Polisomnografide Solunum Kay tlar, Temel Bilgiler

Transkript

1 Polisomnografide Solunum Kay tlar, Temel Bilgiler Türk Toraks Derne i Okulu Prof. Dr. Mehmet KARADA Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, BURSA mehmetkarada@gmail.com Polisomnografide spontan solunum hareketlerinin kayd yap l rken, uykuda oluflabilecek solunum bozukluklar n n tespit edilmesi amaçlan r. Solunum frekans nda ve ritminde meydana gelecek de ifliklikler aras nda; basit horlama, üst solunum yollar nda rezistans art m, hipopne ve apneler yan nda, solunum çabas ile iliflkili arousal (RERA) ve chayne-stokes solunumu gibi periodik solunum bozukluklar da göz önünde bulundurulmal d r. Uykuda solunum bozukluklar aç s ndan gerekli bilgilere ulaflmak için sadece solunum aktivitesinin kayd yeterli olmamaktad r. Solunum sisteminin temel fonksiyonu olan oksijenasyonun sa lanmas nda bir aksakl k olup olmad yani kan n oksijenasyonunun monitörizasyonu ve bunun sa lanmas için gereken solunum çabas n n izlenmesi de bozukluklar n tipini tayin etmemizde önemli bir göstergedir. Solunum çabas n n kayd için gö üs ve kar n hareketlerinin takibi gereklidir. Ayr ca, uyku s ras ndaki vücut pozisyonu, kan oksijen saturasyonu ölçümü, horlaman n ses kayd rutin olarak ihtiyaç duyulan kay tlard r. Solunum çabas n etkileyen toraks içi bas nç art fl n n belirlenmesi için özefagus balonu, ekspire edilen CO 2 ölçümü ve respiratuar indüktans pletismografi (R P) gibi yöntemler çok detayl bilgiler vermesine ra men uygulama güçlükleri nedeniyle rutin kullan mda tercih edilmeyen yöntemlerdir. Polisomnografide solunum kay tlar ile elde edilmek istenen anormal olaylar n tan mlar n n yap lmas konunun anlafl lmas aç s ndan yararl olacakt r. TANIMLAR Apne: Solunum sisteminde hava ak m n n en az 10 saniye süre kesilmesi ile karakterize bir durumdur. Hipopne: Tan mlamada baz tart flmalar vard r, ancak gene en az 10 saniye süreyle (Resim 1). 1. Uyku s ras nda solunum amplitüdünün bazal seviyeye göre net bir flekilde, en az %50 oran nda azalmas. 2. Solunum amplitüdünde belirgin düflmeyle beraber oksijen satürasyonunda en az %3 lük azalma veya arousal olmas ile karakterizedir. Obstrüktif apne ve hipopneler: Solunum çabas n n sürmesine ra men hava ak m nda bozukluk olmas, apne ya da hipopne geliflmesi (Resim 2). Yukardaki örneklerde gö üs ve kar n hareketlerinin devam etmesine ra men hava ak m nda bozukluk olmas obstrüktif olaylar n temel özelliklerini göstermektedir. Santral apne ve hipopneler: Apne ya da hipopneler s - ras nda solunum çabas n n olmamas d r (Resim 3). Mikst apne ve hipopneler: Santral apne ya da hipopne gibi bafllay p, obstrüktif apne ya da hipopne gibi sonlanan durumlard r. Olay n bafllang c nda solunum çabas yoktur, ancak solunum çabas bafllamas na ra men bir süre daha apne ya da hipopne devam eder. Son y llarda bu olaylar obstrüktif olarak skorlanmaktad r (Resim 4,5). Apne indeksi (AI): Uyku süresince görülen apnelerin her saat bafl na düflen say s. Resim 1. Obstrüktif hipopne. 73

2 Türk Toraks Derne i Okulu Resim 2. Obstrüktif apne. Resim 3. Santral apne: Afla daki örnekte hava ak m n n durmas s ras nda gö üs ve kar n hareketlerinin de durdu u yani solunum çabas n n olmad izlenmektedir. Resim 4. Mikst apne. Apne hipopne indeksi (AHI): Uyku süresince görülen apne ve hipopnelerin her saat bafl na düflen say s. Oksijen desaturasyon indeksi (ODI): Uyku süresince görülen oksijen desatürasyonlar n n her saat bafl na düflen say s. Solunum bozukluklar indeksi (RDI): Uyku süresince görülen apne, hipopne ve RERA lar n her saat bafl na düflen say s. Arousal: Uyku s ras nda daha hafif uyku evresine veya uyan kl k durumuna ani geçifller oluflmas d r. EEG de üç saniyeden fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçifller mevcuttur. Bu sürenin saniye olmas mikroarousal olarak tan mlan r. 74 RERA: Apne ya da hipopne tan m na uymayan, solunum çabas nda art flla karakterize arousalla sonlanan bir durumdur. UARS: Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans art fl sonucu, toraks içi bas nçta belirgin art fla yol açan ve sonunda k sa süreli, s k tekrarlayan arousallarla sonuçlanan, gündüz afl r uyku hali (GAUH) ile karakterize klinik durumdur. ORONAZAL HAVA AKIMININ ÖLÇÜMÜ Sa l kl insanlarda istirahatte solunum ifli burundan al nanan hava ile sürdürülmektedir. Ancak nasal pasajda bir obstrüksiyon olmas ya da a z aç k olarak uyunmas halinde oral hava ak m olaya kat lmaktad r. nspirasyonda al nan havan n hassas ölçümü için oronasal ak -

3 Resim 5. fiematik olarak hava ak m ndaki de iflikliklerin, solunum eforu ile birlikte oldu u ve olmad durumlar n de erlendirilmesi, obstrüktif ve santral apne ay r m. m n kay t edilmesi gereklidir. Spontan solunumun düzenli devam etmesi durumunda hava ak m kayd nda da düzenli bir trase izlenir. Apne ve hipopnelerde bu traselerde de ifliklikler ortaya ç kar. Oronasal hava ak m ölçümü üç de iflik yöntemle yap labilir. 1. Pnömotakometre Pnömotakometre, hava ak m n n miktar n n ölçümünü sa layabilecek hassas bir yöntemdir. Oronazal hava ak - m ölçümünde American Academy of Sleep Medicine (AASM) kriterlerine göre referans ölçüm yöntemi Pnömotakometredir. Pnömotakometre, yüz maskesine yerlefltirilir ve bu flekilde oronazal hava ak m n n sürekli monitörizasyonu sa lan r. Pnömotakometre ile tidal volüm ölçümü yap l r, böylece apne ve hipopne birbirinden ay rtedilebilir. Pnömotakometre kullan m n k s tlayan neden, yüz maskesinin hastay rahats z ederek uyku kalitesini bozmas - d r. Bu nedenle klinik çal flmalarda k s tl kullan lmaktad r. E er pnömotakometre kullan lm yorsa hipopnelerin saptanmas için iki birbirinden ba ms z teknik kullan lmal d r (1,2). Hava ak m n n k s tlanmas ve oksijen desatürasyonunun belirlenmesi gereklidir. 2. Nazal Kanülle Bas nç Ölçümü Nazal bas nç ölçümünde, burun deliklerine yerlefltirilen ucunda bas nç ölçer bulunan kanül kullan l r. Nazal bas nç, inspirasyonda azal p ekspirasyonda artmaktad r. nspiratuar ak mda plato oluflmas, üst solunum yolu rezistans art fl ve hava ak m k s tlanmas yla beraberdir. Solunumsal olaylar n saptanmas nda, termal sensörlere göre daha hassas olsa da pnömotakometre kadar duyarl de ildir. Ayr ca, nazal obstrüksiyonu olanlarda ve a z solunumu yapanlarda yanl fl pozitif sonuçlar al nmas yöntemin dezavantaj d r. Bu yöntemin respiratuar indüktans pletismofrafi (RIP) e göre daha iyi negatif prediktif ve daha zay f pozitif prediktif de- eri vard r (1,3,4-8). 3. Thermistor veya Thermocouple Oro-nazal solunum havas ndaki s de iflimine duyarl elektrodlarla hava ak m n n ölçüm yöntemidir. nspirasyonda ve ekspirasyonda oluflan s farkl l ndan yararlan lmaktad r. Thermistor oda s s ndan etkilendi i için art k tercih edilmemektedir. Bu yöntemlerle inspirasyon ve ekspirasyon s ras ndaki hava ak m kay t edilmektedir. Solunumun derinli i ve frekans kifliler aras nda çok 75

4 farkl l klar göstermektedir. Elde edilen traselerin dikkatli yorumlanmas gerekmektedir. EKSP RE ED LEN CO 2 Oronazal hava ak m ölçümü ile kantitatif bir de erlendirme yap lmaktad r. Bu ölçümle hava içeri i hakk nda bir veri elde edilememektedir. Ekspiryum havas ndaki CO 2 miktar hastan n klini ini de erlendirmede daha detayl bilgi vermektedir. Solunum ifli sürdürülürken metabolik olaylar sonucu ortaya ç kan CO 2 nin ekspiryum havas ile yeterli düzeyde d flar at lamamas durumunda kanda CO 2 miktar artacakt r. Apne, hipopne ve hipoventilasyon gibi solunum bozukluklar n n saptanmas amac yla ekspiryum havas ndaki CO 2 miktar n n azald - n n gösterilmesi önemli bir göstergedir. A z ve burun önüne yerlefltirilen infrared analizatörle ekspire edilen havadaki CO 2 saptanarak hava ak m n n kalitatif ölçümü yap labilir. Ölçüm s ras nda elde edilen de erlerle CO 2 oran ndaki de iflimler hipopnenin saptanmas nda yetersiz kalabilir, ancak hipoventilasyonu saptamada yard mc d r (1-3). Kesin tan kriteri olarak kullan lmad için rutin kullan mda yer almaz, daha çok akademik çal flmalarda tercih edilmektedir. OKS JEN SATÜRASYON ÖLÇÜMÜ Kandaki oksijenin hemoglobuline ba l olarak tafl nan miktar na oksijen satürasyonu denir. Hemoglobinin oksijen saturasyonunu kaydetmek için oksihemoglobinin renk spektrumundaki de ifliklikleri fotoelektrik yöntemle kaydeden pulse oksimetre cihaz kullan l r. Cihaz n ucundaki prob kulak memesi veya parmak ucuna yerlefltirilir. %40 n alt ndaki de erler gerçe i yans tmaz, mutlaka alg lama hatas oldu u düflünülüp probun gevflek veya çok s k ba lanmad ndan emin olmak gerekir. Kanda erimifl halde bulunan oksijenin oluflturdugu parsiyel bas nca, parsiyel oksijen bas nc PaO 2 denir. Hipoksemiyi göstermesi aç s ndan çok de erlidir, ancak hipoksemi tayininin invaziv olarak arteryel kanda ölçülerek yap lmas tercih edilir. Parsiyel oksijen bas nc deri üzerine yap flt r lan elektrodlar ile transkütanöz olarak da ölçülebilir, ancak periferik dolafl m ve deri özelliklerinden çok fazla etkilendi i için PSG çal flmalar nda kullan m uygun de ildir. Oksimetre kullan m uykuda solunum bozukluklar tan - s nda vazgeçilmez bir parametredir. Hipopne tan s haricinde gece boyunca oluflan farkl hipnografik görüntülerle uykudaki di er solunumsal hastal klar n tan s nda da yard mc d r. SOLUNUM ÇABASI KAYDI 1. Respiratuar indüktans pletismografi (R P) Gö üs ve kar n hareketlerinden do an sinyallerin toplam kullan lmaktad r. Solunum boyunca toraks ve abdomen volümü de iflikliklerini semikantitatif olarak ölçmede kullan l r. Gö üs ve kar ndan gelen sinyallerin toplam hava ak m hakk nda olmasa da tidal volüm ve solunum patterni hakk nda bilgi verir (2,9). Normalde gö üs ve kar n hareketleri sa l kl insanlarda senkron olarak devam etmektedir. Asenkron hareketler genellikle görsel olarakta saptanabilir. Ancak R P kullan larak hipopneler de skorlanabilir (1,2,10). Kalibre edilmifl ya da edilmemifl R P toplam nda baselina göre %50 azalma olmas hipopne olarak skorlanabilir (1,2,3,11). R P nin uyan kl ktaki hipopnelerin saptanmas nda sensitivitesi %86, spesifitesi %65 olarak bildirilmifltir (12). Ballester ve arkadafllar yapt klar bir çal flmada termistör ya da torakoabdominal bantlarla karfl laflt r ld nda, nazal bas nç ölçümünün solunumsal olaylar n %96.8 ini do ru olarak saptarken termistörle bu oran n %60, torakoabdominal bantlarla ise %83 oldu unu bildirmifllerdir (13). Uyku s ras nda, bantlar n yer de ifltirmesi ölçüm hatalar na neden olabilmekte ayr ca uykuya ba l torakoabdominal distorsiyon veya asenkroni R P ölçümünün do rulu unu etkileyebilir (1,2,4,14,15). R P tek kanall ya da iki kanall olabilir. 2. Piezo Sensör, Gerginlik Ölçer ve Torasik mpedans Solunum eforu s ras nda gö üs ve kar nda yaflanan geniflleme ve daralma hareketleri s ras nda oluflan gerginli i kaydeder. Bu gerginlik sadece ventilasyondaki veya hava ak m ndaki de ifliklikleri kalitatif olarak saptar. Hava ak m n n durmas s ras nda bu gerginlikte de ifliklik olup olmamas obstrüktif ve santral olaylar birbirinden ay rabilir. Santral apnelerde solunum çabas n n olmay fl n bu kay tlardan belirlemek mümkündür. Kantitatif ölçüm yapmad için bu sinyallerin amplitüdündeki bir azalman n (örne in; > %50) tek bafl na hipopne tan s nda kullan m uygun de ildir. Oksijen saturasyonu ve elektroensefalogram gibi parametrelerle bu sensörler daha duyarl hale gelse bile hipopne tan m nda kullan lmas önerilmemektedir ( 1-3). ÖZEFAGUS BASINCI (PES) ÖLÇÜMÜ Spontan solunumda ortam havas n n toraks içine al nmas için gereken toraks içi negatif bas nç yeterli havan n al nmas n sa layamazsa daha fazla negatifleflme e iliminde olur. Bu e ilim ve plevral bas nç de ifliklikleri solunum çabas n n art fl yla birliktedir. Özefagus içi bas nç bu olaylardan etkilenir. Özefagus bas nc, özefageal balon ya da daha yeni transduser kataterlerle saptanabilinir. Solunum çabas nda art flla birlikte, özefageal bas nçta, progressif olarak giderek negatifleflen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma EEG de arousal ortaya ç kmadan hemen önce aniden baz düzeyine yüksele- 76

5 rek sonlan r. Bu ani art fl tan da önemlidir ve NREM evre 3-4 de oluflan nonfazik art fltan ay rt edilmesini sa lar (1,2,3,16). PULSE TRANS T T ME (PTT) TAK B Solunum çabas n n gösterilmesini sa layan noninvaziv bir teknik olan PTT uyku laboratuvarlar nda k smen yeni kullan lmaya bafllanm flt r. Obstrüktif ve santral apnelerin ayr m nda da spesifik ve sensitif bir teknik olarak kabul edilmektedir. PTT, aortik kapaktan ç kan nab z bas nc dalgas n n, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir. Bu süre için bafllang ç noktas genellikle EKG deki R dalgas olarak kabul edilmekte ve bitifl noktas da, parmak fotopletismografisi ile saptanan nab z dalgas n n perifere ulaflt an olarak kabul edilmektedir. PTT, kan bas nc ile ters korelasyon göstermekte böylece, negatif plevral bas nç dalgalanmalar n n neden oldu u kan bas nc de iflikliklerinin saptanmas yoluyla solunum çabas ndaki de ifliklikleri belirlemektedir. PTT de inspirium ak m k s tlanmas ndaki art fl n süresi, inspiratuar eforla tam koreledir. PTT de azalma arousal n iyi bir göstergesidir. PTT de inspiriyumda normal art fl 7-14 msn iken, solunum yolu obstrüksiyonunda, msn ye kadar ç kmaktad r. Solunum çabas artt kça, PTT giderek uzamakta, arousalla beraber PTT ani olarak azalmaktad r. PTT uzamas Pes in artan negatifli i ile koreledir. Arousalla beraber Pes te negatiflik azal rken PTT de ani olarak k - salarak normale döner ( 1-3 ). VÜCUT POZ SYON KAYDI Pozisyonel horlama ve pozisyonel apne, hastalar n yat fl pozisyonlar na ba l olarak ortaya ç kan klinik durumlard r ve nadir bir durum de ildir. Supin pozisyon genellikle apnelerin ortaya ç kt ve artt yat fl pozisyonudur. Kay t s ras nda hastan n yat fl pozisyonu ya teknisyen taraf ndan kaydedilmeli veya gö üs ortas na yerlefltirilen body position elektrodu ile kay t yap lmal d r. Bu elektrod sayesinde horlama ve apnelerin hangi yat fl pozisyonunda daha fazla artt tespit edil e b i l i r. HORLAMA KAYDI Basit horlama tablosunda, hastalarda apne ve hipopne olmaks z n horlama görülebilir, bu hastalarda oksijen desatürasyonlar da olmayabilir. Ancak basit horlama da bir uykuda solunum bozuklu udur. Üst solunum yollar nda oluflan kas atonisi, pasajda daralma yaparak, bu bölgedeki hava ak m yla bir titreflim meydana gelmesine ve horlamaya neden olmaktad r. Horlama ve solunum seslerini kaydeden mikrofon hastan n boyun bölgesine yerlefltirilir. Apnelerin oldu u anlarda horlaman n kesilmesi apne tan s na yard mc di er bir param e t r e d i r. SOLUNUM KAYITLARININ STANDARD ZASYONU American Academy of Sleep Medicine (AASM) 1999 y - l nda, uyku s ras nda ortaya ç kan anormal solunumsal olaylar ve bunlarla iliflkili sendromlar n standart ölçüm yöntemlerini saptamak amac yla yapt konsensus toplant s sonucunda, uykuya ba l solunum bozukluklar n n de erlendirilmesi ve anormal solunumsal olaylar n skorlanmas n n farkl ölçüm tekniklerine göre ayr ayr incelenmesi gerekti i bildirilmifltir. Uykuya ba l olarak ortaya ç kan her anormal solunumsal olay için standart referans ölçüm tekni i saptanm fl ve ard ndan alternatif ölçüm yöntemleri ve bunlar n do ruluk dereceleri belirlenmifltir. Haz rlanan ölçüm yöntemlerine harf ve rakamla verilen de erlendirme düzeyleri Tablo 1,2 de izlenmektedir. D grubu referans standartla uyuflmayan ölçüm yöntemine verilmekte. B ve C ara düzeyde olan ölçüm yöntemleri, B grubu standart referans ölçümle kantitatif ya da semikantitatif olarak iliflkili olan yöntem için kullan lmaktad r. A standart referans sistemleriyle mükemmel bir uyum sa lamaktad r. Uykuya ba l solunum bozukluklar n n tan s nda kullan - lan parametrelerin bu skalaya göre de erlendirilmesi ve tercih öncelikleri Tablo 3 te özetlenmifltir. Tablo 1. Yöntemin yorumlama aç s ndan yeterlilik düzeyi (1). D e r e c e Y o r u m l a m a A. Yöntem, standart referans sistemlerine mükemmel bir uyum sa lamaktad r. B. Yöntemin geçerlili ini gösteren iyi düzeyde teorik bilgi ve klinik deneyim bulunmaktad r. Yöntemin yararl l n ortaya koyan daha fazla bilimsel araflt rmaya ihtiyaç vard r. C. Yöntemin geçerlili ini gösteren düflük düzeyde teorik bilgi ve/veya di er yöntemler kadar iyi olmad n gösteren klinik deneyimler bulunmaktad r. Yöntemin geçerlili ini ortaya koyan bilimsel araflt rma yok ya da çok az say da vard r. D. Yöntemin, bu ölçüm için, bilimsel araflt rma ve/veya klinik deneyimler taraf ndan geçerli olmad gösterilmifltir. 77

6 Tablo 2. Yöntemin tercihinde yararlan lan kan tlara göre yap lan s n flama (1). S e v i y e Kan t tipi 1- i. Standart referanslarla ölçüm, veya 1- ii. Standart referanslarla karfl laflt r larak oluflturulmufl bir yöntemle yap lan çal flma 2a. Standart referanslarla karfl laflt r lm fl ama do ruluk analizi sadece, korelasyona veya benzer analiz temeline oturtulmufl yöntem. E er orta veya yüksek derecede uyum bulunursa, yöntem geçerli say labilir, ancak, kan tlamak için yeni araflt rmalara ihtiyaç vard r. E er düflük derecede uyum söz konusuysa yöntem geçerli say lmaz. 2b. Yöntem, hastal n k sa dönem sonuçlar yla (oksijen desatürasyonu veya arousal gibi) orta ya da yüksek korelasyon göstermektedir. 2c. Yöntem hastal n uzun dönem sonuçlar ile (hipertansiyon, motorlu tafl t kazas veya yaflam kalitesi) korelasyon göstermektedir. 3. Yöntem veya yöntemin morbidite ile korelasyonu ile ilgili yay nlanm fl sistematik çal flma yoktur. Tablo 3. Uykuya ba l solunum bozukluklar n n tan s nda kullan lan çeflitli yöntemlerin geçerlilik düzeyleri (1). Y o r u m l a n m a Tercih a ç s n d a n k r i t e r l e r i n e S o l u n u m s a l y e t e r l i l i k göre o l a y Y ö n t e m d ü z e y i d e e r l e n d i r m e Obstrüktif hipopne/apne 1. Pnömotakometre A 1 2. Nazal Bas nç (NC-PT) B 2a, 2b 3. RIP toplam nda %50 azalma B 2a, 2b 4. RIP: 2 kanalda %50 azalma C 3 5. RIP: Tek kanalda %50 azalma C 3 6. Piezzo sensörü, gerginlik ölçer, torasik impedans C 3 7. Termal sensör D 3 8. Ekspire edilen havada CO 2 D 3 9. Hava ak m nda %50 azalma + %3 O 2 B 2a desatürasyonu veya arousal RERA 1. Özefageal bas nç (Pes) A 1 2. Nazal bas nç (NC-PT) C 3 3. Supraglottik bas nç C 3 4. Diyafragma EMG si D 3 Santral hipopne/apne 1. Özefageal bas nç/pnömotakometre A 1 (obstrüktif apneden ay r m için) 2. RIP C 3 3. Diyafragma EMG si C 2 4. Oronazal hava ak m (termal, ekspire edilen D 3 havadaki CO 2 ) sensörü 5. Piezo sensörü ve gerginlik ölçer D 2a Cheyne-Stokes solunumu 1. Özefageal bas nç/pnömotakometre A 1 2. RIP B 3 3. Diyafragma EMG si C 3 4. Oronazal hava ak m (termal, ekspire edilen D 3 havada CO 2 ) sensörü 5. Oksimetre D 3 Uyku hipoventilasyon sendromu 1. PaCO 2 A 1 2. O 2 desatürasyonu (aç klanamayan) B 3 3. TcCO 2 C 1 4. Kalibre edilmifl RIP D 2a 5. Ekspire end tidal CO 2 D 1 78

7 KAYNAKLAR 1. The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recom - mendations for Syndrome Definition and Measurement Tech - niques in Clinical Research: Sleep 1999; 22: Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med 2003; 24: Kryger MH. Monitoring respiratory and cardiac function. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practi - ce of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 2000: Teichtahl H, Cunnington D, Cherry G, Wang D. Scoring poly - somnography respiratory events: The utility of nasal pressu - re and oro-nasal thermal sensor recordings. Sleep Med 2003; 4: Thomas RJ. Definitions of respiratory events in sleep-disorde - red breathing. Sleep Med 2002; 3: Ayappa I, Norman RG, Krieger AC, Rosen A, O malley RL, Ra - poport DM. Non-Invasive detection of respiratory effort-rela - ted arousals (REras) by a nasal cannula/pressure transducer system. Sleep 2000; 23: Norman RG, Ahmed MM, Walsleben JA, Rapoport DM. Detec - tion of respiratory events during NPSG: Nasal cannula/pressu - re sensor versus thermistor. Sleep 1997; 20: BaHammam A. Comparison of nasal prong pressure and ther - mistor measurements for detecting respiratory events during sleep. Respiration 2004; 71: Series F, Marc I. Nasal pressure recording in the diagnosis of sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax 1999; 54: Brown KA, Platt R, and Bates JHT. Automated analysis of pa - radoxical ribcage motion during sleep in infants. Pediatr Pul - monol 2002; 33: Cantineau JP, Escourrou P, Sartene R, Gaultier C, Goldman M. Accuracy of respiratory inductive plethysmography during wakefulness and sleep in patients with obstructive sleep ap - nea. Chest 1992; 102: Berg S, Haight JS, Yap V, Hoffstein V, Cole P. Comparison of direct and indirect measurements of respiratory airflow: Implications for hypopneas. Sleep 1997; 20: Ballester E, Badia JR, Hernandez L, Farre R, Navajas D, Mont - serrat JM. Nasal prongs in the detection of sleep-related di - sordered breathing in the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Eur Respir J 1998; 11: Poole KA, Thompson JR, Hallinan HM, Beardsmore CS. Respi - ratory inductance plethysmography in healthy infants: A com - parison of three calibration methods. Eur Respir J 2000; 16: Farre R, Montserrat JM, Rotger M, Ballester E, Navajas D. Ac - curacy of thermistors and thermocouples as flow-measuring de - vices for detecting hypopnoeas. Eur Respir J 1998; 11: Bao G, Guilleminault C. Upper airway resistance syndromeone decade later. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: