İÇİNDEKİLER ÇALI MA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: 7. SOSYAL GÜVENLİK REFORMU

Transkript

1 Sosyal Güvenlik Reformu Ve Sağlıkta Dönüşüm Programı (bir derleme) İhsan Feyzibeyoğlu İÇİNDEKİLER SAYFA BA LIK 2 A. SAĞLIKTA DÖNÜ ÜM PROGRAMI 2 1.SAĞLIK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: 2 Sağlıkta Dönüşüm Programının Amaçları 2 Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel İlkeleri 3 Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel İlkeleri 7 2. ÇALI MA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: 7. SOSYAL GÜVENLİK REFORMU 8 1.Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet SEZER tarafından Anayasa Mahkemesine verilen günlü dava dilekçesinde yar alan konuya ilişkin görüşler: MÜLKİYELİLER BİRLİĞİ NİN SOSYAL GÜVENLİK HAKKINA İLİ KİN GÖRÜ LERİ: ÇALI MA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: 13 Sosyal güvenlik Kavramının Tanımı ve Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Amaçları 14 SOSYAL GÜVENLİK REFORMU YAPILMASINI GEREKLİ KILAN KO ULLAR 17 SOSYAL GÜVENLİK REFORMUNUN GENEL ÇERÇEVESİ 19 Yeni Sosyal GÜVENLİK Sisteminin Yapısı Genel Sağlık Sigortası (GSS) Primsiz Ödemeler ve Sosyal Yardımlar Emeklilik Sigortası 29 Sosyal Güvenlik Sisteminin Yeni Kurumsal Yapısı C.SOSYAL GÜVENLİK REFORMU VE SAĞLIKTA DÖNÜ ÜM PROGRAMI NA YÖNELTİLEN 29 ELE TİRİLER 29 1.TMMOB NİN GÖRÜ LERİ: TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ NİN GÖRÜ LERİ 37 3.PROF DR ERİNÇ YELDAN IN GÖRÜ LERİ: İSTANBUL TABİB ODASI NIN GÖRÜ LERİ: 43 5.İstanbul Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Gençay GÜRSOY un Görüşleri 1

2 44 6.TÜRK SAĞLIK SEN İN GÖRÜ LERİ: 49 7.MÜLKİYELİLER BİRLİĞİ NİN GÖRÜ LERİ: PROF DR NUSRET Fİ EK İN GÖRÜ LERİ: ANAYASA MAHKEMESİ KARARI DOÇ.DR. İLKER BELEK İN GÖRÜ LERİ BÜ Üniversitesi Sosyal Politika Forumu 'nun Görüşleri GÜVEN SAK IN GÖRÜ LERİ A. SAĞLIKTA DÖNÜ ÜM PROGRAMI 1.SAĞLIK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: Sağlıkta Dönüşüm Programının Amaçları Sağlıkta dönüşüm projesi, sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organizasyonu, finansmanının sağlanması ve sunulması amacıyla hazırlanmıştır. Etkililik, uygulanacak politikaların halkımızın sağlık düzeyinin yükseltilmesi amacını ifade eder. Sağlık hizmetinin sunumundaki en büyük hedef insanların hastalanmasının önlenmesidir. Verimlilik, kaynakları uygun şekilde kullanarak maliyeti düşürüp, aynı kaynakla daha fazla hizmetin üretilmesidir. İnsan kaynaklarının dağılımı, malzeme yönetimi, akılcı ilaç kullanımı, sağlık işletmeciliği ve koruyucu hekimlik uygulamalarında verimlilik ön planda olmalıdır. Hakkaniyet, bütün insanlarımızın sağlık hizmetlerine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmaları, hizmetlerin finansmanına mali güçleri oranında katkıda bulunmaları ve sağlık göstergeleri ile ilgili farklılıkların azaltılması ilkesidir. Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel İlkeleri İnsan merkezlilik: Bireyin ihtiyaç, talep ve beklentilerinin esas alınmasıdır. Sürdürülebilirlik: Sistemin ülkemiz koşulları ve kaynakları ile uyumlu olarak kendini finanse etmesi ve hizmet sürekliliğinin sağlanmasıdır. Sürekli kalite gelişimi: Sistemin sürekli kendini değerlendirerek, hatalarından öğrenmeyi sağlayacak bir geri bildirim mekanizması oluşturulmasıdır. Katılımcılık: İlgili tüm tarafların görüş ve önerilerinin alınması, yapıcı bir tartışma ortamı sağlayacak platformların oluşturulması, ayrıca sağlık sektörünün 2

3 bütün bileşenlerinin sistemin kapsamı içine alınarak, uygulamada kaynak birliğinin sağlanmasıdır. Uzlaşmacılık: Demokratik bir yönetimin gereği olarak sektörün farklı bölümleri arasında karşılıklı çıkarları gözeterek ortak noktalarda buluşma arayışıdır. Gönüllülük: Sistemde hizmet üreten ve hizmet alan kesimlerin, teşvik edici önlemler doğrultusunda gönüllü bir şekilde yer almalarıdır. Güçler ayrılığı: Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan, planlamasını yapan, denetimi üstlenen ve hizmeti üreten güçlerin birbirinden ayrılması ilkesidir. Desentralizasyon: Değişip gelişen koşullara ve çağdaş anlayışa uygun olarak yerinden yönetim ilkesinin hayata geçirilmesidir. Hizmette rekabet: Sağlık hizmet sunumunun tekel olmaktan çıkarılıp, farklı hizmet sunucularının yarışmasının sağlanmasıdır. Böylece sürekli kalite artırımına ve maliyet azalmasına yönelik bir teşvik ortamı oluşacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, belirtilen ilkeler çerçevesinde yukarıda sayılan amaçlara ulaşırken, Dünya Sağlık Teşkilatının 21. Yüzyılda Herkese Sağlık politikasını, Avrupa Birliği tarafından açıklanan Katılım Ortaklığı Belgesi ve ülkemiz tarafından hazırlanan Ulusal Program doğrultusunda Türk Sağlık Mevzuatı'nın, Avrupa Birliği Sağlık Mevzuatı ile uyumlu hale getirilmesi ihtiyacını ve diğer uluslar arası deneyimleri de dikkate alacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programının Bileşenleri Sağlıkta Dönüşüm Programı, sektörü bütün boyutları ile kavramak üzere şekillendirilmiş toplam 8 bileşenden oluşmaktadır. Her bileşen bir diğeri ile ilişkilendirilmiş olup, programın bütünlüğü içinde uygun olabilecek çözümleri ihtiva etmektedir. 1-Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı - Stratejik planlama, insan kaynakları politikası, personel yönetimi, kaynak dağılımı, malzeme yönetimi konularında yeni misyonunun tanımlanması, - Mali ve yönetsel kontrol ve denetimin taşra teşkilatına aktarmasına yardımcı olacak şekilde yeniden yapılanması gerekmektedir. 2- Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası Sağlık Bakanlığı hem yeniden yapılanmasını gerçekleştirirken, hem de sağlık hizmetlerini planlaması ve sunumu sırasında sosyal devlet anlayışı çerçevesinde 3

