KADINLARIN TARAMA VEYA TANISAL AMAÇLI MAMOGRAFİ UYGULAMASI İLE İLGİLİ BİLGİ, DÜŞÜNCE VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI KADINLARIN TARAMA VEYA TANISAL AMAÇLI MAMOGRAFİ UYGULAMASI İLE İLGİLİ BİLGİ, DÜŞÜNCE VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Sevinç AKDAĞ YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2014

2 T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI KADINLARIN TARAMA VEYA TANISAL AMAÇLI MAMOGRAFİ UYGULAMASI İLE İLGİLİ BİLGİ, DÜŞÜNCE VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Sevinç AKDAĞ Tez Danışmanı Yrd. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2014

3 BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aşamalarda etik dışı hiçbir davranışımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını beyan ederim. Sevinç AKDAĞ

4 İÇİNDEKİLER KISALTMALARI TABLOLAR LİSTESİ ŞEKİLLER LİSTESİ 1. ÖZET 1 2. SUMMARY 3 3. GİRİŞ VE AMAÇ 5 4. GENEL BİLGİLER KADIN MEMESİNİN ANATOMİK YAPISI KADIN MEMESİNİN DAMAR YAPISI KADIN MEMESİNİN LENFATİK DRENAJI KADIN MEMESİNİN FİZYOLOJİSİ MEME KANSERİ Meme Kanseri Tanım Ve Sınıflama Meme Kanseri Tarihçe Meme Kanserinin Epidemiyolojisi Meme Kanseri Etiyolojisi Ve Risk Faktörleri Meme Kanserinin Belirti Ve Bulguları MEME KANSERİNDEN KORUNMA MEME KANSERİNDE ERKEN TANI Klinik Meme Muayenesi Kendi Kendine Meme Muayenesi Mamografi Mamografi Tarihçe Mamografi Çekimi Mamografi Çektirme Davranışını Engelleyen Faktörler Mamografi Çekilen Ortam Ve Personelden Kaynaklanan Engeller Bilgi Eksikliğinden Kaynaklanan Engeller Radyasyona Mahruz Kalma Düşüncesinden Kaynaklanan Engeller. 39 iv

5 Önceki Mamografi Çekiminden Kaynaklanan Engeller Ağrı SAĞLIK EĞİTİMİYLE DAVRANIŞ KAZANDIRMA MEME KANSERİ TARAMA PROGRAMLARI GEREÇ VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN AMACI VE ŞEKLİ ARAŞTIRMANIN YERİ VE ÖZELLİKLERİ ARAŞTIRMANIN EVREN VE ÖRNEKLEMİ VERİLERİN TOPLANMASI VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ARAŞTIRMANIN ETİK YÖNÜ ARAŞTIRMANIN SINIRLILIKLARI ARAŞTIRMANIN SORULARI BULGULAR OLGULARIN SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ OLGULARIN MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİLİ ÖZELLİKLERİ OLGULARIN GENEL VE MEME KANSERİ ERKEN TANISINA YÖNELİK SAĞLIK DAVRANIŞLARI İLE İLİŞKİLİ ÖZELLİKLERİ OLGULARIN MAMOGRAFİ İLE İLİŞKİLİ BİLGİ, DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ, ENGEL-SORUNLARI VE AĞRI DERECELERİ İLE İLİŞKİLİ ÖZELLİKLERİ Olguların Mamografi İle İlişkili Bilgi Özellikleri Olguların Mamografi İle İlişkili Davranış Özellikleri Olguların Önceki Mamografi Çekimi İle İlişkili Davranış Özellikleri Olguların Mamografi Çektirme Engelleri İle İlişkili Davranış Özellikleri Olguların Mamografi ve Ağrı Dereceleri İle İlişkili Davranış Özellikleri OLGULARIN MAMOGRAFİ DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİNİN SEÇİLEN BAZI DEĞİŞKENLERLE KARŞILAŞTIRILMASINA YÖNELİK BULGULAR Olguların Sosyo-Demografik özellikleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırması 61 v

6 6.5.2 Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması(İlk Adet Yaşı, İlk Doğum Yaşı, Çocuk Sayısı, Emzirme Süresi, Ailede Meme CA, Adet Düzeni) Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması( Menapoz, Hormon Replasmanı) Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması(Meme Hastalığı Öyküsü, Meme Operasyon) Olguların Meme Kanseri Erken Tanısına Yönelik Sağlık Davranışları İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması (Düzenli Sağlık Kontrolü, Kronik Hastalık) Olguların Meme Kanseri Erken Tanısına Yönelik Sağlık Davranışları İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması (Düzenli KMM, Düzenli KKMM, KKMM yapma sıklığı) Olguların Mamografi Bilgi Düzeyi İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması Olguların Mamografi Davranış Düzeyi İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması Olguların Mamografi Ağrı Dereceleri İle Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması 73 vi

7 7. TARTIŞMA OLGULARIN SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ OLGULARIN MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİLİ..ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ OLGULARIN GENEL VE MEME KANSERİ ERKEN TANISINA YÖNELİK SAĞLIK DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ OLGULARIN MAMOGRAFİ İLE İLİŞKİLİ BİLGİ, DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ, ENGEL-SORUNLARI VE AĞRI DERECELERİ İLE İLİŞKİLİ ÖZELLİKLERİ OLGULARIN SOSYO DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRMASI MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRILMASI GENEL VE MEME KANSERİ ERKEN TANISINA YÖNELİK OLGULARIN SAĞLIK DAVRANIŞLARI İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRILMASI OLGULARIN MAMOGRAFİ BİLGİ DÜZEYİ İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRILMASI 7.9. OLGULARIN MAMOGRAFİ DAVRANIŞ DÜZEYİ İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRILMASI OLGULARIN MAMOGRAFİ AĞRI DERECELERİ İLE İLİŞKİLİ DÜZENLİ MAMOGRAFİ ÇEKTİRME DAVRANIŞLARININ KARŞILAŞTIRILMASI SONUÇ TEŞEKKÜR KAYNAKLAR 104 EKLER vii

8 SİMGE VE KISALTMALAR KKMM Kendi Kendine Meme Muayenesi KMM USG MG ACS DNA DCIS LCIS CA IARC ATM TP53 Klinik Meme Muayenesi Ultrasonografi Mamografi American Cancer Society Deoksiribonükleik Asit İn Situ Duktal Karsinom İn Situ Lobuler Karsinom Kanser International Agency For Research On Cancer-IARC Ataxia Telangiectasia Mutated Tümör Baskılayıcı Gen P53 Gen Mutasyonu CHEK2 Checkpoint Kinaze 2 PTEN DES IASP TNSA Phosphatase And Tensin Homolog Diethylstilbestrol International Association For The Study Of Pain Türkiye Nüfus Ve Sağlık Araştırması DSÖ Dünya Sağlık Örgütü T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Tarafından / numaralı kararı ile onaylanmıştır. Araştırma Proje Numarası: HEM / viii

9 TABLOLAR LİSTESİ Tablo Dünya Sağlık Örgütü Meme kanseri Histolojik Sınıflandırması 12 Tablo Dünyada Ülkelere Göre Kanser İnsidansı..15 Tablo Meme Kanserinde Belirti ve Bulgular 29 Tablo Amerikan Kanser Birliği Meme Kanseri Erken Tanı Rehberi 32 Tablo Türkiye Meme Kanseri Erken Tanı Rehberi...32 Tablo 6.1 Olguların Sosyo-Demografik Özelliklere Göre Dağılımları 48 Tablo 6.2 Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Özelliklere Göre Dağılımları..50 Tablo 6.3 Olguların Genel Ve Meme Kanseri Erken Tanısına Yönelik Sağlık Davranışları İle İlişkili Özelliklere Göre Dağılımları 52 Tablo Olguların Mamografi İle İlişkili Bilgi Özelliklerine Göre Dağılımları.54 Tablo Olguların Mamografi İle İlişkili Davranış Özelliklerine Göre Dağılımları 55 Tablo Olguların Önceki Mamografi Çekimi İle İlişkili Davranış Özelliklerine Göre Dağılımları.57 Tablo Olguların Mamografi Çektirme Engelleri İle İlişkili Davranış Özelliklerine Göre Dağılımları.58 Tablo Olguların Mamografi Ve Ağrı Dereceleri İle İlişkili Davranış Özelliklerine Göre Dağılımı. 60 Tablo Olguların Sosyo-Demografik Özellikleri İle Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması 63 Tablo Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması ( ilk adet yaşı, ilk doğum yaşı, Çocuk sayısı, Emzirme Süresi, Ailede meme CA, Adet Düzeni) Tablo Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması( Menapoz, Hormon Replasmanı) Tablo Olguların Meme Kanseri Risk Faktörleri İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması( Meme Hastalığı Öyküsü, Meme Operasyon).67 Tablo Olguların Meme Kanseri Erken Tanısına Yönelik Sağlık Davranışları İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması(Düzenli Sağlık Kontrolü, Kronik Hastalık) Tablo Olguların Meme Kanseri Erken Tanısına Yönelik Sağlık Davranışları İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması(Düzenli KMM, Düzenli KKMM, KKMM yapma sıklığı)...69 ix

10 Tablo Olguların Mamografi Bilgi Düzeyi İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması 70 Tablo Olguların Mamografi Davranış Düzeyi İle İlişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması..72 Tablo Olguların Mamografi Ağrı Dereceleri İle ilişkili Düzenli Mamografi Çektirme Davranışlarının Karşılaştırılması.74 x

11 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil-1 Meme Anatomisi.7 Şekil 2. Dünya da Kadınlarda En Sık Karşılaşılan Kanser Türleri...16 Şekil 3. Türkiye de Kadınlarda En Sık Karşılaşılan Kanser Türleri 18 xi

12 1.ÖZET Meme kanseri, kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Kendi kendine meme muayenesi, mamografi ve klinik meme muayenesi, meme kanseri mortalite oranlarını azaltmada önerilen erken tanı yöntemleridir. Araştırma İstanbul da özel bir hastanenin Radyoloji Ünitesi nde, tarihleri arasında iletişim engeli olmayan 243 kadın ile yürütülmüştür Kadınların tarama veya tanısal amaçlı mamografi uygulaması ile ilgili bilgi, düşünce ve davranışlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmanın verileri; Literatür bilgileri ve klinik deneyimlere dayanarak hazırlanan Anket Yöntemi (Ek-1)kullanılmış ve verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, min-max, medyan, oran ve frekans değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov testi ile kontrol edildi. Niceliksel verilerin analizinde bağımsız örneklem t test ve mann-whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin analizinde ki-kare test kullanıldı. Analizlerde SPSS 21.0 programı kullanılmıştır. Katılımcıların yaş ortalamasının 51,2±8,1 olduğu, BKİ ortalamasının 28,0 ±5,7 olduğu, %27,2 si lise ve %19,3 ü yükseköğretim mezunu olduğu, %83,5 i özel sağlık sigortasına sahip olduğu bulundu. Olguların % 20,7 sinin aile meme kanseri öyküsü olduğu, %61,3 nün menopozda olduğu, Olguların %73,7 sinin düzenli mamografi yaptırmadıkları bulundu. Araştırmamızda düzenli kendi kendine meme muayenesi yapan olguların %79,7 nin düzenli mamografi çektirdiği, düzenli klinik meme muayenesi yapan olguların %84,4 nün düzenli mamografi çektirdikleri, her ay düzenli kendi kendine meme muayenesi yapanların %60,9 u düzenli mamografi çektirdikleri bulundu. Olguların mamografi çektirme ile ilişkili sağlık sistemi engelleri %31,7 si pahalı olması,%13,6 sı randevu alamama ve verilmemesi yanıtını verdikleri bulundu. Olguların mamografi çektirme ile ilişkili kişisel engelleri % 21,4 ü ihmal,%18,5 i kötü sonuç çıkma korkusu ile düzenli mamografi çektirmedikleri bulundu. Olguların mamografi çektirme ile ilişkili işlem faktörleri %12,5 radyasyon korkusu,% 8,6 sı işlem sırasında duyulan ağrı nedeniyle düzenli mamografi çektirmedikleri bulundu. İşlem ağrı şiddeti açısından daha önce mamografi çektirmiş olguların % 30 u ağrıyı 1

13 sıkıntı verici, %27,6 sı ezici ağrı, %20,6 sı dayanılabilir ağrı bulundu. Araştırmamıza katılan olguların bu mamografi çekimi sonrası ağrı durumları incelendiğinde %64,4 dayanılabilir, %12,3 ezici ağrı ve %11,1 i ise sıkıntı verici ağrı yanıtını verdikleri bulundu. Düzenli mamografi çektiren düzenli klinik meme muayenesi ve kendi kendine meme muayenesi yapan olguların oranları düzenli mamografi çektirmeyenlerden istatistiksel (p< 0,05) olarak anlamlı daha yüksek bulundu. Anahtar kelimeler: Erken Tanı, Meme Kanseri, Düzenli Mamografi 2

14 2. SUMMARY Screening or diagnostic mammography in women with information about the application, evaluation of thought and behavior Breast cancer ranks as the first among cause of death from cancer in females. Self examination breast, mammography and clinical breast examination are the most effective early diagnosis methods recommended in terms of reducing breast cancer mortality rates. The study was carried out at Radiology Research at the unit of a private hospital in Istanbul between and with females having no disability, through a questionnaires form in order to evaluate information, opinions and behaviors of the women regarding screening and diagnostic mammography application. Questionnaire Data; Questionnaire Method based on literature and clinical experience was used (Annex-1) and mean, Standard deviation, min-max, median, ratio and frequency values were used for descriptive statistics of the data. The distribution of variables was checked with Kolmogorov-Simirnov test. In the analysis quantitative data independent student-t test and Mann-Whitney U test was used. In the analysis of qualitative data chisquare test was used. SPSS 21.0 program was used in analyses. It was found that the average age of the participants was 51,2±8,1, average BMI was 28,0 ±5,7; 27,2% of whom were high school students, 19,3% were university graduates and 83,5% had private health insurance. 20,7% of the cases had family history of breast cancer, 61,3% were in menopause, 73,7% of the cases had regularly mammography imaging, In our study, we found that 79,7% had have clinical mammography (breast self-examination) on a regular basis and 84,4% of those having regular clinical breast examination had regular mammography regularly and 60,9% of those having mammography each month. Of cases associated with mammography health system barriers 31,7% is expensive, 13.6% of the inability to get an appointment and they responded not be found. Cases of personal obstacles associated with mammography 21.4% neglect, 18.5% poor results a found out they do not fear regularly with mammography. Case of the process factors associated with mammography fear of radiation by 12.5%, 8.6% due to the pain felt during the procedure regularly they are not found for a screening mammogram. Process in terms of pain intensity before 3

15 mammography and distressing pain 30% of cases, 27.6% of overwhelming pain, 20.6% found the pain bearable. Of the patients in our study that examined pain scores after mammography bearable 64.4%, 12.3% of overwhelming pain and 11.1% responded that they found the distressing pain. Regular mammography regular clinical breast examination and breast self examination regularly mammography rates in those patients who statistically (p <0.05) were significantly higher. Key Words: Early Diagnosis, Breast Cancer, Regular Mammography 4

