Burun ve Paranazal Sinüs Patolojilerinin Timpanik Membran Retraksiyonları Üzerinde Etkisi Var mıdır?

Transkript

1 OTOSCOPE 2004; 1:34-38 PROSPEKTİF KLİNİK ÇALIŞMA Burun ve Paranazal Sinüs Patolojilerinin Timpanik Membran Retraksiyonları Üzerinde Etkisi Var mıdır? Op.Dr. Hakan GÖÇMEN, Op.Dr. Kürşat CEYLAN, Op.Dr. İlker ARSLAN, Op.Dr. Rahmi KILIÇ, Op.Dr. Cavit ÖZERİ, Op.Dr. Erdal SAMİM, Op.Dr. Necmi ARSLAN ÖZET Amaç: Normal popülasyon ile adheziv otiti, pars tensa atelektazisi veya pars flassida retraksiyon poşu olan hastaların Yüksek Rezolüsyonlu Paranazal Sinüs Tomografi (YRPSBT) bulgularını karşılaştırmak. Yöntem: Ocak 1999 ve Ocak 2000 tarihleri arasında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. Kliniğinde adheziv otit, pars tensa atelektazisi veya pars flassida retraksiyon poşu tanısı almış olan 52 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Kontrol grubu ise otoskopik ve odyolojik bulguları normal olan 60 hastadan oluşmaktaydı. Sonuçlar istatistiksel yönden Yates ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Bulgular: Bir veya daha fazla burun ve paranazal sinüs anatomik varyasyonu varlığı çalışma grubunda %62 oranında gözlenmekte iken kontrol grubunda bu oran %32 idi. Aradaki fark istatistiksel yönden anlamlı bulundu. Aynı şekilde paranazal sinüs kronik inflamatuar patolojileri yönünden de anlamlı fark bulundu. Sonuç: Burun ve paranazal sinüs patolojileri timpanik membran atelektazisinin patogenezinde önemli faktörlerdir. Bu hastalar bu açıdan endoskopik muayene ve YRPSBT ile incelenmeli ve belirgin patolojiler öncelikle ele alınmalıdır. Anahtar Kelimeler Retraksiyon Adezyon Sinüzit Key Words Retraction Adhesion Sinusitis Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği ANKARA Do Nose and Paranasal Sinus Pathologies Have an Effect on Retraction of the Tympanic Membrane? Objectives: Comparing the High Resolution Paranasal Sinus Tomographic (HRPST) findings between the normal population and the patients who have adhesive otitis, pars tensa atelectasis or pars flaccida retraction pockets. Methods: 52 patients constituted the study group who were examined and defined as adhesive otitis media, pars tensa atelectasis or pars flaccida retraction pockets in Ministry of Health Ankara Training and Research Hospital, E.N.T. Department between January 1999 and January The control group consists of 60 patients whose otoscopic and odiologic findings were normal. The results were compared with the Yates chi-square test. Results: The frequency of existence of one or more anatomical variations was %62 in study group and %32 in control group, so the difference was statisticaly significant. Also the sitiuation was the same when we compared the existence of chronic inflamatory paranasal sinus pathologies and septum deviation. Conclusion: The nose and paranasal sinus pathologies are important factors in the pathogenesis of atelectasis of the tympanic membrane. These patients have to be investigated in these aspects with endoscopic examination and HRPST and manifest pathologies must be handled at first hand. Bu çalışma Uluslararası Kulak Burun Boğaz ve Başboyun Cerrahisi Toplantısı, 1-4 Haziran, 2000, Hilton Ankara ve the XVII th World Congress of the International federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (IFOS), Cairo, Egypt, 28 Eylül-3 Ekim 2002 de tebliğ edilmiştir. 34 Makalenin geliş tarihi: Makalenin kabul tarihi:

2 BURUN VE PARANAZAL SİNÜS PATOLOJİLERİNİN TİMPANİK MEMBRAN RETRAKSİYONLARI ÜZERİNDE ETKİSİ VAR MIDIR? GİRİŞ Timpanik membran atelektazilerini ve ret raksiyon poşlarını içeren bir klinik durum olan adheziv otitler uzun yıllardır incelenmekte ve etyolojisi, patofizyolojisi ve tedavisi üzerinde yoğun tartışmalar sürmektedir. Bu çok yönlü hastalığı etkileyen faktörler henüz tam olarak anlaşılamamıştır, dolayısıyla tedavi şekli hususunda da fikir birliği yoktur. Son yıllardaki gelişmelere karşın cerrahi tedavi tatmin edici değildir. Bu da erken teşhis ve tedavinin önemini arttırmaktadır. Üst solunum yolu komponentleri ve onların patolojileri ayrı ayrı ele alınmasına karşın bir bütündür. Üst solunum yolunu oluşturan bölümler birbirleriyle hem anatomik hem de fizyolojik yönden sıkı ilişki içindedir. Örneğin klinik uygulamalarımızda sıklıkla efüzyonlu otitis medialı çocuk hastalarla karşılaşırız ve palatin tonsillerin ve adenoid dokusunun durumunu inceleriz. Yine kronik otitis media tanısı alan bir hastada nazal septumun, paranazal sinüslerin ve nazofarinksin durumunu inceleriz. Bu bakış açısından çalışmadaki amacımız adheziv otitli hastalarda burun ve paranazal sinüs bulgularının önemini ve insidansını ortaya koymaktır. MATERYAL VE METOD Timpanik membran atelektazisi ve retraksiyon poşu mevcut olan ve adheziv otit tanısı almış 52 hasta tersiyer bir bakım merkezi olan Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi kulak burun boğaz kliniğinde Ocak 1999 ve Ocak 2000 tarihleri arasında takip edilmiştir. Çalışma grubunu oluşturan bu hastaların tümüne pars tensa ve pars flassidanın otomikroskopisi, odyometri ve timpanometri, son olarak da Yüksek Rezolüsyonlu Paranazal Sinüs Tomografisi (YRPSBT) uygulanmıştır. Kontrol grubunu oluşturan 60 hasta timpanik membranları ve odyometrik bulguları normal olan hastalardan randomize seçilmiş ve sonrasında YRPSBT uygulanmıştır. Her iki grup epidemiyolojik parametreler yönünden benzer idi. Odyometrik ve timpanometrik incelemeler Interacoustics AC-40 cihazı ile gerçekleştirilirken, paranazal sinüs tomografilerinde koronal planda yüksek rezolüsyon tekniği kullanılmıştır. Çalışma ve kontrol gruplarından aşağıda belirtilen parametreler hakkında veri toplanmıştır; - Pozitif tomografik bulgu varlığı oranı - Osteomeatal üniti en sıklıkla etkileyen anatomik varyasyonlar olan deviasyon ve konka büllozanın insidansı - Osteomeatal ünitin, etmoid hücrelerin ve maksiller antrumun belirgin kronik inflamatuar patolojileri Son olarak, çalışma grubu ileri evre ve erken evre retraksiyonlar olmak üzere iki alt gruba ayrıldı ve yukarıdaki parametreler her ikisi için incelendi. Sonuçlar Yates ki-kare testi ile karşılaştırıldı. BULGULAR Yukarıda belirtilen parametrelerin çalışma ve kontrol gruplarında karşılaştırılması sonucunda aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır: 1. Çalışma ve kontrol gruplarında genel pozitif tomografik bulgu varlığı insidansı sırasıyla %62 (32/52) ve %32 (16/60) olmuştur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.01). 2. Çalışma grubunda septum deviasyonu ve konka bülloza görülme oranı sırasıyla %52 (27/52) ve %29 (15/52) iken kontrol grubunda oranlar sırasıyla %17 (10/60) ve %23 (14/60) bulunmuştur. Aradaki fark yalnızca septum deviasyonu için anlamlı çıkmıştır (p<0.001). 3. Osteomeatal ünit kronik inflamatuar patolo jileri çalışma grubunun %27 sinde (14/52) kont rol grubunun %10 unda (6/60) gözlenmiştir (p<0.05). Etmoid hücrelerde belirgin yumuşak doku dansiteleri görülme oranı çalışma ve kont rol grupları için sırasıyla %21 (15/52) ve %3 tür (2/60) (p<0.01). Maksiller antrum için aynı oranlar sırasıyla %4 (2/52) ve %2 (1/60) olmuştur (p>0.05). Daha önce de belirttiğimiz gibi çalışma grubunu erken evre ve ileri evre retraksiyonlar olmak üzere iki alt gruba ayırmıştık. Evre I ve evre II retraksiyonlar erken evre retraksiyonlar olarak belirlenirken daha ileri evreler ileri evre olarak sınıflandırılmıştır. Bu gruplar yukarıda bahsi geçen parametreler yönünden karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Bu sonuçlar Tablo 1 ve Tablo 2 de özetlenmiştir. OTOSCOPE 2004;1:

3 GÖÇMEN H, CEYLAN K, ARSLAN İ, KILIÇ R, ÖZERİ C, SAMİM E, ARSLAN N. Tablo 1. Seçilmiş parametrelerin çalışma ve kontrol gruplarında karşılaştırılması Çalışma Grubu (n=52) Kontrol Grubu (n=60) p değeri Genel pozitif tomografik bulgu varlığı %61.53 (32/52) %31.66 (19/60) <0.01 Septum deviasyonu %51.92 (27/52) %16.66 (10/60) <0.001 Konka bullosa %28.84 (15/52) %23.33 (14/60) >0.05 Osteomeatal unit patolojileri %26.92 (14/52) %10.00 (6/60) <0.05 Belirgin etmoid hücre opasitesi %21.15 (11/52) %3.33 (2/60) <0.01 Maksiller antrumun belirgin inflamasyonu %3.84 (2/52) %1.66 (1/60) >0.05 Tablo 2. Çalışma grubunun erken evre ve ileri evre retraksiyon alt gruplarında seçilmiş parametrelerin karşılaştırılması Erken evre İleri evre p değeri retraksiyon alt retraksiyon alt grubu (n=19) grubu (n=33) Genel pozitif tomografik bulgu varlığı %57.89 (11/19) %63.63 (21/33) p>0.05 Septum deviasyonu %47.37 (9/19) %54.54 (18/33) p>0.05 Konka bullosa %31.58 (6/19) %27.27 (9/33) p>0.05 Osteomeatal unit patolojileri %26.32 (5/19) %27.27 (9/33) p>0.05 Belirgin etmoid hücre opasitesi %21.05 (4/19) %21.21 (7/33) p>0.05 Maksiller antrumun belirgin inflamasyonu %5.26 (1/19) %3.03 (1/33) p>0.05 TARTIŞMA Son on yıl içinde adeziv otit konusunda pek çok yeni gelişme olmasına karşın halen hastalığın etyolojisi, fizyopatolojisi, cerrahi tedavisi ve prognozu konusunda pek çok tartışma mevcuttur. Otologlar hemen her zaman adheziv otit cerrahisinin zorluklarından ve tatmin edici olmaktan uzak sonuçlarından yakınırlar. Hastalık proçesi ilerlemeden müdahale ve komorbid durumların saptanması büyük önem taşımaktadır. Üst solunum yolunun incelenmesi, retraksiyon poşlarının ve timpan membran atelektazilerinin yakın takibi, ventilasyon tüpü tatbiki ve kolesteatomun önüne geçilmesi hayati önem taşımaktadır. 1-7 Burun ve paranazal sinüs patolojilerinin timpanik membran retraksiyonunu yapan patolojik mekanizmayı tetiklediği hipotezinden yola çıkarak hastalara YRPSBT uygulamaya ve kontrol grubu ile karşılaştırmaya karar verdik. Her nekadar adheziv otit multifaktoryal bir patoloji olsa da burun ve paranazal sinüslerin obstrüktif, inflamatuar ve enfeksiyoz hastalıklarının östaki tüpü fonksiyonunu bloke ederek hastalığın oluşma mekanizmasında rol oynadığını düşünmekteyiz. Mamafih burun ve paranazal sinüs patolojisi olan tüm insanların adheziv otiti olmadığını, her iki patolojinin de var olduğu hastalarda karşı kulağın sağlam olabileceğini de belirtmeliyiz. Çalışmamız daha önce yapılmış çalışmaları her nekadar efüzyonlu otitis media ve sinüzit ilişkisi hakkında olsalar da doğrular niteliktedir. Son zamanlarda adheziv otitin evreleri ve burun ve paranazal sinüslerin patolojileri arasındaki ilişkiyi irdeleyen az sayıda yazı yayınlanmıştır Stammberger burun ve paranazal sinüs hastalıklarının tubal fonksiyonları olumsuz etkilediğini ve orta kulağın ventilasyonunu engellediğini ifade etmiştir. Bu proçesin sonucunda 36 OTOSCOPE 2004;1:34-38

4 BURUN VE PARANAZAL SİNÜS PATOLOJİLERİNİN TİMPANİK MEMBRAN RETRAKSİYONLARI ÜZERİNDE ETKİSİ VAR MIDIR? da efüzyonlu otitis media, retraksiyon poşları, kronik otitin tüm formları ve kolesteatoma meydana gelmektedir. Yine Stammberger yeterli sekresyon drenajı ve hareketinin önemine değinerek bu konudaki Masserklingerin görüşlerini paylaşmıştır. Burada iki sekresyon akım yolu mevcuttur. Birincisi frontal, maksiller ve anterior etmoid sinüslerden gelir. Nazal septumdan gelen akım ile birleşerek tubal orifisin altında ve önünden geçer. İkinci akım ise posterior etmoi ve sfenoid sinüslerden gelir ve tubal orifisin altından ve arkasından geçer. Akut ve kronik sinüzitlerde olduğu gibi burun ve paranazal sinüslerin mukozal fonksiyonları bozulursa yukarıda bahsi geçen akımlar tubal orifise ulaşmadan birleşir ve doğrudan tubal orifise yönelir. Sonuç tuba östakinin ciddi fonksiyon kaybıdır. 7 Fireman ve arkadaşları da otitis medianın multifaktoryal bir hastalık olduğunu ve etkileyen faktör lerden birinin burun ve paranazal sinüs patolojileri olduğu üzerinde durmuşlardır. Nazal obstrüksiyon durumunda adenoid dokusu nazofarengeal halkayı daraltmakta ve yutma esnasında bu kapalı sistemde başlangıçtaki pozitif basıncı negatif basınç izlemektedir. Bu basınç değişikliklerinin tuba östaki üzerinde iki etkisi olmaktadır. Birinci etki nazofarinksteki sekresyonların orta kulakta negatif basınç mevcutken pozitif basınç fazında orta kulağa taşınmasıdır. İkinci fazda ise negatif nazofarengeal basınç tubayı kapamakta ve orta kulağın drenajını engellemektedir. Bu olaylar zinciri Toynbee Fenomeni olarak adlandırılmakta ve orta kulaktaki negatif basıncı arttırmak yoluyla timpanik membran retraksiyonuna giden bir fasit daire oluşturmaktadır Finkelstein ve arkadaşları Adheziv otitli hastalarda kronik inflamatuar paranazal sinüs patolojilerini %23 oranında tesbit etmişlerdir. Bu oran bizim çalışmamızda %27 idi. Persistan sinüzitin çocuklarda rekürren otitis media ve efüzyonlu otitis mediaya sebep olduğunu belirtmişlerdir. Bu son antite sinüzitli çocuklarda iki kat sık bulunmuştur. 1,2,5 Takashi nazal ve paranazal sinüs inflamasyonlarının tuba östaki obstrüksiyon ve inflamasyonuna sonuçtada fonksiyon bozukluğuna sebep olduğunu göstermiştir. 11 Fujita tubal disfonksiyon, kronik sinüzit ve efüzyonlu refrakter otitis media arasındaki ilişkileri araştırmıştır. Refrakter efüzyonlu otitis medialı yetişkin hasta grubunda %49 oranında kronik sinüzit tesbit etmiş, çocukluk yaş grubunda ise aynı oran %78 bulunmuştur (p<0.01). Sonuç olarak çocukluk yaş grubunda refrakter efüzyonlu otitis mediada kronik sinüzit gibi altta yatan etkenlerin patogenezde daha fazla önem taşıdığına işaret etmişlerdir. 10 SONUÇ Adheziv otit özellikle geç kalınmış olgularda cerrahiden başka alternatifi olmayan çok faktörlü bir hastalıktır. Son yıllarda meydana gelen pek çok yeniliğe rağmen cerrahi tedavide de sıklıkla tatmin edici netice alınamamaktadır. Hafif pars tensa atelektazisi ve pars flassida retrasiyon poşu olgularında madikal tedavi ve ventilasyon tüpü tatbikinden faydalanılabilmektedir ancak öncelikle altta yatan etyolojik faktörler incelenmelidir. Çalışmamızda adheziv otit grubu ve kontrol grubu arasında burun ve paranazal sinüs patolojileri yönünden anlamlı fark bulunmuştur. Burun ve paranazal sinüs patolojileri adheziv otitde altta yatan önemli etyolojik faktörlerdir ve anterior rinoskopi, nazal endoskopi, nazofaringoskopi ve YRPSBT hasta değerlendirmesinin birer parçası olmalıdır. İletişim Adresi: Kürşat CEYLAN 4. Sokak Manolya Apt. 22/ Söğütözü, ANKARA GSM : ceylankursat@ttnet.net.tr 1. Finkelstein Y. Otitis media with effusion as a presenting symptom of chronic sinusitis. J Laryngol Otol Sep KAYNAKLAR 2. Finkelstein Y. Otitis media with effusion as a presenting symptom of chronic sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg May OTOSCOPE 2004;1:

5 GÖÇMEN H, CEYLAN K, ARSLAN İ, KILIÇ R, ÖZERİ C, SAMİM E, ARSLAN N. 3. Stammberger H. An endoscopic study of tubal function and the diseased ethmoid sinus. Arch Otol Rhinol Laryngol Jan Tanabe M. Gas exchange function of the middle ear in patients with otitis media with effusion. Eur Arch Otol Rhinol Laryngol 1997: Jonathan A. Radiographic incidence of chronic sinus disease in pediatric population. Laryngoscope Feb Maw AR. Lateral cephalometric analysis of children with otitis media with effusion: a comparison with age and sex match controls. J Laryngol Otol Feb Fujita A. Refractory otitis media with effusion from viewpoints eustachian tube dicfunction and nasal sinusitis. Am J Otolaryngol May Fireman P. Otitis media and nasal disease: a role for allergy. J Allergy Clin Immunol Nov Magnusson B. Eustachian tube malfunction and middle ear disease in new perspective. J Otolaryngol May Takahashi H. Cause eustachian tube constriction during swallowing in patients with otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996: Homada E. Animal model of otitis media with effusion. Acta Otolaryngol 1993: Suppl. 12. Van Caumenberge PB. The microbiology of acute and chronic sinusitis and otitis media: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol May OTOSCOPE 2004;1:34-38