Anti-TNF çağında Crohn hastalığında cerrahi

Transkript

1 Anti-TNF çağında Crohn hastalığında cerrahi Doç. Dr. Sezai Leventoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Crohn hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal sistemi tutan kronik, diffüz, nükslerle seyreden ve de cerrahi olarak kür sağlanamayan bir hastalıktır. Bu nedenle cerrahi genellikle komplikasyon gelişen ya da medikal tedaviye dirençli semptomları olan hastalarda uygulanmaktadır. 1 Cerrahi tedavi küratif olmayıp, hastalığı minimize etmeye yöneliktir. Hastaların %50 sinde hastalığın ilk 10 yılı içinde cerrahi gerekebilmektedir. Hastalığın tutulum lokalizasyonuna bağlı olarak yaşam boyu cerrahi geçirme riski yaklaşık %70-80 olarak bildirilmektedir. Overall mortalite normal popülasyondan kısmen yüksek olup, tanıdan sonraki iki yılda ve üst gastrointestinal sistem tutulumda bu oran daha da artmaktadır. 2 Crohn hastalığında akut ve kronik komplikasyonlar, medikal tedaviye yanıtsızlık cerrahi indikasyonları oluşturmaktadır. Megakolon ile ilişkili veya değil toksik kolit, kanama ve perforasyon akut komplikasyonlar içinde yer alırken kronik komplikasyonlarda neoplazi, gelişme geriliği ve ekstra intestinal durumlar bulunmaktadır. Medikal tedaviye yanıtsızlık ise medikasyona yetersiz cevabı, ilaçlar ile ilişkili komplikasyonları ve ilaç uyumsuzluğunu kapsamaktadır. Crohn hastalığında ince barsak tutulumunda tıkanma ve perforasyon, kolonik tutulumda ise medikal tedaviye direnç ya da yanıtsızlık majör cerrahi indikasyonu olarak kabul edilmektedir. Özellikle kısa segmentte darlığı ya da fistülü olan hastalarda yaşam kalitesini arttırmak ve hastayı sağlığına kavuşturmak için cerrahi çok etkili bir seçenek olabilmektedir. 3 Ancak antitnf çağında Crohn hastalığında cerrahi tedavi uygulanımları oldukça tartışmalı bir konudur. 4 Cerrahi yaklaşım tıkanma, kanama ve perforasyon gibi ortaya çıkan komplikasyonlarda tercih edilmelidir. Barsak rezeksiyonu aktif ya da subakut inflamasyon, perforasyon varsa, abse ya da komşu organlara fistülizasyon varsa uygulanmalıdır. Hastalıksız sınır makroskopik inspeksiyonla değerlendirilir. Birkaç aftöz ülser varlığında daha geniş rezeksiyon zorunluluğu yoktur. Cerrahi sınırdaki mikroskopik olarak hastalığın varlığı nüks oranını arttırmadığı için agresif rezeksiyonlara ihtiyaç duyulmamaktadır. 5,6 Bazen intraoperatif enteroskopi cerrahi sınır açısından karar vermede yararlı olabilmektedir. 7

2 Cerrahların pek çoğu geniş anastomozun semptomatik nüks gelişimini engelleyebilmesi nedeni ile ileokolonik rezeksiyon sonrası yan yana anastomozu önermektedir. Similis ve ark. nın yaptığı meta analizde yan yana anastomozun uçuca anastomoza oranla anastomotik kaçak, postoperatif komplikasyon, hastanede kalış süresi ve perianastomotik nüks oranını azalttığı tespit edilmiştir. 8 Laparoskopik yaklaşım iyi seçilmiş hastalarda (hatta nüks vakalarda) artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Morbiditeyi azaltması, iyileşmeyi hızlandırması, maliyeti düşürmesi, intestinal obstruksiyon ve insizyonel herni insidansını azaltması laparoskopik yaklaşımın belli başlı avantajlarındandır. 9 Randomize kontrollü bir çalışmada Crohn hastalığı olan 60 hastaya laparoskopik ile açık ileokolonik rezeksiyon uygulanmış, bunun sonucunda morbidite, hastanede yatış, maliyet laparoskopi gurubunda düşük olarak bulunurken üç aylık takiplerde yaşam kalitesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. 