SINIF II DİV. I ANOMALİLERİN FONKSİYONEL APAREYLER İLE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SINIF II DİV. I ANOMALİLERİN FONKSİYONEL APAREYLER İLE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ayhan KARABULUT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece Sabah

2 İZMİR-2007

3 ÖNSÖZ Bana sadece tezimin hazırlanmasında değil üniversite hayatım boyunca beni destekleyen değerli hocam Prof. Dr. Münire Ece Sabah a ve anneme teşekkür etmeyi borç bilirim. İZMİR-2007 Stj.Dişhekimi Ayhan Karabulut

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 SINIF II DİV I ANOMALİSİ... 2 SINIF II DİV I ANOMALİLERDE FONKSİYONEL KAPANIŞ... 2 FONKSİYONEL ÇENE ORTOPEDİSİ TANIMI VE FELSEFESİ... 3 SINIF II DİV. I ANOMALİSİNDE FONKSİYONEL APAREYLERİN AVANTAJLARI VE ENDİKASYONLARI... 6 SINIF II DİV. I ANOMALİSİNDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ SABİT TEDAVİ... 7 FONKSİYONEL APAREYLERLE YAPILAN TEDAVİ VESTİBÜL PLAK AKTİVATÖR (MONOBLOK VEYA ANDRESEN APAREYİ) BİONATÖR FRANKEL APAREYİ (FONKSİYON DÜZENLEYİCİ) MAGNET APAREYİ DOPPEL PLAKLAR HERBST APAREYİ M. A. R. S. APAREYİ JASPER JUMPER ÖZET VE SONUÇ ÖZGEÇMİŞ KAYNAKLAR... 35

5 GİRİŞ Belirgin iskeletsel ve dental sapmalara bağlı olan sınıf II div I, ortodontik anomali tiplerinin ortalama %49'unu oluşturur ve büyük çoğunluğu tedavi gerektirir. Bu tedavide oldukça sık olarak fonksiyonel apareyler kullanılmaktadır.(1) Fonksiyonel apareyler 19. Yüzyıl sonlarında Avrupa'da geliştirildiği dönemden 60 yıldan fazla bir zaman geçmesine rağmen, günümüzde güncelliğini yitirmeden yaygın olarak kullanılmaktadır. Çok fazla çeşitleri olan fonksiyonel apareylerin felsefesi ve etki mekanizmaları büyük benzerlikler gösterir. Tüm apareylerde ortak nokta; üst çene üzerinde istenen etkilerin dışında mandibulayı istirahat konumundan uzak tutmalarıdır. Amaç daha fazla konfor ile daha kalıcı fonksiyonel oklüzal ilişkiler elde etmektir.(1) Araştırıcılar fonksiyonel apareyleri aktif, diş destekli ve doku destekli olmak üzere üç ana grupta değerlendirmektedirler. Görünüşleri birbirinden farklı olan bu apareyler düzenleyicileri olan kişilerin isimleri ile adlandırıldığı gibi, apareyin biyolojik ve dinamik etkisini anımsatan isimlerlede anılırlar. Bizim bu calışmayı yapmaktaki amacımız, Sınıf II Div I malokluzyonlarında kullanılan fonksiyonel ortopedik apereyleri tanıtmak ve bu apereylerin etkilerini belirtmektir.

6 GENEL BİLGİLER SINIF II DİV I ANOMALİSİ Yirminci yüzyılın başında Angle(2), ilk defa oklüzyonu ele almış ve anomalileri üst birinci büyük azı dişinin sabit olduğunu düşünerek, bu dişin mezyo-bukkal tüberkülünün alt birinci büyük azı dişinin medio-buccal oluğu ile temasta olduğu ilişkiyi "normal", kabul ederek bir sınıflandırma yapmıştır. Alt birinci büyük azı dişinin, üst birinci büyük azı dişine göre geride olduğu sınıf II anomalisinin, diş arklarının mezyo-distal ilişkilerini tanımlayan bir anomali olduğunu belirten araştırıcı, Sınıf II 'nin bir divizyonu olarak kabul ettiği Sınıf II Div I anomalisinin dar üst ark, uzamış ve ileri eğilmiş kesici dişler, normal dudak fonksiyonu, burun tıkanıklığı ve ağızdan nefes alma ile karakterize olduğunu söylemiştir.(2) Birçok etyolojik faktöre bağlı olan Sınıf II Div I olguları iskeletsel ve dişsel olabilirler. İskeletsel, olanlar, büyüme ve gelişim ile ilgilidir. Bu durumda bazen üst çene ön konumda, alt çene normal, bazen de üst çene normal, alt çene üst çenedeki darlık nedeniyle geri konumdadır. Her iki durumda da distal kapanış vardır. Dişsel Sınıf II Div I vakaları ise genellikle kötü alışkanlıklar ve hastadaki fonksiyon bozuklukları gibi çevresel faktörlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Dişsel sınıf II Div I de alt ve üst dişler ileriye, alt dişler geriye hareket etmiş ve distal kapanış meydana gelmiştir.(2) SINIF II DİV I ANOMALİLERDE FONKSİYONEL KAPANIŞ Bu anomalilerde alt çene istirahat durumunda nötral oklüzyonda olup, istirahat durumundan maksimum interküspitasyon durumuna geçerken, alt çenenin primer kontakt veya kontaktlar nedeniyle geriye kaymasıyla distal kapanış meydana gelir.(2,3)

7 Fonsiyonel distal kapanış oluşması daha çok üst çene darlıklarında görülmektedir. Fonksiyonel yönü bulunan Sınıf II Div 1 anomalilerde, alt çene diş kavsine göre dar olan üst çene diş kavsinde, genellikle süt dişler bölgesinde primer kontaktlar oluşmaktadır. İstirahat durumunda nötral oklüzyon durumunda olan alt çene kapanışa geçerken, çoğunlukla süt dişlerdeki erken temas nedeniyle geriye doğru itilmektedir.(3) Fonksiyonel distal kapanış vakalarında, ayırt edici teşhis önemlidir. Alt çenenin istirahat durumundaki konumu gözlenmelidir. Bunun için şöyle bir yöntem kullanılır. Hasta ayakta gevşek bir durumda iken yani kendini kasmadan karşıya baktırılır. Hastaya 1'den 20'ye kadar sayması söylenir. Hastaya dur komutu verildiğinde hiç kımıldamaması, dişlerini kapatmaması, dudaklarını gevşek bırakması tembihlenir. Hasta sayarken bir kaç defa dur komutu verilerek gevşek dudaklar parmakla aralanarak istirahat durumunda alt çenenin ön arka yöndeki konumuna bakılır. Sonra hastaya dişlerini kapatması söylenir. Böylece alt çenenin fonksiyonel retrüzyonu olup olmadığının teşhisi yapılır.(2,3) FONKSİYONEL ÇENE ORTOPEDİSİ TANIMI VE FELSEFESİ Çenelerin kötü konumlarının ve yapı bozukluklarının tedavisi için gerekli dokusal değişimlerin, organa ait fonksiyonel uyarılar aracılığı ile elde edilerek yapılan tedaviye "fonksiyonel çene ortopedisi" denir.(4) Diş-çene-yüz bölgesindeki fonksiyonel uyarılar; çiğneme, mimik ve dil kaslarının dinlenme durumundaki tonusları nedeniyle veya çiğneme görevi esnasındaki kasılmaları sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu fonksiyonel kuvvetler, ya çene kemiklerine yapışan kaslar ile doğrudan doğruya, veya dişlerin perlodontal membranları aracılığı ile dolaylı olarak çene ve alveol kemiklerine iletilmektedir. Fonksiyonel uyarıların kemikte yaptıkları dokusal değişimler, kemikteki rezorbsiyon ve apozisyon olaylarıdır.(4) Kemiğin temel formu genetik olarak belirlenmiş olup, çevresel etkenler ve

8 fonksiyonlar bu yapıyı etkileyip, değiştirebilir. Ancak kemiğin morfolojisi ile buna uyum sağlamış fonksiyon arasında bir denge vardır. Bu denge bozulmadıkça fonksiyonel uyarılar kemikte herhangi bir değişiklik meydana getirmezler. Fonksiyonel apareyler, bu fonksiyonel uyarıları istenilen bir yönde şartlandırarak kemikte değişiklikler meydana getirirler. Çünkü şartlandırılmış bu fonksiyonel uyarılar, kemik ile fonksiyon arasındaki dengeyi bozacak güçtedirler, işte fonksiyonel ortopedik tedavide, fonksiyonel apareylerin oynadığı rolün ana felsefesi budur.(4) Fonksiyonel çene ortopedisi felsefe olarak şu prensiplere dayanmaktadır. 1 - Roux ve Wolff prensipleri 2 - Muzy'nın "enerjivital" ve "Lienplastik" teorileri 3 - Moss'un "Fonksiyonel matriks" teorisi(4) Kemiğe yapılacak fonksiyonel sitmuluslar sonucu oluşan trabeküler yapı değişikliği, Wolff prensibine göre matematiksel bir düzen içinde morfolojik yapı değişikliği oluşturacaktır.(4) Muzy'nın enerjivital teorisine göre bütün canlıların erişkin olmaya, daha iyi bir şekil almaya eğilimleri vardır. Enerjivital içgüdüsel olup, zeki değildir. Bir engelle karşılaşırsa bunu aşamaz. Engel kaldırılırsa, organizma yine normale doğru bir atılım yapacaktır.(4) Muzy'nin lienplastik teorisine göre birbiri İle ilişkide olan iki kemikten birinde olan değişiklik diğerinide etkiler. Örneğin kondil başında oluşacak bir değişiklik, temporal kemikte de değişikliklere yol açacaktır.(4) Moss(4), orofasial sistemin gelişmesinde esas rolü, fonksiyonel matriksin oynadığını ileri sürmüştür. Kafa belli fonksiyonların görüldüğü bir bölgedir. Her fonksiyon tamamen, bir fonksiyonel kranial bileşke tarafından yürütülür. Her bileşke iki kısımdan meydana gelmiştir.

9 1 -) Fonksiyonu yürüten fonksiyonel matriks 2-) Görevi kendi özel fonksiyonel matriksini korumak ve desteklemek olan iskeletsel birim Moss(4), tüm iskeletsel yapılarda boyut, biçim ve pozisyon farklılaşmasının, kendi matriksinde meydana gelen değişiklikler sonucunda sekonder olarak oluştuğunu belirtmektedir. Bu temel prensipler, fonksiyonel ortopedik apareylerinin çalışma prensiplerinin de temelini oluşturmaktadırlar. Bu apareyler, sapmış olan fonksiyon-morfoloji dengesini kırmak amacıyla, iskelet ünitelerine ait olan fonksiyonel matrikslerin bu üniteler üzerindeki kontrollerini kısmen veya tamamen kaldırarak etkilerini gösterirler. Sonuç olarak, iskelet ünitelerinin morfolojisi, düzenlenmiş olan fonksiyonel matriks fonksiyonlarının ihtiyaçlarına cevap olarak değişim gösterir. Örneğin Sınıf II Divizyon 1 vak'alarında, mandibuler protrusion sonrasında, mandibula çevresindeki yumuşak dokular ve fonksiyon gören boşlukların fonksiyonlarında değişimler ortaya çıkar. Böylece, bu kemiğin değişik bölümleri üzerinde yeni stimuluslar meydana gelir ki bu stimuluslar morfolojik olduğu kadar pozisyonel değişimler de oluştururlar.

10 SINIF II DİV. I ANOMALİSİNDE FONKSİYONEL APAREYLERİN AVANTAJLARI VE ENDİKASYONLARI Aktivatörler yumuşak ve sert dokuların bütünlüğünün korunmasında oldukça etkili ve olumlu oral proflaksi sağlar. Hasta tarafından dikkatli kullanılmadığı sürece sabit apareyler kök rezorpsiyonu, gingival hipertrofi, kronik enflamasyon,dekalsifikasyon gibi olumsuz sonuçlarda doğurabilmektedir. Periodontal yada hormonal problemler olduğunda fonksiyonel apareyler doku için daha uygundur. Perioral kas fonksiyonunun eliminasyonunda ve özellikle class II Div 1 tedavisinde fonksiyonel aparey tedavisi oldukça endikedir. Fonksiyonel apareylerle Class II Div 1 moloklüzyonu tedavisinde, kondiler pozisyonun ve habitüel oklüzyonun değiştirilmesinde oldukça fazla klinik vaka olumlu şekilde sonuçlanmıştır. Sabit apareylerle karşılaştırıldığında ise fonksiyonel apareylerin daha çarpıcı sonuçlar verdiği görülmüştür. Fonksiyonel apareyler aynı zamanda horizontal maxiller gelişim için bir kısıtlayıcıdır.(5) Fonksiyonel ortopedik tedaviye en iyi cevap, buluğ çağı gelişimine başlamamış, başlamak üzere olan vakalarda alınmaktadır. Hasta, bluğ çağı atılımı başlangıcında yakalanabilirse, daha kısa bir sürede sonuç almak mümkün olabilmektedir.(5) Angle Sınıf II Div. 1 anomalilerinin fonksiyonel ortopedik tedavi inidikasyonu, dik yön yüz boyutlarının aşırı derecede artmamış olduğu vakalardır. Yani, alt çenenin daha çok yatay yönde öne doğru gelişim örneği gösterdiği vakalardır. SINIF II DİV. I ANOMALİSİNDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ SABİT TEDAVİ

11 Sınıf II anomalisinin çekimli veya çekimsiz tedavisi üç amaç üzerine oturtulur: 1) Fonksiyonel engellerin ortadan kaldırılması, 2) Üst arka dişlerin disto-oklüzyonunun azaltılması ve üst ön dişlerin kron veya köklerinin retraksiyonu, 3)Ön dişlerin overjet-overbite ilişkisinin normal hale getirilmesi. Fonksiyonel engellerin ortadan kaldırılması ilk amaçtır. Fonksiyonel engeller antero-posterior düzlemde görüldüğü gibi vertikal ve medio-lateral düzlemlerde de ortaya çıkabilir. Herhangi bir düzlemde veya düzlemlerin kombinasyonunda ortaya çıkan fonksiyonel engeller mandibuler postürü etkileyebilir. Bunlar sırayla dişlerin maloklüzyonuna sebep olabilecek nöromuskuler mandibuler postural değişikliklere yol açabilirler. Bunlar arasında Sınıf II ve Sınıf l anomalileri sayılabilir. Distooklüzyonun azaltılması ikinci amaçtır. Eğer varsa maloklüzyonun fonksiyonel yönleri düzeltildikten sonra üst arka dişlerin bir miktar distale hareketinin gerektiği Sınıf II anomalileri mevcuttur. Bunların dışında üst arka dişlerin distale hareketi zorunludur. Çekimle ankraj kaybının olabildiği vakalarda, alt molarlar bu Sınıf II ilişkinin düzeltilmesi amacıyla ileri hareket ettirilir. Bunun dışında ileri hareketin yapılmamasının gerektiği ve ankrajın kritik olduğu durumlarda, ilk önce üst molarlar sonra da premolar ve kaninier distale hareket ettirilir. Bu iki nedenle yapılır:(6) 1)Alt çenede ankrajı korumak, 2)Mandibulanın, arka dişlerin eğik düzlemlerinin yeni düzenlenmesiyle postural rehberliği kabul etmesini sağlamak. Sınıf II Div. 1 maloklüzyonunda üst ön dişlerin retraksiyonu molarların retraksiyonuyla aynı anda veya molar ilişkisi düzeltildikten sonra aynca yapılır. Ankraj burada belirleyici faktördür. Disto-oklüzyonun tedavisinde son amaç overjet ve overbite'ı azaltmak ve arka dişlerin tüberküllerinin kapanışını sağlamaktır. ÇEKİMSİZ, DİŞSEL VEYA KEMİKSEL SINIF II DİV. I TEDAVİSİ (ANKRAJ KRİTİK DEĞİL) Sınıf II maloklüzyonlarının düzeltilmesi için dört tedavi planı mevcuttur. Birincisi diş-bazal kaide uyumsuzluklarının olmadığı (veya belki sadece minör

12 uyumsuzluklar olabilir) ve arzu edilen amaçlara ulaşmak için diş çekiminin gerekli olmadığı maloklüzyonlar ile ilgilidir, ikincisi başarılı tedavi için dört premolar çekiminin zorunlu olduğu maloklüzyonları kapsar. Üçüncüsü Sınıf II Div. 2 maloklüzyonları ve dördüncüsü de ön ve arka dişlerin Sınıf II ilişkilerinin azaltılması için 2. molariarın çekildiği, Sınıf II Div. 1 veya Sınıf II Div. 2 maloklüzyonları ile ilgilidir. Çekimsiz tedavi planı üç basamağa ayrılmıştır. Birinci basamağın A ve B olmak üzere iki bölümü vardır. İlk basamağın amacı fonksiyonel engelleri ortadan kaldırmaktır.(7) ÇEKİMSİZ TEDAVİDE KULLANILAN APAREYLER 2. molariar dışındaki tüm dişler braket taşırlar. Üst ve alt ark telleri 0, 16 inç'lik yuvarlak sert tellerdir. Mandibuler arkın her iki tarafına da iki yardımcı ataşman eklenir. Bu elemanlardan biri sliding hook diğeri de sliding hook'un brakete doğru dayanmasını önleyen bir sarmal parçasıdır. Sarmal parçası ve sliding hook mandibuler arkın her iki tarafına da 1. premolarlar ve lateral kesiciler araşma yerleştirilir.(7)

13 EXTRA-ORAL KUVVETLERLE TEDAVİ Çeneler arasındaki antero-posterior ilişki bozukluğunun düzeltilmesi konusunda birçok araştırmacı, üst çenenin öne ve aşağı yöndeki büyümesinin engellenerek, alt çenenin normal öne ve aşağı yöndeki büyümesine izin verilmesi şeklindeki bir tedavi yöntemi üzerinde hemfikirdirler. Böylelikle serbestçe öne atılımını yapan alt çene, üst çene ile Sınıf I ilişkiye ulaşır. (1, 8, 9, 10, 11, 12) Araştırıcılar, Sınıf II Div. 1 anomalisinin tedavisinde üst molarların distale hareketinin sağlanması, üst çenenin büyümesinin durdurulması ve alt yüz yüksekliğinin arttırılması amacıyla ağızdışı apareylerin kullanılmasını önermektedirler. Ağızdışı apareyler süt dişleri döneminden İtibaren tek başına oldukları kadar diğer tedavi yöntemleri ile birlikte de kullanılmaktadır. (13, 14, 15) Ağızdışı kuvvetler ilk olarak 1800'lerin başında kullanılmıştır. 1875'te ise Kingsley, prensip olarak bugünkünün aynısı olan headgear'ı bulmuştur. Bu dönemlerde Kingsley ve Angle, üst ön dişlerin retraksiyonu için oksipital headgear kullanılmasını önermişlerdir. 1930'larda Oppenheim, ağızdışı kuvvetleri sıklıkla kullanmış ve üst molarlarda distal hareket olduğunu bildirmiştir. Daha sonraları Kloehn, bugün sıklıkla kullanılan tipteki headgear'ı geliştirmiştir. (16) FONKSİYONEL APAREYLERLE YAPILAN TEDAVİ Sınıf II Div. 1 olgularının tedavisinde oldukça sık uygulanan bir yöntem de fonksiyonel apareylerdir.

14 Anatomik formun ve fonksiyonun değiştirilmesini veya aktifleştirilmesini amaç edinen apareylere FONKSİYONEL ORTODONTIK APAREYLER (F. O. A) denir. Fonksiyonel ortopedik tedavi, çenelerin kötü konumlarının ve yapı bozukluklarının tedavisi için gerekli dokusal değişimlerin, organa ait fonksiyonel uyanları aracılığı ile elde edilerek yapılan tedavidir. Bu tedavi tipinde, çiğneme, dil, dudak, yanak kaslarının fonksiyonlarından ve tonus değişikliklerinden kaynaklanan kas stimulusları kemikte titreşimlere neden olarak, hücresel aktiviteyi ve kemik yapımını arttırır. İnaktivasyonu da kemik yapımını azaltır. İşte bu kas stimulusları fonksiyonel apareyler ile değişimi istenen dokulara iletilir. (17, 18) İlk olarak 20. yy başlarında Avrupa a kullanılmaya başlanan fonksiyonel apareyler teknolojik gelişmelere paralel olarak günümüze kadar oldukça gelişmişlerdir. Çalışma prensipleri birbirine benzeyen fakat farklı tipte çok çeşitli fonksiyonel apareyler yapılmıştır. Aktivatör, Vestibül Plak, Bianatör, Frankel en fazla bilinen monoblok hareketli fonksiyonel apareylerdir. Herbst, M.A.R.S, Jasper Jumper sabit fonksiyonel apareylerden olup, Doppel Plaklar ise iki parçalı hareketli fonksiyonel apareylerdir.(17, 18) VESTİBÜL PLAK Hiçbir aktif parça içermeyen, sadece kas kuvveti ile aktive edilebilen en basit fonksiyonel apareydir. Vestibül plak kas egzersizleri ve kapanışın düzeltilmesi için kullanılan erken ortodontik apareylerden biridir. Aparey kısa üst dudak veya hipotonik dudaklar, üst kesici dişlerin diastemalı protrüzyonu ve overjetle birlikte görülen Sınıf II Div. 1 vakalarında endikedir.

15 VESTİBÜL PLAĞIN ETKİLERİ: Aparey ile şu değişiklikler olmaktadır: 1)Alt çene öne hareket eder. 2)Dudak kaslarım kuvvetlendirir. 3)Üst kesici dişlerde palatinal yönde devrilme olur. 4)Üst kesici dişlerin kesici kenarları akril ile tutulursa, palatinal tipping, intrüzyon hareketi ile birlikte gerçekleşir. 5)Aparey istirahat konumunda iken yapılırsa posterior dişler uzayarak kapanışı açar. 6)Ağız solunumunu ve diğer kötü alışkanlıkları engeller.(19, 20) AKTİVATÖR (MONOBLOK VEYA ANDRESEN APAREYİ) Aktivatör apareyi, alt ve üst çeneyi ve her iki diş arkım kavrayan tek parça fonksiyonel bir apareydîr. Orijinal monoblok 1902 yılında Pierre Robin tarafından yapılmış ve Robin sendromunun tedavisinde kullanılmıştır. Daha sonra Adresen, aktivatöre benzer bir apareyi pekiştirme apareyi olarak kullanarak, mandîbulamn konumunda değişiklikler meydana geldiğini gözlemiştir. Bunun üzerine, Sınıf II Div.l hastalan üzerinde denemiş ve olumlu sonuçlar elde etmiştir. Haupl ile apareyi geliştirerek, 1935 yılında

16 fonksiyonel çene ortopedisi kavramım ortaya atmışlardır. Apareyin etki mekanizmasının daha çok kas aktivasyonuna dayanması nedeni ile Akdvatör adını kullanmışlardır. Aktivatör, tüm maloklüzyon tiplerini tedavi edebilecek tarzda şekillendirilebilmesine rağmen, özellikle mandibuler yetersizlik gösteren dişsel ve iskeletsel, Sınıf II Div.l tedavisinde etkilidir. Mandibuler iskeletsel retrüzyon (SNB açısının normalden az olması), Normal veya düz mandibuler düzlem eğimi (FMAve SNGoGn açısının nor mal veya normalden daha az olması), Çapraşıklığın olmadığı düzgün alt ve üst diş kavisleri, Protrüze üst kesiciler Linguale eğimli alt kesiciler Derin bir overbite özelliklerine sahip, Sınıf II Div. 1 vakaları, Aktivatör için en uygun vakalardır.(19, 20) APAREYİN ETKİ MEKANİZMASI Aparey tarafindan değiştirilmiş alt çene konumu (diş kavisleri arasında yer alan akril bloklar ve vestibül ark vasıtasıyla alt çenenin daha önde veya geride konumlanması), kas fonksiyonları ve buna bağlı olarak kas stimuluslarının değişmesine ve artmasına neden olur. Artmış ve yönlendirilmiş kas stimuluslan çiğneme organının kemik, kıkırdak ve yumuşak dokularında ve buna bağlı olarak alt çenenin ramus, gonion ve eklem bölgesinde değişikliklere sebep olur.(20) Sınıf II Div.l aktivatörü özellikle masseter, medial pterigoid kaslar ile temporal kasın ön ve arka fibrillerini gererek, alt çeneyi önde ve dik yönde hafifçe aşağıda tutar. Böylece lateral pterigoid kas dışında bütün çiğneme kaslarının boyu uzatılmıştır. Bu boyu uzayan kaslar (alt çeneyi kapatan ve geriye alan kaslar) alt çeneyi tekrar eski konumuna çekmek isterler. Kaslardan kaynaklanan bu kuvvetler, aparey aracılığı ile üst diş kavsine dolayısıyla maxillaya posterior yönde sagittal büyümeyi engelleyici bir kuvvet uygular. Bunun dışında, Sınıf II Div. 1 aktivatörünün en önemli etkisi, chondylus mandibularis'tedir. Aktivatör, alt çeneyi dik yönde hafifçe açarak Öne doğru

17 getirmektedir. Bu durumda alt çene kondil başı, kondil çukurundan aşağı ve öne doğru alınmakta, kondil başı ve kondil çukuru arasındaki mesafe artmaktadır. Burada kondil başındaki enkondral ossifikasyon stimule edilmektedir. Alt çene kondilinin yeni konumuna göre, hem chondylus mandibulariste, hem de fovea artikulariste adaptif kemik gelişimiyle, kemiklerde şekil değişikliği olmakta ve yeni kemik oluşumu ile alt çene bütünüyle öne doğru yer değiştirmektedir.(21) Aktivatörün etki mekanizmasını ve oluşturduğu uyarılar tanımlanır: Aktivatör aracılığı ile alt çenenin öne alınmasıyla onu kaldıran kuvvetlerde devamlı bir çekilme (uzama), antagonistlerinde ise sıkışıp, hacimlerinde küçülme meydana gelir. Bu devamlı çekilme ve kontraksiyon, kasların dengesinde bir bozukluk yaratır. Kas fizyolojisinde uzama kanununa göre, her çekim bir uyarmaya neden olur.kaldırıcı kaslar uyarılma yeteneklerinin artmasıyla kas boyu değişmeksizin olan izometrik kasılmada sıkı, kuvvetli bir çalışma yaparlar. Artık kaslar yorgundur ve alt çene aşağı düşer. Kaldırıcı kasların dinlenmesinden sonra bu kas oyunu yeniden devam eder. İşte aktivatör aracılığı ile sağlanan bu kas oyununun aralıklı uyarmaları sayesinde doku değişikliği stimule edilir ve bunun etkisi ile eklemin formunun, alt çenenin ise yerinin değiştirilmesi mümkün olabilir. Resim 4: Aktivatörün ağızda görünümü TEDAVİ YAŞI

18 Aktivatör için en iyi uygulama zamanı sesamoid kemiğin kireçlenme başlangıcı yani bluğ çağı gelişim atılımı başlangıcıdır. Sesamoid kemiğin görülme yaşı kızlarda ortalama 10, 6; erkeklerde 12, 3'tür. Bu kemiğin kalsifikasyonundan bir yıl sonra pubertal büyüme atağı tepe noktasına ulaşır. Maximum pubertal büyüme ile maximum mandibuler büyüme hemen hemen aynı döneme rastlamaktadır.(21) Büyüme ve gelişimin yavaşladığı daha geç bir dönemde ise tedavi imkansız olmamakla beraber, daha kısa sürede maximum ortopedik etki için fonksiyonel ortopedik tedavinin büyüme ve gelişim dönemlerinde gerçekleştirilmesi gerektiği konusunda bir çok araştırmacı hemfikirdir. Erken yaşta tedaviye başlamak da, bu dönemlerde yıllık büyüme miktarı az olduğundan, tedavi süresini uzatacağı için tavsiye edilmemektedir.(21) Araştırıcılar aktivatörün gece gündüz kullanılmasını önerirler. Günde ortalama saatlik bir uvgulama etkili bir tedavi için yeterlidir. ( 22, 23, 18) SINIF II DİV. I AKTİVATÖRÜ İLE OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER 1 )Üst çenenin öne ve aşağı gelişiminin frenlenmesi veya yeniden yönlendirilmesi (ancak bazı çalışmalarda maxiller büyümede artış olduğu gösterilmiştir). 2)Artiküler fossadan mandibulanın anterior dislokasyonuna sekonder bir cevap olarak ait çenenin sagittal yön gelişiminin artması (bazı araştırmacılara göre alt çenenin sagittal yön gelişimi normal sınırlar içinde kalmaktadır). 3)Üst kesici dişlerin palatinal tippingi. 4)Alt kesici dişlerin labial tippingi. 5)Alt molarların mezyal ve vertikal erüpsiyonu. 6)Üst molarların mezyal hareketlerinin durdurulması. 7)'A' noktasının geriye hareketi, fasial açı ve SNB açısınm artması Şekil 1: Sınıf II Div. 1 (A) Monoblok ile sagittal ve vertikal yönde aktivasyonunda (B),

19 chondylus mandibularis'in fovea glenoidalis'teki yeni konumu. Fonksiyonel ortopedik tedavi ile Şekil B'de görüldüğü gibi chondylus mandibulariste enchondral kemikleşmenin arttırlması ve fovea articulariste de adaptif kemik gelişimi hedeflenmekte, bu transformatif değişikliklere bağlı olarak alt çenenin bütünüyle öne doğru yer değiştirmesi (translation) beklenmektedir. AKTİVATÖRÜN SINIRLARI 1) Üst ve alt molar ekstrüzyonu derin overbite'ı elimine etmede faydalı olmasına rağmen, bu alt yüz yüksekliğinde bir artış ile sonuçlanacaktır. Bu sebeple fonksiyonel apareyier alt çenenin vertikal büyüme modelinde kontrendikedir. 2)Fonksiyonel apareyier ile tek diş hareketleri zordur. Bu sebeple optimal fonksiyonel oklüzyon, intikali ve rotasyonel diş hareketleri için final safhada sabit aparey tedavisi düşünülmelidir. Tedavi öncesi çapraşıklık bulunsa bile çeneler arası illişkiyi düzeltmek için fonksiyonel aparey kullanımı gerekli görülüyor ise, vakanın durumuna göre çapraşıklıklar fonksiyonel tedaviden önce veya sonra sabit apareyier ile düzeltilebilir. 3)Tedavi sonuçlan tamamen hasta işbirliğine bağlıdır. Aktivatör konuşmayı engellediğinden ve iri hacimli olduğundan hasta kooperasyonu zordur. Nazal yol tıkanıklıklarının bulunduğu hastalarda ise kullanımı hiç mümkün olmamaktadır. 4)Büyüme ve gelişimini tamamlamış kişilerde kullanılamaz.(20)

20 BİONATÖR Balters tarafından geliştirilen Bionatör, aktivatörün bir modifikasyonu olup günümüzde birçok ortodontist tarafından aktivatörden daha çok tercih edilmektedir. Çünkü akrilik gövdesi klasik aktivatöre göre daha az hacimlidir. Böylece dilin normal fonksiyonuna ve konuşmaya olanak tanır. Bu nedenle de yemek dışında gece ve gündüz kullanılabilir. Değişik anomalilerin tedavisinde 3 tip bionatör apareyi kullanılır: 1)Sınıf I ve, Sınıf II Div. 1 maloklüzyonlannda kullanılan Standart tip bionatör. 2)Sınıf m maloklüzyonunda kullanılan Ters yönlü bionatör 3)Açık kapanışta kullanılan Koruyucu bionatör Balters'in felsefesine göre; 1) Sınıf II anomalilerde dil normalden daha geri konumdadır. Bu durum solunum yolunu daraltır ve normal solunumu engelleyerek ağızdan solunuma yol açar, yanlış yutkunma gelişebilir. 2) Sınıf II anomalilerde dil normalden daha ileride yer alır. 3)Sınıf I anomalilerde kuvvetli buksinatör mekanizması karşısında dilin zayıf kalması, diş kavsinin transversal gelişimini engeller. Buna göre, Sınıf II Div, l tedavisinin ana hedefi dili öne getirmektir. Anterior yönde dil kuvvetinin artması, alt çeneyi anterior yönde geliştirip Sınıf I ilişkiyi sağlayacaktır. Aynca dilin öne hareketi ile solunum yolu genişleyecek, yutkunma normale dönecektir.(20) Standart Bionatör'ün en fazla kullanım alanı, Sınıf II Div.l maloklüzyonlandır. Ancak Bionatör veya diğer fonksiyonel apareyler için uygun vakalar, kafa kaidesine göre alt çenenin geride konumlandığı (mandibuler iskeletsel retrüzyon ), Sınıf II Div.l maloklüzyonlandır.(20) Aparey, akrilik gövde, vestibül ark ve palatinal arktan oluşur. Akrilik gövde, ait ve üst çeneyi birlikte kaplar. Bir taraftaki 1. molar dişin distaiinden, diğer taraftaki 1. molar dişin distaline kadar alt çenenin lingual kısmını ve üst çenenin premolar ve

21 molar dişlerini kaplar. Üst çenede kaninler arası bölgede akril yoktur. Bu da dilin üst kesici dişlerin palatinal mukozasından kolaylıkla destek almasını sağlar. Normal yutkunma ve konuşmaya olanak sağlar.(20) Resim 5: Bionatör Apareyinin Ağız İçinde Yandan Görünümü Bionatör'de vestibül ark 0, 9 mm. çapmda telden bükülür. Anterior kısmı labial ark, yan kısımları ise buksinatör kıvrımlar olarak isimlendirilir. Üst 1. premolar ve kanin dişin temas noktasında akrilden çıkar. Üst 1. premolar kronlannın ortasından seyreder. 1. molar dişin mezyalinde alt çeneye döner. Alt premolar bölgesinde papillalar hizasında üst kısma paralel uzanır. Alt kanin dişinden itibaren.yukan dönerek kesici dişlerin insizal üçlüsüne hemen hemen değecek şekilde seyreder.(20) Yanağı lateral olarak uzaklaştıran buksinatör bükümler: 1)Yanağın dişler arasına girmesine engel olduğu için dik yönde dişlerin

22 erüpsiyonuna, kapanışın seviyelenmesine yardımcı olur. 2)Buksinatör kasın dental arklar üzerindeki basıncını ortadan kaldırdığından, üst dentisyonun transversal yönde gelişimini sağlar. Palatinal ark 1, 2 mm. çapında telden yapılır. Üst l. premolar dişlerin ortası hizasında üst akrilikten çıkar. Mukozadan 1 mm. uzakta damağı izler. Damağın ortasında geriye (1. molarların distaline ) doğru bir kavis çizer. Görevi dilin distal kısmını stimüle etmektir. Damağın ortasındaki ark bükümünün posteriora doğru olması dili öne doğru yönlendirir.(20) FRANKEL APAREYİ (FONKSİYON DÜZENLEYİCİ) Dr. Rolf Frankel(20) tarafindan yapılan bu apareyin FR I, FR E, FR m ve FR IV olmak üzere maloklüzyon tipine göre 4 tipi vardır., Sınıf II Div.l anomalilerinde kullanılan aparey FR I apareyidir. FR la, FR İb, FR Ic olmak üzere 3 tipi mevcuttur. FRIaAPAREYI: - Overjet'in 5mm. yi geçmediği Sınf II Div. 1 anomalilerinde kullanılır. FRIbAPAREYI: - Özelikle overbite'ın arttığı, overjet'in 7 mm. yi geçmediği, hastanın alt ve üst keserlerini başabaş kapatabildiği, Sınıf II Div. 1 olgularında uygundur. FRIcAPAREYI: - Overjet'in 7mm.yi geçtiği, alt ve üst keserlerin başabas kapanacak şekilde alt çenenin öne getirilemediği daha ağır, Sınıf II Div. 1 anomalilerinde kullanılır. - Overjet'in 7mm.yi geçtiği, alt ve üst keserlerin başabaş kapanacak şekilde alt çenenin öne getirilemediği daha ağır, Sınıf II Div.1 anomalilerinde kullanılır.

23 Resim 6: Frankel Apareyi A) Vestibülden Görünüm a- Labial ark b- kanin dişi kroşesi, c- yanak şilti, d- dudak şilti, B) Lingualden görünüm, a- palatal ark b- protrüzyon arkı, c- U looplu lingual ark d- yanak şilti e- dudak şilti f- lingual plak FRANKEL APAREYİNİN ETKİ ŞEKLİ Frankel apareyinin diğer fonksiyonel apareylerden en önemli farkı, kas

24 basınçlarını gelişmekte olan çeneler ve dentoalveoler bölgelerden uzak tutmasıdır. Oysa aktivatör tipi apareylerde kas basınçları, dişler ve alveol kemiğiyle temasta olan aparey tarafından bu dokulara iletilmektedir.(20) Frankel apareyinin diğer fonksiyonel apareylere göre başka bir üstünlüğü oral kaviteyi boş bırakmasıdır. Dilin hareketleri serbest bırakıldığı için, dilin apikal alan üzerindeki uyarıcı etkisi kısıtlanmamış olur.(20) Frankel apareyi orofasial koplekste şu değişiklikleri gerçekleştirir: 1) Çenelerin transversal ve sagittal vönde genişlemeleri: Yanak ve dudak şiltleri sayesinde olur. Ağız çevresi kaslarının mekanik basıncı çenelerin bazal yapılarının az gelişmesinde ve dentoalveoler çapraşıklıkta önemli bir faktör olarak kabul edilir. Yanak ve dudak şiltleri bu zararlı mekanik etkiyi ortadan kaldırmakla kalmaz, iç ve dış dengeyi de dil lehine çevirir. Böylece dil; dişler üzerine, kronları bukkale doğru eğecek bir kuvvet uygular. Ayrıca yanak ve dudak şiltlerinin vestibül derinliğine uzanması ile buradaki doku fibrülerinin irritasyon yaratümaksızın sürekli gerilmesi sonucu periostun uyarılması kemik apozisyomına yol açar. Böylece çenelerde apikal (bazal kaide) genişlemeler elde edilir. Sonuçta dişlerin laterale hareketi eğilme şeklinde değil, intikali olarak gerçekleşir. Apikal bölgedeki sagittal ve transversal genişlemeler ancak büyüme potansiyeli varsa gerçekleşir. Alt çenenin apikal bölgesini genişletme olanağı 9 yaş civannda son bulduğu halde, üst çene apikal bölgesi daha ileri yaşlara kadar genişletilebilir. Bütün bunlara göre en iyi tedavi zamanı karmaşık dentisyon dönemidir. 2)Çenelerin vertikal yönde gelişmesi: Frankel apareyinin yapımı için ısırma mumu alınırken keserlerin başabaş kapatılması ile arka bölgede kapanışın açılması ve yanak şiltleri sayesinde yanağın dişler arasına girmesinin engellenmesi;özellikle alt dişlerde uprighting ve spee eğrisinde düzelme ile beraber alt ve üst dişlerde uzama ile sonuçlanır. 3)Alt çenenin öne getirilmesi: Lingual plak veya lingual arkın U looplan ile alt çene öne doğru zorlanırken, alt çenenin protraktör ve retraktör kasları eğitilir. Bunu da kondillerdeki değişiklikler izler. Alt kesicilerde labial hareketin en az olabilmesi için lingual tellerin bu dişlerle temas halinde olmaması gerekir. (21)

25 Gianelly ve arkadaşları 9-13 yaşlan arasında Sınıf II Div.l düzensizliği gösteren olgularda Frankel apareyi uygulamış, olguların % 40'ında bir yıl tedavi sonunda kondum santrik oklüzyonda aşağıda konumlandığını belirtmişlerdir. (21) 4)Yeni motor kas fonksiyonunun ve kas tonuslannın düzenlenmesi: Normal dışı kas basınçlarının kemik dokusuna geçmesini önlerken, kasları da tedavi eder. Aparey anormal kas fonksiyonunu önleyen ve dengeli bir fonksiyon şekli elde edilmesini sağlayan kalıp görevini görür. Yanak şiltleri buksinatör kaslarını gerer, yanaklara uygulanan germe kuvveti dokuları gevşetir. Dudak şiltleri çok aktif mental kasın etkisini ortadan kaldırır. Klinik olarak apareyin bukkal kaslar üzerine olan etkisi yanak ekartörleri kullanıldığı zaman görülmektedir. Tedavi başlangıcında intraoral fotoğraf çekmek için geniş retraktörler zorlukla kullanıldığı halde, Frankel apareyi tedavisinden 4-5 ay sonra yanaklar kolaylıkla retrakte edilebilmektedir. Aparey takıldıktan sonra her türlü mimik hareketler, konuşma, yutkunma kas egzersizleri haline dönüşmektedir.(24) Özellikle ağız çevresi kasları zayıfsa ve tonusları azsa (üst dudağın kısa ve hipotonik olduğu durumlarda) hasta dudaklarını sürekli kapak tutmaya çalışmalıdır.(24) Hipoaktif orbicularis oris kasına sahip hastalar dudaklarını açık tutmak eğilimindedir. Bu hastalarda dudakların kapatılması için mentalis kası kullanılmaktadır. Frankel apareyinin dudak şiltleri, dengeleyici M. mentalis aktivitesine bir inhibitör gibi etki eder. Aynı zamanda aparey ile alt çenenin öne alınması, dudakların kapatılmasını kolaylaştırır. Frankel apareyine ek olarak dudak egzersizleri de önerilir. Hastanın konuşmadığı, televizyon seyrettiği veya okuduğu zamanlarda, günde 30 dakika kadar bir kürdanı dudakları arasında hafifçe tutması öğütlenir.(24) FRANKELIAPAREYİNİN KULLANMA SÜRESİ Başlangıçta aparey alıştıra alıştıra, dikkatli uygulanmalıdır. İlk gün 2 saat kullanılır. Diğer günler birer saat arttırılarak, apareyin sadece gündüz takılması istenir. Böylece hastanın yumuşak dokuları, mukozası ve kasları apareye alıştırılır. Yumuşak dokuda herhangi bir irritasyon olduğunda akril möllenir. Hasta apareyi gece kullanmaya başlamadan, gündüzleri kullanmaya alışkın olmalıdır. Aksi takdirde gece

26 alt çene geriye gider ve lingual kısımda abrazyonlar oluşur. Aparey 2 haftadan sonra geceleri de kullanılmalıdır. Frankel I apareyi gece ve gündüz 2 ay takıldıktan sonra tansversal, sagittal ve vertikal yönde gelişmeler görülmelidir.(21) FONKSİYONEL ORTOPEDİK MIKNATIS SİSTEMİ Alışılagelen klasik fonksiyonel ortopedik apareyler alt çeneyi, ne stabil bir şekilde ne de gerekli olan bir süre kadar ileri itim pozisyonunda tutabilirler. Bredy(25) yaptığı araştırmalarda fonksiyonel ortopedik apareylerle tedavi edilen hastaların % 30'unda başarısızlık görmüştür. Hayvan deneyleri de alt çene uzun bir süre stabil olarak tedavi pozisyonunda (ileri itimli protrusiv pozisyon) tutulduğunda çene ekleminde daha çabuk bir şekilde remodeüng olaylarının meydana geldiğini göstermektedir. Elde edilen bu sonuçlar Magnet Apareylerinin doğmasına sebep olmuştur. Büyük bir olasılıkla nöromuskuler reseptörler, ağzın devamlı kapalı tutulması halinde istenilen alt çene pozisyonuna çok daha iyi adapte olabilirler.(25) Mann(25), Rugh(25), Petterson(25) ve Van Sickels(25),gibi yazarlar ağzın uyku esnasında 5-12 mm. açık olduğunu ve azalan kas aktivitesi nedeni ile mandibulanın geriye kaydığını göstermişlerdir. Magnet apareyleri bilhassa uyku esnasında ağzın protrusiv pozisyonda fiksasyonunu sağlayarak mandibulanın dorsale kaymasına engel olurlar. MAGNET APAREYİ Vardimon'a(25) göre fonksiyonel ortopedik magnet apareyi anterior bölgede, çekici magnetler içeren alt ve üst plaktan meydana gelir. Üst plaktaki magnete bir ileri itim çubuğu ile bir kombine genişletme ve protrüzyon vidası ilave edilmiştir. Alt plaktaki magnet bir genişletme vidası ile birleştirilmiştir. ÜST MAGNETİK PARÇA: Paslanmaz çelikten küçük bir çerçeve kutu ve buna bağlı bir metal uzantıdan oluşur. Çerçeve kutunun içinde silindir şeklinde iki samaryum kobalt (SmCo5) mıknatıs vardır. Eğer maxiller arkın genişletilmesi isteniyor ise magnetik çerçeve kutuya genişletici bir vida ilave edilir.(25)

27 Magnetik çerçeve kutunun metal uzantının ve genişletici vidanın birbirleriyle ilişkisi, vidanın genişletilmesiyle magnetik çerçeve kutunun ve metal çıkıntının konumunda sagittal planda herhangi bir değişiklik oluşmayacak şekilde düzenlenmiştir. Ayrıca üst genişletme vidasını magnetik üniteye bağlayan metal parçanın 130 derecelik bir açıya sahip olması gerekir.(26) Alt çenenin açma ve kapama hareketlerine olanak sağlayabilmek için ise, üst çeneden alta doğru uzayan çıkıntı, oklüzal düzleme göre 70 derece eğimle bağlanmıştır. Ayrıca bu uzantının, alt plaktaki özel yerine rahat girip çıkabilmesi için uç kısmına 45 derecelik bir kıvrım ilave edilmiştir.(26) ALT MAGNETİK PARÇA: Üstteki magnetik çerçeveye denk gelecek şekilde, silindir şeklindeki samaryum kobalt mıknatısı bulunduran bir çerçeve kutudan oluşur. Alt magnetik çerçevenin eğimli bir posterior duvarı vardır. Bu duvar mandibulanın protrusiv kapanış pozisyonuna gelmesine rehberlik eder. Rehberlik mekanizması oblik duvarda oluşturulan bir oluk ile arttırılır. Tedavi gereklerine göre, alt magnetik üniteye genişletme vidası ilave edilebilir. Böyle bir durumda, alt genişletme vidasının aktivasyonunda magnetik çerçevenin konumu değişmez. Üst ünite ile aynı sagittal düzlem üzerinde kalır.(27) PLAKLARIN ANKRAJ ÜNİTELERİ Genelde alışılmış tutucu kroşeler kullanılır (ok kroşe, Adams kroşe, vestibül arklar v. b. ). Alt ve üst plakların magnetik çekim güçleri nedeniyle oklüzal düzleme doğru yükselmelerini engellemek için bazı özel düzeneklerden de yararlanılır. Vestibül arkın U şeklindeki halkasının vertikal çıkntılarına iki kanca lehimlenir ya da karşılıklı helixler bükülür. Kancaların ve helixlerin başları halkadan uzakta olacak şekilde dışarıya doğrudur. Ağız içinde kanin dişlere buton ya da braketler yapıştırılır. Plaklar ağıza yerleştirildikten sonra elastik zincir butonun altından ya da üstünden geçirilerek kanca veya helixlere ulaşır.(26) Üst kanınlerin henüz sürmediği dönemlerde, üst kesici dişlere yapıştırılan butonlar da aynı görevi görürler. Şüphesiz ki burada vestibül arkta bazı değişiklikler gerekecektir. Bazı durumlarda bu konuda süt dişlerinden de yararlanabiliriz.(27) Apareyin uyguladığı maximal kuvvet vertikal yönde 2, 5 N'dur. Magnet kuvvetleri ağız açıldığında en fazla 6 mm. transversal yönde, yan hareketlerde 10

28 mm., sagittal yönde protrusiv hareketlerde 10 mm. ile sınırlı bir alanda etkilidirler. Magnet apareyinin 4-6 ay süre ile aktif kullanılması tavsiye edilmiştir.(27) Magnetler sayesinde uyku esnasında bile mandibulanın geriye kayması mümkün değildir. Çekici magnetlerin maximal kuvvetle tedavi pozisyonunda alt ve üst çene apareylerini birbirlerine tamamen çekip ağzı kapalı tuttuklarında, büyük bir olasılıkla görülen eklem değişiklikleri, klasik fonksiyonel apareylerdekine nazaran daha çabuk, problemsiz ve daha iyi bir biçimde oluşmaktadır,(28) Ayrıca bu apareylerle üst çenede iskeletsel ve dentoalveoler bir distalizasyon gözlenmiştir. Alt çenede iskeletsel ve dentoalveoler büyüme, genel olarak profil ve oklüzo-artiküler değişiklikler görülmüştür. (25) DOPPEL PLAKLAR Sayılan fonksiyonel apareylerin çoğu hantal apareylerdir ve yararlı oldukları halde hastaların bunları kabul etmeleri zordur. Bu nedenle tedaviyi bırakan hasta sayısı oldukça fazladır. Bu amaçla hastaların daha kolay kullanabileceği yeni apareyler araştırılmıştır. Doppel vidalı apareyler bu apareylerden biridir ve günümüze kadar birçok değişikliğe uğramıştır.(27) Doppel apareyi ilk defa Schwarz tarafından tanıtılmıştır. Araştırıcı aktivatör ile istediği sonuçlan elde edemeyince yeni bir aparey arayışına girmiş ve Andresen- Haupl aktivatörünü ikiye bölerek üst akrilik çıkıntının alt çenedeki eğik düzlem üzerinde kayarak alt çenenin önde tutulmasını sağlamıştır. Aparey birçok araştıncı tarafından farklı isimlerle kullanılmış ve çeşitli modifikasyonlara uğramıştır. Klink- Heckman apareyi 'Schwarz'ın ikiz plakları, Eismann 'ikiz anterior oklüzal plak, Müller üst yönlendirici plak ve Schulze 'bükümlü plak' olarak adlandırmıştır.(27) Daha sonra Doppel apareyi Prof. Sanders tarafından modifîye edilmiştir. Bu modifikasyonda alt ve üst plaklara tansversal vida eklenmiştir. İki metal parça üst vidaya lazer kaynak ile eklenmiştir. Bu uzantılar alt apareye temas ederek alt çeneyi önde tutmaktadır.(27) Hareketli apareylerle monoblokların avantajlarını birleştiren Doppel plaklar Frankel ve Aktivatörün kullanılamadığı olgularda, aktivatörün yetersiz kaldığı diş hareketlerinde, aktivatörün kullanılamadığı yaşı ileri olan hastalarda kullanılabilir. Ayrıca öndeki uzantılar dil ve parmak emme, dil itmesi gibi kötü alışkanlıkların

29 düzeltilmesinde yardımcı olmaktadır. Alt dudağın üst kesicilerin arkasında yer aldığı durumlarda alt dudağın olumsuz etkisini ortadan kaldırmak için alt apareye labial peletler ilave edilebilir.(27) Diş destekli fonksiyonel aparey olan Doppel apareyleri diğer fonksiyonel apareylerin tersine alt ve üst çeneyi sıkıca tutar. Alt çene gece boyunca istirahat konumunda bile üst aparey üzerindeki çıkıntılar ile önde tutulur. Alt çene fonksiyonel apareylerle öne getirildiğinde, posterior cross- bite Sınıf II tedavilerinde sıklıkla görülür. Bu nedenle aktivatör tipi monobloklar kullanılmadan önce üst çenenin genişletilmesi gerekir. Vidalı plakların kullanılmasıyla tedavi süresi uzar ve fonksiyonel apareylerin uygulanması gecikir.(27) Vidalı Doppel plaklar maxillayı genişletir, mandibular stimulasyonu sağlar, tedavi süresini kısaltır ve olası posterior çapraz kapanışı engeller. Doppel apareyi ile ilgili çalışmalar kesicilerin retrakte olduğunu ve tedavide üst kesiciler retrakte olurken alt kesicilerin etkilenmediğini göstermiştir. Üst santral kesicinin FH, NA, ve SN düzlemleri ile yaptığı açılarda ve üst santral kesicinin NA'ya olan uzaklığında azalma görülmüştür.(27) Sonuç olarak Doppel apareyinin, Sınıf II Div.l tedavisinde alternatif bir aparey olarak kullanılma nedenleri şunlardır: *Tek bir aparey ile hem çenelerdeki sagittal ilişkiyi düzeltebilir hem de mandibulanın öne doğru gelmesiyle ortaya çıkabilecek posterior çapraz kapanışı engelleyebiliriz. *Aynı aparey ile çeneleri ayrı ayrı genişletebiliriz. * Tedavinin süresi azalır. *Headgear, tork zemberekleri, labial peletler, distalizasyon vidalan gibi aksesuarlar apareye kolaylıkla ilave edilebilir. *Hasta tarafından kolaylıkla kullanılabilir. (25) Resim 7: Doppel Apareyinin Ağızda Görünümü

30 HERBST APAREYİ Fonksiyonel apareylerde başarısızlık birçok durumda hastanın apareyi düzensiz kullanımına bağlıdır. Ayrıca mükemmel sonuçlara ulaşmadaki engellerden bir tanesi de mandibuler gelişimin yön ve miktarının kontrol edilememesidir. Bu yüzden, iskeletsel, Sınıf II Div.l olgularında kullanılacak ideal aparey;hasta uyumunu elimine etmeli, mandibuler gelişimin miktarını ayarlayabilmeli ve büyüme vektörünü uygun şekilde yönlendirebilmelidir. Bu amaca yönelik olarak bazı araştırıcılar hareketli fonksiyonel apareyler yerine, sabit fonksiyonel apareyleri önermektedirler. (26) Hareketli apareylerin birçok avantajı olmasına rağmen, bu tip apareyler ile maloklüzyondaki aşırı dişsel aralıklar, rotasyonlar ve kök tippingleri gibi dişsel problemlerin çözülmesi güçtür. Ayrıca hareketli fonksiyonel apareyler kolaylıkla çıktığı için tedavi sonucu tamamen hastanın işbirliğine bağlıdır. İyi bir hasta işbirliği söz konusu ise, fonksiyonel aparey kullanımı bir sorun yaratmıyorsa tedavinin amacına ulaşmak mümkün olabilir. Aktif tedavinin sonuna gelinmiş olmasına rağmen hala Sınıf II düzensizliği mevcutsa, fonksiyonel aparey kullanımı problem yaratıyorsa, sabit fonksiyonel bir aparey olan Herbst apareyi uygulaması seçilebilecek bir tedavi yöntemidir.(25) Maxilla ve mandibula arasında suni bir eklem gibi görev yapan sabit

31 fonksiyonel bir aparey olan Herbst apareyi, ilk olarak 1905 yılında Emil Herbst tarafından tanıtılmıştır. Bu araştırıcı, 1934 yılında bu aparey ile ilgili deneyimlerini bir seri yayın olarak sunmuştur. Fakat 1934 yılından sonra bu tedavi yöntemi hakkında çok az yayın yapılmıştır. Uzun bir aradan sonra Dr. Hans Pancherz 1979 yılında Herbst apareyini yeniden gündeme getirip, bu aparey yardımıyla mandibuler büyümenin stimule edilebileceğine dikkat çekmiştir.(27, 28) Herbst apareyi mandibulayı devamlı önde tutacak şekilde planlanmıştır. Alt ve üst çene arasnda suni bir ekleme benzeyen, piston, tüp, vida yatağı ve vidadan oluşan teleskop mekanizma ağızda iken mandibulanın arka yönde hareketi sınırlanır, ağız rahatlıkla açılıp kapatılabilir, sınırlı yan hareketler sağlanır. Hareketli fonksiyonel apareylerden farklı olarak konuşma ve yemeyi engellemez. (27,28) Resim 8: HERBST Apereyinin Ağızda Görünümü Günde yirmidört saat çalışması, hasta işbirliği gerektirmemesi, tedavi süresinin kısa olması, ağızdan nefes alan nazal obstrüksiyonlu hastalarda rahatlıkla kullanılabilmesi açısından Herbst apareyi diğer hareketli fonksiyonel apareylere

32 kıyasla daha avantajlıdır.(27) Herbst apareyi ile tedavi sırasında, çeneler arası ilişkiler değiştiğinde iskeletsel adaptasyon olmasına rağmen, kaslar ve ligamentler tamamen adapte olamamaktadırlar. Bu nedenle, adaptasyonun oluşması ve mandibulanın ön konumuna alışması için tedavi süresinin 6-8 ay sürmesi gerektiği gerektiği araştırıcıların ortak görüşüdür. (27, 29) Herbst apareyinde tedavi sonrası stabil bir oklüzyon sağlanıncaya kadar genellikle aktivatörle veya sabit aparey ile, ortalama 6 ay pekiştirme yapümaktadır.(29) M. A. R. S. APAREYİ 1905 yılında sabit bir fonksiyonel aparey olarak geliştirilen Herbst apareyi, günümüzde hem özgün olarak, hem de modifiye edilerek sabit tedavi mekanikleri ile kullanılabilir duruma getirilip MARS (Herbst) olarak dünyaya tanıtılmıştır. MARS apareyi,, Sınıf II Div.l düzensizliğinde kullanılan Herbst apareyinin sabit ark telleri üzerine uygulanan bir modifikasyonudur. Resim 9: MARS Apareyinin Ağızda Görünümü Hareketli fonksiyonel apareylerin, intermaxiller elastiklerin ve ve hatta sabit fonksiyonel bir aparey olan Herbst apareyinin uygulama ve uyum problemlerini çözmek düşüncesi ile MARS (Herbst) apareyi geliştirilmiştir. Alt ve üst multibant

33 arklara bir kilit sistemi ile bağlanan, bir çift teleskobik mekanizmadan oluşan MARS apareyi mandibulayı devamlı önde tutmak açısından Herbst apareyine benzemektedir. Kısaca MARS apareyinin, Herbst apareyinin daha gelişmiş bir şekli olduğu söylenebilir. MARS apareyinin hastanın çenesi üzerindeki etkileri, sabit fonksiyonel bir aparey olan Herbst ile benzerdir. MARS apareyinin hareketli fonksiyonel apareylere göre birçok avantajı vardır. Birçok hareketli fonksiyonel apareyden farklı olarak hacimli değildir. 24 saat kullandır, konuşma ve çiğneme hareketleri sırasında çıkarılması gerekmez ve kaybolma riski yoktur. Herbst apareyinden farklı olarak, alt kesici dişlerin labiale hareketine neden olmaz, ark teline uygulandığı için diş seviyeleri çok kolay kontrol edilir ve laboratuvarda zaman kaybettirmez. Bu apareyin dezavantajı ise takılmadan önce sabit tedavi uygulamasını gerektirmesidir. Bu da MARS apareyinin mixed dentisyon döneminde kullanılmasını engeller. Ayrıca apareyle posterior bölgede 2-3mm'lik bir disartikülasyon oluşur ki bu da yaklaşık 3-4 hafta içinde kapanmaktadır.(26) JASPER JUMPER Dr. Jasper tarafından tasarlanan, oklüzal ilişkilerde hızlı değişiklikler oluşturabilen, hafif devamlı kuvvetler verebilen esnek, sabit bir apareydir. Tek bir dişi, bir diş grubunu ya da tüm arkı hareket ettirmek için kullanılabilir. Fonksiyonel, headgear benzeri, elastik benzeri kuvvetler veya bunların kombinasyonu kuvvetler uygulayabilir.(27) Bu esnek kuvvet sistemi Herbst apareyi mekanizmasından birkaç noktada farklılık gösterir. İlk olarak uygulanan kuvvet miktan hekim tarafindan daha kolay kontrol edilebilir. Kuvvet sisteminin esnekliği sonucu hasta daha fazla lateral ve sagittal hareket yapabilir ve böylece hasta konforu artar. Dahası aparey aktive olduğunda dentai arklardan uzaklaşır ve böylece çiğneme ve oral hijyen prosedürleri Herbst apareyi ile olduğundan daha kolay yapılır.(27)

34 Bu apareyin diğer bir avantajı da mevcut apareylere ark preparasyonu sonrası herhangi bir noktada eklenebilmesidir. Primer tedavi seçeneği olarak kullanılabilir veya alternatif tedavilerin (extra-oral kuvvet, fonksiyonel çene ortopedisi) başarısız denemelerinden sonra da kullanılabilir.(27) Jumper kolaylıkla yerleştirilebilir, aktive edilebilir ve çıkarılabilir. Boşlukların kapatılmasını, çekimli veya çekimsiz tedaviyi engellemez ve mandibuler seviyelenmeyi arttırır. Isırma plaklanyla, J-hook headgear'la ve çeşitli elastik kombinasyonlanyla kullanılabilir. Hastanın apareyi kabulü mükemmeldir, çünkü hastanın tek sorumluluğu apareyi temiz tutmak ve kırılmasını engellemektir.(28) Tüm sabit kuvvet sistemlerinde olduğu gibi bu apareyin kullanımıyla oluşan bazı dezavantajlar vardır. Bunlardan en belirgini apareyin kırılması ve istenmeyen diş hareketleridir. Bu apareyler daha çok uyumsuz hastalarda kullanıldığından kırılma riski daha fazladır. Jasper Jumper kullanımıyla elde edilen sonuçlar: Üst molarların intrüzyonu ve distalizasyonu Kondiller gelişme belirtileri Alt dişlerin öne hareketi Alt kesici dişlerin intrüzyonu Üst molarların expansiyonu(çok sıkı üst ark teli ve/veya transpalatal barlar kullanılmadıysa). Apareyin yaratıcısı Dr. James Jasper ankraj hazırlanması ve seviyelendirme için 6 ay, 6-9 ay Jasper Jumper kullanımı ve bitim safhası için 12 ay tedavi süresi öngörmektedir.(30, 31) Resim 10: Model Üzerine Uygulanmış Jasper - Jumper Aparey Sınıf II Olgularında Üst Molardan Distalize Ederek ve/veya Alt Çeneyi Öne Alarak Sınıf I İlişki Elde Edilinceye Kadar Y-Ekseni Boyunca Kuvvet Uygular

35 ÖZET VE SONUÇ Sınıf II Div.l anomaliler, genel populasyonun ortalama % 15-20'sini oluşturmaktadır. Olguların önemli bir yüzdesi tedavi gerektirir ve bunlar klinik populasyonun % 49'unu oluştururlar. Araştırıcılar, Sınıf II tedavisinin amaçlarım çeneler ve dişler arasında normal mezyo-distal ilişkilere ulaşılması, mevcut anomalinin ilerlemesinin önlenmesi, ön dişlerin overjet-overbite ilişkisinin düzeltilmesi ve daha iyi fonksiyon gören, daha estetik bir diş dizisi elde edilmesi olarak belirtmişlerdir. Sınıf II Div.l anomalisinin tedavisi sabit yöntemler, fonksiyonel apareyler, ağız dışı apareyler kullanılarak veya bunların- kombinasyonlarıyla yapılmaktadır.bu yöntemlerin birbirlerine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Tedavi yöntemlerinin seçiminde hastanın yaşı, kooperasyonu, maloklüzyonun etyolojisi, yüzün büyüme yönü gibi faktörler etkili olmaktadır. Hastadan elde edilen çalışma modelleri, röntgen filmleri, sefalometrik filmler ve hastanın klinik kontrolünün de ışığında bu faktörler değerlendirilerek uygun tedavi yöntemi seçilir.

36 ÖZGEÇMİŞ 1982 Bulgaristan doğumluyum ortaöğretimimi Bursa Atatürk Lisesinde tamamladım.2001 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine girdim. Halen fakültenizin son sınıf öğrencisiyim.

37 KAYNAKLAR 1) Kim, Y.H.: A Comparative Cephalometnc Study of Class II, Division 1 Nonextraction and Extraction Cases, Br.J. Othod., 49(2): 77-84, ) Hedges, R.B.: Change in Molar Relationship in class II Division 1 Treatment, Jour. Dent. Res., XVm (1-2) : 45-58,1948 3) Cohen, A.M.: A study of Class II Division 1 Malocclusions Treated by the Andresen appliance, Br.J. Orthod., 8: , ) Perkün, F.,: Çene Ortopedisi (Ortodonti), cilt m. Ar basım Yayın Dağıtım A.Ş., Basım, 197, , 5) Tulley, W. J. Campbell, A.C. : Treatment of Angle's Class II Division 1, A Manual of Practical Oıthodontics, John Wright and Sons Ltd., 1970, p ) Jakobson, S.O.: Cephalometric Evaluation of treatment effect on Class H, Division 1 malocclusions., Am. J. Orthod., 53(6): ,1967 7)Reitan, K.: Biomechanical principles and reactions, oıthodontics current principles and techniques, The C.V. Mosby Comp. St. Luis, Toronto, Princeton 8) Hotz, R_ : Distal Occlusuion, Orthodontia in Every Practice Hanz Huber Medical Publisher, Beme, Switzerland, 1961, p )Teuscher, U.: A growth - related concept for skeletal Class II treatment, Am. J. Orthod, 74(3): , )Coben, S.E.: Growth and Class II treatment, Am. J. Orthod., 52(1): 5-26, 1996.