T.C. HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ. Şef: Uzm.Dr.NEŞE AYDIN

Transkript

1 T.C. HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Şef: Uzm.Dr.NEŞE AYDIN REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ TEKNİĞİNDE PRİLOKAİN, PRİLOKAİN+DEKSAMETAZON, PRİLOKAİN+LORNOKSİKAM KOMBİNASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr.Olcay YILDIZ AYDIN İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım başta I.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Uzm.Dr.Neşe Aydın olmak üzere, II.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Vekili Uzm.Dr. Asu Özgültekin e ve II.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Uzm.Dr.Emine Kumser Dinçer e teşekkür ederim. Yapıcı eleştiri ve katkılarını benden esirgemeyen değerli tez danışmanım Başasistan Uzm.Dr.Gülşen Bosna ya, Beni destekleyen uzmanlarıma, Tüm asistan arkadaşlarıma, Tez çalışmalarımda bana yardımcı olan ve uzun mesailer geçirdiğimiz anesteziyoloji teknisyenlerine, Tez çalışmalarım döneminde beni destekleyen Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi uzman ve asistanlarına, I.ve II. Ortopedi ve Travmatoji Kliniğine, Desteklerini her an hissettiğim annem, babam ve abime, Sevgisi ve bilgisiyle hep yanımda olan eşim Dr.Selim Aydın a ayrıca teşekkür ederim. Dr.Olcay Yıldız Aydın

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ..1 GENELBİLGİLER...2 REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ RİVA..2 LOKAL ANESTEZİKLER.9 RİVA DA LOKAL ANESTEZİKLERE EKLENEN ADJUVAN AJANLAR.. 14 LORNOKSİKAM...17 DEKSAMETAZON 20 PERİFERİK SİNİRLERİN ANATOMİSİ...22 SİNİR HÜCRESİ ZARININ YAPISI...23 SİNİR BLOKLARININ KİNETİĞİ VİZÜELANALOGSKALA VAS...24 GEREÇ VE YÖNTEM...25 BULGULAR 28 TARTIŞMA.37 SONUÇ.44 ÖZET 45 KAYNAKLAR.46

4 GİRİŞ Rejyonel intravenöz anestezi (RİVA) bir saatten kısa sürmesi beklenen el ve ön kol cerrahisi olgularında kullanılabilen güvenli ve etkin bir anestezi tekniğidir. RİVA ilk kez Bier tarafından 1908 yılında tanımlanmış ve Holmes ile 1963 yılında yeniden popülarite kazanmaya başlamıştır. En büyük avantajı güvenilir ve kolay uygulanabilir olmasıdır. Bununla birlikte postoperatif analjezi süresinin kısa olması ve turnike ağrısı bu yöntemin kullanımını sınırlamaktadır. Ağrı ve stres organizmada değişik hormonal ve metabolik değişikliklere neden olmaktadır(1,2). RİVA' da anestezinin etkinliğini artırmak amacıyla kullanılan lokal anestezik solüsyonlara ; fentanil, meperidin, morfin, sufentanil, tramadol gibi opioidler, ketorolak, tenoksikam, lornoksikam, asetil salisilat gibi nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, atrakuryum, pankuronyum, mivakuryum gibi kas gevşeticiler, ketamin,kortikosteroidler ve alfa2 agonistler ilave edilebildiği bildirilmektedir. Bu yöntemde en çok tercih edilen lokal anestezikler lidokain ve prilokaindir(3). Lornoksikam ile yapılan çalışmalarda lokal anesteziklerle birlikte adjuvan olarak kullanıldığında lokal anesteziklerin analjezi süresini uzattığı bildirilmektedir. Antioksidan özelliğinin olması ise postoperatif analjezi gereksinimini azaltmaktadır(4). Deksametazon ile yapılan çalışmalarda lokal anesteziklere eklendiğinde deksametazonun güçlü antiinflamatuvar özelliği ile peroperatif analjezi süresini uzattığı, postoperatif analjezik gereksinimini azalttığı görülmüştür(5). Biz de çalışmamızda anestezi yöntemi olarak RİVA uygulanacak olan ön kol ve el cerrahisi vakalarında lokal anestezik prilokaine, lornoksikam veya deksametazon ekleyerek duyusal ve motor blok başlama ve bitiş sürelerine, intraoperatif turnike ağrısına, hemodinamiye SPO2 ye ve postoperatif analjeziye etkisini ve oluşabilecek yan etkilerin saptanmasını amaçladık. 1

5 GENEL BİLGİLER REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ "RİVA" Havalı turnike yardımıyla kan dolaşımının engellendiği kol veya bacakta intravenöz lokal anestezik verilmesiyle oluşturulan blok RİVA olarak adlandırılır (1). Yöntem ilk olarak 1908'de Berlin Üniversitesi Tıp Fakültesi cerrahlarından August Bier ( ) tarafından el ve önkol cerrahilerinde uygulanmıştır. Bier, elastik bandajla venlerini boşalttıktan sonra proksimal ve distal turnikeler yardımıyla oluşturduğu kansız kola, cerrahi venöz damar yolu açarak prokain enjekte etmiştir. Turnikelerin açılmasına kadar bu anestezinin sürdüğünü turnike indirildikten sonra duyu hissinin geri döndüğünü görmüştür. Brakial pleksus bloğunun tanımlanmasıyla bu yöntem popülaritesini kaybetmiştir yılında Holmes'in RİVA'da lidokaini kullanmasıyla tekrar yaygınlaşmıştır (1,2,3). Şekil I. Bier in Orijinal Metodu 2

6 Avantajları: 1. Özel anatomik bilgi gerektirmeyen kolay uygulanabilen bir yöntemdir, 2. % 98'lik başarı oranı vardır. Yan etki oranı düşüktür, 3. Yeterli anestezi sağlanabilmektedir.yeterli kas gevşekliği sağlar, 4. Yeterli analjezi 5-10 dakika içinde başlar, 5. Hastaların bilinci açıktır, hava yolu açıktır ve dolayısıyla aspirasyon riski minimaldir, 6. Acil ve midesi dolusu olgularda tercih edilir, 7. Tendon onarımı gibi hastanın işbirliğinin gerektiği olgularda faydalıdır, 8. Derlenme ve mobilizasyon kısa sürede gerçekleştiği için günübirlik cerrahilerde idealdir, 9. Anestezi maliyeti genel anesteziye oranla %70-80 ekonomiktir, 10 Kansız bir cerrahi saha oluşturur (6,7,8). Dezavantajları: 1. Turnike kullanılması zorunludur. Turnikeye bağlı ağrı ortaya çıkar. Özellikle uzun sürecek operasyonlarda ciddi ağrılar meydana gelebilir, 2. Operasyon süresi turnike süresiyle sınırlıdır, 3. Ekstremite venlerini boşaltabilmek için Esmarch bandajı sarılmaktadır. Uygulanacak bölgede laserasyon veya kırık olması ağrıya neden olabilir, 4. İntraosseöz kan dolaşımına bağlı olarak turnikenin distalinde vasküler hasar meydana gelebilir, 5. Turnikenin yeterli basınçta olmaması veya erken açılması, lokal anestezi dozunun yüksek olması ile toksik reaksiyon görülebilir, 6. Turnikenin indirilmesiyle erken postoperatif dönemde analjezik gereksinimi olmaktadır (6,7,8,9,10,11,12). 3

