NÜKLEER TIP TURKISH JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Uygulama Kilavuzu/Guideline

Transkript

1 NÜKLEER TIP TURKISH JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Uygulama Kilavuzu/Guideline Çocuklarda Standart ve Diüretik Dinamik Renal Sintigrafi Protokolü Türkiye Nükleer Tip Dernegi Nefroüroloji ve Pediatri Çalisma Gruplari Firat Güngör e), Nahide Gökçora e), Nalan Alan e), Aysegül Diriik (4), Belkis Erbas (\ Eser Ergün e), Levent Kabasakal e), Pinar Kiratli e), Zehra Özcan (4), Özlem Özmen (\ Haluk Sayman e), Cüneyt Türkmen (\ (1) Akdeniz Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, (2) Gazi Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilm Dali, (3) Istanbul Üniversitesi, Cerrahpasa Nükleer Tip Anabilim Dali, (4) Ege Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, (5) Hacettepe Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali. Turk J Nucl Med, 2001, Vol. 10, (Supp) Guideline for Standard and Diuretic Renography In Children Turkish Society of Nuclear Medicine Nephro-Urology and Pediatry Task Groups i. A. Amaç Dinamik renal sintigrafi baslica iki temel amaca yönelik olarak uygulanmaktadir: a. Diferansiyel böbrek fonksiyonunun (DRF) hesaplanmasi Özellikle çocuklarda gama kamera yöntemleri ile absolü klirens hesaplamalarinin yapilmasi hatalara neden olabileceginden, dinamik renal çalisma sirasinda kamera yöntemleri ile absolü klirens hesaplamasi yapilmasi önerilmemektedir (1). b. Obstrüktif üropatilerde diüretige yanitin arastinlmasi. B. Endikasyonlar i. Primer tani asamasinda veya tedaviye yanitin degerlendirilmesini (cerrahi veya konservatif tedavi) gerektiren tüm üropatiler (petvi-üreterik veya vezikoüreterik dilatasyonlar, mesane disfonksiyonlan, kompleks çift toplayici sistemler, post-travma, asimetrik renal fonksiyon ve reflü nefropatilerinin degerlendirilmesi). 2. Dilatasyon olmasi durumunda diüretik uygulanarak böbrek direnaj fonksiyonunun belirlenmesi. 3. Indirekt sistosintigrafi yapilacak hastalarda sistosintigrafi öncesi. 4. Hipertansiyonda (sistemik veya renovasküler-kaptopril sintigrafi). Renal travma. Renal transplant izleme. C. Kontrendikasyon Herhangi bir özel kontredikasyon olmamakla birlikte, böbrek fonksiyonlarinin belirgin Ya::isma Adresi: Prof Dr. Nahide Gökçora, Ga::i Üniversitesi Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, Besevler-Ankara

2 -, Diüresis Renografi Uygulama Kilavuzu.. olarak azaldigi durumlarda gerek DRF hesaplamasinda ve gerekse diüretige yanitin belirlenmesinde hatalar olusabilecegi gözönünde tutulmalidir. II. Yöntem A. Hastanin önceki sintigrafik tetkikierinin ve Ultrasonografinin incelenmesi hastaya standart veya diüretikli tetkik yapilmasina veya incelemeye indirekt sistosintigrafi eklenmesine karar vermede yardimci olacaktir. B. Hasta Hazirligi a. Hastaya ve/veya ailesine tetkikin nasil yapilacagi hakkinda bilgi verilmesi yararlidir. b. Hidrasyon: Hastanin enjeksiyondan 1 saat kadar önce yeterli miktarda oral sivi almasi önerilmektedir. (Hastanin tercih edecegi herhangi bir sivi olabilir: Su, meyve suyu, vb., cc) Anne sütü alan çocuklarda beslemellin ve yine su içirilmesinin çekim öncesine ayarlanmasi gerekmektedir. Koopere olan çocuklarin tetkik öncesi isemeleri önerilir (2, 3, 4). Hidrasyon için I.v. sivi verilmesi gereksizdir. Anestezik krem: Enjeksiyondan 60 dk. önce (hidrasyonun baslatilmasiyla birlikte) enjeksiyon yapilacak bölge veya olasi bölgelere lokal anestetik krem (EMLA) uygulamasi, enjeksiyonun rahat yapilabilmesini olanakli kilmaktadir. Enjeksiyonun damar yolunun uygun kanül ile açilarak yapilmasi kolaylik saglayacaktir. c. Radyofarmasötik Tc-99m MAG3,Tc99m EC, Tc99m DTPA. Infantlarda renal matürasyonun tamamlanmamasi ve ekstravasküler araligin intravasküler araliktan genis olmasi nedenleriyle birincil olarak tercih edilecek ajanlar tübüler ajanlar olmalidir (Tc-99m MAG3, EC). Ancak renal transplant olgularinin degerlendirilmesinde perfüzyon önemli bir parametre oldugundan verilecek dozun daha yüksek olabilecegi için Tc99m DTPA kullanilmasi önerilmektedir (1, 5) Hippuran, kullanilabilecek diger bir tubuler ajan olmakla birlikte gerek elde edilmesinin zorlugu ve gerekse fiyati açisindan ülkemiz kosullarinda pratik bir ajan olmamasi nedeniyle bu protokol dahilinde tartisilmayacaktir. D.Doz Uygulanacak doz vücut alanina göre daha önceden belirlenmis çizelgeden yararlanarak belirlenecektir (6). Buna göre, Minimum doz: Tc-99m MAG3: 15 MBq. Tc-99m DTPA: 20 MBq. Maksimum doz: Tc-99m MAG3: 70 MBq. Tc-99m DTPA: 200 MBq. Tc-99m EC dozu MAG3 ile benzerdir. III. Kayit protokolü A. Radyofarmasötik verilisi Gama kameraya 'baslat' komutu verildikten sonra bolus tarzinda enjeksiyon gerçeklestirilir. B. Kolimatör Düsük enei)ili-genel amaçli. C. Pozisyon Hasta supin pozisyonda yatacak ve dedektör posteriorda olacak sekilde pozisyon verilmelidir. Hastanin supin pozisyonda yatmasi böbrek derinlik farkini minimuma indirecek ve çocugun hareket etmesini engelleyecek önlemlerin alinmasini kolaylastiracaktir. Görüntü alani ayarlanirken kalbin görüntü alanina girmesine (DRF hesabinda Rutland- TurkJ Nucl Med 2001; Vol. JO. (Supp) S-154

3 Diüresis Renografi Uygulama Kilavu::u Patlak analizi kullanilacak ise) dikkat edilecektir. D. Kayit parametreleri Matriks: l28x128 word (byte matriks 'overflow' nedeni olabilir) matriks ilk seçenek olmalidir. 64x64 word matriks ikinci seçenek olarak tercih edilebilir. Büyüme Faktörü: Vücut boyutuna göre 1-2 arasinda büyütme faktörü uygulanmalidir. Kesit hizi: snlkesit olmalidir. Kan akim fazinin çalisilmasinin genellikle taniya fazladan bir katki getirmemesi ve özellikle klinisyene ek bir bilgi vermemesi nedeniyle önerilmemektedir (7). Bu nedenle transplant hastalari disinda vasküler fazin çalisilmasi gerekli degildir. Çekim süresi: Minimum 20 dk olmalidir. Çekim süresi diüretik uygulama süresi ile degisebileceginden, bu konu ile ilgili detayli açiklamalar asagida Tablo-l 'de sunulmustur. iv. Diüretik uygulamasi (Furosemide) A. Doz: lmglkg Maksimum: 20 mg. B. Verilis Sekli: 3 farkli sekilde diüretik uygulama protokolü mevcuttur: F+20: Furosemide radyoaktif madde enjeksiyonunu takiben 20. dk'da verilir. F-15: Furosemide radyoaktif madde enjeksiyonundan 15 dk önce verilir. F-O: Furosemide radyoaktif madde enjeksiyonu ile birlikte verilir. Bu protokolüllfarkli bir baska sekli de furosemide'in radyoaktif madde enjeksiyonundan sonraki 2-3 dk'da verilmesidir. Bu üç protokolün birbirine üstünlügü henüz kanitlanmis olmadigindan, hangisinin kullanilacagi kurumun kendi tercihine kalmistir. c. Iseme sonrasi görüntü Iseme sonrasi görüntü alinmasi, diüretige yanitin degerlendirilmesi açisindan önemli bir asamayi olusturmaktadir. Bu amaçla, radyoaktif madde enjeksiyonunun gerçeklestirildigi zamandan itibaren en geç i saat içerisinde iseme sonrasi görüntü alinmasi önerilmektedir. D. Kayit protokolü Dinamik çalisma ile ayni kesit hizinda (10-20 snlkesit), ayni matrikste, ayni büyüme faktörü ile ve total 1 dk süresince dinamik iseme sonu görüntü kaydi yapilir. E. Konum Çocuk isedikten sonra en az 5 dk süre ile 'dik' kônumda tutulduktan sonra, supin konumda gerçeklestirilir. Tablo 1. Diüretik enjeksiyon zamani, çekim süresi ve iseme Sonrasi görüntü zamanlari Diüretik enjeksiyon zamani Renogram süresi Postdiüretik Iseme sonrasi (1 saat içinde) F dk i dk F-O veya F+2 20 dk i dk F dk dk i dk V. Verilerin kalite kontrolü Kayit asamasi tamamlandiktan sonra isleme süreci öncesi, veriler kontrol edilmelidir: *Enjeksiyonun ekstravasküler araliga sizmasi, degerlendirmede belirgin hatalara neden olabileceginden, tetkikin tekrari gerekebilmektedir. *Çekim sirasinda hastanin hareket etmesi: Hareketin yapilacak analizi ve çizilecek ilgi alanlari etkileyip etkilemiyecegi kontrol edilmelidir. Bu kontrol islemi cine-mode ile yapilabilir. Eger yazilirnda hareket artefakti varsa, hareket düzeltme programi ile düzeltilebilir, ancak yoksa ve analizi etkileyecegi düsünülüyorsa tetkikin tekrari gerekebilir. TurkJNuclMed2001; Vol. la, (Supp) S-155

4 " Diüresis Renograji Uygulama Kilavuzu *Kameraya 'baslat' komutu verilmesi ile radyoaktif madde enjeksiyonu arasindaki uyum kontrol edilmelidir. Çekirnin çok erken baslatilmasi veya radyoaktif madde enjeksiyonunun geç gerçeklestirilmesi de yapilacak analiz sonuçlarini etkileyebilir. VI. Verileri islemden geçirme süreci A. ilgi Alani Çizimi i. Böbrek Böbrek ilgi alanlari toplatilmis görüntüden çizilmelidir. Hangi görüntülerin toplatilacagi olgudan olguya degisiklik gösterebilir. Böbrek fonksiyonlari kötü olan olguda ileri dönem görüntülerin toplatilmasi yararli olabilir. Normal uptake gösteren böbrekler için ilk bir dk'lik görüntünün toplatilmasi yeterlidir. Böbrek ilgi alani 'dikdörtgen' veya 'serbest' ('irregular') sekilde çizilebilir. Böbrek ilgi alani çiziminde tüm böbreginilgi alani içerisine girmesine dikkat edilmelidir. 2. Zemin aktivite zemin aktivite ilgi alani için en ideal seçim.perirenal ilgi alanidir (7). Perirenal zemin aktivite ilgi alani ile hem infrarenal (renal fossa) hem de suprarenal (vasküler background) yapilar dahil edilmis olur. Sekil i 'de 'ZEMIN AKTIvITE' çizimi ile ilgili ayrintili biigi sunulmustur. Sekil i: Zemin aktivite türleri ve önerilen çizim sekli ZEMIN AKTIvITE ~~ Ekstrarenal Intrarenal I. Infrarenal zemin aktivite: Ekstrarenal zemin aktivitenin intravasküler komponenti 'daha düsük' olarak hesaplanir. II. ~ Suprarenal zemin aktivite: Ekstrarenal zemin aktivitesinin intravasküler komponenti daha fazla olarak hesaplanir. III. Perirenal zemin aktivite (Önerilen zemin aktivite çizim sekli) ~ntrava'küier) intravasküler (Abdominal damarlar, fossa) karaciger, dalak) Ekstravasküler (interstisyel-renal 3. Kardiak ilgi alani DRF hesabinda Rutland/Patlak yöntemi kullanilacak ise çizilmesi gerekli olan ilgi alani-. dir. Sol ventrikül merkezinden sayimin (count) en yüksek oldugu bölgeden 'dikdörtgen' sekilde çizilir. TurkJ Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp) S-156

