EP LEPS DE CERRAH TEDAV

Transkript

1 itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tan ve Tedavi Sempozyumu 9 Ekim 1998, stanbul, s Sürekli T p E.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu EP LEPS DE CERRAH TEDAV Prof. Dr. Emin Özyurt Epileptik hastalarda uygulanan cerrahi tedaviyi lezyonlu ve lezyonsuz olanlarda olmak üzere iki k sma ay rabiliriz. A. Lezyonel epileptik hastalarda kullan lan cerrahi teknikler: 1- Temporal lob epilepsileri için uygulanan teknikler a. Standart rezektif cerrahiler b. Kombine teknikler 2- Ekstra temporal lob epilepsileri için uygulanan teknikler a. Rezektif cerrahiler b. Multiple subpial transsection (M.S.T.) c. Kallozal kesiler d. Hemisferektomiler B. Lezyonel olmayan epileptik hastalarda kullan lan cerrahi teknikler: 1- Rezektif cerrahiler (Tailored kesiler) 2- Kallozal kesiler C. Komplikasyonlar: 1- Semiinvazif, invazif monitorizasyonla ilgili olanlar 2- Cerrahi giriflimle ilgili olanlar a. Temporal lob epilepsi cerrahisine ba l b. Ekstra temporal lob epilepsi cerrahisine ba l 3. Ameliyat sonras nöropsikiyatrik bozulmayla ilgili olanlar 87

2 ÖZYURT, E A.1.a- Standart Rezektif Cerrahiler: Bunlar aras nda en s k kullan lan klasik temporal lobektomi, antero-medial temporal lobektomi ve Yaflargil taraf ndan gelifltirilen transsilvian selektif amigdalohipokampektomidir. 12 Falconer taraf ndan tarif edilen bu tekni i Crandall daha da gelifltirerek California Üniversitesi nde pek çok hastaya uygulanm flt r. 3,4 Bu teknik temporal lobun, tümünün amigdal nükleus ve hipokampusla birlikte tek seansta ç kar lma esas na dayan r. Yale üniversitesi taraf ndan gelifltirilen antero-medial temporal lobektomide ise süperior temporal girus b rak larak geri kalan temporal lob, amigdal nükleus ve hipokampusla beraber ç kar lmaktad r (fiekil 1,2). Son olarak Yaflargil taraf ndan gelifltirilen transsilvian selektif amigdalo-hipokampektomi tekni idir. Bu teknikte, silvian fisür aç l p inferior insular sulkus bulunduktan sonra, limen insuladan girilerek önce anteriorde yerleflim gösteren amigdaloid nükleuslar daha sonra ventrikül içine girilip hipokampus ve parahipokampus tamamen ç kart lmaktad r. 12 STG MTG Hippokampus PHG A B ITG FTG fiekil 1 Temporal lobun lateralden görünümü A. Temporal lobun ön k sm ndan 5 cm geriye ve Labbe veninin önünde kal narak yap lan posterior klasik insizyon. (Noktal çizgi içinde kalan rezeksiyon bölgesi; superior, middle ve inferior temporal giruslar içerir. Gölgelendirilmifl bölge; lateral kortikal rezeksiyon alan olarak superior temporal girus hariç middle ve infeiror temporal giruslar içerir. B. Posterior insizyon çizgisi temporal lob ön k sm ndan cm geriye kadar uzan r. fiekil 2 Temporal lobun mesiobazal ve lateral giral anatomisinin görünümü Kesik çizgili alan; En blok anterior temporal lobektomi alan n Noktal alan; Anteromedial temporal lobektomi alan n gösteriyor. STG: Superior temporal girus MTG: Middle temporal girus ITG: nferior temporal girus FSG: Fusiform temporal girus PHG: Parahipokampal girus Yukar da bahsedilen tekniklerle k yasland nda selektif olarak yap lan amigdalo hipokampektomide hipokampus ve parahipokampus d fl ndaki temporal lob sa lam kalmaktad r (fiekil 3). 88

3 EP LEPS DE CERRAH TEDAV fiekil 3 Temporal loba girifl yollar T1 T2 T3 Pu Pal ICA Ito CS Te a com Kesik çizgi; Temporal horn a temporal stem den (12-15 mm genifllik ve 5-10 mm derinlikte) girifl yolunu gösteriyor. T1: Superior temporal girus T2: Middle temporal girus T3: nferior temporal girus Ito: Lateral temporooksipital girus CS: Kollateral sulkus a com: Anterior kommissür Ot: Optik trakt Te: Tentoryum ICA: nternal karotid arter A1: Lateral amygdaloid nukleus A2: Basal amygdaloid nukleus A3: Kortikal amygdaloid nukleus A4: Medial amygdaloid nukleus A5: Santral amygdaloid nukleus A.1.b- Kombine Teknikler: Antero-medial temporal bölgede yerleflim gösteren lezyonlarda, e er lezyon hipokampusa komflu ise lezyonektomi ile beraber amigdalo hipokampektomi de uygulan r. Hipokampusun uza nda ise sadece lezyonektomi yap l r. Bu prensip lateral temporal neokorteks lezyonlar nda da geçerlidir. A.2.a - Rezektif Cerrahiler: Rolandik, motor, sensoriyal konuflma bölgelerinden kaynaklanan epilepsilerde hastan n nörolojik defisiti yoksa, bu bölgelerin cerrahisi oldukça risklidir. Cerrahi öncesi nörolojik defisit mevcutsa lezyonlar ç kart l r. defisiti olmayan olgularda motor ve konuflma merkezlerini ameliyat esnas nda stimülasyonla belirledikten sonra, rolandik ve konuflma merkezlerinin etraf ndan epileptojenik olmayan doku geniflçe ç kart ld nda iyi sonuçlar elde edildi i bildirilmektedir. 8 A.2.b -Multiple Subpial Transsection (M.T.S.): Yap lan deneysel çal flmalarda epileptik deflarjlar birbirine 4 mm kadar yak n ise senkron, 4 mm mesafenin üzerinde ise birbirinden ba ms z olarak deflarjlar n ortaya ç kt gösterilmifltir. Morrel in uygulad bu teknik, bu deneysel çal flmadan esinlenerek gelifltirilmifltir. 7 Bu teknikte motor korteks, konuflma merkezlerinde yerleflen patolojilerde hastan n nörolojik defisiti yoksa lezyon etraf nda 5 mm aral klarla subpial transseksion yap lmaktad r. Morrel ve ark., bu tekni i uygulad hastalarda iyi neticeler elde ettiklerini bildirmifltir. 7 89

4 ÖZYURT, E A.2.c- Kallozal Kesiler: Bu teknik di er rezektif cerrahilerden yarar görmeyen, çok s k nöbet geçiren hastalara uygulanabilece i gibi, enfeksiyon veya konjenital (hemimegalensefali gibi) kaynakl yayg n beyin harabeti olan hastalarda da uygulanabilir. Bu teknik için ana endikasyon nöbet tipi tonik, atonik karakterde ani düflme ataklar olan hastalard r. Hemisfer anterior bölümünde yerleflen lezyonlarda korpus kallozum genu ve rosturuma kadar 2/3 ön bölümü kesilir. Posteriorda yerleflen lezyonlar için, spleniumu içine alacak flekilde 2/3 posterior k sm kesilir. A.2.d- Hemisferektomi: Bir hemisferde genifl hipoksik beyin hasar, enfeksiyon sonras yayg n ensefalit (Rasmussen ensefaliti) veya konjenital patoloji (hemimegalensefali) mevcutsa anotomik, veya fonksiyonal hemisferektomi endikasyonu mevcuttur. Bu cerrahi teknikler lezyonun karfl taraf ndan himipleji veya ileri ölçüde nörolojik defisiti olan hastalarda uygulan r. Anatomik hemisferektomi, tüm hemisferin bazal ganglia da içinde olmak üzere ç kar lmas demektir. Fonksiyonal hemisferektomi de ise Rolandik ve temporal lobu ç kart lmas, geri kalan hemisfer bölümünü korpus kallozumdan ay rma tekni ine dayan r. B.1- Rezektif Cerrahiler (Tailored Kesi): Non-lezyonel epilepsilerde cerrahi tedavi, epilepsi cerrahisinin en zor grubunu oluflturmaktad r. Bu zorluk epileptik foküsün saptanmas ndaki güçlükten kaynaklanmaktad r. Bu olgular klinik, elektrofizyolojik, iktal SPECT, mevcutsa PET ile epileptik foküsün kaynakland alan saptand ktan sonra ameliyat esnas nda stimülasyonla motor ve konuflma bölgeleri ortaya konur. Daha sonra elektrokortikografi ile epileptik foküsün kaynakland alan n haritas ç kar l r. Ölçülerek yap ld ndan bu tekni e, ölçülü-biçili anlam na gelen Tailored kesi denir. B.2-Kallozal Kesi: Rezektif cerrahinin yararl olmad, çok s k nöbet geçiren veya epileptik foküsün saptanamad nöbet türü ani düflme ataklar olan hastalarda endikasyon mevcuttur. 90

