Diyabetik bireylerde kardiyovasküler hastalık tedavisinde girişimsel yaklaşımlar. Prof. Dr. Vedat Sansoy İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü

Transkript

1 Diyabetik bireylerde kardiyovasküler hastalık tedavisinde girişimsel yaklaşımlar Prof. Dr. Vedat Sansoy İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü 52. Ulusal Diyabet Kongresi 2016,

2 Koroner arter hastalığında revaskülarizasyon endikasyonları Maksimum medikal tedaviye karşın aktiviteyi sınırlayıcı semptomlar Medikal tedavinin tolere edilememesi veya mevcut aktivitenin yetersiz olması Revaskülarizasyonla sağkalım artışı gösterilmiş koroner anatominin bulunması (Sol ana koroner arter hastalığı veya azalmış EF ve çok damar hastalığı)

3 2014 ESC/EACTS Kılavuzu Her 2 girişim için de uygun koroner anatomisi, ve öngörülen cerrahi mortalitesi düşük stabil KAH lı olgularda revaskülarizasyon önerileri KABGC PKG KAH yaygınlığına göre öneri Sınıf Kanıt Sınıf Kanıt Proksimal LAD darlığı olmayan 1-2 damar hastalığı IIb C I C Proksimal LAD darlığı olan 1 damar hastalığı I A I A Proksimal LAD darlığı olan 2 damar hastalığı I B I A Sol ana koroner arter hastalığı SYNTAKS skoru 22 I B I B Sol ana koroner arter hastalığı SYNTAKS skoru I B IIa B Sol ana koroner arter hastalığı SYNTAKS skoru > 32 I B III B Üç damar hastalığı SYNTAKS skoru 22 I B I B Üç damar hastalığı SYNTAKS skoru I A III B Üç damar hastalığı SYNTAKS skoru >32 I A III B Windecker S, et al: Eur Heart J 2014; 35:

4 Revaskülarizasyon sonrası da diyabetli hastada mortalite ve morbidite daha kötü Girişimsel yaklaşım yapılan hastaların %25-30 unda diyabet vardır Medikal ve revaskülarizasyon için endikasyonlar diyabetli hastada genellikle benzerdir Gerek PKG gerek KABC ile revaskülarizasyonda kısa ve uzun dönem komplikasyonlar diyabetli hastada daha yüksektir Hammoud T et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:355.

5 Diyabetli hastada koroner arter hastalığı Diffuz koroner arter hastalığı Küçük çaplı damarlar Yüksek trombojenite Perkütan girişimler sonrası restenoz oranının yüksekliği İlerleyici ateroskleroz, oklüzif restenoz, safen greft hastalığı

6 Diyabetli hastada Perkütan Koroner Girişim Elektif perkütan girişimde işlem başarısı diyabetli olmayanla benzer. Restenoz oranı yüksek ve olaysız sağkalım daha düşük Koroner hastalığın ilerlemesi daha sık Düşük damar çapı, stentlenen segmentin uzunluğu ve düşük BKİ restenoz için öngörücü İnsülin bağımlı diyabetlilerde olaysız sağkalım daha düşük İyi glisemik kontrol restenozu azaltıyor Mehran R et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1348 Tada T et al. Am J Cardiol 2011; 107:1155 Corpus RA et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:8.

7

8 PKG de Stent Tipi Diyabetli olmayan hastalardaki gibi ilaç salınımlı stentlerle hedef damar revaskülarizasyonu azaldı, yeni nesil ilaçlı stentlerle daha da düştü. 1. ve 2. nesil stentlerle ölüm, enfarktüs, geç stent trombozu daha azaldı. Kirtane AJ et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51:708 Bangalore S et al. BMJ 2012; 345:e5170 Kaul U et al. N Engl J Med 2015; 373:1709

9 Diyabetli hastada KABGC Elektif KABGC de işlem başarı oranları diyabetli olmayanlarla benzer KABGC sonrası izlemde ölüm ve safen greft tıkanması gibi diğer istenmeyen sonlanımlar daha sık Mortalite 30 günlük 5 yıllık 10 yıllık Diyabetli Diyabetli olmayan 2, Diyabetli hastalar genellikle daha yaşlı, 3 DH daha sık, EF leri daha düşük. Whang W et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1166 Thourani VH et al. Ann Thorac Surg 1999; 67:1045

10 Diyabetli hastada KABGC İki gözlemsel çalışma diyabetli hastalarda iki taraflı İMA nın diyabetli hastalarda sonuçlarının daha iyi olduğu yönünde İki taraflı IMA da mediyastinit riski tek IMA ya biraz daha yüksek, buna rağmen yine de uzun vadede sonuç iyi. Ancak yaş üzerinde risk yararı geçebileceğinden önerilmez. Puskas JD et al. Ann Thorac Surg 2012; 94:710 Agrifoglio M et al. J Cardiothorac Surg 2008; 3:35

11 Bilateral internal meme arteri kullanımı diyabetli hastalarda sağkalımı artırır Dorman et al: Circulation. 2012;126:

12 KABC ve diyabet kontrolü İyi diyabet kontrolü diyabetli hastalarda akut dönemde KABC komplikasyonlarını, kronik dönemde tekrarlayan kardiyovasküler olayları azaltır Furnary AP et al. Ann Thorac Surg 1999; 67:352 Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007 Lazar HL et al. Circulation 2004; 109:1497

13 Kritik soru: Çok damar hastalığında revaskülarizasyon, PKG KABGC? Revaskülarizasyon gereği olan çok damar hastalıklı diyabetlilerin büyük kısmında kanıtlar KABGC nin PKG e göre daha üstün sonuçlar verdiği yönünde.

14 Diyabetli hastalarda PKG ve KABGC yi karşılaştıran çalışmalar Çalışma Hastalar Süre Gruplar Ölüm P-değeri Majör KVO P-değeri BARİ (2007) Semptomlu ÇDH 10 yıl KABC 180 PTCA ,2 54,3 0, CARDİA (2010) ÇDH veya karmaşık TDH 1 yıl KABC 248 BMS/DES 254 3,2 3,2 0,97 11,3 19,3 0,2 FREEDOM (2012) ÇDH 5 yıl KABC 947 DES ,9 16,3 0,05 11,8 16,8 0,01 SYNTAX 2013 ÇDH Sol AK 5 yıl KABC 221 DES ,9 19,5 0, ,5 <0,01 VA CARDS ÇDK veya plad 2 yıl KABC 97 DES BARI Investigators. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1600 Kapur A et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55:432 Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375 Kappetein AP et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:1006

15 FREEDOM Tasarımı Alınma : Stentleme veya cerrahiye uygun diyabetli çok damar hastaları Dışlanma: STYME li hastalar Randomizasyon: 1:1 Çok damara stentleme İlaç salınımlı stent KABGC KPB lı veya KPB sız İlaç tedavisi her 2 grupta da teşvik edildi: Clopidogrel, ACE inhib., ARB, b-blokerler, statinler Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

16 FREEDOM Çalışması Tasarımı (2) Tasarım: 7 yıllık süperiorite çalışması (minim. 2 yıl, mediyan 3.8 yıl) Örneklem Büyüklüğü: N= 1900 (953 PKG / DES vs. 947 KABC; 131 merkez) Primer Sonlanım : En erken oluşan birleşik sonlanım: Genel mortalite, Non-fatal ME, ve Non-fatal inme Sekonder sonlanımlar : MACCE (Ölüm, ME, İnme, Tekr Revask) 1 yılda Sağkalım 1,2,3 Yılda MACCE bileşenleri İşlem sonrası 30 günde Maliyet etkinlik analizi 30 gün, 6 ay, 1, 2 & 3 yıllarda yaşam kalitesi Orijinal Güç; : Hedef N=2400, Güç % 85 4 yıllık oranlarda (%30-38) en az &18 lik bir azalmayı saptayacak, a =.05. Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

17 FREEDOM: Genel Sonuçlar 2 yıllık 5 yıllık Sonlanım PKG KABC PKG KABC 5 yıl için p-değeri Primer (%) 13,0 11,9 26,6 18,7 0,005 Mortalite (%) 6,7 6,3 16,3 10,9 0,049 ME (%) 6,7 4,7 13,9 6 <0,001 İnme (%) 1,5 2,7 2,4 5,2 0,03 KV Ölüm /%) 0,9 1,3 10,9 6,8 0,12 Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

18 FREEDOM: Genel Sonuçlar 2 yıllık 5 yıllık Sonlanım PKG KABC PKG KABC 5 yıl için p-değeri Primer (%) 13,0 11,9 26,6 18,7 0,005 Mortalite (%) 6,7 6,3 16,3 10,9 0,049 ME (%) 6,7 4,7 13,9 6 <0,001 İnme (%) 1,5 2,7 2,4 5,2 0,03 KV Ölüm /%) 0,9 1,3 10,9 6,8 0,12

19 FREEDOM: Genel Sonuçlar 2 yıllık 5 yıllık Sonlanım PKG KABC PKG KABC 5 yıl için p-değeri Primer (%) 13,0 11,9 26,6 18,7 0,005 Mortalite (%) 6,7 6,3 16,3 10,9 0,049 ME (%) 6,7 4,7 13,9 6 <0,001 İnme (%) 1,5 2,7 2,4 5,2 0,03 KV Ölüm /%) 0,9 1,3 10,9 6,8 0,12

20 Ölüm/İnme/ME, % Primer Sonlanım Ölüm / İnme / ME 30 PKG/DES KABC Logrank P= PKG/DES KABC Yıllık Olay Oranları : %26.6 vs. % Randomizasyon sonrası yıl PCI/DES N CABG N Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

21 Gebnel Mortalite, % Genel mortalite 30 PKG/DES KABC Logrank P= Yıllık Olay Oranları : %16.3 vs. %10.9 PKG/DES KABGC Randomizasyon sonrası yıllar PKG/DES N KABC N Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

22 Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375 Miyokart Enfarktüsü Miyokart enfarktüsü, % PKG/DES KABC Logrank P< PKG/DES %13.9 %6.0 0 KABC Randomizasyon sonrası yıllar PCI/DES N CABG N

23 İnme, % İnme 30 Ağır sekel bırakan Skala KABC PKG/DES 20 NIH > 4 %55 %27 Rankin >1 %70 %60 CABG PCI/DES Logrank P= KABGC %5.2 0 PCI/DES % Randomizasyon sonrası yıllar PCI/DES N CABG N Farkouh ME et al. N Engl J Med 2012; 367:2375

24 SYNTAX Skoru- SYNTAX Çalışması Çok damar hastalarında KABC ve DES- PKG yi karşılaştıran çalışma Koroner anjiyografinin kantitatif değerlendirmesi Tutulan segment sayısı, yeri, uzunluğu Kronik total oklüzyon varlığı Bifürkasyon, trifürkasyon lezyonları Osteal lezyonlar Tortüosite Küçük damar hastalığı Mohr FW et al. Lancet 2013; 381:629

25 SYNTAX çalışmasında ÇDH olanlarda diyabet olan ve olmayan PKG ve AKBGC nin sonlanımlara etkisinin karşılaştırılması (5 yıllık) Kappetein AP, et al: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2013; 43: Majör KV olaylar Diyabetlilerde Diyabetli olmayanlarda Ölüm, ME, İnme Revaskülarizasyon

26 Sol Ana Koroner Dışı Koroner Arter Hastalığında Revaskülarizasyon I IIa IIb III Değişti 2014 Diyabeti ve çok damar hastalığı olan hastalarda sağkalımı artırmak amacı revaskülarizasyonun sağkalımı artırma olasığı yüksek olan 3 DH veya proksimal LAD yi içeren kompleks 2 DH hastalarında, hasta cerrahi için uygun bir adaysa ve LAD arterine LİMA konulabilecekse genellikle KABGC PKG e sağkalımı uzatmak amacı ile tercih edilir. I IIa IIb III Yeni 2014 Kompleks çok damar koroner arter hastalığı olan diyabetli hastalarda revaskülarizasyon için Kalp Takımı yaklaşımı önerilir. Circulation.2014;130:1749

27

28 Diyabetli Hastalarda Revaskülarizasyon İçin Özel Öneriler Öneri Sınıf Kanıt STYME li hastalarda zamanında yapıldığında primer PKG fibrinolize tercih edilmeli STYz AKS de erken invazif stateji non-invazif yaklaşıma tercih edilmeli I A Çok damar hastalığı ve/veya iskemi kanıtı olan stabil hastalarda kardiyak olayları azaltmak için revaskülarizasyon endikedir. Stabil koroner arter hastalığı olan çok damar hastalarında KABGC PKG e tercih edilmelidir. Stabil koroner arter hastalığı olan ve SYNTAKS skoru 22 olan hastalarda PKG KABG ye alternatif olarak düşünülmelidir. BMS yerine yeni nesil DES ler tercih edilmelidir I A KABGC de bilateral internal meme arteri kullanımı düşünülmelidir. IIa B Metformin kullanan hastalarda koroner anjiyografi/pkg sonrası böbrek fonksiyonları dikkatle izlenmelidir. Windecker S, et al: Eur Heart J 2014; 35: I I I IIa I A B A B C

29 Son nesil stentler KABGC sonlanımlarını sağlayabilir mi? Sonlanım: Miyokart Enfarktüsü Sonlanım: Yeniden revaskülarizasyon Bangalore, et al: Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:00-00

30 TUXEDO: Kardiyak Ölüm veya Hedef Lezyon ME 1. yıl 1830 Diyabetli Hasta Randomizasyon Kaul U, Bangalore et al. NEJM 2015

31 BEST Çalışması Çok damar hastalığı bulunan olgular (Çoğunlukla 3 DH) R Xience V ile PKG KABGC 2. Yılda primer sonlanım; Ölüm, ME, tekrar revaskülarizasyon Park SJ et al: NEJM 2015; 372:

32 BEST Çalışması: Primer Sonlanım: Ölüm, ME veya Hedef Lezyona Revaskülarizasyon Park SJ et al: NEJM 2015; 372:

33 BEST Çalışması: Ölüm, ME, İnme veya Tekrar Revaskülarizasyon Park SJ et al: NEJM 2015; 372:

34 BEST Çalışması Diyabetli ve Diyabetli Olmayan Grupların Karşılaştırması (Primer Sonlanım) Park SJ et al: NEJM 2015; 372:

35 Çok Damar Hastalığında Everolimus- Salınımlı Stentler veya KABGC : Meta- analiz Bangalore S, et al: N Engl J Med 2015;372:

36 3 Damar Hastalığında ilaçlı stentlerle PKG ve AKBGC kıyaslaması : 2016 Diyabeti ve 3 damar hastalığı olan olgularda KABGC, ilaç salınımlı stentlerle PKG ye majör kardiyovasküler olayları azaltma açısından üstün

37 PKG seçilecek hastalar STYME/AKS Geçirilmiş KABGC ve açık LİMA Çok damar hastalığı Syntaks skoru < 22 LAD içermeyen 2 damar hastalığı Sol ana koroner ve SS<22 Kronik total tıkanma olan veya olmayan tek DH Yüksek cerrahi risk (SVA, yaş, düşkünlük)

38 PINNACLE veritabanı: Yüksek riskli gruplarda statinler az kullanılıyor %41 diyabetli hastada statin kullanımı yok Maddox TM, et al: JACC 2014; 64:

39 ME Sonrası Koruyucu İlaç Tedavisinde Kalmaya Göre Majör Kardiyovasküler Olaylara Kadar Geçen Süre %26 %31 %43

40 Sonuç ve gelecek Optimum medikal tedavi (Statin, KB ve diyabet kontrolü revaskülarizasyondan bağımsız olarak çok önemli. Fraksiyonel akım rezervi (FFR) değerlendirilerek yapılan PKG KABGC ne üstünlük sağlayabilir mi? Hibrid işlemler (Minimal invazif cerrahi ile LİMA konulup diğer damarlara DES) daha iyi sonuç verir mi? Yeni nesil stentlerle yapılabilen tam revaskülarizasyon KABGC ile aynı sonucu verir mi?