T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Dr.

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Dr. Özcan Nazlıcan ÇEŞİTLİ KLİNİK MATERYALLERDEN İZOLE EDİLEN ENTEROKOK SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ, YÜKSEK DÜZEY AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ VE E TEST İLE VANKOMİSİN MİK DEĞERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. DENEF BERZEG İstanbul

2 Huzurlu ve seviyeli bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan sayın başhekimimiz Op.Dr.Haldun Ertürk'e; Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her konuda yardım ve hoşgörüsü ile bizlere destek olan, eğitimimde büyük katkısı bulunan klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan a; Dahiliye rotasyonum sırasında ilgili ve nazik yaklaşımıyla klinik tecrübelerini esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 4. Dahiliye klinik şefi sayın Dr.Mustafa Yenigün'e ve Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat Elevli'ye; Bilimsel titizliği ve çalışma disiplinini örnek aldığım, dostluk ve desteğiyle yanımda olan, eğitimim ve tezimin gerçekleşmesindeki katkılarından dolayı değerli klinik şef muavinimiz Dr. Gönül Şengöz e; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma; Klinik ve laboratuvar çalışmalarım sırasındaki dostluk ve yardımlarına minnettar olduğum hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür ederim. Dr. Denef Berzeg 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 5 ENTEROKOKLAR 8 Sınıflandırma 8 54 Morfoloji ve Kimyasal özellikleri Virulans ve Patojeniteleri Epidemiyoloji Klinik İnfeksiyonlar Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans Tanı Tedavi ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ 26 Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri VANKOMİSİN 29 MATERYAL ve METOD 31 BULGULAR 41 TARTIŞMA 55 SONUÇ 68 3

4 ÖZET 70 KAYNAKLAR 71 4

5 GİRİŞ İnfeksiyon hastalıkları, insanlığın varolduğu günden bu yana insan hayatını etkileyen en önemli faktörlerden biri olmuş, koruyucu ve tedavi edici hekimlikteki ilerlemelere rağmen güncelliğini kaybetmemiştir.bilimin bütün alanlarında olduğu gibi, insanla mikroorganizmalar arasındaki etkileşim hakkındaki bilgimiz, adım adım gerçekleştirilen keşiflerin bir sonucudur. Mikroskobun keşfinden önce doğadaki bütün canlı yaratıkların hayvan ya da bitki olduğu düşünülürdü.ilk insanlar ürkütücü doğa olayları ve bulaşıcı hastalıklar ile karşılaşınca, bunların tanrıların kendilerine verdiği cezalar olduğunu düşünerek hastalıklardan korunma çarelerini tapınaklarda aramışlardır. Eski Mısırlılar (MÖ ) yaşadıkları devre göre önemli birçok tıbbi bilgilere sahiptiler.tıbbın kurucusu ve babası kabul edilen Hipokrat (MÖ ) topraktan çıkan kötü havanın (Miasma Teorisi) hastalıklara yol açtığını bildirmiştir.hintlilerin Sustrata'sında ise (MS.500) farelerin veba vektörü olduğu bildirilmiştir.buharalı İbni Sina (MS ) bulaşıcı hastalıklara gözle görülmeyen etkenlerin neden olduğunu belirtmiştir.rönesans döneminde ( ), tıp alanında pekçok gelişme meydana gelmiştir. 16. yüzyıla kadar süren 'anatomi dönemi'nden sonra, Hollandalı Antony Von Leeuwenhoek ( ) tarafından ilk basit mikroskobun keşfiyle 'hücresel dönem' başlamıştır.bir bilim olarak mikrobiyolojinin gerçek anlamda gelişmesi, Pastörizasyon işlemini, şarbon ve kuduz aşılarını bulan Louis Pasteur'un ( ) çalışmaları ile başlamıştır. Robert Koch ( ) infeksiyon hastalıklarında etken ispatı için, Koch postulatı denen kuralları saptamış ve tüberküloz basilini bulmuştur.insanlar eski Çin'de (MÖ.1050) hastalıklardan korunmak için aşı yerine geçen ampirik yöntemler uygulamakta idi.edward Jenner ( ) çiçek aşısını bularak immunolojik yolla bu çok önemli hastalıktan korunma olanağını insanlığın hizmetine sunmuştur. İnfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı etkin bir mücadele yapılması eski çağlardan beri tıbbın önemli bir amacı olagelmiştir.bazı boyaların ve kimyasal maddelerin tedavi amacıyla kullanılması 17'nci yüzyıldan itibaren başlamıştır.kinin sıtma, emetin ise amebiyaz tedavisinde kullanılmıştır.ilk defa İskoç bakteriyolog Alexander Fleming'in 1929'da gözlediği ve 1940 yılında Chain ve Flarey'in Penicillium notatum'un 5

6 salgılarından elde ettiği ve penisilin adını verdikleri ilacın birçok mikroba öldürücü etkide bulunmasının keşfedilmesi bir devrim olmuştur. İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde antibiyotikler son 50 yılda son derece faydalı olmuşlar ve eskiden öldürücü olduğu bilinen pek çok hastalığın tedavisi için vazgeçilmez unsurlar haline gelmişlerdir.ancak bu maddelerin uzun zaman ve bazen gereksiz yere kullanılmaları sonunda hastalık etkenlerinin ilaçlara karşı direnç kazanmaları son yıllarda çağdaş tıbbın en önemli problemi olarak ortaya çıkmıştır.bugünkü bilgilerimiz, bakteri türlerindeki antibiyotik direncinin kemoterapi başlamadan önce de bulunduğunu göstermektedir.dolayısıyla direnç ve gelişimi, genellikle yaygın ve gereksiz antibiyotik kullanımına rağmen, olasılıkla toprak ve suda bulunan mikroorganizmalar tarafından doğal antibiyotiklerin sentezlenmesi kadar eskidir. Tarihteki ilk direnç mekanizması 1940'lı yılların ortalarında penisilinin yaygın biçimde kullanıma girmesi sonucu S. aureus suşlarında penisilinazların varlığıyla gösterilmiştir.1946 yılı öncesi hastanede izole edilen S. aureus suşlarının %90'ından fazlası penisiline duyarlıyken, 1952 yılında suşların %75'i dirençli olarak saptanmıştır.1960'lı yılların sonunda penisilin dirençli suşların topluma yayılması ve tüm izolatların %90'ından fazlasının penisiline direnç kazanması hayal kırıklığına neden olmuştur.takip eden yıllarda bulunan her yeni antibiyotiğin kullanıma girmesini takiben, belli bir süre sonra bakterilerin direnç geliştirmesi hemen hemen değişmez bir kural halini almıştır.nitekim 1980'lerde geniş spektrumlu sefalosporinler ve 1990'larda ise florokinolonlar geliştirilmiş, ancak günümüzde A. baumanii, B. cepacia, E. faecium gibi bakteriler bu antibiyotiklere de direnç geliştirmişlerdir. Çoğul antibiyotik direnci gösteren bakteriler, genellikle hastane infeksiyonu olarak izole edilirler.hastaların immunsüpresyon, altta yatan ciddi hastalık, diyabet gibi predispozan faktörler yanında; hastanede kalma süresi, cerrahi işlem veya instrümentasyon geçirmesi, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, özellikle yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalıyor olması direnç gelişimini tetikleyen faktörlerin başında gelmektedir. Enterokoklar, 1980'li yılların ortalarında, moleküler tanı ve tiplendirme yöntemlerinin bakteri tanımlama alanında da başarı ile kullanılmaları sonucunda ayrı bir cins olarak streptokoklardan ayrılmış, Enterococcus genusu olarak taksonomide yerlerini almışlardır.gerek doğal olarak taşıdıkları klindamisin, florokinolon, trimetoprim-sülfametoksazol, düşük düzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozid direnç özellikleri gerekse mutasyon ya da genetik madde aktarımı sonucu kazandıkları eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, rifampin, nitrofurantoin, fusidik asit, florokinolon, vankomisin, yüksek düzey aminoglikozid, yüksek düzey penisilin direnç 6

7 özellikleri ve beta-laktamaz aktiviteleri; her tür ortamda canlılıklarını sürdürebilme yeteneklerinden dolayı bu kommensal bakteriler nozokomiyal patojenler arasında hızla hak ettiği yerini almıştır.ilk tanımlandıkları yıllarda hemen sadece endokardit olgu örneklerinde etken olarak tartışılan enterokoklar, günümüzde hastane infeksiyonlarında giderek artan izolasyon oranları ve çoklu antibiyotik direnç özellikleri nedeni ile önemli ve sorunlu gram-pozitif bakteriler arasında sayılmaya başlanmıştır. Günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde hastanelerde en çok korkulan patojenler olarak vankomisine dirençli enterokoklar (VRE); metisiline dirençli stafilokoklar ve çoklu antibiyotik direnci gösteren Gram negatif basillerden önce gelmektedir.enterokoklardaki vankomisin direnci klinik olarak ilk kez 1988 yılında İngiltere'de tanımlanmış olup, hemen ardından Fransa ve ABD'den giderek artan sayıda bildirilmeye başlanmıştır.ülkemizde ilk olarak 1997 yılında hasta dışkıları ve kanalizasyon su örnekleri ile yapılan çalışmada VRE saptanamamış, ilk VRE suşu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesinden bildirilmiştir.bunu 1999 yılı içinde İstanbul Çapa Tıp Fakültesi ve Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nden bildirilen olgular izlemiş, 2003 yılı itibarıyla VRE sorunu ile karşılaşan merkez sayısı 10'u aşmıştır. Vankomisine dirençli yeni patojenler çoğunlukla diğer antibiyotiklere de dirençli olduklarından tedavide sorunlar yaşanmaktadır.sadece enterokoklar değil, diğer multirezistan Gram pozitif koklar için de geliştirilen quinupristin/dalfopristin, daptomycin, ramoplanin, everninomicin, linezolid gibi yeni ajanlar ise; hastaya verilme güçlükleri veya toksisiteleri nedeniyle herşeyi tekrar gözden geçirip yeniden düşünmemizi gerekli kılmaktadır. Biz bu çalışmamızda, çeşitli kliniklerdeki hastalardan izole ettiğimiz enterokok suşlarında antibiyotik duyarlılıklarını ve son yıllarda ülkemizde de rapor edilmeye başlanan VRE varlığını araştırdık.hastanemizde gerek YBÜ'nde gerekse diğer kliniklerde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının infeksiyon kontrol komitesinin denetiminde olması, hastane eczanesine alınacak ilaçların antibiyotik kontrol komitesi tarafından direnç paternine göre seçiliyor olması, kısıtlı antibiyogram bildirimi, hastanemizde enterokok suşlarında henüz korktuğumuz gibi yüksek oranda bir direnç paterniyle karşılaşmamamızın nedenlerindendir. Amacımız enterokok suşlarının antibiyotik direnç paternini ortaya koymak, ampirik tedavi yaklaşımına yön vermek, aynı zamanda bu çalışmanın bundan sonraki benzer çalışmalara örnek teşkil etmesidir. Karşımıza çıkan bu yeni sorunla başedebilmenin yolları geniş spektrumlu ve pahalı antibiyotikler kullanmak değil; uygun ilaç seçimi için temel kuralları bilmek, gereksiz yere vankomisin kullanımının engellenmesi, hastane personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı ve 7

8 kontrol önlemlerinin uygulanmasıdır. 8

9 GENEL BİLGİLER Tıp dünyasında ilerlemeler yüzyıllar boyunca milimetrik hızla olmuşken, son yüzyılda mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler kilometrelerle ölçülür hale gelmiştir. Hala önümüzde araştırılmayı bekleyen binlerce bilinmeyen oldukça, aşmamız gereken yolun milyonlarca kilometreye uzandığını görmekteyiz. İlk kez 19. yüzyılda irinden elde edilen ve stafilokok olarak adlandırılarak mikrobiyolojide bir döneme damgasını vuran bu Gram pozitif koktan farklı özelliklere sahip, katalaz aktivitesi olmayan ve yine, erizipel ve yara infeksiyonu gibi deri infeksiyonlarından izole edilen mikrobiyoloji sahnesinin diğer aktörü olan streptokoklar, her zaman araştırıcıların ilgisini çekmiş ve çekmeye devam etmektedirler te Billroth yara ve erizipel lezyonlarının cerahatli eksüdalarında zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve streptococcus olarak isimlendirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon yöntemleriyle streptokokların immünolojisini incelemişler ve 1933 te Lancefield, patojen streptokokları hücre duvarındaki karbonhidrat antijenlerine göre serolojik gruplara ayırmıştır. Yine Brown, kanlı agardaki hemoliz özelliklerine göre α, β, γ veya nonhemolitik olarak streptokokları sınıflamıştır. Sherman ise streptokokları; hemoliz, üreme derecesi ve özellikleri, biyokimyasal özellikleri ve antijen yapılarına göre, piyojen, laktik, viridans streptokoklar ve enterokoklar olarak 4 gruba ayırmıştır. Jones ise bu sınıflamayı geliştirerek, piyojen streptokoklar, oral streptokoklar, enterokoklar, laktik streptokoklar, anaerop streptokoklar ve diğer 9

10 streptokoklar olarak gruplandırmıştır. Son yıllarda enterokokların üreme, biyokimyasal, antijenik, hastalandırıcılık ve genetik özelliklerinin gösterdiği ayırım nedeniyle Enterococcus olarak ayrı bir cins içinde toplanması uygun görülmüştür. Son 20 yıldır metisilin direnci nedeniyle popüler bir mikroorganizma olan S. aureus yerini; hem doğal dirençli yapısıyla, hem de hospitalizasyon, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yoğun bakım ünitesi ihtiyacındaki artışın beklenen sonucu olarak enterokoklara bırakmıştır. Bu haliyle enterokoklar maalesef, tıp dünyasının ana problemlerinden biri olmaya adaydır. Tablo-I, bazı Gram pozitif katalaz negatif kokların özelliklerini ve enterokoklardan farklarını göstermektedir. (21) 10

11 Tablo 1. Bazı gram pozitif, katalaz negatif kokları enterokoklardan ayırmaya yarayan testler Test Enterococcus Lactococcus Vagococcus Streptococcus Abiotrophia* Globicatella Leuconostoc Pediococcus Vancomisin duyarlılığı S a S S S S S R R Glukozdan gaz PYR b LAP Safra-eskulin c - - v v % 6.5 NaCl de üreme + v + -d - + v v 10 C de üreme v C de üreme + v v v - - v + Motilite v Hemoliz n n n n n n (Facklam ve ark., 1999) *: Daha önceden beslenme yönünden eksik (nutritionally- deficient) streptokoklar olarak bilinen mikroorganizmalar. PYR: L-pyrrolidonyl-ß-naphthylamide LAP: Leucine aminopeptidase yapımı + : > % 95 pozitif reaksiyon - : < % 5 pozitif reaksiyon 11

12 a: vankomisin dirençli suşlar hariç, bazı suşlar dirençli olduğu halde disk çevresinde küçük bir zon oluşturabilir. b: S.pyogenes, S.iniae ve S.porcinus PYR pozitif, diğerleri negatiftir. c: viridans streptokokların % 5-10 u safra-eskulin pozitiftir. d: bazı beta-hemolitik streptokoklar % 6.5 NaCl de ürerler. v : değişken 12

13 ENTEROKOKLAR Enterokoklar Streptococcaceae familyası içinde yer alan katalaz negatif, Gram pozitif koklardır. Streptococcus cinsinden morfolojik olarak ayrılması güç olduğundan, 1980 li yıllara dek streptokok olarak sınıflandırılmış, taksonomik analizlerle ilgili genetik teknolojide kaydedilen gelişmeler sonucu, daha sonra içinde en az 12 türün bulunduğu ayrı bir cins olarak kabul edilmiştir. Toprak, su, yiyeceklerde, insan ve hayvanların barsak, safra yolları, ağız ve bazen de derilerinde (özellikle perineal deri) normal florada bulunurlar. Uygun koşullarda insanlarda çeşitli infeksiyonlara yol açarlar. Son yıllarda klinik olarak diğer streptokokların duyarlı olduğu antimikrobiyallere karşı dirençli olmaları nedeniyle, özellikle nozokomiyal patojen olarak klinik önemleri giderek artmaktadır. (1, 2, 3) 13

14 Sınıflandırma Bergey s Manual of Systematic Bacteriology (vol:2, 1986) de Gram pozitif koklar adı altında katalaz pozitif Micrococcaceae familyasından, katalaz negatif olmasıyla ayrılan Streptococcaceae familyası; anaerop ve fakültatif anaeroplar olarak (Tablo-II) 2 grupta incelenir. (4,1) Gram pozitif kokların DNA-RNA hibridizasyonları, 16S-rRNA sıralarının analizi ve hücre duvar yapılarının incelenmesi yöntemleri ile yapılan sınıflandırma çalışmaları sonucu; 1991'de Bentley ve arkadaşları, daha sonra da Kawamuro ve arkadaşlarının modifiye ettiği şekliyle Streptococcaceae familyası Gram pozitif koklar, Streptococcus, Enterococcus ve Lactococcus cinsi olarak ayrılmıştır. Streptococcus cinsi de 7 gruba ayrılmıştır. Piyojen koklar adı altında Lancefield A, B, C grubu streptokoklar da filogenetik olarak birlikte değerlendirilmiş, klasik olarak piyojen bir patojen olan S. pneumoniae genetik olarak daha yakın olduğu viridans streptokoklar içinde yer almıştır. Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Gemella, Alloiococcus, Vagococcus, Tetragenococcus, Globicatella ve Helcococcus gibi türler Streptokok Benzeri Mikroorganizmalar grubu içine alınmıştır. (1) Fakültatif Anaeroplar Anaeroplar 14

15 Streptococcus Enterococcus Aerococcus Lactococcus Leuconostoc Pediococcus Gemella Alloiocococcus Vagococcus Tetragenococcus Globicatella Helcococcus Peptococcus Peptostreptococcus Ruminococcus Coprococcus Sarcina Tablo-II : Streptokokların ayrımı. Enterococcus cinsi içinde en az 12 tür bulunur. E.faecalis, E.faecium, E.durans, E.avium, E.casseliflavus, E.malodoratus, E.gallinorum, E.hirae, E.mundtii, E.raffinosus, E.solitarius, E.pseudoaviumgibi kabul görmüş türlere son yıllarda, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus, E.dispar, E.sulfureus, E.seriolicida, E.flavecens gibi yeni türler de katılmıştır. (2) 15

16 I II III IV Grup Piyojenik grup S.bovis grubu S.mitis grubu S.mutans grubu Üyeler S.pyogenes S.agalactiae S.equi, S.dysgalactiae G grubu streptokoklar S.uberis S.parauberis S.iniae S.canis S.porcinus S.intestinalis S.phocae S.bovis S.equinus S.alactolyticus S.mitis S.gordonii S.pneumoniae S.oralis S.sanguis S.parasanguis S.mutans S.sobrinus S.cricetus S.macacae S.rattus S.downeii S.ferus 16

17 V VI VII S.salivarius grubu S.milleri grubu Sınıflandırılamamış türler S.salivarius S.thermophilus S.vestibularis S.anginosus S.constellatus S.intermedius S.acidominimus S.suis S.pleomorphus Tablo-III : 16-S rrna dizi analizine göre streptococcus cinsi. Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri Görünümleri genellikle Gram pozitif boyanan ikişerli ve oval diplokoklar veya kısa zincirler şeklinde olup pnömokokları andırırlar. Sıvı besiyerlerinde dipte çöküntü oluşturup, besiyerinde bulanıklık yapmaksızın ürerler. Enterokoklar dirençli bakterilerdir. Çoğu 60 o C de 30 dk. ısıtılmaya dayanırlar. Bu bakteriler soğuk ve nemli toprakta 12 hafta kadar canlı kalırlar, fakat donma ve sonra yeniden eritme durumları ömürlerini azaltır. Enterokokları ortaya çıkarmak için eskulinli safralı azidli agar, kanamisinli eskulinli azidli agar, sitratlı azidli ve tween-80 li karbonatlı agar, talyum asetatlı agar ve kristal viyoleli azidli agar gibi besi yerleri kullanılır. (3) 17

18 Sitokrom enzimi içermediklerinden katalaz aktiviteleri yoktur. Ancak E.faecalis kan içeren besiyerlerinde üretiliğinde bazen zayıf bir yalancı katalaz reakiyonu gözlenebilir. Enterokoklar fakültatif anaeropturlar. ph 9.6 da o C arasında %6.5 luk NaCl varlığında üreyebilirler. %40 safralı ortamda iken eskulini hidrolize eder, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus hariç Lpyrolidonyl arilamidaz yapabilirler. Bu reaksiyon onları grup A dışı streptokoklar, Leuconostoc ve Pediococcus dan ayırmada önemlidir. (1, 2, 3, 4, 5, 20) Bazı enterokok türlerinin özellikleri : E.faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hapatobiliyer sistem ve vajinadan da izole edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli hayvanlarda da bulunur. Üriner infeksiyon ayrıca yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve kan kültürlerinden izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. E.faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve yemlerden de izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E.faecalis e göre antimikrobiyallere daha rezistandır. Alfa hemolitiktir. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. E.durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner sistemden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. 50 o C de üremez. 18

19 E.avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem florasının da bir parçasıdır. Apendisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5 luk NaCl de üremesi zayıftır. H S üretir, pigment yapmaz. 2 E.casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan infeksiyonları yapar. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı piment yapar. E.gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir hastadan izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı agarda beta hemoliz yapabilir. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz. E.hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E.faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz o C arasında üreyebilir. %6,5 luk NaCl ve ph 9,6 da ürer. (6, 7, 8, 1) 19

20 Virulans ve Patojeniteleri Enterokokların insanda patojenitelerine katkıda bulunan faktörler hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Ancak yine de yapılan epidemiyolojik çalışmalarla enterokokal bekteriyemili hastalarda mortalitenin %31-37 arasında olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen enterokoklar intrinsik olarak S.aureus gibi virulan bakteriler değillerdir. Orofarinkse kolonize oldukları halde nadiren alt solunum yolu infeksiyonu yaparlar. Çoğu enterokokta da klasik virulans faktörleri yoktur. İntrinsik antimikrobik dirençleri, antibiyotik tedavisi altındaki hastalarda yaşamalarına ve çoğalmalarına izin verir. Bu sebeple geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda süperinfeksiyonlara yol açarlar. Enterokoklar kalp kapakçıkları ve renal epitel hücrelerine yapışabilme özelliklerinden dolayı, endokardit ve üriner sistem infeksiyonları yaparlar. Agregasyon substansı denilen ve plazmidle kodlanan bir protein, mikroorganizmanın kümeleşmesine ve böylece plazmid aktarımının artmasına yol açtığı gibi, deneysel endokardit modellerinde kardiyak vejetasyonlara ve renal-intestinal epitele adheransta rol oynadığı sanılmaktadır. (2, 1, 17) Yine bir çok araştırmacı özellikle E.faecalis ve bazı E.faecium suşları tarafından salınan insan, tavşan, sığır ve at eritrositlerine karşı hemolizi aktive eden plazmid aracılı hemolizinlerin virulansta önemli rolü olduğunu öne sürmüştür. Yine bu hemolizinlerin deneysel infeksiyon modellerinde letalite ve 20

21 toksisiteyi arttırdığı ve nozokomiyal bakteriyemi sonrasi ani ölüm riskini 5 kat artırdığı gösterilmiştir. (2, 1, 9) Feromonlar mikroorganizma tarafından sentezlenen küçük peptidlerdir. Suşlar arasında plazmid DNA sının konjugasyonunu kontrol ederler. Ayrıca nötrofillere kemoatraktan oldukları sanılmaktadır. (2, 1, 17) Lipoteikoik asit, grup D ve enterokokların yapısal antijeni olup immün cevabın düzenlenmesine yol açan TNF ve IFN yapımını uyararak virulansta rol oynar. AS-48 plazmidle kodlanır, bazı E.faecalis suşları tarafından salınan bir bakteriyosindir. Litik aktiveteye sahiptir. Son olarak bazı E.faecalis suşları değişik ekstraselüler enzimlere sahiptir (Jelatinaz, hyalürinidaz gibi). (1) Enterokoklar komplike üriner infeksiyonlar, bakteriyemi, endokardit, intra abdominal ve pelvik infeksiyonlar, yara ve yumuşak doku infeksiyonları, yenidoğan sepsisi, nadiren menenjit yaparlar. Sistit, piyolenefrit, prostatit ve perinefrik apselerle ilişkilidirler. Bu infeksiyonların çoğu nozokomiyal kaynaklı, yapısal anomali veya üriner instrümentasyon zemininde gelişir. Bakteriyemi gelişiminde immünsüpresyon veya prematürite, DM, malignite ve derin yerleşimli infeksiyonlar (sekonder infekte dekübit yarası gibi), intestinal, genitoüriner veya respiratuvar sistem instrümentasyonu, uzun süreli hospitalizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gibi düşkünlüğe yol açacak durumlar rol oynar. Etken genellikle damar yatağına üriner sistemden, intraabdominal veya pelvik sepsis, yaralar, dekübit ülserleri ve İV yollardan ulaşır. Enterokoklar endokarditlerin %5-20 sini oluşturur ve prostetik kapak 21

22 endokarditinin 5. sıradaki sorumlusudur. (1) İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda enterokoklar genellikle diğer aerop ve anaerop etkenlerle mikst infeksiyonlara yol açarlar. Saf spontan enterokokal peritonit ve periton diyalizi ile ilişkili enterokokal peritonit de rapor edilmiştir. (1, 2) Epidemiyoloji İnsanlarda barsak florasının bir parçası olduğundan enterokoklar toplum ve hastane kökenli infeksiyonlar yapabilirler. Geleneksel olarak enterokoklarla meydana gelen infeksiyonların çoğunda etkenin hastanın kendi florasından kaynaklandığı düşünülür. Buna rağmen pek çok hospitalize hastada veya örneğin periton ya da hemodiyaliz yapılan tedavi altındaki hastalarda da infeksiyon gelişir. Bu tip infeksiyonlarda etkenin sıklıkla eksojen kaynaklı olduğu sanılır. Hastadan hastaya bulaşmada kesin bir yol yoktur. Nozokomiyal infeksiyon yapan enterokoklar bazen hastane personelinin ellerinden ve sıklıkla da hastane içi çevresel kaynaklardan izole edilmiştir. (2) ABD de 1994 te bir VRE salgını sırasında Boyce ve arkadaşları IV pompalar EKG monitörleri, hasta yatağı tabelaları, tansiyon ölçme aletleri, steteskoplar ve banyolardan kültür çalışması yapmışlar ve VRE ile infekte bir hasta odasında kalmış olan turnikede, mikroorganizmayı hasta çıktıktan dört gün 22

23 sonraya dek tespit etmişlerdir. Rezistan mikroorganizmalar hastada infeksiyon oluşturmadan (13,16) önce hasta veya hastane personelinin intestinal sisteminde nadiren de deri, perinesinde kolonize olur. Etken bir kez kolonize olduktan sonra aylarca kalabilir. Son yıllarda ABD de enterokoklar nozokomiyal üriner sistemle yara infeksiyonu etkenleri arasında ikinci sırada, nozokomiyal bakteriyemi etkenleri arasındada üçüncü sırada yer almışlardır. (10) Klinik İnfeksiyonlar Enterokoklar içinde infeksiyon etkeni olarak en sık saptanan tür E.faecalis tir. E.faecium 2. sıklıkta yeralır ancak, antimikrobiklere daha dirençli bir türdür. Diğer enterokoklar nadiren insanda infeksiyon yaparlar. (1, 2, 4) 1-Üriner İnfeksiyonlar Enterokoklarla en sık meydana gelen infeksiyonlardır. Komplike olmayan sistit, pyelonefrit yanında prostatit ve perinefritik abse yapabilirler. Çoğu üriner infeksiyon nozokomiyaldir veya üriner kateterizasyon gibi instrümentasyonla ilişkilidir. Sıklığı giderek artmaktadır. 23

24 2-Bakteriyemi ve Endokardit Çoğu enterokokal bakteriyemi endokarditle beraberdir. Endokardit sıklığı, toplumdan edinilmiş bakteriyemilerde nozokomiyal bakteriyemilerden daha sıktır. Çünkü nozokomiyal bakteriyemiler genellikle polimikrobiyal olup endokardit daha az gelişir. Bakteriyemi giriş yeri üriner yol, intraabdominal veya pelvik sepsis, yara yeri (termal yaralar, dekübit yaraları, diyabetik ayak infeksiyonları) İV/İA kateterler veya kolanjit olabilir. Enterokokal bakteriyemide metastatik infeksiyonlar endokardit hariç nadirdir. Genelde bu bakteriyemi, mortalitesi yüksek hastalarda geliştiğinden bakteriyemiye bağlı mortalite riski tahmin edilemez. Ama enterokokal bakteriyemi genellikle geçici ve kendi kendini sınırlayıcıdır. Enterokoklar tüm infektif endokarditlerin %5-15 inden sorumludur. Çoğu E.faecalis ile olur. Ancak E.faecium, E.avium, E.casseliflavus, E.durans, E.gallinorum, E.raffinosum da izole edilmiştir. Enterokoklar hasarlı kalp kapaklarına tutunabildiği gibi normal kapakçığı da (özellikle sol kalp) tutabilirler. 3-İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar 24

25 Enterokoklar sıklıkla intraabdominal ve pelvik infeksiyonların mikst aerop ve anaerop florası içindedir. E.coli ve B.fragilis ten daha az sıklıkta gastrointestinal kaynaklı bakteriyemi yaparlar. Siroz veya nefrotik sendromlu hastalarda spontan bakteriyel peritonitli ve periton diyalizi yapılanlarda da peritonite neden olurlar. Saf enterokokal peritonit bazen abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu olabilir. Enterokoklar ayrıca endometrit, sectio veya akut salpenjit komplikasyonu olarak bakteriyemi ve abse yapabilirler. 4-Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları Tek başına enterokokal yara ve yumuşak doku infeksiyonu pek görülmez. Cerrahi yara, dekübit ülseri, diyabetik ayak infeksiyonlarının mikst etken üyesidirler. Kronik osteomyelitlilerde de görülebilir ancak, burada saptanması genellikle primer infeksiyonu göstermez, süperinfeksiyonu gösterir. 5-Menenjit Enterokoklar nadiren menenjit yapar. Genellikle anatomik MSS defektliler, geçirilmiş nöroşirurjikal cerrahi, kafa travması sonrası gelişir. AIDS, akut lösemi gibi immünsüpresyonu olanlarda bakteriyemi komplikasyonu olabilir. Yenidoğan sepsisinde de enterokokal menenjit görülebilir. Çoğunda BOS lökosit 25

26 sayısı milimetreküpte iki yüzün altındadır. 6- Solunum Yolu İnfeksiyonları Giderek sıklığı artmaktadır. Ciddi hastalığı, düşkünlüğü olan ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanan, enterik beslenen hastalarda nadiren pnömoni yaparlar. 7-Neonatal Sepsis Enterokokal sepsis ateş, letarji, solunum güçlüğü ve beraberinde bakteriyemi ve/veya menenjit varlığı şeklinde seyreder. Genellikle prematürite veya düşük doğum agırlıklı, nazogastrik sondalı veya İV kateteri olan yenidoğanda görülür. (2, 1, 3, 4) Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans Enterokoklar diğer Gram pozitif mikroorganizmaların duyarlı olduğu pek çok antimikrobiyal ajana kısmen veya tamamen dirençlidir. Hiç bir antibiyotik tek başına enterokoklara karşı bakterisid etkiye 26

27 sahip değildir. Düşük düzeyli aminoglikozit, beta laktam, düşük düzeyli linkozamid, TMP-SMX e karşı intrinsik dirençli iken; yüksek düzeyde aminoglikozid, beta laktam, hücre duvarına etkili ajanlar, kinolonlar, yüksek düzeyli linkozamid, makrolid, penisilin ve ampisilin, rifampisin, tetrasiklin ve vankomisine kazanılmış olarak direnç geliştirebilir. Ayrıca çoğu enterokok suşu ampisilin ve vankomisin dahil hücre duvarına etkili antimikrobiyallerin öldürücü etkilerine karşı tolerans gösterir. Bu intrinsik değil genellikle antibiyotik kullanımı sonrası kazanılmış bir özelliktir. Dünyanın çeşitli yerlerinde yüksek oranlarda, özellikle E.faecium da ampisilin, penisilin ve vankomisin direnci mevcuttur. Naiv enterokok popülasyonları dahil çoğu enterokok, beta laktam ajanlara karşı özellikle PBP5 e karşı azalmış affinite sonucu kısmen rezistans gösterir. Genellikle sefalosporinler enterokoklara penisilinlerden daha az etkilidir. Özellikle E.faecium da E.faecalis e göre intrinsik penisilin direncinde bariz artış gözlenmektedir. E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan kat daha yüksektir. İntrinsik aminoglikozid direnci ise bu ajanların enterokokal dış hücre zarından penetrasyonlarındaki azalmaya bağlıdır. Bu, hücre duvarına etkili uygun bir ajanın verilmesiyle sinerjistik olarak enterokokun öldürülmesiyle önlenebilir. TMP-SMX invitro duyarlı iken invivo dirençlidir. Enterokoklar arasında kazanılmış direnç genellikle genetik olarak plazmid veya transpozonlar aracılığıyla aktarılır. Bunlar arasında en önemlisi yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR), glikopeptid direnci, beta laktamaz yapımı veya diğer mekanizmalarla gelişen yüksek penisilin direncidir. 27

28 Günümüzde enterokokların çoğu kazanılmış direnç yoluyla eritromisin, klindamisin ve tetrasiklinlere dirençlidir. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR) plazmid aracılı aminoglikozid modifiye eden enzim üretimiyle veya ribozomal mutasyonla (sadece streptomisin için) olur. HLAR, 2000 mcg/ml. nin üzerinde MİK değerleri olarak tanımlanır ve hücre duvarına etkili ajanlarla kombinasyonda ortaya çıkan sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açar. Streptomisine ve kanamisine karşı HLAR daha yaygındır. Gentamisine karşı HLAR saptandığında bu, streptomisin dışında hiçbir aminoglikozidin kullanılamıyacağı anlamına gelir. Bu nedenle gerekli durumlarda sadece bu iki ajanın test edilmesi yeterlidir li yılların başında yer yer saptanmış olan beta laktamaz yapımı hala yaygınlık kazanmamıştır. Diğer mekanizmalarla gelişen yüksek düzeyde penisilin direncinden affinitesi azalmış PBP ler sorumlu olup, bu tarz direnç özellikle E.faecium da artmaktadır. Bu direnç sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açmaktadır li yıllardan itibaren ortaya çıkan glikopeptid direncinin ise, 5 fenotipi vardır. (van A, B, C, D, E) Van A fenotipinde hem vankomisin hem de teikoplanin direnci, Van B fenotipinde ise sadece vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Van C fenotipi genellikle E.casseliflavus ve E.gallinorum suşlarında görülür, düşük düzeyli vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Son yıllarda vankomisine ve teikoplanine orta düzeyde dirençli bir E.faecium suşunda Van D direnci olduğu gösterilmiştir. Van E direnci ise, van C direnci ile benzerlik göstermekte olup, E.faecalis BM

29 suşunda saptanmıştır. Bu direncin özelliği, vankomisine düşük düzeyde direnç varlığında teikoplanine direncin olmayışıdır. Enterokoklarda glikopeptit direnciyle ilgili özellikler Tablo-IV te görülmektedir. (12,18,22) Vankomisine direncin bakterinin yeni bir D-ala-D-ala ligaz enzimi aracılığıyla D-ala-D -ala distal ucunun yapısını değiştirerek, ilacın artık buraya bağlanamaması nedeniyle olduğu sanılmaktadır. Yeni enzimin sentezini sağlayan gen; bir grup bakteride plazmid (van A), bir grup bakteride ise hücre kromozomları üzerinde (van B, van C) gösterilmiştir. Van A direncinin MRSA suşlarına bu plazmidlerle iletilebilecek olmasının önümüzdeki yılların problemi olacağı tahmin edilmektedir. VRE ile gelişen nozokomiyal infeksiyonların sıklığının 1989 ile 1993 arasında yaklaşık olarak 20 kat arttığı gösterilmiştir. (%0.3 ten %7.9 a) 1995 te Avrupa da yürütülen geniş ölçekli bir çalışmada 9 Avrupa ülkesinde %2.3 olarak belirlenen VRE insidansının ABD de daha düşük olduğu saptanmıştır da ABD de VRE oranı %14.4 olarak tahmin edilmiştir. Yine Avrupa da da E.faecium da direnç oranı E.faecalis ten 10 kat fazla bulunmuştur. (16) Hastanelerin özellikle yoğun bakım ünitelerinde tüm türlerde VRE oranı %20 lere dek artmaktadır. VRE kolonizasyon veya infeksiyonuna predispozan faktörler; hastane ortamında antimikrobiyal tedavi alma süresi, İV vankomisin kullanımı, altta yatan ciddi hastalık varlığı, immünsüpresyon ve abdominal cerrahi geçirmiş olmak gibi faktörlerdir. Bulgular hastane personelinin elleri vasıtasıyla bulaşmayı düşündürmektedir. Hastanın gastrointestinal sisteminin kolonizasyonu da infeksiyonda önemli bir faktördür. (2, 1, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 29

30 16, 17) 30

31 Tablo IV. Enterokoklarda glikopeptid direnci Karakter Tip VanA VanB VanC VanD VanE Genetik karakterler Akkiz (Tn 1546) Akkiz (Tn 1547) İntrensek Akkiz Akkiz Peptidoglikan prekürsörün D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser sonlanması 2 1 MİK değeri (µg/ml) 64 - > > Vankomisin Teikoplanin > Ligaz geni vana vanb vanc-1 ve vanc-2/ vand vane vanc-3 Direnç genlerinin doğada E.faecium,E.faecalis, E.faecalis,E.faecium, E.gallinarum ve E.faecium E.faecalis bulunduğu bakteriler E.durans,E.mundtii,E.avium, Strep.bovis,Strep. E.casseliflavus/ E.gallinarum,E.casseliflavus, gallolyticus E.flavescens Bacillus circulans,streptococcus gallolyticus, corynebacteria, arcanobacteria,lactococcus, oerskovia Enterokoktan laboratuvarda Strep.sanguis,Strep.pyogenes E.faecalis,E.faecium, glikopeptid direncinin listeria, S.aureus ampisilin direnci ile beraber transfer edildiği bakteriler : vanb içeren izolatların çoğu in-vitro test edildiğinde teikoplanine duyarlıdır, ancak in-vivo ve in-vitro direnç gelişimi gösterilmiştir. : vanc-3 geni % 98 vanc-2 geni ile benzerdir, E.flavescens muhtemelen E.casseliflavus ile aynı tür. : Bu organizma daha önce S.bovis in bir parçası olarak kabul edilmekteydi. 31

32 Tanı Enterokok türlerinin tanısı biyokimyasal ve fizyolojik testlerle konur. Enterokokların sadece %80 i Lancefield Grup D antijenine karşı hazırlanan antiserumla reaksiyon verir. Buna rağmen çoğu enterokok safralı ortamda eskulini hidrolize eder, %6.5 luk NaCl buvyonunda ürer, PYR pozitiftir. Klinik materyallerden en çok izole edilen 2 tür E.faecalis ve E.faecium dur. Facklam ve Collins, enterokok identifikasyonu için bir bapak yöntemi geliştirmişlerdir. Enterokokları mannitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit yapımına ve arginin hidrolizine göre beş gruba ayırmışlardır. Listedeki kriterlere uyan izolatlar birkaç besiyerine ekilmek suretiyle ilgili biyokimyasal testler bapak bapak uygulanır. Son sınıflamada daha önce kullanılan testlere MGP (methyl-- Dglukoyranoside) ve EFRO (Efrotomycin disk 100 mcg) ilave edilmiştir. EFRO diskleri henüz ticari olarak bulunmamaktadır. Tablo-V Facklam sınıflamasını göstermektedir. (20, 21) Grup I de bulunan 5 tür (E.avium, E.malodoratus, E.raffinosus, E.pseudoavium ve E.saccharolyticus) mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit yapar ama arginini hidrolize edemez. Grup II türleri (E.faecalis, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundtii ve E.gallinorum) mannitol sıvı besiyerinde asit olşturur, arginini hidrolize eder ama sorbozda asit yapmaz, sorbitolde ise değişken reaksiyon verirler. İnsanda bulunan 2 Lactococcus türü (L.garviea ve L.lactis) de fenotipik benzerlikleri nedeniyle grup II ye dahil edilmişlerdir. Grup III türleri (E.durans, E.hirae ve E.dispar) arginini hidrolize eder, ancak 3 karbonhidrattan asit yapamaz. 32

33 E.faecalis suşları genellikle %0.04 potasyum tellürite tolerandır ve agarda siyah koloniler yaparlar. Bazı E.gallinorum, E.casseliflavus ve E.mundtii suşlarıda tellürite tolerandır. Motilite ve hareket sarı pigment oluşumu grup II deki E.faecalis ve E.faecium dışındaki türleri ayırmada yardımcıdır. E.casseliflavus hareketlidir, sarı pigment yapar E.mundtii sarı pigment yapar ama hareketli değildir. E.gallinorum hareketli ama sarı pigment yapmaz. E.sulfureus, hareketli olmayan ancak pigment yapan bu grup IV organizma, grup D antijeni içermez ve mannitol, inulin, arabinoz ve arginin testlerinde reaksiyon vermez. Grup V, E.columbae ve Vagococcus dan oluşur. Vagococcus da lactococcus gibi fenotipik benzerlikleriyle tabloya dahil edilmiştir. İnsanda izole edilen tek vagococcus türü V.fluvialis dir. Enterokok identifikasyonunda konvansiyonel yöntemler kullanılırken biyokimyasal testler için brain heart infusion broth bazlı besiyerleri kullanılır. Arginin deaminasyonu için Moeller in dekarboksilaz besiyeri, hareket için ise yarı katı besiyeri kullanılır. Herhangi bir kanlı agar da enterokok üretmek için kullanılabilir. Ford ve arkadaşları epidemiyolojik çalışmalarda, E.faecium un gaitadan izolasyonu için Sefaleksin-Aztreonam-Arabinoz agarı (CCA agar) geliştirmişlerdir. Gram negatif bakteri içeren karışık klinik örneklerden izolasyon için azid içeren Safra-eskulin-azid veya Entorococcosel agar kulanılır. CNA (Columbia kolistin-nalidiksik azid agar) veya PEA (fenil etil alkol agar) da bu amaçla kullanılabilir. VRE tespiti içinse genellikle 6 mcg/ml vankomisin içeren Enterococcosel sıvı besiyeri veya BHI agar 33

34 kullanılır. (21) Çoğu laboratuvar identifikasyon için hızlı kit sistemlerini kullanmaktadır. (API Rapid System, RAPID ID32 System, RAPID STR, VITEK Gram Pozitif İdentifikasyon (GPI) Kartları, Micro Scan G pozitif Breakpoint Combo Panel gibi.) Enterokok türlerinin genetik ve moleküler yöntemlerle identifikasyonunda DNA hibridizasyon, ribotipleme, pulsed field jel elektroforezi (PGFE), PCR gibi yöntemler kullanılır. Bunlar arasında en faydalı ve güvenilir metod PGFE dir. (1, 21) Tedavi Enterokokal infeksiyonların tedavisi, hem bu mikroorganizmaların klasik antibiyotiklere dirençli olduklarından, hem de laboratuvarlarda gerçek ve doğru duyarlılıklarının saptanması için spesifik yöntemlere ihtiyaç duyulmasından dolayı, karışık ve zordur. Standart duyarlılık testleriyle penisilin-aminoglikozid sinerjisi, betalaktamaz üreten suşların penisilin ve ampisilin direnci tahmin edilemez. Bu yüzden laboratuvarlar HLAR ve beta laktamaz varlığı açısından etkeni test etmelidir. Penisilin veya ampisilin gibi enterokoklara bakteriyostatik etkili antibiyotikler, bakterisid tedavinin gerekmediği üriner infeksiyon, peritonit, yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde ilk seçilecek ajanlar olmaya devam etmektedir. Glikopeptidler, penisilin allerjisi varlığında veya E.faecium gibi yüksek düzeyde penisilin direnci olan suşlarda tercih edilir. Siprofloksasin ve ofloksasin gibi kinolonlar, enterokoklara invitro etkili olup 34

35 bazı üriner infeksiyonlarda kullanılırlarsa da genelde etkilerine güvenilmez ve sistemik infeksiyonlarda ilk tercih edilecek ajanlar değillerdir. Zaten siprofloksasin direnci de giderek artmaktadır. Sparfloksasin, levofloksasin, grepofloksasin, travofloksasin gibi yeni kinolonların dirençli suşlarda etkinlikleri sınırlıdır. Enterokoklar sıklıkla mikst intraabdominal infeksiyonlardan izole edilmektedir ancak, antienterokokal etkisi olmayan ilaçlarla yapılan tedaviler başarılı olmaktadır. Bu yüzden başlangıçta spesifik antienterokokal antibiyotikler önerilmez. Klinik düzelme olmayıp inatçı kültür pozitifliği olan olgularda spesifik tedavi uygulanır. Enterokokal endokardit ve diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi klinikte sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokardit ve hatta menenjitte kombinasyon tedavisi en uygun tedavi olduğu halde saf bakteriyemide şart olmayabilir. Enterokal endokarditin standart tedavisi, penisilin, ampisilin veya vankomisin gibi hücre duvarına etkili bir ajanla streptomisin veya gentamisin gibi bir aminoglikozidin kombinasyonudur. Bu iki grup ajan birlikte sinerjistik etki gösterir. Penisilin monoterapisi relapslara yol açar. Bu konuda kontrollü bir klinik çalışma olmasa da enterokoklar, endokardit veya menenjit olgularında penisilin veya vankomisinin öldürücü etkisine tolerans gösterirler ve bu yüzden aminoglikozidle kombinasyon tedavisi şarttır. HLAR insidansındaki artışa paralel olarak yeniden relapslar görülmeye başlamıştır. Çünkü HLAR varlığı penisilin-aminoglikozid sinerjisini bozar. Yine penisilin allerjisi olanlarda vankomisin-aminoglikozid kombinasyonu kullanılır. Çoğu vakada 4 haftalık tedavi yeterli iken, semptomları 3 hafta ve uzun devam eden olgularda, prostetik kapağı olanlar ve daha önce kısa 35

36 süreli tedaviye bağlı relaps olgularında tedavi süresi 6 haftaya uzatılmalıdır. Enterokokal menenjitte tedavi 2-3 hafta verilmelidir. Çoğul ilaç direnci bulunan enterokok suşları, günümüzde tedavide sorun oluşturmaktadır. HLAR olan suşlarla gelişen endokarditin optimal tedavisi bilinmemektedir. Bunların bazısı amikasinle tedavi olabilirse de bazısı olmayabilir. Tedavi süresinin 8-12 hafta gibi uzun tutulması sonuç vermemektedir. Bu tip vakalarda cerrahi tedavi denenebilir. Beta laktamaz üreten suşlar vankomisin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitörlü antibiyotiklerle tedavi edilebilir. VRE suşlarıyla meydana gelen infeksiyonların tedavisinde kloramfenikol veya doksisiklin tek başına veya diğer ilaçlarla kombine denenebilir. Son çalışmalar VRE ve çoklu ilaç direnci bulunan suşlarda, yeni antibiyotiklerin (quinupristindalfopristin, linezolid, ramoplanin, ziracin, LY gibi) etkili olduğunu göstermektedir. (2, 1, 22) ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ Klinik mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli işlevlerinden biri klinik örneklerden izole edilen mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara duyarlılıklarını belirlemektir. Duyarlılık testlerinin amacı, hastanın tedavisinde kullanılabilecek antibiyotiğin invitro şartlarda etkinliğini tahmin etmektir. 36

37 Bakteriler için antimikrobiyal duyarlılık testleri, ya görülebilir üremeyi önleyen en düşük antimikrobiyal miktarının saptanmasıyla (MİK) kantitatif olarak ya da antimikrobiyal içeren diskler kullanılarak duyarlı, orta duyarlı, dirençli gibi değerlerin verilmesiyle kalitatif olarak uygulanabilir. Laboratuvarda sıklıkla uygulanan metodlar şunlardır : A) Kalitatif testler : Disk Difüzyon Testi (Kirby-Bauer Testi) : 5 ml. Mueller Hinton sıvı besiyerine 3-5 koloni ekilerek 2-8 saat inkübasyon sonrası 1.5x10 8 koloni oluşturan yoğunlukta bir bakteri süspansiyonu (0.5 Mc Farland bulanıklık standartına eşdeğer) hazırlanır. Steril swab ile Mueller Hinton agara (150 mm. çaplı petri plağında 5 mm. kalınlıkta, ph ) yayılır. 15 dakika içinde antimikrobiyal emdirilmiş diskler yerleştirilir ve 35 o C de saat inkübasyon sonrası inhibisyon zonları ölçülür. B) Kantitatif Testler : 1- Agar Dilüsyon Yöntemi : İki kat artan seri sulandırımları yapılan antibiyotik 8-10 dilüsyon olacak şekilde agarlı besiyerlerine katılarak plaklara dökülür. Her plağın belirli bir antibiyotik konsantrasyonu içerdiği bu yönteme 1x10 4 CFU/ml bakteri eklenen plaklar saat inkübe edilir ve MİK belirlenir. 2- Sıvı Dilüsyon Yöntemi : Antibiyotiğin seri sulandırımları 8-10 tüpte hazırlanır. Her bir antibiyotik sulandırımı içeren 2 ml. lik sıvı besiyerlerine 5x10 5 CFU/ml 37

38 olacak şekilde bakteri eklenir saat inkübasyon sonrası görülebilir bulanıklığın olmadığı en düşük antibiyotik konsantrasyonu MİK değerini verir. Antibiyotik dilüsyonlarının test tüpleri yerine plastik mikrotitrasyon plaklarında 100 ml. lik hacimler halinde yapılmasıyla mikro hale getirilen test, çok daha ucuz ve hızlı olarak duyarlılık sınırlarının belirlenmesini sağlar. C) Yeni Metodlar : E Test (AB Biodisk) : Giderek azalan konsantrasyonda antibiyotik emdirilmiş plastik şeritlerin 150 mm. lik agar plağa tek tek veya radyal olarak dizilmesi temeline dayanır saatlik inkübasyondan sonra şeritlerdeki antibiyotik gradyenti, eliptik inhibisyon zonlarının oluşmasına neden olur ve bu eliptik zonun şeritle kesiştiği antibiyotik konsantrasyonu, MİK değerini verir. ALAMAR Sistemi : Tabanda 2 kat artan dilüsyonda antimikrobiyal ve ph indikatörü emdirilmiş diskler içeren 120 çukurluk plaklardan oluşur. Diskler inokulum ilk eklendiğinde mavi iken bakteriyel üremeyle pembeye dönüşür.en son mavi diskin görüldüğü çukurdaki antibiyotik miktarı MİK değerini verir. 38

39 Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri Enterokokların antibiyotiklere duyarlılığı daha önceden kestirilemediğinden, infeksiyonun yeri veya söz konusu izolatın önemi duyarlık testine hangi antibiyotiklerin konulacağını belirlemektedir. Enterokokların intrinsik olarak dirençli olduğu ilaçlar, örneğin sefalosporinler, oksasilin, TMP-SMX, klindamisin ve standard konsantrasyonlarda aminoglikozidler test edilmemelidir. Penisilin veya ampisilin ve vankomisin rutin olarak kullanılmalıdır. İdrar izolatları için florokinolonlar, eritromisin, nitrofurantoin ve tetrasiklin ilave edilebilir. Disk kullanıldığında 10 μg ampisilin etrafında 16 mm, 10 u penisilin etrafında 14 mm zon dirençli kabul edilmektedir. (23) Vankomisin için düşük düzeyde direnci ortaya koyabilmek amacı ile 14 mm altındaki zon dirençli, orta duyarlı, 17 mm ise duyarlı kabul edilmektedir. (23) Teikoplanin için bu değerler 10, ve 17 mm olarak belirlenmiştir. (23) Vankomisine orta duyarlı suşların tedavisinde vankomisin kullanılması düşünülüyorsa MİK değerleri çalışılmalıdır. Ampisilin ve penisilin için MİK değeri 16 μg/ml dirençli kabul edilmesine rağmen, çok yüksek ampisilin dozları ile MİK değeri 64 μg/ml olan izolatları tedavi edebilmek mümkün olabilmektedir. (22) Vankomisin MİK değeri 32 μg/ml olan enterokoklar dirençli kabul edilmektedir. Endokardit, menenjit ve immun kompromize hastalardaki derin infeksiyonlarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci bakılmalı ve beta 39

40 laktamaz testi uygulanmalıdır. Gentamisine yüksek direnç, streptomisin dışındaki tüm aminoglikozidlerle sinerjizme engel olacak direnci gösterir. Yüksek düzeyde direnç agar veya tek tüp sıvı besi yerinde 500 μg/ml gentamisin ve 2000 μg/ml streptomisin kullanılarak tespit edilebilir. Bu amaçla E test, yüksek düzeyde gentamisin (120 μg) ve streptomisin (300 μg) içeren diskler de kullanılabilmektedir. Otomatik sistemlerin yüksek (23) düzey aminoglikozid direnci için güvenirliği henüz tartışmalıdır. VANKOMİSİN Streptomyces orientalis ten elde edilen, yaklaşık 3300 dalton molekül ağırlıklı kompleks bir glikopeptiddir. Bakteri hücre duvar sentezini bozar. Antibakteriyel etki spektrumu dardır. Esas olarak Gram pozitif kokları ve Clostridium ları etkiler, bakterisid etkilidir. Enterokoklar bu ilacın bakterisid etkisine rezistandırlar, fakat vankomisin tarafından çoğalmaları inhibe edilir. (Bakteriyostatik etki) Gram negatif basillere ve bakteri dışı mikroorganizmalara etkisizdir. Mide barsak sisteminden emilemez, sadece parenteral kullanılabilir. Seröz boşluklara, menenjit varlığında BOS a iyi geçer. Böbreklerden atılır. Kullanım yerleri -Ciddi stafilokok infeksiyonları 1 -Penisiline allerjisi olanlarda meydana gelen endokardit tedavisinde 2 (enterokokal endokarditte aminoglikozidle kombine) 40

41 -Corynebacterium diphteroides e bağlı endokarditte 3 -Clostridium difficile veya stafilokoka bağlı enterokolitlerin tedavisinde 4 -Penisiline allerjisi olanlarda proflaksi yapılması gereken durumlarda 5 penisilinlerin yerine Sistemik infeksiyonlarda normal böbrek fonksiyonlu kişilerde 12 saatte bir 1 gr. İV kullanılır. Çok ağrılı olduğundan İM yapılmaz. Barsaklarda lokal etki için oral 6 saatte bir 0.5 gr. kullanılabilir. Vankomisin toksisitesi fazla olan bir antibiyotiktir. En ciddi yan etkisi nörotoksik etkiye bağlı işitme kaybıdır. Nefrotoksik etkisi hafiftir, nadir görülür. İnjeksiyon yapılan vende tromboflebit olabilir, İV veriliş sonrası red neck sendromu denilen boyunda reaksiyonlar nadirdir. kızarıklık görülebilir. Anafilaktik 41

42 MATERYAL VE METOD Çalışmamızda Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı na gönderilen çeşitli klinik materyallerden hastalık etkeni olarak izole edilen 50 enterokok suşu tür düzeyinde isimlendirildi. Penisilin, ampisilin, rifampisin, aminoglikozit, siprofloksasin, imipenem, teikoplanin ve vankomisin için disk difüzyon yöntemiyle duyarlıklıkları değerlendirildi. HLAR varlığı 120 ve 300 mcg lık gentamisin ve streptomisin diskleri ile, vankomisin MİK değerleri ise E Test ile araştırıldı. 42

43 A)Gelen Klinik Materyallerden Enterokokların İzolasyonu : Materyal gönderilen hastalardan; 1 -Yaş 2 -Cinsiyet -Hangi klinik veya poliklinikten geldiği 3 4 -Şikayetleri -Antibiyotik alıp almadıkları 5 -Alta yatan bir hastalıklarının olup olmadığı 6 -Daha önce böyle bir infeksiyon geçirip geçirmedikleri sorularak klinik 7 bilgi alındı. Gönderilen materyaller çeşitlerine göre izolasyon amaçlı çeşitli besiyerlerine ekildi. 1-Cerrahi yara-abse materyalleri : Gelen materyaller öncelikle koyun kanlı agara (Gül BBL Biyoloji Laboratuarı) anaerop kültür için ekildi. Anaerogen kiti (Oxoid) kullanılarak hazırlanan anaerop jar içine konuldu ve 48 saat sonra değerlendirmek üzere C de etüve konuldu. Ardından çikolatamsı besiyerine (Biolife) ve thioglikolatlı sıvı besiyerine (Oxoid) ekildi. Materyalden Gram boyaması için preparat hazırlandı. Kültürler saat C de inkübe edildi. Subklavian katater, multilümen ucu gibi materyaller çikolatamsı besiyerine steril bir şekilde değdirilip ardından thioglikolatlı sıvı besiyerine atılarak saat C de inkübe edildi. Swablarla gelen cerrahi yara, 43