T.C EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ NÖROLOJİ YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE VENTİLATÖR GÜNÜ İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ SIKLIĞI, ETKENLERİ VE ETKENLERİN ANTİBİYOTİKLERE DUYARLILIKLARI UZMANLIK TEZİ TEZ Yöneticisi Prof. Dr. Deniz GÖKENGİN Dr. Güray ARSU İZMİR Eylül

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ TABLO VE ŞEKİLLER ÖZET 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sürveyans Tanım Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı Tarihçe Sürveyansın önemi, amaç ve yararları Sürveyans yöntemleri Vaka bulma Özgül sürveyans yöntemleri İnvaziv araç ile ilişkili sürveyans 2.2. Ventilatör ile ilişkili pnömoni Tanım Epidemiyoloji Etiyoloji Patogenez Risk faktörleri ve alınabilecek önlemler 2

3 Risk faktörleri Önleyici girişimler Ventilatör ile ilişkili pnömoni tanısı Klinik tanı Mikrobiyolojik tanı Klinik tanının mikrobiyolojik tanı ile doğrulanması Tedavi Ampirik tedavi Tedavide epidemiyolojik verilerin yeri Mortalite ve prognoz 3. GEREÇ-YÖNTEM 3.1. Hasta grubu 3.2. Yoğun bakım biriminin özellikleri 3.3. Yoğun bakım biriminin insan kaynakları 3.4. Sürveyans 3.5. Ventilatör ile ilişkili pnömoni tanısı konması 3.6. Araç kullanım oranı ve ilişkili enfeksiyon hızının hesaplanması Araç ile ilişkili enfeksiyon hızının hesaplanması Araç kullanım oranının hesaplanması Elde edilen VİP hızı ve araç kullanım oranlarının karşılaştırması 3.7. Mikrobiyolojik çalışma Örnek alınması 3.8. İstatistiksel analiz 3

4 4. BULGULAR 4.1. Altta yatan ve yandaş hastalık 4.2. Örnekleme 4.3. Ventilatör ile ilişkili pnömoni klinik/mikrobiyolojik tanı uyumu 4.4. Eşlik eden nozokomiyal enfeksiyonlar 4.5. Eşlik eden bakteremi 4.6. İzole edilen mikroorganizmalar 4.7. İzole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları 4.8. Risk faktörleri ve etken mikroorganizma profili 4.9. Ampirik tedavi ve etken mikroorganizma profili Atak sayısı, gün ve etken mikroorganizma profili Akibet 5. TARTIŞMA VE SONUÇ 6. KAYNAKLAR 4

5 ÖNSÖZ Tez ve uzmanlık eğitimimin her aşamasında, bilgi ve deneyimleri ile bana destek olan tez yöneticim Sayın Prof. Dr. Deniz GÖKENGİN e, yetişmemde emeği geçen Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ndaki değerli tüm hocalarıma, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim kliniğimiz, uzman, asistan, hemşire ve çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. Yaşantımın her alanında, dünya görüşlerinden ve tecrübelerinden yararlandığım, manevi ablalarım Doç. Dr. Yelda ATAMAZ PINAR ve Uzm. Dr. Funda ATAMAZ ÇALIŞ a, Hayata gözümü açtığım ilk günden beri, bugünlere gelmemde maddi, manevi yardımlarını esirgemeyen, verdiğim kararlarda sonuna kadar desteklerini arkamda hissettiğim biricik annem ve canım babama.. Burada ne desem az gelir, siz en iyi kalbimin sesinden anlarsınız. Dr. Güray ARSU İzmir

6 TABLO VE ŞEKİLLER Tablo 1: Hastane enfeksiyonları sürveyansının amaç ve yararları Tablo 2: etkenler ve oranları International Nosocomial Infection Control Consortium 2007 ye göre Tablo 3: Ventilatör ile ilişkili pnömoni için risk faktörleri Tablo 4: Önlenebilir risk faktörlerine yönelik başlıca öneriler Tablo 5: Ventilatör ile ilişkili pnömoni ayırıcı tanısı Tablo 6: Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru Tablo 7: Ventilatör ile ilişkili pnömoni tanısında kullanılan mikrobiyolojik yöntemlerin avantaj ve dezavantajları Tablo 8: National Nosocomial Infection Surveillance System verileri Tablo 9: Saptanan araç kullanım oranı ve enfeksiyon hızının National Nosocomial Infection Surveillance System verileri ile karşılaştırılması Tablo 10: Ventilatör ile ilişkili pnömoni olgularından izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılık testlerinde seçilen antibiyotikler Tablo 11: Mekanik ventilatör desteği alan hastaların özellikleri Tablo 12: Hastaların birincil hastalıklarına göre dağılımı Tablo 13: Hastaların yandaş hastalıklarına göre dağılımı Tablo 14: Ventilatör ile ilişkili pnömoni ataklarında izole edilen etkenler ve oranları 6

7 Tablo 15: Çoklu etken üreyen ataklarda mikroorganizma profilleri Tablo 16: İzole edilen Staphylococcus aureus kökenlerinin belirtilen antibiyotiklere duyarlılıkları Tablo 17: İzole edilen Acinetobacter baumannii kökenlerinin belirtilen antibiyotiklere duyarlılıkları Tablo 18: İzole edilen Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin belirtilen antibiyotiklere duyarlılıkları Tablo 19: İzole edilen gram olumsuz enterik bakterilerin belirtilen antibiyotiklere duyarlılıkları Tablo 20: Risk faktörleri Tablo 21: Atak sayıları, günü ve etken dağılımları Tablo 22: Bazı ülkelerin mekanik ventilatör kullanım oranı ve ventilatör ile ilişkili pnömoni hızları Şekil 1: Ventilatör ile ilişkili pnömonide tanısal akış şeması Şekil 2: Ventilatör ile ilişkili pnömonide ampirik tedavi akış şeması Şekil 3: Ventilatör ile ilişkili pnömonide tanı ve tedavi akış şeması Şekil 4: Hastane kökenli pnömonide kaba mortalite oranları 7

8 ÖZET Çalışmada Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nöroloji yoğun bakım biriminde Mayıs Mayıs 2008 döneminde mekanik ventilatör (MV) kullanımı ve ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP) oranları ile VİP ye neden olan etkenler ve bu etkenlerin antibiyotiklere duyarlılıkları retrospektif olarak araştırıldı. Hasta günü ile ilişkili MV kullanımı ve 1000 ventilatör gününde gerçekleşen VİP oranları 0,64 ve 45,73 bulundu. Hastalarda gerçekleşen 139 atağın 135 inde alınan kültürlerde üreme saptanırken, 4 ünde üreme tespit edilmedi. 127 atakta tek etken üremesi olurken, 8 atakta 2 etken izole edildi. VİP olgularında sıklık sırasına göre, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ve Gram olumsuz enterik basiller izole edilmiştir. Klinik uygulamada sorun oluşturabilecek bazı antibiyotik direnç profilleri saptanmıştır. Elde edilen 35 Pseudomonas aeruginosa kökeninde meropenem ve siprofloksasin duyarlıkları sırasıyla %54,2 ve %45,7 iken Acinetobacter türlerinde (n=42) meropenem, ampisilin/sülbaktam ve sefaperazon/sülbaktam duyarlılığı sırasıyla 8

9 %45,2, %19, %64,2 olarak saptanmıştır. Elde edilen 29 Staphylococcus aureus kökeninde metisiline direnç %65,5 bulunmuştur. Risk faktörleri, VİP açısından değerlendirildiğinde, yandaş ve altta yatan hastalık, önceki antibiyotik kullanımı ve operasyon öyküsü ile koma varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, kan albümin düzeyi düşüklüğü, uzun süre MV desteğinde kalma, izlem sırasında konvülziyon geçirme ve kan nakli uygulaması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bulunan VİP oranını azaltmak için hedefe yönelik sürveyansın arttırılması, ventilatör kullanımının standardizasyonu, standart izolasyon önlemleri ve özellikle el hijyeni uyumunun arttırılması gerekmektedir. 9

10 1.GİRİŞ Fransızca gözetmek sözcüğünden köken alan sürveyans, hastane enfeksiyonları ile ilişkili olarak düzenli bir biçimde ilk kez 1970 de Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD), Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi [Center for Disease Control and Prevention (CDC)] tarafından, seçilmiş hastanelerde Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Çalışması [National Nosocomial Infections Study (NNIS)] olarak başlamış, yararları tüm dünyada örnek olan çalışma daha sonra genişleyerek Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyonlar Sürveyans Sistemi [Naitonal Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)] adını alarak yaklaşık 300 hastaneden nozokomiyal enfeksiyon verilerinin toplandığı bir havuz oluşturulmuştur 52. Başlangıçta hastanelerdeki tüm nozokomiyal enfeksiyon verileri toplanmış, ancak NNIS nin etkinliğini saptamaya yönelik Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) projesi sonuçlarına göre esas problemin, yoğun bakım ve yenidoğan birimleri, kullanılan invaziv araçlar ve operasyonlar olduğu saptanmıştır 48. Bu nedenle, 1986 yılından itibaren invaziv araç sayılarının, kullanım süreleri ile oranlandığı araç-gün ilişkili nozokomiyal enfeksiyon rakamları, kıyaslanabilirliğinin yüksek olması nedeni ile sürveyans kapsamında toplanmaya başlanmıştır. NNIS nin bu hedefe yönelik göstergeleri, yoğun bakım birimi sürveyansı, yüksek riskli yeni doğan sürveyansı, cerrahi hasta sürveyansı ve antimikrobiyal ilaç kullanımı ve direnci olarak belirlenmiştir. NNIS, tüm hastane verilerinin toplandığı kapsamlı sürveyans uygulamasından 1988 yılında vazgeçerek, kısıtlı hastane kaynaklarını, en riskli alanlara yönlendirmiştir

11 Ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP), solunumu mekanik ventilatör (MV) ile devam ettirilen hastalarda gelişen, yoğun bakım biriminde sıklıkla karşılaşılan, mortalite hızı yüksek bir hastane enfeksiyonudur. Farklı hasta alt gruplarında yapılmış olan çalışmalarda VİP gelişme hızı ve mortalite oranları %7-70 ve %20-75, VİP ye atfedilen mortalite oranı ise %0-50 olarak belirtilmektedir 6,21,24,35,61,62,89. VİP gelişimi ile ilişkili olarak belirlenmiş, hastaya ait ve değiştirilebilir risk faktörleri bulunmaktadır 35,48. Değiştirilebilir risk faktörlerini iyileştirerek VİP sıklığını azaltmak mümkündür 43. Bunun yanında, düzenli sürveyans çalışmalarının yapılması, sonuçlarının yorumlanarak gerekli önlemlerin alınması ile VİP sıklığını en aza indirmek, salgınları önlemek ve kontrol edebilmek olasıdır. Bu tezin amacı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde VİP önleme çalışmalarına veri kaynağı oluşturabilecek ve olası VİP olgularında tedavi yaklaşımının belirlenmesinde ışık tutabilecek, ventilatör ile ilişkili pnömoni sıklığını, olası risk faktörlerini ve etken mikroorganizmaların duyarlılık durumlarını belirlemektir. 11

12 2.GENEL BİLGİLER 2.1 Sürveyans Tanım Fransızca gözetmek sözcüğünden köken alan sürveyans belirli bir hastalığa ait verilerin, bu hastalığın kontrolü amacıyla sürekli olarak izlenmesidir. Benenson, 1985 yılında sürveyansı, etkili bir kontrol için hastalıkların görülmesi ve yayılmasının her yönü ile sürekli olarak araştırılması şeklinde tanımlamıştır. Halk sağlığı uygulamalarının planlanması ve geliştirilmesine temel oluşturacak sağlık verilerinin sürekli ve düzenli bir şekilde toplanması, çözümlenmesi ve yorumunun yapılarak gerekli yerlere ve kişilere bildirilmesi (CDC) ise diğer bir sürveyans tanımlamasıdır 91, Hastane Enfeksiyonlarının Sürveyansı Tarihçe Hastane enfeksiyonlarının izlenmesi ve yorumlanması ile önlem alınma gerekliliği ilk kez bir Macar olan Ignaz Phillipp Semmelweis ( ) tarafından, yaptığı gözlem ve aldığı önlemlerin sonuçlarına göre ortaya atılmıştır. Asistan olarak görev aldığı hastanede, tıp eğitimi gören doktorlar ile doğum eğitimi alan ebelerin farklı günlerde doğum yaptırmaları ve ebelere ait günlerdeki 12

13 doğumlarda hasta sayısı daha fazla olmakla birlikte, ölümün daha az olmasına ilişkin yaptığı gözlemlerde; otopsi ve cerrahi uygulamalardan sonra ellerini yıkamayan doktorların daha fazla ölümle sonuçlanan doğum yaptırdıkları, doktorlara ait günlerde meydana gelen fazla ölümün de halk tarafından fark edilip, ebelere ait günlerde hastaneye başvuruların daha fazla olduğunu vurgulamıştır 117. Bu gözleme dayalı sonraki uygulamalarda, otopsi sonrasında kokusu geçene kadar ellerini, klorlu kireç suyunda bekleten doktorların doğumlarında ölüm oranı azalmıştır. Sonrasında, her hasta muayenesi öncesinde bu el temizliği uygulaması zorunlu hale getirilmiştir. Dr. Semmelweis ın ortaya koyduğu el hijyeninin önemi hala geçerliliğini ve değerini sürdürmektedir 91,106. Sistemli hastane enfeksiyonları sürveyansı örneği ilk olarak ABD de CDC tarafından, belirlenmiş hastanelerde NNIS adıyla 1970 yılında başlamış, sonrasında pek çok hastanenin katılımıyla gelişerek, eldeki verilerden oluşturulmuş bir havuz elde edilmiştir. Ülkemizde Hastane enfeksiyonlarının kontrolü amacıyla ilk enfeksiyon kontrol komitesi, Prof. Dr. H. E. Akalın ın öncülüğünde 1984 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kurulmuştur. Bunu, 1985 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi nde Prof. Dr. Enver Tali Çetin in kurduğu komite izlemiş, 1989 itibari ile de pek çok üniversite ve devlet hastanesinde enfeksiyon kontrolü amacıyla çalışmalar başlamıştır

14 Sağlık Bakanlığı, 2005 yılında sayılı Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ni yayınlamış, 2006 yılından itibaren de tüm hastanelerden bu konudaki bilgileri toplayarak merkezi bir veri tabanı oluşturmaya başlamıştır. Aslına bakılacak olursa, ilk uygulama çabaları 1970 lere uzanmaktadır. Örneğin, gün ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Tababet Uzmanlık Yönetmeliği nin 17.maddesi; genel tedavi kurumlarında enfeksiyon kontrol komitelerinin kurulmasını zorunlu hale getirmekte, 18.maddesi de komitenin görevlerini belirlemektedir. Yine, gün ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nin 30 ve 31.maddeleri de yataklı tedavi kurumlarının iç enfeksiyonlardan korunma hizmetleri başlığını taşımaktadır 117,127. Ülkemizde hastane enfeksiyonları konusundaki son önemli gelişme Prof. Dr. Serhat Ünal ın yöneticiliğinde yılları arasında gerçekleştirilen NosoLİNE (Türkiye de çok merkezli hastane enfeksiyonları izlem sistemi) projesi olmuştur 50. Enfeksiyon kontrol komitelerinin standardize edilmesi, ulusal veri toplama ve izlemi kolaylaştırma amacıyla kurulan bu sisteme her geçen gün üye olan hastane sayısı artmaktadır 8, Sürveyansın Önemi, Amaç ve Yararları Hastane enfeksiyonu sıklığı, batılı ülkelerde kullanılan kalite göstergelerinden biridir. Belirli bir hastaneye özgü enfeksiyon sıklığını, epidemiyolojik özelliklerini belirlemek ve öncelikler ya da geliştirilebilecek önlemler hakkında yorum yapabilmek için 14

15 hastane enfeksiyonu sürveyansı esastır. ABD deki NNIS nin etkinliğini saptayan SENİC projesi sonuçlarına göre, hastane enfeksiyonları ile mücadele etmenin en önemli 3 temel elemanı mevcuttur 43,48 : 1- Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı ve kontrol etkinlikleri 2- Hastane enfeksiyonları konusunda yeterli sayıda uzmandan oluşan bir kontrol ekibinin bulunması 3- Sürveyans sonuçlarının bildirimi Sürveyansın amaç ve yararları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Hastane Enfeksiyonları Sürveyansının Amaç Ve Yararları Hastane enfeksiyonlarının azaltılması Endemik hastane enfeksiyonlarının hızlarının belirlenmesi Salgınların saptanması Sağlık personelinin ikna edilmesi Hastane enfeksiyon kontrol yöntemlerinin belirlenmesi Yasal düzenlemeler Doktor hatası suçlamalarında savunma Hastaneler arası enfeksiyon hızlarının karşılaştırılması 15

16 Sürveyans yöntemleri Vaka Bulma Hastane enfeksiyonu sürveyansı, vaka bulma yöntemleri bakımından aktif ve pasif sürveyans olarak iki şekilde yürütülebilir. Pasif sürveyansta, hastanın doktor ya da hemşiresi, dosyasına eklenen bir formu doldurur. Ancak esas görevi, hastanın tedavi ve takibi olan bu kişiler konuya gereken önemi veremeyebilirler ve veri kayıpları olabilir. Aktif sürveyansta ise enfeksiyon kontrol hemşiresi birkaç kaynaktan (hasta dosyası, gözlem formu, sorumlu doktor ya da hemşire gibi.) yararlanarak hastane enfeksiyonu gelişen olguları bulabilir 119. Hastane enfeksiyonu sürveyansında olgu tespiti iki farklı yöntemle yapılabilir: hastaya dayalı sürveyans ve laboratuvara dayalı sürveyans. Hasta temelli sürveyansta servis ziyaretleriyle, birebir dolaşılarak hastalar saptanır. Laboratuvara dayalı sürveyansta, laboratuvar kayıtlarında kültürlerinde üreme olan hastalar saptanarak bu hastalarla ilgili inceleme yapılır. Sadece laboratuvara dayalı sürveyansta hem klinik tanılar atlanabilir, hem de hastadan kültür için materyal alınmadıysa hastaya ulaşılamaz 119. Sürveyans geriye dönük (retrospektif) ya da ileriye dönük (prospektif) olabilir. İleriye dönük sürveyansın en önemli yararları, enfeksiyon kümelerini belirleyebilmesi, zamanında çözümleme yapılmasını ve geri bildirimi kolaylaştırmasıdır. Ancak bu tür sürveyans, pahalıdır ve emek ister. 16

17 İdeal bir sürveyans; eğitimli bir hemşirenin gerçekleştirdiği, aktif, ileriye dönük, hasta temelli, laboratuvar ile işbirliği içinde yapılan sürveyanstır Özgül Sürveyans Yöntemleri Sürveyansta özgül yöntemler bulunmaktadır. Genel olarak bu yöntemler 5 ana başlık altında toplanabilir: 1- Hastane genelinde sürveyans 2- Hedefe yönelik sürveyans 3- Amaca/önceliğe yönelik sürveyans 4- Sınırlı periyodik sürveyans 5- Taburculuk sonrası sürveyans İnvaziv Araç İle İlişkili Sürveyans Hastane enfeksiyonlarının %35-50 sinin üriner kateter, ventilatör gibi invaziv gereçler ve el temizliği ile ilgili olduğu SENIC çalışmasının önemli sonuçları arasındadır. Bu, daha sonra NNIS sisteminde invaziv gereçlerin, özellikle yoğun bakım birimi bileşeninde takip edilmesine dayanak olmuştur 96. Bu sistemde, invaziv araç ile ilişkili enfeksiyonlar ve invaziv araç kullanım oranları, geliştirilen standart formlar kullanılarak toplanmaktadır. Böylece hastaneler arası rakamların karşılaştırılması sağlanarak önceliklerin belirlenmesi ve araç kullanım stratejilerinin gözden geçirilip geliştirilmesi amaçlanmıştır. Sonuç olarak hastane enfeksiyonlarının önemli bir bölümü olan invaziv araç ile ilişkili enfeksiyonların azaltılması için gereken zemin oluşturulmuştur 38,53,

18 2.2.Ventilatör İle İlişkili Pnömoni Tanım Mekanik ventilasyon uygulamasının başlangıcından saat sonra gelişen nozokomiyal pnömonidir 114. Amerikan Toraks Derneği [American Thoracic Society (ATS)] kriterlerine göre entübasyon sonrası ilk 4 gün içinde gelişen VİP erken, 5. günden itibaren gelişen VİP ise geç pnömoni olarak tanımlanmaktadır Epidemiyoloji 1994 yılında Avrupa YBB lerinde yapılan The European Prevelance of Infection in Intensive Care (EPIC) çalışmasında, YBB de en sık görülen nozokomiyal enfeksiyonun pnömoni olduğu saptanmıştır 110. YBB de gelişen pnömonilerin neredeyse %90 ının MV desteği altında olan hastalarda görüldüğü bildirilmektedir. Endotrakeal entübasyon ve MV pnömoni gelişme riskini 6-20 kat artırmaktadır ve bu artış mekanik ventilasyon süresi uzadıkça devam etmektedir 18,21,24,30,91,116. ABD de yılda yaklaşık yeni nozokomiyal pnömoni vakası geliştiği bildirilmektedir 18,21,30,91. NNIS verilerine göre 1000 ventilatör gününde ortalama 2,4-14,7 vaka geliştiği rapor edilmiştir 22. VİP gelişme riski ilk günlerde daha fazla olup, ilk 5 günde gün başına %3, sonraki günlerde gün başına %2 ve daha sonraki günlerde ise gün başına %1 olarak bildirilmiştir 28. Yine çoğu ventilasyon 18

19 uygulamalarının kısa süreli olması sebebiyle olguların yarısı ilk 4 gün içinde gerçekleşmektedir 55. Türkiye de VİP ile ilgili yapılmış çalışmalarda insidans 16,4-26,4 atak/1000 ventilatör günü olarak bildirilmektedir 9,58, Etiyoloji VİP ye neden olan mikroorganizmalar daha çok orofarenks ve üst solunum yollarında kolonize olabilen patojenlerdir. Entübasyondan sonraki ilk 4-5 gün sıklıkla toplum kaynaklı Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) gibi etkenler sorumlu olurken, ilerleyen günlerde hastane kökenli ve antibiyotiklere çoğul direnç gösteren, gram olumsuz enterik basiller, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter spp. ve Pseudomonas aeruginosa etken olarak görülür 6,24,28,31,83,84. Diğer etkenlerin oranı %1 in altındadır. Genel olarak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan alt solunum yolu örneklerinde Candida spp. üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır 37,101. Ülkemizden yapılan çalışmalarda da benzer mikrobiyolojik etken dağılımı izlenmektedir ve her hastanenin, hatta hastane içindeki farklı birimlerin etken dağılımının farklılık gösterebileceği de bilinmelidir 1,3,7,77,115. Türkiye den International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) kapsamında 2007 de yayınlanan çok merkezli bir çalışmada etken dağılımı ve oranları Tablo 2 de belirtilmiştir

20 Tablo 2. International Nosocomial Infection Control Consortium 2007 ye göre etkenler ve oranları Etkenler Oran (%) Acinetobacter spp Pseudomonas spp Staphylococcus aureus 24.2 Enterobacteriaceae spp Patogenez VİP gelişmesindeki önemli basamaklar; 1- Orofaringiyal kolonizasyon, 2- Kolonize olan bakterilerin subglottik bölgeden üst hava yollarına sızması, 3- Kontamine sekresyonların alt solunum yollarına aspirasyonudur. Konağın, alt solunum yollarına etken ulaştıktan sonra devreye giren bağışık savunma mekanizmaları aşıldığında VİP gelişmesi tamamlanır 68. Aspirasyon mekanizması dışında; daha az sıklıkla hematojen yol, gastrik ve özofagiyal materyalin doğrudan aspirasyonu, ventilatör eklerinden inhalasyon yolu ve kontamine bronkoskop, spirometri cihazı gibi gereçler ile alt solunum yollarına mikroorganizmaların ulaşmasının patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir 18,24,74,81,83. Bazı salgınlarda kaynak olarak kontamine nebülizatör, aerozol ve terapötiklerin rol oynadığı bildirilmiştir 18,23,31,40,81. 20

21 Üst Hava Yolları ve Orogastrik Bölgenin Kolonizasyonu Entübe hastalarda pnömoni orofaringiyal bölgenin patojen bakterilerle kolonizasyonuyla oluşmaya başlar. Hastanede yatan hastalarda orofarinksin gram olumsuz enterik bakteriler ile kolonizasyonu sık görülen bir durumdur; hipotez olarak ağız içinde artmış proteaz aktivitesinin, bakterilerin tutunmasını engelleyen proteinleri parçalayarak zemin hazırlaması öne sürülmüştür. Stres ülseri profilaksisi midenin asidini azaltarak bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır 68. Kontamine Sekresyonların Alt Solunum Yollarına Aspirasyonu VİP gelişmesinde orofaringiyal ve trakeal kolonizasyonla başlayan süreç, kontamine sekresyonların alt solunum yollarına aspirasyonuyla devam eder. Oluşan biyofilm tabakası içindeki bakteriler, hasta her sekresyon temizliği için aspire edildiğinde ventilatörün de etkisiyle yer değiştirerek alt solunum yollarına ve akciğerlere ulaşma imkanı bulurlar 2,56,121. Konak Savunma Mekanizmalarının Aşılması Alt solunum sistemine ulaşan patojenler, siliyer mukus aktivasyonu ile mekanik olarak atılmaya çalışılır; sonrasında salgısal (antikor ve kompleman) ve hücresel (parçalı lökosit, makrofaj, lenfosit ve sitokinler) bağışıklık sistemi ile karşılanır. Bu da aşıldığında VİP gerçekleşmiş olur 24,30,

22 Risk faktörleri ve Alınabilecek Önlemler Risk faktörleri VİP gelişmesinde rol oynayan risk faktörlerinin bir bölümü hastanın yoğun bakım birimine yatışında mevcut olan ve hastaya ait değiştirilemeyen risk faktörleri iken, diğer bölümü YBB de verilen hizmet süresince gelişen ve değiştirilebilmesi mümkün olabilen risk faktörleridir. Bu faktörler Tablo 3 te gösterilmiştir. Bunlara ek olarak hastanın öyküsünde son dönemde uygulanmış kardiyopulmoner resüsitasyon 102, önceden sigara kullanma öyküsü 44, ilaçların nebülizatör ile verilmesi 67,108 de saptanmış diğer risk faktörleridir. Tablo 3. Ventilatör ile ilişkili pnömoni için risk faktörleri 24,87 Hastaya Ait Risk Faktörleri Başvuru KOAH tanısı, Zeminde yatan kalp-damar ve solunum sistemi hastalığı Santral sinir sistemi hastalığı, koma, bilinç bulanıklığı Travma ya da yanık Geçirilmiş göğüs ya da karın cerrahisi Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu Organ yetmezliğinin bulunması ve şiddeti İleri yas (>60) Erkek cinsiyet Kış ve sonbahar mevsimi Fazla miktarda gastrik aspirasyon Üst solunum yolu kolonizasyonu, gastrik kolonizasyon ve yüksek mide ph si Serum albümin düzeyinin <2,2 g/dl olması 22

23 Değiştirilebilen Risk Faktörleri Antiasit ya da histamin reseptör antagonistlerinin kullanılması Paralitik ajanların kullanımı ya da devamlı damar içi sedasyon Enteral beslenme Nazogastrik sonda kullanımı, nazal entübasyon ve sinüzit Hastanın sırtüstü pozisyonda yatışı Plansız ekstübasyon (kendi kendine) ve re-entübasyon Pozitif ekspiryum sonu basıncı (>7.5 cmh 2 O) Yetersiz endotrakeal tüp manşon basıncı Trakeostomi uygulaması İki günden uzun süreli mekanik ventilasyon Geç VİP için MV öncesi antibiyotik kullanımı, erken VİP için kullanılmaması >2 ünite kan ürünü verilmesi Kafa içi basınç monitörizasyonu YBB dışına nakil Risk faktörlerinin bilinmesi sayesinde riskli hastaların belirlenmesi ve değiştirilebilecek faktörler için yapılabilecek iyileştirici müdahalelerin ortaya konması mümkün olur Önleyici girişimler VİP gelişmesinin önlenmesinde birinci hedef patogenezin ilk adımı olan üst solunum yollarının VİP yapabilme potansiyeli taşıyan bakterilerle kolonizasyonunun önlenmesi olmalıdır 27. Etkili bir hastane enfeksiyon kontrolü programı, el yıkama, eldiven kullanma ve izolasyon önlemleri, alınacak genel ve etkili önlemler arasındadır 34,42,64,124. Alınacak önlemler Tablo 4 te özetlenmiştir 6. 23

24 Tablo 4. Önlenebilir risk faktörlerine yönelik başlıca öneriler Genel Mekanik Ventilasyon, Entübasyon Aspirasyon, Beden pozisyonu, Enteral beslenme Profilaktik antibiyotik, Sedasyon Stres ülseri profilaksisi, Hiperglisemi, Kan nakli Etkili enfeksiyon kontrol yönetimi, izolasyon, el hijyenine uyulması YBB enfeksiyonlarının sürveyansı, verilerin takibi ve endemik enfeksiyonların eş zamanlı olarak saptanması Entübasyon ve reentübasyondan kaçınılması Mümkün olan hastalarda invaziv olmayan MV kullanılması Nazotrakeal yerine orotrakeal entübasyonun tercih edilmesi Sürekli subglotik aspirasyon tekniğinin tercih edilmesi Endotrakeal manşon basıncının bakteri translokasyonunu önleyecek şekilde >20cmH 2 O olması Ventilatör devrelerinde biriken suyun dikkatle boşaltılması Mekanik ventilasyon süresinin azaltılması MV kullanım ilkelerinin önceden belirlenmesi Yeterli sayıda uzman personel bulunması Aspirasyonu önlemek için hastaların yatak başlarının 30-45º yükseltilmesi Enteral beslenmenin, damardan beslenmeye tercih edilmesi Selektif intestinal dekontaminasyonun rutin olarak uygulanmaması Profilaktik antibiyotik uygulamasının rutin olarak uygulanmaması Acil entübasyon sonrası ilk 24 saat profilaktik antibiyotik verilmesi bazı çalışmalarda yararlı bulunsa da çoklu ilaç dirençli etkenlerin sıklığını arttırdığı için rutin olarak uygulanmaması Oral klorheksidinin rutin uygulanmaması İyatrojenik paralizi ve sedasyonun günlük izlenmesi Kan nakli endikasyonlarının belirlenmesi Profilaksi amacıyla H 2 reseptör antagonisti ya da sükralfat kullanımının kısıtlanması Kan glukozunu mg/dl arasında tutacak sıkı glisemik kontrol 24

25 2.2.6.Ventilatör İle İlişkili Pnömoni Tanısı Mekanik ventilasyonlu hastalarda pnömoni tanısının konulması oldukça karışık ve tartışmalıdır. Temelde altın standart yöntem akciğer dokusunun histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmesidir. Ancak bu invaziv yöntem daha çok post mortem çalışmalar için kullanılmaktadır 82. Günümüzde VİP için tek başına altın standart olarak kabul edilmiş bir tanı yöntemi yoktur. Bu nedenle VİP tanısı değişik duyarlılık ve özgüllüğe sahip klinik ve mikrobiyolojik tanı yöntemlerinin birlikte kullanılması ile konulur 32. Ancak klinik ve mikrobiyolojik tanının her zaman uyumlu olmadığı bilinmelidir. Klinik tanının duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşüktür 24,86. Klinik olarak VİP tanısı konan hastaların yaklaşık olarak %66 sında klinik ve mikrobiyolojik tanının uyuşmadığı bildirilmektedir 38, Klinik Tanı Ventilatör ile ilişkili pnömoni klinik tanısı, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda yeni gelişen pürülan sekresyon ya da sekresyonda artış, lökositoz ile birlikte akciğer grafisinde infiltrasyon ortaya çıkması ya da infiltrasyonda ilerleme gibi belirti ve bulguların varlığında akla gelmelidir. Klinik tanıda yol gösterici parametre radyolojidir. Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanlar Derneği nin kriterlerine göre VİP nin klinik ve radyolojik tanısı için akciğer grafisinde yeni gelişen infiltrasyonla birlikte aşağıdaki kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır 46 : 25

26 1. Hipertermi (> 38 o C) ya da hipotermi (< 36 o C) 2. Lökositoz (>10,000/mm 3 ) ya da lökopeni (<4,000/mm 3 ) 3. Pürülan trakeal sekresyon 4. Düşük PaO 2 Ancak gerek ateş yüksekliği, lökositoz ve pürülan sekresyon gibi klinik ve laboratuvar bulgular, gerekse akciğer grafisinde infiltrasyonun gösterilmesi, pnömoni tanısında düşük özgüllüğe sahiptir ve ventilasyon desteğindeki hastalarda pnömoni olmaksızın başka nedenlerle de oluşabilmektedir (Tablo 5). Özellikle Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu hem ayırıcı tanıda yer almakta hem de pnömoniyle birlikte bulunabileceğinden ayırıcı tanıda karışıklığa sebep olmaktadır 81. Bu nedenle, Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Derneği nin 2000 yılında yayınladığı bildiride düşük özgüllüğe sahip olan klinik ve radyolojik bulguların VİP tanısı için bir tarama testi gibi kullanılması ve olumlu klinik kriterlerin mikrobiyolojik tanı yöntemleriyle desteklenmesi önerilmiştir 46. Tablo 5. Ventilatör ile ilişkili pnömoni ayırıcı tanısı 2,68,82,84 Ateş İlaç reaksiyonları Akciğer dışı enfeksiyonlar Trakeobronşit Radyolojik infiltrasyon Kardiyojenik akciğer ödemi Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu Pulmoner kontüzyon ya da hemoraji Pulmoner tromboemboli Kan nakli Pulmoner tromboemboli Atelektazi 26

27 Klinik tanı ile ilgili diğer bir yaklaşım rakamsal skorlama yapılmasıdır. Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (KPES) (Tablo 6 ) > 6 olduğunda duyarlılık %93, özgüllük %100 olarak bildirilmiştir 84. Tablo.6. Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru 93 Kriter Değer Puan 36,5 Cve 38,4 C Beden ısısı 38,5 C ve 38,9 C 36,0 C ve 39,0 C 4000/ml ve 11,000/ml Kan lökosit değeri <4000/ml ve >11,000/ml 500/ml çomak form Yok Solunum sekresyonları Var, pürülan değil Pürülan sekresyon O 2 : (Pa O 2 )(mmhg)/ (Fİ O 2 ) >240 veya Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu 240 ve Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu yok İnfiltrasyon yok Akciğer grafisi Yaygın ya da yamasal Lokalize infiltrasyon İnfiltrasyon artışı İlerleme yok İlerleme var* Sekresyonların kültürü ve Patojen bakteri ürememesi Gram boyalı incelemesi Patojen bakteri üremesi Gram boyamada olası patojen bakteriler Tanı için toplam en az 6 puan gerekmektedir. Pa O 2 : Parsiyel arteryel oksijen basıncı (mmhg), Fİ O 2 : Kullanılan havadaki oksijen oranı *KKY (konjestif kalp yetersizliği) ya da Erişkin Solunum Zorluğu Sendromu dışlanmalıdır. 27

28 Mikrobiyolojik Tanı Ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişmesine neden olabilecek mikroorganizmalar kan, plevral sıvı ya da solunum sekresyonlarında gösterilebilir. Kan kültürü ya da plevral efüzyondan etken izolasyonu yaklaşık %10 olarak bildirilmektedir 111. Tanıda solunum sekresyonlarının kantitatif kültürü, duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek olan testlerden biridir ve VİP tanısında önerilen bir testtir 10. Doğrudan endotrakeal aspiratın (ETA) kantitatif kültürü, bronkoskopik bronkoalveolar lavaj (BAL) ya da korunmuş fırça ile örnekleme (KFÖ), bronkoskobi olmadan körlemesine yapılan BAL ya da KFÖ ve mini-bal ve korumalı-bal örneklerinin kantitatif kültürleri kullanılabilen yöntemlerdir. ETA, steril bir kateterin trakea ve proksimal bronşlara gönderilerek aspire edilmesine dayanan basit bir yöntemdir 128. Kantitatif kültürde en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip koloni oluşturan birim (kob) sayısı >10 5 kob/ml dir 36,105. Elde edilen bakterilerin, üst solunum yollarından ya da endotrakeal tüp biyofilm tabakasından kaynaklanabilmesi ve bu nedenle kolonizasyonu belirlemesi olasılığının yüksek olduğu ifade edilmektedir 128. Bronkoskopi kullanılmaksızın körlemesine uygulanan yöntemlerin (körlemesine yapılan BAL, körlemesine yapılan KFÖ, mini-bal ve korumalı-bal) bronkoskopik yöntemlere göre avantajlı olduğu birçok yayında bildirilmektedir 78,81. Bu yöntemlerin kendilerine ait avantaj ve dezavantajları Tablo 7 de özetlenmiştir 24,39,79. Kantitatif kültürde körlemesine KFÖ için >10 3 kob/ml, körlemesine BAL için ise >10 4 kob/ml bakteri anlamlı kabul edilmektedir 66,80. Bu yöntemler körlemesine yapılmalarına karşın, pnömoninin yaygın olması, her iki akciğeri tutuyor olması ve bronkoskopik 28

29 yöntemlerle yüksek uyum göstermeleri nedenleri ile avantajlıdırlar 92. Ancak körlemesine yapılan yöntemlerin sonuçlarının bronkoskopik yöntemlerle karşılaştırıldığı ek çalışmalara ihtiyaç vardır 46. BAL ve KFÖ, VİP tanısında kullanılan bronkoskopik yöntemlerdir. Bronkoskopi sahasını kontaminasyondan koruyan KFÖ yönteminde, kültürde üreyen >10 3 kob/ml bakteri 12,72, kontaminasyon riski daha yüksek olan BAL incelemesinde ise >10 4 kob/ml bakteri pnömoni tanısı için anlamlı kabul edilmiştir 14. Tablo 7. Ventilatör ile ilişkili pnömoni tanısında kullanılan mikrobiyolojik yöntemlerin avantaj ve dezavantajları 24,79 Yöntem Avantajlar Dezavantajlar ETA Körlemesine yapılan yöntemler Bronkoskopik yöntemler İnvaziv değil, ucuz Duyarlılığı iyi İnvaziv değil, ucuz Bronkoskopiste gerek yok Bronkoskopi kanalı ile kontaminasyon riski yok Dar endotrakeal tüplere uygulamak mümkün İslem sırasında hastanın oksijenasyonu bozulmaz Etken mikroorganizmayı tespit etme oranı yüksek Antibiyotik seçimi daha doğru Antibiyotik kullanımına bağlı yan etki ve maliyeti daha az Kontaminasyon riski mevcut Özgüllüğü düşük Antibiyotik belirlemede daha zayıf Körlemesine yapıldığı için örnek alımı hatalı olabilir Hava yolları görüntülenemez Komplikasyon riski (aritmi, hipoksemi, bronkospazm) yüksek Bronkoskopiste ihtiyaç gösterir Maliyet yüksek BAL da kontaminasyon riski var **ETA: Endotrakeal aspirasyon;bal:bronkoaalveoler lavaj 29

30 Klinik Tanının Mikrobiyolojik Tanı Sonuçları İle Doğrulanması VİP tanısında birçok yöntemin geliştirilmiş olmasına karşın hala altın standart yöntem, akciğer biyopsisi gerektiren histopatoloji ve akciğer doku kültürüdür. Klinik tanı, ayırıcı tanıdaki birçok nedene bağlı yalancı olumlu sonuçları nedeniyle kesin tanı değildir. Bu nedenlerden dolayı benimsenen yaklaşım, klinik olarak konulan VİP tanısının saat sonra kültür sonuçları ile yeniden değerlendirilmesidir 2,46. VİP şüphesinde aşağıdaki yaklaşım kullanılabilir (Şekil 1) 46. Klinik olarak VİP şüphesi (>2 kriter) 1-lökositoz/lökopeni 2-hipotermi/hipertermi 3-pürülan sekresyon 4-artan hipoksemi Yok İzlem Akciğer grafisinde, yeni ya da ilerleyen infiltrasyon ya da hava bronkogramı Kültür ardından ampirik tedavi Kültür Genel durumda bozulma Sonuca göre tedavi Kültür sonucuna göre tekrar değerlendirme Şekil 1. Ventilatör ile ilişkili pnömonide tanısal akış şeması 30

31 2.2.7.Tedavi Mekanik ventilatör desteği alan yoğun bakım birimi hastalarında VİP tanısının tartışmalı olması ve VİP tanısı için tek altın standart tanı yönteminin olmaması tedavinin ne zaman başlanacağı konusunda çelişkilere yol açmaktadır. Antibiyotik tedavisinin zamanlaması ve uygunluğu VİP ye bağlı mortaliteyi etkileyen önemli bir faktördür 51,69,75. Nozokomiyal pnömonide tanı ve tedavide 24 saatten fazla gecikme kötü prognostik faktördür. Genellikle kabul gören uygulama MV tedavisi alan hastalarda klinik olarak VİP tanısı konar konmaz kültürleri alıp ardından uygun ampirik antibiyotik tedavisine başlamak şeklindedir. Daha sonra kültür sonuçlarına göre tedavinin yönlendirilmesi önerilmektedir Ampirik Antibiyotik Tedavisi Tanı konulduğunda başlanacak ampirik tedavinin uygunluğu prognozu etkileyen en önemli faktörlerdendir. Kültürde başlangıç tedavisinde kullanılan antibiyotiklere dirençli bir mikroorganizma söz konusu ise mortalitenin % 91 gibi yüksek olduğu saptanmıştır 75. Buna karşın ampirik tedavi uygunluğunda bu oran % 38 olarak gerçekleşmektedir. Başka çalışmalarda da ampirik tedavideki uygunsuzluklar yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuştur 4,5,57,75. Ampirik tedavide uygunluk, etken organizmaların doğru tahmin edilmesiyle mümkündür ve yoğun bakım birimine ait bölgesel direnç verilerinin de içinde olduğu 31

32 klinik ve mikrobiyolojik bilgiye ihtiyaç gösteren akılcı antibiyotik kullanma becerisi gerektirir. Rehberler bu konuda yol göstericidir ve bu konuda ülkemizde Toraks Derneği nin yayınladığı 2002 Nozokomiyal Pnömoni Rehberi, ABD den 2005 ATS/IDSA (American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America) Rehberi vb. rehberler bulunmaktadır. Ampirik tedavide göz önüne alınması gereken birinci unsur Çoklu İlaca Dirençli (ÇİD) mikroorganizma olasılığıdır. Bu durum IDSA/ATS 2005 rehberinde şematik olarak gösterilmektedir (Şekil 2) 6. Hastane kökenli pnömoni, VİP kuşkusu; Kan ve solunum yolu örnekleri alınmalı Çoklu ilaca dirençli mikroorganizma için risk faktörleri (önceden antibiyotik kullanımı, hastanede yatış, bakımevinde yatış öyküsü ) Yok Var Dar spektrumlu antibiyotik Seftriakson+azitromisin / 3. ya da 4. kuşak kinolon/ ampisilin-sülbaktam+azitromisin Geniş spektrumlu antibiyotik 3. ya da 4. kuşak antipsödomonal sefalosporin/ Karbapenem/ Antipsödomonal β laktam-β laktamaz inh./ + 3. ya da 4. kuşak kinolon / aminoglikozit +/- vankomisin / linezolit Şekil 2. Ventilatör ile ilişkili pnömonide ampirik tedavi akış şeması 32

33 Tedavide Epidemiyolojik Faktörlerin Yeri Ventilatör ile ilişkili pnömoni tedavisinde ampirik antibiyotik seçiminde hastane ve YBB florası ile bu floradaki mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları da göz önünde bulundurulmalıdır 2,88. Bu amaçla her hastane ve YBB, kendi mikrobiyolojik florasını, bu floradaki organizmaların antibiyotik duyarlılıklarını bilmeli ve bu verilerin zaman içerisinde değişebileceğini göz önüne alarak bu bilgiyi sık sık güncellemelidir. Tanı ve tedavinin takibinde aşağıdaki akış şeması kullanılabilir (Sekil 3) 6. 33

34 VİP şüphesi Kültür için örnek al Ampirik antibiyotik başla 2-3. gün: kültürleri kontrol et, klinik yanıtı izle, radyografi kontrolü saatte klinik yanıt Yok Var Kültür (-) Kültür (+) Kültür (-) Kültür (+) Farklı patojen, tanı, enfeksiyon, komplikasyon araştır. Antibiyotik rejimini uyarla/ Farklı patojen, tanı, enfeksiyon araştır. Antibiyotik kesmeyi düşün. Mümkünse spektrumu daralt, 7-8 gün tedavi et. Şekil 3. Ventilatör ile ilişkili pnömonide tanı ve tedavi akış şeması 6. 34

35 Mortalite ve Prognoz Nozokomiyal pnömoninin mortalitesinin, yaklaşık % gibi yüksek düzeyde olduğu bildirilmiştir 6,21,24. VİP hastalarında çoğu zaman ölümcül başka patolojiler de bulunduğundan bu konuda atfedilen mortaliteden bahsedilmektedir. Atfedilen mortalite çeşitli çalışmalarda %0-50 olarak verilmektedir 11,29,38,89. Mortalite üzerine yapılan çalışmalarda mortaliteye etkili risk faktörlerinin, prognozu olumsuz etkilediği göze çarpmaktadır. İlk 24 saatteki APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skorunun mortaliteyle sıkı ilişkisi bulunmaktadır 69,70. Kültür sonuçları alındığında ampirik tedavide uygunsuzluk söz konusu olduğunda mortalite daha da artmaktadır 76. Yapılan bir literatür taramasında ATS ve IDSA verilerine göre uygun ve uygun olmayan ampirik tedavinin kaba mortalite rakamlarına etkisi aşağıda grafiksel olarak gösterilmektedir (sekil 4) Dupont Ruiz Sanchez-Nieto Kollef Relio Alvarez-Lema Luna Uygun olmayan ampirik tedavi Uygun olmayan ampirik tedavi Uygun ampirik tedavi Şekil 4. Hastane kökenli pnömonide kaba mortalite oranları ( % )

36 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Hasta grubu Bu çalışmaya Mayıs 2005 ile Mayıs 2008 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Birimi nde mekanik ventilatör desteği verilerek takip ve tedavi edilmiş hastalar alınmıştır. Bunlar arasında VİP olduğu düşünülenler, aşağıdaki ölçütler uyarınca seçilmiştir Yoğun bakım biriminin özellikleri Çalışmanın yürütüldüğü nöroloji yoğun bakım birimi, kapalı yoğun bakım özelliğinde olup sadece kendi disiplininin yoğun bakım gerektiren hastalarını takip ve tedavi etmektedir. Bu birimde 12 yatak ve 5 mekanik ventilatör bulunmakta ve sıklıkla, serebrovasküler olay geçirmiş, pek çok yandaş hastalığı olan ileri yaştaki hastalar izlenmektedir. İzolasyon odası bulunmamaktadır Yoğun bakım biriminin insan kaynakları Yoğun bakım biriminde gündüz koşullarında 2, gece koşullarında 1 sabit asistan doktor bulunmaktadır. Gündüz koşullarında hemşire başına düşen hasta sayısı 3,0, personelin hizmet vermesi gereken hasta sayısı 4,0 iken nöbet koşullarında bu sayılar sırasıyla 6,0 ve 12 dir. 36

37 3.4. Sürveyans Sürveyans, invaziv araç ile ilişkili, aktif ve geriye dönük olarak yapılmıştır. Sürveyans döneminde ilgili bölümdeki enfeksiyon kontrol aktiviteleri izlenmiştir. Hastalar YBB ye yatıştan itibaren birimde ölüm ya da başka bir servise devir olana kadar günlük olarak izlenmektedirler. Başka servise devir halinde hastaların izlemine son verilmektedir. Hastaların dosyaları taranarak, elde edilmiş veriler, geliştirilmiş olan izlem formuna kaydedilmiştir. Hasta izlem formunda yaş, cinsiyet gibi demografik veriler, yoğun bakım birimine yatışa neden olan birincil hastalık, önceden varolan ve tedavi almasını gerektiren yandaş hastalıklar, enfeksiyon için risk oluşturan faktörler, enfeksiyon belirtileri, kullanılan cihazlar/araçlar (entübasyon), hastaların kullandığı ilaçlar (bağışıklığı baskılayıcı, mide koruyucu, antimikrobiyal,..) ve uygulanan kan nakilleri ile hastaların kültür ve antibiyogram sonuçları bulunmaktadır. Bu form Ek 1 de sunulmuştur (Ek 1: Hasta takip formu). Ventilatör ile ilişkili pnömonilerin saptanmasında bu forma kaydedilen bilgiler ve belirtilen döneme ait konsültasyon notları kullanılmıştır VİP Tanısı Konulması Mekanik ventilatör desteği uygulanmış olan hastaların izlem formları esas alınarak, CDC nin 1988 de yayınlamış olduğu aşağıda yer alan kriterlere göre VİP tanısı almış hastalar değerlendirilmeye alınmıştır

38 CDC nin erişkinde pnömoniye ilişkin kriterleri Pnömoni için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: 1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin bulunması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması ya da balgamın niteliğinde değişme olması Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi. 2. Akciğer grafisinde yeni veya progresif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon ya da plevral efüzyon saptanması ve aşağıdakilerden birinin olması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması ya da balgamın niteliğinde değişme olması Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama ya da biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi ya da viral antijen saptanması Patojene özgül Ig M antikorlarının bir serum örneğinde, Ig G antikorlarında dört kat artışın aralıklı iki serum örneğinde gösterilmesi Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması. 38

39 3.6. Araç kullanım oranı ve araç ile ilişkili enfeksiyon hızının hesaplanması Hastaneler arası enfeksiyon oranlarının karşılaştırılabilmesi için pay, yaygın bir risk faktörüyle karşılaşan hastalarda gelişen enfeksiyon sayısı, payda ise o risk faktörü ile karşılaşma sıklığının bir ölçümü olmalıdır Araç ile ilişkili enfeksiyon hızının hesaplanması Araç ile ilişkili enfeksiyon hızı = Araç ile ilişkili hastane enfeksiyonu sayısı x1000 Araç uygulanan toplam hasta günü şeklinde hesaplanmıştır. Ventilatör kullanımı oranı ve VİP hızının hesaplanmasında CDC nin (NNIS) yöntemi kullanılmıştır 19. Bu yöntemin basamakları aşağıda sunulmuştur. 1. Zaman periyodu seçilir. 2. Hedef hasta grubu seçilir. 3. Payda yer alacak hastane enfeksiyonu seçilir. 4. Paydada kullanılacak araç günü sayısı hesaplanır. Araç günü: belirlenmiş bir hasta grubunda, belirlenmiş bir sürede tüm hastaların araca bağlı oldukları gün sayısıdır. 5. Araç ile ilişkili enfeksiyon hızı aşağıdaki formüle göre hesaplanır. Ventilatör ile ilişkili pnömoni hızı = Ventilatör ile ilişkili pnömoni sayısı X1000 Mekanik ventilasyon uygulanan toplam hasta günü 39

40 6. Sonuçlar, atak/1000 ventilatör günü olarak değerlendirilir Araç kullanım oranının hesaplanması Araç ile ilişkili enfeksiyon hızının hesaplanmasında kullanılan 1,3, ve 4. basamaklar aynı şekilde uygulanır ve paydada, hasta günü sayısı hesaplanarak kullanılır. Hasta günü: belli bir sürede yoğun bakımda yatan tüm hastaların toplam yattıkları gün sayısıdır. 5. Araç kullanım oranı hesaplanır. Araç kullanım oranı = Ventilatör günü Hasta günü 6. Payda büyüklüğü kontrol edilir. 7. Elde edilen veriler NNIS verileri ile karşılaştırılır Elde edilen VİP hızı ve araç kullanım oranlarının karşılaştırması 1. Elde edilen veriler, NNIS tablosundaki oranlarla karşılaştırılır. 2. Tabloda 50. yüzdelik dilim ya da ortalamaya bakılır (Tablo 8). 3. Elde edilen verilerin, bu rakamın altında mı, üstünde mi oldukları kontrol edilir. 4. Değerlendirme, cetvel yardımıyla yorumlanır (Tablo 9). 40

41 Tablo 8: National Nosocomial Infection Surveillance System verileri ( ) 20 MV kullanım oranı VİP hızı YBB tipi Yüzdelik (%) Yüzdelik (%) Ort Ort Beyin cerrahisi 0,39 0,19 0,26 0,34 0,45 0,56 11,2 0,0 2,4 6,2 13,5 16,8 Kalp damar cerrahisi 0,43 0,25 0,31 0,40 0,48 0,58 0,72 1,2 2,9 6,3 12,6 15,5 Genel cerrahi 0,44 0,19 0,31 0,46 0,53 0,65 9,3 2,2 4,7 8,3 12,2 17,9 Travmatoloji 0,56 0,39 0,44 0,50 0,67 0,77 15,2 4,3 8,0 11,4 16,6 25,3 Yanık 0,31 12,0 Dahiliye 0,46 0,22 0,32 0,46 0,57 0,63 4,9 0,5 2,1 3,7 6,2 8,9 Göğüs hastalıkları 0,71 4,9 Dahiliye ve cerrahi 0,43 0,23 0,32 0,43 0,55 0,62 5,4 1,2 2,6 4,6 7,2 9,9 Tablo 9: Saptanan araç kullanım oranı ve enfeksiyon hızının National Nosocomial Infection Surveillance System verileri ile karşılaştırılması ve yorumlanması için cetvel Bulunan değer Yorum Çok düşük Düşük Yüksek Çok yüksek NNIS ile 10. yüzdelik** altındaki Diğer hastanelerin Diğer hastanelerin Problem karşılaştırma değerler araç kullanımının %75 i daha %75 i daha düşük göstergesidir. az ya da aralıklı olduğunu yüksek değerlerdedir. ya da enfeksiyon değerlerdedir. bildiriminin düşük olduğunu gösterir. *50. persentil (yüzdelik) ya da ortalamaya bakılır. Düşük / yüksek olarak değerlendirilir. ** yüzdelik değerler arasında ise 10. yüzdeliğin altında olup olmadığı kontrol edilir. 41

42 3.7. Mikrobiyolojik Çalışma Örnek Alınması ve İncelenmesi EÜTF Hastanesi nöroloji yoğun bakım biriminde MV de sekresyon drenajı kapalı sistem ile yapılmaktadır. Endotrakeal aspirat örneği için, hastalar respiratörden ayrılıp, steril haznesi bulunan özel kanülle derin trakeal aspirat örneği alınmaktadır. Bronkoskopi yapılan hastalardan bronkoalveoler lavaj örneklemesi yapılmaktadır. Alınan örnekler, örneği alan bölüm tarafından EÜTF Mikrobiyoloji AD laboratuvarına gönderilmektedir. Mikrobiyoloji laboratuvarında örnekten gram boyalı preparat hazırlanmakta, rutin olarak kanlı jeloz ve eosin metilen blue (EMB) besiyerlerine ekim yapılmaktadır. Gram boyalı preparat en erken bir gün sonrasında ekimlerle birlikte değerlendirilmektedir. Örneğin kalitesi belirtilerek üreme sonucu rapor edilmektedir. Üreyen mikroorganizma için ileri tanımlama basamakları ile antibiyogram testleri standart yöntemler kullanılarak yapılmaktadır 15,19,26,47,53. Antibiyotik duyarlılık testlerinde kullanılan antibiyotikler Tablo 10 da belirtilmiştir. 42

43 Tablo 10. Ventilatör ile ilişkili pnömoni olgularından izole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılık testlerinde seçilen antibiyotikler P.aeruginosa S. aureus A. baumannii Gram olumsuz enterik basiller Seftazidim Sefepim Sefoperazonsülbaktam Piperasilintazobaktam Meropenem İmipenem Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Trimetoprimsülfometaksazol Aztreonam Penisilin Metisilin Eritromisin Levofloksasin Gentamisin Rifampisin Vankomisin Teikoplanin Linezolit Tetrasiklin Trimetoprimsülfometaksazol Kloramfenikol Klindamisin Seftazidim Sefepim Ampisilin-sülbaktam Sefaperazonsülbaktam Piperasilin-tazobaktam Meropenem İmipenem Siprofloksasin Amikasin Netilmisin Trimetoprimsülfometaksazol Sefazolin Sefuroksim Seftazidim Sefepim Piperasilin-tazobaktam Meropenem İmipenem Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Trimetoprimsülfametaksasol Ampisilin Amoksasilin-klavülonik asit 3.8. İstatistiksel analiz İstatistiksel değerlendirme SPSS 13.0 sürümü paket programı kullanılarak yapıldı. Sayısal veriler için tanımlayıcı ortalama ve standart sapma (SS) değerleri, oransal veriler için sıklık değerleri hesaplandı. Gruplar arası sayısal verilerin karşılaştırılması Paired t testi ile gerçekleştirildi. Grup içi varyans homojenitesi ön koşulunun karşılanamamasından dolayı non-parametrik olarak değerlendirilen verilerin gruplar arası karşılaştırılması için chi-kare testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatiksel olarak anlamlılık sınırı <0.05 olarak kabul edildi. 43

44 4. BULGULAR Bu çalışmada, Mayıs Mayıs 2008 döneminde EÜTF Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı YBB sinde MV desteğinde izlenen 151 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların 87 sinde VİP gelişmiştir. VİP gelişen 87 hastada toplam 139 VİP atağı saptanmıştır. VİP hızı, 45,73, incelenen YBB de MV kullanım oranı 0,64 tür. Yaşları arasında değişen hastaların demografik verileri ve YBB de ve MV desteğinde ortalama kalış süreleri tablo 11 de belirtilmiştir. Tablo11. Mekanik ventilatör desteği alan hastaların özellikleri VİP VİP MV gelişmeyen gelişen desteğindeki p değeri hastalar hastalar tüm hastalar Hasta sayısı Ortalama yaş 69,00 66,93 67,81 >0,005* Kadın/erkek 26/38 41/46 67/84 >0,005 YBB de ortalama yatış süresi (gün) 9,47 47,56 31,42 >0,005* MV desteğinde ortalama kalış süresi (gün) 5,47 30,91 20,13 0,001* * paired t testi ki-kare testi 4.1. Altta yatan ve yandaş hastalıklar Hastaların yoğun bakım birimine yatış gerektiren birincil hastalıklarına, önceden var olan ve tedavi almakta oldukları yandaş hastalıklarına göre dağılımı tablo 12 ve 13 de gösterilmiştir. 44

45 Tablo 12. Hastaların birincil hastalıklarına göre dağılımı Tanı VİP gelişmeyen hastalar VİP gelişen hastalar MV desteğindeki tüm hastalar Sayı % Sayı % Sayı % İskemik inme 34 39, , ,9 Serebral hemoraji 22 59, , ,5 SSS enfeksiyonu 3 33,3 6 66,5 9 5,9 Epilepsi 2 33,3 4 66,5 6 3,9 SSS neoplazmı ,3 Motor nöron hastalığı ,6 Miyonöral bileşke hastalıkları ,6 Toplam 64 42, , Tablo 13. Hastaların yandaş hastalıklarına göre dağılımı Tanı VİP gelişmeyen hastalar VİP gelişen hastalar MV desteğindeki tüm hastalar Sayı % Sayı % Sayı % Hipertansiyon 25 28, , ,6 Diyabetes mellitüs 22 39, , ,1 Kalp yetmezliği 28 44, , ,7 Akciğer yetmezliği 14 51, , ,9 Böbrek yetmezliği 16 53, , ,9 Karaciğer yetmezliği ,6 Malinite 9 56,3 7 43, ,6 Travma ,1 Bağışıklığı baskılayıcı hastalık 3 37,5 5 62,5 8 5,3 Geçirilmiş operasyon 9 42, , ,9 *Bazı hastalarda birden çok yandaş hastalık mevcuttu. 45