Servikal Rotasyon ve Sigara Vertebral Arter Kan Akımını Etkiler mi?

Transkript

1 Orijinal makale Servikal Rotasyon ve Sigara Vertebral Arter Kan Akımını Etkiler mi? Sevda YILMAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, KIRIKKALE ÖZET Amaç, kronik sigara içiminin, nötral pozisyon ve kontralateral servikal rotasyonlardaki vertebral arter kan akım hızları ve akım hacmi üzerinde etkileri olup olmadığını renkli Doppler ultrasonografi ile araştırmak ve kontrol grubu ile karşılaştırmaktı. Çalışmaya, sigara içme alışkanlığı bulunan yaş ortalamaları 33.7±4.3 olan 17 asemptomatik ve sigara içmeyen yaş ortalamaları 32.6±5.4 olan 17 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 34 olgu dahil edildi. Nötral pozisyon ve kontralateral servikal rotasyonlarda (30 0 ve 45 0 lik kontralateral servikal rotasyonlarda) vertebral arter hemodinamiği, Doppler ultrasonografi (US) ölçümleri ile değerlendirildi. Her iki grup Doppler US ölçümleri karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Kontrol grubunda; nötral, 30 ve 45 lik kontralateral servikal rotasyonda vertebral arterde Doppler US ölçümleri karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark yoktu (P>0.05). Sigara içen grupta; 30 ve 45 lik kontralateral servikal rotasyonda vertebral arterde PSH (P=0.03) ve nötral ile 30 lik kontralateral servikal rotasyonda ise vasküler lümen çapı (P=0.03) dışında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Sigara içen grupta bulgular kısmında belirtilen parametrelerde istatistiksel fark bulunsa da, kontrol grubuna göre vasküler direnç ve vertebral arter kan akım hacminin etkilenmediği saptanmıştır. Kronik sigara içiminin vertebral arter perfüzyonununda değişikliğe neden olmadığı sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Vertebral arter, Doppler ultrasonografi, servikal rotasyon, sigara içimi. GİRİŞ Vertebral arter (VA) renkli Doppler ultrasonografisi (RDU), bazı fizyolojik ve klinik durumların değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. Serebral perfüzyonun değerlendirilmesinde kan akım hızlarının yanında, kan akım hacminin araştırılması da günümüzde gelişmiş Doppler ve dupleks teknikleri ile güvenle yapılmaktadır. Kadavra ve klinik çalışmalarda, servikal rotasyonun VA kan akımını kısıtladığı ve servikal manipulasyon gibi aktiviteler sırasında ise boyun rotasyonunu takiben oluşabilen VA yaralanmalarının ardından inme geliştiği bildirilmiştir 1-3. Servikal vertebranın aşırı rotasyonunun, VA kan akımında yetmezliğe neden olabileceğinden dolayı ve bu hareketler ile ABSTRACT Are the cervical rotation and smoking affect the blood flow of vertebral artery? To investigate whether color Doppler ultrasonography measurements of vertebral artery are affected on neutral and contralateral cervical rotation in chronic smokers and compare to healthy controls. The study was performed on 34 subjects who are 17 smokers with a mean age of 33.7±4.3 years (patient group) and 17 healthy volunteers with a mean age of 32.6±5.4 years (control group). Vertebral artery hemodynamics were assessed during neutral position and contralateral cervical rotations (contralateral cervical rotations in 30 0 and 45 0 ) with Doppler measurements. There was no significant difference between the Doppler measurements of two groups (P>0.05). There were no statistically significant difference in the Doppler measurements of any of the test positions in the measurements of control group (P>0.05). There were no significant difference between the positions except for in the PSV between the 30 0 and 45 0 contralateral cervical rotations (P=0.03) and in the vascular lumen diameter between the neutral position and 30 0 contralateral cervical rotation (P=0.03) in the measurements of smokers group. Although statistically significant differences were found in the indicated parameters in smokers in the results, it was determined that vascular resistance and volume flow of vertebral artery were not effected in smoker group compared with healthy controls. It was concluded that chronic cigarette smoking does not affect the vertebral artery perfusion. Key Words: Vertebral artery, Doppler ultrasonography, cervical rotation, smoking. potansiyel risklerin birlikteliği nedeniyle bu durum daha çok manuel terapistleri ilgilendirmektedir. Sigara, yakın ilişkili olduğu bilinen kanser riskinde artışa neden olması dışında, koroner arter hastalığı, okluziv periferik vasküler hastalıklar ve inme için de büyük bir risk faktörüdür. İnme ile içilen sigara sayısı arasında doz-cevap ilişkisi mevcuttur. Yapılan birçok araştırmada sigarayla ilişkili vasküler hasardan sorumlu patofizyolojik mekanizmalar kesinlik kazanmamakla birlikte, hemostatik faktörler, endotelyal fonksiyon ve kan lipidlerindeki değişiklikler yanında arter duvarlarının dinamik özelliklerinin de önemli rol oynayabileceği bildirilmiştir 4. Sigara içiminden hemen sonra, büyük ve orta çaplı arterlerin

2 kompliyansında azalma 5,6 ve transkraniyal Doppler ultrasonografide serebral kan akım hızlarında artışla birlikte vazomotor reaktivite azalma 7 olduğu belirtilmiştir. Birçok çalışmada sigaranın değişik vasküler yapı ve sistemler üzerine olan etkileri araştırılmış olmakla beraber, literatür bilgilerine göre sigara içiminin vertebral arter hemodinamiği üzerine etkisini araştıran bir çalışma mevcut değildir. Ayrıca, servikal rotasyonlarda vertebral arter hemodinamiklerinin değerlendirildiği birkaç çalışma mevcut olmakla birlikte sigara içiminin bu rotasyonlardaki etkisinin değerlendirildiği bir araştırma da yoktur. Bu çalışmanın amacı, ağır sigara içicisi olan sağlıklı olgularda, kronik sigara içiminin nötral pozisyon ve kontralateral servikal rotasyonlarda vertebral arter çapı, kan akım hızları ve akım hacmi üzerindeki etkilerini araştırmaktı. MATERYAL VE METOT Çalışmaya, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu izni ile, bilinen periferik ve serebrovasküler patolojileri olmayan, yaşları arasında, hasta grubunda yaş ortalamaları 33.7±4.3 olan sigara içme alışkanlığı bulunan 17 gönüllü ve kontrol grubunda ise yaş ortalamaları 32.6±5.4 olan 17 sağlıklı gönüllüden oluşan ve sigara içmeyen, toplam 34 olgu dahil edildi. Olguların hiçbirisinde kan basıncı veya VA akım hemodinamiğini etkileyecek herhangi bir endokrin veya sistemik hastalık, alkol veya ilaç kullanım alışkanlığı, son üç aydır olan servikal ağrı ve sertlik, kardiyak problemler ve vertebrobazilar yetmezlik semptomları yoktu. Sigara içen gruba, günde 20 den fazla sigara içen ve sigara içme süresi en az 5 yıl olanlar dahil edildi. Olgulardan sigara ve kafein içeren içeceklerin alımının incelemeden en az 8 saat önce bırakılması istendi. Doppler ölçümleri, hemodinamik stabilizasyonunu artırmak amacıyla olguların tetkik öncesi en az 15 dakika dinlendirilmeleri sonrasında yapıldı. Olgular supin pozisyonunda yatırıldı ve tüm incelemelerde aynı cihaz ve prob (GE, Logiq 9, 9-14 MHz matriks lineer prob) kullanıldı. Tüm olgular sabah saat 9-10 arasında incelemeye alındı. Hipoplaziyi ekarte etmek için VA lar bilateral olarak önce doku harmonik görüntüleme ile B modda ve görüntü magnifiye edilerek değerlendirildi, tek veya iki taraflı hipoplazisi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Vertebral arterlerde hipoplazi saptanmayan olgularda, tetkikin yapılacağı taraf randomize olarak seçildi. RDU incelemesi, uygulamada tecrübeli aynı uygulayıcı tarafından, olguların başı hafif ekstansiyon pozisyonunda iken, vertebral arterin C5-6 intertransvers segmentinden sagittal planda yapıldı (Resim 1). Vertebral arter Doppler kan akım parametreleri, nötral pozisyon ile 30 ve 45 kontralateral servikal rotasyonlarda, ardışık olmak üzere toplam üç kez ölçüldü. Doppler ultrasonografi ile birbirini tekrar eder nitelikte ardışık üç spektral dalga formunu içeren, pik sistolik hız (PSH), diyastol sonu hız (EDH), zaman ayarlamalı maksimum hız (Tamax) ile rezistivite (RI) ve pulsatilite (PI) indeksleri, akselerasyon zamanı (AZ), kan akım hacmi, vasküler lümen çapı ve kalp hızı ölçümleri yapıldı. Akım hızları Doppler açısı standart 60º de tutularak elde edildi. Örnekleme aralığı lümenin çoğunu içine alacak şekilde ayarlandı. Vasküler lümen çapı, doku harmonik görüntüleme ile B modda magnifiye görüntü alınarak iki ekojen intima arasındaki mesafenin lümene dik olarak ölçülmesi ile elde edildi (Resim 2). Vasküler çap hariç diğer tüm parametreler cihazda bulunan software yardımı ile otomatik olarak ölçüldü. Resim 1. Renkli Doppler ultrasonografi ile vertebral arterin C5-6 intertransvers segmentinden görüntülenmesi (VV: Vertebral ven; VA: vertebral arter). Resim 2. Doppler ultrasonografide PSH, EDH, Tamax, RI, PI, vertebral arter lümen çapı ve hacim ölçümü görülmektedir. (PSH: Pik Sistolik Hız; EDH; Diastol Sonu Hız; Tamax: Zaman Ayarlamalı Maksimum Hız; RI: Rezistivite İndeksi; PI: Pulsatilite İndeksi) İstatistiksel analizde Statistical Package for Social Science Computer Program ın 13.0 versiyonu kullanıldı. Tüm parametreler ortalama±sd şeklinde gösterildi. Sigara içme alışkanlığı olanlarla kontrol grubu ölçümleri independent t-testi ile karşılaştırıldı. Her bir grubun nötral pozisyon ve kontralateral servikal rotasyonlardaki ölçümleri general lineer model-repeated measures ve paired t testi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel farklar P<0.05 olduğunda anlamlı kabul edildi.

3 BULGULAR Her iki grubun vertebral arter Doppler ölçümlerine ait veriler tablo 1 de sunulmuştur. Sigara içen ve içmeyen grup arasında tüm Doppler parametre değerlerinin hiçbirisinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Sigara içmeyen gruptaki ölçümlerde nötral ve servikal rotasyonlar arasında fark izlenmezken (P>0.05), sigara içen gruptaki ölçümlerden sadece PSH ve vasküler lümen çapında istatistiksel farka ulaşılmıştır (P<0.05) (Tablo I). TARTIŞMA Sigara içen ve içmeyen grup arasında tüm Doppler parametre değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P>0.05). Bu çalışmada sadece sigara içen grupta, 30 lik kontralateral servikal rotasyondaki PSH de diğer iki pozisyona göre artış izlenmekle birlikte, bu artış 45 lik kontralateral servikal rotasyondakine göre istatistiksel olarak anlamlı farka ulaşmıştır (P=0.03). Yine sadece sigara içen grupta, 30 lik kontralateral servikal rotasyondaki vasküler lümen çapı diğer iki pozisyona göre azalma göstermiş fakat nötral pozisyona göre istatistiksel olarak anlamlı farka ulaşmıştır (P=0.03). Yukarıda belirtilen Doppler parametre değerlerindeki farklılığa rağmen sigara içen grupta, akım hacmi açısından pozisyonlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0.05).Genellikle kabul gören görüş, servikal vertebralardaki aşırı rotasyonun (örn; bazı manuel prosedürlerde görülen) atlantoaksiyal bölgede vertebral arterde bası/ gerilmeye neden olabileceği yönünde olup, ayrıca vasküler yapının distorsiyonunun vertebrobaziler iskemi/ yetmezliğine eşlik eden semptomlara neden olabileceği yönündedir Servikal vertebraların maksimum rotasyonunun (özellikle altta yatan vasküler patolojisi olan hastalarda uygulandığında) VA kan akımını anlamlı ölçüde etkileyebileceği bildirilmiştir 11. Diğer taraftan asemptomatik gönüllülerde yapılan bir çalışmada ise, nötral pozisyon -45º kontralateral rotasyon- full kontralateral rotasyontekrar nötral pozisyonlarda VA hemodinamiği değerlendirilmiş ve her iki VA da full kontralateral rotasyona göre tekrar nötral pozisyondaki pik hızında azalma görülmüş fakat istatistiksel olarak anlamlı farka sadece sol taraf VA da ulaşılmıştır. Ayrıca VA çap ölçümleri ve vertebral arter hipoplazisi yönünden değerlendirme yapılmamış olup semptomatik olgular da bu çalışmaya dahil edilmemiştir 12. Konvansiyonel Dupleks ultrasonografi metoduyla, vertebral arter kan akım hacminin 200 ml/dk olduğu ve bunun altındaki değerlere sahip olanların vertebrobazilar iskemili semptomatik hasta olmaya eğilimli olduğu gösterilmiştir 13. Başka bir çalışmada ise, 200 ml/dk değerinin altında da VA akım hacminin normal sınırlar arasında olduğu belirtilmiş ve yaklaşık 100 ml/dk (%50 pörsentil) altında olan değerlerin düşük VA akımı olarak dikkate alınması önerilmiştir (14). Akım hacminin ölçülmesi vertebra hipoplazisinin belirlenmesinde de faydalı olabilir. VA çapının 2-3 mm den az olmasının hipoplazik olduğu kabul edilmiş 15,16 ve tek taraflı vertebral arter akım hacminin yaklaşık ml/dk olmasının (%50 pörsentili altında) ise hipoplazik arter lehine değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir 14. Bu çalışmada, olgular çalışmaya dahil edilmeden önce vertebral arter hipoplazisi yönünden çap ölçümü yapılmış ve 3mm altındaki olgular çalışmaya dahil edilmemiştir, elde edilen VA akım hacimleri ise sigara içen ve içmeyen tüm olgularda ml/dk arasındadır. Sigara içimi, kalp hızı ile sistolik kan basıncını artırır ve akut içiminde ise kas, cilt, karaciğer, gastrointesinal sistem, karotid arter ve beyinde kan akımını azaltır Sigara içmeyen sağlıklı bireylerde sigara içiminin akut etkisinin önkol arteryal hemodinamikleri araştırılmış, kalp atımı ve kan basıncı ile kan akım hızında artış saptanmıştır 23. Bir sigara içiminden hemen sonra büyük ve orta çaplı arterlerin kompliyansında azalma olduğu bilinmektedir 5,6. Ekstrakraniyal serebral arterlerdeki kan akım hacmi ölçümleri de serebrovasküler hastalıkları olan hastalardaki serebral hemodinamiği anlamamızda önemli katkılar sağlayabilir. Sigara içimi ile ekstrakraniyal karotid arter morfolojik değişiklikleri arasında güçlü bir birliktelik olduğu bilinmektedir Liang ve ark. tarafından orta ve ileri yaştaki sigara içenlerde karotid arterde sertlik indeksinde sigara içmeyenlere göre artış olduğu rapor edilmiştir 27. Transkraniyal Doppler ultrasonografi ile sigara içiminden sonraki dakikada serebral kan akım hızında artış ve vazomotor reaktivitede azalma olduğu gösterilmiştir 7. Sigaranın sirkülasyonda, özellikle de mikrosirkülasyondaki etkileri çeşitli mekanizmalara dayandırılır. Karbonmonoksit alımındaki bir artış, sigara içenlerin kanında karboksihemoglobin seviyesinde bir artışa neden olur ve hemoglobinin oksijene afinitesini azaltır 28. Sigara içmeyenlerde karboksihemoglobin seviyesi %0.1 ile %0.5 olup bu oran ağır sigara içicilerinde % 10 a ulaşmaktadır 29. Nikotin, sigara içenlerin vasküler sisteminde direk bir etkiye sahip olduğundan, düşük konsantrasyonlarda sempatik ve parasempatik gangliyonlarda eksitasyona neden olur ve sempatik gangliyonlardaki etkisi baskındır.

4 Tablo I. Sigara içicileri ve kontrol grubunda, vertebral arterden nötral ve kontralateral servikal rotasyonlarda ölçülen Doppler kan akım parametreleri değerleri Nötral pozisyon 30 rotasyon 45 rotasyon Kontrol (n=17) PSH (cm/sn) 57.83± ± ±14.48 EDH(cm/sn) 17.26± ± ±4.08 Tamax(cm/sn) 29.60± ± ±7.09 PI 1.40± ± ±0.27 RI 0.69± ± ±0.05 AZ (sn) 0.09± ± ±0.03 Çap (cm) 0.39± ± ±0.06 Akım hacmi (ml/dk) ± ± ±56.88 Kalp hızı/dk 67.4± ± ±12.6 Sigara içicileri (n=17) PSH(cm/sn) 50.88± ±12.52* 50.27±10.72 EDH(cm/sn) 16.17± ± ±3.84 Tamax(cm/sn) 26.42± ± ±4.64 PI 1.33± ± ±0.31 RI 0.67± ± ±0.16 AZ (sn) 0.08± ± ±0.01 Çap (cm) 0.40± ±0.04** 0.39±0.04 Akım hacmi (ml/dk) ± ± ±41.33 Kalp hızı/dk 73.7± ± ±7.7 * 45 0 rotasyona göre istatistiksel olarak anlamlı bulunan ** Nötral pozisyondakine göre istatistiksel olarak anlamlı bulunanlar PSH= pik sistolik hız, EDH= diyastol sonu hız, Tamax= zaman ayarlamalı maksimum hız, PI= pulsatilite indeksi, RI= rezistivite indeksi, AZ= akselerasyon zamanı Sempatik gangliyonlara direk stimülasyon etkisi vazokonstriksiyona bağlı total periferik dirence ve kalp hızında artışa neden olur. Ayrıca, noradrenalin salınımının da adrenal stimülasyonuna neden olduğundan bu etkiye katkıda bulunduğu bildirilmiştir 30. Vazokonstriksiyon ise vasküler çapta ve kan akımında azalmaya neden olmaktadır. Tüm iskemik olayların 4/5 i arteriyoskleroz nedeniyledir. Patolojik değişikliklerin büyük bir kısmı beyni besleyen ekstrakraniyal arterleri etkiler. Serebrovasküler hastalığı bulunan hastalarda yapılan postmortem çalışmalara göre, aterosklerotik lezyonların sıklığı karotid ve vertebrobaziler sistemde eşit olarak bulunmuştur 31. Sigara içimi, ateroskleroz gelişiminde özellikle periferik arterlerde büyük bir risk faktörüdür. Sigara içenlerde koroner arter hastalığı ve serebrovasküler infark gibi aterosklerotik hastalık komplikasyonları daha sık görülür. Ayrıca pasif sigara içicilerinde de karotid arterlerde prematüre ateroskleroz oluşumunu artırdığı 32 ve doz-cevap ilşkisinin olduğu bildirilmiştir 33. Hemostatik faktörlerde değişiklikler, endotelyal fonksiyon ve kan lipidleri, arter duvarının dinamik özellikleri önemli bir rol oynayabilir 34. Sigara içimi ile nikotin, tar ürünleri, nitrik oksit-derive serbest radikaller, karbonmonoksid ve sayısız diğer kimyasallar inhale edilir 35,36. Oksijenin hemoglobinden ayrılması ve ardından dokulara oksijen salımındaki yetersizlik nedeniyle doku hipoksisi oluşur ve sonuçta damar direnci artar. Aterogenezis, lipid profilinde istenmeyen değişiklikler, kan viskozitesinde artma, platelet fonksiyonunda değişiklik ile tromboz oluşumu, yoğun adrenerjik aktivite gibi sigara içiminin zararlı etkilerini içeren birçok mekanizmalar mevcuttur RDU, basit, invaziv olmayan, ucuz, güvenilir ve kolay uygulanabilir bir yöntem olup, Doppler açısı ve vasküler çap ölçümleri dupleks sonuçlarını etkileyen teknik faktörler arasında en önemli rollere sahiptirler. Akımın belirlenmesinde büyük orandaki uyumsuzluklar, B-moddaki çap ölçümlerinin kardiyak siklusun farklı peryotları sırasında veya ilgili arterin farklı segmentlerinden alınmasıdır. Bu nedenle bu çalışmadaki vasküler çap ölçümleri, siklusun sistol fazında - arterin aynı segmentinden (C5-6) - yapıldı ve uygun Doppler açısında (<60º) spektral dalga formları alındı. VA nın sirküler olarak kabul edilerek sadece anteroposterior çapı ölçüldü. Uygulayıcılar arası ve cihazlar arası farklılık sonuçları etkileyen diğer önemli faktörler olduğundan, bu çalışmada aynı uygulayıcı tarafından aynı cihaz kullanıldı. Ayrıca bu çalışmada VA hemodinamiği araştırılırken her iki taraf vertebral arter çapları arasında uyumsuzluk olmamasına ve her iki arter de hipoplazi olmamasına dikkat edildi. Sigara içmeyen sağlıklı

5 olgularda, bir adet sigara içimi sonrasında ana karotid arterde kan akım hızları, PI ve RI da azalma görülürken, akım hacmi ve vasküler çapta değişiklik olmadığı bildirilmiştir 26. Sigara içenlerde, bölgesel beyin kan akımında kronik bir azalma olduğu ve sigarayı bıraktıktan sonra ise artış olduğu rapor edilmiştir 41. Literatür bilgilerine göre, sigaranın vertebral arter hemodinamiği üzerine etkisini inceleyen bir araştırma mevcut değildir. Plazma nikotin seviyesi ile kan akım değişiklikleri arasında korelasyon yokluğu bu çalışmanın limitasyonu olmasına rağmen, bunu araştıracak ileri çalışmalar için bir ön çalışma sayılabilir. Sonuç olarak; sigara içmeyen sağlıklı olgularda vertebral arter kan akımı kontralateral servikal rotasyondan etkilenmemektedir. Sigaranın karotid ve intrakraniyal serebral arterlerdeki kan akımına olan etkileri bilinmekle birlikte, bu çalışma ile kronik sigara içimi olan asemptomatik olgular sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, hem nötral pozisyon hem de kontralateral servikal rotasyonlarda vertebral arter hemodinamiği ve perfüzyonunda istatistiksel olarak fark olmadığı saptanmıştır. REFERANSLAR 1. Selecki BR. The effects of rotation of the atlas on the axis: experimental work. Med J Aust 1969; 1: Terrett AGJ. Vascular accidents from cervical spine manipulation: report on 107 cases. J Aust Chiro Assoc 1987; 17: Haynes MJ. Vertebral arteries and neck rotation: Doppler velocimeter and duplex results compared. Ultrasound Med Biol 2000; 26: Jacobs DR Jr, Adachi H, Mulder I, Kromhout D, Menotti A, Nissinen A, et al. Cigarette smoking and mortality risk: Twenty-five year follow-up of the Seven Countries Study. Arch Intern Med 1999; 159: Kool MJ, Hoeks AP, Struijker Boundier HA, Reneman RS, Van Bortel LM. Short and long-term effects of smoking on arterial wall properties in habitual smokers. J Am Coll Cardiol 1993; 22: Stefanadis C, Tsiamis E, Vlachopoulos C, Stratos C, Toutouzas K, Pitsavos C, et al. Unfavorable effect of smoking on elastic properties of human aorta. Circulation 1997; 95: Silvestrini M, Troisi E, Matteis M, Cupini LM, Bernardi G. Effect of smoking on cerebrovascular reactivity. J Cereb Blood Flow Metab 1996; 16: Haynes M, Milne N. Color duplex sonographic findings in human vertebral arteries during cervical rotation. J Clin Ultrasound 2001; 29: Brautaset NJ. Provokable bilateral vertebral artery compression diagnosed with transcranial Doppler. Stroke 1992; 23: Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Barnwell SL. Rotational vertebral artery occlusion: a mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 1997; 41: Mitchell JA. Changes in vertebral artery blood flow following normal rotation of the cervical spine. J Manipulative Physiol Ther 2003; 26: Zaina C, Grant R, Johnson C, Dansie B, Taylor J, Spyropolous P. The effect of cervical rotation on blood flow in the contralateral vertebral artery. Manuel Theraphy 2003; 8: Bendick PJ, Glover JL. Vertebrobasilar insufficiency: evaluation by quantitative duplex flow mesurements. A preliminary report. J Vasc Surg 1987; 5: Seidel E, Eicke BM, Tettenborn B, Krummenauer F. Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults. Stroke 1999; 30: Bartels E. Duplex ultrasound of the vertebral arteries. Practical implementation, possibilities and limitations of the method. Ultraschall Med 1991; 12: Delcker A, Timmann D, Diener HC, Juptner M. Doppler and duplex sonography of the vertebral arteries. ROFO 1992; 157: Unal B, Bilgili MYK, Yilmaz S, Caglayan O, Kara S. Smoking prevents the expected postprandial increase in intestinal blood flow. A Doppler sonographic study. J Ultrasound Med 2004; 23: Morioka C, Kondo H, Akashi K, Matsumura K, Ochi N, Makinaga G, et al. The continuous and simultaneous blood flow velocity measurement of four cerebral vessels and a peripheral vessel during cigarette smoking. Psychopharmacology (Berl) 1997; 131: Failla M, Grappiolo A, Carugo S, Calchera I, Giannattasio C, Mancia G. Effects of cigarette smoking on carotid artery and radial artery distensibility. J Hypertens 1997; 15: Zubieta J, Lombardi U, Minoshima S, Guthrie S, Ni L, Ohl LE, et al. Regional cerebral blood flow effects of nicotine in overnight abstinent smokers. Biol Psychiatry 2001; 49: Rapaccini GL, Pompili M, Marzano MA, Grattagliano A, Cedrone A, Aliotta A, et al. Doppler ultrasound evaluation of acute effects of cigarette smoking on portal blood flow in man. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: Srivastava ED, Russel MA, Feyerabend C, Rhodes J. Effect of ulcerative colitis and smoking on rectal blood flow. Gut 1990; 31: Brunel P, Girerd X, Laurent S, Pannier B, Safar M. Acute changes in forearm haemodynamics produced by cigarette smoking in healthy normotensive nonsmokers are not influenced by propranolol or pindolol. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42: Tell GS, Polak JF, Ward BJ, Kittner SJ, Savage PJ, Robbins J. Relation of smoking with carotid artery wall thickness and stenosis in older adults: The cardiovascular health study (CHS) collaborative research group. Circulation 1994; 90: Tell GS, Howard G, McKinney WM. Risk factors for site specific extracranial carotid artery plaque distribution as measured by Bmode ultrasound. J Clin Epidemiol 1989; 42: Barutcu I, Esen AM, Degirmenci B, Acar M, Kaya D, Turkmen M, et al. Acute cigarette smoking induced hemodynamic alterations in the common carotid artery. A transcranial Doppler study. Circ J 2004; 68: Liang YL, Shiel LM, Teede H, Kotsopoulos D, McNeil J, Cameron JD, et al. Effects of blood pressure, smoking and their interaction on carotid artery structure and function. Hypertension 2001; 37: Thews G. Atemgastransport und Säure-Basen-Status des Blutes. In: Schmidt RF, Thews G, eds. Physiologie des Menschen. 23rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1990; Geldmacher-v Mellinckrodt M. Pathobiochemie und klinischchemische Diagnostik von Vergiftungen. In: Greiling H, Gressner AM, eds. Lehrbuch der klinischen Chemie und Pathobiochemie. Stuttgart: Schattauer, 1987; Jänig W. Vegetatives Nervensystem. In: Schmidt RF, Thews G, eds. Physiologie des Menschen. 23rd ed. Berlin: Springer Verlag 1990; Hutchinson EC, Yates PO. Carotico-vertebral stenosis. Lancet 1957; 272; Petrik PV, Gelabert HA, Moore WS, Quinones Baldrich W, Law MM. Cigarette smoking accelerates carotid artery intimal hyperplasia in a dose-dependent manner. Stroke 1995; 26: Wilson PW, Hoeg JM, D'Agostino RB, Silbershatz H, Belanger AM, Poehlmann H, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure, and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl J Med 1997; 337: Jacobs DR Jr, Adachi H, Mulder I, Kromhout D, Menotti A, Nissinen A, et al. Cigarette smoking and mortality risk: Twenty-five year follow-up of the Seven Countries Study. Arch Intern Med 1999; 159: Murohara T, Kugiyama K, Ohgushi M, Sugiyama S, Yasue H. Cigarette smoke extract contracts isolated porcine coronary arteries by superoxide anion-mediated degradation of EDRF. Am J Physiol 1994; 266:H874-H Winniford MD, Wheelan KR, Kremers MS, Ugolini V, van den Berg E Jr, Niggemann EH, et al. Smoking-induced coronary vasoconstriction in patients with atherosclerotic coronary artery disease: Evidence for adrenergically mediated alterations in coronary artery tone. Circulation 1986; 73: Mjos OD. Lipid effects of smoking. Am Heart J 1988; 115: Nowak J, Murray J, Oates JA, Fitzerald GA. Biochemical evidence of a chronic abnormality in platelet and vascular function in healthy individuals who smoke cigarettes. Circulation 1987; 76: Kannel WB, D Agostino RB, Belanger AJ. Fibrinogen, cigarette smoking, and risk of cardiovascular diseaese: Insights from the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV, Santiago JV, Shah SD. Norepinephrine and epinephrine release and adrenergic mediation of smoking-associated hemodynamic and metabolic events. N Engl J Med 1976; 295: Rogers RL, Meyer JS, Judd BW, Mortel KF. Abstention from cigarette smoking improves cerebral perfusion among elderly chronic smokers. JAMA 1985; 253: Yazışma adresi: Dr. Sevda YILMAZ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kırıkkale drsvdylmz@yahoo.com