ANALİZDEN NÖROBİYOLOJİYE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

Transkript

1 ANALİZDEN NÖROBİYOLOJİYE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER FROM ANALYSIS TO NEUROBIOLOGY 1 GATA, Psikiyatri Anabilim Dalı, Askeri Psikiyatri B.D., Ankara. 2 GATA, Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara. Taner OZNUR 1, Murat ERDEM2 2 Özet Bugüne kadar, obsesif kompulsif bozukluğu açıklayabilmek üzere çeşitli kuramlar geliştirilmiştir. Ancak obsesif kompulsif bozukluktaki psikopatolojileri psişik veya organik etyolojilerine göre dualistık bir yaklaşım içerisinde incelemek konunun anlaşılmasında kısıtlayıcı olacaktır. Obsesif kompulsif bozuklukta izlenen obsesyonlar ve kompulsiyonlarla ilişkili olarak beyinde hangi bölgelerin etkilendiği halen tam olarak açıklananamıştır. Ancak son dönemde yapılan nörobiyolojik araştırmaların tümü, prefrontal korteksi (orbitofrontal ve singulat korteksler) limbik alana, bazal ganglionlara ve medial talamusa bağlayan döngülerde var olan fonksiyon bozukluğunu öne sürmüştür. Bu derleme yazısında tarihsel gelişim süreci açısından psikoanalitik yaklaşımdan nörobiyolojik yaklaşıma obsesif kompulsif bozukluk değerlendirilecektir. Anahtar kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, psikoanalitik yaklaşım, prefrontal korteks, bazal ganglion. Abstract Various theories have been developed so far to explain obsessive compulsive disorder. However, evaluating the psychopathology of obsessive compulsive disorder by psychic or organic etiology within a dualistic approach will be restrictive. It is still not fully explained that which brain regions are affected in obsessive compulsive disorder in relation to the obsessions and compulsions. However, all of the recent neurobiological research suggested a dysfunction in circuits that are connecting the prefrontal cortex (orbitofrontal and cingulate cortices) to the limbic area, the basal ganglia and the medial thalamus. In this review article, obsessive compulsive disorder will be evaluated from the psychoanalytic approach to neurobiological approach in terms of the historical development. Key words: Obsessive compulsive disorder, psychoanalytic approach, prefrontal cortex, basal ganglia. Giriş Obsesyonlar, Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabında (DSM-IV) belirgin kaygı ve zorlanmaya neden olan tekrarlayıcı sık olarak yaşanan ve zorla gelen düşünce, dürtü ya da imgeler olarak; kompülsiyonlar ise obsesyonlara yanıt olarak gelişen anksiyeteyi azaltmayı veya önlemeyi amaçlayan, tekrarlanan ve kişinin kendini yapmaktan alıkoyamadığı davranışlar veya zihinsel süreçler olarak tariflenmektedir [1]. Uzun yıllar boyunca klasik psikanaliz açısından obsesif kompulsif bozukluk (OKB), beyinle ilişkili organik kusurların katılmadığı bir nöroz olarak tarif edilmiştir. Klasik psikanaliz açısından OKB anal dönemdeki bir fiksasyonla ilişkilendirilmiştir [2]. Freud, her ne kadar OKB nin psikanalizle tam olarak açıklanabileceğini belirtmiş olsa da yazılarında çok defa organik bir beyin hasarının hastalığa eşlik edebileceğine dair şüphesini ifade etmiştir [3]. Öte yandan klinik gözlemlere göre, OKB nin tedavisinde psikanaliz ve psikoterapi yöntemlerinin çoğu zaman yetersiz kalışı söz konusudur [4]. Bu gözlemler sonucunda hastalığın nedenlerini anlayabilmek ve daha etkin tedavi stratejilerini geliştirebilmek amacıyla biyolojik araştırma yöntemlerinin kullanıldığı çalışmalar yürütülmüştür. Bu derleme yazısında psikanalitik yaklaşımdan nörobiyolojik yaklaşıma yani dünden bugüne OKB nin etyolojisi hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Tarihsel Gelişim 1838 yılında Esquirol un, Mademoiselle F nin kısmi deliliğini bir çeşit uslamlama veya dürtü monomanisi (reasoning or instinctive monomania) olarak sınıflamasına kadar obsesif-kompulsif davranışlar antik çağlardan beri genellikle sosyal ve dinsel terimlerle açıklanmaya çalışılmıştır. Esquirol uslam veya dürtü monomanisini istemsiz, önlenemez ve dürtüsel aktivite olarak tanımlamıştır [5]. Morel, 1866 yılında etyolojik sınıflandırmaya olan düşkünlüğü ile bu bozukluğu bir çeşit ganglionik (otonomik) sinir sistemi hastalığının karmaşık bir görünümü olabileceğini ileri sürmüştür. Délire Émotif olarak adlandırılan bu durum delilikten çok nevroz kavramı içine girmektedir. Luys, Morel ile aynı fikirde olmamış, obsesif kompulsif bozukluğun bir çeşit nevroz olarak yeniden tanımlanması bilişten, emosyonlardan ve iradeden sorumlu beyin bölgeleri ile Taner ÖZNUR GATA, Psikiyatri Anabilim Dalı, Askeri Psikiyatri B.D., Ankara. E-posta: drtaneroznur@gmail.com Makalenin gönderilme tarihi: Makalenin kabul edilme tarihi:

2 ÖZNUR ve ark. bu bozukluğun ilişkilendirilebileceği olasılığını yeniden gündeme taşımıştır. Dagonet, 1870 yılında impulsif delilik terimini (folie impulsive) fobileri, homisidal ve suisidal eğilimleri, hipokondriak uğraşları, manik davranışları ve epileptik nöbetleri kapsayacak şekilde yeniden canlandırmaya çalışmış ancak çok da başarılı olamamıştır. Obsesif kompulsif bozukluk tanımlaması, 1875 yılında Legrand du Saulle tarafından yapılan çalışmayla neredeyse bugünkü netliğine kavuşmuştur. Lagrand du Saulle, 27 obsesif kompulsif bozukluk vakası yayınladığı çalışmasında obsesif kompulsif bozukluğu bir kısım psikotik ve depresif belirtiyle de komplike olabilen, A. fluktuasyon gösteren, sinsi başlangıçlı, içgörünün olduğu delilik hali olarak tanımlamıştır. Freud, 1895 yılında obsesyonların agresif veya cinsel dürtülerden kaynaklandığını ileri sürmüştür. Bu