Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; , Araştırma Yazısı Temporal Lob Epilepsili Hastalarda MDR1 Gen Polimorfizmi İle İlişki Naci ÇİNE 1*, Gülcan SARGIN 2*, Nerses BEBEK 2,3,4*, Candan GÜRSES 2,4, Betül BAYKAN 2,4, Uğur ÖZBEK 3, Ayşen GÖKYİĞİT 2,4 1 Kocaeli University, Medical Faculty, Genetics Department, Kocaeli, Türkiye 2 Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology, Istanbul, Türkiye 3 Istanbul University, The Research Institute of Experimental Medicine, Genetics Department, Istanbul, Türkiye 4 Istanbul University, Epilepsy Center (EPIMER), Istanbul, Türkiye * Yazının hazırlanmasında ilk üç yazar tarafından eş derecede katkıda bulunulmuştur. Özet Amaç: Epilepsi hastalarının %30-40'ı medikal tedaviye dirençlidir. İlaçları intrasellüler bölgeden ekstrasellüler bölgeye uzaklaştırarak etki eden çoklu ilaç direnci 1 geninin (multidrug resistans 1: MDR1), ilaç direncinden sorumlu en önemli genetik mekanizma olduğu düşünülmektedir. Yöntem: 59'u mezyal temporal skleroz (MTS), 44'ü kriptojenik etiyolojili toplam 103 temporal lob epilepsili hasta ve 174 sağlıklı kontrol örneklerinde polimeraz zincir reaksiyonu ve restriksiyon fragmanı uzunluk polimorfizmi yöntemi ile MDR1 geni C3435T polimorfizminin varlığı ve hastalık bulgularının ilişkisi araştırılmıştır. Bulgular: Tüm hasta grubunda ve MTS olmayan hastalarda CT genotipi, kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p=0,004 ve p=0,008). Her iki hasta grubu karşılaştırıldığında MTS olmayan grupta CT genotipinin daha düşük olduğu belirlenmiştir (p=0,0008). Status epileptikus öyküsü olan hastalarda anlamlı olarak TT genotipinin daha sık olduğu dikkati çekmiştir (p=0,027). Diğer klinik bulgular ile MDR1 genotipi arasında bağlantı bulunmamıştır. Sonuç: Hasta ve kontrol grupları arasında heterozigot CT genotipinin sıklığı farklı bulunmakla birlikte, klinik özellikler açısından bir bağlantı kurulamamıştır. Bu durum toplumsal farklılıkların yanısıra ilaca direnç mekanizmasında MDR geni dışında başka faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Mutasyon analizinin çalışılması bu hastalığın patofizyolojisinin anlaşılmasında önem taşıyacaktır. Anahtar Kelimeler: MDR1, temporal lob epilepsisi, ilaç direnci, mezyal temporal skleroz Association of MDR1 Gene Polymorphism in Patients With Temporal Lobe Epilepsy Abstract Objective: 30-40% of patients with epilepsy have resistance to medical treatment. The major genetic mechanism postulated to underlie this resistance known as Multidrug resistance gene 1 (MDR1), transports the drugs from intracellular to extracellular area. Methods: 103 temporal lobe epilepsy patients' (59 of the patients had mesial temporal sclerosis and 44 patients had cryptogenic etiology) and 174 healthy controls' samples were evaluated for MDR1 gene (C3435T) polymorphism by polimerase chain reaction and restriction fragment length polymorphisms. 4

2 Results: In all patients and TLE patients without MTS, CT genotype was found to be lower than that of the control group (p=0,004 ve p=0,008). CT genotype was statistically lower in the group without MTS than the group with MTS (p=0,0008). It is noted that the patients with a history of status epilepticus had significantly higher MDR1 gene TT genotype (p=0,027). There was no correlation between other clinical features and MDR1 genotype. Conclusions: Despite the difference of heterozygote CT genotype frequency in patient and control populations, no correlation between clinical features and MDR1 genotype was found. This data may show diverse genetic background of different populations. Studies of mutation analysis will play an important role to understand the pathophysiology of this disease. Keywords: MDR1, temporal lobe epilepsy, drug resistance, mesial temporal sclerosis GİRİŞ Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) medikal tedaviye dirençli epilepsilerin en sık görülenidir. Epilepside ilaç direnci hastaların yaklaşık %30'unda görülmektedir (10). İlaca direnç gelişiminde genetik olarak çoklu ilaç direnç genlerinin (Multidrug resistans geni- MDR) önemli rol oynadığı düşünülmektedir (23). MDR1'in kodladığı P-glikoprotein (Pgp), ABCB1 (ATP-bağlayıcı kaset B ailesi, üye 1) ailesinin üyesidir ve 1280 aminoasitten oluşan, fosforile ve glikolize olmuş bir transmembran proteinidir (26). MDR1 geninin insanlarda 2 (MDR1, MDR3), farelerde ise 3 alt tipi vardır (MDR1a, MDR1b, MDR2). İlk defa MDR1 geninin önemi ve rolü ilaç direnci gelişen kanser hastalarında fark edilmiş, 26. eksondaki (C3435T) küçük nükleotit polimorfizminin farklı protein ekspresiyonuna neden olduğu gözlenmiştir (19,20). Bununla birlikte etnik gruplar arasında farklı haplotip dağılımı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin Siyah Afrikalılarda TT genotipi %65-83 arasında değişirken, Asyalılarda bu %25 oranında görülmektedir (1,13,28,31). Birçok çalışmaya konu olmakla birlikte, MDR1 gen etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. İlaç kan düzeyinin terapötik sınırlarda olmasına rağmen, bu hastalarda ilacın kan-beyin bariyeri (KBB) geçişinde sorun olduğu düşünülmektedir. Hayvan ve insan doku çalışmalarında, normalde beyin dokusunda bulunmayan MDR1 geninin kodladığı Pgp ekspresyonunun, kortikal displazi, tuberoskleroz, DNET (disembrioblastik nöroepitelial tümör), ganglioglioma, Rasmussen ensefaliti gibi hastalık durumunda astrositlerde, kortikal displastik dokuda ve epileptik dokuda, damarlarda arttığı gözlenmiştir (9,13,14,18,28). P-glikoproteini hepatositlerin biliyer yüzünde, böbrek proksimal tübülünde, beyin koroid pleksusunda, ince barsak, plasenta, over, testis gibi birçok normal dokuda fizyolojik olarak eksprese edilir. Burada amaç kritik bölgeleri toksinlerden korumaktır (19,32). Ancak fazla ekspresyon toksinler gibi ilacın da hedef dokudan uzaklaştırılmasına neden olmakta, terapötik sınırda olan ilaçların hücre içindeki yoğunluğunu aktif olarak ilacı dışa pompalayarak azaltmaktadır (9,15,19,32). P- glikoproteini, ilaçların intrasellüler bölgeden ekstrasellüler bölgeye ATP'ye bağlı aktif transportunda görev alır (9,19,32). Hayvan çalışmalarında Pgp'in fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, lamotrijin ve felbamat transportunda da görev aldığı bulunmuştur. Bu genin ekspresyonundaki artış ilaçların KBB'den geçişini azaltmaktadır (17,27,29). Mezyal temporal skleroz (MTS) nedeniyle cerrahi uygulanan hasta dokularında immunhistokimya çalışmaları ile Pgp ekspresyonunun diffüz reaktif gliozisin olduğu bölgelerdeki astrositlerde ve damarların endotelinde, glial hücrelerin endotele uzanım gösteren ayaksı çıkıntılarında, CA1 bölgesindeki hipertrofik hilar nöronlarda arttığı gösterilmiştir (2). 5

3 MDR1 geni 26. eksonunda yer alan C3435T polimorfizminin gen fonksiyonu ve ekspresyonu ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Tedaviye dirençli epilepsi hastalarında ilk MDR1 polimorfizm çalışmalarında CC genotipinin TT genotipinden anlamlı olarak fazla olduğu gösterilmiş (21), ancak takip eden diğer çalışmalarda çelişkili sonuçlar bildirilmiş, farklı topluluklarda yapılan çalışmalarda bu polimorfizmin farklılık gösterebildiği izlenmiştir (21,24,26). AMAÇ Türk Toplumu'nda ilaca dirençli MTS'u olan ve olmayan TLE hastalarında ilaca direnç mekanizmalarından sorumlu olduğu düşünülen MDR1 polimorfizminin tedaviye direnç ve olası diğer etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Olgular: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi polikliniğinden takipli olan toplam 103 TLE hastası alınmış, hastalar MTS olan (n: 59) ve olmayan kriptojenik TLE olguları (n: 44) olarak 2 gruba ayrılmıştır. Tanı klinik, elektrofizyolojik ve radyolojik bulgulara göre konmuş, klinik sendrom sınıflaması ILAE 1989 sınıflamasına göre yapılmıştır. Hastaların yaşı, cinsi, eğitim durumu, ilk başvuru yaşı, medeni durumu, özgeçmişi, aile öyküsü, nöbet sıklığı, şekli ve başlangıç yaşı, nöbet özellikleri, EEG, kranyal MR, yapılmış ise diğer görüntüleme bulguları ve tedavileri değerlendirilmiştir. Epilepsi hastalığı bulunmayan ve herhangi bir tedavi uygulanmayan 174 sağlıklı kontrol örneği, İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Genetik AD bankasından alınmıştır. Çalışma İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve tüm hastaların sözlü ve yazılı bilgilendirilmiş onamları alınmıştır. Moleküler genetik yöntem: Moleküler genetik incelemeler Deneysel Tıp Araştırmaları Enstitüsü Genetik AD'da yapılmış, 10 ml EDTA'lı tüpe periferik venöz kan alındıktan sonra, kit kullanılarak DNA izole edilmiştir. Polimeraz zincir reaksiyonu- restriksiyon fragman uzunluk polimorfizmi yöntemi (PCR+RFLP: 'polimerase chain reaction+restriction fragment lenght polymorphism'') ile MDR1 geninde nükleotid C->T polimorfizm bölgesini içine alan MDR-1F (Forward) (5' TGC TGG TCC TGA AGT TGA TCT GTG AAC 3') ve MDR-1R (Reverse) (5' ACA TTA GGC AGT GAC TCG ATG AAG GCA 3') primerleri kullanılarak PZR ile amplifikasyon yapılmıştır. Amplifiye olan örnekler Mbo I restiriksiyon enzimi ile kesilerek % 2'lik agaroz jel elektroforezi yöntemi ile görüntülenmiştir. Enzim kesim sonrası CC alleli için 172, 60, 16 baz çiftlik, CT alleli için 238, 172, 60 baz çiftlik, TT alleli için 238 ve 16 baz çiftlik bantlar elde edilmiştir. İstatistiksel Yöntemler: Hastaların klinik özellikleri, SPSS 10.0 Windows programı kullanılarak ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Elde edilen genotip ve allel sıklıkları yüzde olarak verilip, Hardy- Weinberg kuralına uyumluluğu saptanmıştır. BULGULAR Klinik Bulgular: Hastaların klinik özellikleri gruplara göre Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların %57,9'si MTS, %42,1'i kriptojenik TLE hastasıdır. Nöbet başlangıç yaşı, MTS grubunda diğer gruba göre anlamlı olarak daha düşük, febril nöbet (FN) görülme oranı MTS saptanan grupta, MTS saptanmayan gruba göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p=0,000). Tüm hastaların %22,6'sında (n: 30) akraba evliliği vardır ve MTS olgularında akraba evliliği %29.9 iken, diğer grupta bu oran %12.5 bulunmuştur. Mezyal temporal skleroz grubunda yer alan bir hastanın tek yumurta ikizi olan kardeşinde nöbet olmaması, MTS olmayan grupta ise benzer yaşta benzer nöbetleri olup remisyona giren iki kardeşin bulunması dikkat çekmiştir. Hastaların %27,2'sine (n: 28) epilepsi cerrahisi 6

4 uygulanmıştır. Hastaların %72.4'ü cerrahi sonrası nöbetsizdir. Genetik Sonuçlar: Tüm TLE hastalarında CT genotipinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlenmiştir (p=0,00377). MTS olmayan TLE'li hastalarda CT genotipinin hem kontrol, hem de MTS hasta grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu görülmüştür (p=0,008 ve p=0,0008). MTS hastalarının genotip dağılımı, kontrol grubu ile karşılaştırıldığı zaman her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,487) (Tablo 2). Hastaların cinsiyet dağılımı, doğum öyküsü, mental-motor-gelişim geriliği, geçirilmiş SSS enfeksiyonu, FN, kafa travması, sistemik hastalık ve psikiyatrik hastalık öyküsü, akraba evliliği, ailede epilepsi ve/veya FN öyküsü ile MDR1 genotipleri arasında anlamlı bir bağlantı bulunmamıştır. Remisyon, sjk öyküsü olan, monoterapi veya politerapi alan, epilepsi cerrahisi uygulanan, cerrahi sonrası komplikasyon gelişen ve cerrahi sonrası nöbetleri devam eden MTS ve kriptojenik TLE'li hastaların MDR1 genotipleri arasında herhangi bir anlamlı sonuç bulunmamıştır. Status epileptikus öyküsü olan hastalarda TT genotipi daha yüksek bulunmuştur (p=0,027). Tablo 1: Hastaların klinik özellikleri MTS olan TLE Kriptojenik TLE Sağlıklı kontrol Kadın/Erkek 29/30 (59) 24/20 (44) 98/76 (174) Yaş ortalaması 32+/-12,9 32+/-12,5 Febril nöbet öyküsü %64,4 (38)* %15,9 (7) Ailede febril nöbet ve epilepsi öyküsü %37,2 (22) %31,8 (14) Ortalama nöbet sıklığı /ay 3-4/ay 1-2/ ay Epilepsi başlangıç yaşı / yıl 12+/-12,8** 16,2+/-8,2 Status epileptikus öyküsü %23,7 (14)*** %6,8 (3) İlaçsız hasta sayısı %0 %13,6 (6))**** 35+/ Monoterapi alan hasta sayısı %33,8 (20) %65,9 (29)***** Tedaviye dirençli hasta sayısı %66,1(39)****** %20,4 (9) (*p<0,000,**p<0,004,***p<0,022, ****p<0,000, *****p<0,001, ******p<0,000 ) MTS; Mezyal temporal skleroz, TLE; Temporal lob epilepsisi 7

5 Tablo 2: Hasta ve kontrol olguların MDR1 genotip ve allel frekans dağılımı Genotip MDR1 (%) TLE (103) MTS (59) MTS olmayan (44) Kontrol (174) CC TT CT %35.0 (36) %27.1 (16) %45.5 (20) %25.9 (45) %38.8 (40) %37.3 (22) %40.9. (18) %28.2 (49) %26.2 (27) %35.6 (21) %13.6 (6) %46 (80) C allel frekansı %48 (99) %45 (53) %52 (46) %49 (170) MDR1; çoklu ilaç direnci 1 geni, MTS; Mezyal temporal skleroz, TLE; Temporal lob epilepsisi T allel frekansı %52 (107) %55 (65) %48 (42) %51 (178) TARTIŞMA MDR1 geninin epilepside ilaca direnç mekanizması gelişimindeki rolü tam anlaşılmış değildir. Öne sürülen mekanizmalardan biri MDR1 geninin kodladığı Pgp'nin antiepileptik ilaçların epileptik dokuya transportunu sınırladığı yönündedir. Cerrahi doku incelemelerinde hippokampal sklerozda endotel, astrosit ve nöronlarda Pgp ekspresyonu artmış olarak bulunmuş, benzer bir şekilde deneysel hayvan modellerinde Pgp'nin fazla eksprese edildiği gösterilmiştir (4,7,13,16,22). Genetik yatkınlık artmış Pgp ekspresiyonundan sorumlu tutulmaktadır. Kronik epilepsisi olan tedaviye dirençli ve yanıtlı 315 hasta ve 200 sağlıklı kontrol olgusunda MDR1 C3435T tek nükleotit polimorfizmi incelenmiş, tedaviye dirençli hastalarda CC genotipinin TT genotipinden anlamlı olarak fazla olduğu görülmüştür (26). Daha sonra bu sonucu destekleyen ve desteklemeyen çalışmalar bildirilmiştir (6,25,30,33,34). İki yıldan uzun süredir karbamazepin alan 210 epilepsili hastada ABCB1 gen polimorfizmine bakılmış, C3435T polimorfizminin T alleli ve TT genotipi, diğer G2677T/A polimorfizminin TT genotipi anlamlı düzeyde ilaca dirençli epileptik hastalarda fazla bulunmuştur. İlaç dozu ile ABCB1 polimorfizmi arasında ise anlamlı sonuç bulunmamış ve antiepileptik ilaçlara yanıtın karbamazepin dozuna bağlı olmadığı vurgulanmıştır (25). Bir meta analiz çalışmasında 2007 yılına kadar yapılmış 11 çalışma değelendirilmiş, toplam 3371 olgu incelenmiş ve antikonvülzan ilaç direnci ve MDR1 polimorfizmi arasında bir ilişki saptanmamıştır (5). Çalışmamızda elde edilen genotip sonuçları dört ana grupta değerlendirilmiştir. İlk ana grupta MDR1 geni CT genotip dağılımları, TLE epilepsili hasta ve kontrol grubu ile karşılaştırılmış, TLE hasta grubunda CT genotipinin istatistiki olarak anlamlı bir biçimde düşük bulunduğu saptanmıştır. AyrıcaTLE grubunda TT genotipinin istatistiksel anlamlılık sınırına oldukça yakın (p=0.0572) bir oranda yüksek olduğu belirlenmiştir. Üçüncü olarak MTS olmayan TLE hasta grubuna ait MDR1 genotip ve allel dağılımları, sağlıklı kontrol popülasyonu ile karşılaştırıldığında, MTS olmayan grupta CT allelinin oldukça düşük, TT allelinin ise istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek bulunduğu belirlenmiştir. Son olarak MTS olan ve olmayan TLE'li hastalar kendi içinde değerlendirildiğinde MTS olmayan grupta CT genotipinin istatistiksel anlamlılık olmamakla birlikte daha az olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda status epileptikus öyküsü anlamlı olarak MTS olan grupta fazla bulunmuştur. Klinik bulgular ile MDR1 genotipleri karşılaştırıldığında status epileptikus öyküsü olan hastalarda TT 8

6 genotipinin istatiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu izlenmekle birlikte hasta sayısının az olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Status epileptikus öyküsü prognozu etkileyen önemli bir klinik bulgu olmakla birlikte çoğu çalışmada MDR1 genotipleri ile karşılaştırılmamıştır. Benzer olarak diğer klinik parametrelerin karşılaştırıldığı çalışmalar sınırlıdır. Çalışmamızda hastaların cinsiyet dağılımı, doğum öyküsü, mental-motor-gelişim geriliği, geçirilmiş SSS enfeksiyonu, febril nöbet öyküsü, kafa travması, kafa travması sırasında şuur kaybı, sistemik hastalık ve psikiyatrik hastalık öyküsü, akraba evliliği, ailede epilepsi ve FN öyküsü ile MDR1 genotipleri arasında anlamlı bir bağlantı bulunmamıştır. Chin-Chuan Hung ve ark. 12'ci eksonun T1236C, 21'ci eksonun G2677T/A ve 26 eksonun C3435T polimorfizmlerinin birleşik etkilerinin epilepsisi olan hastalardaki ilaca yanıtlılığı belirlediğini iddia etmiştir (6). Tan ve ark. nın çalışmasında ise ABCB1 polimorfizminin ilaca dirençli ve ilaca yanıtlı hastalarda genotip ve allel frekansına bakıldığında anlamlı farklılık bulunmamış ancak hipokampal skleroz olan hastalarda, olmayan hastalara göre T allelinin anlamlı olarak fazla olduğunu gösterilmiştir. Genotip frekansları ile ilaca dirençli ve yanıtlı grup arasında, febril nöbet ve status epileptikus öyküsü ile genotip frekansı arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (30). Kim ve ark. 63'ü ilaca dirençli, 108'i ilaca yanıtlı ve 219 sağlıklı kontrol ile yaptıkları araştırma sonucunda MDR1 geninin C3435T polimorfizmin dirençli epilepsi hastalarında anlamlı olmadığını bulmuşlardır (11,12). Bu sonucun etnik gruplar arasındaki farklılığın yanısıra, ilaca dirençli epilepsilerin biyolojik risk faktörlerinin ve ilaç direnç mekanizmalarının, farklılığına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Türkiye'de 100 sağlıklı ve opere edilen 89 epilepsili hastanın MDR1 geni C3435T polimorfizmi açısından incelendiği bir diğer çalışmada, haplotip dağılımı %27.4 CC, %38.4 CT, %34.2 TT şeklinde çalışmamızdaki dağılımla son derece benzer bulunmuş, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (8). Periferik kandaki mononükleer hücrelerde MDR1 ekspresyon düzeyi flow sitometri kullanılarak da araştırılmış ve epilepsi hastalarının, kontrol olgulara göre daha yüksek MDR1 bazal seviyesi olduğu görülmüştür; bu seviyenin kullanılan ilaç sayısı ile arttığının gösterilmesi fonksiyonel açıdan genin önemini vurgulamaktadır (3). SONUÇ Bu sonuçlar araştırılan grupta MDR1 geni için TT allelinin TLE fenotipi ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Ayrıca TLE hastalarında CT allelinin topluma oranla nadir allel olarak, TLE tanısı almış ve MTS olmayan hastalarda oldukça önemli bir belirteç olabileceği düşünülebilir. Hasta grubu içerisinde ilişkili olduğu gösterilen TT ve CT allellerinin, özellikle MDR1 gen ürününün fonksiyonundan sorumlu yapısal mutasyonlarla bağlantılı olabileceği düşünülmüştür. Gen içerisinde yer alan mutasyonlar tanımlanmamıştır, ancak bu çalışma TT ve CT genotipi taşıyan bireylerde mutasyon analizleri ile çalışmanın genişletilmesinin hastalığın patofizyolojisi açısından oldukça önem taşıdığını düşündürmektedir. İletişim: Nerses Bebek nersesb@yahoo.com Gönderilme Tarihi: 28 Aralık 2012 Revizyon Tarihi: 23 Ocak 2013 Kabul Tarihi: 23 Ocak

7 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Ameyaw MM, Regateiro F, Li T, Liu X, Tariq M, Mobarek A, Thornton N, Folayan GO, Githang'a J, Indalo A, Ofori-Adjei D, Price-Evans DA, McLeod HL. MDR 1 pharmacogenetics: frequency of the C3435T mutation in exon 26 is significantly influenced by ethnicity. Pharmacogenetics 2001; 11: Aronica E, Gorter JA, Jansen GH, van Veelen CW, van Rijen PC, Leenstra S, Ramkema M, Scheffer GL, Scheper RJ, Troost D. Expression and cellular distrtribution of multidrug transporter proteins in two major causes of medically intractable epilepsy: focal cortical dysplasia and glioneuronal tumors. Neuroscience 2003; 118: Ban JJ, Jung KH, Chu K, Lee ST, Jeon D, Park KI, Moon HJ, Kim H, Kim S, Lee SK, Roh JK. Profiles of multidrug resistance protein-1 in the peripheral blood mononuclear cells of patients with refractory epilepsy. PLoS One. 2012;7(5):e Bendayan R, Lee G, Bendayan M. Functional expression and localization of P-glycoprotein at the blood brain barrier. Microsc Res Tech 2002; 57: Bournissen FG, Moretti ME, Juurlink DN, Koren G, Walker M, Finkelstein Y. Polymorphism of the MDR1/ABCB1 C3435T drug-transporter and resistance to anticonvulsant drugs: a meta-analysis. Epilepsia 2009; 50(4): Chin-Chuan H, John Jen T, Chun-Jung L, Ming-Jen L, Horng-Huei L. Complex haplotypic effects of the ABCB1 gene on epilepsy treatment response. Pharmacogenomics 2005; 6(4): Demeule M, Regina A, Jodoin J, Laplante A, Dagenais C, Berthelet F, Moghrabi A, Beliveau R. Drug transport to the brain: key roles for the effux pump P-glycoprotein in blood-brain barrier. Vasc Pharm 2002; 38: Dericioglu N, Babaoglu MO, Yasar U, Bal IB, Bozkurt A, Saygi S. Multidrug resistance in patients undergoing resective epilepsy surgery is not associated with C3435T polymorphism in the ABCB1 (MDR1) gene. Epilepsy Res 2008; 80(1): Dombrowski SM, Desai SY, Marroni M, Cucullo L, Goodrich K, Bingaman W, Mayberg MR, Bengez L, Janigro D. Overexpression of multipl drug resistance genes in endotelial cells from patients whit refrectory epilepsy. Epilepsia 2001; 42(12): Hauser Wa, The natural history of drug resistant epilepsy epidemiologic considerations. Epilepsy Res1992 Suppl. 5: Kim DW, Kim M, Lee SK, Kang R, Lee SY. Lack of association between C3435T nucleotide MDR1 genetic polymorphism and multidrug-resistant epilepsy. Seizure 2006; 15(5): Kim YO, Kim MK, Woo YJ, Lee MC, Kim JH, Park KW, Kim EY, Roh YI, Kim CJ. Single nucleotide polymorphisms in the multidrug resistance 1 gene in Korean epileptics. Seizure 2006; 15(1): Kwan P. and Brodie M.J. Potential role of drug transporters in the pathogenesis of medically intractable epilepsy. Epilepsia 2005; 46(2): Lazarowski A, Sevlever G, Taratuto A, Massaro M, Rabinowicz A. Tuberous sclerosis associated with MDR1 gene expression and drug-resistant epilepsy. Pediatr Neurol 1999; 21(4): Lazarowski A, Czornyj L. Potential role of multidrug resistant proteins in refractory epilepsy and antiepileptic drugs interactions. Drug Metabol Drug Interact 2011; 26(1): Lee G, Dallas S, Hong M, Bendayan R. Drug transporters in the central nervous system: brain barriers and brain parenchyma consideration. Pharmacol Rev 2001; 53: Leschziner G, Jorgensen AL, Andrew T, Pirmohamed M, Williamson PR, Marson AG, Coffey AJ, Middleditch C, Rogers J, Bentley DR, Chadwick DW, Balding DJ, Johnson MR. Clinical factors and ABCB1 polymorphisms in prediction of antiepileptic drug response: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2006; 5(8): Lösher W, Potscka H. Role of multidrug transporters in pharmocoresistance to antiepileptic drugs. J Pharmacol Exp Ther 2002; 301: Marzolini C, Paus E, Buclin T, Kim BR. Perspectives In Clinical Pharmacology Polymorphisms In Human Mdr1(P-Glycoprotein): Recent Advances And Clinical Relevance Clin Pharmacol Ther 2004; 75: Mealey KL. Therapeutic implications of the MDR-1 gene. J vet Pharmacol Therap 2004; 27: Ozgon GO, Bebek N, Gul G, Cine N. Association of MDR1 (C3435T) polymorphism and resistance to carbamazepine in epileptic patients from Turkey. Eur Neurol 2008; 59(1-2): Pardridge WM, Golden PL, Kang YS, Bickel U. Brain microvascular and astrocyte localization of P- glycoprotein. J. Neurochem 1997; 68: Regesta G, Tanganelli P. Clinical aspects and biological base of drug-resistant epilepsies. Epilepsy Res 1999; 34: Schaeffeler E, Eichelbaum M, Brinkmann U, Penger A, Asante-Poku S, Zanger UM, Schwab M. Frequency of C3435T polymorphism of MDR 1 gene in African people. Lancet 2001; 358:

8 25. Seo T, Ishitsu T, Ueda N, Nakada N, Yurube K, Ueda K, Nakagawa K. ABCB1 polymorphisms influence the response to antiepileptic drugs in Japanese epilepsy patients. Pharmacogenomics 2006; 7(4): Siddiqui A, Kerb R,Weale ME, Brinkmann U, Smith A, Goldstein DB, Wood NW, Sisodiya SM. Association of multidrug resistance in epilepsy with a polymorphism in the drug-transporter gene ABCB1. N. Engl. J. Med. 2003; 348: Sills G. J, Mohanraj R, Butler E, McCrindle S, Collier L, Wilson E. A, Brodie M. J. Lack of association between the C3435T polymorphism in the human multidrug resistance (MDR1) gene and response to antiepileptic drug treatment. Epilepsia 2005; 46: Sisodiya SM, Lin WR, Squier MV, Thom M. Multidrag-resistance protein 1 in fokal cortical dysplasia. Lancet 2001; 357: Sisodiya SM, Thom M. Widesperead upregulation of drug-resistance proteins in fatal human status epilepticus. Epilepsia 2003; 44(2): Tan NCK, Heron SE, Scheffer IE, Pelekanos JT, McMahon JM, Vears DF, Mulley JC, Berkovic SF. Failure to confirm association of a polymorphism in ABCB1 with multidrug-resistant epilepsy Neurology 2004; 63: Tang K, Ngoi SM, Gwee PC, Chua JM, Lee EJ, Chong SS, Lee CG. Distinct haplotype profiles and strong linkage disequilibrium at the MDR 1 multidrug transporter gene locus in three ethnic Asian populations. Pharmacogenetics 2002; 12: Vaalburg W, Hendrikse NH, Elsinga PH, Bart J, van Waarde A. P-glycoprotein activity and biological response. Toxicology and Applied Pharmacology 2005; 207: S257 S Vahab SA, Sen S, Ravindran N, Mony S, Mathew A, Vijayan N, Nayak G, Bhaskaranand N, Banerjee M, Satyamoorthy K. Analysis of genotype and haplotype effects of ABCB1 (MDR1) polymorphisms in the risk of medically refractory epilepsy in an Indian population. Drug Metab Pharmacokinet 2009; 24(3): Zimprich F, Sunder-Plassmann R, Stogmann E, Gleiss A, Dal-Bianco A, Zimprich A, Plumer S, Baumgartner C, Mannhalter C. Association of an ABCB1 gene haplotype with pharmacoresistance in temporal lobe epilepsy. Neurology 2004; 63: