Stimülasyon (Uyarım) Tekniği EKT Elektro Konvulsif Terapi K rtmu Traskraniyal Magnetik Uyarım MCT Magnetik Konvulsif Terapi K DBS Derin Beyin Uyarımı

Transkript

1 Stimülasyon (Uyarım) Tekniği EKT Elektro Konvulsif Terapi K rtmu Traskraniyal Magnetik Uyarım MCT Magnetik Konvulsif Terapi K DBS Derin Beyin Uyarımı tdcs TENS Transkutanöz Elektriksel Sinir Uyarımı VNS Vagal Sinir Uyarımı EPI fmri Ekoplanar FEAT Fokal Elektriksel Terapi FEAST Fokal Elektriksel Konvulsif K Bölge Kortikal Kortikal Kortikal Subkortikal Kortikal PNS Vagal Subkortikal? Kortikal Kortikal

2 EKT nin Psikiyatrik Tedavilerdeki Yeri Doç. Dr. Ali Bozkurt Ulusal Psikiyatri Kongresi 05 Ekim 2010 İzmir

3 Kursun Temel Hedefi 1.EKT nin etkin ve endikasyonunda kullanımı sağlamak 2. EKT nin endikasyonlarını öğrenmek 3. EKT nin kontrendikasyonlarını öğrenmek 4. Etkin EKT uygulaması için süre, sıklık ve sonlandırıma hakkında bilgi sahibi olmak. 5. Olası yan etkiler hakkında bilgi sahibi olmak.

4 Giriş EKT 1960 ile 1980 yılları arasında artan kullanım olanağı bulmuş, günümüzde en çok depresyon sağaltımında kullanılan, endikasyonunda kullanıldığında etkin ve yüzgüldürücü bir sağaltım seçeneğidir da Cerletti ve Binni insanda elektrik uyarısının emniyetli bir biçimde konvülsiyonlar oluşturulabileceğini bulmuşlardır. Yaklaşık 65 yıldır depresyon, mani ve şizofreni sağaltımında etkin ve güvenilir bir yöntem olarak kullanılmaktadır.

5 Giriş Bilindiği gibi depresif hastaların % u sağaltıma yanıt vermemektedirler. Psikiyatrik hastalıkların sağaltımında farmakolojik yöntemlerin sınırlı olması 1970 lerden sonra EKT ile ilgili metodolojik açıdan iyi yapılandırılmış araştırmaların artmasına ve endikasyonların tanımlanmasına yol açmıştır. En sık yan etkileri olan kognitif ve kardiyak yan etkilerin azaltılabilmesi için araştırmalar artmış optimum sağaltım protokolü belirlenmeye çalışılmış, etki mekanizması konusunda çalışmalar yapılmıştır 14.

6 Giriş Günümüzde ABD de; depresyonun kadınlarda daha sık görülmesi olasılığı ile ilişkili olarak kadınlarda, özel hastanelerde daha sık kullanılması nedeni ile orta ve üst sosyoekonomik gruplarda daha sık kullanılmaktadır. Ülkemizde kullanım sıklığı konusunda epidemiyolojik çalışma mevcut değilidir.

7 UYGULAMA EKT uygulamasında verilen enerji miktarı temel olarak epileptik nöbet oluşturacak kadar olmalıdır. Günümüzde kullanılan modern aletlerin bir çoğu 1 2 msn süre ile puls/sn oranında akım vermektedirler. Çok kısa akım veren aletler (0.5 ms) genelde etkili olmamaktadırlar.

8 UYGULAMA Hastaların epilepsi eşiği arasında 40 kata kadar farklılıklar olabilmektedir. Önerilen doz unipolar EKT de epilepsi eşiğinden 2.5 kat fazla ya da eşit doz, bipolar EKT de orta düzeyde eşik üstü (1.5 kat) dozdur. Akım türü olarak sinüs dalgası yerine kısa darbeli (puls) akımlar 1/3 oranında daha az enerji ile etkili olmaktadır. Günümüzde kullanılan aletlerin birçoğu kısa darbeli (puls) akım kullanmaktadırlar 10.

9 UYGULAMA Sinus dalgalı EKT cihazları Nöronal uyarı eşiği altında da elektrik yükü göndermeleri ya etkileri artırmakta. Kare dalgalı EKT cihazları Önceki cihazlara göre % 50 az enerji uygular 1 2 ms de atım/saniye kısa atş. 0.5 saniyeden kısa ultra kısa atış Elektrik yükü: /1200 mcoulomb

10 Ohm Kanunu V (voltaj) = I (akım) x R (direnç) Voltaj akımın akışına neden olan elektromotor kuvvettir (volt), akım elektronların akış hızıdır (amper) ve direnç akımın nispi geçme yeteneğidir (ohm). Ohm kanunu doğru akım devresi için geçerlidir, fakat EKT cihazları alternatif akımla çalışır. Bu durumda direnç yerine empedans (Z) terimini kullanmak gerekir. Empedans, direncin yanı sıra kapasitans ve indüktansı içerir. Biyolojik dokular demirsiz oldukları için düşük indükleyici özelliklere sahiptirler ve indüktans teriminin çoğunlukla EKT boyunca empedansla çok az ilgili olduğu kabul edilir. Kapasitans (F) şarj depolama yeteneğidir (farad). Nöral doku nispeten düşük kapasitansa sahiptir (10 12 ila F) ve elektrotderi ara yüzeyi (tahmini 0,4 μf) daha çok bu terimin nispi kaynağıdır.

11 Elektrik stimulusu bir kez oluştuğunda akım, doku kompartmanlarının direnci ile ters orantılı olarak dağılır. Üç major komponent vardır: kafa derisi (yaklaşık 200 Q), kafatası (yaklaşık Q) ve beyin dokusu (yaklaşık 200 Q). Akım akışının, en düşük dirence karşı en yüksek olması nedeniyle, akımın % 80 inin kafa derisi boyunca yön değiştirdiği tahmin edilmektedir. Kafatası açık bir şekilde rezistansın en büyük komponentini oluşturur ve örneğin sütürlerin pozisyonu ve genişliği, kafatasının kalınlığı gibi kafatasının anatomisi, beyin dokusuna giren elektrik dozunun kalma oranını büyük ölçüde etkiler. Kafa derisi ve kafatası anatomisindeki farklılıkların, yeterli bir jeneralize nöbetin ya da nöbet eşiğinin oluşması için gereken elektrik dozunun miktarındaki kişiler arası geniş farklılığın temel nedeni olduğu düşünülür. Bu farklılıkların 40 ila 50 kat oranında olduğu gözlenmektedir.

12 UYGULAMA Statik direnç (ohm) ekranın sol köşesinden kontrol edilmelidir. Etkili bir uygulama için statik direncin ohm arasında olması önerilmektedir. Statik direncin 2000 ohm un üzerinde olması EKT için yeterli akımın geçebilmesi için uygun şartların tam olarak sağlanamadığını gösterir.

13 UYGULAMA DOZUN AYARLANMASI Pulse width Frequency, Duration, Current Ortalama değerler; Pulse width= 1.4 milisaniye, Frequency= 40 hertz, Duration= saniye, Current=600 miliamper

14 Brief Pulse Stimulus Parameters Frequency (Hz) Pulse width (ms) Pulse pairs per second Peak current (amperes) Duration (seconds) Charge : pulse width x twice frequency x duration x peak current (in millicoulombus) Energy : charge x peak current x dynamic impedance / 1000 (in Joules)

15 UYGULAMA Nöbet için minimum bir enerji değeri ile başlanarak nöbet oluşuncaya kadar artırılır. Her uygulama eşiği daha fazla yükseltecektir. Bilateral de % 50 şeklinde, unilateralde % 100 şaklinde artışlar yapılarak nöbet eşiği aşılır. Nöbet eşiği aşıldıktan sonra minimal eşik üstü, orta derecede eşik üstü (2 katı), yüksek eşik üstü (3 katı) dozlardan devam edilir Belirli sabit bir doz ile başlanıp devam edilir. Yan etki fazla

16 UYGULAMA EKT öncesi yapılması gereken iyi bir tıbbi öykü alınması, ruhsal muayene, fizik muayene ve sistemlerin muayenesidir. Özellikle nörolojik muayene ve anestezi öncesi tıbbı değerlendirmede yapılması gereken diğer muayeneler yapılmalıdır. Laboratuar olarak, akciğer grafisi, bel ağrısı olan hastalar için bel grafileri, EKG, kan ve idrar tahlilleri yapılmalıdır. Özellikle yaşlı hastalar ve diş bakımı iyi olmayan hastalar için diş hekimliği konsültasyonu, kafa içi yer kaplayan kitle olasılığında BBT ve Beyin MR önerilir.

17 UYGULAMA Nöropsikiyatrik öyküde aşağıdaki alanlar iyi sorgulanmalıdır: Daha önce EKT ve buna bağlı komplikasyon olup olmadığı, Demans öyküsü, Kafa içi basınç artışına ait muayene bulgusu öyküsü, Santral sinir sistemini etkileyecek başka hastalıkların varlığı, Kardiyak açıdan hastanın kardiyak risk faktörlerini değerlendirmelidir.

18 UYGULAMA Hastanın kullandığı diğer ilaçlar değerlendirilmelidir. Kardiyak ilaçlardan lidokain, solunum sistemi ilaçlarından teofilin ve glokom ilaçlarından asetilkolin esterazlar dışındakiler EKT den 1 2 saat önce alınabilir. Teofilin epilepsi süresini artırabilir. Lidokain epilepsi eşiğini düşürür. Diyabetli hastalarda hipoglisemik ajanların sabah alınmamasında yarar vardır.

19 UYGULAMA EKT yapılacak hastaların tüm psikotropları kullanmamalarında yarar vardır. Psikotroplara ayrıntılı olarak değerlendirirsek; Lityum: Postiktal deliryum ve epilepsi olasılığını arttırmaktadır. Benzodiyazepinler: Ortaya çıkacak nöbeti engelleme olasılıkları nedeni ile kullanılmamalarında yarar vardır. Benzodiyazepinler en az 8 saat önce kesilmelidir.

20 UYGULAMA Antidepresanlar: EKT ile birlikte antidepresan kullanımının etkinliği daha hızlı başlattığına ait veri yoktur. Bununla beraber EKT üzerine olumsuz etkilerine ait veri de bulunmamaktadır. Bupropiyonun geç başlayan epilepsi potansiyeli nedeni ile kullanılmaması önerilir. Antipsikotikler: Klozapin geç başlangıçlı epilepsi nedeni olabilir. Bunun dışında mutlaka antipsikotik kullanılması gerekiyorsa ortaya çıkabilecek hipotansiyon nedeni ile yüksek potanslı antipsikotiklerin kullanımı tercih edilmelidir.

21 Uygulama Herşeyden önce EKT olacak olan kişilerin ve ailelerinin uygulama konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Bunu yaparken hekimin endikasyonları, yarar ve zararları ile alternatif seçenekler konusunda ayrıntılı bilgi vermesi gerekmektedir. Bilgilendirilmiş olur formu düzenlemek ve bu formda hastalığı, bu hastalığın sağaltım almadan gidişi ve hiç bir sağaltım almama durumunda ortaya çıkabilecekleri açıklamak önemlidir. Şüphesiz ki kendi kendine karar verme yetisi olmayan hastalarda izinsiz uygulama seçeneği de düşünülmelidir. EKT daha çok sabahları uygulanmaktadır. Uygulamadan 6 8 saat önce hastanın yeme içmeyi kesmiş olması gerekir. EKT odasında acil müdahale için gerekli tüm malzeme ve hazırlıklar olmalıdır.

22 Uygulama Premedikasyon: EKT önce herhangi bir ilaç verilmemesi gereğini belirtmiştik. Damar yolunun açılması ve %100 oksijen bulundurulması gerekir. Uygulamaya başladıktan sonra 5 litre/dk hızında oksijen hastanın apne dönemi sonuna kadar verilir. EKT öncesi oral ve respiratuar sekresyonu azaltmak için antilolinerjik ilaçlar verilmelidir. Bu aynı zamanda bradikardi ve asistolü de engeller. En sık kullanılanlar atropin ( mg) ve glycopyrolat ( mg) tır. Ancak birçok merkezde bu uygulamadan vazgeçilmiştir.

23 Uygulama Anestezi: En uygun kullanılacak anestezik maddeler kısa etkili barbituratlardır. En sık kullanılan maddeler methohexital ( mg/kg IV), thiopental ( mg/kg IV), etomidate ( mg/kg IV), alfentanil ( µg/kg IV), ketamine ( mg/kg IV), propofol ( mg/kg IV) ve midazolam ( mg/kg IV) dır.

24 UYGULAMADA ANESTEZİ Metoheksital Tiyopental Süreyi kısaltır Aritmi Propofol Güçlü antikonvülzan Süreyi kısaltır Yan etki az Etomidat Nöbet eşiğini artırmaz (yaşlılarda) Ketamin Nöbet eşiğini artırmaz Nöbet sonrası psikotik bulgular

25 UYGULAMADA ANESTEZİ Ameliyat hazırlığı şeklinde hazırlığa başlanır lardan itibaren kas gevşeticiler Kürar Mivakuryum Süksinil kolin Nöbetin görülmesini zorlaştırır İdeal anestezik Düşük antikonvulsan etki Eşik ve süre Hızlı indüksiyon ve hızlı ayılma

26 An ideal agent: rapid unconsciousness, painless on injection, no hemodynamic effects, no anticonvulsant properties, rapid recovery, and inexpensive (APA1990, 2001; Folk et al, 2000) Brevital Sodium : mg/kg thiopental: 2 4 mg/kg ketamine: mg/kg propofol: mg/kg etomidate: mg/kg

27 ADJUNCTIVE AGENTS Caffeine gm IV Flumazenil: mg IV (benzodiazepine Benzodiazepine: Valium 5 10 mg IV (status epilepticus) Anticholinergics: atropine mg IV or glycopyrrolate mg IV Beta blockers: Labetalol and Esmolol Nitroglycerine antagonist) Antihypertensives: Labetalol, Trimethaphan, Nicardipine

28 UYGULAMA ELEKTROT KULLANIMI Bilateral Temporal bölge üstünden Ağır ve hızlı yanıt istendiğinde Unilateral Etkinlik düşük Yan etki az

29 Uygulama Kas Gevşeticiler: Anestezi etkisi başlar başlamaz kırık riskini ve epileptik nöbetin motor hareketinden kaynaklanacak diğer etkileri azaltmak için kas gevşetici verilmelidir. Bu işlem için en uygun olan süksinilkolin ( mg/kg IV) dir. Plazma kolinesterazı olmayan hastalarda alternatif mivacurium ( mg/kg IV) ve atracurium ( mg/kg IV) dur.

30 Uygulama Uygulama öncesi hastanın miksiyon ve defekasyon ihtiyacını gidermesi sağlanır. Hastanın ağzı ve dişleri kontrol edilir. Kişinin ağzı burnu iyice temizlenir. Takma dişi varsa çıkarılır. Kolye, zincir, saat, boyunbağı gibi malzemelerden arındırılır. Hasta uygulama yapılacak yatak üzerine sırtüstü uzanır. Eğer uygulama anestezi verilmeden yapılacaksa bel kısmında lomber bölgeye uygun ince bir yastık yerleştirilir. Hastanın ayaklarında ayakkabı varsa çıkarılır. Ellerini serbestçe karnının üstünde tutan hastaya yardımcı presonelden biri bacakları üzerinde fazla sıkı olmamak üzere tesbit eder. Bir kişi de omuzları ve ellerin hareketlerini kontrol etmek üzere yumuşakca tutar. Hastanın şakak bölgelerine iletkenliği sağlamak için iletken jel sürülür. Hastanın ağzına önceden hazırlanmış gazlı tampon konur ve ısırması söylenir.

31 Uygulama Bilateral ve unilateral uygulama tercih edilebilir. Bilateral uygulamada daha hızlı terapötik bir yanıt alınırken unipolar uygulama daha az kognitif yan etkiye neden olmaktadır. Bununla beraber 2 ay sonunda iki uygulama açısından fark bulunmamıştır. Elektrodlar bilateral uygulamada frontotemporal bölgeye kulağın tragusundan gözlerin external kantusuna çizilen çizgiden yaklaşık 2.5 cm yukarıya yerleştirilir. Unilateral uygulamada tek taraflı olarak, nondominant lobda elektrodlardan biri frontotemporal bölgeye diğeri ise pariyetal bölgenin ortasına yerleştirilir.

32 Erkeklerde kadınlara göre ve yaşlılarda gençlere göre epilepsi eşiği daha yüksek olarak bulunmuştur. Yaş, cinsiyet, etnik özellik ve elektrod yerleşim şekli dozu etkilemektedir. Bununla beraber bu konuda veri yeterli değildir ve doz seçimine etkisinin çok az olduğu düşünülmektedir. Eşik değerinin belirlenmesi için elimizde kolay bir yöntem yoktur. En sık uygulanan yöntem olası eşik altı bir dozla başlamak ve sonra gittikçe arttırmaktır. EKT uygulayıcılarından bunu yapan kişi sayısı çok azdır.

33 Ülkemizde uygulamada sıklıkla bilinen dozlar kullanılmaktadır. Burada özellikle EKT uygulamasında hiç tecrübesi olmayan kişilere uygulanacak dozlar konusunda birkaç örnek verilecektir. EKT cihazlarında sıklıkla şu parametreler mevcuttur. Vuru genişliği (msn), frekans (Hz), uygulama süresi (sn), akım (ma) ve direnç (ohm) dur. Verdiğimiz enerji miktarı J (joule) olarak belirtilmektedir. Önerilen enerji 5.0 ile 7.5 joule arasındadır. Bununla beraber daha önce söylendiği gibi eşik düzeyi kişiden kişiye değişmektedir. Kardioversiyon sırasında defibrilatör ile verilen dozun 300 J olduğu düşünülürse aslında ne kadar düşük doz kullanıldığı daha kolay anlaşılabilecektir.

34 Vurugenişliği msn Frekans Hz Süre sn Akım ma Direnç ohm Enerji J

35 Nöbet Stimulus sonrası tonik, tonik klonik ve apne nöbetleri ortaya çıkmaktadır. Anestezi sırasında bu dönemleri gözleyebilmek için kollardan birine tansiyon aleti yerleştirilmesi ve kas gevşetici enjeksiyonundan önce şişirilmesi gerekir. Bu sayede epileptik dönemler izlenebilir. Nöbetler 30sn 3dk arasında olmalıdır. Bir nöbetin etkin olabilmesi için minimum sn sürmesi gerekir. Nöbet oluşmadığı durumlarda sn içinde yeniden uygulama denenebilir. Uygulayıcının hastanın nöbet geçirdiğinden emin olması gerekmektedir. Bununla beraber 3 dk yı geçen nöbetler mutlaka sonlandırılmalıdır. Hastalar genelde uygulamadan dakika sonra uyanık hale gelmekte ve oryantasyonları tam olmaktadır.

36 Tonic phase of seizure Clonic phase of seizure Postictal Suppression

37 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİYE KARAR ve DEĞERLENDİRME Tıbbi ve psikiyatrik öykü ile muayene Ek tıbbi tablolar Biyokimya ve görüntüleme tetkikleri Anestezi ve uzman konsültasyonları Hasta ve ailenin bilgilendirilmesi

38 Hasta ve ailenin bilgilendirilmesi GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMSİSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ ONAM FORMU [1] Elektrokonvulsif tedavi (EKT), yani elektroşok tedavisi 1938 yılından itibaren kullanılmaktadır. Bugün uygulanan tedaviler arasında en eski geçmişe sahip, etkinliği kanıtlanmış ve henüz yeri tam olarak doldurulamamış bir tedavi yöntemidir jul elektrik enerjisi kafatasına (şakaklara) verilerek hastaya epileptik (sara) nöbet geçirtme esasına dayanmakta ve 5 ila10 seans uygulanmaktadır. Hasta uygulama sırasında herhangi bir acı hissetmemekte, geçirdiği nöbeti hatırlamamaktadır. EKT anestezili olduğu kadar anestezi yapılmadan da uygulanabilmektedir. Kliniğimizde hem yalın (anestezi olmadan) hem de anestezili (anestezi uzmanı eşliğinde) uygulama yapılmaktadır. Yalın uygulama psikiyatri uzmanı, anestezili uygulama ise anestezi uzmanı gözetiminde ki ekipler tarafından yapılmaktadır. Hasta tedavi öncesi ayrıntılı şekilde muayene edilmekte, gerekli tetkikler yapılmakta, iç hastalıkları ve nöroloji uzmanlarınca değerlendirilmektedir.

39 Hasta ve ailenin bilgilendirilmesi GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMSİSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI Elektroşok tedavisindeki ölüm oranı 10 binde 1 dir. Bu oran başka nedenlerle olan ölüm risklerine göre oldukça düşüktür. Tedavi sonrasında hastalarda geçici unutkanlık, kas ve eklem ağrıları, baş ağrıları olabilmektedir. Ancak, bunlar kalıcı bir etki bırakmadan kısa sürede kaybolmaktadır. Beyin hasarı meydana gelmemektedir. Uygulama sırasında kırık ve çıkıklar olmaması için gerekli tedbirler alınmaktadır. Hastanıza nedenlerinden dolayı EKT uygulanacaktır. Anestezili / Anestezisiz / Her 2 türlü EKT uygulanmasını kabul ediyorum (onay veren kendi el yazısı ile yazacak) Hastanın Yakınının Adı soyadı : : Adı soyadı Doğ. Yeri yılı : : Yaşı Statüsü : : Yakınlık derecesi İmzası : Tarih/saat : Yatıran hekimin adı, soyadı, imzası ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ ONAM FORMU [1]

40 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 1. Elektrokonvulsif tedavi (EKT) uygulama endikasyonu psikiyatri uzmanı tarafından konur ve yalın EKT de psikiyatri uzmanı, anestezili EKT de psikiyatri ve anesteziyoloji uzmanı nezaretinde yapılır. 2. EKT uygulaması öncesinde hastanın yaşı, genel tıbbi durumu ve özgeçmiş bilgilerine uygun olası kontraendikasyonlar açısından fizik muayenesi ilgili uzman tarafından yapılacak ve bulgular tıbbi dosyasına kaydedilecektir. Gerekli görülen alanlarda diğer kliniklerden konsültasyon istenecektir. Anestezili EKT uygulaması öncesinde ise Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD nın muayenesi ve gerekli gördüğü tetkikler ile konsültasyonlar da ayrıca tamamlanacaktır.

41 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 3. Uygulama öncesi hasta ve yakınları bilgilendirilecek ve yazılı izinleri alınacaktır. Yakınları hazır bulunmayan, ruhsal durumu gerçeği değerlendirmeye ve kendi hakkında karar vermeye elverişli olmayan hastalarda bu durum uzman tarafından yazılı olarak dosyasında belirtilecektir. Her durum için hazırlanmış olur formları kullanılacaktır. Anestezili EKT uygulaması için Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD nın kendi olur formunun bir nüshası hastaya veya ailesine verilecek bir nüshası hasta dosyasının EK i olarak saklanacak, diğer nüshası ise anılan AD da korunacaktır. 4. Uygulama öncesi hastanın en az 3 saat önceden bir şey yiyip içmemesi sağlanacaktır. Hastanın yalın EKT uygulama öncesi en az 3 saat önceden ve anestezili EKT uygulaması öncesi en az 12 saat önceden bir şey yiyip içmemesi sağlanacaktır.

42 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 5. EKT uygulaması öncesi psikiyatri laboratuvar hizmetleri arasında yer alan EKT uygulama hizmeti her defasında GATABS üzerinde hastanın hekimi tarafından istenecektir. Anestezili EKT uygulaması için Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD dan konsültasyon isteği de GATABS üzerinde mutlaka yapılacaktır. (Bu isteklerin yapılmış olması uygulama sonrası sonuç değerlerin girilebilmesi için gereklidir) 6. Hasta EKT uygulama odasına cihazla ilgili tüm test ve ayarlamalar tamamlandıktan sonra alınacak, uygulama öncesi içeride gereksiz bekletilmeyecektir.

43 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 7. EKT öncesi aspiratör, oksijen tüpü, ambu, (temin edilebildiği takdirde solunum cihazı, defibrilatör) ve diğer tıbbi malzemenin tam ve çalışır durumda olup olmadığı kontrol edilecektir. 8. Anestezili EKT uygulamasında hasta odaya alınıp masaya yatırıldıktan sonra anesteziyoloji uzmanının hazırlıklarının ardından kas gevşetici ilaç uygulanmadan önce hastanın serbest olan koluna biseps brakiyalis üzerinde tansiyon aleti manşonu takılarak 300 mmhg basıncına kadar şişirilecek ve bu eylemden sonra kas gevşetici uygulanacaktır (EKT uygulaması bitene kadar basıncın bu düzeyde kalması sağlanacaktır). Bu uygulamanın amacı manşonun altında kalan önkolda EKT uygulaması ile oluşacak tonik ve klonik kasılmaları görerek uygulamanın etkinliğini belirlemektir. Seyyar EEG cihazı temin edildiğinde bu uygulamaya gerek kalmayacaktır.

44 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 9. Uygulama öncesi elektrotların bağlanacağı yerler asetonla temizlenecek ve elektrot pastası sürülecektir. 10. EKT uygulamasında hastanın yaşı, cinsiyeti ve genel tıbbi durumuna uygun, uzman tarafından belirlenen değerlerde elektrik akımı verilecektir. 11. Uygulama ve sonrasına ait değerler hastanın dosyasına (bilgi işlem ortamı faaliyete geçtiğinde hastane bilgi sistemi içerisinde yer alan EKT uygulama sonuç formuna) kaydedilecektir.

45 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 12. Uygulama sırasında akımın nöbet oluşturmaması (infra olması) halinde nezaret eden uzmanın direktifleri doğrultusunda uygulama tekrarlanabilecektir. 13. Uygulama sırasında tedavi ekibine yardımcı olması ve hasta emniyeti için yeterli yardımcı personel bulundurulacaktır. 14. Uygulama sonrası hasta solunum düzeni sağlanıp, bilinci açılana kadar (anestezili uygulamada anestezi uzmanının gerekli gördüğü süre) EKT uygulama odasında ya da Reanimasyon odasında tutulacaktır.

46 GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMiSİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ UYGULAMA TALİMATI ] 15. EKT sonrası hasta, salonuna sağlık personeli nezaretinde götürülecek ve salon hemşiresine teslim edilecektir. 16. EKT uygulamasının bilimsel metotlar ve mevcut talimatlar çerçevesinde yürütülmesinden müdavim uzman hekim sorumludur. 17. EKT odasının temiz, bakımlı, malzemenin tam ve mevcut, donanımın kullanılır vaziyette bulundurulmasından B salonu kıdemli hemşiresi, denetiminden B salonu yardımcı doçenti sorumludur.

47 Elektrokonvulsif Terapinin Endikasyonları Major tanısal endikasyonlar Major depresyon, unipolar ve bipolar Özellikle, psikotik depresyon Mani, mikst epizodlar dahil Akut alevlenmeli şizofreni Özellikle katatonik tip Şizoaffektif bozukluk

48 Elektrokonvulsif Terapinin Endikasyonları Diğer tanısal endikasyonlar Parkinson hastalığı Nöroleptik malign sendrom Kontrol edilemeyen nöbet bozukluğu

49 Elektrokonvulsif Terapinin Klinik endikasyonlar Primer kullanım Endikasyonları Hızlı kesin cevap gereken tıbbi ve psikiyatrik alanlar Alternatif tedavilerin riskinin yararından fazla olması Geçmişte psikotroplardan kötü cevap alma ya da EKT den iyi cevap alma öyküsü Hasta tercihi

50 Elektrokonvulsif Terapinin Sekonder kullanım Endikasyonları Şimdiki epizodunda farmakoterapiye cevabında başarısızlık Şimdiki epizodunda farmakoterapiyi tolere edememe Hastanın durumunu belirlemenin hızlı kesin cevap gerektirmesi

51 Depresyonda 6 12 seans (20 seans) Manik epizot: 8 20 seans Şizofreni: 15 ve daha fazla Katatoni ve deliryumda 1 4 seans Tedavide maksimum yarar alındığı düşünülene kadar devam edilir. Etkin olmadığı için bırakılacaksa bilateral yüksek yoğunluk denenmelidir.

52 Uygulama Sıklığı ve Sayısı Depresyonda EKT ye yanıt antidepresanlara benzerlik göstermektedir. İlk 2 EKT den sonra bir gelişme olsa da tam yanıt genelde 3 4 haftada ortaya çıkar. Uygulamanın haftada 2 kez ve genelde en az 1 gün arayla yapılmasının daha sık uygulamalardan farklı olmadığı gösterilmiştir. Bununla beraber yaşamı tehdit eden durumu olan bireylerde EKT nin daha sık uygulanmasının daha hızlı akut etki oluşturabilme olasılığı gözardı edilmemelidir. Depresyonda sağaltımın 6 12 uygulama olarak yapılması uygundur. Bununla beraber sayı 20 ye kadar çıkılabilir. Maksimum yanıt alındıktan sonra sağaltıma devam edilmemesi önerilmektedir. Çünkü EKT uygulamasına devam etmek hem yanıtta artışa neden olmamakta hem de olası yan etkiyi arttırmaktadır.

53 İdame sağaltımı EKT düzelmeyi sağlar ama depreşmeyi engellemez bu nedenle idame sağaltımının yararlı olduğu bildirilmektedir. İdame genelde haftada, 15 günde ve ayda bir olarak önerilmektedir. Bu konuyla ilgili çalışmalar sınırlıdır. İdame sağaltımı ilk EKT yanıtından sonra hızlı depreşme, yaşamı tehdit eden belirtilerin varlığı, psikotik belirtiler ve ilaç alamayacak durumdaki hastalarda önerilmektedir.

54 TMU nun Psikiyatrik Tedavilerdeki Yeri Doç. Dr. Ali Bozkurt Ulusal Psikiyatri Kongresi 05 Ekim 2010 İzmir

55 Tanım Transkranial magnetik uyarım (TMU) invaziv olmayan, beynin eksitabilitesini değiştirebilen bir tedavi yöntemidir Magnetik alan yaratır Coğunlukla elde tutulan bir bobin kullanır Psikiyatride özellikle major depresyonda kullanılmakta, yanısıra

56

57 Magnetik Alan Bobin (Coil) Oluşan Ak m

58

59

60

61

62 Tarihçe Farady 1831 de magnetik alanın iletkende akım oluşturduğunu bulmuştur Fransız bilim adamı d Arsonval 1896 da ilk kez insanda TMU kullanmıştır Kolin, 1959 da kurbağada siyatik sinirin magnetik akımla uyarılabilirliğini göstermiştir

63 Tarihçe Barker ve ark. SSS nin uyarılması ile kasta yanıt alınmasını göstermişlerdir Bu sayede motor ileti zamanını hesaplarken kullanılan elektrik uyarımı yerini noninvaziv manyetik uyarı almıştır (MS, ALS, servikal miyelopati vb) Sonrasında 1987, Bickford ve nöropsikiyatride kullanmaya başlamışlardır

64 Etki Mekanizması Beyinde kortikal alanlara uyaran vermek gerekir Bunun için; Uyarıcı Bobin gerekmektedir.

65 Etki Mekanizması Magnetik alan kafatasının hemen altında dokulara ulaşır ve burada depolarizasyona neden olur Bu sayede Tek Tekrarlayan uyarılar verilebilir Sıklık ayarlanarak uyarım değiştirilebilir

66 Hücre Seviyesinde Etkisi Farelerde tek uyaran, beyinde farklı bölgelerde c fos ve c jun görünümlerine yol açmaktadır (Ji ve ark, 98; Doi ve ark, 2001; Hausmann ve ark, 2001) Bu bölgeler özellikle sirkadiyen ritmi kontrol eden retina, talamusun paraventriküler çekirdeği, SCN ve hipofizdir Hipokampus, Striatum ve nukleus akkumbensde dopamin artmakta, ayrıca nukleus akumnesteki dopamin artışı sonrası ekstraselüler glutamat artışı da olmaktadır..

67 Hücre Seviyesinde Etkisi Raklopiridin C11 işaretlenmesi ile yapılan bir PET çalışmasında sol dorsolateral prefrontal kortekse (DLPFC) rtmu uygulaması sonrası, sol dorsal kaudat nukleusda dopamin reseptörlerine raklopirid bağlanmasında, azalma belirlenmiştir. Bu dopamin salınımının arttığının göstergesidir (Artan dopaminin reseptöre bağlanması sonucu raklopirid daha az bağlanmaktadır) (Straffellea ve ark, 2001).

68 Hücre Seviyesinde Etkisi Bazı çalışmalarda nöroendokrin sistem ile ilişkisi olduğu da gösterilmiştir ancak bu anlamlı düzeyde değildir (kortizol, prolaktin, TSH) Major depresif hastalarda yapılan bir çalışmada prefrontal korteks, cingulat gyrus, sol amigdala, bilateral insula, bazal gangliyonlar, hipokampus, parahipokampus, talamus ve serebellumda lokal kan akımında artış belirlenmiştir (Speer ve ark, 2000)

69 fmri ile TMU nin Sinaps Sonrası Etkileri olduğu gösterilmiştir Sol Prefrontal 1 Hz TMU nin Limbik alanlarda ikincil yanıtlar oluşturduğu görülmektedir Sol Dorsolateral Prefrontal Sağ orbitofrontal korteks Insula Hipokampus Bilateral Talamus R TMU/fMRI p<0.001, n=14 depresif hastalar TMU Li X, ve ark. Biol Psychiatry. 2004;55:

70 Hücre Seviyesinde Etkisi Bütün bu veriler ışığında TMU nin henüz belirlenemeyen karışık etkileri olduğu, farklı seviyelerde akut ve kronik etkiler oluşabildiği, bunların beyin hücrelerinde gen ifadesinde (expression) değişiklikten duygulanım ve davranışlara kadar olan geniş bir spektrumda yer aldığı söylenebilir.

71 Klinik Etkileri rtmu in depresyonda kullanımı ile ilgili çalışmalar Nemeroff, 1996 ve Nestler, 1998 ile başlamaktadır Çalışmalarda çoğunlukla DLPFC uyarılmıştır Konu ile ilgili 35 den fazla çalışmaya 1200 den fazla denek katılmıştır. Konu ile ilgili çeşitli meta analizler vardır: Mc Namara ve ark, 2001; Burt ve ark, 2002; Holtzheimer ve ark, 2001; Martin ve ark, 2002; Gershon ve ark, 2003; Padberg ve ark, 2003; Coutier, 2005; Herrmann ve Ebmeier, 2006.

72 Klinik Etkileri Meta analizler sonuç olarak: rtmu nin etkisinin sahte (sham), uyarıdan fazla olduğunu, ancak bu etkinin hafif ile orta seviyede olduğunu belirtmektedirler.

73 Klinik Etkileri Bazı çalışmalar motor uyarımın %110 fazlası konvülsif olmayan rtmu in ECT kadar etkili olduğunu göstermektedir.

74 Klinik Etkileri Martin ve ark meta analizlerinde 85 çalışma taramışlar bunlardan 48 ini çalışmaya almamışlar, kalan 37 tanesini şu şekilde sınıflandırmışlardır: 17 kontrol grubu olmayan çalışma 7 sonuçları başka yazılarda da kullanılan çalışma 7 sağlıklı gönüllü çalışması 6 diğer (1 tanımlayıcı, 2 depresyon dışında, 2 uyku deprivasyonu sonrası, 1 randomizasyon belli değil

75 Klinik Etkileri Sonuçlar: Meta analiz sonucunda 14 randomize, kontrollü çalışmayı değerlendirmişlerdir. Hamilton Depresyon Ölçeği, 217 denek (119 tedavi, 98 kontrol) = Fark var Beck deprayon Ölçeği, 145 denek (81 tedavi, 64 kontrol) = Fark yok

76 Meta Analiz Martin ve ark Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Perez V, Kulisevsky Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta analysis. JBr J Psychiatry Jun;182: r TMU ile sham karşılaştırma çalışmaları analize dahil edilmiştir Sadece 14 çalışma alınmıştır Hamilton depresyon ölçeğinde 2 haftada rtmu lehine sonuçlar bulunmuş ancak bu sonuç takip döneminde ve Beck ile bulunmamıştır

77 Meta Analiz Gershon ve ark Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Am J Psychiatry May;160(5): Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Sol frontal kortekse yüksek frekanslı, tekrarlayıcı TMU uygulamasının antidepresan etkinliği olduğu Psikoz olmaması, genç yaş, bazı beyin bölgeleri gibi faktörlerin tedaviye yanıtta belirleyici olduğu Yoğunluk, süre gibi faktörlerin tedaviye yanıtta belirleyici olabileceği, ancak bu konuda çalışmalara ihtiyaç olduğu TMU olası bir antidepresan tedavi yöntemi olabileceği, ancak hangi hastaların yarar gördüğünün geniş kapsamlı çalışmalarala belirlenmesine ihtiyaç olduğu

78 Meta Analiz Padberg ve ark Padberg F, Moller HJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation : does it have potential in the treatment of depression? CNS Drugs. 2003;17(6): Örneklem sayısı küçük olmakla beraber birçok sham kontrollü çalışma TMU nin antidepresan etkinliğine işaret etmektedir. Bununla birlikte etkinlik hafif ve orta düzeydedeir. Ancak seçilen popülasyon çoğunlukla tedaviye dirençli depresyondur. TMU antidepresana yanıt vermeyen hastalarda EKT veya VNS gibi invaziv yöntemlerden önce kullanılabilecek alternatif bir yöntem olabilir.

79 Couturier JL. Meta Analiz Couturier Efficacy of rapid rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta analysis. J Psychiatry Neurosci Mar;30(2): Temmuz 2003 arasında 87 randomize kontrollü çalışma incelenmiştir. Bunlardan 19 tanesi incelemeye alınmıştır. 6 tanesi daha spesifik kriterlere sahiptir ve rtmu stimülator kullanmışlardır. HAM D 21 i kullanmışlardır. İki tanesi belirgin iyileşme tanımlamaktadır. Klinik olarak iyi yapılandırılmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

80 Meta Analiz Herrmann ve Ebmeier Couturier JL. Factors modifying the efficacy o transcranial magnetic stimulation in the treatment od depression J Clinical Psychiatry , çalışma 877 hasta rtmu sonrası depresyon skorlarında ortalama azalma %33,6 iken taklit uyaranda bu % 17,4 olarak bulunmuştur. Çalışmalar bariz metodoloji farkı içerdiğinden hangi uygulama tarzının diğerine üstün olduğunu söylemek zordur!

81 Repetatif Sol Prefrontal TMU nin 2 Haftada Akut Depresyonda Etkisi George, 1997 Garcia Toro, 2001a Berman, 2000 Avery, 1999 George, 2000 Genel Ortalama Padberg, 1999 Kimbrell, 1999 Manes, 2001 Eschweiler, 2000 Garcia Toro, 2001b -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 Hedge s d (95% Confidence Interval, CI) Çift kör çalışmalar. Etki düzeyi: Kozel F, ve ark. J Psychiatr Pract. 2002;8: Mark Georg un Dünya Biyolojik Psikiyatri Kongresindeki konuşmasından alınmıştır

82 rtmu nin klinik kullanımı ile ilgili konular Uyarım yeri: DLPFC, frontal, parietooksipital? Sağ veya sol? (Çalışmalarda genelde sol DLPFC) Yoğunluk Motor uyarımın yüzde kaçı? (80 120?) Frekans? Düşük (1 Hz altı) Yüksek (1 Hz üstü) Tedavi süresi 10 seans (en sık), ? Toplam uyarım? , Hangi hasta grubu Genç/yaşlı? Hangi tip hastalar Psikotik, psikotik olmayan? Depresyon Spektrumunda Kullanımı Bir antidepresanla birlikte başlamak tek başına antidepresana göre üstün olabilir mi?

83 Süre, Verilen Uyarının Yoğunluğu ve Sayısı ile Etkinlik Artmaktadır *p<0.01. p<0.05. TM S'y e Yan ıt V eren H as tal arın Yü zd es i (n=70) * >10 (n=69) Süre (Gün) (n=90) (n=49) Yoğunluk (Motor Yanıt % si) Gershon AA, et al. Am J Psychiatry. 2003;160: Mark Georg un Dünya Biyolojik Psikiyatri Kongresindeki konuşmasından alınmıştır (n=35) (n=84) Günde Verilen Uyaran Sayısı

84 Nereyi Uyarmalı? Devam eden NIMH çalışmasında MR görüntüleri de alınmaktadır. M. George, Medical University of South Carolina nin izni ile.

85 TMU Yerleştirilmesi TMU yi bir görüntüleme aracı içine; Bireysel yapısal anatomik özelliklere Bireysel fonksiyonal anatomik özelliklere Brodman alanları gibi çeşitli haritalara göre yerleştirmek mümkün olabilir

86 TMU den hagi depresif hastalar yarar görmektedir? Eldeki veriler ışığında; Hasta genç ise, somatik belirtiler ve anksiyete varsa, kısa süreli bir atak ise, uyku sorunları eşlik ediyorsa olumlu; Hasta yaşlı ise, prefrontal atrofi, psikotik semptomlar, daha önce yanıtsızlık, ECT ye yanıtsızlık olumsuz faktörlerdir. Yakın dönemde bir analiz retarde özelliklerin depresif duygudurum ve suçluluk duygularına göre daha iyi yanı verdiğine işaret etmektedir.

87 Klinik Etkileri Sonuç: rtmu nin depresif hastalarda kullanımı konusunda klinik açıdan olumlu ve etkisiz olduğuna dair bulgular vardır. Panik bozukluk, manik atak, anksiyete bozukluğu ve madde kullanımında kullanımı sınırlıdır. Bu veriler ışığında rtmu depresif bozuklukta yararlı bir araç olarak kullanılmak konusunda ümit vermektedir. Diğer ruhsal hastalıklarla ilgili araştırmalara ihtiyaç vardır.

88 ECT ve rtmu ECT rtmu Şarj Yoğunluğu (microkolomb/cm2) Uyarım Diffüz Fokal Bellek Sorunları Evet Hayır Post Iktal Konfusyon Evet Hayır Anestezi Evet Hayır

89 Psikotik Olmayan Depresif Hastalarda TMU ve ECT nin Yanıt/İyileşme Oranları BENZERDİR ECT TMS Grunhaus, 2000 (N=21) Pridmore, 2000 (N=32) Janicak, 2002 (N=22) Grunhaus, 2003(N=40)

90 Psikotik Olmayan Depresif Hastalarda TMU ve ECT nin Yanıt/İyileşme Oranları BENZERDİR Ilyin et al, 2004 (N=40) CINP Rosa et al., 2004 (N=35) ACT ECT TMS

91 MST Terapötik konvülsiyonun iyileştirici etkisi magnetik konvülsif terapi olasılığını düşündürmüştür. Yazarlar bu yöntemi isimlendirirklen: Magnetic Seizure Therapy kullanmışlardır (Sackheim, Lisanby)

92 GATF TMU Çalışması Kriterleri Bipolar ve psikotik olmayan Major Depresyon olması Yaş Başka major psikiyatrik hastalık olmaması İki antidepresan tedaviye yanıt alınamamış olması Hastaların intihar olasılığı olmaması. Hamilton Depresyon Skalasının 17 üstünde olması Son depresyon süresi 5 yılın üstünde olmaması Hastaların antidepresanlarını kesmiş olması durumunda yeni tedavi başlanmayacaktır. Ancak devam eden tedavileri trisiklikler hariç kesilmeyecektir.

93 rtmu x 2 HFT YANIT YOK REMİSYON VEYA YANIT TEDAVİYİ SÜRDÜREN HEKİME GERİ GÖNDER DEPRESİF HASTA FARMAKOTERAPİ x 6 AY YANIT YOK SHAM x 2 HFT REMİSYON VEYA YANIT

94 20 Hz x 2 sec rtmu 110% MT 20 Hz x 2 Sn, 3 sn bekleme, 40 Trains/uygulama, 10 uygulama 200 saniye 1600 vuru

95 Protokol 10 TMU seansı, haftada 5 seans Kör Hamilton ve Beck depresyon Ölçekleri ile Değerlendirme Yanıt: HAMD 17 de, 50% veya daha fazla azalma (Seanslardan 2 hafta sonra) İyileşme: HAMD 17 de, 7 veya daha az pauan alınması (Seanslardan 2 hafta sonra)

96 Hafta Hamilton Beck ± ±13.07 GATF ÇALIŞMASI İLK VERİLER ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±11.12

97 Yan Etkiler Temel olarak invaziv olmaması nedeni ile oldukça güvenilir bir yöntemdir Olası yan etkiler Konvülsiyon Lokal ağrı İşitme düzeyinde bozulma Başağrısı Kognitif fonksiyonlarda bozulma

98 Konvülsiyon Nadir olmakla beraber repetatif uygulamalarda ortaya çıkabilmektedir. (Literatürde bildirilen olgular vardır) Serebral infarkt ve yapısal anomalileri olanlarda risk artar

99 Lokal Ağrı Lokal kasların uyarımı ve fasiyal sinir uyarımına bağlı ağrı görülebilir Gerilim ağrısı %5 ile %20 arasında bulunmuştur.

100 Bilişsel Bozulma Subkonvulsif epileptik aktiviteye bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Uyarımdan 1 2 saat sonra kısa süreli bellek problemleri görülmüştür. 4 hafta sonra hiç sekel kalmamıştır Bununla birlikte çalışmalar sınırlıdır

101 Diğer Kalp hızı ve tansiyonda değişiklik olmadığı belirlenmiştir İşitme kaybına yol açmamıştır Uzun süreli nöron hasarı belirlenmemiştir

102 An Effective Option for Treating Major Depressive Disorder Demonstrated Acute MDD Efficacy in Randomized, Controlled Trial1 164 patients from indicated patient population Triple blinded (treater, rater, and patient) 4 6 weeks of TMU monotherapy Patients treated with active NeuroStar TMU Therapy experienced an average reduction in their depression symptoms of 22.1% compared to a 9% average reduction of depression symptoms in patients receiving inactive treatment (Sham) Lisanby S, et al. Daily Left Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms) in the Acute Treatment of Major Depression: Clinical Predictors of Outcome in a Multisite, Randomized Controlled Clinical Trial. Neuropsychopharmacology, advance online publication, 13 August 2009, doi: /npp

103 Lisanby S, et al. Daily Left Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms) in the Acute Treatment of Major Depression: Clinical Predictors of Outcome in a Multisite, Randomized Controlled Clinical Trial. Neuropsychopharmacology, advance online publication, 13 August 2009, doi: /npp

104 Lisanby S, et al. Daily Left Prefrontal Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rtms) in the Acute Treatment of Major Depression: Clinical Predictors of Outcome in a Multisite, Randomized Controlled Clinical Trial. Neuropsychopharmacology, advance online publication, 13 August 2009, doi: /npp

105 Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a shamcontrolled randomized trial. CONTEXT: Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rtmu) has been studied as a potential treatment for depression, but previous work had mixed outcomes and did not adequately mask sham conditions. OBJECTIVE: To test whether daily left prefrontal rtmu safely and effectively treats major depressive disorder. DESIGN: Prospective, multisite, randomized, active sham controlled (1:1 randomization), duration adaptive design with 3 weeks of daily weekday treatment (fixed dose phase) followed by continued blinded treatment for up to another 3 weeks in improvers. SETTING: Four US university hospital clinics. PATIENTS: Approximately 860 outpatients were screened, yielding 199 antidepressant drug free patients with unipolar nonpsychotic major depressive disorder. George MS, Lisanby SH, Avery D, Brain Stimulation Division, Department of Psychiatry, Medical University of SouthCarolinaArch Gen Psychiatry May;67(5):

106 Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham controlled randomized trial. INTERVENTION: We delivered rtmu to the left prefrontal cortex at 120% motor threshold (10 Hz, 4 second train duration, and 26 second intertrain interval) for 37.5 minutes (3000 pulses per session) using a figure eight solid core coil. Sham rtmu used a similar coil with a metal insert blocking the magnetic field and scalp electrodes that delivered matched somatosensory sensations. MAIN OUTCOME MEASURE: In the intention to treat sample (n = 190), remission rates were compared for the 2 treatment arms using logistic regression and controlling for site, treatment resistance, age, and duration of the current depressive episode. RESULTS: Patients, treaters, and raters were effectively masked. Minimal adverse effects did not differ by treatment arm, with an 88% retention rate (90% sham and 86% active). Primary efficacy analysis revealed a significant effect of treatment on the proportion of remitters (14.1% active rtmu and 5.1% sham) (P =.02). The odds of attaining remission were 4.2 times greater with active rtmu than with sham (95% confidence interval, ). The number needed to treat was 12. Most remitters had low antidepressant treatment resistance. Almost 30% of patients remitted in the open label follow up (30.2% originally active and 29.6% sham). CONCLUSION: Daily left prefrontal rtmu as monotherapy produced statistically significant and clinically meaningful antidepressant therapeutic effects greater than sham. George MS, Lisanby SH, Avery D, Brain Stimulation Division, Department of Psychiatry, Medical University of SouthCarolinaArch Gen Psychiatry May;67(5):

107 Acute MDD Efficacy Results in Open Label Clinical Trial 43 patients from indicated patient population 6 weeks of TMU monotherapy Approximately half of the patients treated with NeuroStar TMU Therapy experienced significant improvement in depression symptoms. About a third of the patients treated with NeuroStar TMU Therapy experienced complete symptom relief at the end of six weeks. Demitrack MA, Thase ME, Clinical Significance of Transcranial Magnetic Stimulation in the treatment of depression: Synthesis of Recent Data. Psychopharmacology Bulletin 2009; 42(2):5 38.

108 Demitrack MA, Thase ME, Clinical Significance of Transcranial Magnetic Stimulation in the treatment of depression: Synthesis of Recent Data. Psychopharmacology Bulletin 2009; 42(2):5 38.

109 Depresyon Dışı Psikiyatrik Kullanım Şizofreni: İşitsel varsanılarla ilgili bir meta analiz olumlu; negatif semptomlarda etkin değil TSSB: Üstüne gitme ve rtmu birlikte olabilir. OKB: İki rtmu ile taklit uyaran karşılaştırma çalışması etkisiz bulmuştur.

110 SONUÇ Güvenilir ve noninvaziv Yan etkisi sınırlı Major depresif bozukluk konusunda etkin olduğuna dair veriler var FDA onayı var Birçok çalışma devam ediyor Yöntemi tam olarak belirlemek için anatomi, doz, hasta grubu alanında çalışma gerekmektedir

111 Teşekkürler