4 koruyucu hizmetlere öncelik verecek, birinci basamak sağlık hizmetleri güçlendirilecektir. Vatandaşlarımızın ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunacakları ve hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanacakları bir sigorta modeli oluşturulmalıdır. Hizmet kalitesini arttırmak, her hastaya eşit düzeyde temel sağlık hizmetini sunmak ve hasta ile doktor arasındaki para ilişkisini ortadan kaldırmak için toplumun bütününü kapsayan zorunlu sağlık sigortacılığı sistemine ihtiyaç vardır. Genel Sağlık Sigortası'nın kurulması yanında özel sağlık sigortacılığının da gelişimi desteklenerek, özel sigortaların tamamlayıcı bir rol ile sistemde bulunmaları sağlanmalıdır. Sağlık sigortası mutlaka diğer sigorta sistemlerinden ayrılmalıdır. Primi yatırma veya sigortasız olma sorununun muhatabı sağlık kuruluşları olmamalı; sigorta kurumu bunu takip etmelidir. Hizmet üretenlere geri ödeme tek elden düzenli ve zamanında yapılmalıdır. 3-Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi Sağlık hizmeti vermeye talip bütün dinamikleri sistem içine alan bir anlayış içinde hizmette rekabet ortamının oluşturulması gereklidir. Bu anlayış ülke kaynaklarının verimli kullanımına yol açacağı gibi, herkesin kolayca erişebileceği bir hizmet sunumuna fırsat tanıyacaktır. a) Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Doktorluğu Temel sağlık hizmetlerinde sorumluluk paylaşımı ve bireye tek pencere sistemi ile yaklaşım başarıyı arttıracak önemli faktörlerdir. Bu yüzden bireye yönelik koruyucu hizmetler ile birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin, bireylerin kendi seçeceği doktorlar tarafından yürütülmesi amaçlanmaktadır. Bu sayede doktor ve aile üyeleri daha yakın ve kişisel ilişkiler kuracak ve sağlık eğitiminde, hastalıkların önlenmesinde ve sağlığın düzeltilmesinde doktor önemli rol oynayacaktır. Bireylerin sağlık kayıtlarının birinci basamak hekimlerince tutulması kontrol, takip ve risk analizlerinin yapılabilmesine imkân sağlayacaktır. Koruyucu diş hekimliği uygulamaları birinci basamakta yer alacaktır. b) Etkili, Kademeli Sevk Zinciri Etkili bir sevk zincirinin kurulabilmesinin ön şartı, hastanın kendi seçtiği ve güvendiği bir hekimden birinci basamak hizmeti almasıdır. Bu da temel sağlık 4

5 hizmetlerinin güçlendirilmesi ve bu hizmet sunumunun kalitesine bağlıdır. Kısaca, hasta memnuniyetini esas alan bir aile hekimliği uygulaması sistemin esasını oluşturmaktadır. Bu hedefe yönelik olarak planlama ve teşvik yapılması, birinci basamakta bir çok hastanın probleminin çözülmesini sağlayacaktır. c) İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri Ülkemizdeki hastanelerin tümü, aralarında hiçbir ayrım yapılmaksızın, sigorta kurumu ile sözleşme yapmak ve sevk sistemi esaslarına uymak kaydı ile bütün vatandaşlarımıza hizmet verebileceklerdir. Hastanelerimiz bu hizmeti verirken hizmet kalitesi ve sözleşme esaslarına uygun fiyat uygulamaları açılarından denetim altında tutulacaktır. Kamu hastanelerinin bu değişen yapıya uyum sağlaması, daha verimli işletmeler haline dönüşmesi ve sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesi için şu andaki merkeze bağımlı yapısından kurtulması gereklidir. Bu yapının doğal bir sonucu olarak her hastane kendi yönetim kararlarından, hizmet kalitesinden ve verimliliğinden sorumlu olacaktır. Ancak ülkemizdeki kaynak dağılımı dengesizliği göz önünde bulundurularak sosyal devlet ilkesi gereği yetersiz bölgelerdeki sağlık kurumları desteklenecektir. Gücü 4-Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Dönüşümlerin başarılı olarak gerçekleştirilmesi, uygun nitelikli ve gerekli insan kaynaklarının mevcudiyetine büyük ölçüde bağlıdır. Program çerçevesinde öncelikle sağlık sektöründe çalışanların görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, sağlık çalışanlarının ülke geneline dengeli dağılımını teşvik edici gönüllü politikalarla sağlayacaktır. Bu yaklaşımın sonucu olarak zorunlu hizmet kaldırılmış isteğe bağlı sözleşmeli personel uygulamasına geçilmiştir. 5-Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları Dönüşümü gerçekleştirmek ve başarıyı sürekli kılmak için, halk sağlığı bilgi ve becerisine sahip, özellikle sağlık politikası, sağlık işletmeciliği, sağlık ekonomisi ve sağlık planlaması konularını bilen insanlara ihtiyaç olduğu inkar edilemez. Ülkemizde sektörel analizleri yapabilecek, araştırmalar planlayacak, hükümetlere danışmanlık yapacak ve sektörün ihtiyaç duyduğu insan gücüne mezuniyet sonrası eğitimler verecek bir kuruma ihtiyaç vardır. Sağlıkta Dönüşüm Programının öncelikli hedefleri arasında ülkemize böyle bir kurumu kazandırmak vardır. Cumhuriyetimizin ilk yılları ile var olan, fakat zamanla sadece yasalarda varlığını sürdüren Hıfzısıhha Okulu'na çağdaş bir anlayışla ve bu ihtiyaçlara cevap verecek tarzda yeniden işlerlik kazandırılmıştır. 5

6 Tıpta uzmanlık eğitimi müfredat programlarının meslek örgütlerinin de katılımı ile geliştirilip denetlenmesi gerekir. Eğitim hastanelerinin yeniden organize edilip, verilmekte olan tıpta uzmanlık eğitimini planlayacak, standardize edecek ve denetleyecek kurumsal bir yapı oluşturulacaktır. Bu uygulamalar Sağlık Akademisi veya Sağlık Uzmanlık Kurumu çatısı altında akademik bir yapıya kavuşturulacaktır. 6-Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon Sağlık sektöründe hizmetin kabul edilebilirliği ve standardı, en az kullanılan sarf malzemesi ile tanı ve tedavi araçlarının kalitesi kadar önemlidir. Sağlık hizmetlerinin kalite ve standardizasyonunun sağlanması, sağlık hizmetinden yararlananların memnuniyetleri ve sağlık hizmet sunucularının performans göstergelerinin oluşturulması açısından değerlidir. Sağlık hizmetlerinde standardizasyon belirleme ve kalite artırımına yönelik çalışmalara hız verilerek ruhsatlandırma, sertifikasyon ve akreditasyon konusunda çalışan kurumlara bilgi, belge ve teknik konularda lojistik destek verilecektir. 7-Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma İlaç, malzeme ve tıbbî cihazların standardizasyonu, ruhsatlandırılması ve bunların akılcı yönetimi konularında uluslararası normları yakalayacak kurumsal oluşumlara ihtiyaç vardır. a)- Ulusal İlaç Kurumu Ülkemizde ilaçlara ve farmasötik ürünlere yapılan harcamalar oransal olarak çok yüksektir. Sosyal güvenlik kurumlarının mevcut politikaları yüzünden nüfusun çok büyük bir bölümü ilaç fiyatlarına karşı duyarsızdır. İlaç fiyat artışlarının da bilimsel bir temeli olmalıdır. İlaçla ilgili temel politikaların belirlenmesi, ilacın ruhsatlandırılması, üretimi, tanıtımı, satışı, araştırma geliştirme faaliyetlerinin yönlendirilmesi gibi konularda düzenleyici ve destekleyici olmak üzere Ulusal İlaç Kurumu nun oluşturulması sağlanacaktır. b)- Tıbbi Cihaz Kurumu Tıbbi cihaz ve sarf malzemesi temini daha çok ithalata dayalıdır. Denetim, kalite belgesi ve kalibrasyon gibi konularda daha çok yurt dışı referanslar dikkate alınmaktadır. Uluslararası referansların yanında ulusal standartların belirlenmesi ve kalite belgesini tanzimi yerli üretime kolaylık sağlayacaktır. Ayrıca kullanılan cihazların periyodik kalibrasyonu, tanı ve tedavi güvenirliğini ve verimliliğini arttıracaktır. Tıbbî sarf malzeme ve cihaz konusunda da standardizasyon ve denetim vazgeçilmez öneme sahiptir. Hastanelerdeki klinik mühendislik hizmetlerine odaklanan ulusal düzeyde denetleyici, eğitici ve düzenleyici yetkilere sahip olarak tasarlanmış bir Tıbbî Cihaz Kurumu'nun kurulması planlanmaktadır. 8-Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi 6

7 Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Sağlık hizmetlerinde eş güdüm, sağlık envanterinin oluşturulması, bireylerin tıbbi kayıtlarının korunması, sevk basamakları esnasında bilgi transferi ve temel sağlık uygulamalarındaki verilerin toplanması amacıyla Sağlık Bilgi Sistemi kurulacaktır. Bu sistem, verilerin sağlıklı analizi ile karar vericiler ve sağlık politika yapıcılar için büyük bir destek sağlayacaktır. 2. ÇALI MA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: Sağlıkta dönüşüm projesinin bileşenleri: Genel Sağlık Sıgortası uygulamasını getiren sosyal güvenlik reformu, Sağlık Bakanlığı tarafında yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı nın ayrılmaz ve çok önemli parçasıdır. SSK, Bağ-Kur, ES ve Maliye Bakanlığı tarafından farklı finansman yöntemleri ile yürütülen programların tek elde toplanması ve etkin kontrol mekanizmaları ile güçlendirilmiş bir sağlık hizmeti satın alma işlevinin sağlanması, Sağlıkta Dönüşüm Programının amaçlarını gerçekleştirmede önemli bir rol oynayacaktır. Vatandaşlarımızın sağlıklı yaşam düzeylerini yükseltmeyi hedefleyen Sağlıkta Dönüşüm Programının, GSS ile doğrudan ilişkilendirilebilen bileşenlerden özellikle; Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği sistemlerinin oluşturulması, Basamaklı Sevk Zincirinin etkin kılınması, Sağlık Bakanlığı nın politika belirleyici ve denetleyici olarak yeniden yapılandırılması Sağlık Kurumlarının Özerk İşletmelere dönüştürülmesi, Nitelikli ve Etkili Sağlık hizmeti için Kalite ve Akreditasyon sisteminin oluşturulması, İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumlarının kurulması, Entegre Sağlık Bilgi Sistemlerinin kurulması, modülleri ile bütünleşik bir reform yürütülmesi gereklidir. Yeni bütünleşik yapıda GSS sağlık hizmeti sunmayacağı gibi, SSK da olduğu üzere eczane işletmeciliği de yapmayacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında mevcut hastanelerin özerk birer sağlık işletmesine dönüşmesi verimliliklerini artıracaktır. Ayrıca, GSS ile getirilen hastanın hekimini ve hastanesini seçme serbestisi, kaliteye öncelik veren bir anlayışla sağlık hizmeti sunulmasına uygun bir ortam yaratacaktır. Aynı zamanda, sosyal fonlar sübvansiyona gerçekten ihtiyaç duyan kişilere aktarılmış olacak, yoksul kesim sağlık hizmetine daha kolay erişecek ve böylelikle kısa süre içerisinde toplumun genel sağlık göstergelerinde iyileşme sağlanacaktır. (Beyaz Kitap) B. SOSYAL GÜVENLİK REFORMU 1. Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet SEZER tarafından Anayasa Mahkemesine verilen günlü dava dilekçesinde yar alan konuya ilişkin görüşler: 7

8 Anayasa nın öncelikle sosyal devlet ve eşitlik ilkeleri ile Anayasa da herkes için öngörülen sosyal güvenlik hakkı üzerinde durulması gerekmektedir. Anayasa nın 2. maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti nin, toplumun huzuru, ulusal dayanışma ve adalet anlayışı içinde, insan haklarına saygılı, Atatürk milliyetçiliğine bağlı, başlangıçta belirtilen temel ilkelere dayanan, demokratik, laik ve sosyal bir hukuk devleti olduğu belirtilmiş; sosyal devlet niteliği, Türkiye Cumhuriyeti nin temel nitelikleri arasında sayılmıştır. Madde gerekçesinde belirtildiği gibi, sosyal devlet, çalışan, ancak, çalışması karşılığı elde ettiği ürün ile mutlu olabilmek için tasarladığı maddi ve manevi değerlere ulaşamayan kişilere yardımcı olmayı ilke edinen devlettir. Sosyal devlet, bireyin huzur ve gönencini gerçekleştiren ve güvenceye alan, kişi ve toplum arasında denge kuran, emek ve sermaye ilişkilerini dengeli olarak düzenleyen, çalışanların insanca yaşaması ve çalışma yaşamının kararlılık içinde gelişmesi için sosyal, ekonomik ve mali önlemleri alarak çalışanları koruyan, işsizliği önleyici ve ulusal gelirin adalete uygun biçimde dağılmasını sağlayıcı önlemleri alan, adaletli bir hukuk düzeni kuran ve bunu sürdürmeye kendini yükümlü sayan, hukuka bağlı devlettir. Anayasa Mahkemesi nin konuya ilişkin tüm kararlarına egemen olan görüşe göre de, sosyal devletin görevi, kişinin doğuştan sahip olduğu onurlu bir yaşam sürdürmesini, maddi ve manevi varlığını bu yönde geliştirmesi için gerekli koşulları, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak gerçek eşitliği, yani sosyal adaleti, sosyal gönenci, sosyal güvenliği ve toplumsal dengeyi sağlamaktır. Nitekim, Anayasa nın 5. maddesinde, kişilerin ve toplumun gönenç, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve özgürlüklerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak biçimde sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmak, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamak Devlet in temel amaç ve görevleri arasında sayılmıştır. Sosyal devlette sosyal güvenlik sistemi, yalnızca aktüeryal dengeye dayalı bir düzenek olarak oluşturulamaz. Sosyal güvenliği salt aktüeryal denge olgusu düşüncesiyle oluşturmak, sosyal devlet ilkesini savsaklamak anlamına gelir ki, bunu, Anayasa nın 2. maddesiyle bağdaştırmak olanaksızdır. Devletin sosyal niteliği, aktüeryal denge ile sosyal devlet ilkesi arasında uyum sağlanmasını; sosyal güvenlik sisteminden kaynaklanan açıkların, başka bir deyişle sosyal güvenlik yükünün gerektiğinde devletçe karşılanmasını zorunlu kılar. Ayrıca, hukuk devletinin amaç edindiği kişinin korunması da, toplumda sosyal güvenliğin, sosyal gönencin ve sosyal adaletin sağlanmasıyla gerçekleştirilebilmektedir. Cumhuriyet in nitelikleri arasında yer verilen sosyal hukuk devleti ilkesi uyarınca, toplumda yoksul ve gereksinim duyan insanlara Devlet çe yardım yapılarak, 8

9 onlara insan onuruna yaraşır asgari yaşam düzeyinin sağlanması, böylece, sosyal adaletin ve sosyal devlet ilkesinin gerçekleşmesine elverişli ortam yaratılması gerekmektedir. Sosyal devletin görevleri arasında yer alan insan onuruna yaraşır asgari yaşam düzeyinin sağlanması, herkese çalışma olanağı yaratılması, çalışanlara adaletli ve dengeli ücret verilmesi ve çalışamayacak durumda olanların sosyal güvenlik önlemleri ile korunması anlamını taşımaktadır. Sosyal güvenliğin de içinde bulunduğu sosyal hakların devletçe tanınmış olması yeterli değildir. Bu hakların gerçekleşmesi için devletin olumlu edimde bulunması, sosyal güvenlik alanında oluşturulacak kural ve kurumların da, Anayasa nın sözüne ve özüne, bu bağlamda sosyal hukuk devleti ilkesine uygun olması zorunludur. Uluslararası hukuk belgelerinde ve çağdaş anayasalarda olduğu gibi, Anayasamızda da sosyal güvenlik hakkına, Temel Haklar ve Ödevler bölümünde sosyal ve ekonomik haklar arasında yer verilmiştir. Anayasa nın 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu; Devlet in, bu güvenliği sağlayacak gerekli önlemleri alıp örgütü kuracağı belirtilmiştir. Maddede, sosyal güvenlik, bireyler yönünden hak, Devlet yönünden ödev olarak öngörülmüştür. Anayasa koyucu, Devlet i yalnızca sosyal güvenliği sağlayacak önlemleri almak ve gerekli örgütü kurmakla görevlendirmemiş, aynı zamanda bunu Devlet in yükümlülüğü olarak görmüştür. Sosyal güvenlik hakkının, yurttaşlarının sosyal durumu ve gönenciyle ilgilenen, onlara insanlık onuruna yaraşır asgari yaşama düzeyi sağlayan sosyal devlet in gereği ve zorunlu sonucu olduğu tartışmasızdır. Sosyal güvenlik, geliri ne olursa olsun bireylere belirli sosyal riskler karşısında ekonomik güvence sağlanmasını, onun kimi zararlara uğrama olasılığına karşı korunmasını, sosyal zararların tehlikeleri karşısında bireyin ekonomik yönden güçlü kılınmasını gerektirmektedir. Çağdaş toplumlarda bu niteliği ile sosyal güvenliğin sağlanması, bireylerin geleceklerini güvence altına almaya, mutluluğunu, huzurunu ve gönencini sağlamaya yönelik etkinliklerin en önemlilerinden biri olarak kabul edilmektedir. Sosyal güvenliğin işlevlerinin yerine getirilmesini amaçlayan kurallar ve kurumların tümü sosyal güvenlik sistemini oluşturmaktadır. Toplumsal dayanışmanın kurumsal duruma getirilmesini anlatan sosyal güvenlik sistemi, Devlet in, Anayasa nın 60. maddesi gereğince kurmakla görevli ve yükümlü olduğu sosyal güvenlik örgütü ile yine Devlet in sosyal güvenliği sağlamak için alacağı önlemlerin tümünü kapsamaktadır. Anayasa nın 65. maddesinde, Devlet in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri 9

10 gözeterek, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği belirtilmiştir. Ancak, bu kural Devlet e, Anayasa Mahkemesi kararlarında da vurgulandığı gibi, yurttaşlar için hak, kendisi için ödev olan sosyal güvenliği sağlama görevini yerine getirirken, sosyal sigortacılığın teknik gereklerine uygun kimi sınırlamalar yapma hakkı tanımakta, sosyal güvenlik hakkını kullanılamayacak duruma getiren önlemler alma yetkisi vermemektedir. Nitekim, maddede, Devlet e sosyal hakları mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde gerçekleştirme olanağı tanınırken, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözetme koşulu da konulmuştur. Yine Anayasa Mahkemesi nin günlü, E.1999/42, K.2001/41 sayılı kararında belirtildiği gibi, sosyal güvenlik sisteminde yapılan değişikliklerin, hukuk devletinde olması gereken hukuk güvenliğini zedelemeyecek biçimde adil, makul ve ölçülü olması zorunludur. Bu yaklaşım, emekli olabilmek için öngörülen prim ödeme gün sayısı, prime esas aylık tutarı ve prim oranı, emekliliğe hak kazanabilme ile emekli aylığına hak kazanmada yaş sınırları, yaşlılık aylığı bağlama oranı, yaşlılık aylığı hesaplama yöntemi, aylıklarda sağlanacak yıllık artış tutarı ve sağlık gibi konularda getirilen kuralların adil, makul ve ölçülü olmasını gerektirmektedir. Öte yandan, Anayasa nın 10. maddesinde, herkesin dil, ırk, renk, cinsiyet, siyasal düşünce, felsefi inanç, din, mezhep ve benzeri nedenlerle ayırım gözetilmeksizin yasa önünde eşit olduğu belirtilmiştir. Anayasa Mahkemesi nin birçok kararında da açıklandığı gibi, yasa önünde eşitlik, hukuksal durumları aynı olanlar için söz konusudur. Eşitlik ilkesi ile eylemli değil, hukuksal eşitlik öngörülmektedir. Eşitlik ilkesinin amacı, aynı durumda bulunan kişilerin yasalarca aynı işleme bağlı tutulmalarını sağlamak ve kişilere yasa karşısında ayırım yapılmasını ve ayrıcalık tanınmasını önlemektir. Bu ilkeyle, aynı durumda bulunan kişi ve topluluklara ayrı kurallar uygulanarak yasa karşısında eşitliğin zedelenmesi önlenmiştir. Durum ve konumlarındaki özellikler, kimi kişiler ya da topluluklar için değişik kuralları gerektirebilir. Aynı hukuksal durumlar aynı, ayrı hukuksal durumlar ayrı kurallara bağlı tutulursa Anayasa da öngörülen eşitlik ilkesi zedelenmiş olmaz. Ancak, nitelikleri ve durumları özdeş olanlar için değişik kurallar konulamaz. Anayasa Mahkemesi nin günlü, E.2001/479, K.2005/1 sayılı kararında belirtildiği gibi, Anayasa nın 2. ve 60. maddeleri uyarınca, Devlet çe, sosyal güvenliğin ve sosyal adaletin sağlanmasına elverişli ortamın yaratılması ve bu anlamda sosyal güvenlik alanında getirilecek bir haktan, aynı sosyal güvenlik kurumu içinde yer alan ve temelde birbirine yakın konumda bulunan tüm sigortalıların dengeli ve makûl ölçüler içinde yararlanmalarını öngören düzenlemelerin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. 10

11 Yine bu kararda, aynı sosyal güvenlik sistemi içinde bulunan, aynı sosyal risklere karşı asgari ölçüde güvence altına alınan ve aynı kurallara bağlanan sigortalıların aynı hukuksal statü içinde özdeş durumda bulunan kişiler olduğu, aynı durumdaki kişilerin, yasanın öngördüğü haklardan aynı esaslara göre yararlandırılmalarının ise eşitlik ilkesinin gereği bulunduğu açıklanmıştır. 2. MÜLKİYELİLER BİRLİĞİ NİN SOSYAL GÜVENLİK HAKKINA İLİ KİN GÖRÜ LERİ: Sosyal güvenlik hakkı, 1982 Anayasasının Başlangıç bölümü ve 2, 5, 10, 12, 13, 17, 49, 56, 60, 61, 62 ve 65. maddeleri çerçevesinde değerlendirilebilir. Anayasanın 2. maddesine göre, Türkiye Cumhuriyeti, Atatürk ilke ve devrimlerine dayanan laik, demokratik, sosyal bir hukuk devletidir. Bu tanımda yer alan sosyal hukuk devletinin temelini, sosyal adaletin ve sosyal güvenliğin yurttaşlara eşitlikçi bir biçimde sağlanması oluşturmaktadır.bu çerçevede hukuk devleti ilkesi yatay adaleti, sosyal devlet ilkesi ise dikey adaleti amaçlamaktadır. Sosyal devlet, hukuk devletinin sağladığı hukuki güvenceleri fiilen geçerli kılacak ekonomik ve sosyal güvenceleri sağlamaktadır. Dolayısıyla, hukuk devleti ilkesi ile sosyal devlet ilkesi birbirini tamamlayıcı özelliktedir. Bu çerçevede sosyal devleti, herkes için, insan haysiyetine yaraşır asgari bir hayat düzeyini gerçekleştirmekle yükümlü devlet olarak anlamak gerekir. Bireyin, devlete ve topluma karşı korunmasını sağlayan kişi haklarından farklı olarak, ekonomik ve sosyal haklar isteme hakları kategorisi içindedir. Zira bireyin toplum ve devletten, sosyal güvenlik, sağlık, eğitim ve öğrenim, çevre, konut, ailenin korunması, kamu yararının korunması gibi birçok toplumsal ihtiyacın yerine getirilmesini istemesi hak düzeyinde tanınmıştır. Anayasa Mahkemesi bir kararında 2. maddeyi 5. madde ile birlikte değerlendirmiş ve sosyal güvenliğe ilişkin çerçeveyi şu şekilde tanımlamıştır: devletin temel amaç ve görevleri arasında insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamaya çalışmak, kişiyi mutlu kılmak, onların hayat mücadelesini kolaylaştırmak, insan haysiyetine uygun bir ortam içinde yaşamalarını sağlamak gibi hususlar da yer alırlar. Gerçekten yarattığı gelecek güvencesiyle bu mutluluğa hizmet eden araçlardan biri de sosyal güvenliğin temin edilmiş olmasıdır. ( E.1986/16, K. 1986/25, k.t , AMKD, Sayı 22, s ) Keza, Anayasa Mahkemesi hasta ve çalışamaz durumda olan sigortalıya ödenen "geçici iş göremezlik" ödeneğinin ancak 18 ay boyunca verilebileceğini düzenleyen bir hükmü iptal ederken 2, 13, 17 ve 60 ıncı maddeleri birlikte değerlendirmiştir. İtiraz konusu kuralla, hasta ve çalışamaz durumda olan sigortalıya ödenen "geçici iş göremezlik" ödeneği ancak 18 ay boyunca verilmekte, bu süre sonunda sigortalının tedavisi devam etmesine 11

