LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE AMELÝYATHANE EKÝPMANI VE YARDIMCI PERSONELÝN ETKÝSÝ

Transkript

1 ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2012; 13(3) : Araþtýrma LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE AMELÝYATHANE EKÝPMANI VE YARDIMCI PERSONELÝN ETKÝSÝ Nurettin KAHRAMANSOY, Mehmet Reþit SÖNMEZ, Feyzi KURT, Hayri ERKOL, Cavit ÇÖL ÖZET AMAÇ: Laparoskopik kolesistektomide operasyon süresini, açýða dönüþ ve komplikasyon oranlarýný belirleyici unsurlar olarak öncelikle hastalýðýn özellikleri ve cerrahýn deneyimi sayýlabilir. Bunun yanýnda ameliyathane donanýmý ve yardýmcý saðlýk personelinin yeterliliði gibi faktörlerin de etki yapmasý olasýdýr. Çalýþmanýn amacý, bu faktörlerin laparoskopik kolesistektomideki etkinliðini belirlemektir. GEREÇ ve YÖNTEM: Laparoskopik kolesistektomiler, ayný deneyimli cerrahlar tarafýndan iki ayrý merkezde yapýlmýþtýr. Bu merkezler, ameliyathane donanýmý ve yardýmcý personelin yeterliliði açýsýndan birbirinden farklý idi. Ameliyatlarýn yapýldýðý ilk merkez dezavantajlý konumda idi. Ýkinci merkezde ameliyathane donanýmý ve yardýmcý personelin yeterliliði ileri düzeydi idi. Çalýþmada olgular, ameliyat edildikleri merkeze göre iki grupta deðerlendirildi. Özellikle operasyonlarýn süresi, açýða dönüþ, ve komplikasyon oranlarý karþýlaþtýrýldý. BULGULAR: Toplam 427 hasta incelendi. Ortalama yaþ, ilk ve ikinci grupta, sýrayla 46, 47 idi. ikinci grupta kadýn hasta oraný; akut kolesistitli ve laparoskopik kolesistektomi yapýlan hastalarýn sayýsý ve dren kullaným oraný belirgin yüksek idi. Laparoskopik kolesistektomi yapýlan olgularýn karþýlaþtýrmasýnda ikinci grupta, akut kolesistitli hasta oranýnýn %3'den %27'ye çýktýðý görüldü. Ýkinci grupta açýða dönüþ oraný %10,8'den %2,1'e ve operasyon süresi ortanca 102'den 50 dakikaya indi. Komplikasyon oranlarý iki grup arasýnda farklýlýk göstermedi (%1). SONUÇ: Hastaya baðlý faktörler dýþýnda ve cerrahýn deneyiminden baðýmsýz olarak, ameliyathane donanýmýnýn ve yardýmcý saðlýk personelinin yeterliliði gibi faktörlerin iyileþtirilmesi, laparoskopik kolesistektomide operasyon süresini kýsaltmakta ve açýða dönüþ oranýný azaltmaktadýr. Anahtar sözcükler: Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi, ameliyathane, açýða dönüþ. Effects of Operating Room Equipments and Staff in Laparoscopic Cholecystectomy SUMMARY OBJECTIVE: In laparoscopic cholecystectomy, characteristics of patient and experience of the surgeon can be suggested initially among many factors affecting the duration of operation, its conversion to open surgery, and its complication frequency. Operating room equipments, and team features may also be effective in the process. The aim of this study is to define the effects of these factors in laparoscopic cholecystectomy. MATERIALS and METHODS: Laparoscopic cholecystectomies were performed by surgeons with similar experience levels in different health centers. However, centers were different from each other in terms of the characteristics of the operating rooms and the team features. One center was more disadvantaged than the other. Cases were evaluated according to the centers where they had their operations. The frequency of conversion to open surgery and complication occurrence, and durations of the operations were compared. RESULTS: Four hundred twenty seven patients were analyzed. Two groups had the similar avarage ages; 46 and 47 years old, first and second group, respectively. The frequencies of female gender, laparoscopic cholecystectomy, and acute cholecystitis were significantly high in the second group. Among the patients in whom laparoscopic cholecystectomy were performed, the frequency of acute cholecystitis increased from 3% to 27% in the second group. However, the frequency of conversion to open decreased from 10.8% to 2.1% and the duration of the operation (median from 102 minutes to 50 minutes) shortened in the second one. Complication frequency did not show difference among the groups (1%). CONCLUSION: Apart from the factors related to the patient and independent from the surgeon's experience, factors such as better operating room equipments and team features decrease the frequency of conversion to open and shorten the duration of operation in laparoscopic cholecystectomy. Key words: Laparoscopic cholecystectomy, gallbladder, operating room, conversion. Laparoskopik kolesistektomi (LK), ilk LK'de operasyon baþarýsý için en önemli unsur olduðu uygulandýðý 1990'larýn baþýndan itibaren hýzla 1 bilinmektedir. LK için öðrenme eðrisi, iþlem 2,3 yaygýnlaþmýþ ve günümüzde taþlý kolesistitlerin sonunda büyük oranda tamamlanmaktadýr. Bununla tedavisinde altýn standart haline gelmiþtir. LK'de el birlikte cerrah deneyimli olduðu halde özellikle açýða aletlerinin manipülasyonu, anatomik oryantasyon, dönüþ riski yüksek olan hastalarda; ameliyathane laparoskopik sistemi tanýma ve yönetme becerisi koþullarý ve yardýmcý personelin yeterliliði gibi diðer deneyimle birlikte artmaktadýr. Cerrahýn deneyiminin faktörlerin de operasyon süresini, komplikasyon 1 Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, BOLU, TÜRKÝYE 2 Özel Muþ Þifa Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, MUÞ, TÜRKÝYE 3 Adýyaman Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, ADIYAMAN, TÜRKÝYE 19

2 Laparoskopik Kolesistektomide Ameliyathane Ekipmaný ve Yardýmcý Personelin Etkisi oranlarýný etkilemesi olasýdýr. Farklý ülkelerde yapýlan testi; gözlerin herhangi birinde gözlem sayýsý 25'ten az çalýþmalarda LK'lerde ortalama operasyon süresinin olduðu durumda Yates düzeltmeli ki kare testi %50 oranýnda birbirinden farklýlýk göstermesi bu kullanýldý. Herhangi bir gözdeki beklenen frekans 4 görüþü destekler gözükmektedir. deðeri 5'in altýnda ise Fisher'in kesin ki kare testinden Bu çalýþmada hasta ve cerrah dýþýndaki bazý yararlanýldý. Sayýsal veri tiplerinin (yaþ ve operasyon faktörlerin (ameliyathane ekipmaný ve yardýmcý saðlýk süresi) karþýlaþtýrmasýnda, gözlem sayýsýnýn 30'dan personelinin bilgi ve becerisi) operasyon süresi; açýða fazla ve/veya varyanslarýn homojen olduðu ve/veya dönüþ oraný ve dren kullanýmýna etkilerini belirlemek gruplarýn normal daðýldýðý koþullarda parametrik için ayný cerrahlar tarafýndan iki farklý dönemde ve iki testlerden olan iki ortalama arasýndaki farkýn ayrý merkezde yapýlan operasyonlar karþýlaþtýrýlmýþtýr. önemlilik testi (t testi) kullanýldý. Bu durumda, ortalama ve standard deviasyon deðerleri verildi. GEREÇ ve YÖNTEM Varyanslarýn homojenliði, Levene testi ile araþtýrýldý. Gruplarýn normal daðýlým gösterip göstermediði, Çalýþma, 364'ü kadýn, 63'ü erkek toplam 427 gözlem sayýsýnýn 50'den fazla olduðu hallerde hastanýn verilerini içermektedir. Çalýþmada verileri Kolmogorov-Smirnov testi ile; gözlem sayýsýnýn deðerlendirilen cerrahlar, LK öðrenme eðrisi için 50'den az olduðu hallerde Shapiro-Wilks testi ile önerilen sayýdan çok daha fazla LK yapmýþ deneyimli incelendi. Yukarýdaki özellikleri karþýlamayan cerrahlardýr. verilerin analizinde parametrik olmayan testlerden Çalýþma kapsamýna alýnan olgular, iki döneme Mann Whitney U testi kullanýldý. Bu halde ortanca ve ayrýlarak incelendi. Birinci dönem Ocak Aralýk persentil deðerleri verildi. P deðeri < arasý; ikinci dönem Ocak Haziran 2011 istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. arasý olarak belirlendi. Operasyonlar iki dönemde de ayný cerrahlar tarafýndan ancak farklý merkezlerde BULGULAR yapýldý. Birinci dönemde ameliyatý yapýlan hastalar Grup-I, ikinci dönemde ameliyatý yapýlan hastalar ise Ýlk grupta 165, ikinci grupta 262 olmak üzere Grup-II olarak belirlenmiþ olup bu þekilde toplam 427 hasta çalýþma kapsamýna alýnmýþ olup her gruplanmalarýnýn nedeni bu merkezlerin ameliyathane iki gruptaki olgularýn karþýlaþtýrmasý Tablo 1'de donanýmý ve personel eðitimi açýsýndan birbirinden verilmiþtir. farklý olmasýydý. Birinci grup hastalarýn Tüm kolesistektomiler deðerlendirildiðinde, operasyonlarýnýn yapýldýðý merkezde, video birinci gruptaki olgularýn yaþlarý, 20 ile 79 arasýnda endoskopik sistem henüz yeni kurulmuþ olup deðiþmekte olup ortalama yaþ±sd 46,12±12,98 idi. operasyon sýrasýnda sýkça yaþanan elektrik kesintileri, Ýkinci gruptaki hastalarýn yaþlarý 17 ile 79 arasýnda video endoskopik sistemin yeniden açýlýp deðiþmekte olup ortalama yaþ 47,17±13,79 idi. Tüm ayarlanmasýna ve böylece zaman kaybýna da neden olgular veya LK olgularý arasýnda yaþ ortalamasý olmaktaydý. Ayrýca bu merkezde video endoskopik açýsýndan iki grup, istatistiksel olarak anlamlý bir sistemi, genel cerrahlarýn dýþýnda baþka uzmanlýk farklýlýk göstermedi. Bununla birlikte açýk dallarýndan cerrahlar da kullanmakta ve bu nedenle kolesistektomi yapýlan olgularda ortanca yaþ, ilk video endoskopik sistemin ayarlarý sýklýkla grupta 46,5 (36-57); ikinci grupta 56 (47-62) bulundu bozulmakta idi. Birinci gruptaki hastalarýn (p=0,021). ameliyatýnda kullanýlan laparoskopik el aletleri, LK yapýlan hastalarda akut kolesistitli (AkK) reusable tipte idi. Bu laparoskopik el aletlerinin olgularýn sayýsý, I. grupta sadece 2 olgu iken II. grupta temizliði, yeniden kullanýma hazýrlanmasý gibi 66 olgu (%27,2) olarak tespit edildi. Baþka bir sorunlarla da sýklýkla karþýlaþýlmakta idi. Ýkinci ifadeyle, AkK nedeniyle opere edilen olgularýn I. gruptaki hastalarýn ameliyatlarýnýn yapýldýðý grupta %6,5'inde; II. grupta %82,5'inde LK'nin tercih merkezde ise ameliyathane personeli, LK sistemi edildiði saptandý. konusunda oldukça deneyimli idi ve video endoskopik LK'de operasyon süresi daðýlýmýna bakýldýðýnda sistemlerin iþleyiþi ile ilgili önemli hiçbir sorun ortanca operasyon süresinin, I. grupta 102,5 dakika yaþanmýyor idi. Laparoskopik el aletlerinin tek (min.-maks.: ); II. grupta ise 50 dakika (min.- kullanýmlýk ürünler olduðu bu merkezde maks.: ) (p<0,001) olduðu belirlendi (Tablo 1). ameliyathanede ileri teknoloji ürünü kesmeortanca operasyon süresi, 40,0 dakika (25-100) iken Bununla birlikte II. grupta yapýlan elektif LK'lerin mühürleme alet ve sistemleri de mevcut olup LK iþlemlerinde sýkça kullanýlmakta idi. akut LK için bu süre, 80,0 dakika (30-160) bulundu. Çalýþmada hastalarýn demografik bilgileri Operatif komplikasyonlar, I. grupta 2 olgu; II. yanýnda preoperatif ve operatif bulgularý, açýða dönüþ grupta ise 3 olgu olmak üzere toplam 5 olguda olup olmadýðý, dren kullanýlýp kullanýlmadýðý, görülmüþtür. Bu komplikasyonlar 3 olguda operasyon süresi ve komplikasyonlar deðerlendirildi. postoperatif safralý drenaj; birer olguda ise kese Kategorik (niteliksel) deðiþkenlerin analizinde dört lojunda hematom ve açýk kolesistektomi sýrasýnda gözlü ki kare testi kullanýldý. Dört gözde de gözlem oluþan koledok yaralanmasý idi. sayýsý 25'ten fazla olduðu durumda Pearson ki kare 20

3 Kahramansoy ve Ark. Tablo 1. Kolesistektomi yapýlan olgularýn özelliklerine göre daðýlýmý. Grup I n [%] Grup II n [%] p Laparoskopik kolesistektomi 65 [39,4] 243 [92,7] <0.001* Kadýn/Erkek (%) 56/9 (86,2) 220/23 (90,5) =0,424* Kronik kolesistitli hasta 63 [96,9] 177 [72,8] <0,001 Akut kolesistitli hasta 2 [3,1] 66 [27,2] <0,001 Komorbiditesi olan hasta 1 [1,7] 25 [10,3] =0,037 Operasyon süresi (dk) Median ( ,5 50 persentil) (88,75-112,50) (40-70) <0.001# Dren kullanýlan hasta 30 [50] 224 [92,2] <0.001* Açýða dönülen hasta 7 [10,8] 5 [2,1] =0,004* Açýk kolesistektomi 100 [60,6] 19 [7,3] <0.001* Kadýn/Erkek (%) 76/24 (76,0) 12/7 (63,2) =0,377* Akut kolesistitli hasta 29 [29,0] 14 [73,7] <0.001* Kronik. kolesistitli hasta 71 [71,0] 5 [26,3] <0.001* Komorbiditesi olan hasta 8 [9,3] 8 [42,1] =0,001* Operasyon süresi (dk): Median ( persentil) 70,0 (53,75-90,0) 40 (35-60) <0.001# Dren kullanýlan hasta 73 [84,9] 17 [89,5] =1 Tüm kolesistektomiler Yaþ ortalamasý±sd (minimum-maksimum) 46,12 ± 12,98 (20-79) 47,17 ± 13,79 (17-79) =0,448 Kadýn/Erkek (%) 132 /33 (80,0) 232 /30 (88,5) 0,015** Akut kolesistitli hasta 31 [18,8] 80 [30,5] 0,007** Kronik kolesistitli hasta 134 [81,2] 182 [69,5] 0,007** Komorbiditesi olan hasta 9 [6,2] 33 [12,6] =0,060* Dren kullanýlan hasta 103 [70,5] 241 [92] <0.001* Komplikasyon görülen hasta 2 [1,2] 3 [1,1] =1 SD: Standard deviasyon *:Yates düzeltmeli ki kare testi, : Fisher'in kesin ki kare testi, #: Mann Whitney U testi, : t testi, **: Pearson ki kare testi TARTIÞMA yöntemle baþlanmaktadýr 9. Çalýþmamýzýn ilk grubundaki açýk kolesistektomi oranýnýn yüksekliði, Baþlangýçta kronik kolesistitler için tercih edilen teknik yetersizliklerin de bahsedilen kýsýtlayýcý LK, sonraki yýllarda akut kolesistitler için de sýklýkla faktörler arasýnda sayýlmasý gerektiðini 2,5-7 uygulanýr olmuþtur. Günümüzde AkK'li hastalara düþündürmektedir. Açýða dönüþ gerekçeleri arasýnda 6 yapýlan LK oraný %90'lara çýkmýþtýr. Çalýþmamýzda yapýþýklýklar, Callot üçgeninin anatomik olarak ortaya taþlý kolesistit nedeniyle yapýlan kolesistektomilerde konulamamasý, safra yolu yaralanmasý, kanama, LK'nin tercih edilme oraný I. grupta %39,4; II. grupta karaciðer yataðýna gömülü veya frajil veya el aletleri ise %92,7 bulunmuþ olup ameliyathane koþullarýnýn ile tutulamayan safra kesesi varlýðý sayýlmaktadýr. yetersizliði ve yardýmcý personelin eðitimsizliðinin bu Teknik nedenler ise nadiren söz konusu edilmektedir tercih farklýlýðýnýn temel nedeni olduðu Yukarýda sayýlan nedenlere baðlý olarak genel düþünülmektedir. açýða dönüþ oraný, %16'lardan %1 düzeyine kadar Çaðdaþ cerrahi yaklaþýmda safra kesesi 2,13,14 düþmüþtür. Açýða dönüþ riski yüksek olan AkK patolojilerinin tedavisinde sadece safra kesesi benzeri olgularda ise oran, günümüzde %1-%35 gibi kanserleri ve Mirizzi Sendromu LK endikasyonlarýnýn geniþ bir aralýkta seyretmektedir [15, 16]. 8 dýþýnda tutulmaktadýr. Bununla birlikte obezite, Çalýþmamýzda açýða dönüþ oraný, I. grupta %10,8 (7 geçirilmiþ üst abdominal cerrahi öyküsü ve AkK'e olgu), II. grupta ise %2,1 (5 olgu) olup, II. grupta baðlý sepsis bulgularý gibi kýsýtlayýcý faktörler belirgin olarak düþüktür. Birinci grupta açýða dönülen nedeniyle bazen kolesistektomiye doðrudan açýk 7 hastadan 1'i akut; diðerleri kronik kolesistitli idi. Bu 21

4 Laparoskopik Kolesistektomide Ameliyathane Ekipmaný ve Yardýmcý Personelin Etkisi hastalarda açýða dönüþ nedenleri, teknik sorunlar (3 sorunsuz uygulama amacýyla örneðin geliþmiþ olgu) ve perikolesistik yapýþýklýklar (2 olgu) ve ergonomik tasarýma sahip çok amaçlý aletlerin bunlara ikincil kanamalar (2 olgu) olarak tespit kullanýmýnýn operasyon süresini kýsaltacaðý edilmiþtir. Ýkinci grupta açýða dönülen 5 hastanýn 24 öngörülebilir. 2'sinde AkK mevcut olup bu hastalarda açýða dönüþ Ayrýca videoendoskopik sistem ve aletlerle ilgili nedenleri olarak aþýrý perikolesistik yapýþýklýklar, zor hazýrlanan bir kontrol listesinin, operasyon öncesi anatomi, koledok taþý, mezenterik kitle ve teknik tamamlandýðýnda, operasyonda yaþanan teknik sorunlar saptanmýþtýr. En önemli açýða dönüþ sorunlarý, %65'e varan oranda azalttýðý ortaya 25,26 gerekçesi (özellikle I.grupta) teknik sorunlar idi. Bu konulmuþtur. Kontrol listesini tamamlamak sorunlarýn farkýnda olan cerrahýn I.gruptaki hastalara dakika arasýnda bir zaman almaktadýr. Haliyle bu açýk kolesistektomi seçeneðini de anýmsattýðý süre, operasyon süresinin dýþýnda tutulmaktadýr. kanaatine varýlmýþtýr. Bunun yanýnda simülasyon programlarýnýn ameliyat Açýk kolesistektomide dren kullaným sýklýðý için ekibinin ve özellikle cerrahýn performansýný arttýrdýðý 27 %58 düzeyinde bir oran verilmekte fakat dren gösterilmiþtir. Ameliyathanede belirli bir ekip ile 17 kullaným gerekçesi çoðunlukla belirtilmemektedir. çalýþýlmasý LK hastasýnýn ameliyathanede bulunduðu 28 LK'nin açýk cerrahiye göre minimal invazif bir iþlem süreyi azaltmaktadýr. Ayrýca cerrahýn dikkati ve olmasý ve komplikasyon oranýn düþüklüðü nedeniyle ameliyat ekibinin yönetimindeki etkinliði de cerrahi 3,18,19 29 LK'de dren kullanýmý oldukça azalmýþtýr. teknik hatalarý önlemektedir. Cerraha odaklanan bir Bununla birlikte dren kullanma oranýný çoðunlukla baþka çalýþma da ergonomik problemlerin cerrahý cerrahýn tercihi belirlediði için kullaným sýklýðýný açýk 30 fiziksel olarak zorladýðýný ortaya koymuþtur. kolesistektomideki düzeye yakýn olarak bildiren Yukarýda sayýlan bütün faktörlerin operasyon süresine 14,20 yayýnlar da mevcuttur. Operasyonun zorluðuna ve etkili olduðu bilinmektedir. Çalýþmamýzýn ilk safra kesesinin örneðin skleroatrofik olmasý gibi dönemindeki uzun operasyon süreleri, cerrah ve hasta nedenlere baðlý olarak söz konusu oran, bazý dýþý faktörlerin etkisine iþaret etmektedir. Ýkinci grupta 7 çalýþmalarda %63'e kadar çýkabilmektedir. AkK'li hasta oranýnýn I. gruba göre daha fazla Çalýþmamýzda LK yapýlan birinci gruba göre II. olmasýna karþýn ortanca operasyon süresinin azalarak grupta, dren kullaným oraný (%50'den %92,2'ye) 50 dakika gibi literatürle uyumlu bir düzeye inmesi belirgin artýþ göstermiþtir. AkK'de bu oran daha yine hasta ve cerrah dýþý olumsuz faktörlerin yüksek (%98,5) bulunmuþtur. Ýkinci gruptaki bu giderilmesinin etkisini gösteren önemli bir bulgudur. yüksek dren kullaným oranýný, gerekçesi Sonuç olarak ameliyathane koþullarýnýn, laparoskopik belirtilmediðinden dolayý, eldeki verilerle açýklamak el aletlerinin ve ek donanýmlarýnýn geliþtirilmesi; zordur. Bu durum, kanama ve safra kaçaðý gibi ameliyathane ekibinin yetkinleþtirilmesi, LK'de açýða komplikasyonlarýn geliþebileceði endiþesinin dönüþ oranýný azaltmakta ve operasyon süresini cerrahlarda genel olarak yüksek olduðunu kýsaltmaktadýr. düþündürmektedir. Yapýlan çalýþmalar göstermiþtir ki; LK'nin uygulandýðý ilk yýllarda ortalama operasyon süresi, 2 KAYNAKLAR saat civarýnda iken zamanla bu süre azalmýþ ve Ibrahim S, Tay KH, Lim SH, Ravintharan T, Tan NC. 5, 9 dakikaya kadar inmiþtir. Elbette bu süre, açýða Analysis of a structured training programme in laparoscopic cholecystectomy. Langenbecks Arch dönüþ riski yüksek olanlarda, 100 dakikanýn üzerine 1 6 Surg 2008;393: de çýkabilmektedir. Söz konusu sürenin 2. Vanek VW, Rhodes R, Dallis DJ. Results of kýsalmasýnda, açýða dönüþ ve komplikasyon laparoscopic versus open cholecystectomy in a oranlarýnýn azalmasýnda cerrahýn artan deneyimi etkili community hospital. South Med J 1995;88: ,21 3. Kologlu M, Tutuncu T, Yuksek YN, Gozalan U, Daglar olmaktadýr. Bununla birlikte bahsedilen olumlu G, Kama NA. Using a risk score for conversion from deðiþimleri sadece deneyimle açýklamak yeterli laparoscopic to open cholecystectomy in resident deðildir. Þöyle ki geliþmiþ alet ve sistemlerin (örneðin training. Surgery 2004;135: ultrasonik enerji ile çalýþan damar kapama sistemleri 4. Dexter F, Davis M, Egger Halbeis CB, Marjamaa R, ve optik trokarlarýn) kullanýlmasý operasyon süresini Marty J, McIntosh C, Nakata Y, Thenuwara KN, Sawa T, Vigoda M. Mean operating room times differ by 50% kýsaltmakta; kanama miktarýný ve komplikasyonlarý among hospitals in different countries for laparoscopic 14,22 azaltmaktadýr. Tek kullanýmlýk el aletleri ile çok cholecystectomy and lung lobectomy. J Anesth kullanýmlýk olanlarýn operasyon süresine etkisi 2006;20: konusundaki çeliþkili raporlarý bir kenara býrakýrsak; 5. Peters JH, Ellison EC, Innes JT, Liss JL, Nichols KE, Lomano JM, Roby SR, Front ME, Carey LC. Safety bu geliþmiþ el aletlerinin operasyondaki alet trafiðini and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. A azaltarak operasyon süresini de etkilemesi olasýdýr. prospective analysis of 100 initial patients. Ann Surg Çünkü bir LK'de cerrah, yaklaþýk 30 kez yeni alet 1991;213:3-12. istemekte ve alet trafiði, operasyon süresinin %13'ünü 6. Bender JS, Duncan MD, Freeswick PD, Harmon JW, 23,24 Magnuson TH. Increased laparoscopic experience does oluþturmaktadýr. Benzer þekilde port yerleþtirme not lead to improved results with acute cholecystitis. ve cilt kapatma süresi, operasyonun süresinin Am J Surg 2002;184: %23'üne karþýlýk gelmektedir. Bu aþamada hýzlý ve 7. Akoðlu M, Ercan M, Bostanci EB, Teke Z, Parlak E. 22

5 Kahramansoy ve Ark. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy in Endosc 2008;22: scleroatrophic gallbladders. Turk J Gastroenterol 2011; 26. Buzink SN, van Lier L, de Hingh IH, Jakimowicz JJ. 22: Risk-sensitive events during laparoscopic 8. Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy: the influence of the integrated cholecystectomy in the laparoendoscopic era. Am J operating room and a preoperative checklist tool. Surg Surg 2008; 195: Endosc 2010; 4: Wolf AS, Nijsse BA, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. 27. Kundhal PS, Grantcharov TP. Psychomotor Surgical outcomes of open cholecystectomy in the performance measured in a virtual environment laparoscopic era. Am J Surg 2009;197: correlates with technical skills in the operating room. 10. Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PM. Surg Endosc 2009;23: Predictive factors for conversion of laparoscopic 28. Stepaniak PS, Vrijland WW, de Quelerij M, de Vries G, cholecystectomy. World J Surg 1997;21: Heij C. Working with a fixed operating room team on 11. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi consecutive similar cases and the effect on case N, Gurel M, Aras N, Hazinedaroglu SM. What duration and turnover time. Arch Surg 2010;145:1165- necessitates the conversion to open cholecystectomy? 70. A retrospective analysis of 5164 consecutive 29. Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P. laparoscopic operations. Clinics (Sao Paulo) Teamwork and error in the operating room: analysis of 2011;66: skills and roles. Ann Surg 2008;247: Ercan M, Bostanci EB, Teke Z, Karaman K, Dalgic T, 30. Berguer R, Forkey DL, Smith WD. Ergonomic Ulas M, Ozer I, Ozogul YB, Atalay F, Akoglu M. problems associated with laparoscopic surgery. Surg Predictive factors for conversion to open surgery in Endosc 1999;13: patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20: YAZIÞMA ADRESÝ 13. Tekin A. Laparoskopik kolesistektomi: bir cerrahýn 1000 vakalýk tecrübesi. Ulusal Cerrahi Dergisi Yrd. Doç. Dr. Nurettin KAHRAMANSOY 1996;12: Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel 14. Gelmini R, Franzoni C, Zona S, Andreotti A, Saviano Cerrahi Anabilim Dalý, BOLU, TÜRKÝYE M. Laparoscopic cholecystectomy with Harmonic scalpel. JSLS 2010;14: Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, E Posta : nurkahramansoy@gmail.com Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10-year Geliþ Tarihi : review. J Gastrointest Surg 2002;6: Teoh AY, Chong CN, Wong J, Lee KF, Chiu PW, Ng SS, Kabul Tarihi : Lai PB. Routine early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis after conclusion of a randomized controlled trial. Br J Surg 2007;94: Zaydfudim V, Russell RT, Feurer ID, Wright JK, Pinson CW. Drain use after open cholecystectomy: is there a justification? Langenbecks Arch Surg 2009;394: Aktan AÖ, Büyükgebiz O, Yeðen C, Güllüoðlu BM, Yalýn R. Laparoskopik kolesistektomi gerçekten "minimal invaziv" mi? Ulusal Cerrahi Dergisi 1994;10: Ersoy E, Bozkurt Þ, Tekin E, Taneri F, Oðuz M. Laparoskopik kolesistektomide dren kullanýmý. End- Lap ve Minimal Ýnvaziv Cerrahi Derg 1998;5: Hatipoðlu S, Kahramansoy N, Moran M, Polat A, Külah B, Oruç T, Kulaçoðlu H, Özer MV, Coþkun F. The use of drains in laparoscopic cholecystectomy. 'Nineth International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery' Kongre Kitabý, June Csikesz NG, Singla A, Murphy MM, Tseng JF, Shah SA. Surgeon volume metrics in laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2010;55: Ammori BJ, Larvin M, McMahon MJ. Elective laparoscopic cholecystectomy: preoperative prediction of duration of surgery. Surg Endosc 2001;15: Paolucci V, Schaeff B, Gutt CN, Encke A. Disposable versus reusable instruments in laparoscopic cholecystectomy. A prospective, randomised study. Endosc Surg Allied Technol 1995;3: Geryane MH, Hanna GB, Cuschieri A. Time-motion analysis of operation theater time use during laparoscopic cholecystectomy by surgical specialist residents. Surg Endosc 2004;18: Verdaasdonk EG, Stassen LP, Hoffmann WF, van der Elst M, Dankelman J. Can a structured checklist prevent problems with laparoscopic equipment? Surg 23