YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK TAŞIYICILIĞININ ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uzm. Dr. Serdar ÖZER YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOK TAŞIYICILIĞININ ARAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Gül KARAGÖZ Tez Danışmanı: Uzm. Dr. Öznur AK İstanbul

2 İ Ç İ N D E K İ L E R SAYFA NO GİRİŞ GENEL BİLGİLER.. Genel Mikrobiyolojik Özellikleri. Virülans Faktörleri VRE Epidemiyolojisi Enterokokların Neden Olduğu İnfeksiyonlar Enterokoklarda Antimikrobiyal Direnç VRE Risk Faktörleri. Sürveyans Çalışmalarının Amacı. VRE dan Korunma ve Kontrol Önlemleri.. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA.. ÖZET KAYNAKLAR

3 Uzmanlık öğrenciliğim süresince yetişmemde büyük emeği olan, mesleğimin ağır sorumluluklarını öğreten ve bunları aşabilme konusunda yol gösteren, bu yolda karşıma çıkan zorluklarla mücadale ederken yardımlarını esirgemeyen, bilgi ve tecrübesinden faydalandığım klinik şefimiz sayın Dr. Serdar ÖZER e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Rotasyonlarım sırasında klinik deneyimlerinden yararlandığım 2. Dahiliye Kliniği Şefi sayın Doç. Dr. Birsel KAVAKLI ve 1. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi sayın Doç. Dr. Ayça VİTRİNEL e teşekkür ederim. Bu tezin hazırlanması sırasında maddi manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, ümitsizliğe düştüğüm anlarda hep yanımda olan ve her türlü sıkıntımı pağlaştığım tez danışmanım sayın Dr. Öznur AK a; Yetişmemde büyük emeği olan klinik şef yardımcımız sayın Dr. İsmihan KUZU ya, Dr. Serap GENÇER e, Dr. Nur ARDİTİ BENZONANA ya, Dr. Ayşe BATIREL e, ve Dr. Fatih BEKTAŞOĞLU na; Asistanlığım boyunca yardımlarını esirgemeyen çalışma arkadaşım Dr. Hatice SARI ya; Çalışmalarım esnasında yardımcı olan Dr. Güler DEMİRHAN ve diğer asistan arkadaşlarıma; Başta Meltem BAYRAKTAR olmak üzere laboratuvar aşamasında destek olan teknisyenlerimiz Orhan YÜKSEL ile Necla GENÇ e; ve mensubu olmaktan gurur duyduğum İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinin tüm personeline sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bu tezin çok önemli bir ayağını oluşturan yoğun bakım aşamasında bana destek olan 1. ve 2. Anasteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefleri Dr. Zuhal ARIKAN, Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU ile Dr. Ayşegül ÖZOK ve tüm yoğun bakım çalışanlarına teşekkür ederim. Yetişmem için büyük emek sarfeden ve başardığım her işte payları olan annem ve babama, başından sonuna kadar sabırla beni destekleyen sevgili eşime ve biricik kızım Güzin e varlıklarından dolayı teşekkür ederim. Dr. Gül KARAGÖZ 3

4 GİRİŞ Enterokoklar, diğer birçok bakteri türünde var olan virülans faktörlerine sahip olmamalarına rağmen, çevre şartlarına dayanıklı olmaları, çeşitli antibiyotiklere intrensek dirençli olmaları ve yeni direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı, son on yılda hastane infeksiyonlarının önemli nedenleri arasında yer almaktadır. ABD nde hastane infeksiyonu olan bakteriyemi etkenleri arasında üçüncü, cerrahi yara ve üriner sistem infeksiyonlarında ikinci sırada yer almaktadır. Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez 1988 de tanımlanmış ve daha sonra dirençli suşlar tüm dünyada yaygın hale gelmiştir. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) verilerine göre vankomisine dirençli enterokokların oranı 1989 da %0,3 iken 1993 te %7,9 a yükselmiştir. Aralık 2000 de NNIS e bildirilen yoğun bakım enterokok izolatlarının %26,3 ü vankomisine dirençlidir ten 1999 a kadar yapılmış çalışmaların ortalaması alınarak, bu veri ile karşılaştırıldığında %31 lik bir artış olduğu görülmüştür. Yoğun bakım ünitesindeki hastalardaki nozokomiyal infeksiyonlarda, enterokoklar 3. sıklıktadır. Vankomisin direnci genellikle ampisilin ve aminoglikozidleri de kapsayan çoklu ilaç direnci şeklindedir. Dirençli suşlar hastane ortamında kolaylıkla üreyebilmekte ve bunlara bağlı kolonizasyon ve infeksiyon görülme olasılığı artmaktadır (1-12). Enterokokal infeksiyonların, genellikle hastanın kendi florasından kaynaklanan endojen infeksiyonlar olduğu düşünülmektedir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, enterokokların eksojen yolla da yayılabileceğini göstermiştir. Özellikle dirençli enterokok türleri, hastadan hastaya, veya kolonize hastane personeli tarafından hastalara bulaştırılabilmekte, ve hastane içinde veya hastaneler arasında yayılabilmektedir (1, 2, 11, 13-17). Bu hastanede yatan hastalarda dirençli enterokok kolonizasyonunun erken tespiti, enterokokal infeksiyonların kontrolünde önemlidir. Dışkı veya rektal sürüntü kültürleri ile kolonizasyonun ortaya çıkarılması, infeksiyonun yayılımını önlemektedir. Bu sebeple çalışmamızda hastanemiz yoğun bakım ünitesinde periyodik rektal sürüntü örnekleri alınarak vankomisin dirençli enterokok (VRE) taşıyıcılığının araştırılması amaçlanmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER Günümüzden 100 yıl önce, Andrews ve Holder dışkıdan izole ettikleri, mannitol ve laktozu asit oluşturarak fermente eden, rafinozu kullanmayan gram pozitif koklara Streptococcus faecalis adını vermişlerdir lı yıllarda karbonhidrat fermantasyon reaksiyonları farklı ikinci bir fekal bakteri cinsi tanımlanmış ve Streptococcus faecium olarak adlandırılmıştır (18). Enterokoklar 1984 yılına kadar Lancefield sınıflamasında D grubu streptokoklara dahil edilmiş bu yıldan sonra Kilpper - Balz tarafından yapılan genetik çalışmalar sonucunda Streptococcus faecalis ve Streptococcus faecium suşlarının bu genusun diğer üyelerinden ayrı bir genus olarak ele alınması gerektiği anlaşılmıştır. O zamandan beri, bu genusa Enterococcus denilmektedir (19,20). GENEL MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Enterokoklar tekli, ikili, ya da kısa zincirler halinde görülebilen, fakültatif anaerob, gram pozitif koklardır. Mikroskopik olarak streptokok türlerinden ayrılamazlar. Agarda üreyen kolonilerden yapılan gram boyamada bazen gram pozitif kokobasil şeklinde görülebilirler. İdeal üreme ısıları 35 ºC olmakla birlikte ºC arasında değişen bir üreme aralığına sahiplerdir. %6,5 NaCl de ürer, %40 safra varlığında eskülini hidrolize ederler. 60ºC ye 30 dakika dayanıklıdır. Kanlı agarda 0,5-1,5 mm boyutunda, (streptokoklardan daha büyük) kabarık, gri - beyaz renkte koloniler yaparlar. Bazen zayıf bir alfa hemoliz meydana getirebilirlerse de genellikle nonhemolitikler (18, 19, 21). E. faecalis ve E. durans suşları kanlı agarda beta - hemoliz yapabilirler. E. faecalis in bazı suşları at veya tavşan kanı içeren besiyerlerinde beta hemoliz yapmalarına rağmen, koyun kanı içeren besiyerlerinde hemoliz yapmazlar (19,21,22). Gram negatif bakterileri de içeren karışık örneklerden soyutlanmaları için, selektif besiyeri olarak, azid içeren safra eskülin - azid veya Enterococcosel agar, Columbia-Kolistin-Nalidiksik asit agar (CNA) veya feniletil alkol agar (PEA) kullanılabilir. CNA, PEA ya göre bakterinin hemoliz özelliğini değerlendirmede daha değerlidir. Kontamine alanlardan özellikle E. faecium izolasyonu için de sefaleksin 5

6 aztreonam - arabinoz agar kullanılabilir. Vankomisin dirençli enterokok saptanması için 6 μg/ml vankomisin ilave edilmiş brain - heart infüzyon (BHI) agar veya Enterococcosel sıvı besiyeri kullanılabilir (23). Enterokokların sitokrom enzimleri olmadığından katalaz negatiftirler. Fakat bazı suşları (özellikle E. faecalis) ilk izolasyon sırasında görülüp seri pasajlarda kaybolan psödokatalaz üretir ve katalaz testinde zayıf bir pozitiflik görülebilir (22). Tüm suşlar %6,5 luk NaCl içeren buyyonda ve %40 safra varlığında ürerler. L pyrrolidonyl beta - naphtylamide (PYR) ve eskulini hidrolize ederler. Enterokoklar, E. cecorum, E. columbae ve E. saccharolyticus dışında PYR (+) dir (23). Glukozu gaz yapmadan fermente ederler. Bazı suşlar hareketlidir. Bütün enterokok suşları lösin aminopeptidaz (LAP) üretir (19,21,22). Enterokokların hücre duvar yapısı diğer gram pozitif koklara benzer. Peptidoglikan, teikoik asit, lipoproteinler ve yüzey protein antijenlerinden oluşur. Lancefield ın grup D antijeni, hücre duvarı ile bağlantılı bir gliserol olan teikoik asitten oluşur. Enterokoklar D grubu antiserumlarla %80 oranında aglütinasyon verirler. Bu sonucu, ekstraksiyon işlemi ve antiserum kalitesi etkileyebilir. Grup D antijeni tespiti, enterokoklar dışında, S. bovis, S. equinus, S. suis, Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. gibi diğer gram pozitif bakterilerde de bulunabildiğinden, özellikle doğal olarak glikopeptid direnci bulunan Leuconostoc spp. ve Pediococcus spp. den ayırımı için PYR hidrolizinden yararlanılır. Klinik laboratuvarlardan izole edilen suşların %80-90 E. faecalistir. E. faecium ise izolatların %5-10 kadarını oluşturur. Son zamanlarda özellikle çoğul dirençli E. faecium suşlarının hastanelerde arttığı saptanmıştır. Nadir olarak da diğer enterokok suşları (E. durans, E. casseliflavus, E. raffinosus, E. gallinorum, E. mundtii, E. flavescens, E. avium ve E. hirae) klinik izolatlardan izole edilirken, E. malodoratus, E. pseudoavium ve E. sulfureus ise izole edilmemiştir. PYR testi negatif olan ve atipik enterokoklar olarak adlandırılan E. columbae, E. cecorum ve E. saccharolyticus da insanlardan izole edilmemiştir (23-25). Enterokokların tiplendirilmesi için çeşitli moleküler teknikler kullanılmaktadır. Ayrıca bakteriosin tiplendirmesi, faj tiplendirmesi, biyokimyasal reaksiyon profilleri, antimikrobiyal direnç paternleri ve serolojik yöntemlerde kullanılabilir (Tablo 1)(23). 6

7 Tablo 1. Fakültatif anaerobik, katalaz negatif, gram pozitif kokların fenotipik özellikleri GENUS MORFOLOJİ VAN PYR BE NaCl 10 C 45 C MOT Enterococcus Zincir S D Streptococcus Zincir S D - Lactococcus Zincir S + + D Leuconostoc Zincir R - D D + D - Pediococcus küme, tetrat R - + D VAN: Vankomisin (30 μg disk) duyarlılığı, PYR: L- pyrrolydonyl- β-naphthylamide hidrolizi, BE: Safralı eskulin hidrolizi, NaCl: % 6,5 luk NaCl içeren besiyerinde üreme, MOT: Motilite, S: Duyarlı, R: Dirençlı, D: Değişken VİRULANS FAKTÖRLERİ Genel olarak enterokoklar, S. aureus, S. pyogenes gibi mikroorganizmalar kadar intrinsik virulansa sahip değildir. Orofarinkste kolonize olmalarına rağmen nadiren alt solunum yolu infeksiyonlarına yol açarlar. Klasik bir virulans faktörü olmamasına rağmen enterokokların çok sayıda antimikrobiyal ajana dirençli olması, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan hastalarda yaşamalarına ve çoğalmalarına imkan tanıyarak süperinfeksiyonlara yol açmaktadır (26). Çalışmalarda enterokokal bakteriyemilerde %42-68 oranında mortalite bildirilse de bu hastaların ileri derecede düşkün olması ve çoğunda polimikrobiyal bakteriyemi bulunması nedeniyle, enterokokların mortalitedeki rolleri tam olarak tespit edilememektedir (27). Bazı çalışmalarda da enterokokların mortalitedeki rolleri % oranında saptanmıştır (28, 29). Sitolizin: Salgınlardan izole edilen E. faecalis suşlarında %60 a varan sıklıkta saptanabilen bir virülans faktörüdür. Hemolitik özellik taşımaktadır. Sitolizin kodlayan gen bölgesi plazmid üzerinde ya da bakteriyel kromozoma entegre olarak bulunabilmektedir. Toksik aktivitesi ile birlikte, çok sayıda gram pozitif bakteriyi etkileyebilen bakteriyosin olarak ta işlev gördüğü gösterilmiştir. Toksin insan ile at kanlı agarlarda hemolitik aktiviteye sahipken, koyun eritrositlerinde etkili olmayışı klinik laboratuvarlarda tanısal açıdan önemli bir özelliktir (18). İnsanlarda patojen olan enterokok suşları arasında, sitolizin üretenlerin oranının, non patojen olduğu düşünülen suşlardan fazla olduğu gösterilmiştir (30). Agregasyon Faktörü: Birçok özelliği ile bakterinin virülansına katkıda bulunmaktadır. Bir yüzey proteinidir. Etkin alıcı ve verici hücre birleşmesini sağlayarak plazmid transferini kolaylaştırmaktadır. Aynı zamanda bakterilerin agregasyonunu da 7

8 sağlayarak virülansa katkıda bulunmaktadır. Agregasyon faktörü, enterokoklara kalp kapakları ve böbrek epitel hücrelerine bağlanma ve endokardit ve üriner sistem infeksiyonu oluşturma yeteneğini sağlamaktadır. Özellikle katater infeksiyonlarında, E. faecalis izolasyonu E. faecium a göre daha fazladır. E. faecalis suşlarına katetere tutunma yeteneğini agregasyon faktörü sağlamaktadır (18). Jelatinaz: Jelatinaz enzimi olan ve olmayan izojenik E. faecalis suşları ile yapılan çalışmalarda, jelatinaz üreten suşların akut toksik etkilerinin üretmeyen suşlara kıyasla yüksek olduğu gösterilmiştir (18). Ekstraselüler Süperoksit: E. faecalis suşlarının büyük çoğunluğu ve bazı E. faecium türleri tarafından sentezlenmektedir. Süperoksit üretiminin bakterinin yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir (18). Ekstraselüler Yüzey Proteini: İlk kez E. faecalis türlerinde tanımlanan bu büyük yüzey proteininin kompleks bir yapılanması bulunmaktadır. Karboksi ucu hücre duvarına tutunmayı sağlarken, proteinin iç kısmında tekrarlayan ünitelerden oluşan ve moleküle uzayıp kısalabilme özelliği kazandıran bölge bulunmaktadır. Bu proteinin bakterinin immün yanıttan kaçışını kolaylaştırdığı düşünülmektedir (18). Kapsüler Polisakkarid Antijeni: Enterokok polisakkarid antijeni, hücre duvarı, beta - D glikoz 1 fosfat, teikoik asit ve tetraheteroglikan komponentlerinden oluşur. Opsonik antikor için hedef olduğundan dolayı, enterokok virülansının yanısıra infeksiyona karşı immünitede rolü vardır ve aşı çalışmalarında araştırılmaktadır (18). Antibiyotik Direnci: Nozokomiyal enterokokal infeksiyonların kabaca iki basamaklı bir yol izlediği söylenebilir. Öncelikle hastanın hastaneye yatışından kısa bir süre sonra intestinal florada bulunan, antibiyotik dirençli, sitolitik toksin oluşturma gibi virülans özelliklerine sahip suşlar, antibiyotik kullanımı sonucu duyarlı suşların ortadan kalkmaları ile birlikte sayıca artmakta ve sonraki aşamada, hastaların bir kısmında gastrointestinal floradan kaynaklanan bu suşlar doku invazyonuna neden olmaktadır. Virülans faktörleri arasında bulunan antibiyotik direnci suşların intestinal florada seçilip çoğalmasını kolaylaştırırken, sitolitik toksin ve jelatinaz gibi faktörler de doku invazyonunu kolaylaştırmaktadır (18). VRE EPİDEMİYOLOJİSİ ABD ve Avrupa ülkelerinde VRE epidemiyolojisi yönünden bazı farklılıklar bulunmaktadır. Avrupa da çeşitli hayvan kaynaklarından ve lağımlardan VRE izolasyon sıklığı oldukça yüksektir. Bunun nedeninin bu ülkelerde kullanılan glikopeptid (avoparsin) içeren hayvan yemleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (31, 32). Her iki durumda da 8

9 intestinal rezervuar en önemli kaynaktır. Vankomisin dirençli enterokok ilk olarak 1986 da Avrupa da ve 1987 de Amerika da rapor edilmiştir (33). Avrupa ülkelerinde VRE henüz önemli bir nozokomiyal patojen haline gelmemiştir. Ancak İngiltere de yılları arasında VRE sorunu ile karşılaşan merkez sayısı birden 136 ya yükselmiş, 1000 den fazla hasta VRE ile kolonize veya infekte olmuştur. İsveç, Polonya, İtalya, Almanya, Finlandiya ve Hollanda gibi çok sayıda Avrupa ülkesinden nozokomiyal VRE epidemileri bildirilmiştir. ABD örneğinin aksine bu salgınların hepsi kısa süre içinde kontrol altına alınmış ve VRE oranlarının artması önlenmiştir. Toplumdaki VRE rezervuarının hastaneler için bir tehdit oluşturabileceği endişesi ile 1997 yılında Avrupa Birliği ülkelerinde hayvan yemlerine avoparsin eklenmesi yasaklanmıştır (18). Çeşitli VRE salgınlarında çevre kültürlerindeki pozitiflik oranı %7-30 olarak belirtilmiştir. Enterokoklar yüzeylerde uzun süre canlı kalabildikleri için kontamine yüzeylerin personelin elleri ve kıyafetleri için bir kontaminasyon kaynağı oluşturdukları unutulmamalıdır. Kontamine giysiler veya hava ile bulaş henüz tanımlanmamıştır (31, 34). ABD de yapılan çalışmalarda hastane dışında VRE kolonizasyonunun sık görülmediği ve bunun daha çok nozokomiyal bir sorun olduğu anlaşılmıştır (32). ABD de bugün için en önemli VRE rezervuarı, hospitalize hastaların gastrointestinal sistem kolonizasyonudur. VRE taraması amacıyla perirektal veya rektal kültüre dayalı bir sürveyans çalışmasında kolonize / infekte hasta oranının 10 / 1 e kadar çıktığı saptanmıştır (31). Hasta odasındaki kolonize eşyalar ve kolonize tıbbi cihazlar (tansiyon aletleri, elektronik termometreler, EKG monitörleri, intravenöz sıvı pompaları vb) saptanan diğer rezervuarlardır (31, 35, 36) te Belçika da yapılan bir çalışmada hastalara ait gaita örneklerinin %3,5 unda VRE izole edilmiştir. Van der Auwera ve arkadaşları, sağlık personeli olmayan ve son bir yıl içinde hiç antibiyotik kullanmamış 40 sağlıklı gönüllü üzerinde yaptıkları çalışmada 11 kişide gaita kültüründe VRE izole etmişlerdir. Aynı grubun başka bir çalışmasında oral glikopeptid kullanan gönüllülerde gaita kültürlerinde % 64 VRE pozitifliği saptanmıştır (31). Yapılan bir çalışmada karaciğer nakli yapılan hastaların %33 ünün boğaz kültürlerinde VRE üretilmiştir. Bu tür kolonizasyon muhtemelen kontamine ellerle, ağız, trakeostomi veya endotrakeal tüp bakımı uygulanması ile gelişmektedir. Bu tür işlemlerin sağlık personeli tarafından temiz manüplasyon olarak kabul edilmesi ve sonrasında ellerin yıkanmaması durumunda çapraz kolonizasyon riski yüksektir. VRE kolonizasyonu uzun süre devam edebilir. Green ve arkadaşları tarafından VRE pozitif karaciğer nakli yapılmış hastaların % 60 ında VRE kolonizasyonunun en az 12 hafta süreyle devam ettiği, Livornese 9

10 ve arkadaşları tarafından ise hastaların çoğunda bu sürenin 3 aydan uzun olduğu bildirilmiştir (31). İsrail de yapılan bir çalışmada hastane ortamında vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonu oranı %14,7 olarak saptanırken, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde saptanmamıştır. Bu farklılığın nedeni yenidoğanların barsaklarında ki intrinsik farklılık ve gıdalar ve diğer kaynaklarla enterokokların alınmaması olarak bildirilmiştir (37). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a bağlı NNIS sistemine bildirilen nozokomiyal enterokok infeksiyonlarında vankomisine direnç oranı 1989 yılında %0,3 iken, bu oran 1993 yılında %7,9 a çıkmıştır. Özellikle yoğun bakım ünitelerindeki VRE infeksiyon oranında 34 kat artış (%0,4 ten %13,6 ya) gözlenmiştir (12). Ancak yoğun bakım dışında kalan hastalardan bildirilen nozokomiyal VRE infeksiyonlarında da bir artış eğilimi dikkati çekmiştir yılında ise hem yoğun bakım ünitelerinde hemde normal servislerde nozokomiyal infeksiyon etkeni olan enterokoklarda vankomisine direnç oranı %25 in üzerine çıkmıştır (18). Sağlıklı kişilerde VRE kolonizasyonu ciddi bir infeksiyon riski oluşturmaz. Vankomisine dirençli enterokoklar, genellikle hastanelerde yoğun bakım ünitelerinden izole edilmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, yenidoğanlarda VRE ların fekal taşıyıcılık oranı ve bu taşıyıcılığın hangi faktörle etkilendiği araştırılmıştır. 110 rektal sürüntü örneğinde %7 oranında VRE suşu izole edilmiş ve uzun süreli antibiyotik kullanımı, düşük doğum ağırlığı gibi ortak risk faktörleri saptanmıştır (38). Türkiye de vankomisin dirençli ilk E. faecium suşu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesi nden Vural ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Bu suş, malign histiyositozis tanısı almış bronkopulmoner infeksiyonu olan 11 aylık bir erkek çocuktan, 15 gün arayla alınmış iki ayrı plevra sıvısından izole edilmiştir. Bu suşta aynı zamanda yüksek düzeyde gentamisin direnci de saptanmıştır (39). Bunu 1999 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi ve Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisinden bildirilen suşlar izlemiştir (40) yılı itibariyle VRE sorunu ile karşılaşan merkez sayısı onu aşmıştır (41). Son 5 yıl içindeki bu gelişmeler, enterokoklarda glikopeptid direncinin yakın bir gelecekte ülkemizde de ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkabileceğinin habercisidir. Bu nedenle risk faktörlerinin, direnç saptama ve tarama yöntemlerinin, kontrol önlemlerinin iyi bilinmesi gerekmektedir (18). 10

11 ENTEROKOKLARIN NEDEN OLDUĞU İNFEKSİYONLAR Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar belirgin şekilde artmış olup, özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön sırada yer almaya başlamıştır. Enterokoklar aslında çok virülan değildir. Özellikle hastaneye yatırılan yaşlı, immünsuprese ve ciddi hastalığı olanlarda hastalık oluşturmaktadır. Üriner sistem infeksiyonları en sık rapor edilen infeksiyonlardır. 1. Üriner sistem infeksiyonları: Enterokokların en sık neden olduğu infeksiyonlardır. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarında enterokoklar en sık idrar kültürlerinden izole edilirler. Genellikle nozokomiyal infeksiyonlara yol açarlar. ABD de nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları arasında enterekoklar ikinci en sık etkendir (42, 43). Hemolitik enterokokların böbrek infeksiyonuna neden olma oranları diğer suşlardan daha sıktır (18). Üriner sistem girişimleri, kateterizasyon, özellikle sefalosporinler olmak üzere daha önceden antibiyotik kullanımı, ve diğer genitoüriner patolojiler en önemli risk faktörleridir (44). Erkek olmak ta, enterokok ve diğer gram (+) etkenler ile üriner infeksiyon için bir risk oluşturmaktadır. Piyelonefrit, komplike olmayan sistit, perinefritik apse veya prostatit etkeni olabilirler. Hastane dışında komplike olmayan sistit olgularının nadir nedenidir. Yapılan bir çalışmada E. faecalis in, E. faecium a oranla kateterlere yapışma oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Enterokokal üriner infeksiyonlarda bakteriyemi gelişmediği sürece mortalite oldukça düşüktür (45). 2. İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar: Enterokoklar barsakta bulunan diğer aerob ve anaerob bakterilerle birlikte polimikrobiyal floranın bir parçası olduğu için ikinci sıklıkta izole edildikleri infeksiyonlar intraabdominal infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlarda, E. coli veya Bacteroides spp. e göre daha az oranda bakteriyemi yaparlar (44). Enterokokların mikst intraabdominal ve pelvik infeksiyonlardaki rolü tam olarak aydınlatılamamış olsa da açıkça bilinen, bu mikroorganizmaların siroz veya nefrotik sendromlu hastalardaki spontan peritonit ve peritoneal diyalizli hastalardaki peritonitin etkeni olduğudur (19, 44). Saf enterokokal peritonit abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu olarak görülür. Akut salpenjit veya endometrit komplikasyonu olarak abse veya bakteriyemi nedeni olabilirler (44, 45). İntraabdominal infeksiyondan kaynaklanan enterokokal bakteriyemilerde mortalite %40 tır (46). 11

12 3. Bakteriyemi: Enterokokların üçüncü sıklıkta neden olduğu infeksiyonlardır. %78 i nozokomiyaldir. Nozokomiyal enterokokal bakteriyemilerin çoğunda infektif endokardit yoktur, ancak hastane dışında gelişen bakteriyemilerin 1 / 3 inde endokardit vardır. Enterokoklar, pozitif kan kültürlerinin yaklaşık %5 inden izole edilirler (43). Enterokokal bakteriyeminin en sık nedeni üriner sistem infeksiyonlarıdır (%19-24). Diğer önemli kaynakları ise intraabdominal infeksiyonlar, hepatobiliyer sistem, özellikle diyabetik ayak ve dekübit ülserleri olmak üzere deri ve yumuşak doku infeksiyonlarıdır (44). Ayrıca intravasküler kateter ve yanık yaraları da önemli kaynaklar arasındadır (43). Solunum sistemi nadiren enterokokal bakteriyemi için bir kaynaktır. Enterokokal bakteriyemiler %40 a varan oranlarda polimikrobiyaldir ve mortaliteleri yüksektir. Tek başına enterokokal bakteriyemilerde ise %28 mortalite oranı vardır. Fakat bakteriyemiler genellikle yaşlı ve düşkün hastalarda görüldüğü ve polimikrobiyal olduğu için mortalitedeki rolleri tam olarak belirlenememektedir. Pür enterokokal bakteriyemilerde nadir olmakla birlikte, beraberinde septik şok ve DIC görülebilir. Genellikle gram negatif basillerle birlikte olan polimikrobiyal bakteriyemilerde daha sıktır. Metastatik infeksiyonlar nadirdir (29). Primer enterokokal bakteriyemiler daha çok immünsuprese hastalarda görülür ve monomikrobiyaldir. Kaynak genellikle gastrointestinal sistemdir (47). 4. Endokardit: Tüm endokarditlerin %5 15 inde etken olarak enterokoklar izole edilmiştir (29). İnfektif endokarditlerin üçüncü sıklıkta rastlanan etiyolojik ajanlarıdır. Enterokokkal bakteriyemilerde %8-30 oranında endokardit bildirilmiştir (48). Toplumdan kazanılmış bakteriyemilerde 1 / 3 oranında iken, nozokomiyal bakteriyemilerde %1 oranındadır. Kapak hastalığı ve intravenöz ilaç bağımlılığı risk faktörleridir. Çoğunlukla sol taraf endokarditine neden olur ve mitral kapak, aort kapağına göre daha sık tutulur. Buna ilaç bağımlılarında görülen endokarditler de dahildir. Normal kapak endokarditine de neden olabilir (29). Aort kapak endokarditi daha yüksek oranda cerrahi girişim gerektirir. Subakut seyirlidir. Tüm enterokokal endokarditlerde en sık izole edilen suş E. faecalis tir, bunu E. faecium izler (49). 5. Deri ve yumuşak doku infeksiyonları: Enterokoklar, selülit ve yumuşak doku infeksiyonlarına nadiren neden olur (29, 42). Genellikle cerrahi yaralar ve yanık yaraları, diyabetik ayak ve dekübit ülserlerinin polimikrobiyal infeksiyonlarından izole edilir (29). Enterokoklar nadiren diyabetik olan veya 12

13 olmayan kişilerde kronik osteomiyelite neden olur. Primer enterokokkal osteomiyelitten ziyade süperinfeksiyon şeklindedir (29, 44). 6. Menenjit: Sağlıklı erişkinlerde enterokoklar nadiren menenjit etkenidir. Enterokokkal menenjit daha çok kafa travması, nöroşirürjikal girişim sonrası veya santral sinir sisteminde anatomik defekti olan hastalarda görülür. BOS ta 200 / mm³ den az lökosit vardır (44, 48). Akut lösemi veya AIDS li immünsupresif hastalardaki enterokokkal bakteriyemilerde de menenjit etkeni olabilir (29). Çocuklarda gelişen menenjitlerde ise çoğunlukla altta yatan nöral tüp defekti ve hidrosefali vardır (18). 7. Yenidoğan sepsisi: Menenjit veya bakteriyemi ya da ikisi ile birlikte, solunum güçlüğü, letarji ve ateşle karakterize, uygun antibiyotik tedavisine iyi cevap veren bir tablodur (44). E. faecalis veya E. faecium un etken olduğu sepsis daha sık prematür veya düşük doğum ağırlıklı bebeklerde özellikle nazogastrik tüple beslenme, intravasküler kateter bulunması gibi durumlarda görülür (50). 8. Diğer infeksiyonlar: Enterokoklar diyabetik hastalarda endoftalmite neden olabilir (44). İleri yaş ve kronik hastalığı olanlarda solunum sistemi infeksiyonlarına ve periodontitis gibi oral kavite infeksiyonlarına da nadiren yol açabilir (18). ENTEROKOKLARDA ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ Enterokoklar son yıllarda hastane infeksiyonu etkeni olarak giderek daha sık karşılaşılan ve antimikrobiyal ajanlara direnç oranlarında önemli artışlar kaydedilen bakterilerdir. Bu iki faktörden dolayı dirençli enterokoklar antibiyotiklerin yoğun olarak kullanıldığı ortamlarda hızla yayılabilirler (50, 51). Enterokoklarda antimikrobiyal direnç iki ana başlık altında incelenebilir (Tablo 2)(52). Tablo 2. Enterokoklarda antimikrobiyal direnç İntrensek direnç: Aminoglikozid direnci (düşük düzeyde direnç) Β- laktamlar (yüksek MIC değerleri) Linkozamidler (düşük düzeyde direnç) Trimetoprim - sulfametoksazol (sadece in vivo direnç) Kinupristin / dalfopristin (E. faecalis) 13

14 Kazanılmış direnç: Aminoglikozid direnci (yüksek düzeyde direnç) Β- laktamlar (PBP lerde değişiklik) Hücre duvarına etkili ajanlar (tolerans) Florokinolonlar Linkozamidler (yüksek düzeyde direnç) Makrolidler Penisilin ve ampisilin (β laktamaz) Rifampisin Tetrasiklin Vankomisin Kinupristin / dalfopristin Linezolid 1. İNTRENSEK (DOĞAL) DİRENÇ: Bu direnç tipi türlerin tümünde bulunan kromozomal dirençtir. Enterokoklar sefalosporinlere, penisilinlere, linkozamidlere, aminoglikozidlere (düşük düzeyde) intrensek dirençlidir. β - laktam direnci: Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci β- laktam antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır. PBP 5 in afinitesinde azalma sonucunda penisiline düşük düzeyde intrensek direnç gösterir. Özellikle E. faecium suşlarında dirençli suş oranı artış göstermektedir. E. faecium penisilin bağlayan proteinlerinin penisiline afinitesi son yıllarda belirgin azalma göstermiş ve E. faecium suşlarının %85 90 ı ampisiline dirençli duruma gelmiştir. E. faecalis suşlarında ise ampisilin direnci sadece %2 3 oranındadır. E. faecalis çoğu streptokoka kıyasla penisilinlere kat az duyarlı iken E. faecium ise E. faecalis ten en az 4-16 kat daha az duyarlıdır (19). Çoğu E. faecalis izolatı penisilin yada ampisilinin 1 8 μg/ml konsantrasyonları ile inhibe olur. E. faecium da ise ortalama μg/ml büyümenin engellenmesi için gereklidir. Buna rağmen bazı izolatlar daha dirençlidir (53). Fontana ve arkadaşlarının çalışmasına göre, bir E. faecium un PBP-5 üretme yeteneğinin kaybı, bu yüksek penisilin dirençli suşun, penisiline aşırı duyarlı hale gelmesine sebep olur (54). 14

15 Ayrıca, hemen hemen izole edilen tüm enterokoklar, β laktamlara, vankomisin ve teikoplaninde dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandır. Kısa süreli maruziyet hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem enfeksiyonları gibi bazı enfeksiyonlarda tek başına kullanılabilseler de, menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren infeksiyonlarda standart kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Bu antibiyotiklerin aminoglikozidlerle kombinasyonu sinerjistik bakterisidal etki göstermektedir (26). Aminoglikozid direnci: Enterokoklar intrensek olarak düşük düzeyde aminoglikozidlere dirençlidir. Bu intrensek direnç hücre duvarına geçebilme yeteneğindeki azlıkla ilişkili olup hücre duvarına etkili ajanlarla verilerek yenilebilir. Trimetoprim Sulfametoksazol direnci: Çoğu enterokok suşu in vitro şartlarda trimetoprim sulfametoksazole duyarlı olduğu halde bu ajan in vivo şartlarda enterokoklara etkisizdir. Enterokokların eksojen kaynaklı folik asiti kullanarak bu antibiyotiğin etkisini azalttığı tahmin edilmektedir (18, 29). Linkozamid direnci: Enterokokların düşük düzeyde linkozamid ve klindamisine intrensek direnci karakteristik belirtileridir. 2. KAZANILMIŞ DİRENÇ: Enterokokların bir çok antibiyotiğe karşı kazanılmış direnç mekanizmaları da bulunmaktadır. Kazanılmış direnç genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir DNA segmentinin transferi sonucunda gelişir. Bu mutasyon sonucu oluşan dirençli genler enterokoklar arasında veya başka mikroorganizmalara transfer edilebilir. Buda yeni direnç determinantlarının kazanılmasını kolaylaştırır. Enterokoklarda yeni DNA segmenti transferinden en sık sorumlu olan mekanizma konjugasyondur. Başka mikroorganizmalar için tanımlanmış olan transduksiyon ve transformasyon gibi mekanizmalar enterokoklarda doğal koşullarda DNA transferine neden olmaz. Tetrasiklin direnci enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan direncin en tipik örneklerindendir (18, 29, 42). KLORAMFENİKOL, ERİTROMİSİN VE KLİNDAMİSİN DİRENCİ Kloramfenikol direnci: Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964 yılında gösterilmiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda enterokokların %20 42 sinin kloramfenikole dirençli olduğu ve dirençten en sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetil transferaz üretimi olduğu bildirilmiştir. 15

16 Eritromisin direnci: Enterokoklarda çok sık görülen diğer bir direnç türüdür ve genellikle ermb geni ile ilişkilidir. Bu gen, rrna nın metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeniyle eritromisin ribozomlara bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten de sorumludur. ermb geni, Tn917 transpozonunun bir parçası olarak çeşitli plazmidler üzerinde taşınabilir (19). TETRASİKLİN DİRENCİ Enterokoklarda tetrasiklin grubu antibiyotiklere dirençten sorumlu olan çok sayıda gen tanımlanmıştır. Bunlardan tetm geni Tn916 transpozonu üzerinde taşınır. Enterokoklardaki diğer tetrasiklin direnç genleri teto ve tetn dir. Bu genler muhtemelen tetrasiklinlerin ribozomlar üzerindeki etkisini inhibe eder. tetl geni ise enterokokal bir plazmid üzerinde taşınır. Bu direnç geni mikroorganizma tetrasiklinle karşılaştığında amplifiye olur. tetl geni tetrasiklinlerin hücre dışına pompalanmasını sağlayan aktif transport sistemini de kodlar (19). AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ Enterokoklar aminoglikozidlere karşı yüksek düzeyde direnç kazanabilirler. Bu tür direnç gösteren bakterilerde duvar sentezini inhibe eden bir antibiyotik ile aminoglikozid kombinasyonundan elde edilen sinerjistik etki kaybolmuştur. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci iki farklı mekanizma ile meydana gelebilir: a) Ribozomal direnç: Ribozomlarda aminoglikozid bağlanma yerinin değişmesi ile oluşur. Yalnız streptomisine karşı gelişen ve transfer edilemeyen bu tür direnç nadirdir. b) Aminoglikozid modifiye eden enzimlerin sentezi ile oluşan direnç: Duyarlı suşlara transfer edilebildiğinden hızla yayılan bu tür dirençte adeniltrasferaz, fosfotransferaz, ve asetiltransferaz enzimleri rol oynar. Gentamisine yüksek düzeyde dirençten sorumlu olan enzim bir füzyon proteinidir. İki aktif bölgesi olan bu protein hem 6` - asetiltransferaz hem de 2" - fosfotransferaz aktivitesine sahiptir. Bu iki özellik streptomisin dışında diğer tüm aminoglikozidlerin sinerjistik etkisini ortadan kaldırır. Bu enzimler genellikle konjugatif plazmidler tarafından kodlanır. Gentamisine yüksek düzeyde direnç gösteren bir suşun streptomisin dışında diğer tüm aminoglikozidlere yüksek düzeyde dirençli olduğu unutulmamalı ve bu suşlar streptomisin direnci yönünden araştırılmalıdır (5, 44, 50, 51, 55-59). BETA LAKTAM DİRENCİ 16

17 Beta - Laktamaz Üretimi: İlk olarak 1983 te Texas da β laktamaz üreten E. faecium suşu tanımlanmıştır. Sonraları ABD de diğer merkezlerden ve Buenos Aires den başka suşlar bildirilmiştir (29). β laktamaz üretimi, enterokoklarda sık görülmeyen bir özelliktir ve bu yüzden terapötik sorun yaratmaz. Primer olarak E. faecalis suşlarında daha sıktır, fakat E. faecium suşunda da gösterilmiştir (60, 61). Enterokoklarda β laktamaz enzimini kodlayan gen, transfer edilebilen bir plazmid üzerindedir. Bazı E. faecalis suşlarında, bu genin kromozomlarda yerleştiği gösterilmiştir (1, 62). DNA hibridizasyon çalışmaları, enterokoklardaki beta laktamaz geni ile stafilokoklardaki beta laktamaz geninin büyük oranda benzediğini göstermiştir. Ancak stafilokoklardaki beta laktamaz üretimi indüklenebilirken enterokoklardaki konstitutif, düşük seviyede ve inokulum bağımlıdır (63, 64). Beta laktamaz sentezleyen enterokoklar inokulum etkisi gösterdiklerinden normal inokulum miktarından daha fazla miktarda kullanılarak rutin duyarlılık testlerinde direnç tespit edilebilir (19). Enterokoklarda indüklenmiş beta laktamaz yapımı stafilokoklardan daha az miktarda olduğu için, inokulum etkisi daha belirgindir. Beta laktamaz üreten enterokok suşlarının büyük çoğunluğunda, yüksek düzeyde gentamisin direnci de tespit edilmiştir (61). Yapılan araştırmalarda beta laktamazı ve aminoglikozidleri inaktive eden enzimleri kodlayan genlerin, aynı plazmidde bulunduğu gösterilmiştir (62). Tolerans: Hemen hemen tüm izole edilen enterokoklar, beta laktamlara, vankomisin ve teikoplanin de dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandırlar. Kısa süreli maruziyet, hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem infeksiyonları gibi bazı infeksiyonlarda tek başına kullanılabilseler de menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren vakalarda standart kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Aminoglikozidlerle kombinasyonu, sinerjistik bakterisidal etki göstermektedir (26). GLİKOPEPTİD DİRENCİ Enterokoklarda peptidoglikan sentezi için 2 D - alanin molekülünün bir ligaz enzimi tarafından birbirine bağlanması, oluşan D ala D-ala nın UDP N-asetil muramil-tripeptide eklenerek UDP N-Asetil muramil-pentapeptidin oluşması ve bunuda transglikozilasyon yoluyla mevcut peptidoglikanın eklenmesi gerekmektedir. Vankomisin ve teikoplanin, bu pentapeptidin D-ala-D-ala terminaline yüksek bir afiniteyle bağlanarak peptidoglikan sentezinin transglikozilasyon aşamasını inhibe eder. Glikopeptid antibiyotikleri D-alanin-Dalanin dipeptid yapısına bağlanmasını takiben bu prekürsörler hücre duvarı sentezinde 17

18 kullanılamaz. Enterokoklarda glikopeptid direncinin temeli, D-ala-D-ala yerine D-ala-D-lac (VanA ve VanB) veya D-ala-D-ser (VanC) ile biten peptidoglikan prekürsörlerinin sentezlenmesine dayanır. Vankomisin ve teikoplanin bu yeni terminale yüksek afiniteyle bağlanamaz ve duvar sentezini inhibe edemez. Van A tipi direnç: Tüm glikopeptid direnç tipleri arasında en ayrıntılı olarak incelenmiş olanıdır. VanA izolatları hem vankomisine (MIC 64 µg/ml) hemde teikoplanine (MIC 16 µg/ml) yüksek düzeyde dirençlidir. Bu dirençten esas olarak Tn1546 transpozonu ve bu transpozonla ilişkili elemanlar üzerinde taşınan VanA gen kümesi sorumludur. VanA gen kümesinin hem transfer edilebilen hemde transfer edilemeyen plazmidler ve bakteriyel kromozomlar üzerinde bulunabildiği bildirilmiştir. VanA geni esas olarak E.faecium da tanımlanmıştır. Ancak başta E.faecalis olmak üzere, E. durans, E. gallinarum, E. avium, E. mundtii, E. casseliflavus, E. raffinosus ve enterokok dışı bazı türlerde bulunduğu gösterilmiştir (65, 66, 67). Tn 1546 transpozonu 9 ayrı gen içermektedir. Bu genlerden ikisi tranpozaz ve rezolvaz aktivitesi gösterir. Bu iki gen Tn1546 nın transpozisyonundan, transpozon üzerindeki diğer genler (VanR, VanS, VanH, VanA, VanX, VanY, VanZ) ise glikopeptid direncinden sorumludur. Bu genler E. faecium da plazmid üzerindedir. VanR ve VanS iki komponentli bir regülatör sistem oluşturur. VanS glikopeptidlerin ortamdaki varlığı veya etkileri ile ilişkili sinyali saptayarak sinyali iletir. Buna bağlı olarak VanR kendi promoter bölgesini ve VanH, VanA, VanX promoter bölgesini aktive eder. Bu aktivasyon sonucunda VanH, VanA ve VanX genlerinin transkripsiyonu gerçekleşir. VanH bir dehidrogenazdır ve prüvatı D-laktata redükte eder. VanA ligaz D-laktatı D-ala-D-lac sentezi için kullanır. Ancak vankomisine duyarlı olan normal D-ala-D-ala prekürsörü, ortamda bulunduğu sürece D-ala- D-lac sentezi yüksek düzeyde vankomisin direnci oluşturmak için yeterli değildir. VanX bir D,D-dipeptidazdır ve ortamda bulunan D-ala-D-ala nın hidrolizinden sorumludur. VanY ise bir D,D-karboksipeptidazdır ve görevi pentapeptid prekürsörlerin D-ala terminalini uzaklaştırmaktır. Vankomisin ve teikoplaninin geride kalan tetrapeptid prekürsör için afinitesi düşüktür. Bütün bu basamaklar sayesinde hücre duvarının glikopeptid antibiyotikler varlığında bile devam etmesi sağlanır. VanZ nin vankomisin direncindeki rolü tam olarak bilinmemekte, teikoplanin direncinde rolü olduğu düşünülmektedir. Ancak mekanizma henüz tam olarak anlaşılamamıştır. VanZ, VanA fenotipinin ekspresyonu için mutlak gerekli değildir (65, 66). İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP lerin artışı sonucunda beta - laktam antibiyotiklere karşı hipersensitivite meydana gelir. Bu da 18

19 vankomisin dirençli enterokokların tedavisinde vankomisin beta - laktam kombinasyonunun başarısını açıklamaktadır (68). Van B tipi direnç: Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci VanA ligaza yapısal benzerlik gösteren VanB ligaz ile oluşur. VanB proteini yine D-ala-D-ala-lac pentapeptidinin oluşumuna neden olur. Kromozomal yerleşimlidir. Ancak Tn1547, Tn5382 transpozonu ve plazmidler üzerinde de taşınarak transfer edilebildiği de bildirilmiştir. VanB tipi direnç taşıyan enterokok izolatları vankomisine değişken düzeyde direnç gösterirken (MIC=4->1000 µg/ml) teikoplanine duyarlıdır. VanB tipi direnç esas olarak E. faecalis ve E. faecium da tanımlanmıştır. Buna ek olarak nadiren E. casseliflavus ve E. gallinorum ve enterokok dışı bazı türlerin de VanB gen kümesi taşıdığı bildirilmiştir. VanB gen kümesinde bulunan 6 gen VanA kümesindeki genlerle homoloji gösterir. VanA gen kümesinden farklı olarak VanB gen kümesinde VanZ nin karşılığı yoktur. VanB gen kümesinde görevi tam olarak anlaşılamayan VanW geni mevcuttur. VanRB - VanSB sistemi vankomisin tarafından indüklenir ancak teikoplanin tarafından indüklenmez. Bu nedenle VanB tipi direnç taşıyan suşlar teikoplanine duyarlıdır. VanB izolatlarının vankomisin tarafından indüklenmesi sonucunda teikoplanine de direnç geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca bu suşlarda glikopeptid tedavisi altında teikoplanin direnci geliştiği de gösterilmiştir (65, 66, 67). VanC tipi direnç: VanC direnç fenotipinin özelliği vankomisine düşük düzeyde dirençli teikoplanine ise duyarlı olmasıdır. VanC tipi direnç, E. gallinarum, E. casseliflavus ve E. flavescens suşlarında görülen intrensek bir direnç türüdür. Bu suşlarda hemen her zaman VanC geni bulunmasına rağmen vankomisin için MİK değeri genellikle 8-16 µg/ml arasındadır (intermediate). Bu direnç fenotipinin VanC-1, VanC-2 ve VanC-3 olmak üzere üç alt tipi bulunmaktadır ve genlerin türe spesifik olduğu düşünülmektedir. VanC-1 E. gallinarum da, VanC-2 E. casseliflavus ta, VanC-3 ise E. flavascens te daha sıktır. E. casseliflavus ile E. flavescens in yüksek olasılıkla aynı türü temsil ettiği kabul edilmektedir ve VanC-2 ile VanC-3 ün %98 oranında benzer olduğu gösterilmiştir. VanC-1, VanC-2 / VanC-3 ile %73, VanA veya VanB ile %37-39 oranında benzerlik gösterir. Kromozom üzerinde lokalize olan VanC operonu beş genden oluşmaktadır. VanH ve VanHB nin homoloğu olan VanT hücre zarına bağlı bir serin rasemaz enziminin kodlanmasından ve D-Ser sentezinden sorumludur. VanC gen kümesinde VanXYC, dipeptidaz ve karboksipeptidaz enzimlerini kodlar. VanRC ve VanSC nin 19

20 aminoasit dizileri VanR ve VanS ye sırasıyla %50 ve %42 oranında benzerlik gösterir. Fonksiyonları ise aynıdır. VanC gen kümesi D-ala D-ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörlerinin sentezinden sorumludur. Buna ek olarak E. casseliflavus ve E. gallinarum da D-ala-D-ala sentezleyen bir sistemde bulunmaktadır. VanC fenotipinde vankomisine düşük düzeyde ve değişken direnç görülmesinin nedeni her iki sistemin birlikte bulunmasıdır. Daha fazla miktarda D-ala-D-ala üreten suşlar vankomisine daha duyarlıdır (65, 66, 67). VanD tipi direnç: VanD, az sayıda E. faecium suşunda tanımlanmış yeni bir direnç tipidir. VanD geni kromozomal bir lokalizasyona sahiptir ve konjugasyonla transfer edilemediği bilinmektedir. VanD tipi direnç taşıyan suşlar hem vankomisine (MİK= µg/ml) hem de teikoplanine (MİK=4-32 µg/ml) dirençlidir. E. faecium BM4339 üzerinde yapılan çalışmalar, VanD direnci taşıyan suşlarda majör peptidoglikan prekürsörünün D-lac ile biten bir pentadepsipeptid olduğunu, D-ala ile biten normal pentapeptid sentezinin minimum düzeyde olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ışığında direnç mekanizmasının VanA ve VanB ye benzer olduğu düşünülmektedir. Ancak VanD suşlarında D,D-dipeptidaz aktivitesi saptanmamıştır, karboksipeptidaz aktivitesi ise düşük düzeydedir. D,D-dipeptidaz aktivitesi bulunmamasına rağmen VanD gen kümesi VanXD, VanRD, VanSD, VanHD genlerini içermektedir. VanE tipi direnç: Bu direnç tipi bir ilk olarak E. faecalis suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine düşük düzeyde dirençli (MİK=16 µg/ml), teikoplanine ise duyarlıdır (MİK=0,5 µg/ml). VanE geni kromozom üzerinde lokalizedir ve transfer edilemediği bilinmektedir. Vankomisin direnci D-ala-D-ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörlerinin sentezi ile ilişkilidir. VanC tipi dirence benzemekle birlikte VanE tipi direncin genetik belirleyicisi farklıdır ve intrensek bir direnç tipi değildir. VanG tipi direnç: VanG tipi direnç ilk olarak E. faecalis WCH9 suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine düşük düzeyde (MİK=16µg/ml) direnç gözlenirken, teikoplanine duyarlıdır (MİK=0,5 µg/ml). Nadir görülen bir direnç tipi olup transfer edilemez (69). Vankomisine bağımlı enterokoklar (VDE): Vankomisin tedavisi altındaki hastalardan alınan primer kültürlerde çoğunlukla VanB tipi dirence sahip enterokokların ürediği rapor edilmiştir. Bu izolatlar subkültürleri 20

21 yapıldığında üreyememekte ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerlerinde üreyebilmektedirler. Vankomisin bağımlı E. faecalis ve E. faecium kan, idrar ve dışkıdan izole edilmiştir. İzole edilen hastalarda vankomisin veya geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ve daha önce izole edilmiş bir VRE hikayesi mevcuttur. Bu VRE ile VDE pulsed field gel elektroforezi ile benzer DNA paterni göstermişlerdir. VanA ve VanB tarafından sentezlenen D-ala-D-lac vankomisin indüksiyonu sonucunda üretilmektedir. Diğer bir deyişle vankomisin eksikliğinde hücre yaşamı için ve hücre duvarı sentezi için gerekli olan komponentleri üretememektedir (Tablo 3)(65). VRE RİSK FAKTÖRLERİ VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu hastane infeksiyonu açısından önemli bir sorundur. VRE kolonizasyonu özellikle bazı hasta gruplarında, hastanelerin bazı ünitelerinde, uzun süreli hastanede yatışlarda ve bazı antibiyotiklerin kullanıldığı hastalarda daha yüksektir. VRE kolonizasyonunda ki risk faktörlerini araştırmak için bir çok çalışma yapılmış ve en önemli risk faktörlerinden birinin bazı grup antibiyotiklerin kulanımı olduğu bulunmuştur. Robin Patel in yaptığı bir çalışmada seftriakson ve tikarsilin klavulonik asit kullanımı VRE kolonizasyonu için risk faktörü iken piperasilin-tazobaktam kullanımı ile VRE bağlantısı kurulamamıştır (70). VRE ile kolonize kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada ise 21

22 Tablo 3. Glikopeptid dirençli enterokokların fenotipik özellikleri Özellik VanA VanB VanC VanD VanE Vankomisin 64-> > Teikoplanin ,5->32 0, ,5 Genin kaynağı Edinsel Edinsel İntrensek Edinsel Edinsel Genin yeri Tn 1546 Tn 1547 Kromozom Kromozom Kromozom Tn 5482 Tn 5382 Peptidoglikan prekürsör terminusu D-ala-D-ala-Lac D-ala-D-ala-Lac D-ala-D-ala-Ser D-ala-D-ala-Lac D-ala-D-ala-Ser Transfer edebilme Evet Evet Hayır Hayır Hayır İndüklenebilme Vankomisin + + İndüklenebilir ve Konstitütif İndüklenebilir Konstitütif 0 Teikoplanin + _ Konstitütif Ligaz geni vana vanb vanc-1, vanc-2, vand vane vanc-3 Mikroorganizma E. faecium E. faecium E. gallinarum E. faecium E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus E. gallinarum E. gallinarum E. casseliflavus E. casseliflavus E. durans E. raffinosus 22

23 vankomisin kullanımı, gastrointestinal girişim, akut böbrek yetmezliği ve diabetes mellitus un varlığı (21); Padiglione ve arkadaşlarının üç merkezde 15 ay süreyle yaptığı prospektif bir çalışmada 1992 hastada ise, tikarsilin - klavulonik asit ve karbapenem kullanımı ile VRE kolonizasyonu arasında ilişki olduğu tespit edilirken, glikopeptid, sefalosporin, metronidazol kullanımları arasında bir ilişki kurulamamıştır (19). Yoğun bakım ünitesinde yapılan iki çalışmanın birinde kuşak sefalosporin kullanımı risk faktörü olarak tespit edilirken, vankomisin kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (71). Diğer bir çalışmada ise immunsupresyon, nötropeni ve vankomisin kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, enteral beslenme, sukralfat kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (29). Bunun aksine diğer bir çalışmada vankomisinin kontrollü kullanılmasının VRE kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir (72). Carmeli nin yaptığı bir çalışmada ise 3. kuşak sefalosporin ve metronidazol kullanımının en önemli risk faktörü olduğu, kinolonların ise kullanım süresi ile orantılı olarak risk faktörü olduğu tesbit edilmiştir (20). VRE enfeksiyonu ile ilişkili konak risk faktörleri ise malignite, Acute Physiology and Chronıc Healt Evaluation (APACHE II) skorunun yüksekliği, nötropeni varlığı, böbrek yetmezliği ve hematolojik malignite varlığı, hastane ile ilgili olarak ta uzun süre hastanede yatış, kemik iliği transplantasyon servisinde yatma, yoğun bakım ünitesinde yatış, antibiyotik kullanım süresinin uzun olması olarak bildirilmiştir (71, 73-78). Tornieport ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada akut renal yetmezlik ve hemodiyalizin VRE kolonizasyonu açısından risk faktörü iken son dönem böbrek yetmezliği ile kolonizasyon arasında bir ilişki kurulamamıştır (79). Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre VRE risk faktörlerini aşağıda özetlenmiştir (3, 31, 80, 81). Hastaya ait faktörler: 1. Kronik böbrek yetmezliği 2. Malignite 3. Nötropeni 4. Diabetes mellitus 5. Geçirilmiş intraabdominal cerrahi 6. Organ transplantasyonu 7. APACHE II skoru 23

24 Hastaneye ait faktörler: 1. Hastanede yatış süresinin uzun olması 2. Yoğun bakım, diyaliz, transplantasyon, hematoloji - onkoloji ünitelerinde yatış 3. VRE ile kontamine ekipmanlara maruziyet 4. VRE li hastalarla temas veya VRE ile kontamine olmuş tibbi aletlere maruz kalmak 5. Enteral beslenme 6. Kortikosteroid kullanımı 7. Antineoplastik tedavi uygulanması 8. Sukralfat kullanımı Antibiyotik kullanımı: 1. Vankomisin kuşak sefalosporin 3. Metranidazol 4. Klindamisin 5. İmipenem 6. Tikarsilin klavulonik asit SURVEYANS ÇALIŞMALARININ AMACI Gastrointestinal kolonizasyonu saptamak amacıyla sürveyans kültürlerinin alınması başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biridir. VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunun bu mikroorganizma ile sadece kolonize olması ve VRE infeksiyonu oranlarının yüksek olmaması sevindiricidir. VRE taraması amacıyla perirektal yada rektal kültüre dayalı sürveyans uygulanan bazı hastanelerde kolonize / infekte hasta oranının 10 / 1 e kadar çıktığı bildirilmiştir (82). ABD de bugün için en önemli VRE rezervuarı hastanede yatan hastalardaki GİS kolonizasyonudur. VRE ile kolonize hastaların hemen hepsi asemptomatik olduğu için yüksek risk grubuna giren hastalardan sürveyans kültürleri alınmadığı sürece, bu rezervuarın büyüklüğünün saptanması mümkün değildir. VRE infeksiyonları genellikle gastrointestinal kolonizasyonu takiben gelişen endojen infeksiyonlardır. Ancak gaita ve perirektal kültürlerin negatif olduğu bazı hastalarda farklı klinik örneklerden VRE izole edilebilmesi de mümkündür. Bu, VRE ın ekzojen yollarla da alınabileceğinin bir göstergesidir (82). VRE önemli bir nozokomiyal patojendir ve hastane ortamında özellikle yoğun bakım ünitelerinde kolaylıkla yayılabilir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımına bağlı olarak 24

25 selektif baskı nedeniyle çalışanların ellerinde ve ortamda yaşayabilir. Bu yüzden VRE rektal kolonizasyonunun prevalansı ve risk faktörlerinin saptanması önemlidir. VRE kolonizasyonunu etkileyen çeşitli faktörler; hastanede yatış süresinin uzun olması, özellikle renal yetmezlik ve nötropeni, karaciğer transplantasyonu gibi altta yatan hastalık varlığı, beslenme tüplerinin varlığı, antibiyotik (özellikle sefalosporin, anaerob etkili antibiyotikler ve vankomisin) kullanımıdır. Her merkez VRE kolonizasyon oranını ve fekal taşıyıcılık tarama proğramını belirlemelidir. Bu oran %20 nin üzerinde ise VRE fekal taşıyıcılık açısından sürekli surveyans yapılmalı, VRE taşıyıcılık oranı düşük ya da hiç saptanmayan ünitelerde ise risk grubunu oluşturan hastalarda nokta prevalans ile VRE taramasının daha uygun olduğu bildirilmiştir (12). VRE DAN KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ VRE epidemiyolojisi henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış olsa da bazı hasta gruplarında VRE kolonizasyonu ve / veya infeksiyon riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Özellikle yoğun bakım ünitesinde, onkoloji veya transplantasyon servislerinde yatmakta olan hastalarda, intraabdominal veya kardiyotorasik cerrahi geçirenlerde, uzun süre hastanede yatan veya çok sayıda antibiyotik verilen hastalarda, kalıcı üriner veya santral venöz kateteri olan hastalarda VRE kolonizasyonu daha fazladır. Enterokoklar normal GİS ve kadın genital sistem florasının bir elemanı oldukları için enterokokal infeksiyonların çoğunun hastanın endojen florasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak VRE dahil tüm enterokokların hastadan hastaya direk transferinin veya indirek olarak kontamine eller, kontamine yüzeyler ya da tıbbi cihazlar yoluyla transferinin mümkün olduğu da gösterilmiştir. Enterokoklardaki vankomisin direncinde gözlenen dramatik artış nedeniyle VRE yayılımının önlenmesi ve korunma amaçlı değişik yıllarda değişik rehberler oluşturulmuştur. Bunlar: Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance recommendations of the hospital infection control practices advisory committee (CDC / HICPAC) (CDC) (SHEA / IDSA) (APIC / CHICA / ICNA) olup, günümüzde en çok kabul gören HICPAC tır (83). Bu önerilerde özellikle dört noktanın önemi vurgulanmaktadır: 25