16 3. GİRİŞ VE AMAÇ Kanser tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunudur. Yaşamı tehdit etmenin yanı sıra, bireyleri ve aileleri fiziksel, psikolojik ve sosyal yönden etkileyerek algılanan yaşam kalitesini de etkilemektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl altı milyondan fazla kişi kansere yakalanmakta ve yaklaşık beş milyon kişi kanserden ölmektedir. Cinsiyetler açısından bakıldığında ise erkeklerde kanser nedeniyle ölümlerin başında akciğer kanseri gelirken, kadınlarda meme kanseri ilk sırada yer almaktadır(1). Meme kanserinin sık görülmesi, nedeniyle sağlıklı kadınlarda endişe yaratan bir durumdur. Kadınlar için sağlık ve estetik boyutta önemli olan Meme kanseri progresif bir hastalıktır. Meme kanserinin erken tanı ve tedavisi; yaşam süresinin uzamasında, mortalitenin azaltılmasında, yaşam kalitesinin yükseltilmesinde, kadınlarda fiziksel acı ve psiko-sosyal zorlanmanın önlenmesinde etkili olabilmektedir. Tümörün palpabl olmadan önce tanısının konulması yaşamsal önem taşımaktadır. Meme kanserinin erken tanılamasında kendi kendine meme muayenesi (KKMM), klinik meme muayenesi (KMM), ultrasonografi (USG) ve mamografinin (MG) yeri çok önemlidir. Amerikan Kanser Derneği (ACS) meme kanseri erken tanılamasında yaş aralığında KKMM her ay bir defa, KMM 3 yılda bir defa, 40 ve üzeri yaş aralığında KKMM her ay 1 defa, KMM ve MG yılda bir defa yapılması gerektiğini belirtirken, Riskli gruplar için KKMM her ay 1 defa, KMM, KKMM VE MG yılda bir defa yapılmasını önermektedir(2). Meme kanseri tarama yöntemleri ile meme kanseri tanılarının % 63.7 si erken lokalize dönem de konulabilmektedir. Bu dönemde yakalanan hastaların beş yıllık yaşam beklentileri % 97,9 dur. Meme kanserinin en sık görülen kanser olması nedeniyle erken tanı ve tedaviye yönelik çalışmalar önem taşımaktadır. Erken tanının önemi toplum tarafından bilinmedikçe erken tanı ve tarama programlarının başarılı olması mümkün değildir. Bu nedenle halkın kanser farkındalığının oluşturulması ilk basamak olmalıdır (2,3). Farklı toplumlarda yapılan araştırmalarda, mamografi taraması yaptıran kadınların, tamamına tarama programları ile ulaşılamamakta ve ulaşılamama nedenlerini; yetersiz ve yanlış bilgiye sahip olma, inançlar, utanma, kadın doktorun 5

17 bulunmaması, korku, genç yaştaki kadın grubunun meme kanserinin daha yaşlı kadınlar için olduğunun düşünülmesi gibi nedenlerden taramaları yaptırmadıkları bulunmuştur(4,5,6,7). Taramanın ne zaman, ne sıklıkta ve nerelerde yapıldığının kadınlar tarafından iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu araştırma kadınların tarama ve tanısal amaçlı mamografi uygulaması ile ilgili bilgi, düşünce ve davranışlarının değerlendirilmesi amacıyla planlanmış ve bu çalışma sonuçlarının Türkiye de yaşayan kadınların meme sağlığı, meme kanseri, erken tanı ve taramalarla ilgili duygu, düşünce ve tutumlarını yansıtan çalışmalara katkıda bulunması hedeflenmiştir. 6

18 4. GENEL BİLGİLER 4.1. KADIN MEMESİNİN ANATOMİK YAPISI Meme üreme sisteminin fonksiyonel bir parçası olmakla beraber yapı ve gelişim açısından deriye bağlı bir çeşit ter bezidir. Modifiye ter bezleri olan meme bezleri embriyolojik hayatta, aksiller bölgeden inguinal bölgeye uzanan süt çizgileri üzerinde gelişir. Bu gelişim döneminden sonra postnatal dönemde erkekte çok az ek gelişim görülür ve meme bezleri gelişmemiş(rudimenter) olarak kalır. Kadınlarda ise hormonlar tarafından düzenlenen meme gelişimi devam eder (8). 1. Göğüs duvarı 2. Pektoral kas 3. Lobüller 4. Meme başı 5. Areola 6. Laktiferöz kanal 7. Yağ dokusu Şekil-1 Meme Anatomisi Kaynak: Erişim Tarihi: Memeler, göğüs duvarının önünde, 2. ve 6. Kaburgalar ve göğüs kemiğinin kenarı ile koltuk altı çizgisi arasında yer almaktadır. Memenin çapı ortalama cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı 5-7 cm dir. Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı gram, laktasyonda ise gram kadardır(9). Her bir meme tabanı pektoralis majör ve pektoralis minör kasları üzerine oturur. Meme bezinin önünde yüzeyel fasya, arkasında derin fasya bulunur(10). Meme bezleri, lobdan oluşur Loblar, meme ucundan çevreye doğru ışınsal yerleşmişlerdir. Her lobun meme başına doğru yönelen ayrı bir kanalı bulunur. Loblar lobüllerden(her lobda adet) ve lobüller alveollerden(asinuslar)( 10 ile 300 adet)oluşur. Asinuslar birleşerek terminal duktus'a açılır. Meme derisinden derin faysa ya doğru uzanan ligamentlere Cooper ligamentleri denir. Bu ligamentler memeyi yerine tespit ederler, bu uzantı bazen ele gelen, hatta gözle görülebilen bir kitle 7

