Peri-postmenapozal hormon replasman tedavisine güncel yaklaşım. Dr.Gülnaz Şahin TJOD-İzmir Şubesi Ocak 2016

Transkript

1 Peri-postmenapozal hormon replasman tedavisine güncel yaklaşım Dr.Gülnaz Şahin TJOD-İzmir Şubesi Ocak 2016

2 Perimenapoz ve Menapoz Menapoz, ovaryan foliküller aktivitenin kaybı ve reprodüktif dönemin sonlanması ile karakterize doğal bir süreçtir. Son menstruel periodun üzerine 12 ay geçmesi ile tanımlanır Premenapoz, normal menstrüel siklusların devam ettiği dönem Perimenapoz (menapozal geçiş); irregüler menstrüasyonların başlaması ve menapoz arası süreç

3 Reprodüktif yaşlanmanın evreleri STRAW: Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive Summary: stages of reproductive aging workshop (STRAW), Park City, Utah, July Menopause 2001; 8:

4 Menapozal geçiş ve menapoz Ortalama menapoz yaşı; 51 (49-52) Menapoz yaşında genelde bir değişim yok ancak sigara içimi ile akselere oluyor Erken belirti irregüler menstrüasyon, geç bulgu siklusların uzaması ve tipik menapozal semptomlar FSH düzeyleri geç reproduktif dönemden itibaren yükselmeye başlar fakat fluktuan ve net bir cut-off yok

5 Menapozal geçiş Ortalama mentrüel siklus düzensizlikleri 47.5 yaşta başlar ve geçiş süreci 3-4 yıldır Spesifik bir yaş yok ve dinamik bir süreç Süreç boyunca küçük antral foliküllerden salınan inhibin B azalır, FSH artar FSH düzeyleri değikşendir ve menstrüel siklusu devam eden kadınlarda menapozun tanısı veya öngörüsünde yeterli değildir Geçiş süresince ovulatuar sikluslar olabilir ancak sınırlıdır, %10 lara iner (menapoz 2000)

6 Menapozal geçiş

7 Menapoz ve perimenapoz (NICE Guideline-2015) 45 yaş üstü menstrüel irregülaritesi ve vazomotor semptomları olanlarda ek bir lab.testi yapmadan perimenapoz tanısı konur Hormon tedavisi alan grupta tanı güçlüğü var 45 yaş üstü grupta tanı için FSH,inhibin, E2, AMH, AFC, ovaryan volüm gibi ek testlerin anlamı yok FSH testi menapoz tanısında sadece <45 yaş ve menapozal semptomları olan kadınlarda düşünülebilir COC veya progesteron tedavisi alan kadınlarda FSH testi menapoz tanısında kullanılmaz

8

9 Bilgilendirme ve öneriler Birçok kadın menapozda sıcak basması, gece terlemesi, mod değişikliği gibi semptomlardan haberdar ancak ileri olası sağlık problemleri konusunda bilgilendirilmeleri gerekli (kalp hst riski, osteoporoz, üriner inkontinans, azalmış seksüel fonksiyon gibi) NICE Guideline 2015

10 menapozal semptomlar ve HRT Vazomotor semptomlar Tipik olarak menapozal geçiş sürecinde başlar Sıcak basması %80 kadında olur, 3-5 dk sürer, çarpıntı, anksiyete, gece terlemesi ve uyku problemi ile ilişkili. %20 sinde semptomlar ciddi. Ortalama 7 yıl. Patofizyolojisi tam anlaşılamamıştır, çok faktörlü görünmektedir Reproduktif hormonlardaki değişim kritik rol oynar, östrojen uygulanımı ile düzelme sağlanır Irksal ve etnik farklılıklar var Acog 2014, Lancet 2000, Warren Endotex 2015, NICE 2015

11 Nelson HD. Lancet 2008 Rodstrom K, Menopause 2002

12 Menapozal Semptomlar ve HRT Sistemik hormon tedavisi (HT) yalnız östrojen veya östrojen+progesteronlar vazomotor semptomların tedavisinde en etkin yöntemdir (ACOG 2015) Orta ve şiddetli vazomotor semptomlar HT nin primer endikasyondur (NAMS 2012)

13 Nelson HD. Lancet 2008

14 Menapozal semptomlar ve HRT 24 RCT çalışmanın meta-analizinde (3329 kadın) HRT plaseboya göre sıcak basma sıklığında %75 oranında azalma ile ilişkili bulundu (Maclennan AH et al. Cochrane Reviews 2004) 875 kadını içeren RCT da konjuge ekin östrojen yalnız veya progesteronla kombine kullanımda VMS da plaseboya göre anlamlı azalma gösterildi (Greendale et al. Obstet gynecol 1998)

15 Doz ve veriliş yolu Standart doz, düşük doz ve ultra-düşük doz Düşük doza örnek: mg/gün oral konjuge ekin östrojen, 0.5 mg/gün oral mikronize östradiol 5 microgm/gün etinil östradiol mg/ transdermal östradiol Ultra düşük dozlar (0.25 mg oral mikronize östradiol, 0,014 mg transdermal östradiol) ile ilgili sonuçlar mix

16 Doz ve veriliş yolu Oral ve TD düşük doz östrojen rejimleri efektif 2500 postmenapozal kadında mg ve daha düşük dozlar vazomotor semptomlarda benzer azalma gösterdi (Utian et al. FS 2001) 333 kadının randomize edildiği bir çalışmada 0.5 mg/gün oral östradiol sıcak basma semptomunun tedavisinde efektif bulundu (Notelovitz et al. Obstet Gynecol 2000)

17 ACOG 2015

18 NICE guideline 2015 TD östrojen ve progesteronun sıcak basmalarına etkisine ait bulgu güçlü İsoflovanlar ve black cohosh un etkili olabileceğine dair bazı bulgular var Yan etkilerinden dolayı SSRI ları bırakma sık Düşük mod açısından HRT ve CBT iyileşme sağlayabilir Anksiyeteyle ilgili olarak CBT, isoflovanlar ve red clover semptomlara olumlu etkili olabilir fakat bitkisel ürünlerdeki isoflavanlar ve fitoöstrojen içerikleri ile ilgili tutarlılık eksik Kas iskelet sistemi ile ilgili semptomlar HRT ile azalabilir Testesteronlar cerrahi menapozdaki kadınlarda seksüel epizod sıklığını artırabilir

19 Vulvovaginal atrofi Vaginal kuruluk, kaşıntı, disparoni östrojen eksikliği ile ilişkili, postmenapozdaki kadınların %50 sini etkiliyor WHI çalışmasında vulvovaginal atrofi prevalansı %27 idi Semptomlar menapozal geçişten 4-5 yıl sonra belirginleşir VMS lardan farklı olarak tedavisiz iyileşmez Sistemik ve lokal östrojenler etkin Sadece vaginal atrofi için kullanılacaksa lokal tedavi öncelikli (vaginal krem, tablet, ring) 2006 Cochrane review: 19 çalışma: Değişik östrojenik preparatlar (vaginal krem, ring ve tabletler) plaseboya göre vaginal atrofi semptomlarının iyileşmesinde üstün, endometrial hiperplazi riskinde artış izlenmiyor

20 Östrojen reseptor agonist/antagonisti Ospemifene Nonsteroid, non hormonal östrojen reseptör agonist/antagonisti=serm Endometriumu stimüle etmeden vaginal atrofide düzelme sağlar 5 RCT, (n=1971): 60 mg/gün ospemifene vs plasebo, 12 hafta : Disparonide belirgin azalma (Portman et al. Menapoz 2013) Sık yan etkileri; sıcak basması, vaginal akıntı, kas spazmı, terleme FDA orta/ciddi disparonili postmenapozal kadınlarda kullanımını onayladı

21 ACOG 2015

22 NICE guideline öneriler Ürogenital atrofili kadınlarda vaginal östrojen kullanımı önerilir Sistemik HRT kontrendike olan ürogenital atrofili kadınlarda lokal tedavi değerlendirilebilir Semptomlarda iyileşme olmazsa doz artırılabilir Semptomların tedavi kesildiğinde geri geleceği, yan etkilerinin çok nadir olduğu, vaginal kanama durumunda bilgi vermeleri gerektiği anlatılmalı Alternatif olarak vaginal lubrikantlar lokal östrojenlere ek olarak veya yalnız kullanılabilirler Rutin endometrial kalınlık monitorizasyonuna gerek yok

23 Diğer menapozal semptomlar Depresyon, artralji, uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü menapozla ilişkili HRT sırasında bu semptomlarda iyileşme vazomotor semptomların iyileşmesiyle ilgili olabilir (Lancet 2008)

24 Üriner sistem ilişkin semptomlar ve HRT Lokal ET hiperaktif mesanede yararlı olabilir RCT:Östradiol ring vs oksibutinin eşit etkinlikte Sistemik HT stress inkontinans semptomlarında artış yapabilir Lokal östrojen ile rekurrent üriner sistem enfekiyonlarında azalma NAMS position statement 2012-Menopause

25 HRT ilişkili uzun dönem risk ve Osteoporoz faydalar Standart doz HT, postmenapozal osteoporoz riskini azaltır Düşük doz HT, BMD nin korunmasını sağlar Osteoporoz tedavisinde HT onaylanmamıştır ancak çoğu sistemik HT ürünleri, osteoporoz proflaksisi için onay almıştır Alternatif terapiler kullanılamadığında uzatılmış HT kırık riski yüksek olan kadınlarda bir seçenek olabilir Fakat HT bırakılmasından itibaren kısa sürede kemik üzerine olumlu etkiler kaybolur bu nedenle BMD korunması için diğer osteoporoz korunma stratejilerine gereksinim duyulur WHI çalışmasında ET kesilmesinden sonraki yıllarda kalça kırık riski plasebo grubuyla benzer bulunmuştur (JAMA 2011) NAMS position statement 2012

26 WHI çalışmasında HT kullanımı fraktür riskinde plaseboya göre anlamlı azalma gösterdi HT ile kalça kırığı için HR:0.66 vertebral kırık HR:0.66 (Rossouw JE et al.jama 2002) Figür:MacLennan AH, Sturdee DW. WHI, WHI, WHI? Climacteric 2004; 7:

27 NICE guideline öneriler RCT ve cohort çalışmalarında vertebral, non vertebral ve kalça kırık riski HT kullananlarda kullanmayanlara göre daha az (östrojen yalnız veya kombine) Kullanım süresi ile ilgili olarak RCT da fark gözlenmedi ancak gözlemsel bulgular non-vertebral ve kalça kırığı için 10 yılı geçen kullanımlarda risk azalımı ile ilişkin Kohort çalışmalarında HRT sonlanımdan sonrada koruyucu etki devam ediyor görünmekte Kadınlara uzun süre HT kullanımının olası risk ve faydaları anlatılmalı

28 osteoporoz Osteoporoz tedavisinde HT, olası tedavi riskleri ve alternatif terapi seçenekleri varlığı nedeniyle first-line tedavi seçeneği olarak sunulmamakta Östrojen tedavisi alternatif ajanlar kullanılamadığında (bifosfonatlar, raloxifen gibi) veya ek nedenler varlığında (vazomotor semptomlar gibi) ve yararlanımı risklerin üzerinde olduğunda düşünülmeli Kalça kırığı için median yaş 79, daha genç yaşta HT başlanan ve kısa süre kullanan kadınlarda muhtemel az yada hiç koruyucu etki bulunmamakta

29 Kardiovasküler Hastalık Kadınlarda KVH hastalık nedenli ölümler diğer nedenlerden daha fazla 50 yaştan sonra KVH da akselerasyon var, premenapozal kadınlarda erkeklere göre daha az KVH, menapozla birlikte bu avantaj kayboluyor: Östrojen kardioprotektif olabilir mi?

30 KVH-HT HRT nin KVH üzerine etkisi? Gözlemsel çalışmalarda HRT kullananlara %30-50 risk azalması RCT da bu bulgu desteklenmedi WHI da artmış KVH riski (özellikle ilk yılda). Plaseboya göre E+P grubunda 7 daha fazla KVH, 8 daha fazla stroke (10000 kadında) WHI da yalnız östrojen kullanan grupta KVH risk artışı gözlenmedi. HR: 0.56 ( ) Perimenapozda veya erken menapozda HRT başlanmasının farkı? Hickey M. Lancet 2005

31 KVH-HT Kalp hast. öyküsü olan yaşlı kadınlarda HRT ile iskemik kalp hast risk artışı HRT başlama yaşı ve kullanım süresi önemli KEEPS study: 729 katılımcı, erken menapozda E (PO 0.45 mg-premarin/td 50 ug/gün patch)+p (12 gün/200 mg prometrium), plasebo: 4 yıl sonunda karotis intima kalınlığında fark yok, hormon grubunda daha az koroner arter kalsifikasyonu

32 KVH-NICE guideline sonuç ve öneriler KVH lar; risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak kişiden kişiye farklılık gösterir 65 yaş altında HT nin KVH artırdığına dair kanıt yok (E /E+P) KHV risk faktörleri varlığı optimal yönetilirse HT için bir kontrendikasyon değil Yalnız östrojen; koroner kalp hast. riskini artırmaz Kombine HT; koroner kalp hastalığı riskinde az artış yada hiç etki yapmaz HT menapozal kadınlarda stroke riskini artırabilir. TD uygulanım PO e göre daha avantajlı Oral östrojen stroke riskinde minimal artış yapar, TD östrojende ilişki bulunmamaktadır

33 HT ve venöz tromboembolizm Gözlemsel ve RCT da oral HT ile VTE risk artışı (NAMS 2012) WHI çalışmasında kombine HT ile 18 /10000, yalnız E ile 7/10000 ek+ VTE 60 yaş altında HT başlandığında risk daha az (WHI) Obesite, ileri yaş, immobilizasyon, protrombotik mutasyon varlığında risk artar TD uygulanımda protrombotik faktörlerin artışında etki az yada yok. Ek olarak doku plazminojen aktivatör antijen ve plazminojen aktivatör inhibitör aktivitesinde baskılayıcı etki (ACOG 2013) Estrojen ve tromboembolizm çalışmasında; yaş menapozal kadında oral östrojenle tromboemboli riski plaseboya göre OR: 4.2 ( ), TD yol ile OR:0.9 ( ) (ESTER Study. Circulation 2007)

34 HT ve meme kanseri Kombine östrojen-progestin tedavisi ile meme kanseri riskinde düşük ancak anlamlı risk artışı WHI da kombine tedavide 5 yıldan sonra 8/10000 kadın ek tanı Progesteron tipi/kontinü veya ardışık kullanımı etkili mi? Kullanım kesildikten sonra yeni tanı meme ca riski? Menapoza yakın başlandığında risk artışı?

