Miyastenia Gravis. Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu görülen heterojen bir sendrom

Transkript

1 Miyastenia Gravis Nöromüsküler iletideki bozukluğun sonucu görülen heterojen bir sendrom Otoimmün veya kalıtsal Erken veya geç başlangıç Cinse göre başlangıç Timoma var veya yok ACh R antikoru var veya yok Seropozitif veya seronegatif

2 Otoimmün MG Nikotinik asetil kolin reseptörlerine karşı oluşan antikorların neden olduğu otoimmün bir hastalık Başlangıç : Her yaşta görülebilir, Kadın (20-30 yaş), Erkek (50-60 yaş) 1 yaşından önce yok 10 yaşına kadar nadir K/E = 6/4 Genç/Yaşlı = K/E

3 Edinsel <> konjenital Neonatal MG (%12) Konjenital miyastenik sendromlar (baş:2 yaş<) Presinaptik, Sinaptik Postsinaptik Familyal otoimmün MG Cins <> yaş Her cinste erken ve geç başlangıçlı gruplar

4 Prevalens yıllarında 60 / milyon İnsidens 21 / milyon günümüzde İnsidens ve prevalens gittikçe artıyor Yaşlılarda görülmesi sıklaşıyor 200 / milyon Irk Asyalılarda MG daha çok ekstraoküler kaslara sınırlı ve başlangıç hastaların %30 unda 10 yaşından önce Jüvenil MG

5 ACh ACh Ca Ach +2 Ca +2 Na + K + Na + Na + Na + Na + K + MG de sinir terminali Na + K + K + Na + antikor Na + Na + K + Dış Kas membranı Na + K + Na + Na + K + K + İç K + K + K + K + Na + K + Na +

6 Sınıflama Timoma (+) MG : Yüksek Ach reseptör antikor titresi, Cins ve HLA bağlantısı yok Timoma (-) MG: * 40 yaşından önce : Kadınlarda sık, HLA A1, B8, DRw3 * 40 yaşından sonra: Erkeklerde sık, HLA A3, B7, DRw2 Düşük Ach reseptör antikoru, Saf oküler semptomlar daha sık

7 Myasthenia gravis Erişkin Pediatrik Jeneralize Oküler GrupI Neonatal Konjenital Grup IIA: Hafif jeneralize Grup III: Akut fulminan Grup IV: Geç,ağır

8 Kas zaafı ve hızlı gelişen kas yorgunluğu Klinik Özellikler Zaafın egzersizle artması, dinlenmekle düzelmesi Semptomların dalgalanması; gün içinde, günden güne, haftalar veya yıllar içinde İlk 3 yıl içinde spontan remisyon görülebilmesi Kısmi veya genel kas tutulumu Antikolinesterazlara iyi cevap >>>>

9 Ateş çıkması ile zaafın kötüleşmesi, soğukta kısmen düzelmesi Mensturasyon, enfeksiyon, emosyonel değişiklikler ve aşırı parlak ışıkla semptomların alevlenmesi Tendon reflekslerinin ardısıra muayenesi ile reflekslerin giderek azalması Duyu kusurunun olmaması

10 Yakınmalar Tek veya çift taraflı göz kapaklarında düşüklük! Çift görme Konuşma, yutma, çiğneme zorluğu Yüz ifadesinde ve üfleme ile ıslık çalmada bozulma Hım-hım konuşma, ses kısıklığı Kollarda güçsüzlük Yürüme zorluğu Solunum sıkıntısı Baş düşmesi Ensede kramp Parmak düşmesi

11 İlk Belirtiler Pitoz %25 Diplopi%25 Bulber %10 Bacak güçsüzlüğü %10 Genel güçsüzlük %10 Solunum yetmezliği %1

12

13 Göze ait: 1. Diplopi 2. Bakış paralizisi 3. Fotofobi 4. Pitoz Yüz kaslarına ait: 1. Orbikülaris oküli (blefarospazm!) 1. Orbikülaris oris Belirtiler

14 Orofaringeal kaslar : Dil atrofi olabilir Dizartri, Disfaji sıcak-soğuk, sıvı-katı, Çiğneme güçlüğü, çene açma sağlam Damak yükselmesi azalma, Disfoni, nazal regürjitasyon Vokal kord paralizisi > stridor Aksiyal kaslar Boyun kasları: fleksor > ekstansor, ağrı nadir, spazm

15 Solunum kasları: a. Vokal kord paralizisi b. Artmış ve koyu sekresyon c. Diyafragma felci > MG hastası öne eğilerek oturur Solunum sıkıntısında yüz ifadesi bozulmaz! Pelvis kasları a. İnkontinans Ekstremite : Proksimal > distal >> sıcak kaslar! Parmak düşmesi İşitme : Tensor timpani, stapedius > düşük tonlarda karıştırma, hiperakuzi Kalp ve düz kaslar etkilenmez

