Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK)

Transkript

1 Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK) Dr Canan Vergin Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji-Onkoloji Kliniği

2 DİK tanımı Farklı nedenlerle, spesifik bir lokalizasyon olmaksızın Küçük damar yatağı hasarından kaynaklanan ya da buna neden olabilen Organ disfonksiyonu oluşturabilen İntravasküler koagülasyon aktivasyonu ile karakterize akkiz bir sendromdur Taylor et al, 2000, ISTH

3 DİK İlk klinik gözlem: Yılan ısırması sonrası vücutta kanama yüzyıllarca önce Celsus 20yy ortaları: Sepsis ve organ yetmezliği arasında ilişki Daha sonra: Multiorgan yetmezliğine yol açan sistemik mikrovasküler trombozun kanıtları Ho LWW et al 2005

4 DİK ile ilişkili hastalık Sistemik koagülasyon aktivasyonu Yaygın fibrin depolanması Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi Mikrovasküler tromboz Trombositopeni ve koagülasyon faktörlerinin eksikliği Organ yetmezliği Kanama

5 DİK ile ilişkili durumlar Sepsis ve ağır enfeksiyon Travma Özellikle nörotravma Organ yıkımı ör pankreatit Obstetrik Amniotik sıvı embolisi Plasental abruption Pre-eklampsi Septik abortus Abdominal gebelik İntrauterin fetal ölüm Dejenere mol hidatiform Maliynite Solid tumor Lösemi Vasküler anormallikler Büyük hemanjiom Vasküler anevrizma Ağır karaciğer yetmezliği Toksik ve immünolojik durumlar Yılan sokması Uyuşturucu ilaçlar ABO transfuzyon uyuşmazlığı Transplant reddi

6 En sık neden: Bakteriyel Enfeksiyondur (sepsis/septik şok) Bakteriler: Gram (-), Gram (+), Meningoksemi Virüsler: Herpes, Rubella, Varisella, akut hepatit, viral hemorajik ateş Parazitler Riketsiya Mikotik (Aspergilloz, Histoplazmoz) Protozoa (malarya, kalaazar) Wheeler & Bernard, 1999 Bone, 1994 Bakteriyel ekzotoksin Stafilokokal α toksin Mikroorganizmanın spesifik hücre membran komponentleri Lipopolisakkarid veya endotoksin Sistemik proinflamatuvar sitokin Yaygın inflamatuvar yanıt van der Poll, 1991 Levi, 1997

7 Sepsis/Septik şok - DIK Sepsisli hastaların %30-50 sinde DIK gelişir Ağır sepsiste DIK gelişmesi ve şiddeti mortaliteyle korelasyon gösterir İnsidans: Sepsis: %7-13 Septik Şok: %70

8 Sepsis Gr(-),Gr(+) Fungemi, Viremi, Parazitemi Multitravma, yanıklar Otoimmün hastalıklar Sistemik İnflamatuar Response Sendromu (SIRS) TF salınımı (monosit, endotel) Travma, kanser Obstetrik, yanıklar Anevrizma, vaskülit Sıcak şoku TF dokudan kana geçiş TF koagulasyon yolu aktivasyonu Venomlar Kontrol mekan. yetersizliği Trombin jenerasyonu FIX ve XI konsantreler Kanser prokoagülan AT III ve PC azalır DİK Tr tüketimi Kanama İskemi Mikroanjiyopatik FV, VIII Damar obstrüksiyonu Fibrinojen Diğer F ler İnhibisyon hemolitik anemi Kompanzatuar fibrinoliz Damar açıklığı FDP D-dimer -Trombin -Tr Agreg -Fibrin pol.

9 DİK patogenezi Kompleks ve dinamik Artmış trombin oluşumu

10 Normal Koagülasyon

11 Fibrinoliz

12 DİK PATOGENEZİ Trombin jenerasyonu artmıştır Bakteremi veya endotoksemide n 3-5 saat sonra trombin jenerasyonu gösterilir monosit TF sente zi Trombin jenerasyonu AT ve PC tüketimi Hasar (sepsis, travma) TNF-α IL-1 IL-6 TM EPCR PAI-1 Fibrin depolanması (van der Poll et al, 1990)

13 Fibrin birikimi Mononükleer hücreler İntravasküler fibrin oluşumu Yetersiz fibrin temizlenmesi Proinflamatuar sitokinler Doku faktör ekspresyonu Antikoagülan mekanizmalar da bozulma PAI-1 aracılı fibrinolizin inhibisyonu Vasküler endotelyal hücreler

14 DİK Koagülasyon sisteminin yaygın aktivasyonu sonucu intravasküler fibrin oluşumu küçük ve orta çaplı damarların trombüsle tıkanması Organ yetmezliği Aynı anda trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi Kanama Hastanede yatan hastalarda oran %1

15 TF kaynağı MNL h Ağır enfeksiyonlu hastaların monositlerinde TF ekspresyonu görülür Endotel (Osterud & Flaegstad, 1983) İnvivo önemi /patogenezdeki rolü? (Levi et al, 2002a) Pml ve diğer kan hücreleri (Giesen, 1999; Osterud, 2000)

16 Fizyolojik antikoagülan yolun disfonksiyonu Antitrombin III Protein C TFPI Daha fazla trombin jenerasyonu ve fibrin oluşur (Esmon et al, 1987)

17 Fizyolojik antikoagülan yolun disfonksiyonu Septik hastalarda ATIII belirgin azalmış Azalmış sentez Aktive nötrofillerden salınan elastazla parçalanma Tüketim (Naghmi, 2010) Düşük ATIII düzeyi: Artmış mortalite ile ilişkili (Fourrier et al, 1992; Mesters et al, 1996a)

18 Protein C de anlamlı azalmış. Proinflamatuvar sitokinlerle (TNFα, IL-1β) endotel h üzerindeki trombomodulin ekspresyonunun regülasyonu azalmış (Conway & Rosenberg, 1988; Esmon, 2001; Levi, 2001) Protein C geninin bir allelinde delesyon olması (heterozigot protein C eksikliği) Daha ağır DİK ve organ yetmezliği Daha yüksek mortalite ile ilişkili (Levi, 2003)

19 Endojen fibrinolizin bozulması Temelde dolaşımda fibrinolitik inhibitörü PAI-1 in yüksek düzeyine bağlıdır Ayrıca fibrinolitik aktivite artabilir ve kanamaya katkı sağlayabilir

20 Fibrinolizin bozulması PAI-1 geninde bir mutasyon (4G/5G polimorfizm) varlığı: Plazma PAI-1düzeylerini ve Meningokok septisemi klinik seyrini etkiler Endotoksinle oluşan trombin jenerasyonunun, anti TF antikorları veya rekombinan hirudinle tam olarak bloke edilmesi Fibrinoliz aktivasyonu ve sonrasında inhibisyonunu etkilememiş Bu iki olayın birbirinden bağımsız regüle olduğunu düşündürmüş

21 Koagülasyon, antikoagülan, fibrinolitik yol ve inflamasyon arasındaki ilişki Antikoagülan ve fibrinolitik yol Koagülasyon İnflamasyon

22 İnflamasyonu etkileyen en önemli mekanizma: Koagülasyon proteazları Proteaz aktive eden reseptör (PAR): PAR 1-4 PAR 1,3,4: Trombin reseptörü PAR 1: TF/FVIIa kompleksi ve FXa reseptörü PAR 2: TF/FVIIa kompleksi, FXa ve tripsinle aktive olur PAR lar endotel h, MNL, trombosit, fibroblast ve düz kas hücreleri üzerinde eksprese olur (Coughlin, 2000)

