SSK Konya Bölge Hastanesinde laparoskopik kolesistektomi deneyimi ve açık ameliyata geçme nedenleri *

Transkript

1 SSK Konya Bölge Hastanesinde laparoskopik kolesistektomi deneyimi ve açık ameliyata geçme nedenleri * M.Recep Pekcici, Mehmet İnceköy, Veli Torun, A.Bülent Canlı SSK Bölge Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Konya Amaç: SSK Konya Bölge Hastanesinde yapılan laparoskopik kolesistektomi girişimlerinin demografik özelliklerinin saptanması, açık ameliyata geçiş oranının belirlenmesi, açığa geçiş nedenlerinin ortaya konması. Açık ameliyata geçişte etkili olabilecek faktörlerin irdelenmesi. Yöntem: Hastanemizde yılları arasında yapılan 4861 laparoskopik kolesistektomi girişiminin kayıtları incelendi. Yaş ve cinsiyetleri, açığa geçiş nedenleri, akut kolesistit ve kronik kolelityazis olguları, yaş gruplarına göre açığa geçiş oranları belirlendi. Bulgular: Hastaların 3978 i (% 81.8) kadın, 883 ü (% 18.2) erkekti. Kadınların yaş ortalaması 47.9 ± 12.3, erkeklerin yaş ortalaması 51.3 ± 12.4 ve genel yaş ortalaması 48.5 ± 12.7 yıl idi. Toplam 244 hastada (% 5) açık ameliyata geçildiği saptandı. Açığa geçiş nedenleri; Calot üçgeninde yapışıklık (80 hasta), akut kolesistit (49 hasta), kanama (26 hasta), koledok taşı (13 hasta), geçirilmiş ameliyata bağlı yapışıklıklar (13 hasta), diseksiyon güçlüğü (12 hasta), organ yaralanması (10 hasta), anatomik varyasyon (9 hasta), malignite şüphesi (6 hasta), teknik yetersizlik (6 hasta), taş dökülmesi (4 hasta), diğer nedenler (16 hasta) olarak belirlendi. Sonuç: Çalışmada toplam açık ameliyata geçiş oranı % 5 olarak saptandı. En sık açığa geçiş nedenleri Calot üçgeninde yapışıklık, akut kolesistit ve kanama olarak belirlendi. Erkek cinsiyet, ileri yaş ve akut kolesistit halinin açık ameliyata geçiş riskini arttıran faktörler olduğu saptandı. Anahtar kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, akut kolesistit, cinsiyet, yaş Laparoscopic cholecystectomy experience and the reasons of conversion to open cholecystectomy at Konya Hospital of Social Securities Instutition Objective: To determine the number of laparoscopic cholecystectomy procedures, reasons and risk factors for conversion to open cholecystectomy, which were performed at Konya Hospital of Social Securities Institution. Methods: 4861 laparoscopic cholecystectomy procedures performed between 1995 and 2003 were analyzed. Patients age and sex were noted. The causes of conversion to open cholecystectomy, the number of acute cholecystitis and chronic cholelithiasis cases, conversion rates according to the age groups were determined. Results: There were 3978 women (81.2%) and 883 men (18.2%). Median ages of women, men and general patient population were 47.9 years, 51.3 years and 48.5 years, respectively. Conversion to open cholecystectomy was needed in 244 (5%) patients. Causes of conversion were determined as fibrosis in Calot s triangle (n=80), acute cholecystitis (n=49), bleeding (n=26), stone in choledocus (n=13), adhesions due to previous operations (n=13), difficulty in dissection (n=12), organ injury (n=10), anatomical variation (n=9), suspected malign disease (n=6), technical problems (n=6), perforation of gallbladder and seeding of stones into abdominal cavity (n=4), other causes (n=16). Conclusion: Total conversion rate to open cholecystectomy was 5%. Most common causes of conversion were fibrosis in Calot s triangle, acute cholecystitis and bleeding. Risk factors of conversion to open cholecystectomy were determined as follows: male gender, being elderly and the diagnosis of acute cholecystitis before the operation. Key words: Laparoscopic cholecystectomy, conversion, gender, age, acute cholecystitis :11-18 *26 30 Mayıs 2004 tarihinde Antalya da düzenlenen Ulusal Cerrahi Kongresi, Türk Cerrahi Günlerinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. Yazışma adresi: Dr.M.Recep Pekcici İstasyon Cd Konevi Sk Sedtaş Ap B Blok 25 / 6, 42040, Konya. e-posta: pekcici@yahoo.com 11

2 Laparoskopik kolesistektomi (LK), günümüzde semptomatik safra kesesi (SK) taşlarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilen tedavi yöntemidir (1). LK sırasında açık ameliyata geçiş halen önemli bir risk olarak karşımıza çıkabilmekle beraber açığa geçiş açısından risk taşıyan hastaların tanımlanmasında güçlükler vardır (2,3). LK nin rutin kullanıma girmesinden beri açık ameliyata geçiş nedenlerini ve prognostik faktörleri belirlemeye yönelik çeşitli çalışmalar yapılmış ve yapılmaya devam edilmektedir. Bu çalışmada, ikinci basamak sağlık hizmeti veren bir sağlık kuruluşunda başlangıçtan günümüze kadar yapılan tüm LK girişimleri değerlendirilerek açık ameliyata geçiş nedenleri ve oranları belirlenerek irdelenmiştir. Yöntem Ocak 1995-Ekim 2003 tarihleri arasında SSK Konya Bölge Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniğinde laparoskopik kolesistektomi prosedürü uygulanan hastaların kayıtları incelenmiş; yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi tanı, laparoskopik olarak tamamlanan ve açık ameliyata geçilen hasta sayıları ve bu hastaların demografik özellikleri, açık ameliyata geçiş nedenleri saptanmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet ve ameliyat öncesi tanılarının açığa geçiş açısından anlamlı olup olmadığı değerlendirilmiştir. İstatistiksel araştırmalar Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı nda SPSS programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Student ın t testi ve ki kare (χ 2 ) testleri kullanılmıştır. P< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular Ocak 1995-Ekim 2003 tarihleri arasında toplam 4861 hastaya LK ameliyatı uygulanmıştır. Hastaların 3978 i kadın (% 81.8), 883 ü erkektir (% 18.2). Yaş ortalaması kadınlarda 47.9 ± 13.2, erkeklerde 51.3 ± 12.4 ve genelde 48.5 ± 12.7 yıldır. Yaş ortalaması erkeklerde daha yüksektir (P<0.001). Laparoskopik ameliyat tamamlanan hasta sayısı 4617 olup bunların 3821 i kadın (% 82.8), 796 sı erkektir (% 17.2). Bu hastalardan kadınlarda yaş ortalaması 47.7 ± 13.2, erkeklerde 50.8 ± 12.3 yıldır. Laparoskopik ameliyat tamamlanan erkeklerin yaş ortalaması kadınlardan yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (P<0.001). Toplam 3978 kadın hastadan 157 sinde (% 3.9), 883 erkek hastadan 87 sinde (% 9.9) olmak üzere 244 hastada (% 5) açık ameliyata geçilmiştir. Erkek hastalarda açık ameliyata geçiş oranı kadınlardan daha yüksektir (P<0.001). Açık ameliyata geçilen kadınların yaş ortalaması 51.8 ± 14.1, erkeklerin yaş ortalaması 55.9 ± 12.2 yıl olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (P<0.05). Açık ameliyata geçilen hastaların genel yaş ortalaması 53.3 ± 13.5, laparoskopik ameliyat tamamlanan hastaların ise 48.2 ± 13.1 yıldır. Açık ameliyata geçilen hastalarda yaş ortalaması daha yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (P<0.001). Laparoskopik kolesistektomi prosedürü tamamlanan, açık ameliyata geçilen ve çalışmada değerlendirilen tüm hastaların cinsiyete göre yaş ortalamaları Şekil de verilmiştir. Ameliyat öncesi tanılar değerlendirildiğinde; 4627 hastanın kolelityazis (% 95.2), 212 hastanın akut kolesistit (% 4.4), 19 hastanın safra kesesi polibi (% 0.4), üç hastanın akalkülöz kolesistit (% 0.06) nedeniyle ameliyat edildiği belirlenmiştir. Kolelityazis nedeniyle ameliyat edilen hastaların 171 inde (% 3.7) ve akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastaların 73 ünde (% 34.4) açık ameliyata geçilmiştir. Safra kesesi polibi ve akalkülöz kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda açık ameliyata geçiş olmamıştır. Açığa geçme oranı, akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda daha yüksektir (P<0.001). Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastaların 141 i kadın (tüm hastaların % 3 ü, kadın hastaların ise % 3.5 i), 71 i erkektir (tüm hastaların % 1.5 i, erkek hastaların ise % 8 i). Erkek hastalarda akut kolesistit nedeniyle ameliyat oranı, kadınlardan daha yüksektir (P<0.001). Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaş ortalaması 51.2 ± 13.0, kolelityazis nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaş ortalaması ise 48.4 ± 13.1 yıldır. Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda yaş ortalaması daha yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). 12

3 Açık ameliyata geçiş nedenleri incelendiğinde; Calot üçgeninde yapışıklık (80 hasta), akut kolesistit (49 hasta), kanama (26 hasta), koledok taşı (13 hasta), geçirilmiş ameliyata bağlı karın içi yapışıklıklar (13 hasta), disseksiyon güçlüğü (12 hasta), organ yaralanması (10 hasta), anatomik varyasyon (9 hasta), malignite şüphesi (6 hasta), teknik yetersizlik (6 hasta), taş dökülmesi (4 hasta) ve diğer nedenlere bağlı (16 hasta) olduğu belirlenmiştir (Tablo 1). Şekil. Hastaların cinsiyete göre yaş ortalamaları (açığa geçilen, laparoskopik olarak tamamlanan ve tüm hastalar) Tablo 1. Açık ameliyata geçiş nedenleri Açık ameliyata geçiş nedenleri Hasta sayısı / % Calot üçgeninde yapışıklık 80 / (32.8) Akut kolesistit 49 / (20.1) Kanama 26 / (10.6) Koledokta taş / geniş koledok 13 / (5.3) Geçirilmiş ameliyata bağlı yapışıklık 13 / (5.3) Diseksiyon güçlüğü 12 / (4.9) Organ yaralanması 10 / (4.1) Anatomik varyasyon 9 / (3.7) Malignite şüphesi 6 / (2.5) Teknik yetersizlik 6 / (2.5) Taş dökülmesi 4 / (1.6) Diğer 16 / (6.6) Toplam 244 / (100) Tablo 2. Yaş gruplarına göre hasta sayıları ve açığa geçiş oranları Yaş (yıl) Laparoskopik tamamlanan Açığa geçilen Toplam % Açık Toplam Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen kadınlarda yaş ortalaması 50.4 ± 12.8, erkeklerde 52.8 ± 13.2 yıldır. Arada fark yoktur (P>0.05). Kanama nedeniyle açık ameliyata geçilen 26 hastadan; 17 sinde SK yatağından, sekizinde A.cystica güdüğünden ve birinde omentumdan kanama olduğu saptanmıştır. Organ yaralanması nedeniyle açık ameliyata geçilen hastalar değerlendirildiğinde; yedi hastada safra yolları yaralanması, birer hastada mide, duodenum ve jejunum yaralanması olduğu saptanmıştır. Safra yolları yaralanan hastaların üç tanesinde T- tüp drenaj, iki tanesinde roux-y koledokojejenostomi, bir tanesinde roux-y hepatikojejenostomi ve bir tanesinde de koledokoduodenostomi + T-tüp drenaj uygulandığı anlaşılmıştır. Mide, duodenum ve jejunum yaralanması olan hastalara, primer sütür ile onarım uygulandığı belirlenmiştir. Anatomik varyasyon saptanan dokuz hastadan altı tanesinde safra yollarına ait, üçünde ise arteriyel varyasyon olduğu anlaşılmıştır. Açık ameliyata geçişteki diğer nedenler incelendiğinde; dokuz hastada pankreatit şüphesi, beş hastada Mirizzi sendromu, bir hastada sirotik karaciğer, bir hastada ise kese lojunda kitle nedeniyle açığa geçildiği anlaşılmıştır. Yaş faktörünün açık ameliyata geçişe etkisini araştırmak için hastalar üç gruba ayrılmışlardır. Birinci grup 40 yaş ve altı genç erişkin grubu, ikinci grup yaş arası erişkin grubu ve üçüncü grup 65 yaş ve üzeri yaşlı hasta grubu olarak belirlenmiştir. Yaş gruplarına göre hasta sayıları ve açık ameliyata geçiş oranları Tablo 2 de verilmiştir. Buna göre, 65 yaş ve üzeri hastalarda açık ameliyata geçme oranı, diğer iki gruba göre anlamlı oranda yüksektir (P<0.001). Benzer biçimde akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalar da yaş gruplarına ve cinsiyete göre 13

4 Tablo 3. Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımı (a.k.: akut kolesistit) Yaş (yıl) Kadın a.k. Kadın toplam % Erkek a.k. Erkek toplam % a.k. toplam Toplam % < > Toplam değerlendirildiğinde (Tablo 3); tüm yaş gruplarında ve genel toplamda, erkelerde akut kolesistit nedeniyle ameliyat oranı kadınlardan daha yüksektir (P<0.05). Tartışma Laparoskopik kolesistektomi, semptomatik kolelityazis tedavisinde standart olarak kabul edilen tedavi şeklidir (1,4,5). Fakat LK sırasında açık ameliyata geçiş olasılığı her zaman vardır. Açığa geçiş riskini belirleyebilecek faktörler konusunda günümüzde halen net ve kesin bir fikir birliği yoktur (2). Son yıllarda açık ameliyata geçiş oranları ve açık ameliyata geçiş riskini önceden belirleyebilecek parametrelerin saptanmaya çalışıldığı yayınlar ağırlık kazanmıştır. Açık ameliyata geçiş için risk oranını belirlemeye yönelik çeşitli formüller geliştirilmeye çalışılmaktadır (6). Yaş ve cinsiyetin açık ameliyata geçişe etkileri: Çalışmamızda, SSK Konya Bölge Hastanesinde Ocak 1995-Ekim 2003 tarihleri arasında yapılan tüm LK ameliyatları değerlendirilmiştir. Laparoskopik kolesistektomi prosedürü uygulanan hasta sayısı 4861 olup 3978 i kadın (% 81.8), 883 ü erkektir (% 18.2). Ülkemizden yapılmış çeşitli çalışmalarda kadın hasta oranları % arasında bildirilmiştir (7-10). Hastaların cinsiyet dağılımı Ülkemizden yapılan diğer çalışmalarla uyumludur. Hastaların yaş ortalaması kadınlarda 47.9, erkeklerde 51.3 ve genel toplamda 48.5 yıl olarak saptanmıştır. Erkeklerin yaş ortalamasının kadınlardan ve genel toplamdan daha yüksek olduğu gözlenmektedir. Kadın hastaların 157 sinde, erkek hastaların 87 sinde olmak üzere, toplam 244 hastada açık ameliyata geçilmiştir (tüm hastaların % 5 i). Açık ameliyata geçilen kadınların tüm kadın hastalara oranı % 3.9, erkeklerin tüm erkek hastalara oranı ise % 9.9 dur. Erkek hastalarda açık ameliyata geçiş oranı daha yüksektir. Yurtiçi ve yurtdışından yapılan çeşitli yayınlarda erkek cinsiyetin açık ameliyata geçiş açısından yüksek risk taşıdığı belirtilmektedir (2,6,11,12). Bununla birlikte, erkek cinsiyetin açık ameliyata geçişte yüksek risk taşımasının olası nedenlerine değinen çalışma sayısı kısıtlıdır. Zisman ve arkadaşları (13) bu durumu erkeklerde anatomik zorlukların daha yüksek insidansta görülmesine bağlamışlardır. Kartal ve arkadaşları (14) ise östrojen hormonunun kadınlarda daha az oranda açık ameliyata geçişin nedeni olduğunu belirtmektedirler. Yazarlara göre, östrojenin fibrosupresif etkileri SK etrafında düşük yoğunluklu, yumuşak bir fibrozis ya da skar dokusu oluşturmakta ve kadınlarda LK uygulamalarının daha kolay olmasını sağlamaktadır. Yine Kartal ve arkadaşlarının 2004 Ulusal Cerrahi Kongresi nde S 359 numara ile sundukları sözlü bildiriye göre; cinsiyet hormonlarının ratlarda oluşturulan deneysel akut kolesistit modelinde inflamasyon ve fibrozise etkileri değerlendirilmiş ve SK duvarında kollajen ve makrofaj yoğunluğu erkek deneklerde dişilere göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yazarlar erkek cinsiyet hormonlarının akut kolesistitte inflamasyon ve fibrozisi arttırıcı yönde etkili olduğunu belirtmektedirler. Russel ve arkadaşlarının (16) otuz binden fazla hastaya ait verileri taradıkları geniş çaplı analizde, kolesistektomi için başvuran erkeklerde safra kesesi hastalıklarının daha ciddi olduğu ve klinik başvurudan bağımsız olarak bu hastaların açık ameliyata geçiş ve ameliyat sonrası mortalite 14

5 açısından artmış risklerle karşı karşıya olduğu belirtilmektedir. Semptomatik kolelityaziste cinsiyet farkına ilişkin etyoloji multifaktöriyel olabilir (5). Psikososyal açıdan bakıldığında, erkekler, kadınlara göre semptomlar başladığında doktora daha az başvurmaktadır. Benzer biçimde, erkekler ameliyat olmaya da daha geç karar vermektedirler. Bu durum da hastalığın şiddetini artırmaktadır. Ayrıca, erkeklerin günlük aktivitelerinin daha yoğun olması da hastaneye başvurmayı geciktirmektedir. Patofizyolojik açıdan ise kadınlar, kolesistitin inflamatuar değişikliklerine erkeklerden daha duyarlı olabilirler (5). Ayrıca, anatomik farklılıklar ve diyet alışkanlığındaki değişiklikler de kolelityaziste görülen cinsiyetler arası farklılıklara neden olabilir (5,13). Bununla beraber henüz kesin olarak bu farklılıkların nedenleri açıklanabilmiş değildir. Ayrıca, açığa geçişte erkek cinsiyetin risk oluşturmadığını savunan yayınlar da vardır (16-18). Çalışmamızda açık ameliyata geçilen kadınlarda yaş ortalaması 51.8 yıl, erkek hastalarda ise 55.9 yıl olarak belirlenmiştir. Açık ameliyata geçilen erkeklerde yaş ortalaması daha yüksektir. Benzer biçimde, LK prosedürü tamamlanan hastalarda da erkeklerin yaş ortalaması daha yüksek olarak saptanmıştır. Sonuçlarımız, erkek hastaların kolelityazis nedeniyle daha ileri yaşlarda ameliyata alındığını göstermektedir. Bu çalışmada, açık ameliyata geçişle ileri yaş ilişkisi araştırıldığında; 65 ve üzeri yaş grubunda açığa geçiş oranının diğer yaş gruplarına göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. İleri yaşın kolesistektomi ameliyatlarına etkisinin araştırıldığı başka çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Rega ve arkadaşları (19), yaşlı hastalarda açık ve laparoskopik kolesistektomi uygulamalarını karşılaştırmış, benzer komplikasyon oranları saptamışlardır. Bingener ve arkadaşları (20) ise yaş grubunda, daha gençlere göre herhangi bir farklılık saptamazken, 70 yaş üzeri yaş grubunda açık ameliyata geçişte iki kat yükseklik saptamışlardır. Yazarların bir başka saptaması da yaşlı hastaların çoğunluğunu erkeklerin oluşturmasıdır. Çalışmamızda da yaşlı hasta grubunda erkeklerin oranı yüksek bulunmuştur. Pessaux ve arkadaşları ise prospektif bir çalışmada (21), yaşlılarda LK ameliyatlarını değerlendirmişler, komplikasyonların ve hastanede yatış süresinin yaşlılarda daha fazla olduğunu saptamışlardır. Yaşlı hastalarda açık ameliyata geçiş oranlarının daha sık olması, yaşla beraber insidansı artan yandaş hastalıklara ve akut kolesistitin yaşlı hastalarda daha ağır seyretmesine bağlanmaktadır (22,23). Akut kolesistit ve açık ameliyata geçişe etkisi: Hastaların 4627 sinin kronik kolelityazis, 212 sinin akut kolesistit, 19 unun safra kesesi polibi, üçünün akalkülöz kolesistit nedeniyle ameliyat edildikleri anlaşılmıştır. Kronik kolelityazis nedeniyle ameliyat edilen hastaların 171 inde (% 3.7), akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastaların 73 ünde (% 34.4) açık ameliyata geçilmiştir. Akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda açığa geçiş oranı daha yüksektir. Aynı biçimde, akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda, kronik kolelityazis nedeniyle ameliyat edilenlere göre yaş ortalaması daha yüksektir. Bununla beraber, akut kolesistit nedeniyle açığa geçilen kadın ve erkek hastalar arasında yaş açısından farklılık yoktur. Lein ve arkadaşlarının çalışmasında (5), akut kolesistit tanısı alan erkek hastaların, kadınlara göre daha genç yaşta oldukları saptanmıştır. Erkek hastaların 71 i (tüm erkek hastaların % 8 i), kadın hastaların 141 i (tüm kadın hastaların % 3.5 i) olmak üzere 212 hastanın (tüm hastaların % 4.4 ü) akut kolesistit nedeniyle ameliyat edildiği belirlenmiştir. Erkek hastalarda akut kolesistit nedeniyle ameliyat oranı daha yüksektir. Akut kolesistitli hastalarda yaş ve cinsiyet değerlendirildiğinde; tüm yaş gruplarında erkeklerde daha yüksek oranda akut kolesistit saptanmıştır (Tablo 3). Her iki cinsiyette de 65 yaş ve üzeri yaş grubunda akut kolesistit görülme oranı diğer yaş gruplarına göre yüksek olup bu yükseklik erkek hastalarda anlamlıdır. Yapılan çeşitli çalışmalarda erkek cinsiyet ile akut kolesistit ilişkisi incelenmiştir. Lein ve arkadaşlarının çalışmasında (5), akut kolesistit saptanan erkek hastaların kadınlara göre daha genç yaşta olduğu bildirilmiştir. Russel ve arkadaşlarının çalışmasında (15) ise erkeklerde, 65 yaş ve üzerinde akut kolesistit ve pankreatit iki misli yüksek olarak belirlenmiş ve aynı biçimde açık ameliyata geçiş oranı da erkeklerde daha yüksek olarak saptanmıştır. Tocchi ve arkadaşlarının çalışmasında (24) da kolelityazis komplikasyonlarına 15

6 erkeklerde daha sık rastlandığı belirlenmiş, erkek cinsiyet ve 65 yaş üzeri olmanın operatif mortaliteyi olumsuz yönde etkileyen faktörlerden olduğu saptanmıştır. Meriam ve arkadaşlarının çalışmasında (25) erkek cinsiyet ve 50 yaş üzeri hasta grubu safra kesesi gangreni açısından risk faktörleri arasında belirlenmiş, akut kolesistit saptanan yaşlı erkek hastalarda gangrenöz kolesistit gelişimi ve açık ameliyata geçiş daha yüksek olarak bulunmuştur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada (26) Tireli ve arkadaşları erkeklerde akut kolesistit riskinin kadınlardan daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Açık ameliyata geçiş nedenleri: Açık ameliyata geçilen hastalarda en sık nedenler Calot üçgeninde yapışıklık, akut kolesistit ve kanama olarak saptanmıştır (Tablo 1). Kausnik ve arkadaşlarının çalışmasında (27) Calot üçgeninde yapışıklık ve ana safra kanalında yaralanma en sık açığa geçiş nedenleri olarak belirlenmiştir. Ülkemizden yapılmış büyük hasta serilerini kapsayan çeşitli çalışmalarda (7,28,29) da yapışıklık, anatominin ortaya konmasında güçlük, kanama, bilier komplikasyonlar ve intrahepatik yerleşimli kese, sık açığa geçiş nedenleri olarak belirlenmiştir. Çalışmamızda akut kolesistit, açık ameliyata geçişte ikinci sıradaki neden olarak belirlenmiştir. Hasaniah ve arkadaşları (30) 2750 hastalık serilerinde en sık açığa geçiş nedenlerini akut kolesistit olarak belirtmektedirler. Vecchio ve arkadaşlarının (31) yüz binden fazla hastaya ait verileri değerlendirdikleri çok geniş çaplı bir çalışmada, açığa geçiş oranları esas olarak inflamasyonun şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Açık ameliyata geçişte, dokuz hastada anatomik varyasyon saptanmış, bunlardan altı tanesinin safra yollarına ait, üçünün ise arteriyel sisteme ait olduğu belirlenmişir. A.cystica nın anatomik varyasyonlarının değerlendirildiği çalışmalarda; Meakar ve arkadaşları (32) olguların % 14 ünde iki sistik arter saptamışlar, tek sistik arteri olan olguların % 47 sinde ise sistik arterin, sağ hepatik arterden kaynaklanmadığını belirlemişlerdir. Shurkalin ve arkadaşları ise (33) serilerinde % 0.7 oranında kanama gördüklerini, kanamanın en sık nedenlerini intraoperatif yaralanma ile birlikte damarlara ait anatomik varyasyonların oluşturduğunu belirtmişlerdir. Laparoskopik kolesistektomi sırasında a.cystica nın varyasyonlarının değerlendirildiği çalışmalarda (34,35) hastaların % 72 ile 76.6 sında tipik sistik arter saptanmış, arterin orijininin farklı olması durumunda Calot üçgeninde bulunmama durumunun daha yüksek olduğu belirlenmiştir. A.cystica ya ait en sık varyasyonlar, arterin çift olması ve duktus sistikus arkasından (altından) seyreden arter olarak belirlenmiştir (35). Balija ve arkadaşları (36) ise LK uyguladıkları hastalarda safra yollarına ait varyasyonları değerlendirmişler ve hastaların % 52 sinde aksesuar safra kanalları saptamışlardır. Yazarlar bu kanallarda oluşabilecek hasarın, postoperatif komplikasyonların en sık nedeni olduğunu belirtmektedirler. Açık ameliyata geçilen hastaların 26 sında kanama olduğu saptanmış, bunlardan sekizinde kanamanın a.cystica dan olduğu saptanmıştır. Diğer hastalardan 17 sinde SK yatağından kontrol altına alınamayan kanama olduğu, bir hastada ise veress iğnesiyle giriş sırasında omentumdan kanama olduğu belirlenmiştir. LK sırasında oluşabilecek kontrol edilemeyen kanama, kendisi ciddi bir sorun olabileceği gibi aynı zamanda safra yolları hasarı riskini de artıracaktır. Calot üçgeni ve hepatoduodenal ligamentin dikkatli disseksiyonu hem olası anatomik varyasyonları ortaya çıkaracak hem de damarlarda ya da safra yollarında gelişebilecek yaralanmaları azaltacaktır. Safra yollarına ait yaralanmalar da LK sırasında oluşabilecek ciddi komplikasyonlardandır. Çalışmamızda, yedi hastada laparoskopi sırasında safra yollarında yaralanma saptanarak açık ameliyata geçildiği belirlenmiştir (% 0.14). LK sırasında açık ameliyata göre safra yolu yaralanmalarının oranı daha yüksek olup % 0.2 ile 0.8 arasında bildirilmektedir (37). Safra yolu yaralanmaları, safra kesesi boynunun lateral retraksiyonu ve Calot üçgeni, safra kesesi-duktus sistikus bileşkesi ile koledokosistik bileşkenin dikkatli disseksiyonları ile en aza indirilebilir. Tüm önlemlere rağmen yaralanma olduğunda en iyi onarım zamanı ise aynı ameliyat sırasında olmasıdır. Onarımın şekli, yaralanmanın tipine ve hastanın durumuna göre her hasta için ayrı ayrı planlanmalıdır (38-40). İçi boş organ yaralanmaları da LK uygulamaları sırasında rastlanan bir komplikasyondur. İnsidansının % 0.9 lara ulaşabildiğini belirten yayınlar vardır (37). Çalışmamızda üç hastada içi boş organ yaralanması saptanmıştır. Her üç olguda da primer sütür ile 16

7 onarım yeterli olmuştur. Özellikle pnömoperitoneum oluşturulurken ve koter kullanımı sırasında bu tip yaralanmalar açısından dikkatli olunmalıdır. Bütün bu verilerin ışığında çalışmamızda elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde; Genel olarak erkek hastalarda LK ameliyatları daha geç yaşlarda yapılmıştır. Açık ameliyata en sık geçiş nedenleri Calot üçgeninde yapışıklık, akut kolesistit ve kanama olarak belirlenmiştir. Açık ameliyata geçiş erkek hastalarda, yaşlı hastalarda ve akut kolesistit durumunda daha fazla olmaktadır. Sonuç Laparoskopik kolesistektomi günümüzde en sık ve en yaygın uygulanan minimal invazif cerrahi girişim şeklidir. Semptomatik SK taşlarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilmekle beraber her hasta için, ameliyatın her aşamasında açık ameliyata geçiş ihtimali mevcuttur. Hastanemizde LK uygulamalarının başlangıcından itibaren yapılmış tüm girişimler değerlendirilerek açığa geçiş oranları, nedenleri, açığa geçişte etkili olabilecek risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır. Erkek cinsiyet, ileri yaş ve akut kolesistit açığa geçiş açısından daha yüksek risk taşıyan durumlar olarak öne çıkmıştır. Laparoskopik kolesistektomi, her yaşta, her cinsiyette uygulanabilmekle beraber yaşlı, erkek ve akut kolesistiti olan hastalarda daha dikkatli olunması, gerekli olursa ameliyatın aşaması ne olursa olsun açığa geçişten çekinilmemesi en doğru yaklaşım olacaktır. Kaynaklar 1. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: A 10 year review. J Gastrointest Surg 2002;6: Kanaan SA, Murayama KM, Merriam LT, Dawes LG, Prystowsky JB, Rege RV, et al. Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. J Surg Res 2002;106: Wiebke EA, Pruitt AL, Howard TJ, Jacobson LE, Broadie TA, Goulet RJ, et al. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. An analysis of risk factors. Surg Endosc 1996;10: Panzera F, Ghisio S, Grosso A, Vigezzi P, Vitale M, Cariaggi RM, et al. Laparoscopic cholecystectomy: Our experience. Minerva Chir 2000;55: Lein HH, Huang CS. Male gender: risk factor for severe symptomatic cholelithiasis. World J Surg 2002;26: Kama NA, Koloğlu M, Doğanay M, Reis E, Atlı M, Dolapçı M. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2001;181: Kama NA, Doğanay M, Dolapçı M, Reis E, Atlı M, Koloğlu M. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc 2001;15: Alper A, Emre A, Bilge O, Gençosmanoğlu R, Acarlı K, Arıoğul O. Laparoskopik kolesistektomi: 200 olguluk çalışma sonuçları. Ulusal Cer Derg 1994:10; Ünal AE, Erpek H, Özgün H, Çevikel MH, Özbaş MS, Gürel M. İlk 416 laparoskopik kolesistektomi olgularımızın analizi. Adnan Menderes Ü Tıp Fak Derg 2001;2: Buğra D, Akyüz A, Büyükuncu Y, Bulut T, Gençosmanoğlu R, Sökücü N, ve ark. Laparoskopik kolesistektomi 137 olguluk çalışma sonuçları. End Lap Minimal İnvaziv Cerrahi Derg 1994;1: Akat AZ, Doğanay M, Koloğlu M, Gözalan U, Dağlar G, Kama NA. Tek merkezde yapılan 1000 vakada laparoskopik kolesistektominin değerlendirilmesi. T Klin Tıp Bilimleri 2002;22: Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, Joseph L, Clas D, Garzon J, et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;167: Zisman A, Gold-Deutch R, Zisman E, Negri M, Halpern Z, Lin G, et al. Is male gender a risk factor for conversion of laparoscopic into open cholecystectomy? Surg Endosc 1996;10: Kartal A, Aksoy F, Vatansev C, Şahin M, Yılmaz O, Belviranlı M, et al. Does estrogen cause low conversion rates in laparoscopic cholecystectomies for acute and chronic cholecystitis in women? JSLS. 2001;5: Russell JC, Walsh SJ, Reed-Fourquet L, Mattie A, Lynch J. Symptomatic cholelithiasis: a different disease in men? Connecticut Laparoscopic Cholesystectomy Registry. Ann Surg 1998;227: Liu CL, Fan ST, Lai EC, Lo CM, Chu KM. Facors affecting conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Arch Surg 1996;131: Safranek J, Sebor J Jr, Geiger J. Conversion of laparoscopic cholecystectomy. Rozhl Chir 2002;81: Söğütlü G, Ara C, Yılmaz S, Kırımlıoğlu H, Karadağ N, Keskin L. Akut kolesistitlerde laparoskopik kolesistektominin yeri. İnönü Ü Tıp Fak Derg 2001;8: Rego RE, de Campos T, de Moricz A, Silva RA, Pacheco Junior AM. Cholecystectomy in the elderly: early results of open versus laparoscopic approach. Rev Assoc Med Bras 2003;49: Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, Strodel WE, Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: Gold standard for golden years? Arch Surg 2003;138:

8 21. Pessaux P, Tuech JJ, Derouet N, Rouge C, Regenet N, Arnaud JP. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: A prospective study. Surg Endosc 2000;14: Decker G, Goergen M, Philippart P, Mendes da Costa P. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in geriatric patients. Acta Chir Belg 2001;101: Brunt LM, Quasebarth MA, Dunnegan DL, Soper NJ. Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001;15: Tocchi A, Costa G, Lepre L, Liotta G, Mazzoni G, Miccini M. Cholelithiazis in men: Observations on a case series of surgically treated 3047 patients. G Chir 1999;20: Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. Laparoscopic cholecystectomy: an analysis on 114,005 cases of United States series. Int Surg 1998;83: Mlakar B, Gadzijev EM, Ravnik D, Hribernik M. Anatomical variations of the cystic artery. Eur J Morphol 2003;41: Shurkalin BK, Kriger AG, Gorskii VA, Ovanesian ER, Andreistev IL, Rzhebaev KE. Complications of laparascopic cholecystectomy. Vestn Khir Im I I Grek 2001;160: Suzuki M, Akaishi S, Rikiyama T, Naitoh T, Rahman MM, Matsuno S. Laparoscopic cholecystectomy, Calot's triangle, and variations in cystic arterial supply. Surg Endosc 2000;14: Merriam LT, Kanaan SA, Dawes LG, Angelos P, Prystowsky 35. Hugh TB, Kelly MD, Li B. Laparoscopic anatomy of the JB, Rege RV, et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk cystic artery. Am J Surg 1992;163: factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999;126: Balija M, Huis M, Szerda F, Bubnjar J, Stulhofer M. Laparoscopic cholecystectomy-accessory bile ducts. Acta Med Croatica 2003;57: Tireli M, Uslu A, Baysun Ö, Kaçar S. Safra taşı hastalığının riskleri kadın ve erkekte farklı mıdır? Ulusal Cer Derg 1994;10: Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg 2004;389: Kaushik R, Sharma R, Batra R, Yadav TD, Attri AK, Kaushik SP. Laparoscopic cholecystectomy: an Indian experience of 1233 cases. J laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12: MacFadyen BV Jr, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile 28. Tekin A. Laparoskopik kolesistektomi: Bir cerrahın 1000 vakalık tecrübesi. Ulusal Cer Derg 1996:12; Ağalar F, Özdemir A, Sayek İ, Öner Z, Çakmakçı M, Kaynaroğlu V ve ark. Laparoskopik kolesistektomi: 500 olgunun incelenmesi - Hacettepe deneyimi. End-Lap ve Minimal İnvaziv Cerrahi Derg 1996;3: Hasaniah WF, Ghada I, Sabah AH, Sulaiman AH, Jamal MJ, Derar SA. Laparoscopic cholecystectomy in 2750 cases in a teaching hospital in Kuwait. Med Princ Pract 2002;11: duct injury after laparoscopic cholecystectomy: The United States experience. Surg Endosc1998;12: Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Endoscopic and surgical management. World J Surg 2001;25: Doğanay M, Kama NA, Reis E, Koloğlu M, Atlı M, Gözalan U. Management of main bile duct injuries that occur during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16: