Endikasyonları: - Sebebi belirlenemeyen efüzyonlar - Solunum sıkıntısına yol açan masif efüzyonlar - Tekrarlayan semptomatik efüzyonlar

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Pelvra Hastalıklarında İnvazif Tanı Yöntemler Torasentez: Giriş: - Sebebi bilinmeyen plevral efüzyonlarda torasentez endikasyonu vardır - Sistemik nedenlere bağlı efüzyonlarda temel nedenin tedavisine kadar ertelenebilir - Pelvral sıvı analizi hastaların %75 inde tanısaldır - Genellikle 100 ml sıvı aspire edilir - Alınan sıvı miktarı arttıkça komplikasyon gelişme riski artar - Efüzyon, direk grafilerde konveks opasite şeklinde görüntü verir - Radyolojik bulgu oluşabilmesi için en az 250 ml sıvı toplanmalıdır - Serbest efüzyon en iyi yan yatar pozisyonda alınan grafi ile belirlenebilir - Fizik muayene ve radyolojik veriler aspirasyon için en uygun yeri belirlemede yardımcıdır - İdeal olarak radyolojik üst sınırın 4-5 cm altından aspirasyon uygulanmalıdır - Küçük miktarlarda veya loküle efüzyonlar ultrasonografi ile belirlenebilir Endikasyonları: - Sebebi belirlenemeyen efüzyonlar - Solunum sıkıntısına yol açan masif efüzyonlar - Tekrarlayan semptomatik efüzyonlar Kontrendikasyonları: - Kanama problemleri torasentez için kesin kont- 146

2 rendikasyon teşkil eder - Pıhtılaşma çalışmalarında normalin iki katına kadar olan değerlerde torasentez uygulanabilir - Düşük platelet seviyelerinde dikkatli olunmalıdır - Altı mg/dl üzerindeki kreatinin seviyeleri kanama komplikasyonları ile birliktelik gösterir - Kanama riskini azaltmak için küçük çaplı iğneler kullanılabilir Prosedür: - Hasta oturtulur - Oturamayacak hastalarda yatağın arka kısmı mümkün derecede yukarı kaldırılmalıdır - Aspirasyon düşünülen cilt ve cilt altı dokusuna lokal anestezi uygulanır - Nörovasküler yaralanmadan korunmak amacıyla kotun üst kenarından olacak şekilde gauge iğne intraplevral mesafeye lokol anestezik uygulanarak (periost ve plevra) ilerletilir - Plevra geçildikten sonra efüzyon aspire edilir - Birçok olguda posteriorda vertebral kolonun birkaç santimetre lateralinden aspirasyon uygulanır Sıvı yerine havanın gelmesi aspirasyon için üst seviyede kalındığını, ne sıvı nede hava gelmemesi aspirasyon için alt seviyede kalındığını gösterir Uygun yer olmasına rağmen iğnenin intraplevral mesafeye ulaşamaması (toraks duvarının kalınlığı, küçük iğne kullanımı) veya visköz mai nedeniyle aspirasyon başarısız olabilir - Loküle efüzyonlarda uygun alanı belirlemede ult- 147

3 rason yararlıdır Komplikasyonlar: - En sık komplikasyon pnömotorakstır - Pnömotoraks gelişme oranı %11, tüp torakostomi gerekliliği %2 dir - Hava drenaj sistemi aracılığı ile dışarıdan veya akciğer parankiminden kaynaklanabilir - Diğer az görülen komplikasyonlar İnterkostal damar hasarına bağlı kanama Batın organ yaralanmasına bağlı kanama İğne geçiş hattında enfeksiyon veya tümör implantasyonu Reekspansiyon akciğer ödemi Plevra İğne Biyopsisi: Endikasyonları: - Malign plavral efüzyon ve tüberküloz plörit tanısında geçmişte yaygın olarak kullanılan bir tanı yöntemiydi - Günümüzde daha kullanışlı tanı yöntemleri bu tekniğin rolünü azaltmıştır - Plevral efüzyonlarda doğru tanıya ulaşmada sağladığı yarar tartışmalıdır - Plevral sıvı sitolojisi negatif raporlanan malign plevral efüzyonlu hastaların sadece %17 sinde plevra iğne biyopsisi ile tanıya ulaşılabildiği rapor edilmektedir - Sitolojisi negatif malign efüzyonlu hastalarda torakoskopik biyopsi tanıya ulaşmada çok daha gü- 148

4 venilir bir yöntem olarak öne çıkmaktadır - Benzer şekilde plevral sıvı adenozin deaminaz (ADA) ölçümü, gama-interferon seviyesi, tuberküloz DNA sı için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi tetkikler tüberküloz plörit tanısında plevral iğne biyopsisinin yerini almıştır - İğne biyopsisi nadiren de olsa torakoskopi uygulanamayan veya bu testlerin negatif olduğu hastalarda uygulanabilir Kontrendikasyonları: - Kanama bozukluklarında kontraendikedir Prosedur: - Abrams veya Cope iğneleri kullanılır - Her ikisi de bir enjektöre bağlanabilir - Efüzyon üst sınırının alt kısmından lokal anestezi enjeksiyonu için kullanılan bir iğne ile efüzyona girilir - Buradan küçük bir insizyon uygulanarak biyopsi iğnesi plevraya doğru ilerletilir - İntraplevral mesafeye ilerletilen iğnenin ucu plevraya temas edene kadar geri çekilir - Ve doku örneği alınır Komplikasyonlar: - Torasentez komplikasyonları ile benzerdir Pnomotoraks Kanama Batın organ yaralanması 149

5 Torakoskpi: Hızlı gelişim gösteren video yardımlı torakoskopik cerrahi tekniği sitolojisi negatif plevral malignitelerin tanısında temel tanı yöntemi haline gelmiştir Bu yöntem ile plevral maligniteli hastaların %95 inde tanıya ulaşılabilir Rekürrensi önlemeye yönelik olarak plöredez uygulama imkanı sağlamasının yanında tüm plevral yüzeyler direkt olarak görüntülenebilir Torakoskopi ile tanı elde edilemese bile hastada malignite veya tüberkülöz plörit olmadığı neredeyse kesin olarak söylenebilir Bronkoskopi: Plevral efüzyonlu olgularda tanı değeri düşüktür Tanısı konmamış kimi efüzyonlu hastaların değerlendirilmesinde yararlı bilgiler sağlayabilir Bu durum tanısız tüm olgularda bronkoskopi uygulanması gerektiği anlamına gelmez Sadece parankimal anomali veya hemoptizili olgularda yararlı olduğu gösterilmiştir Torakotomi: Patolojik inceleme için en iyi doku örneği sağlayan yöntemdir Torakoskopinini kullanıldığı merkezlerde yerini bu tekniğe bırakmıştır Bu yöntemle dahi bazı efüzyonlu hastalarda tanı elde edilemeyeceği akılda bulundurulmalıdır 150