarak kist imajı verebilir.

90 Von Hippel-Lindau (otoz.dom.) MSS ve retinada kapiller hemanjioblastom Böbrek hücreli karsinom Feokromositom Pankreatik tm VHL geni, nörofibromatozis geni gibi süpresör gen Hemanjioblastom: çoğunlukla serebellum, nadiren beyin sapı ve spinal yerleşimli, grad I damarsal tümörler

91

92 Tüberoz sklerozis kompleksi ve subependimal dev hücreli astrositom Otozomal dominant MSS ve dışında benign tümör ve hamartomlar MSS lezyonları: Kortikal hamartom (tuber) Subkortikal glionöral hamartom Subependimal glial nodül Subependimal dev hücreli astrositom

93 Hamartom veya yavaş büyüyen tümöral lezyonlar MSS, retina, deri, kalp (rabdomyom) ve böbreklerde (anjiomyolipom) görülür. Rektal polip, karaciğer hamartomları da görülebilen lezyonlar arasındadır. Kortikal tuberler (anormal nöronlar, dev hücreler, gliozis, parenkim ve damar duvarında kalsifikasyon) sıklıkla epilepsi nedenidirler. Subependimal dev hücreli astrositom (SEGA): Lateral ventrikül duvarı yerleşimli, grad I tm.

94

95 Li-Fraumeni sendromu/p53 mutasyonu ile birlikte görülen tümörler Astrositik tm Medulloblastom/PNET Koroid pleksus tm Ependimom Gangliyonörom Meningiom Schwannom

96 Melanositik lezyonlar Leptomeninkslerdeki melanositlerde çıkan, diffüz veya sınırlı/benign ya da malign melanositik tm ler 1) Difüz melanozis/nörokutane melanozis: çocukluk çağı; leptomeningeal infiltrasyon 2) Melanositom: her yaşta, solid kitle 3) Primer Melanom Nörokutane melanozis: difüz melanositozis+ dev konjenital nevüsler

97