7 Endikasyonları: Genellikle el ve ön kol operasyonlarında tercih edilir. Alt ekstremite cerrahilerinde spinal ve epidural anestezi gibi santral bloklar daha çok tercih edilmektedir (6,7). Kontrendikasyonları: 1. Periferik arter hastalıkları (Reynaud hastalığı), 2. Orak hücreli anemi, 3. Skleroderma, 4. Myastenia gravis gibi nöromuskuler hastalıklar (lokal anestezikler az da olsa nöromusküler blok yapabilir), 5. Epilepsi, 6. Periferik nöropati veye santral sinir sistemi bozukluğu, 7. Ekstremitede ciddi enfeksiyon, derin ven trombozu, artroz veya aktif artrit bulunması, 8. Arteriyovenöz fistül, 9. Lokal anestezik ilaçlara karşı bilinen allerji varlığı, 10. Kanama bozukluğu, 11. Ciddi travmatize yaralanmış ekstremite, 4

8 12. Dekompanse kalp yetmezliği olanlar ve dijitalize hastalar (lokal anestezik ajanlar kalpte kinidin benzeri etkiye neden olur.), 13. Yeterli ekipman bulunmaması, 14. Hastanın kabul etmemesi, 15. Koopere olamayan hasta (6,7,8). Komplikasyonları: Komplikasyonlar genellikle toksik reaksiyonlara bağlıdır. Lokal anesteziklerin turnike açılmasından önce intraosseöz kemiklerden sızması veya turnikenin birdenbire açılması sonucu hızlı bir şekilde sistemik dolaşıma katılmasıyla toksisite oluşabilir. Bu nedenle turnike yeterince basınçla şişirilmeli ve lokal anestezik ajan ortalama 90 saniye sürede ve 0.5 ml/sn yi aşmayacak hızda verilmelidir(6,7,13,14). Lokal anesteziklerin kardiyovasküler ve sinir sistemine toksik etkileri vardır. Santral sinir sistemi (SSS) lokal anesteziklere daha duyarlı olduğundan ilk olarak etkilenir. İlk olarak stimülasyon fazı bulguları ortaya çıkar. Bunlar baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, kulak çınlaması, peroral uyuşukluk, ağızda metalik tat, konfüzyon, eksitasyon, uyumsuz hareket ve konuşma, nistagmus, diplopi, işitsel ve görsel hallüsinasyonlar kan basıncında ve kalp hızında artma, solunum hızında artma veya düzensizleşme şeklindedir. Depresyon fazı bulguları ise tonik ve klonik kasılmalar, bilinç kaybı, solunum arresti, kalp hızında azalma, sinüs bradikardisi, ventriküler ritim bozuklukları, hipotansiyon ve dolaşım kollapsıdır (6,13). Ayrıca literatürde bupivakainin RİVA'da kullanılmasına bağlı ölümler bildirilmiştir. Etki süresi uzun olan bupivakain artık RİVA da kullanılmamaktadır. Bupivakain ve lidokaine bağlı konvülsiyonlar bildirilmiştir (6,15). Prilokain kullanımına bağlı olarak methemoglobinemi de görülebilmektedir (1). Turnikenin uyguladığı basınca bağlı olarak sinir hasarı veya kompartman sendromu gelişebilir (6,7). 5

9 Yan Etkileri: Yan etki insidansı yaklaşık % 1-5 arasındadır (6,8,15). Santral sinir sistemi reaksiyonları,konvülziyonlar, sersemlik, oryantasyon bozukluğu, solunum zorluğu, dilde peltekleşme gibi semptomlar yüksek plazma düzeyleri ile korelasyon göstermektedir. Santral sinir sistemi toksik reaksiyonları lokal anestezikleri düşük doz kullanarak, operasyon bitiminde siklik deflasyon tekniği ile turnikenin açılması ile engellenebilir. EKG değişiklikleri ise hafif bradikardi ve T dalgası amplitüdünde küçük azalmalar veya disritmilerdir. Nabız basıncı ve kan basıncı değişikleri belirgin değildir(15). TEKNİK Premedikasyon uygulanması önerilir. Ancak acil durumlarla, günübirlik hastalarda özellikle çok kısa süreli operasyonlarda premedikasyon uygulanmayabilir. Bloğun uygulanmasından hemen önce uygun dozda diazepam veya midazolam gibi sedatif ajanlar kullanılabilir. Bu tür bir premedikasyon hastanın operasyona uyumuna ve turnikenin yaratabileceği rahatsızlığın tolere edilebilmesine yardımcı olacaktır. Uzun operasyonlarda ek opioid ve sedatif ajanlar gerekebilir(16). Hasta operasyona genel anestezi uygulanacakmış gibi aç gelmelidir. Kusma, konvülziyon gibi doğabilecek bir komplikasyon mortaliteyi arttırır. Hastanın lokal anesteziklere allerjisinin olup olmadığı sorulmalıdır. Anestezist, tekniği hastaya açıklamalıdır. Bloğun uygulamasından önce hastanın kan basıncı ölçülmelidir. Pnömatik turnike ortopedik tip olmalıdır. Konvansiyonel sfingomanometre kullanılmamalıdır. RİVA için dizayn edilmiş çift katlı turnikeler kullanılmalıdır. Turnikenin daha da güvenli olmasını sağlamak için altına ayrıca bir bandaj sarılmalıdır. Sıvı replasmanı ve gerekirse ilaç uygulamaları için opere edilecek ekstremite dışındaki bir bölgeden intravenöz yol açılmalıdır. Olgularda operasyon boyunca ve distal turnike indirildikten sonra, kan basıncı, kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu mutlaka monitörize edilmelidir(16,18). Opere edilecek elin sırtında bir vene intravenöz kateter yerleştirilir. El sırtında görülebilen bir ven yoksa, kanülasyon için ön koldaki veya antekübital fossadaki bir ven de kullanılabilir. Proksimal venler ne kadar çok kullanılırsa o kadar çok yamalı analjezi olma olasılığı vardır. Venöz kanülasyon yapılırken, yanlışlıkla intraarteryel enjeksiyon 6

10 yapılmaması için yüzeyel arterlere mutlaka dikkat edilmelidir. Venöz kanül iyice tespit edilir(16,17,18). Esmarch bandajı kullanılarak kol venleri boşaltılır. Bu bandajı ilk kez 1873' te Von Esmarch kullanmıştır. Elastik bandaj mümkün olan en distalden turnikenin olduğu yere, en proksimale kadar sıkıca sarılır. Kolda fraktürü, açık yarası ve infektif yarası olan olgularda bu yöntem tercih edilmez. Bu durumda kolun kısa süreli(ortalama 5 dk) elevasyonu ile kol venlerinin boşalması sağlanır. Turnike üst ekstremitede hastanın sistolik kan basıncından mmhg daha fazla şişirilir. Çoğunlukla mmhg yeterlidir. Ancak bazı klinisyenler mmhg'yı, bazıları da sistolik basınçtan 150 mmhg üzerini önermektedirler. Tüm olgularda turnike şişirildikten sonra radial nabız kontrol edilmelidir. Radial nabız alınmamalıdır(16,17,18,19). Ön kol için kullanılması gereken volüm 40 ml olup, bu oran kaslı ve iri yapılı hastalarda 50 ml'ye kadar çıkarılabilir (19,20,21). Enjeksiyondan sonra analjezi hızlı başlar. Enjeksiyondan dakika sonra distal turnike şişirilip proksimal turnike söndürülür.böylece hastanın turnike ağrısı hissetmesi önlenmiş olur. RİVA için lokal anesteziklerden daha sıklıkla lidokain, prilokain veya mepivakain kullanılır. Üst ekstremite için bu ajanların % 0,5'lik solüsyonların tercih edilir. Bupivakain RİVA 'da kontrendikedir(16,21,22). RİVA alt ekstremitede, üst ekstremitedeki kadar etkin ve pratik değildir, özellikle şişman ve kısa boylu hastalarda, turnikenin sağlıklı yerleştirilmesi güçtür. Alt ekstremite için gerekli lokal anestezik volümü ise ml' dir(22). Operasyon erken bitse bile turnike dakika geçmeden açılmamalıdır. Burada amaç sistemik toksititeyi engellemektir. Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat arasında olmakla beraber genelde üst ekstremitede saat arasında uygulanır. İskemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike uygulanması sonrasında oluşmakta, ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3 saatten sonra başlamaktadır(16,18,23). Yine hayvan çalışmalarına göre iskemik kas hasarını önlemek için turnike süresi 90 dakika ile sınırlandırılmalıdır(23). Cerrahi bitiminde lokal anesteziğin yüksek sistemik düzeylerinden kaçınmak için turnike basıncı bir plan doğrultusunda indirilmelidir. Günümüzde daha planlı ''siklik deflasyon tekniği'' önerilmektedir(17). Bu tekniğe göre operasyon bitiminde turnike basıncı sıfıra kadar indirilir ve hemen tekrar şişirilir. 1 dakika sonra turnike basıncı tekrar sıfıra indirilir ve 10 saniye sonra tekrar şişirilir.3 dakika sonra turnike basıncı tamamen sıfıra indirilir. 7

11 Turnikenin lokal anestezik enjeksiyonundan sonra en az 20 dakika indirilmemesi, dakika arasında süren operasyonların bitiminde siklik deflasyon yönteminin uygulanması önerilmektedir. 40 dakikanın üzerinde süren operasyonlarda turnike tek aşamada indirilebilir(17,18). Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonu turnike ağrısıdır. Turnike sarıldıktan dakika sonra hastaların %66' sında görülür(18,19,20). Şiddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen distalinde, ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen bir ağrıdır. Mekanizması tam bilinmemekle birlikte ağrının oluşmasında sinir gövdesine olan doğrudan iskemik etki veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major duysal innervasyonun etkilenmesi sorumlu tutulmuştur(24). Turnike ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı, turnikenin sağ veya sol ekstremitede olması veya turnike süresi ile bağlantısı gösterilememiştir(25). Turnike ağrısı hisseden hastalara uygun dozlarda sedatif, hipnotik ve opioid ilaçlar verilebilir. Resim I. Kontinü Rejyonel İntravenöz Anestezi(CRIVA) İçin El Üstüne Kateter Takılması(18). Kontinü Rejyonel İntravenöz Anestezi (CRIVA): Uzun sürme ihtimali olan operasyonlarda, yeterli anestezi sağlanamayan veya yamalı anestezi sağlanan olgularda ve erken dönemde ağrı hisseden hastalara ek doz lokal anestezik yapmak için el üstündeki intraket takılı bırakılır. İntraketin ucuna takılan kateterden peroperatif dönemde ek doz lokal anestezik madde verilebilir (18,19,20). 8

12 Etki Mekanizması: Dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar permeabilitesi artar ve lokal anestezik solüsyon damar dışına sızarak sinir liflerini bloke eder(19). RİVA'da lokal anesteziğin etki mekanizması tartışmalıdır. Sinir üzerine direkt bası da anestezi oluşturabilir. Ayrıca iskeminin de böyle bir etkisi olduğu gösterilmiştir. İskemiye lokal anestezik eklenmesi anestezinin yerleşmesini hızlandırmaktadır(19). LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anestezikler sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temas ettiklerinde bu liflerdeki impuls iletimini geçici olarak bloke eden ilaçlardır. Esas olarak ağrılı stimulusların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak kesmek için kullanılırlar (26). Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan temel farkı, blokajın geçici olması ve sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmamasıdır. Lokal anestezikler sistemik olarak verilirse, merkezi sinir sisteminde impulsların iletimi (kardiyovasküler fonksiyon, iskelet ve düz adaleler) ve kalbin özel iletim sistemi etkilenebilir(26). Kokain 1860'da Niemann tarafından izole edilen ilk lokal anesteziktir ve 1884' de Koller tarafından oftalmik anestezik olarak klinik kullanıma sunulmuştur(27). Kimyasal Özellikleri: Kullanılan lokal anesteziklerin çoğu, bir ester veya amid içeren ara zincir ile birleşmiş bir lipofilik grup (aromatik halka) ile bir hidrofilik gruptan (genelde sekonder veya tersiyer amin) oluşmuştur. Buna göre lokal anestezikler ester ve amid yapılılar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Bu ajanların çoğu vücut ph'sında başlıca protonlanmış (katyonik) bir şekilde bulunan zayıf bazlardır. Suda çok az çözünürler ve solüsyonları stabil değildir. Bu yüzden tıpta tuz şekilleri (genelde HC1 tuzlan) kullanılır. Lokal anesteziklerin çoğunun ph'sı arasındadır ve ancak % 5-20 kadarı vücut sıvılarında protonlanmış (serbest baz olarak) bulunmasına karşın, büyük bir kısmı katyonik (iyonize) şekildedir ve bu şeklin reseptör bölgesinde en aktif şekil olduğu düşünülür. Eksitabl membrana bağlanan katyonik şekil sodyum permabilitesinde spesifik artmayı önler. Ancak lipitlerde çok daha fazla çözünen non-iyonize bazik moleküller ilacın biyolojik membranlara hızlı penetrasyonu için önemlidir(26). İnfekte ortamda olduğu gibi ortamın ph'sı düştüğünde lokal anesteziklerin iyonizasyon oranı artar ve hücrelere difüzyon için gerekli non-iyonize fraksiyon çok fazla düşer. Bu nedenle infekte dokularda lokal anestezikler çok daha az etkilidir. 9

13 Solüsyonlarına alkali eklenmesi non-iyonize şeklin oranım arttırarak lipid membranların çevresine ve sinir gövdesine penetrasyonu kolaylaştırıp lokal anestezik etkiyi arttırır(26,27,28). Lokal Anesteziklerin Sınıflandırılması: A. Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılmaları: Ester grubu lokal anestezikler (benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain, Amid grubu lokal anestezikler: Lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, etidokain, ropivakain, dibukain, Alkoller: Etil alkol, aromatik alkoller (benzil), Diğerleri: Kompleks sentetik bileşikler, halokain, quinoline deriveleri, eucupin(28). B. Etki Kapasitelerine Göre Sınıflandırılmaları: Düşük potansiyelliler: Prokain, Orta potansiyelliler: Lidokain, mepivakain, prilokain, klorprokain, Yüksek potansiyelliler: Tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain (28). Klinikte lokal anestezik olarak yalnız amid ve ester grubu ajanlar kullanılır. Bu iki grup arasındaki farklar Tablo I'de gösterilmiştir(28). 10

14 TabloI:Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar METABOLİZMA TOKSİK REAKSİYON ALLERJİK REAKSİYON STABİLİTE ESTER GRUBU Plazma kolinesterazı tarafından metabolize olur,hızlıdır. Daha azdır. Daha fazladır. Stabil değildir,ısı,ışık vb.etkenlerden etkilenir. AMİD GRUBU Karaciğerde metabolize olur,yavaştır. Daha fazladır. Nadirdir. Çok stabil ajanlardır. ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır. Hızlıdır. pka* ph'dan(7.4)yüksektir. ph'dan(7.4)düşüktür. *pka:lokal anesteziğin iyonize formu ile non iyonize formunun eşit olduğu ph değeri. Farmakokinetikleri: Enjekte edilen lokal anesteziklerin uygulama yerinden sistemik absorbsiyonu dozaj, enjeksiyon yeri, ilacın dokuya bağlanması, vazokonstriktör maddelerin varlığı ve ilacm fiziko-kimyasal veya farmakolojik özellikleri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır(tablo II). A. Absorbsiyon: Lokal anestezikler, genellikle mukozalara veya değişik doku ve kompartmanlara enjekte edilir. Mukozalar lokal anestezik penetrasyonuna karşı zayıf bir bariyer oluştururlar. Dolayısıyla bu uygulamada etkileri çabuk başlar. Lokal anesteziğin sistemik absorbsiyonu kan akımı ile orantılıdır. Aşağıda sayılan faktörler tarafından etkilenir: Enjeksiyon yeri: İntravenöz > trakeal> interkostal> kaudal> paraservikal> epidural> brakiyalpleksus > siyatik > subkutan. Vazokonstrüksiyon: Epinefrin eklenmesi vazokonstruksiyon yaparak absorbsiyonu yavaşlatır, nöronlara geçiş artar, etki süresi uzar, toksik etkiler azalır. Kısa etkili ajanlarda, 11

15 vazokonstrüksiyonun etkisi daha belirgindir. Lidokaine epinefrin eklenmesi anestezi süresini en az % 50 uzatır. Bupivakainin ve ropivakainin etki süresini değiştirmez(29). Lokal anestezik ajan: Dokuya yüksek oranda bağlanan lokal anestezik (ör:etidokain) daha yavaş absorbe olur. Lokal anestezik ajanların intrinsik vazodilatatör etkileri de farklıdır(27,28). B. Dağıılım: Dağılımı belirleyen faktörler şunlardır: Doku perfüzyonu : Beyin, akciğer, karaciğer, böbrek, kalp gibi perfüzyonu fazla olan organlar başlangıçtaki hızlı dağılımdan (alfa fazı) sorumludur. Bunu orta derecede kanlanan dokulara (kas ve barsak) yavaş dağılım takip eder. Özellikle akciğer önemli miktarlarda lokal anestezik sekestrasyonu sağlar. Kan/doku dağılım katsayısı: Plazma proteinlerine kuvvetli olarak bağlanan lokal anestezikler kanda daha uzun süre kalır. Yağda erime oranları yüksek olanlar dokulara daha kolay geçer. Doku kitlesi:kitlesinin büyük olması nedeniyle kas dokusu lokal anestezikler için önemli bir rezervuar oluşturur(26,27). C. Metabolizma ve Atılım: Yapılarına göre değişir: Ester Grubu Lokal Anestezikler:Önemli ölçüde, psödokolinesteraz tarafından metabolize edilirler. Ester hidrolizi ve suda eriyen metabolitlerin idrarla atılımı hızlıdır. Metabolitlerden biri olan paraaminobenzoik asit allerjik reaksiyonların nedeni olabilir. Genetik olarak anormal psödokolinesterazı olan hastalarda metabolizma yavaş olduğundan toksik yan etki görülme olasılığı daha fazladır. 12

16 Beyin omurilik sıvısında (BOS) esteraz olmadığından intratekal verilen ester tipi lokal anestezikler ancak kana geçerek metabolize olabilir. Diğer ester anesteziklerden farklı olarak kokain kısmen karaciğerde metabolize olur, kısmen de değişikliğe uğramaksızın idrarla atılır. Amid grubu lokal anestezikler:karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından metabolize edilirler. Metabolizma hızları farklıdır. Siroz gibi karaciğer fonksiyonlanını bozan, konjestif kalp yetmezliği gibi karaciğer kan akımını yavaşlatan hastalıklar metabolizmalarını yavaşlatır ve toksik yan etkileri artırır. Metabolitlerin atılımı renal klirense bağlıdır. Çok az lokal anestezik değişikliğe uğramadan idrarla atılır (26,27,28,30). PRİLOKAİN 1953 yılında bulunmuştur. Kimyasal ismi N-2-metilpropilamino-Q-toluidin hidroklorid olan prilokain % 55 oranında proteinlere bağlanır. Lipid partisyon katsayısı 0.4'dür. Amid türevi olan prilokainin anestezik etkisi lidokaine oranla daha geç başlar, sedatif etki gösterir ve uyku hali meydana getirebilir. Her türlü lokal anestezi yöntemine uygundur. Özellikle RİVA' da sıklıkla kullanılır(19).riva için önerilen doz 3-4 mg/kg dır.hesaplanan doz serum fizyolojik ile üst ekstremite için 40 ml ye, alt ekstremite için 60 ml ye tamamlanır. Prilokain % 0.15 den % 2 ye kadar değişen konsantrasyonlarda uygulanır. Mutad dozlarda bile geri dönüşümlü methemoglobinemi riski vardır. Doğumda anneye uygulanan prilokain bebekte methemoglobinemi ve siyanoz yapabilir. Bu olay prilokainden vücutta oluşan metabolitlere (Q-toluidin ve nitrozotoluidin) bağlıdır. Plazma psödokolinesterazın güçlü bir inhibitörüdür(7,13,31). Methemoglobinemi, prilokain kullanımına bağlı bir komplikasyondur. RİVA' da uygulanması gereken dozun üzerindeki miktarlarda (10 mg/kg dan daha yüksek, total 900 mg'ın üstünde) prilokain uygulaması, bunun bir metaboliti olan Q-toluidin'nin birikimine neden olur. Bu metabolit, okside edici bir ajandır ve methemoglobin redüktaz enzimini inhibe ederek hemoglobini (Hb +2 ) methemoglobine (Hb +3 ) dönüştürür. Yeterli methemoglobinemi varlığında (3-5 g/100 ml kanda) hastada siyanoz görülür. Methemoglobineminin bu seviyesi sağlıklı hastalarda önemli değildir, ancak, kardiyak veya pulmoner hastalığı olan hastalarda oksijen taşınmasında hafif bir bozukluğun olması halinde ve infantlarda hemen tedavi edilmelidir. İnfantların eritrositlerinde methemoglobin redüktaz enzimi eksiktir. İdeali bu olgularda prilokain kullanılmamasıdır. 13

17 Tedavide redükte edici ajanlar kullanılır. Metilen mavisi (1-5 mg/kg) iv uygulanır. Askorbik asit (2 mg/kg) dozunda iv olarak kullanılarak methemoglobinin hemoglobine hızlı dönüşümü sağlar. Askorbik asitin etkisi metilen mavisine göre çok daha azdır(13,31). TabloII:Lokal Anesteziklerin Etki Potansiyeli, Etki Başlangıçları, pka Değerleri, Proteine Bağlanma Oranları ve Liposolübiliteleri İlaç Potansiyel Başlangıç Proteine bağlanma % pka Prokain 1 Hızlı 5,8 8,9 0,02 Tetrakain 16 Yavaş 75,6 8,7 4,1 Lidokain 1 Hızlı 64,3 7,9 2,9 Mepivakain 1 Orta 77,5 7,6 0,8 Prilokain 1 Hızlı 55 7,9 0,9 Etidokain 4 Hızlı 94 7,7 141 Bupivakain 4 Yavaş 95,6 8,1 27,5 Ropivakain 4 Orta 94 8,1 2,9 Lipid/su partisyon kat sayısı RİVA'da LOKAL ANESTEZİK AJANA EKLENEN ADJUVAN AJANLAR RİVA'da, duyusal ve motor bloğun oluşumunu hızlandırmak, anestezi kalitesini artırmak, turnike ağrısını azaltmak ve turnikenin indirilmesinden sonra analjezi süresini uzatmak için lokal anestezik solüsyona bir çok adjuvan ajanın eklendiği çalışmalar bulunmaktadır(32). 14

18 Opioidler: Opioidlerin periferik etkileri, periferde bulunan opioid reseptörlerine ve sahip oldukları lokal anestezik etkilerine bağlıdır. İnaktif durumda olan nöronal opioid reseptörleri ağrılı inflamatuvar durumlarda aktif hale geçerek nöronal iletimi yavaşlatıp, eksitatör ve proinflamatuvar nöropeptitlerin salınımını inhibe eder. Bu etkilerinden dolayı RİVA'da anestezi kalitesini artırıp süresini uzatmak için lokal anesteziğe opioid eklenen çalışmalar bulunmaktadır (32). Fentanil: %0.5'lik prilokaine eklenen 100mcg fentanil ile duyusal blok başlama ve bitiş süreleri arasında fark bulunmamıştır. Turnikenin indirilmesinden sonra bulantı ve baş dönmesi gibi opioidlerin yan etkileri ortaya çıkmıştır (33,34,35). Meperidin: %0.25'lik prilokaine eklenen 100 mg meperidin ile duyusal ve motor blok başlama süreleri kısalmış, bitiş süreleri uzamıştır. Turnike ağrısı daha az bulunmuştur. Yan etki olarak bulantı ve baş dönmesi ortaya çıkmıştır (36,37). Morfin: %1'lik prilokaine eklenen 6 mg morfin ile duyusal blok başlangıç süresinin anlamlı derece de kısalıp, bitiş süresinin uzadığı görülmüştür (38,39). Sufentanil: Duyusal blok başlangıç süresini kısaltmıştır (32). Tramadol: %0.5'lik prilokaine eklenen 100 mg tramadol ile duyusal blok başlangıç süresi kısalmıştır. Motor blok başlama ve bitiş süresi etkilenmemiştir.turnikenin indirilmesinden sonra turnike altında kalan alanda kızarıklık meydana gelmiştir (40). Klonidin Klonidinin etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Spinal korddaki direk etkileri alfa2-post sinaptik reseptörler aracılığı ile olabilir. Norepinefrinin periferik olarak salınımını azaltmasına bağlı olarak analjezik etkisi olduğu düşünülmektedir. Periferik sinir bloklarında klonidinin blok süresini uzattığı bulunmuştur, ancak RİVA'da kullanımıyla duyusal ve motor blok başlama süreleri arasında fark bulunmamıştır. Turnike toleransını artırmıştır. Postoperatif analjezide etkin olduğu saptanmıştır. Sedasyon veya hipotansiyon gibi yan etkiler gözlenmiştir (41,42). Kas Gevşeticiler: Lokal anestezikler ve kas gevşeticiler nöromüsküler kavşakta etkilidirler. Kas iğcikleri iskelet kaslarının uzunluğu ve tonusu hakkında beyine bilgi gönderen duyusal end-organlardır. Kas tonus kaybı operasyon koşullarını kolaylaştırır. İntraoperatif ağrıyı azaltır. RİVA'da lokal anesteziğe panküronyum, atraküryum ve mivaküryum eklenerek yapılan çalışmalarda operasyon koşullarının rahatladığı gösterilmiştir. Motor blok bitiş süresinin uzadığı görülmüştür. Prilokaine eklenen mivaküryum ile lokal anestezi toksisitesi gelişme riskinin arttığı gözlenmiştir (43,44). 15

19 Alkalinizasyon: Lokal anesteziklerin alkalinizasyonu potenslerini artırmaktadır. Bunu açıklayan çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür. Bikarbonat, membran kanallarına direkt etki ederek sodyum alımını azaltır, potasyum alımını artırır. Ayrıca karbondioksit membrandan geçerek aksoplazmik su ile birleşerek karbonik asit ve proton oluştururlar. Membranı geçen lokal anesteziğin nötral formu bu protonları alarak yüklenir ve aktif kanalları bloke eder. Ayrıca alkalinizasyon, lokal anesteziklerin sodyum kanalına olan afinitelerini artırır. RİVA'da alkalinizasyon, duyusal ve motor blok başlama süresini kısaltmış, bitiş süresini uzatmıştır (45,46). NSAİİ: Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar siklooksijenaz enzimini inhibe ederek araşidonik asitten prostaglandin sentezini inhibe ederler. Lokal uygulanan NSAİİ'ların analjezik etkilerinin sistemik olarak uygulanmalarından daha etkili olduğu belirlenmiştir. Cerrahi travma sonrası zarar gören dokudan ve hücrelerden intrasellüler içerik ortaya çıkmaktadır. Bu içerikte bulunan Substans P ve Nörokinin A gibi ağrı mediyatörlerinin oluşturduğu nosisepsiyon nörojenik bir yanıt oluşturmaktadır. Bu olaylar sonucunda histamin, seratonin, bradikinin gibi sikloksijenaz ve lipooksijnaz yolağının metabolitleri ortaya çıkmaktadır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar bu yolağı inhibe ederek inflamasyon mediyatörlerinin sentezini engelleyerek analjezi sağlarken oluşan nosisepsiyon da önlemektedir (32). Ketorolak: İntraoperatif turnike ağrısını ve postoperatif analjezik ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir (47,48,49). Tenoksikam ve lizin-asetil salisilat: Postoperatif 24 saatte visuel analog skala (VAS))düzeyinin daha düşük olduğu saptanmıştır (50,51). Diğerleri: Lokal anestezik solüsyona eklenen fizyolojik konsantrasyondaki potasyumun RİVA'da ciddi bir klinik avantajının olmadığıda yapılan çalışmalarda saptanmıştır (52). 0 C, 22 C ve 37 C lokal anestezik solüsyonun enjeksiyonu ile yapılan çalışmada, 22 C de lokal anestezik solüsyonun enjeksiyon sırasında daha az ağrıya neden olduğu bulunmuştur (53,54). 16

20 LORNOKSİKAM (KLORTENOKSİKAM) Lornoksikamın farmokolojik açılımı 6-kloro-4hidroksi-2-metil-N-piridil-2Hthieno(2,3e)-1,2-tiazine-3-karbaksamid-1,1-dioksid dir. Piroksikam menşeili ve tenoksikama benzeyen yeni bir oksikam türevi olup analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik etkinliği olan bir NSAİ ilaçtır (55). FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER Farmakokinetik Özellikleri: Lornoksikam intravenöz ve intramusküler olarak uygulanabilir. İntramusküler uygulamadan sonra antiinflamatuvar ve analjezik etkisini gösterebildiği en düşük konsantrasyona(cmax) takriben 25 dakika sonra erişilir. intramusküler enjeksiyondan sonra mutlak biyoyararlanımı % 97'dir. Ortalama eliminasyon yarıömrü 3-4 saattir. Lornoksikam plazmada değişmemiş şekilde ve inaktif OH-metaboliti olarak bulunur. Lornoksikam, diğer oksikamlar ve diklofenak gibi sitokrom P450 2C9 vasıtası ile metabolize olur. Bu enzim için genetik polimorfizm nedeniyle hızlı ve yavaş metabolizörler vardır. Bu da yavaş metabolizörlerde lornoksikam'm plazma seviyesinin farkedilir düzeyde yükselmesine neden olabilir. Plazmada proteinlerine bağlanma oranı yüksektir (% 99) ve lornoksikamın konsantrasyonundan bağımsızdır.vucuttaki lornoksikam'ın üçte biri böbrekler, üçte ikisi karaciğer yoluyla atılır(55,56,57,58,59). Farmakodinamik Özellikleri: Lornoksikam oksikam grubuna dahil analjezik ve antipiretik etkili, non-steroidal antiinflamatuvar (NSAİ) bir ajandır. Lornoksikam'm etki mekanizması, siklooksijenaz-l ve siklooksijenaz-2 izoenzimlerinin dengeli biçimde reversibl olarak inhibe edilerek, inflamasyon mediyatörleri olan prostaglandinlerin sentezini inhibe etmesine bağlanmaktadır. Bütün inflamatuvar olaylara karşı etkilidir. Siklooksijenaz izoenzimlerinin inhibisyonu lökotrienlerin oluşumunda artışa neden olmaz(55,60,61). Endikasyonları: Lornoksikam aşağıdaki analjezik ve antiinflamatuvar etki istenen durumlarda endikedir: 17

21 . Postoperatif ve travmaya bağlı ağrıların kısa süreli tedavisi, Kronik romatizmal hastalıklar ve dejeneratif eklem hastalıklarının akut alevlenmeleri, Eklem dışı romatizmal durumların (Iumbo-siyatalji) kısa sureli tedavisi(57). Kontrendikasyonları:.Lornoksikam veya preparatın diger bileşenlerinden herhangi birine karşı allerjisi olan kişiler, Salisilat veya diğer NSAİ'lara karşı aşırı duyarlılığı olan hastalar,. Aktif veya yerleşik mide veya duedonum ülseri olan hastalar, Böbrek fonksiyonu orta veya ağır düzeyde kısıtlı olan hastalar (serum kreatinini 300 mikromol/l'nin üzerinde),. Hipovolemi veya dehidrasyonu olan hastalar,. Ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar,. Ağır kalp yetmezliğine sahip hastalar, Bilinen ya da şüphe edilen serebrovasküler kanama durumlarında (55). Yan Etkileri: İstenmeyen etkiler genellikle hafif ve geçicidir. Hastaların küçük bölümünde istenmeyen etkiler nedeniyle tedavinin kesilmesi gerekir. Bildirilen yan etkiler : Görülme sıklığı %1'den vüksek olanlar: Gastrointestinal ve Hepatobiliyer Sisteme Ait Değişiklikler.:Abdominal ağrı, diyare, dispepsi, mide bulantısı, kusma, kabızlık, gastroözofageal reflü, ağız kuruluğu, flatülans, gastrit, stomatit, peptik ülser ve/veya gastrointestinal kanama, iştah değişiklikleri, karaciğer fonksiyon bozuklukları, Deri: Dermatit, kaşıntı, ekimoz, alopesi, Merkezi ve Periferik Sinir Sistemi ve Psikiyatrik Değişiklikler: Vertigo, başağrısı, tad değişiklikleri, terleme, bacak krampları, parezteziler, titreme, görme değişiklikleri, uykusuzluk, yorgunluk. 18

22 Görülme sıklığı%0.1 ile% 1 arası olanlar: Görme ve İşitme Değişiklikleri: Konjunktivit, görme bozukluklan, tinnitus, Diğer: Ödem, taşikardi, sıcakhk basması, dispne, anemi, palpitasyon, miyalji, kilo kaybı. Görülme sıklığı %0.1'den az olanlar: Hemoroid ve rektal kanama, özofajit, idrar yapma güçlüğü, allerjik reaksiyonlar, kanama zamanı uzaması, kan basıncı değişiklikleri, ajitasyon, kilo alımı, güçsüzlük, trompositopeni(57,58,62,63,64,65,66). İlaç Etkileşimleri ve Diğer Etkileşimler: Antikoagülanlar veya trombosit agregasyonunu inhibe edici ilaçlar ile beraber kullanımında kanama süresinin uzamasına neden olabilir, diğer non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar gibi kıvrım diüretiklerinin diüretik ve kan basıncı düşürücü etkisini azaltır, sülfonilürenin hipoglisemik etkisini güçlendirir, ACE inhibitörlerinin etkisini azaltır. Lityum plazma kararlı durum seviyelerini etkileyerek lityum plazma düzeyini artırabilir. Metotreksatın serum düzeylerini yükseltebilir. Simetidin lornoksikamın plazma konsantrasyonunun yükselmesine neden olur. Digoksinin renal klerensini azaltır. Lornoksikam karaciğerde CYP2C9 izoenzimi tarafindan metabolize edildiğinden bu enzimi indükleyen rifampisin gibi ilaçlarla birlikte alındığında plazma düzeyi azalır(55,66). Kullanım Şekli ve Dozu: Uygulama: Lornoksikam intravenöz ve intramusküler yolla kullanılabilir. İntravenöz uygulamada enjeksiyon süresi en az 15 saniye, intramusküler uygulamada ise en az 5 saniye olmalıdır. Lornoksikam 8 mg'lık dozlar halinde verilmelidir ve günlük doz genel olarak 16 mg'ı aşmamalıdır. Lornoksikam %0.9NaCI, %5 desktroz ve ringer solüsyonu ile geçimlidir(55,61,67). 19

23 DEKSAMETAZON Antienflamatuvar aktivitesi yüksek bir glukokortikoid olup kimyasal formulü 9 ά fluoro- 16-ά-metil prednisolondur. Antiinflamatuvar, antiromatizmal ve antiallerjik tesiri, bilinen kortikosteroidlerden daha üstün olmasına rağmen elektrolid dengesi üzerindeki tesiri ihmal edilebilecek derecede azdır. Yüksek dozlarda kullanılması hariç, diğer kortikosteroidlerle tedavi esnasında görülen iştahsızlık, kilo kaybı, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, adale zaafı gibi yan etkilerin, deksametazon ile tedavi edilenlerde görülmemesi, sodyum retansiyonuna ve potasyum kaybına yol açmaması klinik uygulamada büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Su ve tuz retansiyonu meydana getirmemesine ilaveten hipertansiyona da sebep olmayışı, kardiyovasküler hastalıklara yakalanmış kişilerin çoğuna etkin bir tedavi imkanı vermektedir(26,27). FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER Farmakodinamik Özellikleri: Deksametazon sitoplazmadaki steroid reseptörlerine bağlanarak onları inaktive eder. Nükleer kromatindeki DNA ile birleşen bu kompleksler hormonlarla kontrol edilen enzimlerin sentezini sağlayan mrna yapımını stimüle eder. Glukokortikoidlerin lipomodulin sentezini artırması sonucu fosfolipaz A2 inhibe olur ve araşidonik asit salınması azalır. Bu da prostaglandin,tromboksan ve lökotrien yapımını azaltır.böylece antiinflamatuvar etkileri ortaya çıkar. Ayrıca lökosit migrasyonu ve fagositozu inhibe ederler,kapiller geçirgenliği azaltırlar,lizozomal enzimleri stabilize ederler.immunsupresif etkileri ise T lenfosit, eosinofil ve monosit sayısını azaltıp interlökin 1 ve 2 nin sentezi inhibe ederek olur. Bunun sonucu olarak T lenfosit proliferasyonu azalır, antiallerjik ve metabolik etkileri görülür. Deksametazonun klinik öneme sahip mineralokortikoid etkisi yoktur(27). Farmakokinetik Özellikleri: Deksametazon intraartiküler, intrasinovyal, intralezyoner, intramüskuler, intravenöz, intravenöz infüzyon şeklinde uygulanabilir.deksametazon plazma proteinlerine bağlanır. Esas olarak globuline, daha az oranda da albumine bağlanır. Sentetik bir glukortikoid olan deksametazon doğal kortikosteroidlerle kıyaslandığında düşük bir proteine bağlanma affinitesine, yavaş bir metabolizmaya ve artmış etki potansiyeline sahiptir. Deksametazon karaciğer, böbrek ve dokularda metabolize olur. Yarılanma ömrü ortalama 3 saat,dağılım hacmi 1l/kg, klirensi 4ml/kg/dk 20

24 olup ilacın % 70 i proteinlere bağlanır.verilen dozun % 3 ü değişmeden idrarla atılır(26,27). Endikasyonları: Deksametazon antienflamatuvar, antiromatizmal ve antiallerjik etkilerinden dolayı, kortikosteroidlerle tedaviye cevap veren vakaların hepsinde kullanılır. Kontrendikasyonları:. Aktif veya latent peptik ülser,özofagit,. Yeni intestinal anastomoz operasyonu,. Glokom,. Diabetes mellitus,. Herpes simpleks oftalmikus,. Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar,. Latent tüberküloz. Yan Etkileri:. Sodyum retansiyonu, sıvı retansiyonu, potasyum kaybı, hipokalemik alkaloz, hipertansiyon, kas zayıflığı, osteoporoz, femur ve humerus başında aseptik nekroz, steroid miyopatisi,. Peptik ülser perforasyonu ve hemorajisi,. Dermatit, ürtiker, anjionörotik ödem, ince cilt oluşumu,. Azalmış karbonhidrat toleransı,hirşutizm(26,27). İlaç Etkileşimleri ve Diğer Etkileşimleri: Fenobarbütal,fenitoin, efedrin ve rifampisin ile birlikte verildiğinde metabolizmalarının ve metabolik klirenslerinin artması sonucu kortikosteroidlerin etkileri azalabilir. Bu ilaçlarla kullanımında doz ayarlaması yapılmalıdır. Antikoagülanlarla birlkte uygulandığında antikogülanlara yanıt genelde azalır,bazen de artabilir,sık protrombin zamanı bakılmalıdır. Potasyum atılımını artıran diüretiklerle kullanıldığında aşırı potasyum kaybına neden olabilir(26,27). Kullanım Şekli ve Dozu: İntraartiküler, intrasinovyal, intralezyoner, intramüsküler, intravenöz, intravenöz infüzyon, peroral şeklinde uygulanabilir. Diğer kortikosteroidlerde olduğu gibi deksametazon dozu da hastalığın türü, şiddeti ve hastanın reaksiyonuna göre ayarlanır. % 0.9 NaCI, %5 dekstroz çözeltileri içine eklenebilir(27). 21

25 PERİFERİK SİNİRLERİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Her bir periferik sinir aksonu kendi hücre membranına (aksolemma) sahiptir. Aksolemma içinde aksoplazmayı içerir. Miyelinsiz sinirler (otonom post gangliyonik lifler) bir Schwann kılıfı ile sarılmıştır. Miyelinli sinirler (motor ve duyu lifleri) ise aynı zamanda bir çok miyelin lifi ile de sarılmıştır ve lipoid bir membran Schwann kılıfından aksonu ayırır. Miyelin Ranvier düğümleri yolu ile sıçrayıcı iletimi oluşturarak sinir iletiminin hızını büyük oranda artırır. Ranvier düğümleri miyelin kılıfındaki peryodik kesintilerdir. Tipik bir periferik sinir bir çok akson grubu içerir. Her bir akson endonöriyumla, akson grupları ise ikinci bir konnektif doku tabakası perinöriyumla, sinirin bütünü ise epinöriyumla çevrilidir. (şekil II)Bu durumda bir lokal anestezik molekülün etki yeri olan sinir aksonuna ulaşması için dört veya beş (miyelinli sinirde) konnektif doku tabakası veya lipid membran bariyerini geçmesi gerekir. Periferik sinirler lifin kalınlığı ve fizyolojik özelliklerine göre sınıflandırılırlar (Tablo III) (68,69,7 Tablo III:Sinir Liflerinin Özellikleri 22

26 Şekil II.Sinir Lifinin Yapısı SİNİR HÜCRESİ ZARININ (AKSONAL MEMBRANIN) YAPISI Klasik olarak aksonal membranın protein tabakaları arasında sıkışmış iki lipid (bimoleküler) tabakadan oluştuğu kabul edilir. Fakat bu şekil günümüzde pek kabul görmemektedir. Singer'in açıkladığı membran yapısı bugün için en geçerli modeldir. Bu modelde aksonal membran bimoleküler yapıda lipid bir matriks içerir. Bu lipid moleküllerin polar uçları içte hücre sitoplazması, dışta ise ektrasellüler sıvı olmak üzere iki ayrı sıvı ile temastadır. Lipid matriks içine değişik tipte büyük protein yapılar gömülmüştür. Bunların bazıları membranı geçerek içerde yer alırken bazıları dışarda bulunur. Membran proteinleri sodyum ve potasyumun membrandan geçmesi için gerekli olan kanalların çatısını oluştururlar ve spesifik lokal anestezik reseptörleri bu kanallarda yer alır. Bu membran,lipid ve proteinler arasında dinamik bir etkileşmeyi içeren bir membran yapısıdır(68). 23

27 SİNİR BLOKLARININ KİNETİĞİ Ekstremitelerde majör sinir bloklarında analjezi ilk olarak proksimalden başlar sonra distale yayılır. Sinir bloğunun klinik kinetiği klasik nörofızyolojik bulgulardan farklıdır. İlk olarak küçük duyu lifleri (C, A σ) ve otonom lifler (B) bloke olur, geniş motor ve proprioseptif aksonlar (A-ά, ß) daha sonra bloke olur. Nedeni, liflerin lokalizasyonu ve doku bariyerleridir. İzole edilmiş sinirlerde diffüzyon bariyerleri kaldırıldığında, A lifleri lokal anesteziklere C liflerinden daha fazla duyarlı olur. Klinikte duyu kaybı bir sıra izler. Bu sıra; Ağrı, Isı, Dokunma, Proprioseption, Adale tonüsünün kaybı ile karakterizedir(68). Vizüel Analog Skala Vizüel analog skala (VAS, görsel ağrı skoru), ağrı derecesinin belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan yöntemlerden bir tanesidir. Ağrının şiddetinin yanında afektif komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla kendisini ne kadar kötü hissettiği hakkında bilgi verir. Bu yüzden tedavide son derece yararlı bir bulgudur. VAS, yatay veya dikey eksende çizilmiş 10 cm (veya 100 mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda "ağrı yok", diğer ucunda da "hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı" kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret koyması istenir. En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir(71,72,73). 24

28 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda, Ekim 2007-Kasım 2008 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hastanemiz Etik kurul onayı ile hastaların sözlü ve yazılı onayları alındıktan sonra, minör el veya ön kol cerrahisi uygulanacak, yaş arası, ASA I-III grubu toplam 51 olgu ile gerçekleştirildi. Arteryel dolaşım problemi veya periferik damar hastalığı, bilinen kardiyak bir hastalığı veya tedavi edilmemiş kalp bloğu olan olgular, lokal anesteziklere allerjisi bulunanlar ve ezilme yaralanması bulunan olgular çalışma kapsamına alınmadı. Ayrıntılı öyküleri alınan ve fizik muayeneleri yapılan olgularda, preoperatif değerlendirme için akciğer grafisi, elektrokardiyografi, tam kan sayımı, kan biyokimyası analizleri yapıldı. Preoperatif dönemde hastalara RİVA yöntemi ile ilgili yapılacak işlemler, kullanılacak ağrı skalası, sensoriyal ve motor blok ölçüm yöntemleri hakkında bilgi verildi. Çalışmaya alınacak olguların en az 8 saat aç kalmaları sağlandı. Her olgu için bir çalışma formu düzenlendi. Bu formda ameliyat tarihi, hastane protokol numarası, hastanın adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, ağırlığı, boyu, ASA düzeyi, kullanılan ilaçlar, cerrahi analjezi başlama süresi, postoperatif ilk analjezik ihtiyacının başlama süresi ve operasyon süresi ile ilgili bilgiler kaydedildi. Rastgele üç gruba ayrılan hastalara operasyondan 45 dakika önce 10 mg diazepam intramusküler ile premedikasyon uygulandı. Preoperatif dönemde olgulara operasyon olacak ekstremitenin el sırtından ve opere olmayacak bir ekstremiteden 22 Gauge intraket ile iki damar yolu açıldı. Operasyon tarafındaki damar yolu RİVA için, diğer damar yolu ise, kristalloid solüsyon infüzyonu ve gerektiğinde medikasyon amaçlı kullanıldı. Tüm olgular ameliyat odasına alındıktan sonra, sistolik (SAB), diastolik(dab) ve ortalama (OAB) arter basınçları, kalp atım hızlan (KAH), elektrokardiyografik (EKG) değişimleri, periferik oksijen satürasyonlan (SpO2) monitörize edildi. Monitörizasyon sonrası, operasyon sahasındaki kolun üst kısmı önce pamuk ile sarıldı sonra çift kaflı turnike yerleştirildi.. Enjeksiyon uygulanmadan önce, operasyon uygulanacak kol, 10 cm'lik elastik bandaj ile, parmak uçlarından başlanarak distal turnikeye kadar sıkıca sarılarak venlerin boşalması sağlandı ve ardından turnikenin proksimal kafi 300 mmhg basınçla şişirildi. 25

29 Elastik bandaj söküldü ve radial arter palpe edilerek arter dolaşımın devam edip etmediği kontrol edildi. Tüm gruplarda volüm serum fizyolojik(sf) ile 40 ml ye tamamlanarak; Grup I' e (n = 17) % 2 lik prilokain 3mg/kg, Grup II ye( n =17)% 2 lik prilokain 3 mg/kg + 8 mg deksametazon Grup III e () %2 lik prilokain 3 mg/kg+ 8 mg lornoksikam, uygulandı. Hazırlanan anestezik solüsyonlar 90 saniyede enjekte edildikten sonra intraket çekildi. Tüm olgulara oda havası solutuldu. Cerrahi analjezi başlama süresi, 21 Gauge steril iğne kullanılarak pinprick testi ile birer dakika aralıklarla kontrol edildi. Enjeksiyonun bitmesinden, ön kol ve elin tüm dermatomlarında pinprick testinin negatif olduğu ana kadar geçen süre, sensoryal blok süresi olarak değerlendirildi. Bu sürenin ardından operasyonun başlamasına izin verildi. Enjeksiyon bitiminden sonra hastanın parmaklarını hareket ettiremediği süre ise motor blok süresi olarak değerlendirildi. Olguların enjeksiyon öncesi, sonrası ve operasyon süresince ilk 20 dakika 5'er dakika aralıklarla daha sonra is 10 ar dakika aralıklarla SAB, DAB, OAB, KAH, SpO2değerleri kaydedildi. Olguların analjezi düzeyleri 10 puanlı Vizüel Analog Skala (VAS) (Tablo IV) ile değerlendirildi. Operasyon süresince her 15 dakikada bir VAS değerleri kaydedildi. Tablo IV: Vizüel Analog Skala(cm) (VAS) Hiç Ağrım Yok Dayanılmaz Ağrım Var Preoperatif dönemde kaydedilen OAB değerleri kontrol değerler olarak kabul edildi, intraoperatif dönemde bu değerlerin 1 dakikadan daha uzun süreyle % 20 azalması hipotansiyon, %20 yükselmesi ise hipertansiyon olarak değerlendirildi. Hipotansiyon gözlendiğinde, ilk aşamada sıvı replasman yapılması, yanıt alınamazsa (5-10 mg) efedrin uygulanması, hipertansiyon durumunda dilaltı 10 mg nifedipin ile tedavi edilmesi 26

30 planlandı. Kalp atım hızının dakikada 50'in altına düşmesi bradikardi olarak değerlendirildi ve bradikardi geliştiğinde, 0.5 mg atropin ile tedavi edilmesi planlandı. Hastanın VAS skorunun 4 ve üzeri olması durumunda hastaya 1 mcg /kg dan fentanil yapılması, SpO2 nin %91 olduğunda oksijen maskesi ile oksijen verilmesi planlandı.ciddi derecede bulantı ve kusma gözlenen olguların tedavisinde i.v. 4 mg ondansetron, döküntü gelişen olguların tedavisinde i.v. 50 mg feniramin yapılması planlandı. Postoperatif dönemde operasyon çok kısa sürmüş ise, turnikenin indirilebilmesi için en az 20 dakika geçmesi beklendi. Turnike indirildikten sonra pinprick testi ile ağrı hissinin geri dönmesi arasındaki süre sensoriyal blok bitişi olarak kaydedildi.motor blok bitiş süresi de turnike indirilmesinden parmaklarını hareket ettirebilmesine kadar geçen süre olarak kaydedildi. Turnike indirildikten sonra 1., 5., 10., 15. dakikalarda hemodinamik parametrelerden SAB, DAB, KAH ve Sp02 kaydedildi. VAS değerleri ise 1.dk, 30.dk,2.saat ve 4.saatte kayıt edildi. Tüm hastalara ilk 4 saat içinde VAS skoru 4 ve üzerinde ise intramüsküler 75 mg diklofenak sodyum yapılması, 4 saatten sonra ise VAS skoru 4 ve üzerinde ise oral 75 mg diklofenak sodyum verilmesi planlandı.turnike indirildikten analjezik verilmesine kadar geçen süre ilk analjezik süresi olarak kabul edilip ilk analjezik verilme zamanı olarak kaydedildi. 24 saatte kullanılan toplam analjezik miktarı ile postoperatif dönemde konvülziyon, bulantı, kusma, döküntü, yüzde kızarıklık, baş dönmesi, baş ağrısı, titreme, kulak çınlaması, sersemlik hissi, ağızda metalik tat hissi, kaşıntı, solunum depresyonu (solunum sayısının 10/dakikadan ve Sp02 % 91' den az) gibi komplikasyonların olup olmadığı kaydedildi. İstatistiksel Değerlendirme: Çalışmamızda elde ettiğimiz verilerin istatistik analizi Statistical Package for Social Scienses(SPSS) for Windows Release 10.0 prgramı kullanılarak yapıldı.kesikli değişkenlerin arasındaki ilişki ki-kare testi ile, sürekli değişkenlerin gruplar arsındaki farklılığı ise One-Way ANOVA testi kullanılarak analiz edildi.analiz sonrası ortaya çıkan p<0.05 olması anlamlı farkın göstergesi, p>0.05 ise anlamsız farkın göstergesi olarak kabul edildi. 27

31 BULGULAR 1.Grupların Demografik Özellikleri: Gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, cinsiyet,asa ve cerrahi süre açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı(p>0.05) (Tablo V). Tablo V:Grupların Yaş, Ağırlık, Boy, Cinsiyet, ASA, Anestezi Süresi, Cerrahi Süreleri(ortalama-±standart sapma ) Grup I Grup II Grup III Yaş(yıl) 41.12± ± ± Ağırlık(kg) 71.25± ± ± Boy(cm) ± ± ± Cinsiyet E/K 5/12 7/10 8/ ASA 2.01± ± ± p Cerrahi Süre(dk) 42.11± ± ±

32 2.Grupların Hemodinamik Özellikleri: Çalışmaya alınan olgular preoperatif, turnike sonrası,peroperatif, ve postoperatif dönemlerde kaydedilen SAB, DAB, OAB, NDS değerleri açısından değerlendirildiler. Çalışmaya alınan olguların SAB değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı(p>0.05)(tablo VI). Tablo VI: Grupların SAB Değerleri(mmHg)(ortalama±standart sapma) Grup I Grup II Grup III Preoperatif 149,47±25,01 141,71±19,81 138,53±19,08 0,319 Turnike sonrası 150,88±25,29 141,82±19,60 145,18±21,72 0,494 Enj. 1.dk Enj. 5.dk Enj. 10.dk Enj. 15.dk Enj. 20.dk Enj. 30.dk 146,41±25,24 142,88±17,81 142,18±18,75 0, ,24±24,33 139,59±18,24 143,24±17,62 0, ,71±22,69 135,53±18,21 139,53±17,35 0, ,59±21,27 133,76±15,87 134,88±15,30 0, ,35±26,65 132,65±17,53 134,41±15,26 0, ,60±22,70 132,44±15,47 134,29±16,08 0,958 Postoperatif 0.dk 132,06±19,24 129,47±18,39 133,24±18,09 0,834 Postoperatif5.dk 132,53±22,19 128,18±15,81 137,76±16,44 0,322 Postoperatif10.dk 133,94±16,27 128,18±14,28 137,71±19,64 0,263 Postoperatif15.dk 133,24±17,88 129,29±15,52 136,71±17,45 0,450 p 29