5 EP LEPS DE CERRAH TEDAV C.1- Semiinvazif, nvazif Monitorizasyonla lgili Olanlar: Literatürdeki bilgilere göre ameliyat öncesi haz rl k döneminde subdural grid elektrodlar kullan m yla ilgili %3 oran nda menenjit, derinlik elektrodlar n n kullan m sonucu %2 oran nda subdural ve epidural kanama, foramen ovale elektrodu ile ilgili subaraknoid kanama ve pontin lezyon epidural uygulamalar sonucu da %8 hastada perioral anastezi, disestezi ortaya ç kmaktad r. 10 C.2.a- Temporal Lop Epilepsi Cerrahisine Ba l : Yaflargil e ait selektif amigdalo hipokampektomi serisinde (286 olgu) kal c hemiparezi 1 hastada, subdural hematom sadece 2 hastada görülmüfltür. 11 Temporal lob rezeksiyonuyla ilgili olarak %3 oran nda hemipleji, %5 oran nda geçici hemiparezi, %10 oran nda temporal hematom oldu u bildirilmifltir. 1 C.2.b - Ekstra-temporal Lob Epilepsi Cerrahisine Ba l : Rezektif cerrahiyle ilgili onlanlarda dominant tarafta afazi, Gerstman sendromu, non-dominant tarafta minör hemisfer sendromu, oksipital rezeksiyonlarda görme alan defekti ortaya ç kabilir. 2 Anatomik ve fonksiyonal hemisferektomide %20 oran nda akut hidrosefalus, %30 oran nda hematom, 6-8 oran nda mortalite görüldü ü bildirilmifltir 5. Korpus kallozum kesisi sonras frontal lob fliflmesi, hemorajik enfakt, hemipleji, kesi %80 in üzerinde oldu unda diskonneksiyon sendromu ve ameliyat sonras komünike hidrosefalus de iflik oranlarda görülebilir. 9 C.3 - Nöropskiyatrik Bozulma: Haf za bozuklu u %1-3 aras ndad r. Dominan hemisferde kelime ile ilgili haf za bozuklu u, non-dominan hemisferde ise vizüel haf za bozuklu u ortaya ç kabilir. Bunun yan nda ameliyat olmayan taraftaki temporal lobun haf zayla ilgili performans nda geliflme olabilir. Hastalarda ameliyat sonras dominant tarafta %15 oran nda disfazi ve %10-20 aras nda da postoperatif psikoz görülebilir. 6 KAYNAKLAR 1. Cahan L, Sutherling W, MC Cullough M. et al: Review of the 20 years UCLA experience with surgery for epilepsy Cleveland Clinic 51: , Corkin S, Milner B, rasmussen T: Somata sensory thresholds: Contrasting effects of postcentral gyrus and posterior parietal lobe excisions. Arch Neurol 23: 41-58,

6 ÖZYURT, E 3. Crandall PH: Cortical resection. In Engel J, Jr. (Ed): Surgical treatment of epilepsies New-York Raven Press, 1987, pp Falconer MA: Anterior temporal lobectomy for epilepsy. In Logue V (Ed): Operative surgery. London, Butterworths, 1971, pp Falconer MA, Wilson PJ: Complications related to delayed hemorrhage after hemispherectomy. J Neurosurg 30: , Milnre B: Psychological defects produced by temporal lobr excision. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 36: , Morrel F, Whisler WW, Black TP: Multiple subpial transsection: A new approach to the surgical treatment of focal epileps. J Neurosurg 70: , Ojeman GA, Dodrill CB: Verbal memory deficits after left temporal lobectomy for epilepsy: Mechanicms and introaperative prediction. J Neurosurg 71: , Spancer SS: Corpus callosun section and other disconnection procedures for medially intractable epilepsy. Epilepsia 29: , Wieser HG: Semi invasive EEG: Foramen ovale elektrodes. In Luders H. (Ed). Epilepsy surgery New-York Raven Press, 1991, p Wieser HG: Selective amygdalohippocampectomy. Indications and follow up. Can J Neural Sci 18: , Yaflargil MG, Teddy PJ, Roth P: Selective amygdalohipocampectomy: operative anatomy and surgical technique. Adv Tech Stand Neurosurg 12: ,