19 oluşturabilir. Kanserin gerek yayılma gerekse ilk belirtilerini ortaya koymada önem taşırlar (8,10). Meme başı çevresinde areola denen sirküler pigment alanlar oluşur. Areola epitelinde küçük tüyler, yağ ve ter bezleri, aksesuar meme bezleri bulunur(11,12,13). Memenin yüzeyinde yağ bezleri olarak görev yapan montgomery bezleri vardır. Montgomery bezlerinin salgıları emzirme sırasında derinin kuruyup çatlamasını önlerler. Daire şeklinde olan areolanın içinde bol miktarda duyarlı sinir ucu, yağ bezleri ve ter bezleri bulunur(14,15) KADIN MEMESİNİN DAMAR YAPISI Memenin kanlanmasını sağlayan arterleri, interkostal arter, internal torasik arter ve lateral torasik arterdir. Memenin venleri ise; torasik internal ven, aksiler ven ve interkostal vendir (14,15) KADIN MEMESİNİN LENFATİK DRENAJI Lenf sistemi özellikle enfeksiyonlara karşı vücudun önemli bir savunma mekanizmasıdır. Lenfatik sistem vücudun belirli bölgelerinde yer alan lenf düğümler ve lenf sıvısının taşınmasını sağlayan lenf damarlarından oluşur. Memenin lenf ağı son derece zengindir ve memeden çeşitli yönlere doğru yoğun bir lenf akımı vardır(13,16, 17). Memenin lenf yolları deri lenf yolları ve parankimal lenf yolları olmak üzere ikiye ayrılırlar. Lenf akımının %75 i aksillaya, %25 i internal mammaria lenf nodüllerine olur. Meme lenf nodları altı grupta incelenir (14, 15,18). Eksternal Mammarial Lenf Nodülleri: İkinci kostadan altıncı kostaya kadar lateral torasik artere yakın yerleşen lenf nodülleridir. Skapular Lenf Nodülleri: Skapulanı lateral sınırı boyunca, aksillanın posterior duvarında yerleşmiş lenf nodülleridir. Çok derinde hissedilebilirler. Santral Lenf Nodülleri: Pektoralis minör kasının posteriorunda yer alan lenf nodülleridir. En kolay palpe edilebilen ve metastazların en sık olduğu lenf nodlarıdır. Aksillar Lenf Nodülleri: Aksiller venin medial ve posteriorunda yerleşen lenf nodülleridir. İnterpektoral Lenf Nodülleri: Pektoralis major ve minör kasları arasında bulunan lenf nodülleridir. Palpe edilemezler. 8

20 Subklavikular Lenf Nodülleri: Aksiller venin alt yüzü boyunca yerleşen lenf nodülleridir. Memenin lenfleri solda duktus torasikusa, sağda duktus lenfatikusa boşaldığı gibi; her iki yanda boynun lenfatiklerine bazen de doğrudan subklavien ven ve jugular venin birleşim yerine açılırlar (15) KADIN MEMESİNİN FİZYOLOJİSİ Erişkin sağlıklı bir kadında memeler simetriktir. Memelerin büyüklüğü ve şekli kadının yaşı, genetik yapısı, beslenme durumu, gebelik, laktasyon ve menstruasyon durumuna bağlı olarak değişiklikler gösterir. Memenin şekli ve sertliği yağ dokusunun hacmine bağlıdır (15). İntrauterin hayatta gelişmeye başlayan meme dokusunda, fetal yaşamda, çocuklukta, puberte ve adölesan dönemde, gebelikte, lohusalıkta, menepozda ve her ay adet dönemi boyunca değişiklikler görülür (19). Memenin gelişimi ve fonksiyonu primer olarak östrojen ve progesteron başta olmak üzere prolaktin, oksitosin, tiroid hormonu, kortizon ve büyüme hormonunun da arasında bulunduğu çeşitli hormonal uyarıların kontrolü altındadır. İntrauterin dönemde başlayan meme gelişimi tüm yaşam boyunca önemli fizyolojik, anatomik değişiklikler geçirmektedir. Memenin gelişimi ve fonksiyonu östrojen, progesteron başlar. Östrojen, progesteron ve prolaktin özelikle normal meme gelişimi ve fonksiyonunda önemli olan belirgin trofik etkileri vardır. Östrojen duktal gelişmeyi başlatırken, progesteron epitelin farklılaşmasından ve lobüler gelişmeden sorumludur. Prolaktin gebeliğin geç evresinde ve doğum sonrası dönemde laktogenez için birincil uyarıcıdır, hormon reseptörlerinin artışını düzenler epitelyal gelişmeyi uyarır (20). İntrauterin dönemde fetal dolaşımdaki steroidler human plasental laktojen ve prolaktin etkisi ile memede farklılaşma başlamaktadır(9,20). İntrauterin hayatta embriyoda meme dokusu koltukaltı ter bezleri ile aynı apokrin epitelden oluşur. 6. haftada bir çizgi olarak başlar, ektodermin pektoral bölümünde beliren süt tomurcuğu aksilladan vulvaya kadar iki taraflı olarak uzanır. Bu çizgisel kabarıklığa süt çizgisi veya meme kabarıklığı denir. 9. haftada süt çizgisi atrofiye uğrar ve bir meme başı ile meme tomurcuğu oluşur. 3. ayda meme tomurcuğunda sukuamaz 9

21 hücreler görülür. 5. ayda meme tomurcuğunun altında mezankimal kaynaklı bağ dokusu kordon şeklinde gelişir ve bu dokulardan meme kanalları gelişir aylarda dutusların lumeni belirir(9). Gebeliğin haftalarında lobüller gelişir, meme başı tomurcuğuna açılan süt kanalları ektodermal kalınlaşma olan areola ile çevrilir ve areola pigmente olur. Meme dokusunun fetal gelişimini plesental yol ile gelen prolaktin, östrojen ve progesteron uyarır. Dünyaya geldiğinde bebeğin meme dokusu, süt kanalları ve birkaç alveolanüsten oluşur. Ayrıca doğumdan kısa bir süre sonra meme başı ve areola belirginleşmeye başlar. Kız ve erkek bebeklerin memelerinde, maternal östrojene bağlı şişlik ve süte benzer ince bir akıntı görülebilir. Bu durum normal fizyolojik bir olaydır. Çocukluk döneminde vücut büyümesiyle orantılı olarak stromal doku çoğalır, duktuslar uzar, cinsiyet hormonlarının düzeyi düşüktür ve meme fonksiyonel olarak inaktiftir (9). Kızlarda puberte ile birlikte on ve onbeşinci yaşlarda meme dokusu artar, areolanın rengi koyulaşır, meme başı büyür. Bu dönemde meme dokusunda meydana gelen değişiklikler prolaktin, östrojen ve progesteron hormonlarının yanı sıra adrenal steroidler, insülin, growth hormon ve troid hormonlarının etkisiyledir. Kızlarda puberte gelişimi Tanner sınıflamasına göre klasik olarak beş evredir. İlk evre, evre 1 olup, prepubertal dönemi ifade eder, meme gelişimi ve pubik kıllanma yoktur. Evre 2 ile birlikte meme gelişimi başlar ve evre 5 te erişkin kadın biçimini alır. Pubik kıllanma genellikle meme gelişiminden altı ay sonra başlar (21). Menarşın başlamasıyla birlikte östrojen ve progesteronun da etkisiyle memeler gelişimini devem ettirir ve ay sonra memenin karakteristik lobular ve kanal sistemi gelişimi tamamlanır. Menstrual siklus boyunca bu iki hormonun düzeyinde olan değişiklikler memenin üzerinde değişikliklere yol açar. Mensturasyon dönemi boyunca memede gerginlik ve büyüme hissedilir aynı zamanda hassasiyet de artabilir. Östrojen salgılanmasındaki artış meme kan akımını ve meme volümünü artırır. İnter lobüller ödem (menstruasyondan 3-4 gün önce meme hacmi cm artış gösterir. Menstruasyonla birlikte seks hormonlarının seviyesi hızla düşer, epitelin sekratuar aktivitesi ve doku ödemi geriler. Meme menstrual siklusun 5-7 günleri arasında en küçük boyuttadır. Bu nedenle bu günler meme muayenesinin yapılabileceği en ideal dönem olarak kabul edilmektedir. Menstural siklus sırasındaki değişiklikler doğurmamış ve emzirmemiş kadınlarda daha belirgindir(17,22). Menarşla başlayan bu değişiklikler aynı biçimde artarak ya da azalarak menapoza kadar devam eder (23). 10

22 Gebelik sırasında östrojen ve progesteron hormonlarının etkisiyle memeler şekil ve görünüm olarak değişirler. Östrojen meme kanal dokusunun büyümesini uyarırken, progesteron lob, lobul ve alveollerin gelişimini uyarır. Bu hormonların yanı sıra kanda prolaktin ve plasental laktojenin artmasıyla meme büyümesi hızlanır. Doğumdan sonra memelerde süt yapımı ve salgılanması başlar. Emzirme döneminin bitmesinden sonra ise meme dokusu gebelik öncesi durumuna geri döner (9). Menapoz ve sonrası dönemde memelerin yoğunluğu, lobüllerin sayısı ve büyüklüğü ile birlikte azalır. Bu dönemde memeler asimetrik ve palpasyonda düzensiz yapıda olabilirler. Yaşlanma ile birlikte yağ ve dokusu ve destek dokusu azalır, memeler küçülür ve şeklini kaybederek sarkar (23) MEME KANSERİ Meme Kanseri Tanım ve Sınıflama Vücudu oluşturan hücreler bir araya gelerek dokuları, dokular bir araya gelerek organları oluşturmaktadır. Organ ve dokular oluşurken hücreler belirli bir düzen içinde, belirli iş bölümleri yaparak bir araya gelirler. Organizmanın temel birimi olan hücreler belirli bir hızda ve kontrol altında çoğalırlar, yaşlanan hücreler de belirli bir hızda yıkılmaktadırlar(24). İnsan vücudundaki bu hücreler, görevlerini DNA kontrolünde yerine getirmektedir. Çeşitli nedenlerle DNA üzerinde meydana gelen değişiklikler sonucu hücrelerin çoğalmasını denetleyen mekanizma ortadan kalkar ve hücrelerde kontrolsüz aşırı çoğalma başlar. Kontrol dışı çoğalmaya başlayan bu hücrelerin oluşturduğu klinik tabloya kanser denir. Meme dokusu kadınlarda kanserin geliştiği en önemli dokulardan biridir. Bunun yanı sıra birçok iyi huylu tümörün ve akut inflamasyonun da görüldüğü bir dokudur. Meme kanseri, meme dokusunda bulunan epitelyal kökenli hücrelerden kaynaklanan kötü huylu tümörlerin genel adıdır. En çok lobül ile terminal duktus birleşme yerindeki epitelden köken alan bir adenokanserdir ve noninvaziv (in situ) ya da invaziv olarak sınıflandırılır(25). Meme tümörlerinin histolojik sınıflaması 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü Tarafından yapılmıştır te örgüt yeni bir histolojik sınıflandırma yayınlamıştır (26). 11

23 Tablo Dünya Sağlık Örgütü Meme kanseri Histolojik Sınıflandırması İN SİTU KARSİNOMLAR İn Situ Duktal Karsinom (DCIS) İn Situ Lobuler Karsinom (LCIS) İNVAZİV KARSİNOMLAR İnvaziv Duktal Karsinom İnvaziv Lobuler Karsinom Tubuler Karsinom: İnvaziv Kribriform Karsinom Medüller Karsinom Müsinöz (Kolloid) Karsinom İnvaziv Papiller Karsinom İnvaziv Mikropapiller Karsinom Apokrin Karsinom Adenoid Kistik Karsinom Metaplastik Karsinom Nöroendokrin Karsinom İnflamatuar Karsinom Paget s Karsinom Meme Kanseri Histolojik Sınıflaması Meme kanserleri, mikroskobik görünüm ve biyolojik özelliklerine göre başlıca iki ana gruba ayrılırlar: Noninvaziv (in situ) karsinomada malign hücreler çevre dokuya yayılmaksızın meme lobülleri ya da kanalları içinde çoğalırlar. İnvaziv karsinomada ise malign hücreler memenin kanallarında ortaya çıkar ve çevredeki meme dokusuna, lenf ve kan damarlarına yayılım gösterir 12

24 1- İn Situ Karsinomlar (Noninvaziv) İn Situ Duktal Karsinom: Meme duktusundan gelişen kanserdir. Genellikle bazal membranı geçmez, duktusla sınırlıdır. Uzak metastaz yapmaz, fakat duktus boyunca yayılarak meme başını ve aksiller lenf nodlarını tutabilir İn Situ Lobüler Karsinom: Meme lobüllerinde gelişen kanserdir 2- İnvaziv Karsinomlar İnvaziv Duktal Karsinom: En sık görülen ve prognozu en kötü olan tiptir. İnvaziv Lobüler Karsinom: Bilateral, multisentrik olmaya eğilimli diffüz infiltratif patern gösterir, BOS a daha sık metastaz yapar. Lobüler karsinomlarda sıklıkla normal glandüler yapılar korunur. Malign hücreler daha küçük, pleomorfizm daha az, mitotik index düşük, nekroz daha nadirdir. İnvaziv lobüler karsinomların % ında % 50 den az in situ lobüler karsinom birlikteliği görülmektedir. Metastazlarını daha çok meningeal ve peritoneal yüzeyler gibi metastaz sıklığı düşük olan bölgelere yapar (28). Medüller Karsinom: Daha gençlerde görülür, 2-3 cm çapında, iyi sınırlı, lastik kıvamında kitle. Tübüler Karsinom: En iyi prognoza sahiptir İnflamatuvar Karsinom: Mastite benzer şekilde meme büyür, kızarık ve hassastır Paget s Karsinomu: Meme başı duktuslarından meme başı derisine uzanan, areolanın in situ karsinomudur. Meme başında fissür, ülserasyon, çevresinde ödem ve hiperemi.%50-60 palpabl kitle yapar ve altta mutlaka IDCA (invaziv duktal kanser) veya invaziv duktal CA vardır (27,28). Bugünkü bilgilere göre meme kanseri (invaziv duktal kanser) gelişmeden önce duktus epiteli, atipik duktal hiperplazi, duktal karsinoma insitu gibi evrelerden geçerek sonunda meme kanserine dönüşmektedir. Başlangıçta süt aktaran kanal sistemi (duktus) içinde sınırlı olan kanser hücreleri sonradan kendi bazal membranlarından ilerleyip bağ dokusu içine geçmektedir. Bu aşamada tümör hücreleri kan damarları ve lenfatiklerle karşılaşarak metastaz yapma yeteneğine sahip olmaktadır. Bir gram meme kanseri dokusunun ortalama sekiz yılda geliştiği tahmin edilmektedir (29,30). Meme kanserinde en sık tutulan lenf nodülleri aksiller, internal meme ve supraklaviküler nodüllerdir. Bu bölgelerde tutulum sıklığı ve anlamının bilinmesi meme kanserinin evreleme ve tedavi planlamasında önem taşımaktadır. Meme kanseri tedavi edilmezse biyolojik davranışına göre, uzak organ metastazları yapar ve sonunda ölüme 13

25 neden olur. Ölümlerin büyük çoğunluğu organ metastazlarından olur. Kemik metastazları ile daha uzun süre yaşanabildiği halde, beyin, karaciğer, akciğer metastazları ortaya çıktıktan sonra yaşamda kalma süresi ayları geçmemektedir. Uzak organ metastazları ortaya çıktıktan sonra bugün için bilinen küratif bir tedavisi bulunmamaktadır (29) Meme Kanseri Tarihçe Meme, göz ve elle ulaşılması en kolay organlardan biri olduğundan bu organda ortaya çıkan patolojik değişiklikler ilk çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini çekmiş ve önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıştır. Meme hastalıklarıyla ilgili ilk yazılı kayıtlara eski Mısır da rastlanmıştır. Teb şehrinde 1862 yılında Edwin Smith tarafından bulunup okunan bu papirüsler MÖ 3000 yıllarına aittir. 48 vaka içeren bu papirüslerde apse, travma, yaralar ve tümör hakkında bilgiler verilmiştir. Vakaların sekizinde sert, dokunulduğunda soğuk, sıvı içermeyen oluşumlar olmasının tarif edilmesi ayrıca tedavi olanağının olmadığının belirtilmesi tümörü düşündürmektedir. Hammurabi nin hastaların ölümüne sebep olan doktorun da öldürülmesi kanunu, Hipokrat ın diğer kanserler gibi meme kanserinde de cerrahi işe yaramaz tavsiyesi, bir süre hekimleri meme kanseriyle uğraşmaktan alıkoymuştur. İlk kez İskenderiyeli Leonides milattan sonra 100. yıllarda birbirini izleyen kesi ve koterizasyon yaparak sağlam meme dokusuyla birlikte tümörü çıkarmıştır. Ebu Kasım 10. yüzyıl, Modevill 13. yüzyıl ve Lanfranc, Leonides in tekniğini geliştirmişlerdir. 16. ve 17. yüzyılda önce Fabry, sıkıştırarak meme amputasyonu yapılabilen bir alet geliştirmiş daha sonra Arceo ilk kez mastektomi yapmış, Cabrol pektoral kasın çıkarılmasını sonrasında Severinus koltukaltı diseksiyonunu eklemiştir yılında Halsted ve Mayer radikal mastektomiyi tariflemişlerdir. Daha sonra, geniş radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomi, basit mastektomi gibi sınırlı amputasyonlar yapılmaya başlanmıştır. İlk uygulamaları 1940 lı yıllarda başlayan meme ameliyatları sonrası ışın tedavisi uygulaması o zamanki ışın tedavisinin komplikasyonları sonucu yaygın kullanım alanı bulunamamıştır. Co 60 ve lineer akseleratör gibi mega voltaj ünitelerinin kullanma alanına geçmesiyle birlikte meme koruyucu ameliyatlar her yerde yaygın olarak kullanmaya başlanmıştır (31,32). 14

26 Meme Kanserinin Epidemiyolojisi Uluslararası Kanser Ajansının 2012 yılı için yayınladığı yeni tahminlere göre dünyada yeni tanı alan kanserli hasta sayısı ve kanserden kaynaklanan ölümler bir önceki tahminlere göre artmıştır. GLOBOCAN 2012(Dünya Kanser Bilgi Sistemi) verilerine göre 2012 yılında Dünya da toplam 14,1 milyon yeni kanser vakası gelişmiş ve 8,2 milyon kansere bağlı ölüm olmuştur. Dünyada en çok tanı konulan kanserler akciğer (% 13,0), meme (% 11,9) ve kolon (% 9,7) iken kanserden ölümlerin ise en çok akciğer (yüzde 19,4), karaciğer (% 9,1) ve mideden (% 8,8) gerçekleştiği belirtilmiştir (33). Tablo Dünyada Ülkelere Göre Kanser İnsidansı (1/1000) (Centers for Disease Control and Prevention. National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Ulaşım Tarihi: dan alınmıştır). Kanser Türleri Dünya Afrika Amerika Doğu Akdeniz Avrupa Asya nın Güneydoğusu Batı Pasifik Akciğer Mide Kolon ve rektum Karaciğer Serviks Meme Prostat Lenfoma ve multiple myeloma Lösemi Diğer Meme kanseri her zaman büyük bir halk sağlığı sorunu olmuştur. Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık yüzde 30 unu oluştururken; tüm toplumlarda sıklığı giderek artan bir kanser türüdür. Dünyada ortalama her yıl 10 milyon kanser olgusunun varlığı bilinmektedir. Bu olguların 1 milyonu (% 10) meme kanseridir(9). 15

27 Meme kanserinin görülme sıklığı ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Dünyada yaklaşık iki buçuk milyon meme kanseri tanısı olan kadın bulunmaktadır(2). İnsidans, Avrupa ve Amerika da daha yüksek, Afrika ve doğu Akdeniz ülkelerinde daha düşüktür (34). Hawai, Kaliforniya, Kanada yılda 80-90/ görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, Japonya da sadece 12-15/ arasındadır ten bu yana Japonya, Singapur ve Çin de ekonomideki batı tarzı gelişim ve doğurganlığın batıya benzemesi nedeniyle meme kanseri görülme oranındaki fark giderek azalmaktadır (9). Meme kanseri kadınlarda kanserden ölüm nedenlerinin de başında gelmektedir. DSÖ nün 1990 yılında yaptığı çalışmada, yeni meme kanserli olgu ve meme kanserinden ölüm saptanmışken, yine Dünya Sağlık Örgütü ne (DSÖ) bağlı International Agency on Cancer for Research ün (IARC) 2002 yılındaki değerlendirmesinde; yeni meme kanserli olgu ve meme kanserinden ölüm hesaplanmıştır. Bu süre içerisinde meme kanserinin sıklık ve mortalite oranlarında % 25 lik artış görülmektedir. 19 Meme kanseri 2008 yılında yeni vaka ile, kadınlarda dünya çapında en sık görülen kanser türüdür. Verilere göre 2010 yılında yaklaşık 1,5 milyon kadına meme kanseri tanısı konulmuştur (25) yılında ise 1,7 milyon yeni vaka görülmüştür. Bu oran tüm yeni kanser vakalarının yaklaşık yüzde 12 sini, kadınlarda ise yüzde 25 ini temsil etmektedir (35). Şekil 2. Dünya da Kadınlarda En Sık Karşılaşılan Kanser Türleri (ACS Cancer Facts & Figures 2010 dan alınmıştır)erişim tarihi: Meme kanserli hastalarda tüm evrelere göre 5 yıllık sağ kalım oranları, gelişmiş ülkelerde yüzde 73 iken, gelişmekte olan ülkelerde % 53 olarak bildirilmektedir. 16