BAŞLIKLAR. Beyin uyarım yöntemleri, genel bakış Son meta analizler Devam eden çalışmalar Cevap bekleyen sorular. Memory Center Nöropsikiyatri Merkezi

Transkript

1 BAŞLIKLAR Beyin uyarım yöntemleri, genel bakış Son meta analizler Devam eden çalışmalar Cevap bekleyen sorular

2 Manyetik Uyarımın Biyofiziği İlk manyetik stimulator 1991 de Baor tarafından tasarladı. Çalışmanın mantığında Faraday yasası kurallı geçerlidir. Depolanmış enerjisinin ani çıkışı bobin bölgesinde manyetik alan oluşturur. Karşı taraftaki alan iletkense elektrik akımı meydana gelir. Sinir hücreleri uyarılır.

3 TMU Nasıl Çalışıyor? George MS. Sci Am. 2003;289:66-73.

4 EKT ve Depresyon EKT Depresyonda en etkili tedavidir. Yatan hastaların tedavisinde antidepresan ilaçlardan üstündür. Daha büyük cevap yüzdesi Daha büyük cevap derecesi Daha hızlı cevap

5 rtms Nedir? Elektromanyetik bir uygulamadır Kortekste indüksiyon akımı oluşturur. Manyetik uyaran deri, kemik ve BOS da daha az dirençle karşılaşır. Genellikle ağrısızdır. Sinir iletimi Motor Evoked Potential ile ölçülebilir.

6 EKT Depresyon Tedavisinde En Etkili Yöntemdir ECT is clearly superior to antidepressant medications in treating hospitalized depressed patients. Greater Response Rates Greater Degree of Response More Rapid Response

7 TMS Bir bobin tarafından üretilir Fokal 2 tesla manyetik alan oluşur Nöronlarda akım oluşur Davranışsal değişiklik ortaya çıkar

8 Teknik Nöbet Bölge Kanıtlar EKT + Kortikal K rtms - Kortikal K MST + Kortikal Açık seri DBS - Subkortikal D VNS - Kranial sinirler K EPİ + MRI - Subkortikal Açık seri FEAT - Kortikal D FEAST + Kortikal D

9 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN TMS ye f-mri Cevapları Bohning et al, Investigative Radiology, 1998

10 F-MRI de Transinoptik Derin Etkiler Interleaved TMS/fMRI p<0.001, n=14 patients with depression Left Prefrontal 1 Hz TMS Causes Significant Secondary Activation in limbic regions Left dorsolateral Prefrontal Right orbitofrontal cortex Insula Hippocampus Bilateral Thalamus Bilateral Midtemporal Lobes (auditory cortex due to noise of discharge) Li X, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:

11 EKT ve rtms EKT rtms Uyarı yoğunluğu (microcouloms/cm²) Uyarı Yaygın Fokal Bellek bozulması Evet Hayır Post-iktal Konfüzyon Evet Hayır Anestesi Evet Hayır

12 TMS nin Dolaylı Etkileri TSH seviyeleri akut olarak yükselir. fmri aktivitesinde karşı motor kortekste de aktivite artışı görülür.

13 rtms-ekt 4 Karşılaştırmalı Pridmore (2000) N:32 çalışma (%69), EKTrTMS (%69) remisyon Grunhaus (2000) :N: 40 Psikotik olmayan Depresyonlarda (rtms:%64, EKT %60) benzer cevap. Psikozlu grupda EKT %100, TMS %22 cevap veriyor. Janicak (2002): N:25 %46, EKT %56 cevap verdi. Grunhaus (2003): N:40 NonPsikotik Depresyon olguları rtms %55 cevap, EKT %60 cevap verdi.

14 TMS ve EKT Benzer iyi yanıt oranları (Nonpsikotik Depresyonlarda) Grunhaus, 2000 (N=21) Pridmore, 2000 (N=32) Janicak, 2002 (N=22) Grunhaus, 2003(N=40) ECT TMS

15 Başlıca Beyin Uyarım Teknikleri EKT: Elektro konvulsif terapi rtms: repeated Transcranial Magnetic Stimulation MST: Magnetic Seizure Therapy DBS: Deep Brain Stimulation tdcs: transcranial Direct Current Stimulation TENS: Transcutanous Elektrical Nerve Stimulation EPI-fMRI: Echoplanar fmri VNS: Vagus Nerve Stimulation FEAT: Focal Electical (Alternating current) Therapy FEAST: Focal Electrical Seizure Therapy (from M. George, 2005)

16 rtms vs EKT: Ilyin çalışması (CINP, 2004) Ilyin (Rusya) N: 40, Randomize ya EKT veyl rtms rtms:15 H * 6 sec., %100 MT, 20 train her seans. 12 seans. EKT: Bitemporal, 1,5 nöbet eşiği, 8 seans. SONUÇ: P: NS. TMS: %65 (13/20) EKT: %60 (12-20) (Avery, 2005)

17 rtms vs EKT: Rosa çalışması (ACT, 2004) Rosa (Brezilya) No:35, Randomize TMS: 10 Hz. x 10 Sn. %100 MT., 25 train her seans, 20 seans EKT: Sağ unileteral, 4,5, ST. TMS: %5 cevap, EKT: %40 cevap

18 TMS ve EKT de psikotik olmayan Depresyonda benzer cevap profilleri Ilyin et al, 2004 (N=40) CINP Rosa et al., 2004 (N=35) ACT ECT TMS

19

20 rtms nin Major Depresyonda Etkinlik Çalışması Sonuçları EKT ye Non- Depresyon da benzer etki Sham-Controlled çalışmalar ılımlı etkinliği gösteriyor. Oturum sayısı, puls sayısı ve yoğunluk oranı arttıkça iyi yanıt oranı yükseliyor.

21 Avery çalışması (2005) Response (HAMD %50 düşür) Remisson (HAMD <8) Tedaviye Dirençli Depresyon Grubu 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Response P=.009 P=.037 Remission TMS (N=35) Sham (N=33)

22 25 Hz, 1 Pulses, 50% Power

23 25 Hz, 1 Pulses, 100% Power

24 25 Hz, 3 Pulses, 100% Power

25 5 Hz, 10 Pulses, 50% Power, Duration 1.8 sec

26 5 Hz, 10 Pulses, 75% Power, Duration 1.8 sec

27 5 Hz, 10 Pulses, 100% Power, Duration 1.8 sec

28 25 Hz, 50 Pulses, 50% Power, Duration 1.9 sec

29 25 Hz, 50 Pulses, 75% Power, Duration 1.9 sec

30 25 Hz, 50 Pulses, 100% Power, Duration 1.9 sec

31 20 B T A2 A T

32 21 B T A3 A T

33 22 B T A4 A T

34 34 B T A7 A T

35 42 B T A9 A T

36 32 B T B6 A T

37 40 B T B8 A T

38 49 B9 A T

39 63 BT B11 A T

40 94 B T B17 A T

41 12 B T C3 A T

42 61 B T C4 A T

43 71 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN B T C5 A T

44 111 B T C8 A T

45 130 B T C11 A T

46 11 B T E2 A T

47 36 B T E6 A T

48 95 B T E9 A T

49 98 B T E10 A T

50 116 B T E11 A T

51 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN Önemli referanslar: Bu sitenin içeriğinde: rtms nin Depresyon çalışmaları Avery- George-Holtzheimer Databankasınde

52 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 1993 ten 2005 haziranına kadar 33 sham kontrollü çalışmalar yapılmıştır.bu çalışmaların 19 unda rtms nin sham uyarmalarıyla karşılaştırıldığında daha üstün olduğu bulunmuştur. Buna karşın bazı çalışmalarda rtms nin yararları daha normal bulunmuştur.

53 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Hausmann A, Kemmler G, Walpoth M, et al Depresyonda tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarmalarından muhtemel, tek merkezli, rasgele, çift kör, Sham-Kontrollü denemelerde hiçbir yarar elde edilmedi. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75: hasta. NA ilaç tedavisi direnci Hastalar ilaç tedavisi almadı, ilaç tedavisi rtmsle başladı

54 Grup 1: Sol DLPFC üzerine 20 Hz ve ardından sağ DLPFC üzerine 1 Hz Sham uyarma Grup 2 : İki taraflı aktif ani uyarma (2Sol DLPFC üzerine 20 Hz ve ardından sağ DLPFC üzerine 1 Hz Sham uyar Grup 3: iki taraflı Sham uyarma 20 Hz grupta motor eşiğinin yoğunluğu % 100,1 Hz grupta motor eşiğinin yoğunluğu % oturum Total pulses

55 Gruplar arası hiçbir fark bulunmamıştır. Daha etkili analiz için 20 Hz LPF grubu ile birleştirilmiş 20 Hz LPF / 1Hz RPF aktif grupları birleştirilmiştir. Temelde hastaların tedaviye dirençli olduğu bilinmemektedir. Sonuçta ilave bir strateji olarak rtms nin tek taraflı ve iki taraflı uyarma paradigması ek bir anti-depressan etkisi yapmamıştır

56 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Jorge RE, Robinson RG, Tateno A, et al Ön çalışma: Sonraki depresyon atakları tedavisi olarak tekrarlayan manyetik transkraniyal uyarmaları Biol Psychiatry 55: hasta. İlaca dirençli İlaçsız Sol DLPFC 10 Hz 10 oturum MT / Yoğunluk % 110 Total pulses

57 Aktif rtms grup içinde 3 hasta yanıt verdi. Sham grup içinden bir muaf hasta haricinde hiç biri cevap vermedi. Aktif rtms grup içinde depresyon % 38 azaldı. Sham grup içinde % 13 depresyon azaldı.

58 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Holtzheimer PE, 3rd, Russo J, Claypoole KH, Roy-Byrne P, Avery DH Shorter duration of depressive case may predict response to repetitive transcranial magnetic stimulation. Depress Anxiety 19: hasta. İlaca dirençli İlaç almadan Sol DLPFC 10 Hz 10 oturum Yoğunluk %110 MT Total pulses

59 rtms ve Sham gruplarda hiç bir fark bulunmamasına rağmen o anki depresyon episodunun uzunluğuyla rtms ye karşılık verme arasında negatif bir korelasyon bulunmuştur. 4 yıldan daha kısa süredir depresyon episodundaki hastalar HAM-D ortalamasında % 52 düşüş gösterirken 10 yıldan daha uzun süredir depresyon episodunda olanlar % 6 lık bir düşüş göstermişlerdir.

60 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Kauffmann CD, Cheema MA, Miller BE Slow right prefrontal transcranial magnetic stimulation as a treatment for medication-resistant depression: a doubleblind, placebo-controlled study. Depress Anxiety 19: hasta. İlaca dirençli İlaçlı Sağ DLPFC 10 Hz 10 oturum Yoğunluk % 110 MT Total pulses 1200

61 Gruplar arasında hiçbir fark bulunmamasına rağmen aktif rtms grubu HAMD ı zaman içerisinde manidar bir düşüş göstermiş. Buna karşın Sham kontrol grubunda bir değişiklik olmamıştır. Aktif rtms cevap vericileri 2-3 ayda tekrar nüksederken. Sham cevap vericiler 2 hafta içinde nüksetmiştir. rtms e amittriplyne çok hızlı derecede cevap vermiştir Bir haftalık tedavi sonrasında rtms nin Sham kontrol grubuna göre HAMD ında de 17 lik sonuçla fark edilebilir önemli bir düşüş görülmüştür. Bütün çalışma boyunca rtms nin HAMD ındaki düşüş /172ye düşüş Shamkontrol grubuna göre daha üstündür.

62 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Mosimann UP, Schmitt W, Greenberg BD, et al Repetitive transcranial magnetic stimulation: a putative add-on treatment for major depression in elderly patients. Psychiatry Res 126: yaşlı hasta / (yaş ortalaması 62).İlaca dirençli İlaçlı Sol DLPFC 20 Hz 10 oturum Yoğunluk %100 MT Total pulses Aktif rtms nin hiçbir ilave etkisi yok

63 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Fregni F, Santos CM, Myczkowski ML, Rigolino R, Gallucci- Neto J, Barbosa ER, Valente KD, Pascual-Leone A, Marcolin MA. Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as fluoxetine in the treatment of depression in patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry Aug; 75(8): hasta. İlaca dirençsiz İlaçla 15 Hz 10 oturum Grup 1: aktif rtms ve placebe ilaçlı tedavi Grup 2: sham rtms ve fluoxetine 20 mg /günlük

64 Tedaviden 2 hafta sonra her iki grup benzer depresyon skorları oluştu. (1 grup için HDRS %38 2 grup için HDRS %41) Tedavinin sekizinci haftasında İkinci grubun kötü motor UPDRS skorları (Birleştirilmiş Parkinson hastalığı ölçeği) göstermeye eğilimler gösterdi. Tedavinin sekizinci haftasında 1 grubun ADL (Günlük yaşam aktiviteleri) skorlarında artış oldu. Tedavi sonrası her iki grubun MMSE (küçük zihin durumu Sınavı) skorlarında artış oldu.1 grupta 2 gruba göre daha az kötü etkiler görüldü. rtms nin daha az fluoxetine anti depresan kötü / yan etkisi var ve motor gelişimde ve erken zihin gelişiminde ilave bir avantajı olabilir.

65 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2004 Koerselman F, Laman D, van Duijn H, van Duijn M, Willems M A 3-month, follow-up, randomized, placebo-controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in depression. J Clin Psychiatry 65(10): hasta İLACA DİRENÇLİ NA İlaçla Sol DLPFC 20 Hz 10 oturum Yoğunluk %80 MT Total pulses 8000 Tedaviden iki hafta sonra aktif ve 45 derece Sham grup arasında hiçbir fark bulunmamasına rağmen tedavinin on ikinci haftasında aktif TMS grubu Sham-kontrol grubuna göre fark edebilir derecede daha az depresiftier.

66 SHAM-KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR 2005 Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa MA, Fregni F, Rosa MO, Mansur C, Myczkowski ML, Moreno RA, Marcolin MA. Biol Psychiatry Jan 15;57(2): Çift körlü placebo kontollü bir çalışma: transkraniyal manyetik uyarmaları ağır depresyonda amitriptlinin antidepressan etkisini artırır. 46 hasta Bütün hastalar aynı anda amitriplyne aldılar. (günlük ortalama doz 110 mg Sol DLPFC 5 Hz 20 oturum Yoğunluk 120 MT Total pulses

67 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2000 yılından bugüne kadar 7 çalışma rtms ile EKT yi karşılaştırmıştır ve bazıları yayınlanmıştır. Psikotik olmayan depresyonda rtms uygun yan etki profili dahilinde yaklaşık olarak EKT ile aynı etkiyi göstermiştir.

68 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2000 Grunhaus L, Dannon PN, Schreiber S, et al Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as electroconvulsive therapy in the treatment of nondelusional major depressive disorder: an open study. Biol Psychiatry 47: EKT için gönderilmiş 40 hasta rtms grubu ilaçsız Sol DLPFC 10 Hz Yoğunluk %90 MT 20 oturum Total pulses /16 rtms ye yanıt verdi ;12/18 EKT ye yanıt verdi. Psikotik olmayan depresiflerden 5/8 rtms ye yanıt verdi 5/10 EKT ye yanıt verdi Psikotik depresyonda olanlar arasından yalnızca 2/8 rtms ye yanıt verdi; 7/8 EKT ye yanıt verdi

69 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2000 Pridmore S. Substitution of rapid transcranial magnetic stimulation treatments for electroconvulsive therapy treatments in a course of electroconvulsive therapy. Depress Anxiety. 2000;12(3): hasta Rasgele,tek körlü, kontrollü çalışma İki akış yapıldı 1 i akış iki haftalık haftada 3 kere sadece baskın olmayan tek taraflı (UL) EKT yi aldı

70 2 i akış tedavi kombinasyonlarını aldı: 1 gün bir UL EKT ve onu takip eden 4 gün rmts, bir kere daha aynısı, sonra iki gün dinlenme (11hasta) Yalnız EKT nin anti-depressan etkisinin EKT artı rmts yle birlikte akışından daha üstün olduğuna dair hiç bir kanıt yoktur. EKT nin rtms ile akışında özel bir yan etki artışı olmamıştır. Bu çalışma da bu akış yalnız EKT akışından daha az yan etkiyi de beraberinde getirmiştir.

71 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2000 Pridmore S, Bruno R, Turnier-Shea Y, Reid P, Rybak M Comparison of unlimited numbers of rapid transcranial magnetic stimulation (rtms) and ECT treatment sessions in major depressive vaka. Int J Neuropsychopharmacol 3: hasta. İlaca dirençli. İlaçlı Sol DLPFC 20 Hz Yoğunluk %100 motor eşiğinde oturum (azalma olana kadar veya yanıt düzleşene kadar) Total pulses

72 Sınırsız sayıda rtms oturumu verildi. ( ortalama 12.2, SD 3.4) 16 sınırsız EKT tedavisi alan hasta grubuyla karşılaştırma (ortalama 6.2,SD 1.6) HDRS nin gelişiminde gruplar arasında hiçbir fark yoktur.ekt tedavisi alan hastaların Beck depresyon skorlarında büyük bir düşüş vardır. Önemli bir etki tedavi çeşidine göre görüldü ( Pillai trace = 0.248, F(3,28) = 3.076, p = 0.044; power = 0.656) EKT nin depresyon ölçeğindeki avantajına rağmen rtms bir çok ölçekte karşılaştırılabilir sonuçlar üretmiştir.17 maddeli Hamilton Depresyon ölçeğini Kör değerlendirenler hafifleme oranını (HDRS 8 )aynı (68.8 %) buldular,ve yüzdelik oran rtms tedavi süresince ( %55.6) EKT tedavi süresince (% 66.4) arttı. Bu Durum EKT nin lehineymiş gibi görünsede manidar bir fark oluşturmamıştır. Manidar bir fark Beck depresyon ölçeği oranında Görülmüştür. (rtms de % 45.5 ;EKT %69.1 ). Fakat bu görsel Ruh deger?****** İçin gelişme değildir (rtms 42.3 %; EKT %57)

73 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2001 Smesny S, Volz HP, Liepert J, Tauber R, Hochstetter A, Sauer H. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) in the acute and long-term therapy of refractory depression--a case report]. Nervenarzt 2001 Sep;72(9):734-8 Major depresyonda terapiye dirençli olan bir hasta 7 yıl süresince 60 ay hastaneye yatırılmıştır. 5 Elektrokonfulsif şok serilerinde bile semptomların devamlı azalması görülmemiştir. Çünkü zihinsel eksiklerin geliştiği ve post narkotik iyileşme zamanlarının uzun sürdüğü gözlenmiştir.buna ilaveten EKT aksi belirtilmiştir.?

74 (rtms) sol ön kortekse doğru Yalnızca birkaç r TMS uygulaması ruh halinde belirgin bir mutluluğa,depresyon kuruntularının hafiflemesine ve kişisel ilginin ve kişisel aktivitelerin artmasına sebep oluyor.4 haftalık günlük tedaviden sonra hastalar koğuştan serbest bırakılıyor / çıkarılıyor.rtms tedavileri ve psikoterapatik danışmanlık ayakta tedavi edilen bir hasta olarak devam ediliyor.ilaçla ve psikoterapatik tedaviyle kombine edilmiş rtms tedavileri devamlı semptom azalmalarına ve sosyal entegrasyonu sağlıyorlar.

75 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2001 Dannon PN, Grunhaus L. Effect of electroconvulsive therapy in repetitive transcranial magnetic stimulation non-responder MDD patients: a preliminary study. Int J Neuropsychopharmacol Sep;4(3): Bu çalışma EKT nin etkilerini tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarmalara yanıt vermede başarısız olan hastalarda ölçüyor. Tekrarlayan transcranial manyetik uyarmalara yanıt vermeyen 17 ağır MDD olan hasta EKT tedavisi almaya yönlendirildi.

76 17 hastanın 4 ü EKT tedavisine yanıt verdi. (5 psikotik olamyan hastanın 3 ü ve 12 psikotik hastnın 4 ü) EKT nin rtms ye yanıt vermede başarısız olan % 40 hasta için etkili olduğu görülmüştür. Bu duruma rtms tedavisine dirençli olan hastalarda azalan EKT yanıtlarının mı veya örneklemin küçük olmasının mı sonucu olduğu buna ilave çalışmaların yapılmasını gerektiriyor.

77 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2001 Hasey G. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of mood disorder: a review and comparison with electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry Oct;46(8): EKT ile karşılaştırıldığında istenmeyen potansiyel yan etkiler yeterli derecede azaltıldı Açık deneme.psikotik olmayan depresyonda rtms ve EKT eşit etki yaptığı ifade edildi. Fakat kontrollü çift körlü sham rtms denemelerinde terapatik yararları daha normal seviyededir.

78 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2002 Janicak PG, Dowd SM, Martis B, et al Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression: preliminary results of a randomized trial. Biol Psychiatry 51: hasta : İlaca dirençli İlaçlı Sol DLPFC 10 Hz Yoğunluk %110 motor eşiğinde oturum Total pulses

79 Hastalar rtms yi veya bitemporal EKT yi aldı (4-12 tedaviler).gruplar arasında ham puan farkı HDRS nin ortalama değişiminde vardı.( rtms de %55,EKT de % 64). Fakat bu fark istatistiksel olarak değildi. % 46 yanıt oranı rtms de varken %56 yanıt oranı EKT de vardır. ( istatistiksel olarak manidar değil)

80 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2002 Dannon PN, Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L. Three and six-month outcome following courses of either ECT or rtms in a population of severely depressed individuals--preliminary report. Biol Psychiatry Apr 15;51(8): Bir ön bildiri: EKT veya rtms tedavisi almış ağır depresyon hasta populasyonunun 3 ve 6 aylık takip durumları EKT (n=20) veya rtms (n=21) tedavisi almış hasta gruplarını 3 ve 6 aylık sonuçları Psikotik veya psikotik özelliklere sahip olan hastaların EKT için gönderilmesi 41 örneklemedeki herhangi bir tedaviye yanıt vermiş hasta İlaç tedavisi rutin olarak belirtildi

81 6 ayda nüksetme oranında gruplar arasında hiçbir fark yoktur Bütün hepsinde hastaların %20 sinde tekrar nüksetti ( 4 EKT grubunda 4 rtms grubunda) 6 aylık takipte hastalar HRSD skorlarında eşit düşüklükte ve kayda değer bir fark bildirmemişlerdir. Grup EKT8.4 +/- 5.6 ve TMS grubu 7.9 +/- 7.1 rtms nin kliniksel yararları EKT den elde edilen kliniksel yaralar kadar sürüyor.

82 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2003 Grunhaus L, Schreiber S, Dolberg OT, Polak D, Dannon PN A randomized controlled comparison of electroconvulsive therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation in severe and resistant nonpsychotic major depression. Biol Psychiatry 53: EKT için gönderilmiş 41 psikotik olmayan MDD hastası İlaçlı Sol DLPFC 10 Hz Yoğunluk % 90 motor eşiğinde 20 oturum Total pulses

83 HDRS deki azalmada rtms e ve EKT hastaları arasında hiçbir far bulunmamıştır /20 EKT ye yanıt verenler ve 11/20 rtms ye yanıt verenler (HDRS de >50% azalma, sonuç HDRS de <10); EKT ve rtms grupları için % 30 azalma oranı (son HAMD<9) EKT gruplarında 6 tedaviden sonra yanıt vermeyen hastalar ilk olarak tek taraflı EKT yi aldılar daha sonra çift taraflı EKT yi aldılar ; 13 hasta tek taraflı EKT yi aldı, 7 hasta çift taraflı EKT yi aldı

84 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2004 Conca A, Hrubos W, Di Pauli J, Konig P, Hausmann A. ECT response after relapse during continuation repetitive transcranial magnetic stimulation. A case report. Eur Psychiatry. Apr;19(2): hafta devam etmeyen EKT den sonra bir kadında tekrarlamış orta seviyede major depresyon vakası görülmüştür. Kadın rtms devam protokol ile takip edilen akut rtms tedavisine yanıt vermiştir. 2 ay devam eden rtms tedavisinde ağır psikotik olmayan depresyon nüksetmiş ve başarılı EKT ye açılmıştır Bu hastada r TMS akut tedavi stratejisi olarak iyi bir kliniksel etkiye sahiptir. Fakat aynı hastada r TMS ECt nin devamıyla önceden yaptığını nüksettirmesini önleyememiştir.

85 rtms EKT KARŞILAŞTIRMASI 2004 Kozel FA, George MS, Simpson KN. Decision analysis of the cost-effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for treatment of nonpsychotic severe depression. CNS Spectr. Jun;9(6): Üç farklı tedavi stratejisinin maliyeti psikotik olmayan ağır depresyon için karşılaştırıldı Yalnız 1 EKT Yalnız 2 rtms rtms den EKT ye yanıt vermeyenlerde EKT yi 3 rtms takip etti. Diğer türlü EKT tedavisi alacak bütün psikotik olmayan, ağır depresyonda olan Amerikalı hastalar için üç tedavi seçeneği hesaplanan 12 aylık maliyeti ve niteliği yaşam yılına göre uyarlandı.

86 Yalnız EKT nin kullanım maliyeti ile yalnız rtms nin kulanım ek maliyeti k bir yıllık hayat standardına göre 460,031 Amerikan dolları. EKT ile rtms den EKT ye kullanımının karşılaştırılmasında yalnız EKT ye göre rtms den EKT ye kullanımda hem artan bir maliyet hem de 1,538 QALYs de düşme görülmüştür. Şayet Amerika da rtms nin yapılması kliniksel olarak yaygınlaştırılsa dirençli depresyon tedavisinde EKT nin üzerine büyük miktar ekonomik sağlar. rtms nin EKT ye kullanımı hem ekonomik avantaj sağlar hem de QALYs sağlar.

87 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN SON ZAMANLARDAKİ İNCELEMELER VEYA META-ANALİZLER

88 SON ZAMANLARDAKİ İNCELEMELER VEYA META-ANALİZLER 2003 Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Perez V, Kulisevsky Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and metaanalysis. JBr J Psychiatry Jun;182: rtms ile shamı karşılaştıran rastgele kontrollü denemelerde dahildir. 14 çalışma bı kriterlere uyuyor. Bu çalışmalrın niteliği düşüktür. İki haftalık tedavi sonrasında depresyon için Hamilton değerlendirme ölçeğini kullanan toplu analizde rtms etkisinin shama göre daha etkin olduğu görülmüştür.fakat bu iki haftadan sonra manidar değildir

89 SON ZAMANLARDAKİ İNCELEMELER VEYA META-ANALİZLER 2003 Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Am J Psychiatry May;160(5): Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Depresyon tedavisinde transcranial manyetik uyarma Review of English-language controlled studies of nonconvulsive TMS therapy for depression that appeared in the MEDLINE database through early 2002, as well as one study that was in press in 2002 and was published in ye ilk dönemlerine kadar MEDLİNE bilgi tabanında görülen depresyon çalışmalarıyla 2002 de yapılmış ve2003 de yayınlanmış bir çalışmada sarsma olmayan/nonconvulsive TMS terapisinin İngilizce dilindeki kontrollü çalışmasının incelemesi Most data support an antidepressant effect of high-frequency repetitive TMS administered to the left prefrontal cortex. Bir çok bilgi sol prefontal kortekse uygulanan yüksek sıklıkta /frekansta tekrarlayan TMS nin antidepressan etkisini destekler.

90 Psikotikliğin olmaması, genç yaş,belli psikoljik beyin işaretleri tedavi başarısını tahmin edici olabiliyor. Tekniksel Parametrelerde buna tedavinin yoğunluğu ve tedavinin süreside dahil tedavinin başarılı olmasını etkiliyebiliyor. Fakat bu önerinin /ifadenin sistematik test edilmesi gerekir. TMS görüntüleri sanki orijinal/alışılmışın dışında bir anti depressan etkisi vaat ediyor.sistematik ve büyük ölçekli çalışmalar hasta populasyonunun teşhisinde çoğunlukla da tedavi parameteleri ve yararların teşhişinde ve çoğunlukla da başarı elde edilmesinde gereklidir

91 SON ZAMANLARDAKİ İNCELEMELER VEYA META-ANALİZLER 2003 Padberg F, Moller HJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation : does it have potential in the treatment of depression? CNS Drugs. 2003;17(6): Küçük örnekleme uygulanmasına rağmen aktif rtms sham durumla karşılaştırıldığında kontrol denemelerinin büyük çoğunluğunda kayda değer antidepressan etkilerini göstermiştir. Fakat etki büyüklükleri,orta düzeyden yeterli düzeye kadar değişmekte ve hasta seçiminde terapiye dirençli hastaya odaklanılmıştır. Ayrıca ortalama tedavi süreci diğer antidepressan tedavilerine göre daha kısa olup yaklaşık iki haftadır.

92 Zorunlu olarak rtms nin antidepressan etkisini gösterdiği geniş büyük odaklı denemeler bugüne kadar yapılmamıştır.muhtemel ilerki rtms nim uygulaması daha çok vagus sinir uyarması ve istila eden elektrokonvulsif şok denemesinden önce anti depresanı tolere edemeyen veya cevap vermeyen hastaların tedavisinde olabilir Teoriksel olarak r TMS antidepresan ilaçlarının etkisinin hızını ve etkisini artırabilmesi için tedavide hastalığın başlarında kullanılabilir.fakat bu uygulamanın kliniksel denemelerine bugüne kadar odaklanılmamıştır.

93 SON ZAMANLARDAKİ İNCELEMELER VEYA META-ANALİZLER 2005 Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci Mar;30(2): rasgele kontrollü denemeler 87 den 19 tanesi major depresyon vakıası içerirken,geri kalanı incelemedir Altı tanesi hızlı oranda uyarma,sol dorsolateral kortekse uygulama,21 maddelik Hamilton depresyon ölçeği değerlendirmesi ve tedavi içeriği analiz de dahil olan çok fazla ilave edilmiş spesifik kriteri karşıladı

94 Bu çalışmaların ikisinde mood semptomlarında manidar bir gelişmeye sham gruplarına karşı tedavi gruplarında gözlenmiştir. Major depresyonun sham tedavisinden bir farkı yok olmasına karşın bu çalışmaların bir farkı arama amacı gücü genellikle düşüktür. Yeterli güçte kliniksel olarak anlamlı kontrollü rasgele denemeler gereklidir

95 rtms nin klinik kullanımına ait konular Stimulation site uyarma alanı Beynin hangi bölümünde? Bir çok çalışmada Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC Vertex, frontal, parietooccipital cortex and multiple studies in a few studies Right or left??????? Bir çok çalışma sol PLPFC e uyarıldı Birkaç çalışma sağ taraf uyarıldı Yoğunluğu % 80, 90, 100 veya 110 motor eşiğinde Yüksek ve düşük sıklığı Bir çok çalışmada yüksek sıklığı (1 Hz üzeri) verilmiştir Birkaç çalışmada düşük sıklığı (1 Hz altı) verilmiştir

96 Tedavinin süresi: Bir çok çalışma 10 oturumdan (haftada bir gün arayla) oluşmuştur. Birkaç çalışmada 12,14,16, 20 oturumdan oluşmuştur. Birkaç çalışmada 1,5,8 oturumdan oluşmuştur.

97 Total pulses Farklı çalışmalarda 30, 60, 400, 500, 800, 1200, 1250, 2000, 2500, 3000, 4000, 5000, 6000, 6500, 8000, 10000, 14000, 12000, 15000, 16000, , 20000, pulses verildi. Hangi hasta grupları? Genç veya yaşlı Hangi depresyon çeşidi? Psikotik veya psikotik olmayan

98 Hangi ağır depresyondaki hastalar prefontal tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarmadan yaralanır? 10 açık 7 sham-kontrollü çalışma bilgileri. Bugüne kadar 300 den daha fazla ağır depresyon hastasında yayınlandı Prefontal rtms nin antidepresan yanıtları için pozitif belirtiler açık hale geldi 1) genç, yaş 2) kaygının bedensel işaretleri 3) 10hz hız tarafından manyetik elektrikten aşağı korteks hiperaktivitenin yoksunluğu. 4) 1hz nabız atışının aşağında kotikal hipermetabolism

99 Prefontal rtms için negatif belirtiler 1) İlerlemiş yaş 2) Prefontal atrophy 3) Prefontal kortekse iletilen nöropsikolojik görevlerde zihinsel engellenme. 4) Psikotik semptomlar 5) 10 Hz nabız atışı aşağında kortikal hiperaktivite 6) Elektrokonfulsif şoka (EKT) yanıt verilmemesi Eschweiler GW, Plewnia C, Bartels M. Fortschr Neurol Psychiatr. 2001

100 Paralel çalışmalarda,rtms shama göre biraz daha üstün olduğu fakat EKT ile yaklaşık olarak eşit miktarda etkili olduğu bulunmuştur. Niçin? Sham-kontrollü çalışmalarda, halka beyine daha az manyetik uyarıcı gidecek şekilde konulmuştur. Sham tedavi kontrollerinde halka gerçek rtms nin kafa dersiyle tanjant kuran tutunmasının tersine ( halka 90 veya 45 derecelik yerleştirilir) başın kafa derisiyle bir kenardan kontak kuran bir açısından serbest bırakılmasını içerir Bunun gerçekten aktif olup olmadığı sorusu tartışma konusudur. Bazı çalışmalar aktif sham-kontrol ile daha karmaşık hale getirilebilir. Loo CK, Taylor JL, Gandevia SC, McDarmont BN, Mitchell PB, Sachdev PS.

101 Transcranial magnetic stimulation (TMS) in controlled treatment studies: are some "sham" forms active? Biol Psychiatry Feb 15;47(4): normal bireyde,tek TMS nabızları sol ilk motor korteksin üzerine çeşitli durumlarda (halkada tutulmuş 8 şekilli yoğun derecede( saclpatın bir ucu 45 dereceyle diğer scalpata dounuyor) yürütüldü

102 Yanıtlar sağ ilk dorsal interrosseus kaslarında otensiyel uyarılmış motor olarak ölçüldü. Kafa derisinin prefontal bölgesinde çeşitli durumların içinde olan halkalı TMS ye TMs ye çok daha yakın deneyimleri taklit eden sham değişkenler gerçek tedavi den daha az olmasına rağmen daha fazla motor uyarma potensiyeli üretiyorlar..hiç bir halkanın pozisyonu ideal sham kriterlerine uymuyor. Muhtemelen kafa derisinin duyarlına göre yerleştirilenler daha fazla korteksi uyarıyor

103 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN Hem tek kutuplu hem de çift kutuplu hastalarda rtms ve elektrokonfulsif şokun (EKT) karşılaştırması içeren bir çalışmada ne manik skorlar ne de depresyon skorlarında bir artış oldu. Janicak PG, Dowd SM, Martis B, Alam D, Beedle D, Krasuski J, Strong MJ, Sharma R, Rosen C, Viana M: Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression: preliminary results of a randomized trial. Biol Psychiatry 2002 Apr 15; 51(8):

104 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN 23 aktif veya sham rtms alan çift kutuplu depresyon hastası üzerindeki bir diğer çalışmada da istatistiksel olmasa da tedavi sonrası günlük ruh halinde manidar bir gelişme trendi bulunmuştur.. Nahas Z, Kozel, Li X, Anderson B, George MS: Left prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment of depression in bipolar affective disorder: a pilot study of acute safety and efficacy. Bipolar Disord 2003 Feb;

105 Bazı vakıalar çift kutuplu depresyon görülen hastalarda transkraniyal manyetik uyarmanın maniye yol açtığını bildirmişlerdir. Garcia-Toro M: Acute manic symptomatology during repetitive transcranial magnetic stimulation in a patient with bipolar depression. Br J Psychiatry 1999 Nov; 175:491. Nedjat S, Folkerts HW: Induction of a reversible state of hypomania by rapid-rate transcranial magnetic stimulation over the left prefrontal lobe. J ECT 1999 Jun; 15(2): Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L: Transcranial magnetic stimulation-induced switch into mania : a report of two cases. Biol Psychiatry 2001 Mar 1; 49(5): Ella R, Zwanzger P, Stampfer R, Preuss UW, Muller-Siecheneder F, Moller HJ, Padberg F: Switch to mania after slow rtms of the right prefrontal cortex. J Clin Psychiatry 2002 Mar; 63(3):249. Sakkas P, Mihalopoulou P, Mourtzouhou P, Psarros C, Masdrakis C, Politis A, Christodoulou GN: Induction of mania by rtms: a report of two cases. Eur Psychiatry 2003 Jun; 18(4):196-8.

106 Manik Tedavisinde rtms

107 Manik tedavisinde rtms 1998 Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y, Belmaker RH. Transcranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. Am J Psychiatry Nov;155(11): gün çift körlü sağ veya sol alın bölgeli transkraniyal manyetik uyarım tamamlanan 16 hasta; 20 Hz. (Her trainde 2 sn süreli, günde 20 train, 10 gün) Sağ alın bölgesinden transkraniyal manyetik uyarmaları alan hastalarda sol alın bölgesinden alan hastalara göre manidar bir gelişme görülmüştür. Manikte transcranial manyetik uyarma etkisi depresyondaki etkisinin gerisin geriye tersine bir etki gösterebilir

108 Manik tedavisinde rtms 2000 Erfurth A, Michael N, Mostert C, Arolt V. Euphoric Mania and Rapid Transcranial Magnetic Stimulation. Am J Psychiatry May;157(5): Euphorik manik hastası sulthiame tedavisine itaatsizdir. Bireysel terapi sırasında sağ prefontalli hızlı transkraniyal manyetik dalgaları önemli bir gelişmeyi oluşturdu.

109 Hastane izninden 8 hafta sonra lithium tedavisi olmasına rağmen euphonik manik gelişti. Lithium tedavisi bırakıldı ve antiepilektik sulthiame ilaç tedavisine başlanıldı. neyazık ki tedaviden 3 hafta sonra bile etkisi görülmedi. Sulthiame tedavisi git gide azaltıldı ve hızlı transkranikal manyetik uyarmalarla bireysel terapiye başlanıldı. Sağ prefontal uyarma uygulandı (her oturumda 20 tren, iki saniyede 20 Hz la, bağlı trenler ara sı 1 dakika )

110 Ms. A ya birinci ve ikinci hafta arda arda beş oturum,üçüncü ve dördüncü hafta üç oturum verildi.. Motor eşiğinin aralığı %66 ve %76 idi. the Bech-Rafaelsen Mania ölçeğinde skorları yavaş fakat devamlı düştü ( 0 günde 28, 7 üncü günde 24, 14, üncü günde inci günde 10 ve, a 28 nci günde 8 ). Uyku bozuklukları ve düşünce rahatsızlıkları hızlı transcranikal manyetik uyarmalara özellikle iyi yanıt verdi. Ms A hastane koğuşundan çıkarıldı. Obezite için üçüncü generasyonlu Prophylactic tedavi ve muhtemel mood-stabilize edici anticonvulsant topiramatene başlatıldı

111 Manik tedavisinde rtms 2003 Kaptsan A, Yaroslavsky Y, Applebaum J, Belmaker RH, Grisaru N. Right prefrontal TMS versus sham treatment of mania: a controlled study. Bipolar Disord Feb;5(1): hasta katıldı 16 hasta 20 hz de sag veya sol denemeli TMS yi he trende 2 dakika duraklamayla ve 10 tedavide her gün 20 trenle tamamladı. Sağ aktif TMS sağ sham TMSye karşı Sağ TMS sham TMS den daha fazla etkili değil.

112 Önceki sonuçların sebebi sol TMSnin kötüleşen maniye etkisi olabilir. Alternatif olarak bu hasta grubu önceki manik TMS çalışmasındaki hasta grubundan daha psikotik olduğu bildirildi.depresyon çalışmaları psikotiklerin TMS yanıtları için zayıf önceden haber verici işaretleri olduğu bildirmişti

113 Manik tedavisinde rtms 2004 Michael N, Erfurth A. Treatment of bipolar mania with right prefrontal rapid transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord Mar;78(3): in-patients diagnosed with mania 9 manik teşhisi alan hasta Sağ alın bölgesinden hızlı TMS Açık ve muhtemel çalışma TMS yi yetrsiz veya az yeteri ilac tedavisine ek bir tedavi olarak alan 8 veya 9 hasta Bütün hastalarda 4 haftalık TMS tedavi sürecinde semptomlarda bir azalma görüldü manik

114 Manik tedavisinde rtms 2004 Saba G, Rocamora JF, Kalalou K, Benadhira R, Plaze M, Lipski H, Januel D. Repetitive transcranial magnetic stimulation as an add-on therapy in the treatment of mania: a case series of eight patients. Psychiatry Res Sep 30;128(2): Hızlı rtms (15 saniyede 5 Tren,% 80 motor eşiğinde,10 Hz) Sağ DLPFC Başta ve on dördüncü günde değerlendirme İlaçsız Denemelerin sonunda manik semptomlarda önemli bir gelişme. Hiçbir yan etkiden söz edilmemiştir. Fakat bu çalışma dikkatlice/titizlikle yorumlanmalıdır. Çünkü bu sonuçlar açık dizili durumda ve bütün hastaların rtms tedavi süresince psikotroptik ilaç tedavisi aldığı durumlardan elde edilmiştir.

115 rtms Maniye mi yol açıyor?

116 rtms Maniye mi yol açıyor? 2004 Tan O, Tarhan N, Coban A, Baripoglu Repetitive transcranial magnetic stimulation in medication-resistant bipolar depression. Poster presentation in ECNS-ISNIP Joint Meeting in September 2004, California Ağır çift kutuplu ilaca dirençli 8 depresyon hastası Açık ve kontrolsüz çalışma Hastalar birde antipsikotik ve/veya ruh halini stabilize eden ilaçlara kullandılar. Depresyondan iyileşen 5 hasta rtms e terapisine yanıt verdi. 3 hasta manik vakaya kaydı.

117 rtms may be an effective method in the treatment of bipolar depression. However, the fact that three patients out of eight switched to mania raises questions about its safety even though all of these patients were also taking antidepressant medications. Left prefrontal cortex (Magstim, rapid, superrrapid high frequency magnetic stimulator). Its intensity was the motor threshold that caused muscle movement when it was applied over the motor cortex. Other values of rtms were 10 seconds, 25 Hz, 210 pulses and 70 trains. The average of HDRS scores of the patients was All responded to the rtms therapy, that is, showed at least 50 percent decrease in HDRS scores. However, three patients shifted to manic vakas. 21

118 rtms Maniye mi yol açıyor? 2004 Li X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS. Can left prefrontal rtms be used as a maintenance treatment for bipolar depression? Depress Anxiety. 2004;20(2): Haftalık akut TMS ye yanıt vermiş ve 1 yıl boyunca haftalık TMS tedavisi almış çift kutuplu yetişkin hasta Sol prefontal korteks %110 motor eşiğinde,5 Hz, 8 saniye 40 train. Three subjects completed 1 full year of weekly TMS with an average Hamilton Rating Scale for Depression of 13 (sd = 5.9) over the year. 3 birey 1 yılın tamamında haftalık???? Nihayetinde bu bilgi TMS nin en azından çift kutuplu depresyon gösteren bazı hastaların tedavisinde eklenmiş sürekli tedavi olarak kullanabileceğini kanıtlamasa da ifade etmiştir..

119 rtms Maniye mi yol açıyor? 2005 Hagit Cohen, Ph.D., Zeev Kaplan, M.D., Moshe Kotler, M.D., Irena Kouperman, M.D., Regina Moisa, B.N.S., and Nimrod Grisaru, M.D. Post travmatik stres rahatsızlıklarında sağ dorsoletral prefontal kortekin tekralayan transcranical manyetik uyarması : çift körlü Placebo-kontrollü çalışma 10 oturumluk transkraniyal manyetik uyarmanın üçüncüsünde 18 hastanın ikisinde manik vakası oluştu.

120 rtms Maniye mi yol açıyor? 2005 Huang CC, Su TP, Shan IK. A case report of repetitive transcranial magnetic stimulation-induced mania. Bipolar Disord Oct;6(5):444-5.

121 rtms Maniye mi yol açıyor? 2005 Sakkas P, Mihalopoulou P, Mourtzouhou P, Psarros C, Masdrakis V, Politis A, Christodoulou GN. Induction of mania by rtms: report of two cases. Eur Psychiatry Jun;18(4): İlaca dirençli iki hastada rtms nin yoğun yöntemsel kullanımı. İyi anti depresan etkileri gözlenirken manik semptomlara yol açtı.

122 rtms Maniye mi yol açıyor? 2001 Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation-induced switch into mania: a report of two cases. Biol Psychiatry Mar 1;49(5): İki hastada transcranial manyetik uyarma ile manik episod tedavi takibi

123 SONUÇLAR

124 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN Literatür ve şu anki çalışmalar dahilinde sol prefontal TMS Si maniyi oluştururken tek kutuplu ve çift kutuplu depresyonu geliştiriyor. Buna karşın sağ alın / prefontal TMS si manikler için yaralı olabilir.

125 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN Yüksek ve düşük TMS sıklıkları beyinde ve ruh durumunda ters etkilere sebep olabilir. Speer AM, Kimbrell TA, Wasserman EM, Repella J, Willis MW, Herscovitch P, Post RM: Opposite effects of high and low frequency rtms on regional brain activity in depressed patients. Biol Psychiatry 2000 Dec; 48(12):

126 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN TMS yi ruh hali rahatsızlığının tedavisinde inceleyen bir makalede TMS nin antidepressan ve anti-manik etkilerinin kliniksel durumlara ( uyancı sıklığı,yoğunluğu, manyetik halka yerleşimi ) bağlı olduğunu dile getirmiştir. Buna ilaveten TMS ile tedavi gören hastaların kendi aralarındaki biyolojiksel farklılığın da klinik denemeler boyunca farklı etkilere sebep olabildiğini de ifade etmiştir. Hasey G: Transcranial magnetic stimulation in the treatment of mood disorder: a review and comparison with electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry 2001 Oct; 46(8):720-7.

127 rtms İlk TMS her üç dakikada bir pulse dağıtabilir. (nörolog un teşhis koymasında yardımcı olarak) İstilacı olmayan bir teknik, ciddi yan etkisiz, özel beyin alanlarında kolayca değişim aktiviteleri yapabiliyor

128 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN rtms beyin elektriksel aktivitelerinde nasıl çalışıyor? rtms gives short pulses of magnetic energy to Limbic system structures

129 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN rtms beyin elektriksel aktivitelerinde nasıl çalışıyor Small electric charges can cause the neurons to fire or to become active

130 Hazırlayan: Prof.Dr. Nevzat TARHAN Ilmoniemi ve diğer (1997) QEEG yi elekromanyetik pulse dan bir dakika/ hemen sonra ölçebildiler Nashaat et.al (2001), Nikulin et.al (2003), Kommsi et.al (2004) Hala rtms yi ve QEEG yi kullanmaya devam ediyorlar.

131 Beyin elektriksel aktivitelerinin rtms ile değişimi Akut rtms beyin boyunca bölgesel aktiviteler değişimlere yol açıyor. Uyarma yoğunluğu önemlidir Düşük sıklık/frekans azaltma eğilimi vardır. Yüksek sıklık/frekans artırma eğilimi vardır.

132 Resynchronization etkileri Normal beyin işlevi birbirleriyle bağlantılı beyin bölgeleriyle aktivitelerini senkronize etmesi/ ayni zamanda uydurması gerekir rtms beyin alanları arasında normal senkronizeyi tekrar başlatmada / resette yardımcı olabilir. (Garcia-Toro et.al. 2001, Avery 2004)

133 GABA and QEEG GABA nın OEEG üzerindeki işlevsel bağlantıları artar.( Benzodiazepine etkisi) GABA stresle azalır GABA depresyon hastalarının plazmasında ve beyninde (MRS )azalır EKT depresyon hastalarında GABA düzeyini artırır. rtms : artırır mı?

134 Tedaviden sonra durum işareti gelişir Tedaviden sonra mizaç işareti gelişmez.

135 Hamilelik ve rtms Vakıa Çalışmaları (I) Bir vakıa örneği (I:D 32 yaşında) Kadında ciddi psikotik olmayan kronik major depresyonu var Kadın anti-epileptik ve anti-depressan ilaçlar kullandı Tedavi süresinde kadın hamile kaldı. Hamileliğini devam ettirmek istedi.

136 Hamilelikte ve rtms Vakıa Çalışmaları (II) İlk olarak, gebede anti-depressan kullanımını durdurduk rtms nin 40 oturumu gebeye uygulandı Her oturum 25 Hz ve 1000 pulses idi Şimdi sağlıklı bir çocuğu var Doğumdan sonra, rtms kullanımına devam edildi

137 Nöbetlerin Dağılımı /Sıkılığı rtms yi iki yıl içinde yaklaşık15,000 oturumda uygulandı Her oturumda, rtms 25 Hz uygulandı Çoğu durumda, her oturumda 1000 pulses uygulandı Grandmal nöbetleri sadece 3 oturumda gözlendi (3 /15,000)

138 Bilimsel İlham 1990 yılında bir gün, bir yolcu bir Londro hastanesinin bir asansöründe hıçkırıyordu. Bir manyetik uyarma başına uygulandı Bu baş parmağının ucu için bir nöro -diagnostik motor testi idi Dr Mark George bu durumu gözlemledi ve çok şaşırdı. Manyetik alanların baş parmaktan daha fazla alana hareket edebileceğinden şüphelendi. Psikiyatride manyetik terapinin başlaması işte böyle olmuştur.