12 rağmen ödenek kesilmekte ve çalışamaz durumdaki sigortalıdan hayatını sürdürmesi için gerekli gelir desteği çekilmekte, böylece, Anayasa'nın 17. maddesinde belirtilen yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma hakkı öze dokunacak biçimde sınırlandırılmaktadır. Bu sınırlandırmanın ise Anayasa'nın 13. maddesindeki demokratik toplum düzeninin gerekleriyle bağdaşmadığı açıktır. Anayasa'nın 60. maddesinde tanınan "sosyal güvenlik hakkı" yine Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma hakkı" ile bağlantılı olduğundan devlet, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde "yaşama hakkı"nı ortadan kaldıran ya da kısıtlayan kurallar koyamayacaktır. (Esas No , Karar No , Karar Tarihi: Anayasanın 56. maddesinde herkesin sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğu vurgulanmaktadır. Anayasanın 60. maddesinin birinci fıkrasında yer alan Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. hükmünü tamamlayıcı olarak ikinci fıkrasındaki Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar. hükmü ile devlete önemli bir sorumluluk daha verilmektedir. Anayasanın 12. maddesinde yurttaşların kişiliğine bağlı, dokunulmaz, devredilmez, vazgeçilmez temel hak ve özgürlüklere sahip olduğu, 13. maddesinde de temel hak ve özgürlüklerin -dolayısıyla sosyal güvenlik hakkının- özüne dokunulmaksızın yasayla sınırlanabileceği, ancak bu sınırlamanın Anayasanın sözüne ve ruhuna, demokratik toplum düzeninin ve laik Cumhuriyetin gereklerine ve ölçülülük ilkesine aykırı olamayacağı vurgulanmaktadır. Sosyal güvenlik hakkı uluslararası sosyal politikanın en önemli belgelerinden biri olan 1948 tarihli Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinin 22. maddesinde de Herkes, toplumun bir ferdi olarak sosyal güvenlik hakkına sahiptir; sosyal güvenlik, bireyin onuru, kişiliğinin geliştirilmesi için kaçınılmaz ekonomik, sosyal ve kültürel hakların tatmin edilmesine dayanır. İlkesi ile yer almıştır. Avrupa Konseyine üye ülkeler tarafından 18 Kasım 1961 tarihinde imzalanan ve 26 ubat 1965 tarihinde beş devletin onaylamasından sonra yürürlüğe giren Avrupa Sosyal artının Sosyal Güvenlik Hakkı başlığını taşıyan 12. maddesine göre, taraf devletler, sosyal güvenliğin tam anlamıyla sağlanması için bir sosyal güvenlik sistemi oluşturmak veya mevcut sistemi korumak; en azından Uluslararası Çalışma Örgütünün 102 sayılı sözleşmesindeki normlara eşit bir sosyal güvenlik sistemini devam ettirmek ve aşamalı olarak sosyal güvenlik sistemlerini daha da üst düzeye çıkarmak yönünde çaba göstermek yükümlülüğü altındadır. artın 13. maddesi ise sosyal ve tıbbi yardım hakkı na ilişkindir. Buna göre, taraf devletler yeterli kazanç ve kaynaktan yoksun herkesin, sosyal ve tıbbi yardım hakkından yararlanabilmesini sağlamakla yükümlü kılınmıştır. 12

13 Bu sözleşmelerde sosyal güvenlik sistemi içine alınması öngörülen sosyal riskler hastalık (hem tıbbi hem de parasal yardım), işsizlik, yaşlılık, iş kazası, meslek hastalığı, analık, sakatlık, ölüm ve aile ödenekleri olarak sıralanabilir. 3. ÇALI MA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI NIN GÖRÜ LERİ: Sosyal güvenlik Kavramının Tanımı ve Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Amaçları Sosyal güvenlik bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini azaltmak ve kişilere sağlıklı ve asgari bir hayat standardını garanti edebilmek olarak tanımlanabilir. Sosyal güvenlik bir anlamda insanların bulundukları toplumlarda insan onuruna yakışır bir şekilde, başka insanlara muhtaç olmadan yaşamalarının ve kişisel özgürlüklerinin teminatıdır. Sosyal güvenlik kavramı insanlık kadar eski bir olgudur ve tarih boyunca toplumsal hayatın önemli bir parçası olmuştur. Sosyal güvenlik sistemleri toplumda yoksulluğu ve gelir dağılımındaki eşitsizlikleri önlemede ve toplumsal huzuru sağlamada çok önemli bir rol oynamaktadır. Sosyal güvenlik kavramını sosyal hizmetler, sosyal yardımlar ve sosyal sigortalar olarak üç ana mekanizmadan oluşan bir olgu olarak incelemek mümkündür. 1.Sosyal hizmetler insanların kendi bünye ve çevre şartlarından doğan veya kontrolleri dışında oluşan maddi ve manevi sosyal yoksunluklarının giderilmesi ve ihtiyaçlarının karşılanmasında, insanların kendilerine daha yeterli hale gelmelerinde ve başkalarına bağımlı olma hallerinin önlenmesinde, aile ilişkilerinin güçlenmesinde, birey, aile, grup ve toplumların sosyal işlevlerini başarıyla yerine getirmelerinde yardımcı olmak; insanların yaşam standartlarının iyileştirilmesi ve yükseltilmesini sağlamak amacıyla gerçekleştirilen koruyucu-önleyici, iyileştirici-rehabilite edici, değiştirici-geliştirici nitelikteki sistemli ve düzenli faaliyet ve programlar bütünüdür. 2.Sosyal yardımlar, yerel ölçüler içinde minimum düzeyde dahi kendisini ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri geçindirme olanağından yoksun kalmış bireylere, muhtaçlık tespitine ve kontrolüne dayalı olarak yapılan ve onları kendi kendilerine yeterli hale getirmek amacını taşıyan ayni-nakdi nitelikteki geçici veya sürekli, sistemli ve düzenli karşılıksız yardımlardır. 3.Sosyal sigortalar ise, kişileri zaman içinde tanım ve kapsamı değişen sosyal risklere karşı koruyan, finansmana katkı ve katılım zorunluluğunun bulunduğu, primlere dayalı programlardır. İkinci Dünya Savaşı ndan sonraki dönemde sosyal güvenlik sistemlerinin devamlılığının garantilemesi ve daha yüksek sosyal güvenlik standartlarının sağlanması için, kamu tarafından yapılan harcamalar artmıştır. Daha sonraki yıllarda insanların daha iyi yaşam şartlarını ve sağlık hizmetlerini talep etmeleri sonucunda Avrupa da sosyal refah devleti kavramı ortaya çıkmıştır. Refah dönemi diye de bilinen ve 1975 yılına kadar süren bu dönemde genel olarak bütün devletlerin sosyal güvenlik alanındaki görev ve sorumlulukları artmıştır. Aynı dönemde değişik ülkelerde uygulanan sosyal güvenlik sistemlerinin yapısı ve bu ülkelerde devletin sosyal güvenlik konusunda benimsediği sorumluluklar değişiklik göstermiştir. Örneğin, İngiltere, İsveç ve Danimarka gibi kimi ülkeler çoğunlukla devlet 13

14 bütçelerinden genel vergilerle finanse edilen ve toplumun bütününü kapsayan sosyal güvenlik sistemleri benimsemişler, Almanya, Fransa ve İtalya gibi ülkeler ise sistemlerini sosyal sigortalar çerçevesinde düzenlemişlerdir. Günümüz sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmesine öncülük eden en önemli ülke Bismark Modeli nin geliştirildiği Almanya olmuştur. SOSYAL GÜVENLİK REFORMU YAPILMASINI GEREKLİ KILAN KO ULLAR 1. Nüfus Yapısındaki Değişim Bir ülkenin nüfus piramidinin yapısının değişim hızı, aynı zamanda sosyal güvenlik sistemin geleceğini ve alınması gereken tedbirlerin zaman çizelgesini göstermektedir. Türkiye şu anda genç bir nüfus yapısına sahiptir. Ancak geleceğe ilişkin projeksiyonlar, nüfusun hızla yaşlanacağını ortaya koymaktadır. u anda sanayileşmiş olan ülkelere kıyasla, Türkiye 27 yıl gibi oldukça kısa bir sürede yaşlı nüfus sorunu ile karşılaşacaktır. Mevcut sosyal güvenlik sisteminin yapısından kaynaklanan sorunlar bir yana, Türkiye için öngörülen yaşlanma hızı bile sosyal güvenlik sisteminde acil ve kapsamlı bir reformu zorunlu kılmaktadır. 2. Mevcut Sistemin Yoksulluğa Karşı Koruma Sağlayamaması Yüksek doğurganlık, yetersiz beslenme, sağlık problemleri, düşük eğitim düzeyi ve işsizlik olumsuz bir döngü içinde kendini beslemektedir. Sosyal yardım ve hizmetler de dahil olmak üzere, ülkemizde sosyal güvenlik kurumlarının 2004 yılındaki toplam harcamalarının milli gelire oranı % 11.7 gibi yüksek bir düzeyde olmasına karşın, mevcut sistem yoksulluğu önlemek konusunda yeterince etkili değildir. Kaynaklar doğru kullanılmamaktadır. Sosyal güvenlik kurumları aracılığı ile aktarılan kamu kaynakları büyük oranda emeklilik sistemi açıklarını finanse etmek amacıyla kayıtlı çalışma ve emekli olma olanağını yakalamış kesime yöneliktir. Bu durum, kamu kaynaklarının yoksulluğu önlemek konusunda yeterince etkin kullanılmadığının açık bir göstergesidir. Sağlık sigortacılığı alanındaki finansman açıkları için kullanılan kamu kaynakları da, emeklilikte olduğu gibi, büyük oranda sosyal sigorta sistemi şemsiyesi altında olanlara yönlendirilmektedir. Bu nedenle, yoksullara yönelik olarak yeterli sağlık koruması da sağlanamamaktadır. 3. Sosyal Güvenlik Kurumlarının Finansman Açığının Ekonomi Üzerindeki Olumsuz Etkileri Sosyal güvenlik sisteminin yaşadığı finansman sorunu, kamu finansmanı üzerinde yarattığı baskı dolayısıyla, başta enflasyon olmak üzere, diğer temel ekonomik göstergeleri de olumsuz etkilemektedir. Son on yıldır bizzat sosyal güvenlik sisteminin kendisi ülke ekonomisinde istikrarsızlık yaratan ana sebeplerden biri haline gelmiştir. Sosyal güvenlik sisteminin yaşadığı finansman sorunu, kamunun borçlanma gereğini artırmaktadır. Son on yılda sosyal güvenlik sisteminin açıklarının kapatılması için kullanılan kaynaklar, neredeyse Türkiye nin 2004 yılında yarattığı 14

15 toplam milli gelire eşittir. Türkiye nin genç bir nüfusa sahip olduğu dikkate alındığında, doğru tasarlanmış bir sosyal güvenlik sisteminin açık vermek yerine, aynı dönemde fon birikimi sağlayarak ekonomiye olumlu katkıda bulunması gerekirdi. Sosyal güvenlik sistemi kaynaklı kamu borç stokundaki bu artış, bir yandan faiz oranlarının yükselmesine yol açarken bir yandan da geleceğe ilişkin belirsizliği artırarak enflasyonun yükselmesine yol açmaktadır. Ayrıca, bütün bunlar yatırımları olumsuz etkilemekte ve sürdürülebilir büyüme oranlarına ulaşılmasını engellemektedir. Bunun sonucunda işsizlik oranı artmakta ve gelir dağılımı giderek bozulmaktadır. Sosyal güvenliği sağlamak amacıyla kurulmuş olan bu sistem, amacının tam tersine sonuçlar üretmektedir. Kapsamlı bir sosyal güvenlik reformunun gerçekleştirilmesi öncelikle sosyal güvenlik sisteminin kamu açıkları üzerindeki baskısını azaltacaktır. Kamu açıklarındaki azalma ise, borç stokunun orta dönemde makul seviyelere gerilemesi için gereken faiz dışı bütçe fazlası ihtiyacını azaltacaktır. 4. Bütün Nüfusun Koruma Altına Alınmaması Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması sonucuna göre, sağlık alanında yapılan harcamaların 2000 yılı itibariyle milli gelir içindeki payı % 6,6 dır. Bu oran, orta gelir düzeyindeki diğer ülkelerle karşılaştırıldığında makul seviyelerdedir. Ne var ki, aynı ülkelerle toplumun sağlık göstergeleri açısından karşılaştırma yapıldığında, sağlık göstergelerimizin bu ülkelerin çok gerisinde kaldığı görülmektedir: Örneğin, doğumda yaşam beklentisi OECD ortalamasının yaklaşık sekiz yıl altındadır ve bebek ile anne ölüm oranları benzer gelirli ülkeler arasında en yükseklerden biridir. Korunmaya muhtaç çocuk, genç, yaşlı, özürlü ve diğer kişiler ile gazi ve şehit yakınlarına karşılıksız olarak yapılan ve genel bütçe, belediyeler, çeşitli vakıflar ve gönüllü kuruluşlar tarafından finanse edilen sosyal hizmet ve yardım harcamalarının 2004 yılı itibariyle milli gelir içindeki payı ise sadece binde 8 ile sınırlıdır. Sosyal yardım ve hizmet harcamalarından yararlanan kişi sayısına baktığımızda, toplam olarak 21,5 milyon kişinin sosyal yardımlardan yararlandığı görülmektedir. Ancak, merkezi bir yapının olmayışı aynı kişilere farklı kurumlar aracılığıyla mükerrer yardım yapılabilmesine olanak tanıdığından, gerçekte sosyal yardımların tam olarak kaç kişiye ulaştığı bilinememektedir. Diğer taraftan, mevcut sistemde sosyal yardımlardan kimlerin, hangi oranda yararlanacağına dair bir standart da bulunmamaktadır. Sosyal yardım ve hizmet uygulamalarında istenilen hedeflere ulaşabilmek, kaynakların yerinde, belirlenmiş objektif kriterler çerçevesinde, gerçek ihtiyaç sahiplerine ulaştırılmasıyla mümkün olabilecektir. 5. Mevcut Sosyal Güvenlik Kurumlarının Sorunları 5.1. Finansmanla İlgili Sorunlar Türk sosyal güvenlik sisteminin finansman sorununun bir bölümü gelirleri azaltıcı, diğer bir kısmı ise giderleri artırıcı gelişme ve uygulamalardan kaynaklanmaktadır. 15

16 Gelir azaltıcı faktörlerin başlıcaları erken emeklilik uygulaması, prime esas kazancın düşük gösterilmesi, kayıt dışı istihdamın yüksekliği, prim tahsilat oranının düşüklüğü, afla ödeme kolaylığı gibi uygulamalarla prim ödeme eğiliminin azalması, ödenmeyen primlerin gecikme cezalarına uygulanan aflar, prime esas kazanç sınırlarının düşüklüğü ve fon gelirlerinin yetersizliğidir. Gider artırıcı faktörler ise, erken yaşta emeklilik uygulamaları, primi alınmadan yapılan sigorta ödemeleri, borçlanma kanunları, uzayan ortalama ömür nedeniyle artan aylık ödemeleri ve sağlık yardımlarının yanı sıra prim gelirleri ile ödenen aylıklar arasındaki ilişkinin zayıflığıdır. Finansman dengesini bozan en önemli sorunlardan biri erken emekliliktir. OECD ülkeleri arasındaki karşılaştırmalara göre, ülkemiz en uzun süre emekli maaşı ödenen ülkeler arasındadır yılında yapılan emeklilik yaşı artışı bile, bu durumu çok fazla değiştirmemiştir. Ülkemizde emeklilik sisteminin diğer önemli parametrelerinden birisi olan aylık bağlama oranı da yüksektir. Çalışırken ele geçen net ücretle karşılaştırıldığında emekli aylıklarının SSK da ücrete çok yakın, Emekli Sandığı ve Bağ Kur da ise üzerinde olduğu görülmektedir Örgütlenme, Yönetim ve Altyapıyla İlgili Sorunlar Sosyal güvenlik alanında faaliyet gösteren çok sayıda kurumun bulunması, bu kurumlar kapsamında bulunan kişilerin hak ve yükümlülüklerinin farklılaştığı bir sosyal güvenlik sistemi yaratmaktadır. Bu dağınık yapı eşgüdüm sağlanmasını önlemektedir. Diğer taraftan, mevzuatın karmaşık olması, aşırı bürokratik işlemler, bilgi işlem altyapısının yetersiz olması ve personele ilişkin sorunlar sosyal güvenlik kurumlarının etkin çalışmasına engel olmaktadır. Bunun sonucunda, emekli aylığı bağlanmasından, sağlık raporu alınmasına ve sağlık hizmetine erişime kadar bir çok işlemin süresi uzamaktadır. Altyapıdaki bu eksiklikler kurumların sigortalılarının sayısını tam olarak bilememelerine, alacaklarını izleyememelerine, gelir ve giderlerinin takibini yapamamalarına, sigortalıların sorunlarına zamanında ve yeterli çözüm bulamamalarına yol açmaktadır. Bilgi işlem altyapısı ve nitelikli personel eksikliği, ileriye yönelik yükümlülüklerin doğru bir şekilde tespit edilerek gerekli önlemlerin alınmasına da engel olmaktadır. Diğer taraftan, denetim mekanizmalarının etkin işlemiyor olması, gerek sigortalı gerekse prim kaçaklarının önlenememesiyle sonuçlanmaktadır. Dağınık kurumsal yapısının olumsuz etkileri kendisini en fazla sağlık finansmanı alanında hissettirmektedir. Çünkü, toplumda yaşayan kişilerin belirli bir kısmı yaşamlarının sadece son evresinde emeklilik uygulaması ile karşılaşır, yine sadece belirli bir kısmı sosyal yardım ve hizmetlere ihtiyaç duyarken, toplumu oluşturan tüm bireyler bütün yaşamları boyunca koruyucu yada tedavi edici sağlık hizmetine gereksinim duymaktadırlar. Sağlık bilgilerinin merkezi olarak saklanmaması ve harcamalarının tek bir elden yürütülmemesi, harcamalarda israfa, aşırı sayıda bürokratik işleme, sağlık politikalarının belirlenmesinde de yanlışlıklara neden olmaktadır. Sosyal yardım ve hizmetler açısından bakıldığında, muhtaç kesimin tespitine ilişkin objektif kriter ve mekanizmaların yeterli düzeyde olmayışı, bu yardımların 16

17 hedef kitleye ulaşmasında güçlüklere neden olmaktadır. Bazı durumlarda ise dağınık yapıdan dolayı mükerrer ödemeler yapılabilmekte ve bu alana ayrılan sınırlı kaynaklar etkin kullanılamamaktadır. SOSYAL GÜVENLİK REFORMUNUN GENEL ÇERÇEVESİ Sosyal güvenlik reformu birbirini tamamlayan 4 ana bileşenden oluşmaktadır. İlki, nüfusun tümüne hakkaniyete uygun, eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti sunumunu finanse eden Genel Sağlık Sigortası nın oluşturulmasıdır. İkincisi, halen dağınık bir halde yürütülen primsiz ödemeler ve sosyal yardımları toplulaştırarak nesnel yararlanma ölçütlerine dayalı, tüm muhtaç kesimlerin erişebileceği bir sistemin oluşturulmasıdır. Üçüncüsü, sağlık dışındaki kısa ve uzun vadeli sigorta kollarının yer aldığı tek bir emeklilik sigortası rejiminin kurulmasıdır. Dördüncü ve son bileşen ise, yukarıda anılan üç temel işleve ilişkin hizmetlerin çağdaş, etkin ve vatandaşlarımızın günlük hayatlarını kolaylaştıracak şekilde sunulmasına olanak sağlayacak yeni bir kurumsal yapının oluşturulmasıdır. 1. Birinci Bileşen: Genel Sağlık Sigortası 1. Halen SSK, Bağ-Kur, ES, kamu çalışanları ve yeşil kartlılar olmak üzere beş farklı kalite ve standartta sunulan kamu sağlık sigortacılığı birleştirilecek ve tüm vatandaşlarımıza eşit kapsam ve kalitede sağlık sigortacılığı hizmeti verilen bir yapıya dönüştürülecektir. 2. Öncelikle vatandaşlarımızın hastalanmadan, sağlıklı yaşam sürdürmesine yönelik her türlü koruyucu sağlık programının uygulanmasını temel politika haline getirecek bir finansman modeli uygulanacaktır. Buna rağmen sağlığın bozulması halinde ise, maliyet-etkili tedavi yöntemleriyle kişilerin hastalıklarıyla uyumlu hizmet almasını sağlayacak modeller uygulanacaktır. 3. Katılımın zorunlu olduğu, prime dayalı bir yapı oluşturulacaktır. 4. Yoksullar için sağlık sigortası primi, kamu tarafından sosyal yardımlara ayrılan kaynaktan ve objektif asgari yaşam düzeyi kriterine bağlı olarak karşılanacaktır. 5. Sigortalıların sağlık geçmişleri detaylı olarak merkezi veri tabanında saklanacak ve sağlık hizmeti sunumu sırasında hekimlerin kullanımına sunulacaktır. 6. GSS kapsamında maliyet-etkili tedavi yöntemlerinin sunulmasını destekleyen bir finansman yönetimi oluşturulacak ve Sağlık Bakanlığınca sağlık hizmetleri sunumunun geliştirilmesine yönelik Sağlıkta Dönüşüm Programı ile uyumlu olarak hayata geçirilecektir. 7. On-line provizyon, tanı-tedavi protokolleri, DRG, paket anlaşmalar v.b. gibi çağdaş kontrol ve takip sistemleri, gerek sigortalıların sağlıklarının korunması, gerekse GSS kaynaklarının suistimal edilmesinin önlenmesi amacıyla etkin olarak kullanılacaktır. 2. İkinci Bileşen: Primsiz Ödemeler ve Sosyal Yardımlar 17

18 1. Temel amaç, öncelikle bu alanda kullanılan kamu kaynağını objektif yararlanma ölçütlerine bağlı olarak adil ve ulaşılabilir kılmaktır. 2. Sosyal yardımlardan yararlanmak, öngörülen şartları taşımaları halinde her muhtaç vatandaşın hakkıdır. Genel bütçeden bu amaçla ayrılan kaynağın üzerinde sosyal yardımlar için talep olması halinde, bu haktan yararlanacak kişiler ya da aileler bütçe imkanları çerçevesinde ve muhtaçlık düzeyi esas alınarak belirlenecektir. 3. Ulusal ölçekte ve T.C Kimlik Numarası bazında sosyal yardımlara ilişkin veri tabanı oluşturulması amaçlanmaktadır. Kamu kurum ve kuruluşlarının, yerel yönetimlerin, kamu yararına çalışan dernekler ile vergi muafiyeti alan vakıfların oluşturulacak veri tabanından provizyon almaları ve yaptıkları sosyal yardımlara ilişkin bilgileri veri tabanına kaydetmeleri hedeflenmektedir. Böylelikle, mükerrer yardımların önlenmesi ve sosyal yardımlara ayrılan kaynakların daha etkili kullanılması amaçlanmaktadır. 4. Sosyal yardıma hak kazanımı asgari yaşam düzeyi kriterine göre belirlenecektir. Başlangıçta asgari yaşam düzeyi, kişi başına harcama tutarına göre belirlenecek ve net asgari ücretin belirli bir oranı olarak kabul edilecektir. 3. Üçüncü Bileşen: Emeklilik Sigortası 1. Halen devlet memurları, hizmet akdine göre ücretle çalışanlar, tarım işlerinde ücretle çalışanlar, kendi hesabına çalışanlar ve tarımda kendi hesabına çalışanları kapsayan beş farklı emeklilik rejimi, aktüeryal olarak hak ve yükümlülüklerin eşit olacağı tek bir emeklilik rejimine dönüştürülecektir. 2. Emeklilik yaşı, aylık bağlama oranı, aylıkların hesaplanması gibi parametrik konularda yeni düzenlemeler getirilmektedir. Bu düzenlemelerin amaçları: Yaşlılık, malullük, ölüm aylıkları, iş göremezlik ödenekleri, isteğe bağlı sigortalılık, fiili ve itibari hizmet zamları, kadrosuzluk nedeniyle emeklilik, tam ve kısmi emeklilik gibi sigorta haklarının verilmesinde nimet-külfet dengesinin sağlanması, İşgücünün korunması, Kayıtdışı istihdamın emeklilik rejiminden kaynaklanan nedenlerinin azaltılması olarak özetlenebilir. 3. Emeklilik rejiminin mali olarak sürdürülebilir bir yapıya dönüştürülmesi ve nüfusumuzun yaşlanma sürecine karşı önlem alınması parametrik değişikliklerle hedeflenen bir diğer önemli amaçtır. 4. Mevzuatın sadeleştirilmesi ve anlaşılabilir hale dönüştürülmesi, böylelikle sigortalı memnuniyetinin ve katılımının da artırılması amaçlanmaktadır. 5. Primi işveren tarafından ödenmeyenler için (esnaf, çiftçi, yevmiyeli, isteğe bağlı, sadece sağlık primi ödeyenler) alternatif ve kolay ödeme kanalları oluşturulacak, yıl içinde güncellenmiş değer üzerinden toplu prim ödemesi olanaklı hale getirilecektir. 4. Dördüncü Bileşen: Kurumsal Yapılanma 18

19 1. Yukarıda tanımlanan sosyal güvenlik sistemine ilişkin üç temel işlevin uyum içinde ve verimli yürütülmesi amacıyla, hizmetlerin bir bütünlük içinde sunulduğu yeni ve tek bir kurumsal yapı oluşturulacaktır. 2. Vatandaşlarımızın sosyal güvenlik hizmetlerine erişiminde tümüyle kullanıcı memnuniyeti odaklı, günlük hayatı teknolojinin tüm olanaklarını kullanarak kolaylaştıracak, bürokrasinin en aza indirildiği bir kurumsal yapı oluşturulacaktır. 3. Emeklilik ve sağlık sigortaları ile primsiz ödemeler ve sosyal yardımlara ilişkin uygulamalar banka şubelerine benzer, küçük birimler halinde ve yaygın örgütlenmiş, otomasyon destekli Sosyal Güvenlik Merkezleri (SGM) kanalıyla hızlı ve etkin bir şekilde gerçekleştirilecektir. 4. Hizmet sunumunda, Sosyal Güvenlik Merkezlerinin yanı sıra internet, çağrı merkezi gibi hızlı iletişim teknolojileri devreye sokularak vatandaşın sorunları en kısa sürede çözülecektir. 5. Yeni kurumsal yapının 3 yıllık bir geçiş döneminin ardından tümüyle hayata geçmesi planlanmaktadır. Yeni Sosyal GÜVENLİK Sisteminin Yapısı 1. Genel Sağlık Sigortası (GSS) Sağlık hizmetleri, dünya genelinde ağırlıklı olarak üç yöntemle finanse edilmektedir. Birincisi, her vatandaşın hak sahibi olduğu, sağlık harcamalarının genel vergilerle finanse edildiği modeldir. İkincisi, yasayla tanımlanmış esaslara göre katılımın zorunlu olduğu bir sigortaya üye olan vatandaşların hak kazandığı, primlerle finanse edilen modeldir. Üçüncüsü ise, devletin kişilerin sağlıklarını yitirmeleri durumunda bir sorumluluk hissetmediği, tamamen özel sigortalara dayalı finansman modelidir. Her üç sistem de kendi içinde olumlu ve olumsuz özellikler taşımaktadır. Sağlık alanında en yaygın finansman modeli, özünde tahsis edilmiş dolaylı vergi niteliğindeki sigorta primleri ile sağlık harcamalarının finanse edildiği sosyal sigorta sistemidir. Primli sistem, vergilerde olduğu gibi, gelire göre prim alınıp ihtiyaca göre sağlık yardımı yapılması prensibiyle işlediğinden, gelirin yeniden paylaşımı sonucunu doğurmaktadır. Bir başka deyişle, primli sistem çok kazanan ile az kazanan, sağlıklı ile hasta, bekar ile aile sahibi, genç ile yaşlı olan arasında sosyal dayanışmayı sağlamaktadır. Ancak primli sistemlerde, prim ödeme koşullarını yerine getiremeyen kişiler için sağlık hizmetlerinin ne şekilde karşılanacağının belirlenmesi gerekmektedir. Yaygın uygulama, oluşan finansman açıkların genel bütçeden yapılan transferlerle karşılanmasıdır. Ülkemizdeki sağlık sistemine baktığımızda, hem kurumsal hem de finansman yöntemi açısından karma bir modelin uygulandığı görülmektedir (Tablo 7). Ancak, bu sistem verimsiz ve karmaşık bir yapı sergilemektedir. Örneğin SSK ve Bağ-Kur primli sistemle finanse edilirken, çalışan devlet memurları ve emeklileri ile yeşil kart kapsamındaki kişiler vergilerle finanse edilmektedirler. 19

20 Mevcut sistemin sosyal sigorta prensiplerine dayalı tek bir kurum olarak yapılandırılması konusunda son onbeş yılda yapılan yoğun tartışmalar sonucunda genel bir uzlaşmaya varılmış durumdadır Sağlık Finansman Sisteminin Tek Olması ve Sağlıkta Dönüşüm Programı Ülkemizde tüm nüfus kamu sağlık güvencesi yönünden kapsam ve koruma altına alınamamıştır. Ayrıca, sağlık hizmeti harcamaları kişilerin sağlık durumlarında iyileşmeyi hedefleyen bütünleşik bir politika çerçevesinde yapılmamaktadır. Örgütlenmedeki dağınık yapı, ciddi ölçüde israflara ve kötüye kullanımlara neden olmaktadır. Birinci basamak yerine çok daha pahalı olan ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerinin kullanılması, harcama düzeyini arttırmaktadır. Bu durum, kıt kaynaklarımızın verimsiz kullanılması sonucunu doğurmaktadır. Bu nedenle, İlk planda, vatandaşlarımızın hastalanmasına engel olacak her türlü koruyucu sağlık hizmetinin yaygınlaştırılması öncelikli politika haline getirilmelidir. Hastalık halinde ise, vatandaşlarımızın hizmete kolay ulaşabilmelerini, en etkin yöntemlerle tedavi edilmelerini, normal ve üretken yaşamlarına dönmelerini amaçlayan uygulamalar hayata geçirilmelidir. Bu temel politika hedeflerini gerçekleştirmek üzere, çağdaş bir yönetim anlayışı ile vatandaşlarımızın tamamını kapsayan bir Genel Sağlık Sigortası oluşturulmuştur Genel Sağlık Sigortasının Temel İlkeleri Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Birinci Basamak Hizmet Sunumunda; 1. Bireylerin sağlıklarının korunması ve hastalanmalarının önlenmesi için, koruyucu hizmetlerin sunulacağı, sağlık ve hastalık durumlarının kayıt altında tutulacağı dünyada başarılı uygulamaları olan Aile Hekimliğine dayalı Birinci Basamak Hizmet Sunumu Modeline uygun bir finansman modeli geliştirilecektir. 2. Bu model, tanı yöntemleri ve lojistik açısından ortak kullanıma açık, ulaşılabilir tanı merkezlerince (laboratuar vb.) desteklenecektir. 3. Bireylerin acil haller dışında tanı ve tedavileri öncelikle birinci basamakta yapılacaktır. Yatarak tedavi ile ileri tetkik ve uzmanlık gerektiren hallerde, geliştirilecek sevk sistemi gereğince sigortalılar ikinci basamak hizmet sunan kuruluşlara (hastanelere) sevk edilebileceklerdir. İkinci Basamak Hizmet Sunumunda; 4. Mevcut uygulamaların yanı sıra, kendi gelirleri ile giderlerini karşılayabilen, çağdaş işletmecilik esasları ile yönetilen, hizmet sözleşmeleri ile çalışan, idari ve mali açıdan özerk İkinci Basamak Hizmet Sunumu Modeline uygun bir finansman modeli geliştirilecektir. 20