23 Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki etkileşim Sağlıklı kişilere rfviia verilmesiyle IL-6 ve IL-8 düzeylerinde 3-4 kat artış gösterilmiş Fizyolojik antikoagülan yolların hepsi inflamasyon aktivitesini etkiler. (de Longe, 2003) En belirgini protein C yolu (Okajima, 2001) APC nin, endotoksinle oluşan TNF-α, IL- 1β, IL-6, IL-8 i inhibe ettiği gösterilmiş (Grey, 1994; Yüksel, 2002)

24 Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki etkileşim Deneysel E coli sepsis modelinde APC infüzyonu ile, inflamatuvar aktivitenin ortadan kalktığı, organ fonksiyonu ve yaşamın düzeldiği gösterilmiş (Taylor, 1995) APC nin inflamasyon üzerinde etkisi endotelyal protein C reseptörü (EPCR) yoluyla olur (Esmon, 2002)

25 DIK Patogenezi TF salınımı Koagülasyon aktivasyonu Endotel hasarı Trombosit agregasyonu Yaygın mikrovasküler tromboz Vasküler oklüzyon Koag faktör tüketimi Plazmin aktivasyonu Doku iskemisi MAHA Koag faktörlerin proteolizi Fibrinoliz FYÜ Kanama Trombin inh Tr agregasyonu Fibrin polimerizasyonu

26 DİK Kliniği Trombin aktivasyonu ile sekonder fibrinoliz arasındaki dengeye bağlı Asemptomatik Yalnız laboratuvar bulguları Klinik kanama, purpura fulminans, tromboz

27 DİK te Organ Tutulumu Organ Deri Kardiyovasküler Renal Karaciğer Akciğerler Gastrointestinal SSS Adrenal Klinik görünüm Purpura, hemorajik bül, girişim yerlerinden kanama, fokal nekroz, akral gangren Şok, asidoz, akut myokard infarktüsü, TİA, trombozlar Oligüri, hematüri, akut böbrek yetmezliği, renal kortikal nekroz Sarılık, karaciğer yetmezliği Hipoksi, ödem, kanama, ARDS Kanama, mukozal nekroz/ülserasyon, intestinal iskemi Kanama, konvulsiyon, fokal lezyonlar, koma Kanama, nekroz, adrenal yetmezliği

28 DİK li hastaların temel özellikleri Özellikler % Kanama % 64 Renal disfonksiyon % 25 Hepatik disfonksiyon % 19 Respiratuvar disfonksiyon % 16 Şok % 14 Santral sinir sistemi disfonksiyonu % 2

29 DİK Kliniği Akut DIK Çok miktarda TF ünün kısa zamanda kana karışması Dekompanzasyon mekanizmalar Ani başlangıçlı DİK Kesi yerlerlerinde kanama Şok, ABY bulguları TİA, Tromboemboli Kronik DIK Az miktarda TF nin sürekli veya aralıklı kanla maruziyeti Kompanze bir durum Asemptomatik DİK nadir Venöz/arteriyel tromboz FYÜ artışı

30 DİK tanısı Tanı için tek bir laboratuvar testi yoktur Klinik görünüm, tanı ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilmeli DİK tanısının konulması son derece aktif bir durumdur Tanıda, DİK ile ilişkili bir hastalık varlığında tekrarlanan testlerin kombinasyonu kullanılır. (Bick, 1996; Levi et al, 1999; Toh & Dennis, 2003;Taylor et al, 2001)

31 Tanısal Testler Tarama testleri Periferik yayma: Şistositler Trombositopeni, büyük trombosit PT, aptt, TT, fibrinojen, D-dimer Organ hasarı LDH Kreatinin Spesifik testler sfibrin monomer FYÜ Fibrinopeptid A & B Protein C ve S Plazmin Antiplazmin PAP kompleks TAT kompleks

32 DİK te laboratuvar testleri Prokoagülan aktivasyon testleri Fibrinolitik aktivasyon testleri İnhibitör tüketim testleri Son organ hasarı veya yetmezliği testleri Protrombin parçaları 1+2 D-dimer Antitrombin LDH Fibrinopeptid A FYÜ α2-antiplazmin Kreatinin Fibrinopeptid B Plazmin Protein C /S ph TAT kompleksi PAP kompleksi TAT kopleksi PaO2 D-dimer PAP kompleksi TAT: trombin-antitrombin FYÜ: fibrin yıkım ürünleri PAP: plazmin α2- antiplazmin LDH: laktat dehidrogenaz

33 Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer Soluble fibrin monomer SF yalnız intravasküler oluştuğu için, lokal inflamasyon veya travma ile oluşan ekstravasküler fibrin oluşumundan etkilenmez DİK tanısında sensitivitesi % , spesifite düşük (Horan & Francis, 2001). ISTH skorlama sisteminde DİK tanısında fibrin ilişkili marker olarak D-dimer yerine SF kullanılması ile spesifitenin arttığı gösterilmiş (Dempfle et al, 2004a). Temel sorun: Ölçüm teknikleriyle ilgili sonucun güvenilirliliği (McCarron et al, 1999; Dempfle et al, 2001).

34 Tromboelastogram

35 Global hemostatik profil aptt de atipik ışık geçirgenlik profili DİK le ilişkili (Downey et al, 1997; Toh et al, 2000). Bifazik dalga (biphasic waveform) denilen bu anormallik, pıhtılaşma zamanında bağımsız uzamaya neden olur, böylece basit, kolay şekilde DİK i gösterir (Downey et al, 1998; Bakhtiari et al, 2004; Dempfle et al, 2004b; Matsumoto et al, 2006) yoğun bakım hastasında yapılan bir çalışmada, bifazik dalga DİK için artan PPD de bulunmuş ve DİK tanısında daha konvansiyonel parametre olarak saptanmış (Downey et al, 1998). Ancak bu testin performansı sınırlı

36 DİK tanısı için skorlama sistemi (ISTH) Risk değerlendirmesi: Aşikar DİK le ilişkili bir hastalık varmı? Varsa devam et, yoksa algoritmayı kullanma Koagülasyon testleri Trombosit sayısı > /mm3 = 0 < /mm3= 1 <50 000/mm3 = 2 Yüksek fibrin markır (D-dimer, fibrin yıkım ürünleri) Artış yok= 0 Orta artış= 2 Güçlü artış= 3 Uzamış PT <3 s = 0, >3 - <6 s = 1 >6 s = 2) Fibrinogen düzeyi >1 g/l = 0 <1 g/l = 1 Skor hesabı: 5 aşikar DİK ile uyumlu, günlük skor tekrar edilir <5 aşikar olmayan DİK düşünülür, 1-2 günde bir tekrar edilir

37 Robinger G Khemani, 2009 ISTH skoru aşikar DİK için %91 sensitif, %97 spesifik (Bakhtiari et al, 2004) Artan DİK skoru mortalite ile ilişkili

38 Japonya, DIK Skorlama Sistemi Sistemik inflamatuvar yanıt sendrom kriteri 3 = 1 0-2=0 Trombosit sayısı >80 000/mm3 veya 24 saatte %50 azalma /mm3 ve veya 24 saatte > %30 azalma /mm3 0 Protrombin Zamanı (Hasta düzeyi/normal düzey) Fibrin/Fibrinogen yıkım ürünleri (mg/l) 25 3 > 10 ve < Skor hesabı: 4: DİK tanısı

39 Toshiaki Iba, 2010

40 DIK Tanısında ISTH ve TCH nin karşılaştırılması ISTH Trombosit sayısı > /mm3 < /mm3 <50 000/mm3 Uzamış PT <3 s = 0, >3 - <6 s = 1, >6 s = 2) Fibrinogen düzeyi >1 g/l = 0 <1 g/l = 1 D-dimer Artış yok= 0 Orta artış= 2 Güçlü artış= 3 Aşikar DİK Skor TCH Seri ölçüm Seri ölçüm Esther P Sounder, 2013

41 Öneriler DİK tanısı klinik ve laboratuvar verilere göre konulur (IVC). ISTH DIK skorlama sistemi ile objektif DİK değerlendirmesi yapılır DİK varsa skorlama sistemi klinik gözlem ve seyri ile koreledir (IVC). Klinik gözlem ve laboratuvar sonuçlarına göre monitörizasyonda testlerin tekrarlanması önemlidir (IIIB). M. Levi et al, BJH, 2009

42 Ayırıcı Tanı: Parankimal KC hastalıkları Pirimer fibrinojenoliz Kardiyopulmoner By-pass Vitamin K eksikliği Heparin kullanımı

43 Ayırıcı Tanı Vit. K eksikliği KC hastalığı DİK KK morfolojiisi N target hc. şistosit PT aptt FYU N N/ Trombosit N N Azalan II,VII,IX,X I,II,V,VII,IX,X I,II,V,VIII,VII,XIII faktörler

44 Primer Fibrinoliz DİK olmadan plazmin oluşması Hepatik hastalık Prostat Ca Yatrojenik (trombolitik tedavi) Trombosit sayısı normal, FYÜ artmış

45 DİK Tedavisi Genel DİK tedavisinde temel olan altta yatan hastalığın tedavisidir (IVC). M. Levi et al, BJH, 2009

46 Replasman tedavisi DİK Tedavisi Kriyopresipitat 1. Plazma ve trombosit tedavisi 2. Antikoagülanlar Antikoagülanlar Danaparoid sodyum 3. Antikoagülan yolun restorasyonu 4. Diğer ajanlar Antikoagülan yolun restorasyonu Diğer ajanlar Trombosit transfüzyonu TDP Fibrinojen Protrombin kompleks konsantresi Heparin (UFH ve DMAH) Rekombinan hirudin Rekombinan TFPI Rekombinan nematod antikoagülan protein c2 Antitrombin Rekombinan human aktive protein C Rekombinan afvii Antifibrinolitik ajanlar Antiselektin antikorlar Rekombinan IL-10 TNF ve CD14 e karşı monoklonal antikorlar

47 DİK li hastalarda kanama nedenleri Koagülasyon faktörlerinin tüketimi Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu Aşırı fibrinoliz

48 Trombosit veya plazma komponent transfüzyonu Kanama bulgularına göre karar verilir Laboratuvar sonuçlarına göre değil (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009

49 Trombosit transfüzyonu DİK li kanamayan hastalarda yüksek kanama riski olmadıkça profilaktik trombosit transfüzyonu verilmez (Grade C, Level IV). Trombosit transfüzyon endikasyonları: Aktif kanama Postoperatif veya invaziv işlem gerekliliği Kanama komplikasyonları açısından riskli hastalar Trombosit sayısı /mm3 Alving, 1998 (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009

50 Plazma tedavisi DİK li kanayan ve PT/aPTT uzunluğu olan hastalarda TDP verilmesi yararlıdır. Yalnız laboratuvar testleriyle TDP düşünülmemeli, aktif kanama veya invaziv işlem gereken hastalara verilmelidir. Plazma infüzyonunun koagülasyon aktivasyonunu uyardığına ilişkin kanıt yoktur (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009

51 Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat TDP replasmanına rağmen devam eden ağır hipofibrinojenemi (<1 g/l) varlığında kullanılır (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009

52 Protrombin kompleks konsantreleri FV düşük. İçinde az miktarda aktive faktörler var Koagülopatiyi artırır!!! Sıvı yükü nedeniyle TDP nin verilemediği kanamalı hastalarda PCC düşünülebilir. PCC yalnız seçilmiş faktör içerdiği için koagülasyon faktörlerinin global azaldığı DİK te kısmi bir yarar sağlar (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009

53 Antikoagülanlar HEPARİN Bu konuda randomize kontrollü klinik çalışma yok Deneysel çalışmalarda DİK te heparin kullanılması ile koagülasyon aktivasyonunun inhibe olduğu gösterilmiş (Pernerstorfer et al, 1999). Kontrolü olmayan küçük çalışmalarda DMAH in DİK ile ilişkili laboratuvar anormalliklerini düzelttiği gösterilmiş (Corrigan & Jordan, 1970; Audibert et al, 1987; Feinstein, 1988). 1 veya daha çok risk faktörüne bağlı (ileri yaş, yakın zamanlarda cerrahi, immobilizasyon, vasküler kateter, önceden VTE öyküsü), venöz TE riski yüksektir (Cook et al, 2005). UFH, DMAH ve/veya mekanik yöntemlerle VTE profilaksisi standart bir yaklaşım olarak görülmüş (Samama et al, 1999; Patel et al, 2005).

54 Antikoagülanlar HEPARİN Ağır sepsisli hastalarda düşük doz heparin etkisine yönelik bir çalışmada: Heparin verilen DİK li hastalarda düşük skor saptanmış Ancak 28 günlük mortalite üzerinde anlamlı bir etkisi olmamış (Levi et al, 2007).

55 Heparin Trombozun baskın olduğu DİK li olgularda terapötik dozda HEPARİN ENDİKASYONU VARDIR Arteriyel ve venöz tromboembolizm, Akral iskemi veya vasküler deri infarktüsü ile ilişkili ağır purpura fulminans Bu hastalarda kanama riski yüksekse: kontinü UFH infüzyonu düşünülür. Yarı ömrünün kısa olması ve reversibilitesi nedeniyle Doz: 10 U/kg/h Monitörizasyon: aptt kontrolün katı olması ile M. Levi et al, BJH, 2009

56 Heparin Kanama bulgusu olan hastalarda aptt monitörizasyonu sırasında komplikasyon gelişebilir (IVC). Kanamayan, DİK li kritik hastalarda da heparin veya DMAH ile venöz tromboembolizm profilaksisi önerilir (IB). M. Levi et al, BJH, 2009

57 Antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri Hirudin Argatroban Teorik olarak daha etkili Kanama riski!!

58 Antikoagülanlar Rekombinan Trombomodulin İntravasküler koagülasyon regülasyonunda önemli Antikoagülan Trombine bağlanır. Trombin-rTM kompleksi PC stimülasyonu Antiinflamatuvar Sepsiste sitokin anahtarı olan HMGB (hig mobility group box) yapımını baskılar

59 Antikoagülanlar Rekombinan Trombomodulin DİK tedavisinde etkili Randomize, çift kör, Faz III çalışmasında etkin ve güvenli DİK te düzelme oranı: %66.1 Endikasyon/Kontrendikasyon: Belli değil (Iba et al, 2009; Saito, 2007)

60 Antikoagülanlar TF aktivitesine karşı antikoagülan ajanlar: Rekombinan TF inhibitörü İnaktif FVIIa Rekombinan nematod antikoagülan protein c2 (NAPc2) TF/FVIIa ve FX arasındaki tenar kompleksin spesifik, güçlü inhibitörü

61 Antikoagülanlar rtfpi Doğrudan TF aktivitesine karşı etkili. Teorikte DİK te en mantıklı antikoagülan ajan Faz II çalışmaları ümit verici Ancak faz III çalışma sonuçlarında yaşam üzerine etkili değil INR<1.2 olanlarda daha iyi sonuç (Abraham et al, 2001, 2003).

62 Antikoagülanlar rtfpi Doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI): DİK patogenezindeki rolü? rtfpi uygulanan hastalarda İnflamasyonla oluşan trombin jenerasyonunun bloke olduğu Farmakolojik TFPI dozuyla sistemik enfeksiyon ve inflamasyonla ilişkili mortalitenin önleyebildiği Yüksek konsantrasyonda TFPI ile, TF le oluşan koagülasyonun modüle edilebildiği düşünülmekte (Creasey, 1993; de Longe, 2000)

63 Antitrombin Antikoagülan yolun restorasyonu En önemli koagülasyon inhibitörü RCT: Sepsis ve septik şok DİK parametrelerinde azalma DİK süresinde kısalma Organ fonksiyonlarında düzelme Levi, 1999 Çok yüksek doz: Suprafizyolojik plazma düzeyi

64 Antikoagülan faktör konsantreleri Antitrombin konsantresi 1980 den bu yana birçok çalışmada kullanılmakta. Küçük çalışmalar: Mortalite azalmış Fourrier, 1993; Baudo, 1998 Multisentrik RCT: Septik hastalarda mortalitede anlamlı azalma yok (Warren et al, 2001). Heparin almayan DİK li hastalarda yaşamın belirgin iyi olduğu belirtilmişse de prospektif araştırmalara gerek duyulduğu vurgulanmış (Kienast et al, 2006).

65 Antikoagülan faktör konsantreleri Aktive Protein C Antitrombotik FVa ve VIIa yı inhibe eder Trombin jenerasyonunu sınırlar Antiinflamatuvar Monositlerde TNFα yapımını inhibe eder Lökosit adezyonunu bloke eder Mikrovasküler endotelde trombinle oluşan inflamatuar yanıtı sınırlar Profibrinolitik etki PAI-1 inhibisyonu Endikasyonları: Ölüm riski yüksek, ağır sepsisli ( 2 organ etkilenmesi ve APACHE II skor yüksek) hastalar

66 Antikoagülan faktör konsantreleri Aktive Protein C Eksperimental sepsis modelinde, organ yetmezliği ve mortaliteyi azaltmada etkili (Taylor et al, 1987). Randomize geniş kontrollü çalışmada ağır sepsiste klinik olarak etkin (Bernard et al, 2001). Mortalite APC grubunda % 24, plasebo grubunda %30 DİK li hastalarda en çok APC yararlı (Dhainaut et al, 2004). Daha sonra yapılan çalışmalarda da, ağır sepsis sırasında koagülasyon aktivasyonunu normale döndürmek için etkili (De Pont et al, 2005).

67 Protein C Ağır sepsis ve DİK li hastalar rhpc ile tedavi edilir (kontinü infüzyon, 24 lg/kg/h 4 gün) (Ib). Yüksek kanama riski olan ve trombosit sayısı < olan hastalara rhpc verilmez İnvaziv işlemlerde girişimden kısa süre önce (eliminasyon yarı ömrü 20 dk) rekombinan aktive PC kesilir ve klinik duruma göre birkaç saat sonra başlanabilir (IVC). Heparin almayan DİK li hastalarda antitrombin önerilmemektedir (Ib). M. Levi et al, BJH, 2009

68 Diğer ajanlar rfviia Hayatı tehdit eden kanaması olan DİK li hastalarda kullanılabilir Ancak DİK tedavisinde FVII etkinlik ve güvenliği bilinmiyor Dikkatli kullanılmalı!!!!

69 Diğer ajanlar Antifibrinolitikler Genellikle DİK li hastalar antifibrinolitik ajanlarla tedavi edilmemeli (IVC). Primer hiperfibrinolitik durumu olan ve şiddetli kanama görülen DİK li hastalar traneksamik asit gibi lizin analoglarıyla tedavi edilir (IVC). M. Levi et al, BJH, 2009

70 ÖZET DİK altta yatan birçok hastalıkta oluşan sistemik koagülasyon aktivasyonuyla ortaya çıkar Tanı için spesifik bir test yoktur. İlişkili hastalık varlığında tekrarlanan hemostaz testlerin birlikte değerlendirilmelidir DİK tedavisinde temel olan altta yatan hastalığın tedavisidir