Obezite Cerrahisinde Perioperatif Bakımı*

Transkript

1 Obezite Cerrahisinde Perioperatif Bakımı* Sema KOÇAŞLI**, Deniz ÖZTEKİN*** ÖZET Obezite, vücutta aşırı yağ birikiminin bir sonucu olarak, gereksinimlerin ötesinde, vücut ağırlığındaki bir artış olarak tanımlanmakta, multidisipliner bir tedaviyi gerektirmektedir. Tedavinin önceliğinde eğitim, diyet, egzersiz, davranış değişikliğinin yanı sıra, etkili ve uzun süreli bir başarının sağlanabilmesi için de cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Bu makale, bariyatrik cerrahi girişim geçiren hastaların, perioperatif hemşirelik bakım sürecindeki aşamalarına ve bu bakımla hastalarda yaratılabilecek olumlu değişimlere dikkat çekmek amacıyla yazılmıştır. Anahtar Kelimeler; Vücut Kitle İndeksi (VKİ), Obezite, Bariyatrik Cerrahi, Hemşirelik Bakımı ABSTRACT Perioperative Nursing Care of Obesity Surgery Obesity is described as an increase in body weight as a result of excess fat formation, apart from necessities and requires a multidisciplinary treatment regime. As a matter of priority, as well as education, dieting, exercise and behavioural changes in life style, surgical procedures are also implemented in order to provide effective and long-term management. This article was planned to draw attention to the stages of the patients exposed to bariatric surgical interventions in the process of perioperative nursing and to the positive alterations to be formed in these patients. Key Words; Body Mass Index (BMI), Obesity, Bariatric Surgery, Nursing Care GİRİŞ Obezite, vücutta aşırı yağ birikiminin bir sonucu olarak, gereksinimlerin ötesinde, vücut ağırlığındaki bir artış olarak tanımlanmaktadır. Obezite, sebep olduğu sağlık sorunları ile morbidite ve mortalitede artışa yol açtığı gibi, kronik bir hastalık olması nedeniyle hem bireysel hem de toplumsal sorunlara, işgücünde azalmaya ve sağlık harcamalarında artışa neden olmaktadır (Khwaja ve Bonanomi 2010; Nazlıcan 2008; Özkahraman 2002). Obezitenin ölçümünde, 1990 lı yıllardan itibaren, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) kullanılmaya başlanmıştır. VKİ, vücut ağırlığının(kg), uzunluğun(cm) karesine bölünmesi (kilo/boy²) ile elde edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü 1997 yılında aşırı kilo ve obezite için sınırları belirlemiş ve VKİ 30.0 kg/m 2 olanları obez kişiler olarak; obeziteyi de kendi içinde VKİ si kg/m 2 olanları I. derece obez; VKİ si kg/m 2 arasında olanları II. derece obez; VKİ si 40 > kg/m 2 olanları ise III. derece obez olarak sınıflandırmıştır. Bu sınıflandırmaya göre de cerrahi tedavi adaylarının VKİ lerinin 40 ın üzerinde olmasını önermiştir (Barth ve Jenson 2006; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Khwaja ve Bonanomi 2010; Livingston 2003; Szarka ve Foxx-Orenstein 2006; Voelker 2004). *9. Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Kongresi, Ekim 2009, Antalya, poster bildiri olarak sunulmuştur. ** Araş. Gör. İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D. *** Doç. Dr. İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D.

2 78 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı: Obezite, gelişmiş ülkelerin birçoğunda yaygın olarak görülmekle birlikte, ülkemizde de özellikle yetişkin nüfusta sıklıkla görülen, endişe verici şekilde artan beslenme sorunlarındandır. Günümüzde, Birleşik Devletler deki yetişkin nüfusunun %65 e yakını, ülkemizde de nüfusun %22,3 ü obezdir. Görülme sıklığı kadınlarda erkeklerden, kentsel alanlarda kırsal alanda yaşayanlara oranla daha fazla olarak tespit edilmiştir. Her yaşta görülmekle birlikte, yaş ilerledikçe görülme sıklığı artmaktadır (Nazlıcan 2008; Özkahraman 2002). Obezitenin gelişiminde, birçok faktörün etkisi vardır. Bunlar; 1. Endokrin bozukluklar : Cushing sendromu, hipotroidizm 2. Nörolojik faktör: Hipotalamustaki iştah merkezinin tümör, travma veya inflamasyon nedeniyle etkilenmesi 3. Genetik faktörler: Obez anne- baba, obezite ile birlikte oluşan genler ( leptin, PPAR, TNF, nöropeptidler vb.) 4. Psikolojik faktörler: Stres, anksiyete, depresyon vb. 5. Çevresel faktörler: Kolay ulaşılabilir hayat şekli, yüksek enerjili gıda alımı, yetersiz fiziksel aktivite 6. Davranışsal faktörler: Aşırı yemek yeme/kötü beslenme (Gece yemek yeme sendromu, kafeterya diyet, sosyal yiyicilik, atıştırma alışkanlığı), sigara bırakma, alkol tüketimi, aktivite azlığı 7. Obeziteye neden olan ilaçlar: Antipsikotikler, antidepresenlar, insülin ve oral hipoglisemik ajanlar vb. (Nazlıcan 2008; Sauerland ve ark. 2005). Obezitenin Tedavisi Obezite, multidisipliner bir tedaviyi gerektirmektedir. Tedavinin önceliğinde eğitim, diyet, egzersiz, davranış değişikliğinin gerçekleşmesi sağlanmalıdır. Riskleri olmasına karşın tedavide etkili ve uzun süreli bir başarının sağlanabilmesi günümüzde ancak cerrahi yöntemlerle elde edilebilmekte; bu yöntemlerdeki başarılı kilo kaybı oranları ise %61 ila 95 oranlarında olmaktadır (Harrington 2006; Khwaja ve Bonanomi 2010; Korenkov ve ark 2006). Bariyatrik cerrahi girişimleri, mide rezervuarının küçültülerek kalori alımının sınırlandırıldığı kısıtlayıcı (restriktif) girişimler ve ince bağırsağın uzunluğunun azaltıldığı malabsorptif girişimler olarak ikiye ayrılabilir. Kısıtlayıcı girişimler, ayarlanabilir gastrik bantlama (AGB) ve vertikal bantlama gastroplastisi (VBG); malabsorptif girişimler, duedonal switch ile birlikte olan veya tek başına biliyopankreatik diversiyon (BPD); hem kısıtlayıcı, hem de malabsorptif girişim Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) dır (Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Livingston 2003; Khwaja ve Bonanomi 2010; Szarka ve Foxx-Orenstein 2006; Voelker 2004; Yorgancı ve Tırnaksız 2007). Bariyatrik Cerrahi Sonrası Görülen Komplikasyonlar Bariyatrik cerrahi tipine özel komplikasyonlar olmasına karşın, erken ve geç dönem komplikasyonlar görülmektedir. Anastomoz kaçağı, bu kaçağa bağlı intra-abdominal infeksiyon, bulantı-kusma, dumping sendromu erken dönem; protein, demir, B12 vitamini, fosfat, kalsiyum, yağda eriyen vitaminler (A,D,E,K) ve diğer mikro vitaminleri kapsayan vitamin emilim bozuklukları, insizyonel herni, kolelitiyazis ve renal hastalıklar geç dönem komplikasyonlar arasında yer almaktadır (Anderson ve ark. 2008; Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Khwaja ve Bonanomi 2010; Yorgancı ve Tırnaksız 2007).

3 Perioperatif Bakım Obezite Cerrahisinde Perioperatif Bakımı 79 Bariyatrik cerrahi girişimlerde olumlu sonuçların alınmasında multidisipliner ekip içindeki uyumun ve bireyselleşmiş bir bakım verilmesinin önemi oldukça büyüktür. Hastaların, ameliyat öncesi dönemde yaşamlarının geri kalanında meydana gelecek değişiklikler nedeniyle anksiyete seviyeleri yüksek olabilmektedir. Hemşire, bariyatrik cerrahi hastalarını, bariyatrik cerrahi girişim çeşitlerinin neler olabileceği konusunda, beslenme ve egzersiz uygulamaları, uzun süreli kontrollere katılım gibi konuları kapsayan eğitim vermeli ve cerrahi tedavinin getirdiği riskleri ve yararlarını açıkça konuşmalı, kapsamlı bir sağlık öyküsü almalıdır. Hekimin istem yaptığı ve sonuçlarını değerlendirdiği elektrokardiyogram, göğüs filmi, laboratuar testleri (uyku apnesi testi, tam kan sayımı, TSH, üriner analiz vb.) gibi tanıya yönelik testlerin yanı sıra hemşire, aldığı hasta öyküsündeki farklı bilgileri de hekime bildirmelidir. Hastanın gastrointestinal (GI) değerlendirmesi sonucu, kabızlığı, ishali, irritabl bağırsak sendromu öyküsü olup olmadığı sorgulanmalı, üriner kateter takılabileceği yönünde bilgilendirmeli ve genitoüriner disfonksiyon ve inkontinans öyküsü varsa kaydedilmeli ve idrarın rengi-görünümü değerlendirilmelidir (Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Mulligan ve ark 2005; Voelker 2004). Beslenmenin değerlendirilmesinde diyetisyenle işbirliği yapılmalıdır. Hastanın ameliyat sonrası dönem kısıtlayıcı diyetini eksiksiz anlaması, iyileşme sürecinde ve gelecek yaşamında olumlu sonuçlar yaratacaktır. Cerrahi öncesi yapılan görüşme, hastaya diyet alışkanlıklarının değiştiğinin vurgulanması ve bunu davranışa geçirmesinin sağlanması yönünde düzenlenmelidir. Brandenburg ve Kotlowski (2005), hastaların, ameliyat sonrası yaşam değişimlerine uyum göstermelerini sağlamada, ameliyat öncesi 6 haftalık davranış değişim programının etkili olduğu sonucunu elde etmişlerdir (Brandenburg ve Kotlowski 2005; Grindel ve Grindel 2006; Mulligan ve ark 2005). Aldığı çıkardığı sıvı izlemi gerçekleştirilerek, damar yoluyla uygulanan sıvılara cerrahi öncesi başlanmalı, yeterli oral alım gerçekleşinceye kadar devam edilmeli, başarılı bir ameliyat sonrası ağrı yönetimi açısından herhangi bir kronik ağrının varlığı ve hastanın ağrıyı algılayışı ve toleransı değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde hastanın cildi kızarıklık, kaşıntı, döküntü ve cilt bütünlüğü açısından değerlendirilmelidir. Yeterli bir hijyenin sağlanamaması ve nemli bir cilt mantar infeksiyonların gelişimi açısından yüksek risktir (Mulligan ve ark 2005; Grindel ve Grindel 2006; Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL ve Cheever KH 2008). Hastaya ameliyat öncesi, cerrahi insizyonun görünüşü hakkında bilgi verilmelidir. Hastaların laparoskopik uygulama beklentileri, ameliyat sırasında hekimin ani şekilde açık ameliyat kararı alması sonucu olumsuz yönde etkilenebilmektedir. Bu nedenle, hastanın cerrahi girişim sırasında, daha önce karar verilen yöntemde değişiklik olabileceğinin farkında olması sağlanmalıdır. Bariyatrik cerrahi hastalarında post-trombotik sendrom ya da pulmoner embolizm gelişme riskinin yüksek olduğu, önlemede proflaktik düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabileceği belirtilmektedir (Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Mulligan ve ark 2005; Voelker 2004). Obez hastaların %90 ında depresyon veya anksiyete, olumsuz beden imajı ve yeme bozuklukları öyküsü bulunmaktadır. Tedavi sürecinde hastada görülen iyileşme belirti bulgularını gözlemlemeli ve durumu hekime bildirmelidir (Colter 2004). Cerrahi sırasında hastanın ameliyat masasındaki güvenliğinin sağlanması yüksek vücut kitle indeksleri nedeniyle oldukça önemli bir konudur. Bu nedenle bariyatrik cerrahi ameliyatlarında hastanın vücuduna uygun masalar tercih edilmeli, bu masalar temin edilemiyorsa iki masa birleştirilerek hasta için yeterli büyüklükte olması sağlanmalı, gerekirse uygun bantlarla hasta desteklenmelidir (Mulligan ve ark 2005; Voelker 2004).

4 80 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı: Hastalar, cerrahi sonrası 2-24 saat içinde hareket ettirilmeli, yatak dışı hareketler hasta tolere edebildiği sürece günde 3 kez yapılmalı, gerekiyorsa yürüteç gibi yardımcı aletler kullanılmalıdır (Grindel ve Grindel 2004). Ameliyat sonrası dönemde kalp ritmi ve kan basıncı belirli aralıkla izlenmelidir. Hemoraji ve anastomoz kaçağı gibi komplikasyonların belirti bulgularından biri olan kalp ritminde artış konusunda uyanık olunmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde heparin tedavisi ile birlikte anti-embolik çorap ya da basınç aletleri kullanmak, derin ven trombozu (DVT) ndan korunmada etkili olacaktır. Hastaya heparin, her 12 saatte bir, düşük dozda günlük 5700 ünite, subkutanöz yolla başlanmalıdır. (Barth ve Jenson 2006; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Sauerland ve ark 2005; Voelker 2004). Önceden var olan uyku apnesi, anesteziye bağlı anksiyeteye eşlik ettiğinde yüksek risk oluşturacağından, oksijen saturasyonunu değerlendirmek üzere pulse oksimetre kullanılmalı, aralıklı veya sürekli izlem gerçekleştirilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde derin solunum ve öksürük egzersizleri öğretilmeli, ameliyat sonrası dönemde de saatte bir yaptırılmalı ve hastanın 90 dakikalık uyku siklusunu tamamlamasına fırsat verilmelidir. Ayrıca III. düzey obezlerde ameliyat öncesi dönemde özel olarak derin solunum ve öksürük egzersizlerinin, aşırı kiloya bağlı olarak göğüs duvarı ve akciğerlerin ekspansiyonun azalmasından dolayı saatte 10 kez yapılması açıklanmalıdır (Saueland ve ark 2005; Smeltzer ve ark 2008; Voelker 2004). Hasta ayağa kalkıncaya kadar üriner kateter çıkartılmamalıdır. Hemşire, hastada kateterizasyonun neden olduğu üriner kateter infeksiyonunun belirti ve bulgularını sık aralıklarla kontrol etmelidir (Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Voelker 2004). Ameliyat sonrası dönemde hasta, beslenmeye gastrointestinal sistemi aktif hale geldiğinde (gaz çıkışı olduğunda), protein ağırlıklı yağsız süt-soda gibi yumuşak diyet ile günde 6-10 kez ml. şeklinde başlamalıdır. Ayrıca katı gıda alımına başlayıncaya kadar vitamin destekleri çiğnenebilen tabletler veya sıvı şeklinde kullanılmalıdır. Hemşire, dumping sendromu belirtileri olan bulantı-kusma, abdominal ağrı, diyare, halsizlik vb. şikayetleri fark ettiğinde hekime bildirmeli, hastanın, dumping sendromunu hızlandıran etkenlerden biri olan şekerli gıda alımını durdurmalıdır. