STREPTOKOK ENFEKS YONLARI LE L fik L PED ATR K OTO MMÜN NÖROPS K YATR K BOZUKLUKLAR: B R GÖZDEN GEÇ RME

Transkript

1 STREPTOKOK ENFEKS YONLARI LE L fik L PED ATR K OTO MMÜN NÖROPS K YATR K BOZUKLUKLAR: B R GÖZDEN GEÇ RME Nefle Perdahl Fifl* ÖZET Amaç: Tik ve /veya obsesif kompulsif belirtileri olan çocuk hastalar n bir grubunda belirtilerin ortaya ç k fl n n ya da varolan belirtilerin fliddetlenmesinin streptokok enfeksiyonu ile iliflkili oldu u dikkat çekmektedir. Bu alt grup PANDAS fleklinde bir k saltma ile tan mlanmaktad r. Bu yaz n n amac, streptokok enfeksiyonu ile iliflkili oldu u düflünülen bu nöropsikiyatrik belirtileri gösteren olgularla ve altta yatan muhtemel etyopatogenetik mekanizmalarla ilgili makalelerin gözden geçirilmesidir. Yöntem: Literatürdeki streptokok enfeksiyonu ile Tik ve Obsesif Kompulsif Bozukluk aras ndaki iliflkiyi inceleyen makaleler taranm fl ve bunlar aras ndan 32 makale araflt rmaya dahil edilmifltir. Sonuç: Çocukluk ça Tik ve Obsesif Kompulsif Bozuklu u içinde streptokok enfeksiyonu ile iliflkili bulunan bir alt grubun PANDAS fleklinde s n fland r labilece i, bu alt grubun ortak, büyük olas l kla otoimmün, bir etiyopatogeneze sahip oldu u fikri yayg n olarak kabul görmektedir. Ancak streptokok enfeksiyonun tan mlanmas ve nöropsikiyatrik belirtilerle aras nda zamansal iliflki kurulmas konusunda halen baz güçlükler bulunmaktad r. Tart flma: Bir grup hastada ortak nedensel bir süreç bulunmas ile birlikte semptomatik tedavinin yan s ra, nedene yönelik tedavi seçeneklerinin de kullan labilmesi anlam na gelecektir. Ancak bunun için; streptokok enfeksiyonu, kolonizasyon ve mikroorganizma ile karfl laflma ay r m ile ilgili ölçütlerin oluflturulmas ve altta yatan olas mekanizmay tedavi etmeye yönelik özgül tedavilerle ilgili genifl hasta say l ve kontrollü araflt rmalara ihtiyaç vard r. Anahtar Kelimeler: Streptokok Enfeksiyonu, Obsesif Kompulsif Bozukluk, Tik Bozuklu- u SUMMARY: PEDIATRIC AUTOIMMUNE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS ASSOCI- ATED WITH STREPTOCOCCAL INFECTIONS (PANDAS): A REVIEW Object: In a group of children with tic and/or obsessive compulsive disorder, occurrence or exacerbations of symptoms is found to be related to streptococcal infections. This subgroup of patients is classified as PANDAS. The object of this article is to make a review of articles in literature, which are concerned with the relation of streptococcal infections with such neuropsychiatric disorders and, of those which are concerned with the possible etiopatogenetic mechanisms associated with this subgroup of patients. Method: Articles related to this subject are examined and 32 of them are reviewed. Results: A subgroup of children with obsessive compulsive or tic disorders can be classified as PAN- DAS. This subgroup has its common, possibly autoimmune, etiopatogenic mechanism. But, there are some difficulties in defining the streptococcal infection and the temporal relation between the infection and occurrence or exacerbation of neuropsychiatric symptoms. Discussion: It will be useful to classify a subgoup as PANDAS, because in such a case it may be possible to use specific treatment modalities according to the etiopatogenetic mechanism, in addition to the symptomatic treatment of the disease. However, there is still need for investigations in order to establish the criteria for the differentiation of streptococcal infection from colonization and from exposure to the microorganism and in order to find specific treatments for the underlying patogenic procecess. Key Words: Streptococcal Infections, Obsessive Compulsive Disorder, Tic Disorder G R fi Son y llarda baz çocukluk ça Obsesif Kompülsif Bozukluk (OKB) lar n n ve Tourette Sendromu (TS) nun oluflumunda streptokok enfeksiyonu sonras geliflen otoimmünitenin önemli rolü * Dr., Arfl.Gör., Hacettepe Üniv. T p Fak.Çocuk Ruh Sa l Anabilim Dal, Ankara olabilece i fikri ortaya at lm flt r. Yak n zamanda yap lan çal flmalarda A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlar ve nöropsikiyatrik bozukluklar aras nda olas bir ba lant oldu una dair sonuçlar elde edilmektedir (Swedo ve ark. 1994, Swedo ve ark. 1998, Tucker ve ark. 1996). Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 8(1)

2 PANDAS Tik ve/veya obsesif-kompulsif belirtileri olan bir grup çocuk hastada, belirtilerin bir süreli ine fliddetlenmesi streptokokkal enfeksiyonlarla ba lant l bulunmufltur (Allen ve ark. 1995, Kiessling ve ark. 1994). Bu alt grup streptokkal enfeksiyonlarla iliflkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) anlam na gelen PANDAS fleklinde bir k saltma ile tan mlanm flt r (Swedo ve ark. 1998). Ulusal Ak l Sa l Enstitüsü (NIMH) taraf ndan PANDAS olgular na tan koymak için kullan lan klinik ölçütler (Swedo ve ark. 1998) flu flekilde s ralanabilir: 1. OKB ya da bir tik bozuklu u bulunmas (DSM III-R ya da DSM IV ölçütleri) 2. 3 yafl ile ergenlik bafllang c ndan önceki dönem aras nda bafllamas 3. Belirti fliddetinin ataklar halinde art p azalmas : Belirtiler ani bafllar ya da hastal k s ras nda ciddi bir flekilde alevlenir; belirtiler genellikle ataklar aras nda belirgin derecede azal r ve bazen de ara dönemde tamamen kaybolur. 4. Belirtilerin bafllamas n n ya da alevlenmesinin A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal ilgisinin olmas : Pozitif bo az kültürü ve/veya yüksek ASO titreleri saptan r. 5. Nörolojik anormalliklerle birliktelik olmas : Alevlenme s ras nda nörolojik muayenede hiperaktivite, koreiform hareketler ve tikler gibi anormallikler saptan r. Korenin tek bafl na bulunmas Sydenham koresi tan s n düflündürmelidir. Sydenham koresi özellikle çocukluk ça nda A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonras nda yaklafl k 6-9 ay içinde bafllayan istemsiz koreiform hareketlerle karakterize bir klinik tablodur. Sydenham koresinde klinik tabloyu oluflturan mekanizma; A grubu beta hemolitik streptokoklara karfl oluflan antikorlar n otoimmün bir yan t sonucu bazal ganglia hücreleriyle reaksiyona girmeleri ve istemsiz hareketlerin ortaya ç kmas d r. Sydenham koresi gelifltiren çocuklar n kore öncesinde s kl kla tik ya da obsesif-kompulsif belirtileri oldu u dikkat çekmifltir. Bu klinik gözlemden yola ç k larak çocukluk ça nda görülen tik ve/veya obsesifkompulsif belirtilerin baz hastalarda ortaya ç - k fl n n Sydenham koresindekine benzer flekilde streptokok enfeksiyonu sonras geliflen otoimmüniteye ba l olarak ortaya ç kabilece i fikri üzerinde durulmufltur. Bu yaz da nöropsikiyatrik belirtiler gösteren ve streptokok enfeksiyonu ile ba lant l oldu u düflünülen bu alt grubun tan mlanmas, tan mlan rken karfl lafl lan güçlükler ve bahsedilen nöropsikiyatrik belirtilerin oluflum mekanizmalar ile ilgili makaleler gözden geçirilmeye çal fl lm flt r. Hümoral mmünite nin Rolü: Streptokok enfeksiyonlar sonras nda nöropsikiyatrik belirtilerin oluflmas ya da varolanlar n fliddetlenmesinin antinöronal antikorlarla oluflturulan tek bir nöroimmünolojik ifllev bozuklu- undan kaynakland düflünülmektedir (Moore 1996, Swedo 1994). Bir baflka deyiflle A grubu beta hemolitik streptokoklara karfl oluflturulan antikorlar n bazal ganglia hücreleriyle reaksiyona girerek inflamatuar cevap oluflturabilecekleri ve bu inflamatuar cevab n tik, kore, hiperaktivite, dikkat eksikli i, obsesif kompülsif belirtiler gibi nöropsikiyatrik belirtileri bafllatabilece i ya da var olanlar alevlendirebilece i fikri ortaya at lm flt r (Swedo 1994, Swedo ve ark. 1994). Bu hipotez iki grup çal flmadan elde edilen verilerle desteklenmektedir. Çocukluk ça bafllang çl OKB ve Tourette Sendromu ile ilgili çal flmalar ilk grubu olufltururken, ikinci grubu da Sydenham koresi ile ilgili araflt rmalar oluflturmaktad r (Kiessling ve ark. 1993, Leonard ve ark. 1993, Swedo ve ark. 1989, Swedo ve ark. 1993, Swedo 1994, Swedo ve ark. 1994). Tik Bozuklu u / Tourette Sendromu ve Streptokok Enfeksiyonu liflkisi ile lgili Çal flmalar: Tourette sendromu (TS), çocukluk ça bafllang çl, en az bir y l süren, bafll ca klinik tabloyu kronik motor ve vokal tiklerin oluflturdu u kal tsal bir hastal kt r (APA, DSM-IV). Uzunca bir süre bu durumun psikojenik nedenlerle ortaya ç kt düflünülmüfl, ancak 1970 lerde olgular n 49

3 PERDAHLI F fi baz ailelerde topland ve ailede vertikal (nesilden nesile) geçifl oldu u saptanm flt r (Pauls ve ark. 1981). Tourette sendromunun patogenezinde kal t msal faktörlerin güçlü rolleri oldu una iliflkin kan tlar n yan s ra, çal flma sonuçlar çevresel faktörlerin de önemini ortaya ç karm flt r (Baron ve ark. 1981, Comings ve ark. 1984, Pauls ve ark. 1986). Rhode Island da bir streptokok salg n sonras nda baz hastalarda streptokok enfeksiyonu ve ani bafllayan tikler aras nda zamansal bir iliflki oldu u bulunmufltur. Yazarlar tikleri olan 30 hastan n ve herhangi bir hareket bozuklu u olmayan kontrol grubunun serumlar nda kaudat çekirde e karfl yönelmifl olan antikorlar araflt rm fllar; tikleri olanlarda %45, kontrol grubunda ise %20 oran nda pozitiflik saptanm flt r (Kiessling ve ark. 1993). Husby ve arkadafllar n n 1976 y l nda yapt bir çal flmada da Sydenham koreli olgularda subtalamik çekirdeklere yönelmifl antinöronal antikorlar hastalar n %46 s nda pozitif bulunmufltur. Bu iki çal flma sonucu karfl - laflt r ld nda saptanan oranlar n birbiriyle benzerlik gösterdi i sonucuna var lm flt r. Bu bulgudan yola ç karak yazarlar, tiklerin en az ndan baz olgularda Sydenham koresindekine benzer flekilde streptokok antijenlerine çapraz reaksiyon sonras nda oluflan antinöronal antikorlar nedeniyle geliflmifl olabilece i fikrini ortaya atm fllard r (Kiessling ve ark. 1993). TS da bazal ganglialarda patolojik de ifliklikler oldu u bilinmektedir. Ancak bazal ganglialar n hangi nedene ba l olarak etkilendi ine dair farkl görüfller ve yap lan çal flmalarda farkl bulgular yer almaktad r. Yukar da sözü edilen streptokok enfeksiyonu sonras geliflen otoimmünite bunlardan sadece biridir, baflka bir örnek olarak Palumbo ve arkadafllar (1997) taraf ndan yay nlanan bir yaz dan söz edilebilir. Burada normal bazal ganglia geliflim sürecini bozan bir dizi genetik ve çevresel durumun geliflimsel bazal ganglia sendromu diye tan mlanabilen bir klinik sendroma yol açt ndan söz edilmektedir (developmental basal ganglia syndrome). Bu bak fl aç s yla TS nun heterojen bir etyopatogenzinin oldu u; immünitenin olas mekanizmalardan sadece biri olabilece i fikri üzerinde durulmaktad r. Kurlan taraf ndan 1998 de yay nlanan Tourette Sendromu- PANDAS iliflkisi ile ilgili bir yaz da TS na PANDAS n bir bulgusu gözüyle bakmak yerine enfeksiyon sonras nda immünite ile ba lant l mekanizmalar n TS-benzeri bulgular oluflturabilece i belirtilmektedir (Kurlan 1998). Karfl t Görüfller: TS belirtileri gösteren olgular n etiyopatogenezinde streptokok enfeksiyonu sonras geliflen otoimmünitenin ne derece belirleyici oldu u konusunda çeliflkiler sürmektedir. Antinöronal antikorlar TS lu hastalar n sadece bir grubunda bulunmaktad r (Allen ve ark. 1995, Kiessling ve ark. 1993, Kiessling ve ark. 1994, Singer ve ark. 1997). Antikorlar n baz hastalarda bulunmay fl, streptokok enfeksiyonu ile belirtilerin bafllang c aras nda aylara dek varan uzun bir sürenin geçmifl olmas ile de aç klanmaya çal fl lm flt r. Antinöronal antikorlar n ayn zamanda sa l kl kontrollerde bulunabildi i gösterildi inden baz yazarlar taraf ndan TS ya da OKB için özgül bir bulgu olmad düflünülmüfltür. Ayr ca antikor olsa bile her zaman Anti Streptolizin-O (ASO) ve anti DNA az B titreleri gibi baz streptokok enfeksiyonu göstergeleri ile aras nda anlaml bir iliflki bulunamayabilece i de bildirilmifltir (Murphy ve ark. 1997). OKB ve Sydenham Koresi- Streptokok Enfeksiyonu liflkisi ile lgili Çal flmalar: Çocukluk bafllang çl OKB, bir dönem sadece nevroz olarak tan mlanmas na ra men, son zamanlarda çeflitli nedensel faktörlerle iliflkili olan bir nörobiyolojik bozukluk olarak kabul edilmektedir. Bu faktörler aras nda; genetik yatk nl k, nörofizyolojik farkl l klar, ve bölgesel beyin ifllev bozuklu u da bulunmaktad r (Rapoport 1989). Streptokok enfeksiyonu sonras geliflen otoimmünitenin de di er bir nedensel faktör oldu u ileri sürülmüfltür (Swedo 1994, Swedo ve ark. 1994). 50

4 PANDAS Sydenham koresi nin streptokok antijenlerine karfl oluflan otoimmün yan t sonucu ortaya ç - kan bir klinik tablo oldu u bilinmektedir. Bu bulgu ve buna ek olarak Sydenham koreli hastalarda s kl kla obsesif kompulsif belirtilerin hastal a efllik etmesi göz önüne al nd nda bu iki bozuklu un ortak bir nedensel temelinin olabilece i düflüncesi ortaya ç km flt r. Söz edilen bu otoimmün yan t n OKB belirtilerinin oluflumundaki rolü ile ilgili çal flmalar n say s son y lda artm flt r. Asbahr ve arkadafllar (1999) taraf ndan yay nlanan; iki ayr Sydenham koresi ata geçiren 4 hastadan oluflan bir olgu serisi sunumunda ilk atak s ras nda iki hastada, ikinci atak s ras nda ise hepsinde OKB belirtileri oldu- u bulunmufl. Belirtilerin fliddetleri k yasland - nda 1 hastada belirti fliddeti iki atak aras nda de iflmezken, di er 3 hastada ikinci atakta belirtilerin fliddetinde art fl oldu u gözlenmifltir. Benzer flekilde Perlmutter ve arkadafllar (1998) taraf ndan yap lan bir olgu sunumunda s k A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu geçiren bir k z çocu undan söz edilmektedir. Bu olgu nöropsikiyatrik belirtilerle giden iki atak geçirmifl, hastan n ikinci atak s ras ndaki tik ve OKB belirtilerinin daha fliddetli oldu u saptanm flt r. Bir baflka araflt rmada romatizmal atefl geçiren ve Sydenham koresi olan 30 hasta ile romatizmal atefl geçiren fakat Sydenham koresi olmayan 20 hasta alt ay boyunca takip edilmifltir. Koresi olan 21 hastada (%70) OKB belirtileri ortaya ç km fl ve romatizmal ateflten sonraki 2 ay içinde belirtiler en yüksek düzeyde görülmüfltür (Asbahr ve ark. 1998). 23 Sydenham koreli ve 14 koresi olmayan Romatizmal atefl tan s alm fl çocuk ve ergenle yap lan bir baflka çal flmada obsesif kompulsif belirtilerin s kl araflt r lm flt r. Sonuçta obsesif düflünceler ve kompülsif davran fllar Sydenham koresi olan hastalarda anlaml derecede fazla bulunmufl ve koreli hastalardan üçü OKB ölçütlerini karfl lam flt r. Sydenham koreli hastalarda otoimmüniteye ba l bazal ganglia hasar oldu u bilindi inden bu araflt rma sonuçlar OKB un en az ndan baz hastalarda otoimmün bir mekanizma sonucu ortaya ç km fl olabilece i fikrini desteklemektedir (Swedo ve ark. 1989). OKB ve Tourette Sendromu Komorbiditesi: OKB da bir otoimmün mekanizma oldu una dair gözlemler asl nda TS ile de ilgili görünmektedir, çünkü her iki durum s kl kla komorbidite gösterir (Frankel ve ark. 1986). Pitman ve arkadafllar (1987) 16 OKB hastas ile yapt klar bir araflt rmada, hastalar n 6 s nda tik bozuklu u, 1 inde de TS komorbiditesinin bulundu unu belirtmifllerdir. Ayr ca hem TS hem de OKB un bazal ganglia ve frontal ba lant larla ilgili sorunlardan kaynakland da belirtilmektedir (Singer 1997). Bunun yan s ra, TS lu hastalarda vokal ve motor tiklere obsesif kompülsif belirtilerin s kça efllik etti i de bilinmektedir. Görüntüleme Çal flmalar : Sydenham koreli (Swedo ve ark. 1993, Swedo ve ark. 1994) ve OKB lu (Tucker ve ark. 1996) hastalarda yap lan MRI çal flmalar nda kaudat çekirdek hacminde art fl oldu u gösterilmifltir. 12 yafl nda iki y ld r OKB belirtileri olan, A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonras nda alevlenme geliflen bir erkek hastan n yer ald olgu sunumunda plazmafarez tedavisi ile hastan n belirtilerinde gerileme oldu u saptanm flt r. Bununla paralel olarak da, MRI de bazal ganglion hacimlerinde, özellikle kaudat çekirdek ve globus pallidusta, belirgin azalma oldu u belirtilmifltir (Giedd ve ark. 1996). Gerek klinik tablonun gerekse görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgular n plazmafarez tedavisi ile yat flm fl olmas, en az ndan bu olguda, OKB belirtilerinin fliddetlenmesinin temelinde otoimmün bir mekanizma oldu unu düflündürtmektedir. Streptokok enfeksiyonu ile ba lant l ortaya ç km fl ya da fliddeti artm fl olan 82 OKB ya da tik bozuklu u olan hastan n, 34 çocuktan oluflan kontrol grubuyla k yasland bir baflka çal flmada total serebrum ve talamus hacimleri aç s ndan iki grup aras nda fark bulunmazken, kaudat çekirdek ve globus pallidus total hacimlerinin OKB ya da tik belirtileri gösteren grupta daha fazla oldu u bulunmufltur (Giedd ve ark. 2000). Bu bulgu da yine di er çal flmalarda gösterilen bazal ganglia hasar ile ilgili verilerle paralellik göstermektedir. 51

5 PERDAHLI F fi Tourette Sendromu OKB Sydenham Koresi nde Hücresel mmünite ve Genetik Çal flmalar: Yap lan di er baz çal flmalarda TS, OKB ve Sydenham koresi gibi çocukluk ça nöropsikiyatrik bozukluklar n n patogenezinde humoral immünitenin ötesinde hücresel immünitenin rol oynayabilece i gösterilmifltir. Gerek baz ailelerde Romatizmal atefl oranlar n n yüksek bulunmas, gerekse genifl kapsaml aile çal flmalar nda bu hastal n s n rl penetrasyonla birlikte otozomal resesif ya da otozomal dominant geçifl gösterebilece inin öne sürülmesi nedeniyle baz yazarlar taraf ndan streptokok enfeksiyonu sonras nda Romatizmal atefl gelifltirmeye yönelik yatk nl n genetik olarak belirlendi i düflünülmüfltür (Gibofsky ve ark. 1991, Pauls ve Leckman 1986). Romatizmal atefl hastalar nda patojene yönelik anormal immün cevap verilmesi söz konusudur ve bu durum kal t msal olarak belirlenmektedir. Risk alt ndaki hastalar DR+ hücre yüzey marker taraf ndan tan nan D8/17 olarak gösterilen monoklonal antikor ile belirlenebilir. Gibofsky ve arkadafllar n n (1991) yapt bir çal flmada D8/17 pozitifli i, romatizmal atefli olan hastalarda % gibi bir oranda tespit edilirken kontrollerde pozitiflik bulunmam flt r. Swedo ve arkadafllar taraf ndan yap lan bir baflka çal flmada 27 PANDAS l, 9 Sydenham koreli hasta ve 24 sa l kl çocuktan al nan kan örnekleri D8/17 pozitifli i aç s ndan incelenmifl ve sonuçta sa l kl kontrollere (%17) göre her iki hastal k grubunda (PANDAS = %85, Sydenham koresi = %89) anlaml derecede daha fazla D8/17 pozitifli i saptanm flt r (Swedo ve ark. 1997). PANDAS ta hücresel immünitenin rolü ile ilgili bir baflka çal flma da Mittelman ve arkadafllar (1997) taraf ndan yap lm flt r. Bu çal flmada beyin-omurilik s v s nda bu tip immün cevapla ilgili olan sitokinlerin varl OKB lu çocuklarda gösterilirken, Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u ve flizofreniden oluflan kontrol grubunda gösterilememifltir. Swedo ve arkadafllar (1998) yay nlad klar bir yaz da PANDAS l ilk 50 olgunun klinik tan mlamas n yapmaya çal flm fllard r. Çal flmaya OKB belirtilerinde ya da tiklerinde ani bafllang ç ya da alevlenme olan 50 çocuk al nm flt r. Öyküsünde Sydenham koresi, romatizmal atefl, ya da di er otoimmün hastal olanlar, ya da romatizmal karditi olanlar çal flma d fl tutulmufltur. Sonuçta hastalar n % 48 i OKB, % 42 si tik bozuklu- u birincil tan s n alm fl; hastalar n % 86 s nda OKB belirtileri, % 80 ninde motor tikler bulunmufltur. Erkeklerde risk yaklafl k 3 / 4 oran nda fazla bulunmufltur (E/K 2.6:1; 8 yafl alt nda 4.7:1). Hastalar n % 42 sinde A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu, %2 sinde bu patojene maruz kalma, % 28 inde bo az kültür sonucu olmayan farenjit tik ya da OKB belirtilerinin bafllang c ile ilgili bulunmufltur. Toplam 144 hastal k alevlenmesi saptanm fl, bu alevlenmelerin %23 ü A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile ba lant l bulunmam flt r. Sonuç olarak; patojen duyarl bir konakç ile karfl laflt nda immün cevab n olufltu u; bunu takiben de Sydenham koresi ya da PANDAS bulgular n n ortaya ç kabilece i fleklinde bir model oluflturulmufltur. Yine ayn yaz da; PANDAS l çocuklarda streptokok d fl ndaki patojenlerin de hastal - n alevlenmesine neden olabildi i göz önüne al narak otoimmüniteyi ilk bafllatan n A grubu beta hemolitik streptokoklar oldu u ancak takip eden hastal k alevlenmelerinde virus, bakteri ya da enfeksiyon kaynakl olmayan immünolojik cevaplar n sorumlu olabilece i fikri üzerinde durulmufltur. Bu konu ile ilgilenen araflt rmac lar için en önemli nokta nöropsikiyatrik belirtiler ve streptokok enfeksiyonu aras nda do rudan etiyolojiye yönelik bir iliflki kurulup kurulamayaca d r. Ancak bu konu ile ilgili pek çok zorluk vard r. Örne in; streptokok enfeksiyonunu, bu patojene maruz kalma ya da bu patojen ile kolonizasyon durumlar ndan kesin ve net bir flekilde ay rabilecek laboratuar sonuçlar hakk nda bir fikir birli- ine var lamam flt r. Tiklerin alevlenmesi ve streptokok enfeksiyonu aras nda zamansal bir iliflki kurulsa bile bu ba n herhangi bir medikal hastal a ya da strese ikincil geliflen, özgül olmayan bir cevaba ait olmad n n gösterilmesi de önem tafl maktad r. 52

6 PANDAS Konakç ya Ait Faktörler: Patogenezle ilgili olarak tart fl lan di er bir konu olan konakç ya ait faktörler flöyle s ralanabilir: 1. Cinsiyet: Erkeklerde daha fazla oranda görülmektedir. 2. Yafl: Ergenlikle birlikte görülme s kl azal - yor, bu dönemdeki geliflimsel de iflikliklerin otoimmüniteye duyarl l azaltt düflünülmektedir. 3. Genetik faktörler: mmün cevab n genetik kontrolünün söz konusu oldu u düflünülmektedir. 4. Ailesel faktörler: D8/17 pozitifli i baz ailelerde yüklülük gösteriyor, romatizmal atefle duyarl l artt rd bilinmektedir. Konakç ya ait faktörlere Bayraktar ve Kala n n 2000 y l nda yazd klar bir gözden geçirme yaz - s nda da dikkat çekilmifltir. Antinöronal antikor pozitifli i yüksek oranda saptanmas na ra men nöropsikiyatrik ifllev bozuklu unun neden sadece baz çocuklarda görüldü ü ve bunun genetik ya da geliflimsel yatk nl kla aç klan p aç klanamayaca sorgulanm flt r. Tedavi Çal flmalar : Literatürde PANDAS tedavisi ile ilgili küçük hasta gruplar n içeren ve ço u kontrolsüz çal flmalar bulunmaktad r. Garvey ve arkadafllar n n (1999) yapt çift kör, dengeli cross over bir çal flmada 37 PANDAS l çocuk rasgele iki gruba ayr lm fl, birinci gruba 4 ay günde 500mg oral Penisilin V ald ktan sonra 4 ay plasebo verilmifltir. kinci gruba da 4 ay plasebo ve ard ndan 4 ay Penisilin V verilmifl; OKB belirtileri ve tiklerin fliddetinde de her iki evrede fark bulunmazken, penisilin ve plasebo verilen her iki safhada da hastalar n geçirdikleri enfeksiyon say lar ayn bulunmufltur. Yazarlar yeterli profilaksi sa lanamad için buradan ç kan sonuçlar n anlaml olmad n ve gelecek çal flmalar n daha etkin bir profilaktik ajan ve daha genifl bir örneklem ile yap lmas gereklili ini belirtmifllerdir. Giedd ve arkadafllar (1996) taraf ndan yay nlanan bir olgu sunumunda 12 yafl nda streptokok enfeksiyonu sonras nda belirtilerinde alevlenme gözlenen OKB u olan bir erkek çocukta plazmafarez tedavisi ile belirtilerinde belirgin düzelme oldu u belirtilmifltir. Pratikte ise hangi etyopatogenez sorumlu olursa olsun tik ya da TS-benzeri belirtileri olan çocuklarda antipsikotik ilaçlar; OKB belirtileri gösterenlerde ise seçici serotonin geri al m inhibitörleri ya da klomipramin tercih edilmektedir. Hastalarda streptokok enfeksiyonu ile ilgili bir ba lant saptanm fl olsa bile literatürde sözü geçen plazmafarez ya da penisilin profilaksisi gibi tedaviler henüz klinik uygulamada yer almamaktad r. TARTIfiMA VE SONUÇ: Tüm bu gözlemler ve veriler fl alt nda; klinikte rastlan lan TS-benzeri belirtiler ya da OKB belirtileri gösteren çocuklarda s k bo az enfeksiyonu öyküsü olup olmad na, varsa hastal n ilk bafllang c ya da belirtilerin fliddetlenmesi ile aras ndaki zamansal iliflkiye dikkat edilmelidir. Çocukluk ça OKB ve tik bozukluklar n ele ald m zda streptokok enfeksiyonu ile ortaya ç - kan ya da varolan belirtilerin streptokok enfeksiyonlar ile fliddetlendi i bir alt grup oluflturman n çeflitli yararlar olabilir. Bu, klinisyenlere patogenetik olarak ayn özellikleri paylaflan bir alt grubu tan ma ve belki de altta yatan nedene yönelik uygun tedavi seçeneklerini kullanma f rsat verebilir. Ancak, burada iki önemli sorun dikkati çekmektedir. Birincisi; streptokok enfeksiyonu, kolonizasyonu ve bu mikroorganizma ile karfl laflma durumlar n n birbirinden ayr lmas na yard mc olacak ölçütlerin henüz yeterince oturmufl olmamas d r, ikincisi ise böyle bir alt grup oluflturduktan sonra sorumlu tutulan ortak patojenik sürece yönelik tedavilerin (plazmafarez ya da penisilin profilaksisi gibi) henüz pratikte kullan lam yor olmas d r. Gerek ölçütlerin oluflturulmas gerekse altta yatan olas mekanizmalara yönelik özgül tedavilerin ortaya konabilmesi için daha büyük hasta gruplar n içeren kontrollü çal flmalara gereksinim vard r.. 53

7 PERDAHLI F fi KAYNAKLAR Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE (1995) Case study: a new infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association. Asbahr FR, Negrao AB, Gentil V ve ark. (1998) Obsessive-compulsive and related symptoms in children with rheumatic fever with and without chorea: a prospective 6-month study. Am J Psychiatry 155(8): Asbahr FR, Ramos RT, Negrao AB, Gentil V (1999) Case Series: Increased vulnerability to Obsessive-Compulsive Symptoms with repeated episodes of Sydenham Chorea. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38(12): Baron M, Shapiro E, Shapiro A, Ranier JD (1981) Genetic analysis of Tourette syndrome suggesting a major gene. Am J Hum Genet 33: Bayraktar E, Kala Y (2000) Obsesif Kompulsif Bozuklu- un Etyopatogenezinde Yeni Bir Boyut: PANDAS. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 10: Comings DE, Comings BG, Devor EJ, Cloninger CR (1984) Detection of a major gene for Gilles de la Tourette syndrome. Am J Hum Genet 36: Frankel M, Cummings JL, Robertson MM ve ark.(1986) Obsessions and compulsions in Gilles de la Tourette s syndrome. Neurology 36(3): Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ ve ark. (1999) A pilot study of Penicillin Prophylaxis for Neuropsychiatric Exacerbations Triggered by Streptococcal Infections. Biol Psychiatry 45(12): Gibofsky A, Khanna A, Suh E, Zabriskie JB (1991) The genetics of rheumatic fever: relationship to streptococcal infection and autoimmune disease. J Rheumatol Suppl 30:1-5. Giedd JN, Rapoport JL, Leonard HL ve ark. (1996) Case Study: Acute basal ganglia enlargement and Obsessive- Compulsive symptoms in an adolescent boy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35(7): Giedd JN, Rapoport JL, Garvey MA ve ark.(2000) MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry 157(2): Husby G, van de Rijn I, Zabriskie JB ve ark.(1976) Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 144: Kiessling LS, Marcott AC, Culpepper L (1993) Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 92: Kiessling LS, Marcott AC, Culpepper L (1994) Antineuronal antibodies tics and obsessive-compulsive symptoms. J Dev Behav Pediatr 15: Kurlan R (1998) Tourette s Syndrome and PANDAS. Will the relation bear out? Neurology 50: Leonard HL, Lenane MC, Swedo SE ve ark.(1992) Tics and Tourette s syndrome : a 2- to 7- year follow up of 54 obsessive-compulsive children. Am J Psychiatry 149: Mittelman BB, Castellanos FX, Jacobsen LK ve ark.(1997) Cerebrospinal fluid cytokines in pediatric neuropsychiatric disease. J Immunol 159(6): Moore DP (1996) Neuropsychiatric aspects of Sydenham s chorea: a comprehensive review. J Clin Psychiatry 57: Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW ve ark. (1997) B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset obsessive compulsive disoerder and Tourette s syndrome? Am J Psychiatry 154(3): Palumbo D, Maughan A, Kurlan A (1997) Hypothesis III. Tourette Syndrome is only one of several causes of a developmental basal ganglia syndrome. Arch Neurology 54: Pauls DL, Cohen DJ, Heimburch R ve ark.(1981) Familial pattern and transmission of Gilles de la Tourette syndrome and multiple tics. Arch Gen Psychiatry 38: Pauls DL, Leckman JF (1986) The inheritance of Gilles de la Tourette s syndrome and associated behaviors: evidence for autosomal dominant transmission. N Engl J Med 315: Perlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X ve ark. (1998) A case of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Am J Psychiatry 155(11): Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM (1987) Clinical comparison of Tourette s disorder and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 144(9): Rapoport JL (1989) The neurobiology of Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA 260: Singer HS (1997) Neurobiology of Tourette syndrome. Adv Neurol 15: Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL ve ark. (1989) High prevelance of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham s chorea. Am J Psychiatry 146(2): Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB ve ark. (1993) Sydenham s chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 91: Swedo SE (1994) Sydenham s chorea: a model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA 54

8 PANDAS 272: Swedo SE, Leonard HL, Kiessling L (1994) Speculations on antineuronal antibody mediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics 93: Swedo SE, Leonard HL, Mittelman BB ve ark. (1997) Identification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections by a marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry 154(1): Swedo SE, Leonard HL, Garvey M ve ark. (1998) Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: Clinical description of first 50 cases. Am J psychiatry 155(2): Tucker DM, Leckman JF, Scahill L ve ark. (1996) A putative streptococcal case of OCD with chronic tic disorder, not otherwise specified. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35(12): ISPCAN ÇOCUK ST SMARININ ve HMAL N N ÖNLENMES VIII. AVRUPA KONGRES A USTOS, 2001 stanbul, Türkiye (Polat Renaissance stanbul Hotel) Kongre nin Ana Temas : Çocuk Koruma Politikalar n n ve Uygulamalar n n Gelifltirilmesi Çocuk stismar n ve hmalini Önleme ve Uluslararas Derne i (ISPCAN) ve Çocuk stismar n ve hmalini Önleme Derne i Bildiri özeti ile baflvurmak için son tarih: 1 fiubat 2001 Daha fazla bilgi için lütfen istanbul.com adresindeki web sitemize bak n z. veya Magister Tours, Halaskargazi Cad. 132/1 fiiflli stanbul adresine baflvurunuz. congress@magister.com.tr zeytinoglu@superonline.com Telefon: (212) Fax: (212)

9 SUCUO LU 56

10 57 Anne Çocuk Etkileflimi

11 SUCUO LU 58

12 59 Anne Çocuk Etkileflimi

13 60 Benlik Sayg s ve Anne Baba Tutumu

14 61 Benlik Sayg s ve Anne Baba Tutumu