16 Klinik seyir Bir yıldan fazla süren spontan remisyonlar %12-21 Oküler belirtilerle başalayanların % si 2 yıl içinde jeneralize olacak Simpson & Thomaides sınıflaması 1. Aktif dönem: İlk 5-7 yıl 2. Aktif olmayan stabil dönem: 10 yıl süreli 3. Sönmüş son dönem

17 1152 hasta Tedavi olmayanlarda remisyon oranı %11 Maksimum kötüleşme %77 hastada ilk 3 yılda Başvuru sırasında ciddi yakınmaları olanlarda remisyon oranı daha az İlk yılda hastaların ancak %58 ine ; İkinci yılda %80 ine doğru tanı konuyor! Mantegazza R, et al. Multicentre follow-up study of 1152 patients with myasthenia gravis in Italy. J Neurol 1990;237:

18 Tanı Klinik özellikler Buz testi Yorma testi Dinlendirme testi İmmünolojik tanı Elektrofizyolojik tanı Farmakolojik tanı

19 Dinlendirme Testi Nedir? Nasıl yapılır? MG de ort. 2 mm düzelme (0-5) mm Mg olmayan ptozlarda 1 mm den az Sensitivite %50, spesifite %100

20 Buz Testi Nedir? Nasıl yapılır? Düzelme 1-8 mm 2 mm den fazla düzelme ( + ) Sensitivite %90, spesifite %100 Isının MG ye etkisi >>> EMG

21 Simpson Testi Nedir? Nasıl yapılır?

22 Cogan İşareti Nedir? Nasıl bakılır? Hangi durumlarda +

23 Farmakolojik Tanı 1. Kısa süre etkili edrophonium chloride 1mg IV 2. Neostigmin bromid (1mg), atropinle (0,4mg) karıştırılarak IM mg piridostigmin bromid (Mestinon 60 mg 2 drj) ağız yoluyla Uygulandığında miyastenik semptom ve bulgulardaki dramatik düzelme tanı koydurucudur

24 İmmünolojik tanı Antiasetilkolin reseptör antikorları MuSk antikorları Elektrofizyolojik tanı Ardısıra uyarı >10% BKAP dekrementi Tek lif EMG Artmış jitter: %90 hastada pozitif

25

26 MG yi Başlatan ve Alevlendiren durumlar gebelik, enfeksiyon, lohusalık, anestezi, emosyonel boz. aşı, menstruasyon, Ateş Bazı ilaçlar

27 MG İLE BİRLİKTE BULUNABİLECEK HASTALIKLAR Polimiyozit Romatoid artrit Timik epitelyal hücreli tümör Timoma Tiroidit Tirotoksikoz Sistemik lupus eritematozus Sjogren sendromu Sarkoidoz Skleroderma

28 Tedavi Antikolinesterazlar Steroid IVIg Plazmaferez Diğer immünsüpresifler Timektomi Eşlik eden durumların düzeltilmesi

29 Seronegatif MG Bazı hastalarda Ach reseptör antikoru yok Seronegatif hastaların klinik özellikleri birbirine benzer McConville, Newsome-Davis ve Vincent sero-negatif MG hastalarında tirozin kinaz (MuSK) reseptörlerine karşı bir antikor bildirmişler. MuSK : Muscle Spesific thyrosine Kinase receptor

30 MuSK (+) ve MuSK ( ) hastaların karşılaştırılması 38 AChR antikoru (-) hasta 13 oküler, 25 jeneralize Oküler hastaların hiçbirinde MuSK antikoru yok!! 25 hastanın 10 unda (3 E, 7 K) MuSK (+) >> %40 25 jeneralize ve AChR (+) MG hastasında 8 Erkeğin 3 ü (%37.5) MuSK (+) 17 kadının 7 si (%41.5) MuSK (+) MuSK (+) başlangıcı medyan 33,5 yaş MuSK (-) başlangıcı medyan 54 yaş (p=0,04) CLINICAL COMPARISON OF MUSCLE-SPECIFIC TYROSINE KINASE (Musk) ANTIBODY-POSITIVE AND -NEGATIVE MYASTHENIC PATIENTS LAN ZHOU, Et Al., Johns Hopkins School of Medicine Muscle Nerve 30: 55 60, 2004,

31 Oküler MG de MuSK (+) liği yok MuSK (+) ise jeneralize MG dir AChR (-) olan jeneralize MG de MuSK (+) oranı %40 K/E oranı birbirine yakın İlk belirti; tüm MG lilerde ekstraoküler kas zaafı MuSK (+) lilerde boyun kasları, MuSK (-) lerde ekstremite kasları daha çok tutuluyor Antikolinesteraz ve immünsüpresif tedaviye yanıt aynı