dürtülerin, aşırı anksiyeteye neden olduğunu fakat represyon ve reaksiyon formasyon gibi ego savunma mekanizmaları tarafından bu anksiyetenin giderilmeye çalışıldığını söylemiştir [2]. OKB, yüz yılı aşkın bir süredir, iyi tanımlanan bir bozukluk olmasına karşın ayrı bir tanı olarak çok sonraları tanı sıstemlerine girmiştır. OKB, 1980 yılından sonra DSM sistemi içinde yer almıştır. OKB, günümüzde yaygın olarak kullanılan, yapılandırılmış sınıflandırmalara 1980 de yayınlanan DSM-III [Mental Bozukluklarin Tanısal ve Sayımsal El Kitabı] ile girmiştir [6]. DSM-III-R da [7] ise günlük yaşamı kesintiye uğratan en az bir saat süren obsesyonlar ya da kompulsiyonlar ya da her ikisinin birlikte bulunması olarak tanmlanmıştır. DSM-IV de [1] ise aşağıdaki gibi tanımlanmıştır: Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır: Obsesyonlar aşağıdakilerden (1), (2), (3), (4) ile tanımlanır: a) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksıyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler. b) Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. c) Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. d) Kişi, obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir). Kompulsiyonlar aşağıdakilerden (1) ve (2) ile tanımlanır: a. Kişinin, obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. El yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örneğin dua etme, 154 sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma). b. Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleştırilmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli değildir. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol disinhibisyona (günde bir saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinliklerını ya da ilişkilerını önemli ölçüde bozar. Başka bir Eksen I bozukluğu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir (örn. Bir yeme bozukluğunun olması durumunda yemek konusu üzerinde düşünüp durma; trikotillomaninin olması durumunda saç çekme üzerinde durma; vücut dismorfik bozukluğunun olması durumunda dış görünümle aşırı ilgilenme; bir madde kullanım bozukluğunun olması durumunda ilaçlar üzerinde düşünüp durma; hipokondriazisın olması durumunda ciddi bir hastalığı olduğu biçiminde düşünüp durma, bir parafilinin olması durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düşünüp durma ya da majör depresıf bozukluk olması durumunda suçluluk üzerine geviş getirircesine düşünme). Bu bozukluk bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Epidemiyoloji: OKB, uzun zamandır nadir rastlanılan bir ruh hastalığı olarak sayılmakta olup, genel populasyonda prevalansı %0.05 dir [8]. Bu oran hastaların çektiği sıkıntıya ve çevresindekilerin durumu bilmelerine rağmen nadir olarak müracaat etmelerine bağlı yaklaşık bir orandır. İlk çalışmalarda yatırılarak tedavi edilen psikiyatrik hastalardaki OKB oranı (% ) olarak bulunmuştur [9]. Yakın zamanda Amerika da genel populasyonda yapılan beş epidemiyolojik havzanın değerlendirildiği bir çalışmada, OKB nin yaşam boyu prevalansının daha sık olduğu (% ) bulunmuştur [10]. Bu bilgiyle uyumlu olarak OKB, en sık rastlanılan 4 psikiyatrik durumdan biridir (fobiler,madde suistimali ve major depresyonu izleyerek). OKB diğer birkaç ruh hastalığıyla ilişkili olma eğilimindedir. Major depresyon OKB ile birlikte bulunma eğilimi en yüksek hastalıktır (%67). Diğer psikiyatrik hastalıkların OKB ile birlikte bulunma oranları; basit fobi için %22, sosyal fobi için %18, yeme bozukluğu için %17, alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığı için % 14,

3 Obsesif kompulsif bozukluk panik bozukluk için %12 ve Tourette hastalığı için %7 olarak bulunmuştur [11]. OKB nin tahmini başlangıç yaşı li yaşlardır. Kadın/erkek oranı nerdeyse eşittir. OKB, kişinin kapasitesini, şiddetine bağlı olarak en çok azaltan psikiyatrik rahatsızlıklardan biri olup, hastalığın belirtilerinin ve kişinin psikososyal işlevselliğindeki bozukluğun sürekli ve değişmez bir şekilde kötüleşme gösterdiği bir hastalıktır [12,13]. Erken başlangıç, başlangıçta düşük sosyal fonksiyon, ilk iki yıllık gözlem süresince kronik gidiş kötü prognoz belirteçleridir [14]. Diğer faktörler ise erkek cinsiyet, hastalığın uzun sürmesi major depresyonun eşlik etmesi, komorbid psikiyatrik hastalık öyküsü bulunması ve kronik gidiştir [15,16]. Etyoloji Psikodinamik Kuram Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında, Freud OKB hakkında ilk bilimsel hipotezleri ortaya atan kişi olmuştur. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar Freud'dan çok önceleri de tanımlanmış ancak ayrı bir nozografik kategori olmaktan çok mental dejenerasyon veya Janet'nin öne sürdüğü gibi, psişik zayıflıkla açıklanmışlardır [17]. Freud a göre bu hastalık, nörozların prototipi olarak psikanalizin en ilgi çekici ve verimli alanlarından biridir. Freud, obsesyonel nöroz üzerine 14 eser yayınlamıştır ve bu konuda diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında daha fazla yayın yapmıştır. Freud obsesif kompulsif davranışları şöyle tanımlamıştır: "Hastanın zihni gerçekte kendisıni hiç ilgilendirmeyen düşüncelerle doludur ve kendisıne yabancı gelen dürtüler hissetmektedir; arada bir karşı duramadığı eylemlere geçmek zorunda kalır. Zihnine takılan bu düşünceler (obsesyonlar) hasta için hiçbir anlam taşımadığı gibi, çoğu kez kendisıne de saçma gelir. Bu düşünceler, aslında hiçbir zaman eyleme dönüşmezse de hastanın, bu düşünceleri anımsatan durumlardan sürekli kaçmasına neden olurlar. Hastanın kendi istemi dışında yaptığı davranışlar, günlük yaşamın olağan etkinlikleri olan yıkanma gibi eylemlerin abartılmış ve törensel biçimlerinden öteye gitmez; ne var ki obsesif eylem veya kompulsiyon denilen bu zararsız davranışlar kişinin istemi dışında yapılırlar" [18,19]. Görüldüğü gibi, Freud'un obsesyon ve kompulsiyonlarla ilgili tanımları oldukça açıklayıcıdır ve bugünkü bilgilerimizle örtüşmektedir. Freud obsesyonel nörozun özgün bir bozukluk olduğunu farklı gözlemlerini bir araya getirerek öne sürmüştür: Anal döneme saplanma ve gerileme görülmesi; yer değiştirme, yalıtma, yapma-bozma gibi bu bozukluğa özgü savunma mekanizmaları ve ego ile sadistık süperego arasındaki sadomazoşistik ilişki gibi. Obsesyonel nöroz histeriye benzer şekilde ödipal istekler sonucunda ortaya çıkar. Obsesif kompulsif hastanın, ödipal dönemin çatışmaları ile baş edemediği, anksiyete duyduğu ve daha önceki bir psikoseksüel gelişim dönemine (anal sadistik döneme) gerilediği kabul edilir [20]. Gerileme, zorlanma durumlarında ruhsal gelişimin vardığı noktadan daha önceki dönemlere geri dönülmesidir [17]. Freud başlıca anal karakter özellikleri olarak düzenlilik, tutumluluk ve inatçılığı tanımlamıştır [21]. Freud a göre, anal karakter özellikleri obsesyonel 155 nörozda belirginleşirler. Abraham, anal karakter özelliklerinin çerçevesini genişletmiştir. Abraham, ayrıca, libidonun anal yapılanmasının hem obsesyonel nörozun hem de anal kişiliğin altında yattığını; bu iki bozukluğu ayıranın, anal kişilikte bastırmanın başarısızlığı ve bastırılanın geri dönüşünün olmaması olduğunu belirtmiştır [22,23]. OKB gelişiminde tuvalet eğitıminin önemli rolü olduğu inanışı da zaman içinde sorgulanmaya ve kabul görmemeye başlamıştır [24]. Obsesif kompulsif kişi anal erotik ve saldırgan dürtülerini, yalıtma, karşıt tepki oluşturma ve yapma-bozma savunma düzeneklerinin yardımı ile bilinç dışında tutmaya çalışır. Freud, karşıt tepki oluşturma, yalıtma ve yapma-bozmayı obsesyonel nörozun tipik savunmaları olarak tanımlamıştır [25]. Freud dan sonraki dönemde, OKB ile ilgili çalışmalar başlangıçta onun görüşlerinin bir miktar genişletilmesinden öteye gitmemiştir. Anna Freud, karşıt tepki oluşturma benzeri özgül savunmaların, bu hastalığı tekrarlayıcı davranışlar görülen diğer bozukluklardan ayırdığını savunur. Anna Freud ayrıca nesne ilişkilerindeki başarısızlık ile anal özelliklerin artışı arasında bir ilişki olduğu gibi varsayımlar öne sürer [26]. Klein obsesyonları içsel iyi nesnenin tahribi arzusuna karşı kullanılan savunmalar olarak görür. Çocuk sevdiği nesneyi tahrip ettiğinden korkmakta ve onu geri dönüşümsüz onarımı mümkün olmayan şekilde tahrip etmemek için kontrol etmektedir. Klein a göre obsesif semptomatoloji bir tamir gayretidir [27]. Mallinger ve Salzman, obsesiflerin yaşamlarının her alanında kontrol ihtiyacının hakim olduğunu vurgulamışlardır. Mallinger hastalığın belirtilerinin kontrol çabası yetersiz kaldığında ortaya çıktığını ve bu obsesif kontrol çabasının altında güçsüzlük korkularının yattığını savunmuştur [28]. Salzman, OKB nin dinamiğinde öfkeden ziyade utanç, onur kaybı, zayıflık ve yetersızlik duygularının ortaya çıkışını önleme çabasının olduğunu öne sürmüştür [29]. Leib, OKB hastalarının analizinde anne-çocuk ilişkisinin incelenmesinin çok önemli olduğunu ve bu hastaların çoğunda despot ve aşırı koruyucu olarak içselleştirilmiş anne tasarımları ile kurulan ilişkinin hastalığın gelişiminde rol oynadığını vurgulamıştır [30,31]. Öğrenme Kuramı Öğrenme kuramcılarına göre, obsesyonlar koşullanmış uyaranlardır. Göreceli olarak nötral bir uyaran, zararlı ya da anksiyete oluşturucu olaylarla çiftlenerek, yanıt veren koşullanma süreci ile korku ya da anksiyete ile beraber hale gelir. Böylece, öncelikle nötral olan nesneler ve düşünceler, anksiyete veya rahatsızlık oluşturablen koşullanmış uyaranlar haline gelirler. Kompulsiyonlar farklı bir yolla meydana gelirler. Kişi, obsesyonel düşünceye bağlı anksiyetenin belirli bir eylem ile azaldığını keşfeder. Böylece kompülsiyonlar ve ritüalistik davranışlar şeklindeki aktif kaçınma stratejileri anksiyeteyi kontrol etmek için gelişir. Ağrılı ikincil dürtüyü (anksiyete) azaltmadaki etkinliklerinden dolayı, kademeli olarak kaçınma stratejileri öğrenilmiş kompulsif davranış

4 ÖZNUR ve ark. kalıpları olarak sabitleşirler. Öğrenme kuramları obsesifkompulsif fenomenlerin belirli yönlerini açıklamak için kullanışlı görüşler sağlamaktadır. Buna en belirgin örnek, içlerinde korkutucu olmayan düşüncelerin anksiyete oluşturma kapasiteleri ve davranışın kompulsif kalıbının kurulmasıdır. OKB nin oluşumu ve devamında Mowrer in İki Basamaklı Öğrenme kuramının yeri önemlidir [32]. Bu kurama göre klasik koşullanma yolu ile öğrenilen korku, edimsel koşullanma yoluyla (kaçınma davranışları ile) artarak pekişir ve devamlılığını sürdürür. Mowrer e göre çeşitli uyaranlara yönelik kaygı, klasik koşullanma yoluyla gelişir. Kaygı veren uyaranlardan kaçma/kaçınmanın, kaygısını azalttığını gören kişi, bu kaçınma davranışları sayesinde ödüllenmiş olur (edimsel koşullanma) ve böylelikle kaçınma davranışları pekişir. Başka bir deyişle, kaçınma davranışları kişiyi anksiyeteden kurtardığı için, bir tür dış pekiştireç gibi işlev görerek mevcut korku ve endişenin değişmeden devamına neden olmaktadırlar [33]. Basit bir ifadeyle, davranışçı modele göre, özünde korkutucu olmayan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler, koşullanma yoluyla bireyde anksiyete gibi duygularla asosiye olmakta ve rahatsız edici özellikler kazanmaktadır. Bu tür düşüncelerin akla gelmesi artık bireyde anksiyete oluşturmakta ve birey, anksiyeteden korunmak için kaçma ve kaçınma davranışları geliştirmektedir. Bu kaçma ve kaçınma davranışları ise anksiyeteyi azaltarak, bir tür pekiştireç gibi rol oynamaktadır [33]. Bilişsel Kuram: Alıştırma ve tepki engelleme yaklaşımlarının tedavideki etkinliğinin gösterilmesi, klinisyenleri bu tür tedavilerin reddedilmesine neden olan veya tedaviye uyumu azaltan olumsuz ve daha çok depresif özellikler gösteren düşüncelerin belirlenmesine ve değiştirilmesine yönelik bilişsel yaklaşımlara yöneltmiştir [33]. Bilişsel-davranışçı teoriye göre, OKB de sık rastlanılan bilişsel çarpıtmalar, şu şekilde özetlenebilir: A. Hep veya hiç biçiminde düşünme ( Tamamen güvende değilsem, hala tehlikede sayılırım, Yakınlarımı tehlikeden tam olarak koruyamazsam, onların zarar görmesine neden olurum gibi) B. Aşırı kontrol ve mükemmeliyetçilik ( Kişi düşünceleri üzerinde tam bir kontrol sağlayabilmelidir, Yakınlarımı en iyi şekilde koruyamazsam, bu benim hatam olur ve bu yüzden cezalandırılmam gerekir gibi) C. Ya şöyle olursa biçiminde düşünme ( Ya ileride AİDS olursam, Ya yanlış yaparsam, Ya onun zarar görmesinden ben sorumluysam gibi) D. Büyüsel düşünce ( Bir şeyi düşünmek, onun oluşumuna sebep olmaya yol açar gibi) E. Düşünce ile eylemin kaynaşması ( Bir şeyi düşünmekle onu yapmak aynıdır, Eşimi düşüncelerde aldatmakla, onu gerçekte aldatmak aynı şeydir gibi) F. Düşüncelere aşırı değer verme ( Kötü veya çılgınca bir düşünce aklıma geliyorsa, bu kötü ve 156 çılgın olduğumun göstergesidir, Düşüncelerim bana gerçek kişiliğimin nasıl olduğunu gösterir gibi) G. Belirsizliğe tahammülsüzlük ( Her şeyden %100 emin olmalıyım, emin olmadığım takdirde, belirsizliğin oluşturduğu sıkıntıya dayanamam gibi) H. Felaketleştirme ( Ağzımdaki yara ve halsizliğim kesin olarak AİDS olduğumu gösteriyor gibi) İ. Aşırı sorumluluk ( Zararı önleyememek, zarara neden olmakla aynıdır gibi) J. Kötümser yönde yanlılık ( Kötü bir şey olacaksa, bunun bana veya yakınlarıma olma riski diğerlerine olmasından çok daha fazla gibi.) Biyolojik Yaklaşım Genetik: Geçen on yılda araştırıcıların artmış ilgisine karşın, OKB nin patogenezine ilişkin olası genetik bulgular halen yetersizdir. Bulgular çoğunlukla, ikiz ve aile çalışmalarından gelmektedir. Ağır OKB ye sahip çocuk ve adölasanların %25-%30 da aile öyküsü bulunmaktadır [34,35]. OKB ve obsesif kompulsif kişilik, OKB li hastaların birinci dereceden akrabalarında sırasıyla %5 ve %11 oranında gözlenmektedir [36]. Bu oranlar genel populasyonda gözlenen değerlerden daha yüksektir. Saptanan OKB hastalarının birinci dereceden akrabalarında, OKB görülme oranı %10.3-%11.7, kontrollerin OKB hastalığı bulunan akrabalarından %1.9- %2.7 anlamlı olarak daha yüksektir [37]. İkiz çalışmaları genetik faktörlerin OKB nin ortaya çıkışında önemli rolü olduğunu göstermektedir yılları arasında yapılan 14 çalışmadan elde edilen 80 monozigot (MZ) ve 29 dizigot (DZ) ikiz verilerinden; OKB nin MZ için konkordans oranının %67.5; DZ içinse %31 olduğu bulunmuştur [38].Tahmini kalıtsallık obsesyon için %26, kompulsiyon için %26 dır [39]. Aday genler, OKB fizyopatolojisinde birlikte rol oynayan, seratonin ve dopamin sistemleriyle ilişkili olanlardır [40]. OKB nin seratonin hipotezi, 5-HT agonisti olan m- clorophenylpiperazine (m-cpp) in OKB semptom şiddetinde alevlenmelere yol açtığının gözlendiği farmakolojik çalışmalara dayanmaktadır [41]. OKB deki seratonerjik disfonksiyon, hastalığın tedavisinde terapötik etkinlikleri iyi anlaşılmış olan antidepresanların etkin seratonin geri alım inhibitörleri olduğu gerçeğine dayanmaktadır [42]. OKB ile 5HT 1Dβ [43] ve 5HT 2A [44] reseptör alttiplerini, 5HT taşıyıcısını [45] veya MAO-A yı [46] kodlayan gen polimorfizmleri arasında bağlantı olduğu bildirilmiştir. Dopamin sistemi OKB etyolojisinde rol oynayan adaylardan biridir [47,48,49]. Bu bulgu, OKB nin tikle veya tikle birlikte olmayan formlarında seratonin gerialım inhibitörlerine dirençli hastalarda, dopamin antagonistlerinin eklenmesinin etkinliğini gösteren çalışmalardan elde edilmiştir [42,50]. Dopamin sisteminde beş çeşit reseptör bulunmaktadır (D 1-D 5). D 4 reseptörünü kodlayan gendeki polimorfizmle OKB arasında ilişki saptanmıştır [51]. Fakat OKB ile D 2 ve D 3 reseptörleri arasında önemli bir bağlantı bulunmamıştır

5 Obsesif kompulsif bozukluk [52]. Katekol o metil transferaz (COMT) dolaşımdaki katekolaminleri (dopamin dahil) sonlandıran bir enzimdir. COMT geninin sık rastlanılan bir aleli enzim aktivitesini azaltmakta olup, OKB gelişimindeki yüksek riskle ilişkilidir. COMT geninin homozigot olma eğilimiyle, OKB gelişimi arasında ilişki saptanmıştır [53]. Nörotransmiterler Çeşitli ilaçlarla yürütülen birçok çalışma, bozuklukta obsesyonlar ve kompulsiyonların belirti oluşumunda serotonin disregülasyonunun bulunduğu varsayımını desteklemektedir. Bilgiler serotonerjik ilaçların diğer nörotransmitter sistemlerini etkileyen ilaçlardan daha etkili olduğunu göstermektedir. Buna rağmen serotoninin OKB nedeni içerisinde bulunup bulunmadığı henüz açık değildir. Klinik çalışmalarda serotonin metabolitlerinin ( örneğin 5 hidroksiindolasetik asit) afinitelerinin ve çok kullanılan imipramin platelet bağlanma bölgelerinin sayılarının beyin omurilik sıvı konsantrasyonları ölçülmüş ve OKB hastalarında ölçümlerin çeşitli bulgularını bildirmişlerdir. Bazı araştırmacılar OKB hastalarında kolinerjik ve dopaminerjik nörotransmiter sistemlerinin gelecekteki araştırma çalışmalarında iki alan olduğunu söylemişlerdir [54]. Nörobiyoloji OKB de izlenen obsesyonlar ve kompulsiyonlarla ilişkili olarak beyinde hangi yolakların rol oynadığına dair kesin bir bilgi mevcut değildir. OKB nin, Parkinson hastalığı ve Tourette sendromuyla (TS) ile olan ilişkisi uzun zamandır bazal ganglionların OKB patogenezindeki merkezi rolüne işaret etmektedir. Bugüne kadar, OKB yi açıklayabilmek üzere öne sürülen görüşler genelde prefrontal korteksi limbik alana, bazal ganglionlara ve medial talamusa bağlayan sikluslardaki disfonksiyonu işaret etmektedir. Otoimmunitenin çocukluk çağında başlayan OKB ve tikle ilişkili bozuklukların patogenezinde yer aldığı düşünülmektedir [55,56]. Bu hipotez başka bir hareket bozukluğu olan Sydenham koresinde (SK), obsesif kompulsif semptomların yüksek oranda saptanmasından türetilmiştir [57]. Sydeham koresinde klinik görünümde tikler de izlenmektedir. SK, romatizmal ateşin bir klinik yansıması olup, prepubertal çocuklarda A grubu β hemolitik streptokokal enfeksiyonlardan sonra santral sinir sistemindeki nöronlara karşı otoimmün cevabın geliştiği bir hastalıktır. Antistreptokokal antikorlar, bazal ganglionlardaki hücrelerle çapraz reaksiyon vererek inflamatuar bir cevabın oluşumuna ve SK semptomlarına yol açmaktadır. Bununla beraber bakterinin eliminasyonunu takip eden altı ile onsekiz aylık dönemde, tekrarlayan streptokokal enfeksiyonların otoimmmun süreçleri uyarmasıyla nöropsikiyatrik semptomlarda alevlenmeler izlenmektedir. Bu yüzden SK, OKB ve tikleri içine alan geniş bir nöropsikiyatrik hastalık grubunda (PANDAS) bazal ganglionların antinöronal antikorlarla zedelenmesi yoluyla hasarlanması söz konusudur. Bu hipotez, pek çok gözleme dayanmaktadir. İlk olarak TS li çocuk ve ergenlerde, putamene karşı oluşmuş antinöronal antikorların, serum seviyelerinin yüksekliği söz 157 konusudur [58]. İkinci olarak TS li hastalarda antinöronal, antinükleer ve antistreptokokal antikorların yükselmiş düzeyleri mevcutken, TS li hastalar ve kontroller arasında hücre iskeletine karşı oluşmuş antikor duzeyleri arasında fark bulunmamıştır. Üçüncü olarak OKB de streptokokal maruziyet ve yapısal bazal ganglion anormalliği gözlenmiştir. OKB hastalarında saptanan yüksek antistreptokokal antikor seviyeleri putamen ve globus pallidus nukleusunun artmış hacimleriyle ilişkili bulunmuştur [59]. Son olarak geçirilmiş streptokokal enfeksiyon öyküsünün varlığı, nöropsikiyatrik hastalıklarda her zaman saptanmamaktadır. Ancak çocuklar, PANDAS gelişimi açısından kesin olarak daha yüksek risk altındadır. Bu açıdan erken başlangıçlı OKB ve tik bozukluklarında B lenfosit antijeni D8/17 nin sıklıkla saptanmasından dolayı, PANDAS icin bir duyarlılık belirteci olarak kullanılabilir [60]. Bu duyarlılık, bazal ganglionlara karşı oluşan antistreptokokal antikorların burada kalıcı olarak yerleşmesine olanak tanımaktadır. OKB hastalarında, fonksiyonel görüntülemelerden tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ile bölgesel beyin kan akımı, pozitron emisyon tomografisi (PET) ile bölgesel beyin kan akımı veya metabolizması ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (f-mrg) ile de çeşitli beyin yapılarındaki anormal fonksiyonel aktiviteler gosterilmiştir. Bununla beraber fonksiyonel aktivitede değişikliğin olmadığını [61] veya azalma olduğunu [62] bildiren çalışmalarda bulunmaktadır. Çoğu araştırma ekibi, OFK de fonksiyonel aktivitede artış bulmuştur. Aktivite artışı bilateral [63,64] veya sola [65]\sağa [66] sınırlı bulunmuştur. Bu bulgu, sıklıkla bilateral ASK de fonksiyonel aktivitenin artışıyla birliktedir [67]. İlaveten bilateral kaudat nukleus başında [68] veya sağ nukleus kaudatus başında [69] ve bilateral talamusta [66] veya sağ talamusta [64] aktivite artışı saptanmıştır. Eşlik eden major depresyon ise kaudat nukleusta ve talamusta aktivite azalmasına yol açmıştır [69]. Diğer taraftan, OKB de dorsolateral prefrontal korteks (DLPK) fonksiyonel olarak hipoaktiftir. DLPK deki fonksiyonel aktivitenin azalmış olması ve Stroop testte seçici dikkatin azalmasının arasında bir ilişki bulunmaktadır [70]. Ayrıca OKB de sözcük üretme testinde sol frontal kortekste lokalize olarak aşırı aktivasyon gösterilmiştir [71]. Bundan başka öğrenmenin örtük safhasına cevap olarak bilateral inferior sriatumda aktivasyonun bulunmayışı, OKB li hastalarda öğrenmenin örtük (otomatik olarak bilinçsizce yapılan) safhasının tam olarak yapılamadığını ifade edebilir [72]. Bu fonksiyonel anormallikler, semptomların şiddetiyle pozitif olarak ilişkili olup kirli, bulaşık objelere temasla kötüleşmektedir. Benzer örüntü, m-cpp kullanılarak yapılan seratonerjik arastırmalarda, klinik semptomlarda alevlenme şeklinde gözlenmiştir [73]. Güncel olarak f-mri la yapılan çalışmalarda ise OKB li hastalarda provakatif testlerle bilateral olarak orbitofrontal, anterior singulat ile kaudat çekirdek ve amigdalada aktivasyon saptanmıştır [74]. Ancak farklı kortikal aktivasyon alanlarının saptanması bu alanların

6 ÖZNUR ve ark. temelde farklı klinik boyutlara ait semptomlarla ilişkili bulunmasından kaynaklanmaktadır. Ventral prefrontal ve limbik bolgeler (Ventrolateral prefrontal korteks, OFK ve ventral ASK) tercihen yıkamayla ilişkili resimlerin gösteriminden sonra aktive olmakta, dorsal prefrontal bölgeler ise ağırlıklı olarak kontrolle ilişkili resimlerden sonra aktive olmakta ve ventral prefrontal ile limbik bölgeler ise primer olarak istifçilikle ilişkili resimlerden sonra aktive olmaktadır [75]. Bu bulgular, OKB spektrum bozukluklarından (örneğin patolojik kumar veya TS) oldukça farklıdır. Kumar oynamaya teşvik eden senaryolara patolojik kumar oynama şeklinde cevap veren bireylerde, orbitofrontal ve anterior singulat kortekste, kaudat/bazal ganglia ve talamusta azalmış fonksiyonel aktivasyon saptanmıştır. TS de motor tiklerin özellikle anterior singulat, premotorsuplementer motor alanlar ve DLPK de göze çarpan aktivetiyle ilişkili olduğu ve bu alanların hareketin seçim ve programlama aşamasında yer aldığı belirlenmiştir. Striatumda saptanan aktivite, geleneksel olarak davranışın hazırlık, başlangıç ve yürütme aşamalarıyla ilişkilidir. Tiklerden örneğin koprolalide; Broca alanında ve frontal operkulumda (konuşmanın üretilmesiyle ilişkili bölgeler) aktivasyon saptanmaktadır. İstemli olarak gerçekleştirilen tik supresyonunda prefrontal, paryetal, temporal ve singulat kortikal alanlarında aktivasyon, globus pallidusta, putamende ve talamusta aktivite azalması saptanmaktadır. Bu bulgu istenmeyen dürtülerin inhibisyonunun bu nöronal devreler aracılığıyla gerçekleştiği görüşüne destek sağlamaktadır. Yaygın olarak kullanılan serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) ve bilişsel-davranışçı terapinin (BDT), OKB tedavisindeki etkinliği kabul görmüştür. Çok sayıdaki otorite bu terapötik stratejilerin beyin aktivitesine olan etkisini yukarıda bahsedilen nörogörüntüleme teknikleriyle değerlendirmişlerdir. OKB hastalarında OFK de fonksiyonel aktivite azalması klomipramin, floksetin, sertralin, paroksetin ile gösterilmiştir [76]. Diğer çalışmalar sağ kaudat nukleusunda fluoksetin, paroksetin [77,78] veya BDT [79] den sonra azalmış aktivite saptamışlardır. Bu Kaynaklar 1. DSM-IV: Diagnostoc and statistical manual of mental disorders IV. American Psychiatric Association, Washington DC., Freud S. Collected papers Vol. III. basic Books, New York; Freud S. The disposition to obsessional neurosis.the Standart Edition of the Complete Psychological Works London: The Hogart Press; Vol.12, p Jenike M. Obsessive compulsive disorder: A question of neurologic lesion. Compherensive Psychiatry. 1984; 25: Jenike M, Baer L, Minichello W. Obsessive Compulsive Disoerder: Theory and Managment.,Chicago:Medical Publishers; p DSM-III:Diagnostoc and statistical manual of mental disorders III., Washington DC: American Psychiatric Association;1980. fonksiyonel değişiklikler sıkı bir şekilde tedaviye cevapla ilişkilidir. İlave olarak tedavi öncesinde OFK ve kaudat nukleustaki fonksiyonel aktivite değişiklikleri hastanın ilaç veya BDT tedavisine cevap vermesi açısından bir belirteçtir. Tedavi öncesinde sağ ve sol OFK de düşük fonksiyonel aktivite saptanması, SSRI tedavisi için iyi bir prognostik faktördür. Buna zıt olarak sol OFK ve kaudat nukleustaki belirgin yüksek fonksiyonel aktivite artışı BDT sonrası daha iyi sonlanımla ilişkilidir. Yine OKB ile birlikte komorbid depresyonu bulunan hastalardan, tedavi öncesinde OFK ve kaudat nukleusta en yüksek aktivite artışına sahip olanların, sertraline daha iyi cevap verdiği bildirilmiştir. Diğer yandan sağ posterior singulat kortekste yüksek fonksiyonel aktivite bulunuşu anterior singulutomiye daha iyi bir yanıt belirtecidir [80]. Bu bulguları göz önüne alındığında, antidepresanların ve BDT nin OFK ve kaudat nukleustaki aktiviteyi azaltıcı etkisinin, etkinlikleriyle ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu yorum orbitofrontal sistemdeki fonksiyonel kötüleşmenin, OKB nin patogenezinde rol oynadığı görüşünü güçlendirmektedir. Manyetik rezonans spektroskopi ümit vaad eden invaziv olmayan nörobiyolojinin ilgilendiği beyin metabolitlerinin ölçümünü sağlayan güçlü bir tekniktir. Bu açıdan N- Asetil aspartat (NAA) ın nöronal kaybın bir belirteci olduğu; OKB hastalarında singulat girusta, sağ veya sol striatumda/talamusta [81] özellikle de medial talamusta [82] azaldığı gösterilmiştir. NAA seviyelerinde azalma hastalık şiddetiyle ilişkili bulunmustur. Pediatrik OKB hastalarında ise paroksetin tedavisinden sonra ise kaudat nukleusta artmış olan glutamat konsantrasyonu, normal seviyelere inmiştir [83]. Bu OFK nin klinik görüntüsündeki düzelmeyle paraleldir. Tersine BDT sonrasında hastaların kaudat nukleus nörokimyasında bir değişiklik gözlenmemiştir [84]. Her ne kadar ayrı görüntüleme yöntemlerden elde edilen sonuçlar farklı da olsa tüm bu veriler OKB semptomlarının, fronto-striato-talamik döngülerdeki fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığını belirti ortaya koymaktadır. 7. DSM-III:Diagnostoc and statistical manual of mental disorders III., Washington DC: American Psychiatric Association; Rudin E. Ein beitrag zur frage der zwangskranheit insebesondere ihere hereditaren beziehungen. Archiv. für. Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1953;191: Rasmussen SA, Tsuang MT. The epidemiology of obsessive compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 1984;45: Robins LN, Helzer JE, Weissman MM et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry 1984;41: Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 1992;53 (Suppl.):

7 Obsesif kompulsif bozukluk 12. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1986;143: Koran LM, Thienemann ML, Davenport R. Quality of life for patients with obsessive compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1996;153: Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1999;56: Ravizza L, Maina G, Bogetto F. Episodic and chronic obsessive compulsive disorder. Depress Anxiety 1997;6: Steketee G, Eisen J, Dyck I, Warshaw M, Rasmussen S. Predictors of course in obsessive compulsive disorder. Psychiatry Res. 1999;89: Laplanche J, Pontalis JB. The Language of Psychoanalysis. London, W.W. Norton & Company; Geçtan E. Çağdaş Yaşam ve Normaldışı Davranışlar. İstanbul:Remzi Kitabevi; p Fenichel O. Nevrozların Psikoanalitik Teorisi.(Çev. S Tuncer), İzmir: Ege Üniversitesi Matbaası, p Freud S. Saplantı nevrozuna yatkınlık (Nevroz Seçimi Sorununa Bir Katkı) Psikopatoloji Üzerine, (Çev. S Budak) Ankara: Öteki Yayınları, p Stein DJ, Stone M. Essential Papers on Obsessive- Compulsive Disorder. New York: New York University Press;1997. p Freud S. Kişilik ve anal erotizm. Cinsellik Üzerine Üç Deneme (Çev. S Budak) Ankara: Öteki Yayınları; p Abraham K. Stein DJ, Stone M. Contributions to the theory of the anal character-essential Papers on Obsessive- Compulsive Disorder. New York: New York University Press;1997. p Judd L. Obsessive-compulsive neurosis in children. Arch. Gen. Psychiatry 1965;12: Freud S. Ketlemeler, semptomlar ve kaygı. Psikopatoloji Üzerine (Çev. S Budak), Ankara: Öteki Yayınları;1997 p Freud A. Obsessional neurosis: A summary of psychoanalytic views as presented at the congress. Stein DJ., Stone M. Essential Papers on Obsessive-Compulsive Disorder. New York: New York University Press;1997. p Klein M. Mourning and its relation to manic depressive states. Love, Guilt and Reperation and Other Works London: Vintage;1998. p Mallinger A. The obsessive myth of control. J Am Acad Psychoanal.1984;12: Salzman L. Psychoanalytic therapy of the obsessional patient. Curr. Psychiatr. Ther. 1983;(22): Leib PT. Integrating behavior modification and pharmacotherapy with the psychoanalytic treatment of obsessive compulsive disorder: A case study. Psychoanalytic Inquiry. 2001;21: Meares R. A specific developmental deficit in obsessive disorder: The example of the wolf man. Psychoanalytic Inquiry, 2001;21: Mowrer OH. Learning Theory and Behaviours. New York: Wiley; Sungur MZ. Obsesif Kompulsif Bozukluk-Anksiyete Bozukluklarında Son gelişmeler Ed Nesrin Dilbaz, Ankara;2006, p Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents.clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch. Gen. Psychiatry 1989a;46: Lenane MC, Swedo SE, Leonard H, Pauls DL, Sceery W, Rapoport JL. Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1990;29: Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1986;143: Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W, Rasmussen S, Leckman JF. A family study of obsessive compulsive disorder. Am. J.Psychiatry 1995;152: Billiet EA, Richter MA, Kennedy JL. Genetics of obsessive compulsive disorder. In: Swinson RP, Antony MM, Rachman S, Richter MA. (Eds.), Obsessive Compulsive Disorder: Theory, Research, and Treatment. New York: Guilford Press; 1998 p Jonnal AH, Gardner CO, Prescott CA, Kendler KS. Obsessive and compulsive symptoms in a general population sample of female twins. Am. J. Med. Genet. 2000;96: Pato MT, Pato CN, Pauls DL. Recent findings in the genetics of OCD J. Clin. Psychiatry 2002;63 (Suppl. 6): Zohar J, Mueller EA, Insel TR, Zohar-Kadouch RC, Murphy DL. Serotonergic responsivity in obsessive compulsive disorder. Comparison of patients and healthy controls. Arch. Gen. Psychiatry 1987;44: McDougle CJ. The neurobiology and treatment of obsessive compulsive disorder. In: Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS. (Eds.) Neurobiology of Mental Illness. New York: Oxford University Press; p Mundo E, Richter MA, Sam F, Macciardi F, Kennedy JL, Is the 5-HT(1Dbeta) receptor gene implicated in the pathogenesis of obsessive compulsive disorder? Am. J. Psychiatry 2000;157: Enoch MA, Kaye WH, Rotondo A, Greenberg BD, Murphy DL, Goldman D. 5-HT2A promoter polymorphism-1438g/a, anorexia nervosa, and obsessive compulsive disorder. Lancet 1998;351: Bengel D, Greenberg BD, Cora-Locatelli G et al. Association of the serotonin transporter promoter regulatory region polymorphism and obsessive compulsive disorder. Mol. Psychiatry 1999;4: Karayiorgou M, Sobin C, Blundell ML et al. Family-based association studies support a sexually dimorphic effect of COMT and MAO-A on genetic susceptibility to obsessive compulsive disorder. Biol. Psychiatry 1999;45: Frisch A, Michaelovsky E, Rockah R et al. Association between obsessive compulsive disorder and polymorphisms of genes encoding components of the serotonergic and dopaminergic pathways.eur. Neuropsychopharmacol. 2000;10: Baxter LR. Functional imaging of brain systems mediating obsessive compulsive disorder: clinical studies. In: Charney, D.S., Nestler, E.J., Bunney, B.S. (Eds.), Neurobiology of Mental Illness. New York: Oxford University Press:1999 p Schwartz JM. A role of volition and attention in the generation of new brain circuitry. Toward a neurobiology of mental force. J.Consciousness Stud. 1999;6: McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone additionin serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 2000;57: Millet B, Chabane N, Delorme R et al. Association between the dopamine receptor D4 (DRD4) gene and obsessive compulsive disorder. Am. J. Med. Genet. 2003;116B:

8 ÖZNUR ve ark. 52. Billiett EA, Richter MA, Sam F et al. Investigation of dopamine system genes in obsessive compulsive disorder. Psychiatr. Genet. 1998;8: Schindler KM, Richter MA, Kennedy JL, Pato MT, Pato CN. Association between homozygosity at the COMT gene locus and obsessive compulsive disorder. Am. J. Med. Genet. 2000;96: Kaplan HJ, Sadock BJ. Klinik Psikiyatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; p Leckman JF, Riddle MA. Tourette s syndrome: when habitforming systems form habits of their own? Neuron 2000;28: Singer HS, Giuliano JD, Hansen BH et al. Antibodies against human putamen in children with Tourette syndrome. Neurology 1998;50: Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL et al. High prevalence of obsessive compulsive symptoms in patients with Sydenham s chorea. Am. J. Psychiatry 1989b;146: Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW et al. B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive compulsive disorder and Tourette s syndrome? Am. J. Psychiatry 1997;154: Giedd JN, Rapoport JL, Garvey MA, Perlmutter S, Swedo SE. MRI assessment of children with obsessive compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am. J. Psychiatry 2000;157: Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW et al. B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive compulsive disorder and Tourette s syndrome? Am. J. Psychiatry 1997;154: Machlin SR, Harris GJ, Pearlson GD, Hoehn-Saric R, Jeffery P, Camargo EE. Elevated medial frontal cerebral blood flow in obsessive compulsive patients: a SPECT study. Am. J. Psychiatry 1991;148: Busatto GF, Zamignani DR, Buchpiguel CA et al. A voxelbased investigation of regional cerebral blood flow abnormalities in obsessive compulsive disorder using single photon emission computed tomography (SPECT). Psychiatry Res. 2000;99: Baxter Jr LR, Schwartz JM, Mazziotta JC et al. Cerebral glucose metabolic rates in nondepressed patients with obsessive compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1988;145: Alptekin K, Degirmenci B, Kivircik B et al. Tc-99m HMPAO brain perfusion SPECT in drug-free obsessive compulsive patients without depression. Psychiatry Res. 2001;107: Swedo SE, Schapiro MB, Grady CL et al. Cerebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1989;46: Lacerda AL, Dalgalarrondo P, Caetano D, Camargo EE, Etchebehere EC, Soares JC. Elevated thalamic and prefrontal regional cerebral blood flow in obsessive compulsive disorder: a SPECT study. Psychiatry Res. 2003;123: Perani D, Colombo C, Bressi S et al. (18F) FDG PET study in obsessive compulsive disorder.a clinical/metabolic correlation study after treatment. Br. J. Psychiatry 1995;166: Baxter Jr. LR, Phelps ME, Mazziotta JC, Guze BH, Schwartz JM, Selin CE. Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive compulsive disorder. A comparison with rates in unipolar depression and in normal controls. Arch. Gen. Psychiatry 1987;44: Saxena S, Brody AL, Ho ML et al. Cerebral metabolism in major depression and obsessive compulsive disorder occurring separately and concurrently. Biol. Psychiatry 2001;50: Martinot JL, Allilaire JF, Mazoyer BM et al. Obsessive compulsive disorder: a clinical, neuropsychological and positron emission tomography study. Acta. Psychiatr. Scand. 1990;82: Pujol J, Torres L, Deus J et al. Functional magnetic resonance imaging study offrontal lobe activation during word generation in obsessive compulsive disorder. Biol. Psychiatry 1999;45: Rauch SL, Savage CR, Alpert NM et al. Probing striatal function in obsessive compulsive disorder: apet study of implicit sequence learning. J.Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1997;9: Hollander E, Prohovnik I, Stein DJ. Increased cerebral blood flow during m-cpp exacerbation of obsessive compulsive disorder. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1995;7,: Adler CM, McDonough-Ryan P, Sax KW, Holland SK, Arndt S, Strakowski SM. fmri of neuronal activation with symptomprovocation in unmedicated patients with obsessive compulsive disorder. J.Psychiatr. Res. 2000;34: Mataix-Cols D, Cullen S, Lange K et al. Neural correlates of anxiety associated with obsessive compulsive symptom dimensions in normal volunteers. Biol. Psychiatry 2003;53,: Benkelfat C, Nordahl TE, Semple WE, King AC, Murphy DL, Cohen RM. Local cerebral glucose metabolic rates in obsessive compulsive disorder. Patients treated with clomipramine. Arch. Gen. Psychiatry 1990;47: Saxena S, Brody AL, Maidment KM et al. Localized orbitofrontal and subcortical metabolic changes and predictors of response to paroxetine treatment in obsessive compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 1999;21: Saxena S, Brody AL, Ho ML et al. Differential cerebral metabolic changes with paroxetine treatment of obsessive compulsive disorder vs major depression. Arch. Gen. Psychiatry 2002;59: Baxter Jr LR, Schwartz JM, Bergman KS et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1992;49: Rauch SL, Dougherty DD, Cosgrove GR et al. Cerebral metabolic correlates as potential predictors of response to anterior cingulotomy for obsessive compulsive disorder. Biol. Psychiatry 2001;50: Ebert D, Speck O, Konig A, Berger M, Hennig J, Hohagen F. 1H-Magnetic resonance spectroscopy in obsessive compulsive disorder:evidence for neuronal loss in the cingulate gyrus and the right striatum. Psychiatry Res. 1997;74: Fitzgerald KD, Moore GJ, Paulson LA, Stewart CM, Rosenberg DR. Proton spectroscopic imaging of the thalamus in treatment-naive pediatric obsessive compulsive disorder. Biol. Psychiatry 2000;47: Moore GJ, MacMaster FP, Stewart C, Rosenberg DR. Case study:caudate glutamatergic changes with paroxetine therapy for pediatric obsessive compulsive disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1998;37: Benazon NR, Moore GJ, Rosenberg DR. Neurochemical analyses in pediatric obsessive compulsive disorder in patients treated with cognitive behavioral therapy. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2003;42: