KARDİYAK SORUNLU HASTALAR

Transkript

1 KARDİYAK SORUNLU HASTALAR Dr.Nurçin Gülhaş İnönü Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Kapak hast. Miyopati Konjenital Kalp Hast. Aritmi İskemik Kalp Hast. Aort Hast.

2 Niçin Korkalım! Fizyolojik Değişiklik Patofizyolojik Değişiklik Dekompansasyon Koagülasyon Faktörleri n Prokoagülan faktörlerde (Faktör VII,VIII, X, Wonvillebrand F) n Platelet adezyonunda n Fibrinolizde n Protein S miktarında

3 Her hastada şu kontrol listesini takip edelim Risk Sınıflaması n Risk sınıflaması n Egzersiz toleransı (NHYA) n Preoperatif bilgilendirme n Ekip (Kardiyolog,Kadın doğum uzm, Anestezi Uzm., Pediatrist) n Patofizyoloji neyi değiştiriyor? n Analjezi/Anestezi Hedefleri n Postoperatif bakım Egzersiz Toleransı NYHA Sınıflandırması BNP seviyesi >100 Klas I Klass II Klas III Klas IV Kalp hastalığı fiziksel aktiviteyi kısıtlamaz Olağan günlük hareketlerde fiziksel aktiviteyi hafif kısıtlar Günlük aktiviteyi önemli oranda kısıtlar,hafif eforla bile şikayetler Dinlenmede dahi şikayetler kaybolmaz

4 Hangi Hastalardan Çok Korkalım? Kapak Hastalıkları Aort Stenozu Mitral stenoz Aort Stenozu n Normal kapak alanı n cm 2 n Kapak alan<0.8-1cm 2 n Peak gradient n >40-50 mmhg n >100 mmhg iskemi

5 Aort Stenozu Aort Stenozu Patofizyoloji n Strok volüm sınırlı n Kalp hızı anahtar n Bradikardi düşük KO n Taşikardi ventriküler dolma süresi kısa düşük KO n Kalp yetmezliği n Aritmi n İskemik olaylar Gebelik KO n Ciddi hastalarda hamileliği erken dönem sonlandır KH n Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi n Hamilelik sırasında medikal tedaviye dirençli durumlarda noncerrahi yada cerrahi n Preklampsi ve hipertansif hastalık n Prematür doğum,düşük doğum ağırlığı n Kalp hızı anahtar n Bradikardi düşük KO n Taşikardi ventriküler dolma süresi kısa düşük KO n Aritmi Patofizyoloji n Strok volüm sınırlı n Kalp yetmezliği n İskemik olaylar Anestezik Hedefler n Normal kalp hızının devamı n Sinüs ritmi n Yeterli SVR n İntravasküler volüm ve venöz geri dönüşün yeterliliği n Aorta kaval kompresyondan kaçın n Genel anesteziklerin miyokardial depresan etkisinden kaçın Monitörizasyon n Orta yada ciddi aort stenozunda n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden korunmak ve peripartum hemoraji kontrolü için n GA ise TEE, RA ise TTE ile takip n Noninvaziv kardiak output ölçümleri Mitral Stenoz n Normal kapak alanı n 4-5 cm 2 n Alan>1.5cm 2 : hafif n Alan cm 2 : orta n Alan <1 cm 2 : ciddi Mitral Stenoz Patofizyoloji n Sol ventrikül doluşu sınırlı n Strok volüm ve KO azalmış n Sol atrium boşalmasında gecikme n Sol atrium ve PAB yüksek n Dispne, hemoptizi, pulmoner ödem n Sağ vent. hipertirofisi ve yetmezliği n Atrial fibrilasyon n Tromboemboli KH Kan Volümü Gebelik AF: mortalite Emboli:%80 n Atrial sistolün kaybı n Doğumun 2. evresinde valsalva ile istenmeyen venöz geri dönüş n Semptomsuz veya hafifse hamileliği iyi tolere eder n Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi önerilir n Ciddi hastalara perkütan balon valvotomi hamilelik süresince n Dirençli durumlarda açık (mitral valv kommistirotomi) cerrahi

6 Mitral Stenoz Patofizyoloji n Sol vent doluşu sınırlı n Atrial fibrilasyon n Sol atrium boşalmasında gecikme n Strok volüm ve KO azalmış n Sol atrium ve PAB yüksek n Dispne, hemoptizi, pulmoner ödem n Tromboemboli n Sağ vent hipertirofisi ve yetmezliği Anestezik Hedefler n Düşük kalp hızını sağla n Sinüs ritmi n İntravasküler volüm ve venöz geri dönüşün yeterliliği n Aorta kaval kompresyondan kaçın n Yeterli SVR sağla n Akut gelişen atrial fibrilasyonu hızlı şekilde tedavi et Monitörizasyon n Orta yada ciddi mitral stenozda n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden korunmak peripartum hemoraji kontrolü n GA ise TEE, RA ise TTE ile takip n Noninvaziv kardiak output ölçümleri Stenotik Kapak Hastalıklarında Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum Rejyonal Anestezi n Orta ve ciddi stenozda tek doz spinal anestezi halen rölatif kontrendike n Devamlı spinal /epidural anestezi uygulanabilir n LA opioid kombinasyonu yavaş ve küçük dozlarda n Yeterli intravenöz volüm n LAepinefrin kaçın,taşikardi Genel Anestezi n GA ciddi hastalarda (TEE) için n Miyokardial depresyon ve vazodilatasyon (tiyopental, propofol) n Ketamin taşikardi n Etomidat remifentanil başarılı n Düşük doz tiyopental ketamin kombinasyonu n Hipoksemi, hiperkarbi, hipotermi ve asidozdan PA basıncı için kaçın Ciddi AS, NYHA IV, Kapak A: 0.7 cm 2 İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon LA ile arteriyel kanülasyoncvp İndüksiyon: fentanyl titre edilerektiyopental rokuronyum İdamede: midazolamfentanylpropofol infüzyon Oksitosin: yavaş infüzyon Annals of Cardiac Anaesthesia λ Vol. 13:1 λ Jan-Apr-2010 Ciddi AS, NYHA III, Kapak A: 0.8 cm 2 İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon LA ile arteriyel kanülasyoncvp ve Pacemaker (senkop) İndüksiyon: fentanyl 1 mg/kg, tiyopental Süksinilkolin İdamede: İzofluranfentanylN 2 O Oksitosin: yavaş infüzyon KSE anestezi uygulanmış

7 Ciddi MS, Kapak A: 0.67 cm 2, PA: 100 mmhg EA öncesi FHR monitörizasyonu n Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No İnvaziv kan basıncı ve CVP monitörizasyonu 6 (December), 2010: pp Kateter L3-L4 ( test doz: 2ml lido.18 ml Bupiv.yavaş titrasyon ile Oksitosin: yavaş infüzyon Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 6 (December), 2010: pp hft gebe, Ciddi MS, Kapak A:0.15 cm 2 NYHA III İndüksiyon öncesi : FHR, GA uygulaması MS kardiyak cerrahi protokolü, İntraop fetal kayıp, (yaşamla bağdaşmayan) Ciddi MS, Kapak A: 0.9 cm 2, NYHA:IV, SA öncesi rutin monitörizasyoninvaziv kan basıncıtte 2 büyük damaryolufenilefrin infüzyon SA: 1.8 ml hiperbarik bupiv.15 µg fentanil İntraoperatif 400 ml HES Ciddi MS, NHYA IV Anesthesiology 2011; 114: GA öncesi İnvaziv arter monitörizasyonu PAK İndüksiyon: remifentanil 0.2 µg/kg/min infüzyonetomidatsüksinilkolin İdamede :remifentanilizofluran ve TEE takibi Konjenital Kalp Hastalıkları Aorta koarktasyonu Fallot Tetralojisi Eisenmenger s Sendromu Fallot Tetralojisi Fallot Tetralojisi SVR n VSD n Sağ ventrikül hipertirofisi n Pulmoner stenoz ve sağ ventrikül akış yolunda obstrüksiyon n Overriding aorta n Aortaya sağ ve sol ventrikülden kan akışı Sağdansola şant Sağdan sola şant Semptomların Şiddeti PS derecesi VSD büyüklüğü Sağ ventrikül kontraksiyon gücüne bağlıdır

8 Gebelik Fallot Eisenmenger s Sendromu n Kronik n Başarılı bir cerrahi geçirmiş ve daha sonra semptomu olmayan olgular n hamileliğin getirmiş olduğu kardiak değişiklikleri iyi tolere eder n Semptomlu hastalarda siyanozu artırdığı için hamilelik önerilmez n Ciddi pulmoner lezyonu olan hastalarda hamilelik öncesi pulmoner valv replasmanı önerilir n Asemptomatik hastalara dahi gebelik öncesi ve gebeliğin erken döneminde ekokardiografi gerekir n Düzeltilmemiş soldan sağa şantlar(vsd, PDA, ASD) n Sağ ventrikül hipertirofisi n Yüksek PA basınçları n Sağ ventrikül disfonsiyonu n PA basıncı sistemik dolaşımın üstüne çıktığında şant tersine döner (sağdansola şant) PKA SVR PVR Gebelik FRK Arteriel hipoksemi Gebelikte artan oksijen ihtiyacı karşılanamaz Fetusa O 2 sunumu az, IUGR Hedefler n Yeterli SVR yi sağla n Yeterli intravasküler volüm n Yeterli venöz geri dönüş n Aorta kaval kompresyondan kaçın n Ağrı, hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, PVR artışı yapabilir n GA nin myokardial depresan etkisinden kaçın n Pulsoksimetri Monitörizasyon n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP kateteri? n hava embolisi, hematom, infeksiyon, sakıncalı n PA kateteri? n kateter balonunun PA yerleşimini sağlamak güç, n PA rüptürü, hemoraji, hastalar kateterin indüklediği aritmiyi tolere edemez n PA basıncı fiks iken yeterli bilgi vermez n Büyük şantı olan hastalarda termodilüsyon tekniği kullanıldığında yanıltıcı olabilir n PA tromboemboli yapabilir Sağdan-Sola Şantlı Gebelerde Annenin ıkınma eforunu azaltmak için erken vaginal doğum Doğum n İyi bir analjezi doğumun indüklediği katekolamin artışı ve PVR artışını azaltır n Doğumun ilk döneminde opioid n Doğumun 2. evresinde opioidlokal anestezik n Antikoagülan kullanımından dolayı nöraksiyel analjezi kullanılamazsa intravenöz opioid remifentanil Sezaryen Rejyonal Anestezi n Geçmişte vazodilatasyon sağdan sola şantı artıracağı için nöraksiyel bloktan kaçınılırdı n EA çok yavaş titrasyon ve yakın monitorizasyon n Maternal preload ve SVR için gerekirse küçük doz fenilefrin n Efedrine dikkat (PVR artışı) Genel Anestezi n GA da pozitif basınçlı ventilasyon n venöz geri dönüşü azaltır. İnhalasyon ajanları myokardial depresyon ve SVR düşüşü yapar. n Propofol ve tiopentalden SVR düşüşüne bağlı sağdan sola şant artışı n İndüksiyon yavaş ise aspirasyon riski n Hızlı seri yerine opioid bazlı indüksiyon n Doğumdan sonra hızlı hemodinamik değişimler olabilir n Kan kayıpları hızlı yerine konmalı volüm yüklemesi sırasında dikkatli olmalı

9 Aort Koarktasyonu Aort Koarktasyonu n Proksimal hipertansiyon n Distal hipoperfüzyon n Annenin bacağı ile kolu arasındaki basınç farkı 20 mmhg dan az ise hamilelik iyi sonlanır n Başarılı düzeltme cerrahisi sonrası özel önlem ve monitörizasyona gerekø Patofizyoloji n AS ye benzer n Strok volüm sınırlı, taşikardi ile kompanzasyon n Sol ventrikül yetmezliği n Aortik rüptür ve diseksiyon n endokardit Gebelik n Aortik lezyonun distalinde uteroplasental perfüzyon azalmasına bağlı fetal mortalite n Willis poligonunda anevrizma varsa doğum sırasında kan basıncı dalgalanmalarında rüptüre olabilir n Gebeliğin hipertansif hastalığı Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum Rejyonal Anestezi n Bradikardiden kaçın gerekirse efedrin ile düzelt n Düzeltici cerrahi geçirmiş anne kol ve bacak arasındaki basınç farkı 20 mmhg dan az ise normal vaginal doğum n Epidural analjezi kateter bazlı teknik Genel Anestezi n Orta ve ciddi hastalarda invaziv monitorizyon gerekeceğinden GA önerilir n Kan basıncındaki dalgalanmaların neden olacağı intrakranial kanamayı önlemek için dengeli anestezi İskemik Kalp Hastalıkları n Hamilelikte kalp hızı n Miyokardial duvar gerilimi ve kontraktilitesi n Bazal metabolik hız ve oksijen tüketimi n Doğumda oksijen tüketimi daha da n Ağrı dolaşan katekolamin miktarını ve miyokardial oksijen tüketimini n Doğum sırasında uterustan olan ototransfüzyon preloadı oksijen gereksinimini artırır ıkınma sırasında %150 n Hamilelik ve doğum miyokardial iskemiye yatkınlık yaratır Hedefler n Miyokarda yeterli oksijen sunumu n Taşikardiden kaçın Monitörizasyon n EKG, pulsoksimetri n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n Yakın zamanda geçirilmiş MI veya sol vent yetmezliği varsa PA kateteri

10 Doğum Sezaryen n Tek doz spinal anestezi önerilmez n Doğum sırasında oksijen hipotansiyondan dolayı n EA sistemik katekolamin miktarını düşürür hiperventilasyonu önler n Hipokapni ve katekolaminler koroner damarlarda vazokonstriksiyon yapar n Epinefrin LA solüsyona eklenmemelidir (maternal taşikardi) n Vazopressör olarak Fenilefrin kullanılmalıdır. n Sürekli epidural anestezi n Genel anestezi gerekirse modifiye hızlı seri indüksiyon, etomidat, remifentanil, süksinilkolin 1-2 dk.nın üzerinde verilebilir n Postparum dönemde MI ve pulmoner ödem riskinden dolayı en az 24 saat yoğun bakım gözlemi ve kardiyoloji konsültasyonu Kardiyomiyopati n Gebeliğin son ayında ya da postpartum 5 ay içerisinde daha önce KVS hastalığı olmayanlarda gelişen kardiyomiyopati Peripartum Kardiyomiyopati n Gestasyonel HT olan hastalarda görülme oranı %43 n Destekleyici tedavi verilir. Kalp yetmezliği varsa medikal tedavi n Maternal mortalite %30-60 gibi yüksek Kan Volümü KH KY ve Kalbin O 2 tüketimi Anestezik Hedefler n Normal kalp hızı n Kontraktiliteyi korumak n İntravenöz volümü idame ettirmek Anestezik Yönetim n Doğum şekli obstetrik nedenlere bağlı n Ciddi kardiyomiyopati yönetimi uygulanır n Doğum analjezisinde EA n GA (opioid bazlı indük., remifentanil kombinasyonu) n KSEA, Devamlı Spinal, EA iyi titrasyonla kullanılabilir n Antikoagülan kullanımını iyi sorgulamak gerekir

11 Aortapatiler Aort Diseksiyonu Aort Diseksiyonu n Preeklampsi n Marfan sendromu n Ehlers-Danlos Sendromu n Konjenital bikuspid aortik valv n Maternal mortalite %25 Patofizyoloji n Kan yırtılmanın olduğu yerden intimanın içine girer n Fatal sonuçlanır. n Assendan aotada daha çok sonra desanden aortada n DeBakey Sınıflaması Gebelik n Artan kan volümü n KO artışı, strok volüm artışı n Kalp hızı artışı n Aorta duvarı üzerinde ciddi stres oluşturur n Diseksiyonun tipi ve gebelik haftası önemli n Tip B medikal, Tip A cerrahi n Nefes darlığı, senkop, iskemik ekstremite ile gelebilir Aort Diseksiyonu Aort diseksiyonu Anestezik Hedef n Kan basıncının vazodilatatörlerle agresif kontrolü esastır n Annenin maternal durumunu ve gestasyon haftasını tespit et Anestezik Yönetim n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP n TEE, TTE n Ağrıyı gidermek için intravenöz opioid n Gebelik>32 hf önce sezaryen hemen sonra aortik cerrahi n Gebelik<28 hf önce aortik cerrahi, gebelik devam n Gebelik hf ise bebeğin ve annenin durumuna göre sezaryen hazırlığı ile aortik tamir n Bu hastalarda uygulanacak sezaryen için en iyi anestezi metodu? n RA yapılacaksa Marfan sendromlu hastalarda dural ektazilere dikkat. n Antikoagülan verilmiş hastalarda genel anestezi uygulanabileceği, Entübasyon ve cerrahi uyarana bağlı gelişen hipertansif yanıtın Kardiyovasküler stres ve rüptür riski İnhalasyon ajanları kalbin ejeksiyon gücünü düşürünce diseksiyon TEE yerleşimi EA, KSE ve sürekli spinal anestezinin başarı ile uygulandığını bildiren olgu sunumları mevcuttur

12 Aritmiler Aritmiler n Hamilelikte sıklığı artar n SVT:1/8000 n Aritmi nedeni, hemodinamik, hormonal ve otonomik değişimler n Östrojen kardiyak duyarlılığı artırır n Aritmi fetal ve neonatal sonuçları etkiler n Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, abortus, respiratuar distres sendromuna neden olabilir. teratojen Digoksin - Plasental geçiş Ca Kanal Blok. - Periferal vazodilatasyon, hipotansiyon Amiadaron Hayatı tehdit eden VT dışında önerilmez Β-Adre. bloker - Fetal bradikardi, hipoglisemi, IUGR Adenosin - Kinidin Bradiaritmilerden konjenital kalp bloğu için semptomatik hastalarda kalıcı pacemaker gerekebilir Doğumda epidural analjezi Aritmiler n Kardiyoversiyon n Farmakolojik tedaviye dirençli hastalarda n Hemodinamik olarak unstabil hastalarda hamileliğin tüm dönemlerinde yapılabilir n Pulmoner aspirasyon riskinden dolayı GA endotrakeal entübasyonla yapılmalıdır n Sedasyonla yapan klinikler var n Gerek sedasyon gerekse GA de uygulama öncesi aspirasyon profilaksisi yapılmalıdır n metoklopramid taşikardiyi indükleyebileceğinden dikkatli kullanılmalı Kardiyopulmoner bypass sırasında 2.7 L/dk/m 2 nin üzerinde akım 50 mmhg nın üzerinde perfüzyon basıncı Normotermik bypass, pulsatil akım FiO 2 > 200 mmhg n Kardiyoversiyon sonrası FHR monitörizasyonu

13 Postoperatif Bakım Sonuç Olarak n İntraoperatif bakım kadar önemli n Postpartum 48 saat n Volüm şiftlerinin en fazla olduğu n Afterload artışının yoğun olduğu dönemdir. n Kardiyak sorunlu hastaların en az 48 saat yoğun bakıma alınması gerekir n En iyi anestezi tekniği hastaya göre değişir n Üstünlüğü kanıtlanan teknik yok n Hastanın hangi risk grubunda olduğunu bilmek gerekir n Uygun monitörizasyon ve yakın takip n İlaçların etki ve yan etkilerini iyi bilmek n Postoperatif yoğun bakım gereksiminin olacağını unutmamak TEŞEKKÜRLER