Diyabette Yeni Tedaviler

Transkript

1 Onkologlar için İç Hastalıkları Diyabette Yeni Tedaviler Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD

2 Diyabet YIL 2010 Dünyada tahmini Diyabetli insan 285 milyon %54 artış YIL 2030 Dünyada tahmini Diyabetli insan 438 milyon HER YIL Yeni diyabet sayısı 7 MİLYON Diyabet komplikasyonlarından ölen 4 MİLYON Her 10 dakikada 1 kişi diyabete bağlı nedenlerden ölüyor 2 kişide diyabet gelişiyor IDF 2009

3 TURDEP-I(1997) v.s.turdep-ii(2010) Diyabet prevalansındaki değişim TURDEP-II de (TURDEP-I e) standardize DM: %90 artış!...(% ) Erkek % 12.4, Kadın %14.6 Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu

4 Diyabetik hastalarda kanser riski artmakta Kanserli hastada diyabet riski 6 kat fazla Yaşlı populasyon Obezite İlaçlar, steroid??

5 Diyabet-Tanı Açlık Kan Şekeri 126 mg/dl Rastgele kan şekeri 200 mg/dl OGTT 2. saat kan şekeri 200 mg/dl HbA1c %6.5

6 Diabetes Mellitus ta Metabolik Kontrol Hedefleri Glisemik kontrol - A1c <%7.0 ** %6.5 - Preprandiyal glukoz* mg/dl - Postprandiyal 2. saat glukoz* <140 mg/dl (pik <180) ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2014 * plazma glukoz düzeyi ** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi

7 Kanser-DM-hedef Hedef hipo-hiperglisemiden kaçınmak < mg/dl olmamalı >200 mg/dl olmamalı mg/dl

8 Tedaviye başlarken AKŞ, TKŞ, HbA1c Böbrek fonksiyonları Karaciğer fonksiyonları Kronik komplikasyonlar Kalp yetmezliği, Kadınlarda kırık öyküsü-dexa EKG Hipertansiyon Dislipidemi Günlük kan glikoz profili

9 Tedaviye başlarken AKŞ, TKŞ, HbA1c Böbrek fonksiyonları Karaciğer fonksiyonları Kronik komplikasyonlar Kalp yetmezliği, Kadınlarda kırık öyküsü-dexa EKG STEROİD ALIMI Hipertansiyon Dislipidemi Günlük kan glikoz profili

10 Glukokortikoid ilişkili hiperglisemi Etki Hepatik glukoneogenezis artışı, Yağ dokusunda glikoz alımının azalması, Reseptör-postreseptör etkiler Diyabet süresi Kilo Önceki metabolik kontrol Steroid dozu, süresi Olefsky JM, Kimmerling Hoes JN, et al. 2011

11 İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu tip 2 DM da hiperglisemi oluşmasına yol açar Pankreas -hücresi insulin direnci Adacık -hücre degranülasyonu Azalmış insülin içeriği plazma insulin glukoz çıkışı Adipoz Doku hiperglisemi GLUT4 aktivitesi & glukoz transportu

12 III İnsülin sekretogoglar V Glukozürik Mide Karbonhidrat -glukozidaz Inhibitörleri(AGI) I Glukoz Emilimini engelleyen Sülfonilüreler(SU) ve meglitinidler(mga) Bağırsak Glukoz I I Adipoz doku IV İnkretin bazlı tedavi Tiazolidinedionlar TZD İnsülin Pankreas II İnsulin sensitezers Karaciğer Biguanidler Metformin(MF) I Kas Tiazolidinedionlar TZD Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32 S40

13 Metformin Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz) Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar, İnsülin direnci AKŞ de mg/dl, HbA1C de % 1-2 azalma sağlar. Kilo alımına yol açmaz Genellikle hipoglisemiye yol açmaz %100 ü renal yolla metabolize olmadan atılır.

14 Yan Etkiler: Gastrointestinal yakınmalar. Vitamin B12 eksikliği? Laktik asidoz Metforminin Kontrendike Olduğu Koşullar: *Böbrek yetmezliği *Hamilelik (GFR<30 ml/dk) *Karaciğer yetersizliği *Kalp yetmezliği *Sistemik enfeksiyon *Ciddi Akciğer Hastalığı *İyotlu kontrast madde kullanımını süresince Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: , 2007

15 Thiazolidinedionlar Hücre nükleusunda bulunan Peroxisome Proliferator Activated Receptors (PPAR) lerine bağlanarak etki gösterir. İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acyl- CoA synthase ) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır. KC de P-450 sistemi ile metabolize olur, safra ile atılırlar. AKŞ de 45 mg/dl, HbA1C de % azalma sağlar.

16 Tiazolidindion - Yan Etkiler: Ödem Anemi Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında) (Kalp yetmezliğinde kontrendikedir) Sıvı retansiyonu Kilo artışı Transaminazlarda yükselme Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir.

17 Sülfonilüreler Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan şekerini düşürür. Karaciğerde metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır.

18 Sülfonilüreler AKŞ de mg/dl lik azalma HbA1C de ortalama % 1-2 düşme

19 Sülfonilüreler-Yan Etkiler Hipoglisemi Risk Faktörleri Yaş; Yetersiz beslenme, Çok ilaç kullanımı, Alkol Karaciğer veya böbrek yetmezliği Kilo alımı Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi, Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir) GI yan etkiler Anormal KCFT

20 Meglitinidler Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır. Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar ve yaklaşık 4 saat sürer. Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir. HbA1C de ortalama % düşme sağlar. TKŞ ye etki Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000

21 Repaglinide ve Nateglinide Yan etki: SU lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlık Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir

22 Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek engeller. AKŞ de 20, TKŞ nde 50 mg/dl, HbA1C de % azalma, Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (%25 oranında ilacı GIS yan etkisi nedeniyle kullanamama) %1-2 si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.

23 GLP-1 e dayalı tedavi modelleri GLP-1 benzeri etkileri olan ajanlar (GLP-1 agonistleri) (enjeksiyon) Exenatide Liraglutide Endojen GLP-1 in etkisini uzatan ajanlar (oral) DPP-4 inhibitörleri (A1C de % düşme)ye bulantı-kusma, pankreatit Yan etki: bulantı-kusma, pankreatit Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26: LL, et al. Diabetes. 2004;53:

24 İnsanlarda GLP-1 Etkileri GLP-1 yiyecek alımı ile bağırsaklardan salgılanır Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır α hücreleri: Postprandial glucagon salgılanmasını azaltır β hücreleri: Glukoza bağımlı insülin salgılanması artar Karaciğer: Glucagon hepatik glukoz çıkışını azaltır Mide: Gastrik boşalmayı yavaşlatır Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:

25 İnsülin Tedavisi Kimlere Verilsin? 1. OAD lere cevapsız yada yan etki gelişen Tip 2 DM 2. İnsülin ihtiyacının arttığı durumlar (operasyon, ağır enfeksiyon, DKA, Hiperosmolar koma) 3. Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları 4. HbA1c >%9, AKŞ>250 mg/dl, Random kan şekeri >300 mg/dl 5. Miyokard infarktüsü, inme 6. Kortikosteroid kullanımı

26 İnsülinler İnsülin Etki Etki Etki Preparatları Başlangıcı Piki (saat) Süresi (saat) Kısa etki süreli Lispro,Aspart,Glulisin 5-15 dk s 2-6s Regüler 30 dk 2-5 s 5-8s Orta etki süreli NPH 1-2 s 6-10 s s + NPL-NPA 2 s 6 s 15 s + Uzun etki süreli Glarjin 1-2 s Pik yapmaz 24 s Detemir 1-2 s 2-12 s s Karışımlar 30 dk 7-12 s s

27 TİP 2 DM de İNSULİN TEDAVİSİ BAŞLAMA-İNTENSİFİKASYON Oral antidiyabetikler OAD+Basal OAD+Bazal insulin Premix Premiks insulin OD OAD+Basal OAD+Bazal insulin Premix insulin BID Premix Premiks insulin BID Basal Bazal plus tedavi Basal Bazal bolus tedavi Premix Premiks insulin TID Bazal bolus tedavi Kilo artisi, hipoglisemi, uyum

28 *Koroner sorunu olan, demanslı veya yaşlı hastalarda APG <100 mg/dl ise gece/akşam insülin dozu azatılmalıdır. 28

29 Kanserli Diyabetik hastada; 1. KŞ takip etme becerisi 2. Mevcut metabolik durumu değerlendir, mevcut durumu etkileyecek faktör var mı?, oral alımı, steroid) 3. OAD kontraendikasyonlarına bak devam mı, tamam mı? Yeterliliklerine bak!. Genelde yetersiz. KE yok ve yeterliyse devam edip KŞ izlemi Yetersizse insülin ilave et. (( ü/kg, yada kan şekeri şemasına göre) 4. İnsülin kullananlarda doz-sıklık artır, takip-titre et

30 KŞ ne göre insülin dozu: <100 mg/dl nötr mg/dl + 4 Ü mg/dl 6 Ü > 200 mg/dl 10 Ü

31 Kişiye özgü Güvenli TEŞEKKÜRLER