Tek tarafl anteriyor temporal lob rezeksiyonu sonras nda görsel bellek y k m n n öngörücüleri

Transkript

1 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 258 Tek tarafl anteriyor temporal lob rezeksiyonu sonras nda görsel bellek y k m n n öngörücüleri M.F. Dulay, PhD H.S. Levin, PhD M.K. York, PhD E.M. Mizrahi, MD A. Verma, MD I. Goldsmith, MD R.G. Grossman, MD D. Yoshor, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Mario F. Dulay, 6560 Fannin, Suite 944, Houston, TX mdulay@tmhs.org ÖZET Girifl: Sa hemisfer disfonksiyonu ile iliflkili defisitlerin ölçebilmek için farkl tipte nöropsikolojik görsel bellek ödevleri oluflturulmufltur. Sol anteriyor temporal lob rezeksiyonu (ATR) ile karfl laflt r ld nda sa ATR den sonra yüzlerin, soyut desenlerin ve uzaysal yerleflimin ifllemlenmesinde görsel bellek bozukluklar oldu u bildirilmifltir, ancak gruplar aras nda farkl l k olmad n bildiren çal flmalar da vard r. Çeliflkili sonuçlar n bir olas nedeni bireysel farkl l klar maskeleyen grup ortalamalar ndaki de iflimin kullan lmas olabilir. Yöntemler: Kiflisel düzeyde uzaysal yerleflim, soyut desenler ve aflina olunmayan yüzler için bellekteki bozulma, düzelme ve de iflimin olmamas oranlar standart ATR (47 sa ve 36 sol) uygulanm fl ve sol hemisfer lisan dominant olan 83 kiflide de erlendirildi. Bulgular: Sol ATR ile karfl laflt r ld nda sa ATR den (%27.3 e karfl l k %5.9) sonra uzaysal yerleflim belle inde farkl bireysel bozulmalar n olmas na karfl n soyut desen belle i ve yüz belle inde bir bozulma olmamas n n gösterdi i gibi görsel bellek becerisi tipi önemli bir faktördür. Lojistik regresyon sol ATR den ziyade sa ATR uygulanan hastalarda uzaysal bellek bozulmas ihtimalinin alt kat fazla oldu unu gösterdi. Sonuçlar: Uzaysal yerleflim belle i sa -anteriyor temporal lob rezeksiyonu (ATR) yap lan ve cerrahi öncesinde daha iyi uzaysal belle i olan hastalarda özellikle bozulmaya hassas gibi görünmektedir. Sonuçlar klinisyene ve hastaya sa ATR uygulanmas na efllik edecek riskler hakk nda daha iyi karar vermesine yard mc olacak anlaml de iflikli i olan hastalar n oran n verir. Neurology 2009;72: SÖZLÜK ANOVA = varyans analizi; ATR = anteriyor temporal lob reseksiyonu; BVRT = Benton Görsel Saklama Testi; DCS-R = Diagnosticum für Cerebralschaden; NVSRT = Sözel Olmayan Selektif Hat rlatma Testi; RCI = Güvenilir De ifliklik ndeksi; ROCFT = Rey-Osterrieth Karmafl k Figür Testi; VMI = Görsel Bellek ndeksi; VR = Görsel Ço altma; WMS-III = Wechsler Bellek Ölçe i-iii; WRMTF = Warrington un Yüzler çin Tan ma Belle i Testi. Anteriyor temporal lob rezeksiyonu (ATR) dirençli epilepsi tedavisinde, olgular n yaklafl k %53 84 ünde uzun vadeli nöbet azalmas ile etkilidir. 1 Bununla birlikte, materyal özgül bellek bozukluklar ATR ye efllik eden en önemli risktir. Buna karfl n, sözel bellek bozuklu u sol tarafl ATR sonras nda belirgin görülen bir bulgudur, sonuçlar sa ATR sonras görsel bellekteki bozulmaya eflde erdir. 2 Sa hemisfer ifllevi ile ilgili defisitleri ölçebilmek için birçok farkl tipte görsel bellek ödevleri gelifltirilmifltir. Sol ATR ile karfl laflt r ld nda sa ATR den sonra yüzlerin, 3 soyut desenlerin 4 ve uzaysal yerleflimin 5 ifllemlenmesinde görsel bellek bozukluklar oldu u bildirilmifltir, ancak gruplar aras nda farkl l k olmad n bildiren çal flmalar da vard r. 3,6,7 Çeliflkili sonuçlar n bir olas nedeni bireysel farkl l klar maskeleyen grup ortalamalar ndaki de iflimin kullan lmas olabilir. Mevcut çal flman n birinci amac sol ATR ve sa ATR den sonra uzaysal, yüz ve desen belle inde bireysel de iflimlerin oranlar n bildirmektir. Beyin Cerrahisi (M.F.D., R.G.G.) ve Nöroloji (A.V.) Bölümleri, The Methodist Nöroloji Enstitüsü, Houston ve Beyin Cerrahisi Bölümü (H.S.L., D.Y.), Baylor T p Koleji Kapsaml Epilepsi Merkezi (H.S.L., M.K.Y., E.M.M., I.G., D.Y.), Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Bölümü (H.S.L.), Nöroloji Bölümü (M.K.Y., E.M.M., I.G.), Peter Kellaway Nörolojide Nörofizyoloji fiubesi (E.M.M., I.G.) ve Pediyatrik Nöroloji Bölümü (E.M.M.), Baylor T p Koleji, Houston, TX. Beyan: Yazarlar n bir beyan yoktur. 258 Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc.

2 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 259 Tablo 1 Toplam örneklemin özellikleri Sağ ATR (n 47) Sol ATR (n 36) Cerrahi sırasındaki yaş, yıl 31.3 (10.2) 28.8 (7.0) Eğitim, yıl 12.8 (1.7) 13.2 (2.1) Epilepsi başlangıcındaki yaş, yıl 14.8 (9.2) 13.5 (8.4) Epilepsi süresi, yıl 16.3 (8.9) 15.3 (8.4) Cerrahi öncesi tam ölçekli IQ 92.3 (14.0) 94.7 (14.3) Cerrahi öncesi nöbetler/ay 20.6 (26.4) 19.5 (24.4) Cerrahi sonrası nöbetler/ay 2.2 (6.2) 2.3 (6.0) Cerrahiden test vermeye kadar olan zaman/ay 11.4 (6.0) 10.8 (6.5) Antiepileptik ilaçlar Cerrahiden önce 2.1 (1.0) 1.9 (0.7) Cerrahiden sonra 1.4 (0.7) 1.3 (0.9) Kadın Ammon boynuzu sklerozu Engel nöbet seyri Sınıf I Sınıf II-IV Değerler ortalama (SD) veya % dir. Özelliklerden hiçbiri için gruplar arasında farklılık yoktu. ATR anteriyor temporal lob rezeksiyonu. ATR sonras görsel bellek bozulmas n n öngörücüsü olan görece genifl sa hipokampüs rezeksiyonu 8 ve cerrahi öncesi daha iyi bellek becerisi 9 dahil birkaç faktör vard r. Bu çal flmalar ortalama grup de iflimini kestirmeye göre yap lm flt r, ancak toplam son puan n bilefleni hem bozulma hem düzelme oldu u için grup de iflimleri yanl fl yönlendirici olabilir. Bu nedenle, mevcut çal flman n ikinci amac ATR sonras uzaysal ve desen belle i ödevleri dahil kullan lan görsel bellek testinin bir ifllevi olarak anlaml bireysel bozulmay kestiren faktörleri de erlendirmektir. YÖNTEMLER Örneklem. Çal flma Baylor T p Koleji Kurumsal De erlendirme Kurulu taraf ndan onaylanm flt r. Kurumsal ve federal k lavuzlara göre yaz l bilgilendirilmifl onam al nm flt r. Baylor T p Koleji kapsaml Epilepsi Merkezi nde dirençli epilepsi tedavisi uygulanan ve afla daki ölçütleri karfl layan 83 kiflinin verisi çal flmaya al nm flt r: en az iki görsel bellek testi için verilerin tam olmas ; Wechsler Eriflkin Zeka Ölçe i Gözden Geçirilmifl veya III 10 cerrahi öncesi IQ 70 den daha fazla (n 4 d flland ); intrakarotid amobarbital ifllemi testine göre sol hemisfer bask n lisan (n 3 d flland ) ve yafl n 16 ve üstünde olmas (n 8 d flland ). Örneklemin %90 sa, %9 u sol el ve %1 i iki el tercihliydi. 11 Cerrahi taraf na göre ayr flt r lan demografik, hastal k iliflkili, IQ ve patolojik veriler tablo 1 de sunulmufltur. 1 De iflkenlerin hiçbiri için gruplar aras farkl l k yoktu. Ayr ca, cerrahi öncesi ve sonras cerrahi taraf n n ifllevi olarak antiepileptik kullan m aç s ndan da fark yoktu. Cerrahi öncesi ile karfl laflt r ld nda cerrahi sonras ortalama antiepileptik ilaç say s azalm flt (cerrahi öncesi ortalama 2.1 e karfl l k cerrahi sonras 1.3, p 0.05), cerrahi sonras bir hasta ilaçlar n kendisi kesti i için ilaç alm yordu. Nöbetler daha önce tan mland gibi 12 elde edilen 24 saatlik video-eek monitörleme ve nörogörüntüleme verileri ile nörologlar, nöroradyologlar, beyin cerrahlar ve nöropsikologlardan oluflan ekibin ortak karar na göre karakterize edildi. Hastalar m za uygulanan standart cerrahi ifllemin ayr nt l tan m yay nlanm flt r. 13 Cerrahi superior veya orta temporal girustan kollateral fissüre kadar lateral temporal neokorteksin anteriyor cm sinin en bloc rezeksiyonu yan s ra hipokampal formasyonun anteriyor 3 cm yi, subikulum, parahipokampal girus ve inferiyor amigdalan n rezeksiyonunu kaps yordu. Cerrahi taraf na göre meziyal temporal lob yap lar ve lateral temporal neokorteks rezeksiyonunun büyüklü ü anlaml derecede de iflmiyordu. Cerrahiden yaklafl k 1 y l sonras için hesaplanan Engel S n f I iyi bir cerrahi seyir ve Engel S n f II ila IV kötü seyir olarak tan mland. Ç kar lan doku tan mlanm fl ölçütlere göre Ammon boynuzu sklerozuna göre tan mland. 14 Gereçler ve ifllemler. Afla daki görsel bellek testleri ve bunlara karfl l k gelen ba ml de iflkenler sonlan m ölçütü olarak kullan ld : uzaysal yerleflimin hat rlanmas (Sözel Olmayan Selektif Hat rlatma Testi [NVSRT] 15 geç hat rlama), basit geometrik desenlerin hat rlanmas (Benton Görsel Saklama Testi [BVRT] 16 A formundaki do ru say s ), karmafl k geometrik flekillerin hat rlanmas (Rey-Osterrieth karmafl k fiekil Testi [ROCFT] 17 D-uygulamas veya 30 dakika sonra geç hat rlama puan ), yüz için tan ma belle i (Warrington un Yüz çin Tan ma Belle i Testi [WRMTF] 18 ). Tüm testler stanadart flekilde uyguland. Nöropsikolojik bataryada zaman içindeki de iflme nedeniyle hastalar n hepsine dört bellek testi uygulanmad. Hastalar n hepsi dört testten en az ikisini tamamlad : NVSRT için n 78, BVRT için n 61, ROCFT için n 35 ve WRMTF için n 30. Ortalama test zaman ATR öncesinde 3.7 ay (SD 1.2) ve cerrahi sonras nda ortalama 11.0 ayd (SD 6.2). statistiksel analizler. Önce, her bir bellek ölçümü için cerrahi taraf gruplar aras faktör ve zaman (cerrahi öncesi, sonras ) kifli içindeki faktör al narak tekrar ölçümlü varyans analizi (ANOVA) yap ld. Tüm post hoc karfl laflt rmalar için Tukey Honestly Significant Difference testi kullan ld. kinci olarak, %95 Güvenilir De iflim ndeksi (RCI) ölçütüne göre ö renme etkilerini hesaba katarak bellek testi puanlar ndaki bireysel güvenilir de iflim oranlar n belirlemek için RCI kullan ld. 19 Literatürde ö renme etkisi daha önce tan mlanmad için uzaysal bellekte düzeltme yap lmad. Ek e-1 ( sitesindeki Neurology Web sayfas nda) RCI yönteminin tan m verilmifltir. Üçüncü olarak, cerrahinin taraf ve cerrahi öncesi bellek becerilerinin ATR sonras ndaki güvenilir bireysel bozulmay öngörüp öngörmeyece i de erlendirmek için lojistik regresyon analizi yap ld. Her iki öngörü de iflkeni SPSS te Enter ifllevi kullan larak efl zamanl girildi. Bu öngörücüler daha önceki araflt rmalarda cerrahi sonras bellek bozuklu unun cerrahi taraf ve cerrahi öncesi bellek düzeyi ile iliflkili oldu unu düflündüren grup ortlamas verilerine dayan larak seçildi. 9 Kullan labilecek eflde iflkenlerin say s n belirlemedeki kabul edilen uygulamalara göre sadece iki öngörücü al nd : pozitif seyir say s /10 veya ne- Neurology 72 May 26,

3 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 260 Tablo 2 Cerrahi tarafına göre ayrılmış grup bellek verileri Sağ ATR Sol ATR Preoperatif Postoperatif Preoperatif Postoperatif Uzaysal bellek 5.5 (1.6) 4.6 (2.4)* 5.1 (1.6) 5.4 (1.7) Basit desen belleği 7.0 (1.7) 6.4 (1.9) 7.1 (1.5) 6.8 (1.8) Karmaşık desen belleği 17.7 (8.9) 19.3 (9.8) 18.6 (6.0) 18.7 (7.3) Yüz belleği 40.0 (3.0) 36.6 (5.7)* 41.0 (4.3) 43.8 (5.3) Değerler ortalamadır (SD). *p 0.05 sağ ATR için cerrahi öncesi ile sonrası kişideki bozulmayı gösterir. Cerrahisi sonrasında sağ ile sol ATR arasında daha kötü performansı gösteren post hoc karşılaştırma (p 0.05). ATR anteriyor temporal lob rezeksiyonu. Tablo 3 gatif seyir say s /10 (seyirler RCI analizinden). Bu da sadece en büyük örnekleme sahip olan veriler (NVSRT ve BVRT) için hesaplanan lojistik regresyon analizinde sadece iki öngörücü kullanabilece imizi göstermekteydi. BULGULAR Grup de iflimi. Tablo 2 ortalama grup de iflimi analizinin sonuçlar n gösterir. Sonuçlar uzaysal bellek (Hotelling Trace F [1,76] 6.7, p 0.018) ve yüz belle i (Hotelling Trace F [1,28] 4.2, p 0.047) için cerrahi sonras sol ATR grubu de il ama sa ATR grubunda bozulmay gösteren anlaml bir cerrahi taraf x zaman etkisini gösterir. Post hoc analizler cerrahi öncesinde bellek ölçümlerinden herhangi biri için anlaml gruplar-aras farkl l k göstermez, fakat uzaysal ve yüz belle i sol ATR li hastalarla karfl laflt r ld nda sa ATR li hastalarda cerrahi sonras anlaml derecede daha düflüktür. Anteriyor temporal lobektomi sonrası güvenilir değişme Görsel bellek alanı Cerrahi tarafı Sayı % Bozulmuş % Değişiklik yok % Düzelmiş Uzaysal bellek NVRST geç hatırlama Sağ Desen belleği Sol BVRT Sağ Sol ROCFT geç hatırlama Sağ Yüz belleği Sol WRMTF Sağ Sol NVSRT Sözel Olmayan Selektif Hatırlatma Testi; ROCFT Rey-Osterrieth Karmaşık Şekiller Testi; WRMTF Warrington un Yüzler İçin Tanıma Belleği Testi. Tablo 4 Görsel bellek alanı tipine göre bozulmayı kestiren regresyon analizi Test/öngörücü OR %95 CI p Değeri Uzaysal bellek Cerrahi öncesi bellek Cerrahi tarafı Basit desen belleği Cerrahi öncesi bellek Cerrahi tarafı CI güven aralığı. Bireysel de iflim.tablo 3 cerrahi taraf ve görsel bellek testi tipinin bir ifllevi olarak ATR sonras nda bozulma, düzelme veya de iflim olmayan kiflilerin oranlar n gösterir. Sonuçlar baz hasta alt gruplar nda görsel bellek performans n n tüm testlerde bozuldu unu göstermifltir. Uzaysal bellek için sa ve sol ATR hastalar nda farkl bir bozulma vard (sa ATR için %27.3 e karfl l k sol ATR için %5.9, χ 2 6.6, p 0.01). Yüz belle i için anlaml farkl bir bozulma yoktu (sa ATR için %20.0 ye karfl l k sol ATR için %0, iki uçlu Fisher tam olas l klar testi için p 0.22). Ayr ca, cerrahi taraf ndan ba ms z olarak hastalar n yaklafl k üçte birinde BVRT desen belle i testinde anlaml bir bozulma olmas na ra men sa ve sol ATR hastalar aras nda desen belle i için anlaml bir fark yoktu. Bozulman n öngörülmesi. lk olarak, ATR öncesi ve sonras aras nda lojistik regresyon analizinde dikotom bir de iflken olarak (RCI ya göre güvenilir bozulmaya karfl l k de iflim olmamas /düzelme) uzaysal bellekteki anlaml bozulman n kestirimi de erlendirildi. Tablo 4 her bir öngörücü de iflken için hesaplanan olas l k oranlar n (OR) gösterir. Tablo 4 de verilen uzaysal bellek OR lar sa ATR uygulanan hastalarda sol ATR uygulanan hastalardakinden alt kat daha fazlad r. Ayr ca uzaysal bellekte bozulma olas l cerrahi öncesi daha iyi uzaysal belle i olan hastalarda cerrahi öncesi daha zay f bellek becerisi olanlardakinden 2.8 kat daha fazlad r. Yine, ATR sonras nda basit desen belle indeki anlaml bozulman n öngörücüleri de erlendirilmifltir. Sonuçlar cerrahi öncesi daha iyi basit desen belle i becerisi olan hastalar n cerrahi öncesi daha zay f belle i olan hastalardan daha fazla olas l kla bozulma gösterece ini belirtir. Sa ATR ve sol ATR hastalar nda basit desen belle inde ayn oranlarda bozulma oldu unu gösteren RCI analizi ile uyumlu olarak, lojistik regresyon analizi cerrahi taraf n n basit desen belle i performans nda önemli bir öngörücü olmad n göstermifltir. TARTIfiMA Bu çal flman n amac tek tarafl ATR sonras nda uzaysal, soyut desen ve yüz belle indeki bireysel de iflim gösteren kiflilerin oranlar n, 260 Neurology 72 May 26, 2009

4 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 261 Tablo 5 Görsel bellek tipi Soyut desen belleği Tek taraflı ATR öncesinden sonrasına görsel bellek değişikliklerin oranlarının özeti* Taraf Azalma, % Değişilik yok, Düzelme, % % DCS-R Sağ (12 ay sonra) 20 Sol Yineleyen Sağ şekiller 21 Sol ROCFT 22 Sağ Sol ROCFT 21 Sağ Sol ROCFT 23 Sağ WMS-R VMI 19 Sağ Sol WMS-R VMI 23 Sağ WMS VR I 24 Sağ Sol WMS VR II 24 Sağ Sol WMS VR 21 Sağ Yüz ve manzara belleği Sol WMS-III VMI 9 Sağ 28 Sol 28 WMS-III VMII 9 Sağ 20 Sol 19 WRMTF 21 Sağ Sol WRMTF 23 Sağ Uzamsal bellek Burden Maze Sağ Testi 23 *Her çalışmadaki azalma farklı tanımlanmıştır. Değişiklik sadece sağ ATR hastaları için bildirilmiştir. Sadece başarımda kötüleşme bildirmiştir. ATR anteriyor temporal lob rezeksiyonu; Cerrahide taraf taraf; DCS-R Diagnosticum für Cerebralschaden, bir soyut desen öğrenme testi; ROCFT Rey-Osterrieth Karmaşık Figürler Testi; WMS-III Wechsler Bellek Ölçeği-III; VMI Görsel Bellek İndeksi (WMS-III Görsel Bellek İndeksi Yüz ve Aile Resimleri alt testlerini kapsar); VR Görsel Yeniden Üretim; WRMTF Warrington un Yüz İçin Tanıma Belleği Testi. yan s ra bireysel de iflimi kestiren faktörleri de- erlendirmekti. Sol ATR ile karfl laflt r ld nda sa ATR de uzaysal bellekte anlaml farkl bireysel bozulma (%27.3 e karfl l k %5.9) olmas na karfl n yüz belle i, basit soyut desen veya karmafl k soyut desen belle inde bozulma olmamas görsel bellek testi tipinin önemli bir faktör oldu- unu düflündürür. Lojistik regresyon analizi sa ATR uygulam fl olmas n n uzaysal yerleflim belle- indeki bozulmay kestirmesine ra men soyut desen belle inde bunun saptanmamas bulgusu ile RCI analizini destekler. Sonuçlar m z hastalar n ço unda ATR sonras nda görsel bellekte bir de ifliklik olmad n veya anlaml düzelme oldu unu (tablo 3) göstermekle birlikte sa ATR den sonra anlaml görsel bellek bozulmas riski oldu u göz ard edilemez. Sonuçlar klinisyene ve hastaya sa ATR uygulanmas na efllik edecek riskler hakk nda daha iyi karar vermesine yard mc olacak anlaml de iflikli i olan hastalar n oran n verir. Literatürün gözden geçirilmesiyle tek tarafl ATR sonras nda bireysel görsel bellek de iflikliklerini bildiren yedi makale bulunmufltur. 9,19-24 Tablo 5 kullan lan görsel bellek testi tipine göre bozulma, de iflim olmamas ve düzelme oranlar - n gösterir. Bu önceki çal flmalar n bulgular n özetleyen veriler hastalar n ço unda bir de ifliklik olmad n veya ATR sonras nda anlaml bir düzelme oldu unu gösterir. Bizim çal flmam zda saptanan %27 lik uzaysal bellek bozulmas oran sa ATR den sonra bireysel uzaysal bellek de iflimi bildiren tek çal flmadaki orandan daha yüksektir (bkz. tablo 5). 23 Özgül olarak, bu çal flmada 23 örneklemin %8 i hastalar n bir labirent problemini çözmelerini gerektiren Burden Labirent testinde bozulma göstermifltir. Dikkate de er olan, bu yazarlar sadece sa ATR li 12 hastan n sonuçlar n bildirmifller ve sol ATR li hastalar n verilerini sunmam fllard r. Kestirim analizine dayanarak, uzaysal yerleflim belle inin sa ATR uyguland nda ve cerrahi öncesinde daha iyi uzaysal belle i olan hastalarda güvenilir bireysel bozulmaya özellikle hassas oldu unu gösterdik. Tekrar ölçümlü ANO- VA kullanarak grup ortalama de iflimini de erlendirmemiz RCI ve kestirim analizlerimizin sonucunu desteklemifltir ve sa ATR li hastalar n uzaysal yerleflim belle i performans n n sol ATR li hastalardan daha kötü oldu unu gösteren grup ortalama de iflimlerini de erlendiren çal flmalarla uyumludur. 5 Nihai sonuçlar m z benzer olmakla birlikte, bizim bulgular m z sa ATR yi takiben bireysel de iflikliklerin hem düzelme hem bozulma fleklinde oldu u göz önüne al nd nda grup ortalamalar n kullanma konusunu ayd nlat r. Grup ortalamas verilerini kullanman n ATR uygulanabilecek hastalarda bellek bozuklu unun riskleri hakk nda hastay bilgilendirmesi gereken klinisyene bir faydas yoktur. Tablo 5 de verilen desen belle i için sa ve sol ATR aras ndaki farkl bozulmay de erlendiren alt çal flmadan sadece birisi performansda büyük farkl l k göstermifltir. 21 Özellikle, Tekrarlayan fiekiller testi sa ATR den farkl etkilenmifl gibi görünüyordu (Sa ATR için %24, sol ATR Neurology 72 May 26,

5 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 262 için %4). Bununla birlikte, ayn çal flmada 21 Wechsler Bellek Ölçe i Görsel Yeniden Üretim Testi ile ROCFT için bir farkl l k saptanmad. Önemli olan, Tekrarlayan fiekiller testi tablo 5 te sunulan tan ma paradigmas n kullanan tek desen belle i ölçümüdür. Sa ATR grubunun bu ödevdeki daha kötü performans motor ifllemlemeye çok fazla ba l olmamas ve tan ma belle i format ile bütünlefltirildi inde uyaran n azalm fl sözcüklerle ifade edilmesini yans t yor olabilir. Sonuçlar m za ve gözden geçirilen literatürlere göre, soyut desenlerin hat rlanmas esas olarak sa temporal lobla iliflkili materyale özgü defisitleri ortaya ç karmaz. Soyut desen yeniden üretimi ödevi lisan dominant olmayan hemisferin bellek ifllevlerini ölçmek için epilepsi uzmanl k merkezlerinde yayg n flekilde kullan lmaktad r. 2 Sol ATR ile karfl laflt r ld nda sa ATR hastalar nda yüz belle i performans nda anlaml derecede daha kötü (tablo 3) grup ortalamas bulgumuz di er araflt rmalarla uyumludur. 3,25 Yüz belle indeki bireysel de iflimler için bizim analizlerimiz anlaml de erlere ulaflmam flt r, buna karfl n sa ATR sonras nda befl kifliden birinde önemli derecede bir düflme olmufl, bu sol ATR sonras nda izlenmemifltir. Sa ATR sonras nda yüz belle indeki bireysel bozulmalarla ilgili literatür kar fl kt r; iki çal flma sa ve sol ATR hastalar aras nda bir farkl l k göstermezken 9,23 bir çal flma sa ATR sonras nda daha fazla bozulma saptam flt r. 23 Sa ATR li hastalar n sadece %27 sinde uzaysal bellekte anlaml bir bozulma olmas n n nedeni sa temporal lob rezeksiyonunda ç kar lan yap lar yan s ra daha genifl yayg n bir nöroanatomik flebekenin etkilenmifl olmas olabilir. Fonksiyonel nörogörüntüleme yüzler 26 ve uzaysal yerleflimler 27 kullan larak ölçülen görsel belle in sa temporal lob aktivasyonunu ortaya ç kard n gösterir. Ancak bu görsel bellek alanlar n n her birinin sa temporal lob d fl nda örtüflmeyen beyin bölgelerinin ifllevi ile oldu u da öne sürülmüfltür. Uzaysal yerleflim belle i bilginin daha bask n olarak sa hemisferde primer görsel korteksten pariyetal lob, dorsolateral prefrontal korteks, temporal lob ve mamiller cisimcikler/anteriyor talamusa ulaflt nerede dorsal görsel ak fl 28 gerektirir. 29 Yüz belle i bilginin primer görsel korteksten intrapariyetal sulkus, amigdala, superiyor temporal sulkus ve temporal loba 30 ulaflt lateralizasyonun yüzlerin tan nmas - na (sözel iflaretleme gibi) ve yüzlere aflinal n derecesini sorgulayan yönergeye ba ml olarak ne ventral görsel ak fl gerektirir. 31 Ne ve nerede dikotomu görsel bellek testlerinin nöroanatomi ile iliflkisini ve sa temporal lobla iflbirli ini aç klamada iyi bir bafllang ç noktas olmakla birlikte muhtemelen görsel bellek testlerinin sözel ifade edilebilirli i tek tarafl rezeksiyondan sonra hangi alandaki performans n ne derecede bozuldu unu belirleyen faktördür. 32 Sa temporal lobun görsel bellek ödevleri ile iliflkisini gösteren bulgular n olmamas görsel bilgi her iki görme alan na sunuldu u için, kontralateral hemisferin defisitleri etkin bir flekilde telafi etmesinin sonucu da olabilir. Epilepsi cerrahisi merkezlerinde yayg n bir kan olan sa ATR nin kognitif defisitlere yol açmad n kabul etmekten ziyade, sonuçlar m z farkl tipte görsel bellek ölçümleri ile de erlendirildi inde sa ATR ye efllik eden bir morbitide oldu unu düflündürür. lerideki çal flmalar ATR sonras bireysel bozulmadaki de iflimi hesaplarken, cerrahi öncesi görüntüleme bulgular gibi bellek bozulmas ndaki di er önemli öngörücüleri de de erlendirmelidir. S n rl örneklem büyüklü ü nedeniyle çal flmam za daha fazla öngörücüyü alamad k. Vurgulanmas gereken bir di er s n rl l k RCI analizinin farkl büyüklükteki örnekleri birlefltirmesidir. Bu nedenle, ROCFT ve WRMTF örneklemleri farkl büyüklükte oldu u için sonuçlar dikkatle yorumlanmal d r. Örneklem büyüklü ündeki farkl l klar zaman içinde test bataryam z n de iflmesine ba l d r. Önemli olan, yeterli zaman olmamas nedeniyle ayn alan de- erlendiren testlerin tekrar tekrar yap lmamas ve klinik sorular n önceli i ba lam nda klinik örneklemlerde ayn kognitif yap n n çoklu ölçümleri daha nadir oldu u için bu çal flma tektir. Belirtilmesi gereken son bir nokta, uzaysal bellek için bildirilen RCI gerçek oranlardan daha az ya da daha çok tahmine neden olabilecek ö renme etkisi için kontrol edilmemifltir. Görsel bellekte bozulmay etkileyecek faktörlerin araflt r lmas hastalar cerrahiden sonra geliflebilecek artm fl riskler konusunda haz rlamaya yard mc olacakt r. YAZAR KATKILARI M. F. D. istatistiksel analizleri yapt. 14 May s 2008 de al nd. Son haliyle 26 fiubat 2009 da yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurol 2008;7: Lee TM, Yip JT, Jones-Gotman M. Memory deficits after resection from left or right anterior temporal lobe in humans: a meta-analytic review. Epilepsia 2002;43: Chiaravalloti ND, Glosser G. Memory for faces dissociates from memory for location following anterior temporal lobectomy. Brain Cogn 2004;54: Jones-Gotman M, Zatorre RJ, Olivier A, et al. Learning and retention of words and designs following excision from medial or lateral temporal-lobe structures. Neuropsychologia 1997;35: Smith ML, Milner B. The role of the right hippocampus in the recall of spatial location. Neuropsychologia 1981; 19: Moran M, Seidenberg M, Sabsevitz D, Swanson S, Hermann B. The acquisition off ace and person identity information following anterior temporal lobectomy. J Int Neuropsychol Soc 2005;11: Neurology 72 May 26, 2009

6 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page Rausch R, Kraemer S, Pietras CJ, Le M, Vickrey BG, Passaro EA. Early and late cognitive changes following temporal lobe surgery for epilepsy. Neurology 2003;60: Trenerry MR, Jack CR Jr, Ivnik RJ, et al. MRI hippocampal volumes and memory function before and after temporal lobectomy. Neurology 1993;43: Lineweaver TT, Morris HH, Naugle RI, Najm IM, Diehl B, Bingaman W. Evaluating the contributions of state-ofthe-art assessment techniques to predicting memory outcome after unilateral anterior temporal lobectomy. Epilepsia 2006;47: Wechsler D. Administration and Scoring Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh Inventory. Neuropsychologia 1971;9: Binne CD, Mizrahi EM. The epilepsy-monitoring unit. In: Engel J, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997: Yoshor D, Hamilton WJ, Grossman RG. Temporal lobe operations for drug-resistant epilepsy. In: Schmidek HH, Sweet WH, eds. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results. Philadelphia: Saunders; 2006: Armstrong DD. The neuropathology of temporal lobe epilepsy. J Neuropathol Exp Neurol 1993;52: Fletcher JM. Memory for verbal and nonverbal stimuli in learning disability subgroups: analysis by selective reminding. J Exp Child Psychol 1985;40: Sivan AB. Benton Visual Retention Test (5th edition). San Antonio, TX: The Psychological Corporation; Meyers JE, Meyers KR. Rey Complex Figure Test and Recognition Trial. Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resource, Inc.; Warrington EK. Recognition Memory Test NFER- Nelson. Windsor, UK: Chelune GJ, Naugle RI, Lüders H, Sedlak J, Awad IA. Individual change following epilepsy surgery: practice effects and base rate information. Neuropsychology 1993;1: Gleissner U, Helmstaedter C, Elger CE. Right hippocampal contribution to visual memory: a presurgical and postsurgical study in patients with temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: Phillips NA, McGlone J. Grouped data do not tell the whole story: individual analysis of cognitive change after temporal lobectomy. J Clin Exp Neuropsychol 1995;17: Engman E, Andersson-Roswall L, Svensson E, Malmgren K. Non-parametric evaluation of memory changes at group and individual level following temporal lobe resection for pharmaco-resistant partial epilepsy. J Clin Exp Neuropsychol 2004;26: Walton NH, Goodsman C, McCarter R, Sandeman DR, Bird JM. An analysis of neuropsychological change scores following selective temporal resection of the nondominant temporal lobe. Seizure 1999;8: Martin RC, Sawrie SM, Roth DL, et al. Individual memory change after anterior temporal lobectomy: a base rate analysis using regression-based outcome methodology. Epilepsia 1998;39: Vaz SA. Nonverbal memory functioning following right anterior temporal lobectomy: a meta-analytic review. Seizure 2004;13: Bengner T, Malina T, Lindenau M, Voges B, Goebell E, Stodieck S. Face memory in MRI-positive and MRInegative temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2006;47: Duzel E, Habib R, Rotte M, Guderian S, Tuvling E, Heinze HJ. Human hippocampal and parahippocampal activity during visual associative recognition memory for spatial and nonspatial stimulus configurations. J Neurosci 2003; 23: Mishkin M, Ungerleider LG, Macko KA. Object vision and spatial vision: two cortical pathways. Trends Cogn Neurosci 1983;6: Byrne P, Becker S, Burgess N. Remembering the past and imagining the future: a neural model of spatial memory and imagery. Psychol Rev 2007;114: Haxby JV, Hoffman EA, Gobbini MI. The distributed human neural system for face perception. Trends Cogn Sci 2000;4: Griffith HR, Richardson E, Pyzalski RW, et al. Memory for famous faces and the temporal pole: functional imaging findings in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2006;9: Barr WB, Chelune GJ, Hermann BP, et al. The use of figural reproduction tests as measures of nonverbal memory in epilepsy surgery candidates. J Int Neuropsychol Soc 1997;3: Neurology 72 May 26,

7 11_ ( ) 7/9/09 3:08 AM Page 264