CİDDİ EKLAMPTİK HASTALAR

Transkript

1 Sunu Planı Gestasyonel Hipertansiyon Eklampsi CİDDİ EKLAMPTİK HASTALAR TARK-2015 Belek-Antalya Zeynep Baysal Yıldırım Dicle Üniversitesi Nöbet YöneHmi Hipertansiyon Tedavisi Sıvı YöneHmi Eklampside Anestezi YöneHmi Maternal mortalitenin %18 inden gestasyonel hipertansiyon sorumludur (WHO, 2010) Gestasyonal Hipertansiyon Kanama Sepsis Abortus Diğer Gebelikte Hipertansif Hastalıkların Sınıflandırması Kronik hipertansiyon Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi Gestasyonel hipertansiyon Preeklampsi/Eklampsi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013 Hipertansiyon Sistolik Arter Basıncı 140 mmhg ve/veya Diastolik Arter Basıncı 90 mmhg veya Bilinen TA; sistolik 30 mmhg, diastolik 15 mmhg Ciddi Eklamptik Hastalar

2 Kronik Hipertansiyon Kan basıncı gebelik öncesinden veya 20. gebelik ha^asından önce mevcu_ur Neden; genellikle primer hipertansiyondur Kronik hipertansif hastaların yaklaşık %25 inde preeklamsi gelişmektedir Gestasyonel Hipertansiyon Gebeliğin 20. ha^asından önce başlayan hipertansiyon Proteinüri YOK Diğer preeklampsi bulguları YOK Postpartum 12. ha^adan önce kaybolan hipertansiyon Ciddi Eklamptik Hastalar Preeklampsi Preeklampsi + Konvülziyon = Eklampsi Gebeliğin 20. ha^asından sonra başlayan Proteinüri ( 300 mg/24 sa lik idrarda) Hipertansiyon (Sistolik Arter Basıncı 140 mmhg ya da diastolik kan basıncı 90 mmhg) Hipertansiyon Proteinüri + Konvülzyon Preeklampsi Eklampsi Eklampsi Konvülzyonlar genelde kısa sürer Nöbet öncesi saatlerde: Persiste frontal ya da oksipital başağrısı, Görme bozuklukları Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı, Mental durum değişikliği Nefes darlığı görülebilir %40 oranında belirhler olmadan eklampsi gelişmektedir Risk Faktörleri Nulliparite Önceki gebelikte preeklampsi < 18 ve > 40 yaş Yüksek vücut kitle indeksi Aile öyküsü Düşük sosyoekonomik düzey Kronik Hipertansiyon Diabetes mellitus Çoğul gebelik

3 Eklampsi Serebral arterlerde vazospazm; beyinde lokalize iskemi ve hücre içi ödem gelişimi Nöbetlerin patogenezi Serebral kan akımı otoregülasyon dengesinin bozulması sonuç olarak hiperperfüzyon, endotelial zedelenme ve vazojenik ekstrasellüler ödem Pathophysiology of preeclampsia. HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets; sflt- 1 = soluble fms- like tyrosine kinase 1. Gerard W. Ostheimer What s New in Obstetric Anesthesia Lecture Anesthesiology. 2007;106(3): Komplikasyonlar Eklampsi Maternal mortalite (%1.8-14) Dekolman (%7-10) DIC (%7-11) Nöbetlerin tedavisi Pulmoner ödem (%3-5) ARY (%5-9) Aspirasyon pnömonisi (%2-3) Kardiopulmoner arrest (%2-5) HELLP S. (%10-15) Tedavi Sıvı tedavisi Doğum KC subkapsüller hematom (%1) Perinatal ölüm (% ) Preterm doğum (%50) HT tedavisi Ciddi Eklamptik Hastalar Eklampsi Tedavisinde Tar`şmalı Konular Nöbet tedavisinde neden magnezyum sülfat? AnHhipertansif ilaçların etki ve yan etkileri Sıvı yönehminde nelere dikkat edilecek? Ne zaman invaziv monitörizasyon? Trombosit sayısı - rejyonel anestezi için değer? Rejyonel anestezide tarsşmalı konular Nöbet Sırasında Dikkat!!! Bu dönemde 8-10 L/dk oksijen desteği sağlanmalı Mutlaka puls oksimetre ile monitörize edilmeli Hastalar sol veya sağ lateral dekübit pozisyonunda takip edilmeli Aspiratör hazır olmalı Nöbet sırasında propofol veya Hopental uygulanmalı (Polifarmasiye!) Magnezyum sülfat 2mg iv bolus

4 Magnezyum Sülfat Eklampsi nöbet profilaksisi ve tedavisinde alsn standarvr Glutamat- N- MeHl- D- Aspartat reseptörlerinin kompetehf antagonish Vazodilatasyon Bronkodilatasyon Serbest radikaller ile olan endotel hasarını önleme Nöromusküler junchon da AseHlkolin salınımını azaltma Trombosit agregasyon inhibisyonu IV Protokol Magnezyum Sülfat Yükleme dozu 4-6 g IV, 50 ml içinde 10 dk İdame 1-2 g / sa Yeni konvülzyonda ek 2-4 g Postpartum sa devam Çok yavaş infüzyon (%15 lik 10 ml amp 1.5 g MgSO 4 ) AnAdotu: Kalsiyum glukonat mutlaka hazır bulundurulmalıdır Magnezyum Sülfat Magnezyum toksisitesinin takibi Plasma Mg (meq/ L) Etki Normal plazma seviyesi Tedavi aralığı 9-12 Patella refleksi kaybı Solunum depresyonu 25 Kardiak Arrest Anihipertansif Tedavi Başlama Endikasyonu NaHonal InsHtute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2010 SAB > 150 mmhg ve DAB> 100 mmhg The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2013 SAB 160 mm Hg ve DAB 110 mm Hg Anihipertansif Tedavide Amaç Serebral otoregülasyonu korumak Serebral perfüzyonu ve azalmış uteroplasental kan akımını bozmadan, konjeshf kalp yetmezliği gelişimini önlemekhr Sibai BM. Diagnosis, prevenhon, and management of eclampsia. Obstet Gynecol Feb;105(2): İlaç Doz Mekanizma Kontrendikasyon İkincil etki Labetalol Hidralazin İV 20mg/10dk +5-20mg/sa İV 5mg/20dk mg/sa Β- bloker α reseptör blk(vasküler) Vazodilatör Nifedipin PO 10mg/30dk Kalsiyum kanal bloker Nikardipin İV 0.5 mg+1-5 mg/ sa Kalsiyum kanal bloker Assm Aort stenozu Aort stenozu Bradikardi, bronkospazm, Baş ağrısı, bulans Kızarıklık, Baş ağrısı, Bulans, Postural hipotansiyon Baş ağrısı, Kızarıklık, taşikardi Baş ağrısı, Kızarıklık, Taşikardi Preeclampsia: an uptade Acta Anaesth. Belg., 2014, 65,

5 Sıvı Yöneimi Sıvı Yöneimi Azalmış kolloid ozmohk basınç, Artmış kapiller permeabilite, Artmış hidrostahk basınç Diastolik disfonksiyon PULMONER ÖDEM Total sıvı ml/sa olmalıdır Sıvı kısıtlanması postpartum dönemde de sürdürülmeli ve idrar çıkışına göre düzenlenmelidir Sıvı önyükleme önerilmiyor Spinal anestezi indüksiyonundan sonra coloading yapılmalı Mercier FJ. Curr Opin Anesthesiol 2012 Doğum Doğum Normal doğum Sezaryen doğum Preanestezik Değerlendirme Havayolu (Hava yolu ödemi, zor entübasyon) Akciğerler (Pulmoner ödem) Kardiyovasküler (HT, Kalp yetmezliği) Hematolojik (Trombositopeni) Renal (Oligüri, KreaHnin ) Karaciğer Nörolojik (İntrakranial basınç ) Ek hastalıklar (DM, Obezite) Kullanılan ilaçlar (Magnezyum sülfat) Fetusun değerlendirilmesi Magnezyum Sülfat - Anestezi Rejyonel analjezi ve anestezide Hipotansiyon tedavisini güçleşhrir Vazopresörlere yanıs azalsr SempaHk shmülasyon sonrası katekolamin salınımını inhibe eder Genel anestezi Motor son plakta kalsiyum salınımını bloke eder Nondepolarizan nöromusküler blokerlerde doz azalslmalı Standart Monitörizasyon Anestezi yöneimi (EKG, Kalp hızı, non- invazif kan basıncı, puls oksimetre) Genel anestezi uygulanan hastalara nöromuskuler monitörizasyon Preoksijenasyon Geniş damar yolu (16-18G) Kan ürünleri hazırlığı Aspirasyon riskinin azalslması için anhasitler Maternal hipotansiyonun azalslması için masanın 15 sola çevrilmesi

6 İnvaziv Monitörizasyon Arteriyel kanülasyon; Kontrolsüz hipertansiyon Vazodilatör kullanımı (nitroprusid, nitrogliserin) Sık kan gazı ölçümü (Pulmoner ödem) CVP/PAK Oligüri, pulmoner ödem, kalp yetmezliği olan olgularda yol göstericidir Doğum Analjezisi Dolaşımdaki katekolamin seviyelerinin azalslması Ağrıya hipertansif yanısn azalması İntervillöz kan akımının düzelhlmesi Acil sezaryen için epidural anestezinin hazır olması Standart anestezi monitörizasyonu Fetal kalp hızı monitörizasyonu Oksijen verilmesi mL kristaloid ile sıvı tedavisi Epidural Analjezi Epidural Analjezi Epidural analjezide hipotansiyon Vricella ve ark. retrospekhf çalışmalarında 100 preeklamphk ve 100 normotansif gebeyi karşılaşsrmışlar PreeklampHk grupta Ciddi hipotansiyon Yüksek doz vazopressör ihhyacı Fetal kalp hızı anormalliklerini daha sık bulmuşlardır. Vricella LK, Louis JM, Mercer BM, et al. Epidural- associated hypotension is more common among severely preeclamphc pahents in labor. Am J Obstet Gynecol 2012;207:335.e1-7. Rejyonel Anestezi Rejyonel anestezi Sezaryen Doğum İntrakranial basınç yüksek, Platelet sayısı < Genel anestezi Spinal/Epidural anestezi Bilinci açık, Kooperasyon sağlanabilen, Hemodinamik bulguları düzenli EklampHk gebelerde güvenle uygulanabilir American Society of Anesthesiologists (ASA) ve The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) kontrendikasyon yoksa rejyonel anesteziyi öneriyor Moodley J, Jjuuko G, Rout C. Epidural compared with general anaesthesia for caesarean delivery in conscious women with eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:

7 Razzaque ve ark., Singh ve ark. çalışmalarında eklampsi hastalarında spinal anestezinin güvenle uygulanabileceğini bildirmişlerdir Spinal anestezi eşliğinde sezaryen cerrahisi geçiren sağlıklı gebelerle ciddi preeklamphk gebeler karşılaşsrıldığında, ciddi preeklamphk gebelerde, hipotansiyon ve efedrin ihhyacı daha az Olduğu bulunmuştur PreeklampHk gebelerde vazospazm ve vazopressörlere direnç olması PreeklampHk gebelerin fetuslarının ağırlığının az olması aortakoval basının daha az olması Genel Anestezi Riskleri Hava yolu ödemi / Zor hava yolu İndüksiyon/entübasyonda artmış sempahk yanıt Aspirasyon Neonatal depresyon Genel Anestezi Gebelerde zor entübasyon insidansı 8 kat fazla (% ) İndüksiyon / entübasyona sempahk yanısn önlenmesi İlaç Lidokain 1.5 mg/kg IV laringoskopi öncesi Esmolol Labetalol Sodyum nitroprussit Nitrogliserin 2mg/kg IV laringoskopi öncesi mg IV indüksiyondan 5-10 dk önce 1 2 μg/kg IV laringoskopiden hemen önce Arter monitörizasyonu eşliğinde 0.5-1μg/kg IV laringoskopiden hemen önce

8 Remifentanil 0.5 µg/kg ya da 1 µg/kg tek doz bolus uygulanması şiddetli preeklampside hemodinamik ve katekolamin yanıtları etkili olarak azaltmakta, aynı zamanda yenidoğanlarda geçici solunum depresyonuna neden olmaktadır Genel Anestezi Postoperaif Dönem Hastalar yoğun bakımda takip edilmeli Konvülzyon ve pulmoner ödem açısından dikkatli olunmalı Magnezyum sülfat tedavisine sa. devam edilmeli Oral anhhipertansif tedavi uygulanmalı Ağrı kontrolü sağlanmalı Özetle Eklampsi yönehmi mulhdisipliner bir ekip yaklaşımı ile yapılmalıdır Esas tedavi plasentanın doğurtulmasıdır Bu konuda uygulanan rehber ve protokollerin içerikleri birbirinden biraz farklı olsa da, hepsinin ortak hedefleri; v hipertansiyon tedavisi v nöbetlerin önlenmesi v sıvı alımının kontrolü v ideal doğum zamanının tespihdir CİDDİ EKLAMPTİK HASTALAR TARK-2015 Belek-Antalya Zeynep Baysal Yıldırım Dicle Üniversitesi