10 Uzun dönem takipli çalışmada laparoskopik ileokolonik rezeksiyonda nüks oranı konvansiyonel cerrahiye göre daha düşük olarak bildirilmiştir. 11 Duodenal hastalık Duodenal Crohn hastalığında nadiren cerrahi gerekmektedir. Cerrahi için major indikasyon tıkanma, daha az sıklıkta perforasyon ve fistül gelişimidir. Komplike duodenal Crohn hastalığının tedavisinde bypass, rezeksiyon, strikturoplasti ve endoskopik balon dilatsyonu tercih edilmektedir. Gastrointestinal sisiteminin diğer bölümlerindeki Crohn hastalığının tedavisindeki yaklaşım aksine duodenal Crohn hastalığında rezeksiyon yerine bypass cerrahisi ön plandadır. 12 Murray ve ark. nın 13 serisinde rezeksiyon sonrası bypass cerrahisine oranla morbiditede dört kat artış bildirilmektedir. Duodenoenterik fistüllerde tutulan organ ve fistülün rezeksiyonu sonrası duodenal defektin primer onarılması önerilmektedir. Laparoskopik bypass prosedürleri hızlı iyileşme, düşük morbidite açısından konvansiyonel yöntemlere göre daha fazla tercih edilmektedir. 12 İntraabdominal abse ve perforasyon İntraabdominal piyojenik komplikasyonlarda, hastalıklı segmentin rezeksiyonunu takiben cerrahi drenaj konvansiyonel yaklaşım olarak tercih edilirken radyolojik girişimsel yöntemlerin, yeni immunsupresif ajanların ve de laparoskopinin devreye girmesi ile cerrahi yaklaşımda minimal invaziv girişim lehine değişiklik olmuştur. 14 Hastaların %70 inde CT, US rehberliğinde perkutan drenaj güvenli ve başarılı olarak uygulanmaktadır. Perkutan drene edilen hastaların üçte birinde 1 yıl içinde cerrahi gerektiren abse nüksleri ile karşılaşılmaktadır. 15 Preoperatif drenaj hastanın nutrisyonel durumunun düzeltilmesi, ameliyat

3 sahasının infeksiyondan arındırılması ve steroid kullanımını azaltması açısından önem arz etmektedir. Bu nedenle abse varlığında mümkünse ameliyat dışı seçeneklerle abse lokalizasyonuna uygun olarak transabdominal ya da transgluteal perkutan drenaj tercih edilmektedir. Abse tam olarak boşaltılıncaya kadar işleme devam edilmeli ya da tekrarlanmalıdır. Perkutan abse drenajı sonrası klinik gerileme yok, septik tablo devam ediyorsa cerrahi gerekmektedir. 15 Perkutan drenaj ile yetersiz abse drenajı sonrası ameliyat uygulanması nedeni ile bir yıl içinde bu hastaların en az %30 unda dirençli hastalık ya da tekrarlayan abselerin ortaya çıktığını bildiren karşı yayınlarda mevcuttur. 16 Crohn hastalığında perforasyon çok nadiren görülmektedir. Sepsis, abdominal ağrı ve diffüz peritonit varlığında sepsisin kontrol altına alınması için acil cerrahi gerekmektedir. Tanısal laparotomide sıklıkla rezeksiyon sonrası stoma açılması ihtiyacı duyulmaktadır. Barsak rezeksiyonu kararı operatif bulgulara ve hastanın kondisyonuna bağlı olarak verilmektedir. 14 Karın duvarı abseleri (iliopsoas ve rektus kılıfı) %0.4-4 oranla daha az sıklıkta görülmekte, ancak intraabdominal abselerden daha zor kontrol altına alınmaktadır. 14 Fistüller Enterokutanöz fistuller cerrahi sonrası erken dönemde ortaya çıkabildiği gibi ameliyattan haftalar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Postoperatif erken dönem fistüller sıklıkla anastomotik ayrılma sonrası olmaktadır. Tek bir gazlı bezi az olarak ıslatan düşük outputlu fistüllere, özellikle de operasyon açısından yüksek riskli hastalara nonoperatif yöntem ile yaklaşılmalıdır. Ameliyat gerekirse fistülize olan hastalıklı segmentin ya da obstrukte olan segmentin proksimalini içine alacak şekilde rezeksiyon gerekmektedir. Fistüle olan alana wedge rezeksiyon ya da strikturoplasti uygulanması postoperatif kaçak ve fistülün tekrarlamasına yol açabileceğinden tavsiye edilmemektedir. 17 Komplike fistülü olan hastada yaygın enterolizis, multiple anastomoz, enterotomi kapatılması ve strikturoplasti gibi prosedürlerin uygulanması durumunda proksimalden saptırıcı ileostomi açılması gerekmektedir. 3-6 aylık hiperalimentasyon tedavisini takiben preoperatif görüntüleme yöntemleri ile distalde ya da işlem bölgelerinde tıkanıklık yoksa stoma kapatılmaktadır. 17 Postoperatif erken dönemde (ilk 7-10 gün) fistül geliştiğinde relaparotomi, rezeksiyon, anastomoz ve proksimalden fekal diversiyon yapılmalıdır. İlk operasyondan sonra geçen sürenin uzaması hem ameliyatı güçleştirecek hem de olası yapışıklıklar iatrojenik barsak yaralanması riskini arttıracaktır. 17 Fistül cerrahisinde hastalıklı segmentin rezeksiyon ve anastomozundan sonra komşu organdaki (mide, duodenum, mesane, vajina ve sigmoid kolon gibi) fistül ağzı suture edilerek primer onarılmalıdır. Fistül ile ilişkili komşu organın rezeksiyonu sadece o organın Crohn lu olması durumunda gerekmektedir. Bypassdan

4 kaçınılmalıdır. Bypass edilen segmentte hastalık devam ettiği için abse gelişmesine, kanamaya, perforasyona, bakterial kontaminasyona ve maligniteye yol açabilmektedir. 18 Crohn hastalığında fistül cerrahisi zor olmakta ve tekrarlamalarla kendini göstermektedir. Literatürde sadece bir çalışmada infliximab ile cerrahiye gereksinim duyulmadan fistülün başarı ile tedavi edildiği bildirilmiştir. 19 Abdominal enterokutanöz fistüllere kıyasla perianal fistülü olan hastalarda daha uygun gibi görünmektedir. Darlıklar-Striktürler İntestinal darlıklar çok sayıda ise ancak rezeksiyon ile giderilmektedir (Resim 1 A-E). Seçilmiş hastalarda balon dilatasyonu ve strikturoplasti tercih edilmektedir. A B A C D E

5 Resim 1. A. İleumda segmenter diffüz darlığa neden olan Crohn görünümü, B. Postoperatif piyes, C-D. İleumda multiple darlıklar, E. Segmneter rezeksiyon sonrası intralüminal multiple ülsere alanlar. Strikturoplasti Strikturoplasti ile tıkanıklık çözülebilmektedir. Sıklıkla eş zamanlı ince barsak rezeksiyonu da gerekebilmektedir. Strikturoplasti için pek çok indikasyon, kontrindikasyon tanımlanmaktadır. Başlangıçta barsakta aktif hastalığın varlığı strikturoplasti uygulanımı için kontraindikasyon kabul edilirken son yayınlar doğrultusunda aktif hastalığın varlığında dahi güvenle uygulanabilmektedir. Strikturoplasti indikasyonu olarak masif barsak rezeksiyonunu gerektiren multiple darlıklar, daha önceki cerrahilerde 100 cm den fazla ince barsak rezeksiyonu yapılması, kısa barsak sendromlu hastalar, septik fistül ya da flegmon olmayan darlıklar, duodenal strikturler, tekrarlayan ileokolik anastomotik darlıklar, bir önceki cerrahiden sonraki ilk 12 ay içinde ortaya çıkan tekrarlayan darlıklar, önceden uygulanan anastomotik alandaki darlıklar ve büyüme geriliği kabul edilmektedir. Abse ya da flegmon ile ilişkili sepsisli hastalarda şiddetli inflamasyon varlığında ve diffüz peritonite neden olan perforasyonlarda strikturoplasti uygulanımının kontraindike olduğu bilinmektedir. Karsinoma şüphesi, hipoalbüminemi (<2g/dl), strikturoplasti kapatılmasında gerginlik olması diğer bilidirilen kontraindikasyon nedenleridir. 20 En distaldeki darlığın üzerinden enterotomi yapılmalı, buradan lümene yerleştirilen foley sonda ile proksimale doğru intestinal segmentler irdelenmelidir. Darlık olduğu düşünülen alanlarda balonu şişirilerek stenozun varlığı araştırılmalı ve bu noktalara da strikturoplasti uygulanmalıdır (Resim 2A, B). Heineke Mikulicz (HM) benzeri prosedürler, intermadiate prosedürler ve enteroenterostomi olmak üzere üç grup strikturoplasti tanımlanmıştır. HM prosedürü izole kısa segment striktürlerin (<10 cm) tedavisinde uygulanmaktadır. HM benzeri Judd strikturoplasti, Moskel-Walske-Neumayer strikturoplasti, double HM strikturoplasti ve genişletilmiş ileokolik strikturoplasti şeklinde strikturoplasti teknikleri de tanımlanmıştır. HM strikturoplasti sıklıkla uygulanan teknik olup striktur alanına longitudinal insizyon yapılarak, darlık olan segmentin proksimal ve distalini 2cm geçecek şekilde uygulanmalıdır. Enterotomi transvers olarak gerilimsiz kapatılmalıdır. 20 İntermadiate prosedürler uzun segment striktürlerde (>10cm, <25cm) tercih edilmektedir. Finney strikturoplasti, Jaboulay prosedürü, kombine HM ve finney strikturoplasti, ileokolik Finney strikturoplasti bu gurupta yer almaktadır. Fiiney strikturoplasti bu gurupta en çok tercih edilen yöntem olup, >10cm ve <25 cm lik segmnette meydana gelen darlıklarda uygulanmaktadır. Klasik olarak antimezenterik taraftan longitudinal U şeklinde enterotomi açılarak anterior ve posterior duvarlar tek ya da iki tabaka olarak suture edilmektedir. 20 Metatanalizlerden birinde rekürrens ve reoperasyon

6 oranları HM strikturoplastiye göre oldukça düşük olarak saptanmıştır. 21 Enteroenterostomiler, uzun segmenti tutan darlıklarda (20-90 cm) rezeksiyona gerek kalmadan uygulanan prosedürler arasında yer almaktadır. Michelassi strikturoplasti 20 cmden uzun strikturlerde uygulanmaktadır. Yan yana izoperistaltik strikturoplasti şeklinde yapılmaktadır. 20 Resim 2. A. Striktüre ikincil ileumda dilatasyon görünümü, B. Peroperatif foley kateter ile striktür kontrolü yapılması. Strikturoplasti, tıkanmayı ortadan kaldırıp pasaj sağladığı, steroid kullanma gereksinimini azalttığı ve semptomları düzelttiği için sonuçları çok iyi olarak bildirilmektedir. 22 Tekrarlama ve fistül gelişme riski nedeni ile strikturoplasti mi yani hastalıklı barsakları koruyalım mı yoksa rezeksiyon mu yapalım soruları tartışılmaktadır. Korunan hastalıklı segmentte uzun dönem takiplerde malignensi gelişme riski bilinmemesine rağmen strikturoplasti zemininde gelişen adenokanser olgusu bildirilmiştir. 23 Cleveland Klinik ten bildirilen Crohn hastalıklı 314 hastanın yer aldığı 1124 strikturoplastinin uygulandığı geniş bir seride hastaların %66 sına senkron barsak rezeksiyonu yapıldığı, overall morbidite %18 (sepsis %4), morbidite için belirgin risk faktörünün preoperatif kilo kaybı ve ileri yaş olduğu, ortalama 7.5 yıllık takiplerde cerrahi nüks oranının %34, nüks için risk faktörünün de genç yaş olduğu tespit edilmiştir. 24 İngiltere den bildirilen bir seride ise 25 yıllık zaman diliminde 100 hastaya 479 strikturoplasti uygulanarak ortalama 7 yıllık takip edilmiş ve sonuçları irdelenmiştir. Overall morbidite %22 (%11 sepsis, %4 obstrüksiyon, %4 hemoraji), prosedür ile ilişkili mortalite %3 olarak tespit edilmiştir. 25 Reoperasyon oranı ilk strikturoplasti sonrası ortalama 40. ayda %52, ikinciden sonra ortalama 26.ayda %56, üçüncüden sonra ortalama 27.ayda %86 ve dördüncüden sonra ortalama 26.ayda %63 olarak bildirilmiştir. Reoperasyon için majör risk faktörü olarak genç yaş tespit edilmiştir. Erken relaparotomi oranı da %8 olarak bildirilmektedir. 25 Balon dilatasyonu Crohn hastalığında endoskopik balon dilatasyonu ile ilgili 13 çalışmanın yer aldığı bir metaanalizde teknik başarının %86, 33 aylık takiplerde uzun dönem

7 etkinliğinin %58 olduğu bildirilmektedir. 26 Yine bu çalışmada darlık <4cm ise balon dilatasyonunun daha başarılı olduğu vurgulanmaktadır. Crohn hastalığında striktürlere bağlı obstrüksiyonları rahatlatmada eş zamanlı uygulanan medikal tedavinin balon dilatasyonu sonuçlarına etkisinin olmadığı gösterilmiştir. 27 Genel anestezi altında 78 kez dilatasyon işlemi uygulanan 59 ileokolonik striktürü olan 55 hastanın endoskopik balon dilatasyon sonuçları irdelendiğinde teknik başarının %90 olduğu bildirilmektedir. %11 (6 hasta) oranında perforasyon saptanmış, 2 sine acil cerrahi uygulanmış, 4 ü medikal olarak takip edildiği bildirilmiştir. İşlem sonrası 11 ayı geçen takiplerde semptomların hastaların %62 sinde kaybolduğu gösterilmiştir. 28 Endoskopik olarak striktür alanına steroid injeksiyonu ile ilgili pilot çalışmalarda bulunmaktadır. Balon dilatasyonu sonrası darlık bölgesinin dört kadranına submukozal steroid (5 ml serum fizyolojik içine 40mg Triamsinolon) uygulanması ile redilatasyon ve operasyona kadar geçen sürenin uzadığına dair spekülatif yayınlar da mevcuttur. 29,30 Balon dilatasyonu cerrahi seçeneği ortadan kaldırması açısından oldukça faydalı olarak görülmektedir. Ancak perforasyon riski morbiditeyi arttıracağından dikkatli olunmalıdır. Stentleme Terminal ileum ve kolonik striktürler için genişleyebilen metalik stent uygulamaları tanımlanmıştır. Ancak bunlarla ilgili deneyimler sınırlı olduğundan güvenilirliği bilinmemektedir. 31,32 Kolorektal hastalık Kalın barsağın Crohn hastalığında cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Segmental kolektomi izole kolonik tutulumlarda yeterli olmaktadır. Rektum tutulumu olmadığında ileorektal anastomoz uygulanabilmektedir. Hastalar düzenli olarak yakından takip edilmeli ve de sigara içiyorlarsa bunu mutlak suretle bırakmaları konusunda uyarılmalıdır. Buna rağmen hastaların %50 sinde protektomi gerekmektedir. 33 Perianal hastalık ve anastomoz varlığında nüks ve reoperasyon riski artmaktadır. Segmental kolektomi ve total kolektomi +ileorektal anastomoz uygulanımı ile ilgili prospektif randomize çalışmalar bulunmamaktadır. 34 Bu nedenle her iki yöntemde kolonik Crohn hastalığında tedavi seçeneklerinde eşit efektiviteye sahip görünmektedir. Ancak segmental rezeksiyon uygulanan hastalarda erken nüks gelişebilmektedir. 34 İki ya da daha fazla kolonik segmentin tutulması durumunda ileorektal anastomoz daha iyi bir tercih olabileceği bildirilmektedir. Total proktokolektomi Hastalıklı kolon ve perianal bölgenin eliminasyonu gibi avantajları açısından total proktokolektomi seçeneklerden biridir. Hastalığın rekürrensi ve reoperasyon riski çok düşük olarak bildirilmektedir. Önemli dezavantajlarından biri kalıcı end ileostomi olup

8 hastaların ağırlıklı bir kısmının genç hasta olduğu düşünüldüğünde psikolojik ve seksüel açıdan kabul edilebilmesi zor durum olarak görülmektedir. Total proktokolektomi cerrahisinde perineal yara iyileşmesinde gecikme, seksüel sinir yaralanması gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. 33 Seçilmiş Crohn kolitli hastalarda restoratif proktokolektomi, ileal poş rekonstrüksiyon cerrahi seçeneği tartışmalıdır. Tersiyer referans merkezlerde yüksek derecede motive edilmiş, perianal ve ince barsaklarda hastalığı olmayan bireylerde uygulanabilmektedir. 35 Yapılacak cerrahinin olası kötü fonksiyonel sonuçları ve poş eksizyonuna kadar gidebilecek poş yetmezliği gibi komplikasyonları bu hastalara mutlaka cerrahi öncesi bildirilmelidir. Subtotal kolektomi+ ileostomi Genellikle acil şartlarda uygulanmaktadır. Abdominoperineal rezeksiyon kalıcı kolostomi Anorektumu tutan şiddetli Crohn hastalığında uygulanmaktadır. Seksüel, üriner fonksiyonların korunması ve iyileşmeyen yara riskini azaltmak için intersfinkterik protektomi tavsiye edilmektedir. 36 İntersfinkterik protektomide postoperatif retrograd ejekulasyon ve impotans oranı bir seride %4 olarak bildirilmiştir. Şiddetli anorektal hastalık varlığında ve sepsise gidiyorsa Hartmann prosedürü yapılmalıdır, protektomi daha sonrasına ertelenebilmektedir. 37 Postoperatif izlem Ameliyatlar sonrası düşük de olsa kanser riski olması nedeni ile rektum düzenli olarak takip edilmelidir. Takip sırasında belirsiz displazi saptanırsa 1 yıl içinde endoskopi tekrarlanmalı ve multiple biopsiler alınmalıdır. Tek bir alanda flat düşük dereceli displazi saptanması durumunda endoskopi 1 ile 6 ay içinde tekrarlanmalıdır. Tekrarlayan ve birden fazla odakta flat düşük derece displazi, yüksek derece displazi ya da kanser saptanan hastalara cerrahi önerilmektedir. Adenom benzeri polipoid displastik lezyon saptanması durumunda da 1 ile 6 ay içinde tekrar endoskopi yapılması tavsiye edilmektedir. 38 Cerrahi gerektiren şiddetli Crohn kolitinde kalan rektumda displazi ve adenokarsinom gelişme riski yüksek olarak saptanmıştır. Cerrahi gerektiren 222 vakalık Crohn kolitinde %2.3 displazi, %2.7 oranında adenokarsinom tespit edilmiştir. 39 Risk faktörü olarak da uzamış hastalık süresi (>17 yıl), yaygın hastalık ve tanı anında ileri yaş (>38 yaş) bildirilmiştir. Crohn kolitli hastaların kolonoskopik tarama ve takip edilmesinin önemini bu bulgular desteklemektedir. Hastalığın nüks etmesi (rekürrens) Avrupa konsensuna göre rekürrens cerrahi rezeksiyon sonrası lezyonların geride kalan segmentlerde yeniden görülmesi, relaps ise hastalığın semptomlarının tekrar ortaya çıkması şeklinde tanımlanmıştır. 40 Rezeksiyon anastomoz uygulanan hastalarda hastalığın nüks etme oranı yüksektir. Birinci yılda endoskopik nüks %80 iken klinik nüks yıllık %10-15 oranında tespit edilmiştir. Birçok seride hastaların %20 sinden fazlasında cerrahiden 15 yıldan uzun süre geçmesine rağmen klinik

9 nüks izlenmemektedir. 41 Geleneksel klinik aktivite indeksleri ile değerlendirilen klinik postoperatif rekürrens oranı 5 yılda %17-55, 10 yılda %32-76, 20 yılda ise %72-73 olarak bildirilirken cerrahi postoperatif rekürrens (tekrar ameliyat gerektiren) oranı 5 yılda %11-32, 10 yılda %20-44, 20 yılda ise %46-55 olarak tespit edilmiştir. 42 Şiddetli endoskopik ve radyolojik bulguların varlığında semptomların görülme riski artmaktadır. 43 Perfore hastalığın varlığında ve sigara içen bireylerde reoperasyon riski yüksek olarak bildirilmiştir. 44 Laparoskopik yaklaşım nüks riskini azaltmamaktadır. Mayo klinikten bildirilen retrospektif bir çalışmada primer ileokolonik Crohn kolitine laparoskopik rezeksiyon uygulanmış %61 oranında endoskopik olarak nüks tespit edilmiştir. Bu nükslerin de %87 sinde relaps yani semptomatik bulguların ortaya çıktığı gösterilmiştir. 45 Ortalama nüks zamanı 13 ay olarak bulunmuştur. Rezekte edilen spesimende granüloma varlığında nüks oranının üç kat arttığı bildirilmiştir. 45 Crohn kolitinde sindirim sisteminin diğer bölgelerinin tutulumuna oranla total kolektomi, ileostomi işlemi uygulanan hastalarda nüks oranı daha düşük olarak saptanmıştır. İnce barsak tutulumunda 10 yılda nüks oranı %10 olarak bildirilmiştir. 46 Seçilmiş vakalarda total proktokolektomi düşük morbidite, düşük nüks oranı ve nüks zamanının daha geç olması nedeni ile tercih edilebilmektedir. 47 Crohn hastalığı cerrah için oldukça sıkıntılı kronik bir hastalıktır. Semptomlar ve bulgular silik ama önemli olabileceğinden bu hastaların iyi bir şekilde değerlendirilmesi, muayene edilmesi gerekmektedir. Uygun tedavi planının oluşturulmasında pek çok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavide öncelik tıbbi tedaviden yana olmakla beraber cerrahi seçenek de tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmaktadır. Cerrahide genellikle rezeksiyon gerekmesine rağmen barsağı korumak için rezeksiyon dışı teknikler tercih edilmektedir. Hastalığın doğasında nüksler olduğundan tekrar tekrar cerrahi gereksinimini azaltmak için cerrahi tedavi alternatifleri ve innovatif tıbbi tedavilerin araştırılmasına devam edilmektedir. KAYNAKLAR 1. Fichera A, Michelassi F. Surgical treatment of Crohn's disease. J Gastrointest Surg 2007;11: Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011;60: Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, et al. Quality of life improves within 30 days of surgery for Crohn's disease. J Am Coll Surg 2003;196: Rubin DT, Panaccione R, Chao J, Robinson AM. A practical, evidence-based guide to the use of adalimumab in Crohn's disease. Curr Med Res Opin 2011;27:

10 5. Fazio VW, Marchetti F, Church M, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg 1996;224: Ramirez RL, Fleshner P. Reoperative inflammatory bowel disease surgery. Clin Colon Rectal Surg 2006;19: Hotokezaka M, Jimi SI, Hidaka H, et al. Role of intraoperative enteroscopy for surgical decision making with Crohn's disease. Surg Endosc 2007;21: Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, et al. A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2007;50: Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease: a randomized trial. Ann Surg 2006;243: Eshuis EJ, Slors JF, Stokkers PC, et al. Long-term outcomes following laparoscopically assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease. Br J Surg 2010;97: Shapiro M, Greenstein AJ, Byrn J. Surgical management and outcomes of patients with duodenal Crohn's disease. J Am Coll Surg 2008;207: Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Nugent FW, et al. Surgical management of Crohn s disease involving the duodenum. Am J Surg 1984;147: Cellini C, Safar B, Fleshman J. Surgical management of pyogenic complications of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16: Gutierrez A, Lee H, Sands BE. Outcome of surgical versus percutaneousm drainage of abdominal and pelvic abscesses in Crohn s disease. Am J Gastroenterol 2006;101: Fleshman JW. Pyogenic complications of Crohn's disease, evaluation, and management. J Gastrointest Surg 2008;12: Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, et al.clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240: Strong SA. Surgery for Crohn s disease. In ASCRS textbook of colon and rectal surgery, Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, et al eds. New York: Springer, 2007;pp Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002;45:77-5.

11 20. Ambe R, Campbell L, Cagir B. A comprehensive review of strictureplasty techniques in Crohn's disease: types, ındications, comparisons, and safety. J Gastrointest Surg 2011 Sep Tichansky D, Cagir B, Yoo E, Marcus S, Fry R. Strictureplasty for Crohn s disease: meta-analysis. Dis Colon Rectum 2000;43: Yamamoto T, Keighley MR. Long-term results of strictureplasty without synchronous resection for jejunoileal Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1999;34: Menon AM, Mirza AH, Moolla S, Morton DG. Adenocarcinoma of the small bowel arising from a previous strictureplasty for Crohn's disease: report of a case. Dis Colon Rectum 2007;50: Dietz DW, Laureti S, Strong SA, et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty in 314 patients with obstructing small bowel Crohn's disease. J Am Coll Surg 2001;192: Fearnhead NS, Chowdhury R, Box B, et al. Long-term follow-up of strictureplasty for Crohn's disease. Br J Surg 2006;93: Hassan C, Zullo A, De Francesco V, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26: Thienpont C, D'Hoore A, Vermeire S, et al. Long-term outcome of endoscopic dilatation in patients with Crohn's disease is not affected by disease activity or medical therapy. Gut 2010;59: Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, et al. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut 1995; 36: Brooker JC, Beckett CG, Saunders BP, Benson MJ. Long-acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn s strictures may improve the outcome: a retrospective case series. Endoscopy 2003;35: East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn's strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Bickston SJ, Foley E, Lawrence C, et al. Terminal ileal stricture in Crohn's disease: treatment using a metallic enteral endoprosthesis. Dis Colon Rectum 2005;48: Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, et al. Long-term outcome of non-surgical strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn's disease. Gastrointest Endosc 2000;51:343-5.

12 33. O Riordan JM, O Connor BI, Huang H, et el. Long-term Outcome of Colectomy and Ileorectal Anastomosis for Crohn's Colitis. Dis Colon Rectum 2011;54: Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S, et al. A comparison of segmental vs subtotal/total colectomy for colonic Crohn's disease: a meta-analysis. Colorectal Dis 2006;8: Joyce MR, Fazio VW. Can ileal pouch anal anastomosis be used in Crohn s disease? Adv Surg 2009;43: Leicester RJ, Ritchie JK, Wadsworth J, et al. Sexual function and perineal wound healing after intersphincteric excision of the rectum for inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 1984;27: Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1992;35: Friedman S, Rubin PH, Bodian C, et al. Screening and surveillance colonoscopy in chronic Crohn's colitis: results of a surveillance program spanning 25 years. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Maykel JA, Hagerman G, Mellgren AF, et al. Crohn's colitis: the incidence of dysplasia and adenocarcinoma in surgical patients. Dis Colon Rectum 2006;49: Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut 2006;55 Suppl 1: i1-i Whelan G, Farmer RG, Fazio VW, Goormastic M. Recurrence after surgery in Crohn's disease. Relationship to location of disease (clinical pattern) and surgical indication. Gastroenterology 1985;88: Nos P, Domenech E. Postoperative Crohn's disease recurrence: a practical approach. World J Gastroenterol 2008;14: McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, et al. Risk and significance of endoscopic/radiological evidence of recurrent Crohn's disease. Gastroenterology 1997;113: Avidan B, Sakhnini E, Lahat A, et al. Risk factors regarding the need for a second operation in patients with Crohn's disease. Digestion 2005;72: Malireddy K, Larson DW, Sandborn WJ, et al. Recurrence and impact of postoperative prophylaxis in laparoscopically treated primary ileocolic Crohn disease. Arch Surg 2010;145: Goligher JC. The long-term results of excisional surgery for primary and recurrent Crohn's disease of the large intestine. Dis Colon Rectum 1985;28:51-5.

13 47. Fichera A, McCormack R, Rubin MA, et al. Long-term outcome of surgically treated Crohn's colitis: a prospective study. Dis Colon Rectum 2005;48:963-9.