35 HT-meme ca WHI çalışmasında sadece östrojen alan grupta ortalama 7.1 yıl izlem sonrası meme ca riskinde artış görülmedi MWS de menapozla birlikte (5 yıl içinde) başlanan ET de risk artışı (13/10000) NHS de 15 yılı geçen ET de risk artışı Meta analizde (67,370 kadın): 5 yıldan az ET de risk artışı yok, 5-9 yılda RR: 1.31, yılda RR:1.24 ve 15 yılı geçtiğinde RR:1.56 NAMS position statement 2012

36 HT-meme ca Kombine HT meme ca risk artışı ile ilişkili olabilir Sadece östrojen meme ca riskinde minimal artış yada hiç değişiklik yapmaz Risk artışı tedavi süresiyle ilişkilidir ve tedavi bitiminden sonra risk azalır NICE 2015

37 Hickey M.et al.lancet 2005

38 Endometrium ca ve HT Karşılanmamış östrojen endometrium ca riskini artırır. Bu nedenle uterusu olan kadınlarda P eklenmeli. Kombine kontinü rejimler end.ca riskinde azalmayla ilişkili ( CEE+MPA, 13 yıllık izlem sonrası end ca. Manson et al. JAMA 2013) 6-10 yıldan sonra ardışık rejimlerde endometrium ca.da risk artışı (Fournier et al. AmJEpidemiology2014)

39 Over ca ve HT Sonuçlar çelişkili yaş grubunda HR:0.30 (WHI) 10 yıldan uzun kullanımla risk artışı (Lacey et al. J Nat.Cancer Inst 2006) 5 yılı geçen HT ile over ca görülme sıklığı nadir Over ca için risk grubundaki kadınlara (BRCA mut, aile öyküsü) olası ilişki anlatılmalı (NAMS 2012)

40 Kolon ca ve HT Kohort çalışmalarına HT kullanmakta olan veya uzun süre kullanan kadınlarda risk daha az (Warren MP,2015 Endotext) WHI da E+P kullanan grupta 4 yıllık kullanım sonrası kolon ca riski plaseboya göre daha azdı (6/10000) Bu farklılık E kullanan grupta gözlenmedi Mekanizma? Tedavi bittikten sonra bu azalma devam etmiyor (Manson et al. JAMA 2013)

41 Kognitif fonksiyonlar ve demans Gözlemsel çalışmalarda menapozun erken döneminde başlandığında demans üzerine faydalı olabileceği ancak >65 yaş üzerinde olumsuz etki bildirildi 60 yaş altı grupta kullanımı-kognitif fonksiyonlar üzerine etkisiyle ilgili net bir yorum yapılamaktadır HRT nin demans riski üzerine etkisi bilinmemektedir Stuenkel et al.endocrine Society Guideline JCEM 2015, NICE 2015

42 HT, prensipler Menapozal semptomların tedavisinde temel östrojenlerdir Histerektomili kadınlarda yalnız E içeren preparatlar kullanılır Progesteronlar uterusu olan kadınlarda endomeriumu korumak için eklenir Progesteronlar siklik devamlı şekilde kullanılabilir

43 HT, progesteronlar PO, TD, vaginal yolla kullanılabilirler IU-levonorgestrel seçenek olabilir, ancak postmenapozda kullanımı ile ilgili yeterli veri yok WHI da 2.5 mg medroksiprogesteron asetat kullanılmıştı Diğer progesteron tiplerinin meme üzerine etkisi farklı olabilir? Gözlemsel çalışmalarda mikronize progesteronların daha güvenli olabileceği öne sürüldü (Al Safi, Fertil Steril 2014)

44 HT, progesteron Siklik tedavilerde P siklusun gününe eklenir Çekilme kanaması daha sıktır Teorik olarak uzun süre kullanımda P maruziyeti daha az Kontinü kullanımda ilk 3 ayda düzensiz kanama olasılığı daha sık Endometriumun korunmasında kontinü kullanım daha etkin, etki doz ve kullanım süresine bağlı

45 progesteron Doğal progesteron Sentetik progesteron (progestin) progesterona benzer türevler pregnan (MPA, megestrol asetat,clormadion asetat, siproteron asetat, didrogesteron, medrogesteron) 19-norpregnan (nomegestrol asetat, trimegeston) testesterona benzer türevler etinile (noretisterone, NETA, levonorgestrel,desogestrel, norgestimate, gestodene) nonetinil (dionogest, drospirenone)

46 östrojenler 18 karbon atomlu steroidlerdir Biyolojik etkilerini nükleer ve membranik reseptörler üzerinden gösterir (ERα,ERβ) Naturel/sentetik formları var En potent östrojen; östradiol 17β Postmenapozda ana östrojen östron (periferde androstenedion öncülüğünde) HRT de daha çok natürel formlar

47 östrojenler Tedavide amaç efektif en düşük doz östrojen Uterus üzerine etkisi için P eklenmeli Düşük dozlar daha az yan etki, yarar/risk oranı daha yüksek Oral östrojende KC ilk geçiş etkisi, protrombotik faktörler TD uygulanımda VTE riski daha düşük

48 östrojenler Oral, transdermal, topikal (jel,losyon), vaginal (krem, tablet,ring) Menapoz için kullanılan dozlar daha düşük Menapozal semptomlar için sistemik, genitoüriner semptomlar için vaginal yol tercih Oral kullanımda KC üzerine ilk geçiş etkisi daha belirgin, TBG, CBG,SHBG,TG, HDL, pıhtılaşma faktörleri üretimi daha fazla TG yüksekliği ve VTE riski yüksek olanlarda TD daha uygun

49 Oral östrojenler Birçok preparat var; Konjuge equin östrojenler; birçok östrojen substratını içerir (en çok östron sülfat%50) Mikronize 17β-östradiol Esterifiye östrojenler Estropipate; östron sülfat ve piperazin tuzu Etinil östradiol; OKS lerde kullanılır. Diğer östrojenlerden daha potenttir bu nedenle HT de 5 µg dozda kullanılır Potensleri farklı, genel olarak : mg CEE=1mg mikronize 17 β-östradiol=0.05 mg trasdermal 17-βöstradiol=5 mcg EE

50 Transdermal östrojenler 17βE2 içeren çeşitli preparatlar: Dozları mg/gün arasında ayrıca progesteron ile (NETA veya LNG ile) kombine formları da var Topikal uygulanım için;jel, losyon, sprey formları var Vaginal formlar: vaginal semptomlarda en sık kullanılan form. Örn: µm östradiol vaginal tablet, östradiol vaginal ring µg/gün, östradiol 17β vaginal ring 7.5 µm/gün Östriol vaginal krem, peser, ovul Esterifiye östrojen ovul

51 Düşük/ultra düşük doz östrojenler Düşük doz östrojenler mg CEE 0.5 mg mikronize 17 β-östradiol mg transdermal östradiol Ultra düşük doz östrojenler 0.25 mg mikronize 17 β-östradiol mg transdermal östradiol

52 Konjuge östrojen/bazedoxifen (0.45 mg/20 mg): Kombine tedavide alternatif. VMS ve kemik rezorbsiyonunun önlenmesi. Kırıkla ilgili data eksik. Meme ile ilgili veriler yetersiz (Endocrinology Society Guideline-2015) Tibolone ( mg): Normetiltestesteron progesteron derivatı. Sentetik steroid. Östrojenik/progestojenik/androjenik etki. VMS ve kemik üzerine olumlu etki. >60 yaşta stroke riskinde artış. Tromboz riskinde fark bulunmadı. Meme kanseri üzerine olası etki tartışmalı. Meme kanseri öyküsü olanda kontrendike.

53 Östrojen agonist/antagonistleri: Nonsteroidal sentetik ürünler. Değişik dokularda E reseptörlerinde inhibisyon/ stimülasyon Raloxifen ve Tmx; menapozal vaginal semptomlarda efektif değil, VMS da önemli etki yok (ACOG 2015). Rlx: kemik rezorbsiyonu inhibe ederek vertebral fraktür riskini düşürür, meme ca riskinde azalma, VTE riskinde artışla ilişkili. KVH ve endometrium üzerine belirgin etki yok

54 Fitoöstrojenler; östrojenik bioaktiviteleri olan bitkisel ürünler İsoflavanlar; soya fasülyesi, kırmızı yonca, bira Lignanlar; susam, keten tohumu Flavonoidler; apigenin, çiçek açan bitkilerin yaprak meyve ve tohumlarında. Adaçayı Cochrane metanalizde VMS tedavisinde plasebodan farkılık gösterilmedi (Lethaby A.et al.2007)

55 Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015 Hormon tedavi kontrendikasyonları Tanı konmamış vaginal kanama Meme kanseri varlığı/şüphesi Östrojen bağımlı kanser şüphesi Aktif DVT, pulmoner emboli veya öyküsü Aktif arteriyel tromboemboli (stroke, MI) veya öyküsü KC yetmezliği Bilinen trombofilik hastalıklar Gebelik

56 Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015 Dikkat edilmesi gereken durumlar Safra kesesi hastalığı (oral östrojenler) Hipertrigliseridemi (>400mg/dl)(oral östrojenler) DM Hipoparatiroidizm Benign meningioma Meme ca için orta veya yüksek risk varlığı Kalp hastalığı için yüksek risk varlığı Auralı migren ( oral östrojenler) Diğer (astma, epilepsi,migren, porfiri, SLE, hepatik hemanjiom)

57 Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015 KVH Risk skorlamasına göre HT yaklaşımı (AHA risk skorlama sistemi) Meme ca risk skorlamasına göre HT yaklaşımı (IBIS risk skorlama sistemi)

58 Menapozda HT kullanım algoritmi Manson JE.Fertil Steril 2014

59 Sonuçlar HRT, erken menapozda orta/şiddetli vazomotor semptomların giderilmesinde en etkili tedavidir ve primer endikasyonudur Günümüzdeki veriler kronik hastalıkların önlenmesi için kullanımı desteklememektedir Her kadın için kişiselleştirilmiş yaklaşım anahtardır (potansiyel fayda/risk dengesi gözetilmeli) Hastanın kendi tercihi önemlidir HT kontrendikasyonları göz önüne alınmalı (kanama, kanser,stroke, KC hst, VTE, KVH) Olabilecek en etkin düşük doz seçilmeli/daha az yan etki

60 Sonuçlar Kombine terapilerde risk tromboemboli ve meme ca VMS semptomlar için HT ye alternatif tedaviler vardır Sadece vaginal semptomları olan kadınlar için düşük doz lokal vaginal östrojen (veya ospemifene) yeterli ve etkilidir Uzun süreli HT ve geç başlanan HT (>60 yaş, >10 yıl menapoz) daha yüksek riskle ilişkili KVH açısından riski yüksek hastalarda HT kaçınılmalı Kombine tedavilerle /yalnız östrojen tedavisinin kullanım süresi ile ilgili öneriler farklı (NAMS 2012) Tedavi devamı 6-12 ay aralarla tekrar gözden geçirilmeli

61 Sonuçlar Kombine tedavilerde progesteronların meme ca riski üzerine olası katkıları nedeniyle kontinü yerine siklik tedavi, ayrıca MPA dışı kombinasyonlar düşünülebilinir Alternatif progestinlerle ilgili veriler sınırlı, özellikle uzun dönem güvenlikleri henüz bilinmiyor, ek çalışmalar gerekli. Düşük doz ve transdermal östrojenler daha az yan etkiyle ilişkili olabilir, farklılığı göstermek için ileri çalışmalara ihtiyaç var Tedavi için uygun adayları belirlemede, risk/yarar açısından kişiye özel değerlendirme önerilir

62 Over doku dondurma Gelecek tartışma

63 Von Wolf et al. European Journal of Cancer 2009(45);

64 Over doku dondurma ile menapozun ötelenmesi?

65 TEŞEKKÜRLER.