5 Diüresis Renografi Uygulama Kilavuzu B. Zemin aktivite düzeltme Zemin Aktivite Düzeltme, zemin aktivite ilgi alanlarinin böbrek ilgi alanlarina göre piksel düzeltmesi yapilarak uygulanmalidir (8, 9, 10, ll, 12). Ayni düzeltme iseme sonrasi alinan görüntüde de uygulanmalidir. C. Mevcut ilgi alanlarindan egri olusturulmasi Her iki böbrege ait zemin aktivitenin düzeltmesi yapilmis olan zaman-aktivite egrileri olusturulur. D. Görüntüler Uptake fazina ait (tubuler ajanlar için sn arasi bir dakikalik görüntü) görüntüler toplatilmalidir. Bu, direkt parankimal fonksiyonunu gösteren bir görüntüdür. Her ne kadar parankimal fonksiyonun gösterilmesinde kullanilacak olan tetkik DMSA sintigrafisi olsa da, dinamik böbrek sintigrafisinde de ilk i dk'lik görüntünün parankimal defektleri gösterebilecegi unutulmamalidir (13). Ayrica elde edilen bu uptake görüntüsü DRF degeri ile de karsilastirilmali ve aradaki uyum kontrol edilmelidir. Ayrica elde edilen dinamik görüntüler l' er dk'lik 20 görüntü seklinde ve bunlara i dk'lik iseme sonrasi elde edilmis görüntü de ayni skala üzerinde basilarak degerlendirilmelidir. Dinamik görüntüler 1, 2, 10, 20 dk seklinde de basilabilir. F+20 protokolü uygulanmis olan çalismalarda da furosemide sonrasi elde edilen görüntüler yine l' er dk aralarla ve yine iseme sonrasi 1 dk'lik görüntünün eklenmesiyle basilmalan uygundur. E. Sayisal degerlendirme Dinamik böbrek sintigrafisinde sayisal degerlendirme olarak en azindan DRF ve ekskresyona ait hesaplama mutlaka yer almalidir. F. Diferansiyel renal fonksiyon (DRF) hesaplanmasi DRF hesabi tübüler ajanlarla yapilmis çalismada sn arasindaki periyottan hesaplanir. Bu hesaplamada çocuklarda derinlik faktörü düzeltmesi yapilmasi gereksizdir (ektopik böbrekler hariç) (14, 15, 16). DRF hesabinda önerilen yöntemler Integral-Area Under Curve veya Rutland-Patlak analiz yöntemleridir (7). F-O protokolü ile yapilan çalismalarda radyoaktif maddenin kortikal transit zamani hizlanacagindan, DRF hesabinin sn araligindaki zaman diliminden yapilmasi önerilmektedir (1). F.1. Integral-Area Under Curve Yöntemi Seçilen zaman araligindaki ( sn) her iki böbregin sayimlarinin total sayimlara orani seklinde hesaplanir. (Hesaplamalar zemin aktivite düzeltmesi yapilmis egrilerden olacaktir). Bu analiz yöntemi genelde tüm gama kamera yazilimlarinda mevcuttur. F.2. Rutland-Patlak yöntemi Kardiak ilgi alani çizilerek elde edilen plasma klirens egrisinin de kullanilmasiyla Sekil2'de görülen grafik üzerinde yapilan hesaplamadir. Rutland-Patlak analizinde egrinin X ekseni 't' zamanina kadar olan total kalp aktivitesinin 't' zamanindaki kalp aktivitesine oranini temsil ederken; Y eksenini de 't' zamanindaki böbrek aktivitesinin yine 't' zamanindaki kalp aktivitesine oranini temsil etmektedir. Sekil 2'de gösterilen grafik örnegindeki gibi uygun zaman araligindaki ( sn) dogrunun egimi (okla gösterilmistir) her iki. böbrek için hesaplanarak egimlerin orani DRF'yi yansitmaktadir. Bu hesaplama yöntemi ile intrarenal zemin aktivite düzeltmesi de yapilmis olmaktadir. Bu hesaplama yöntemi tüm gama kamera yazilimlarinda yoktur. Ancak' consensus report' (7) her iki hesaplama yönteminden birinin kullanilabilecegini önermektedir. Turk J Nucl Med 2001; Vol. LO.(Supp) S-157

6 ,. Diüresis Renografi Uygulama Kilavu::u Sekil 2: Rut1and-Pat1ak Analizi i i Böbrek sayim (t) Kalp sayim (t) i 00 O *Pelvik ekskresyon efficiency (PEE) (18). *Normalised Residuel Activity (NORA) (19). Bu yöntemlere ragmen pediatrik olgu grubunda parsiyel veya zayif direnajla ilgili kesin ayirim yapilabilmesi güç olmaktadir. VII. Sonuçlarin Sunumu Klinisyene verilecek olan filmde olmasi gerekenler Yukarda bahsedilen görüntüler, DRF ve Tmax degerleri, Diüretik yapilmissa OE, PEE, degerlerinden biri (?) veytl NORA f kalp kalp(t) DRF hesaplamasinda unutulmamasi gere-.. ken nokta: Eger böbrek fonksiyonlari normal ve simetrik ise hangi yöntemin kullanilacagi çok önemli degildir, ancak böbrek tüm fonksiyonlarinda belirgin kötülesme ve zemin aktivitede belirgin yükselme varsa her iki yöntemle de hatalar olusabilmektedir. G. Ekskresyon fazi ve diüretik cevabin degerlendirilmesi Ekskresyon fazi, vizüel degerlendirme ile normal veya patolojik olarak yorumlanabilir. Diüretige yanit da iki sekilde degerlendirilebilir: Öznel (subjektif) degerlendirme: Görsel olarak yapilan degerlendirme olup 20 dakikalik dinamik çalisma sonunda elde edilen görüntüyle, iseme sonrasi alinan i dakikalik imajin karsilastirmasiyla yapilmaktadir. Buna göre direnajin olmadigi, parsiyeloldugu veya iyi bir direnaj oldugu yorumu yapilabilir. Nesnel (objektif) degerlendirme: *Output efficiency (OE) (17). Zemin aktivite düzeltmesi yapilmis olan böbrek zaman-aktivite egrileri VIII. Degerlendirme ölçütleri DRF: Normal deger %45-%55 arasidir (7). Ancak bilateral bozulmus renal fonksiyonda da relatif fonksiyonun normal degerler arasinda olabilecegi unutulmamalidir. Ektopik böbrek: Ektopik böbreklerde DRF hesabi DM SA sintigrafisi ile ve geometrik ortalama hesaplanarak yapilmalidir. Ektopik böbreklerde mesane komsulugu nedeniyle direnaj fonksiyonunun güçlük olusturabilecegi göz önünde tutulmalidir. Görüntüler: Görüntülerin degerlendirilmesinde, önceden de bahsedildigi gibi sn arasi uptake görüntüsü önem arz etmekte ve bu görüntü üzerinden kortikal yapi hakkinda bilgi verilebilmektedir (13). Ayrica dinamik görüntülerde dilate kaliksiyel yapilar; dilate pelvis, ureter hakkinda da yorum yapilabilir. Direnaj fonksiyonu: Gerek diüretikli çalismada ve gerekse diüretiksiz yapilan dinamik çalismada iyi bir direnaj fonksiyonundan bahsetmek kolaydir. Ancak direnaj fonksiyonunun bozuldugu durumlarda orta derecede veya ileri derecede bozulmus direnaj fonksi- Turk J Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp) S-158

7 Diüresis Renografi Uygulama Kilavuzu Güngör F. Gökçora N. Alan N. Diriik A, Erbas B. Ergün E, et al. yonu hakkinda kesin bilgi vennek bugünkü bilgiler isiginda pek olanakli degildir. Bununla birlikte, 20 dk'lik dinamik görüntü sonrasi görüntünün iseme sonu i dk'iik görüntü ile karsilastirilmasi (görselolarak) en azindan izleme çalismalarinda büyük bilgi vennektedir. Kaynaklar 1. Gordon I, Colarinha P, Fettich J, et al.guidelines for Standart and diuretic renogram in children (EANM Guidelines). 2. Pintelon H, Jonckheer MH, Piepsz A. Paediatrlc nuelear medicine procedures: routine sedation or management of anxiety? Nucl Med Commun. 1994;15(8): Mandeli GA, Cooper JA, Majd M et al.procedure guideline for pediatrle sedation in nuclear medicine. J Nucl Med. 1997;38(10): Gordon i. Issues surrounding preparation, information and handling the child and parent in nuclear medicine. J Nucl Med. 1998;39(3): Gordon inuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Section 26, Second edn. 1998;pp Piepsz A, Halin K, Roca I, et al. A radiopharmaceutical schedule for imaging in paediatrics. Eur J Nuel Med. 1990;17(3-4): Prigent A, Cosgriff P, Gates GF, et al. Consensus report on quality control of quantitative measurements of renal function obtained from renogram. International consensus committee from the scientific committe of radionuclides in nephrourology. Semin Nuel Med. 1999;29(2): Inoue Y, Machida K, Honda N et ai. Background correction in estimating initial renal uptake. Comparison between Tc-99m MAG3 and Tc-99m DTPA. Clin Nuel Med. 1994;19(12): Peters AM, Gordon I, Evans K et al. Background in the 99mTc-DTPA renogram: ana1ysis of intravascular and extravascular components. Am J PhysiolImaging. 1987;2(2): LO. Decostre PL and Salmon Y. Temporal behavior of peripheral organ distribution volume in mammillary systems. II. Application to background correction in separate glomerular filtration rate estimation in man. JNuelMed.199O;31(10):171O-6. ll. Moonen M and Granerus G. Subtraction of extrarenal background in 99mTc-DTPA renography comparison of various regions of interest. Clin Physiol. 1992;12(4): Middleton GW, Thomson WH, Davies IH.et ai. A multiple regression analysis for accurate background subtraction in 99Tcm-DTPA renography. Nucl Med Commun.1989;1O(5): Gordon I,. Anderson PJ, Lythgoe MF,et al. Can Technetium-99m- MAG3 replace Technetium-99mdimercaptosuccinic acid in the exclusion of a focal renal defect? J Nucl. Med. 1992;33(12): Lythgoe MF, Gradwell MJ, Evans K et al. Estimation and relevance of depth correction in paediatric renal studies. Eur J Nucl Med. 1998;25(2): Gruenewald SM, Collins LT, Fawdry RM. Kidney depth measurement and its influence on quantitation of function from gamma camera renography. Clin Nucl Med. 1985;10(6): üstrowski ST, Tothill P. Kidney depth measurements using a double isotope technique. Br J Radiol. 1975;48(568): Chaiwatanarat T, Padhy AK, Bomanji JB. Validation of renal output efficiency as an objective quantitative parameter in the evaluation of upper urinary tract obstruction. J Nuel Med. 1993;34(5): Anderson PJ, Rangarajan V, Gordon i. Assessment of drainage in PUJ dilatation: pelvic excretion efficiency as an index of renal function. Nucl Med Commun. 1997;18(9): Piepsz A, Tondeur M, Ham H. NORA: a simple and reliable parameter for estimating renal output with or without furosemide challenge. Nucl Med Commun. 2000;21(4): TurkJ Nud Med 2001; Vol. 10, (Supp) S-159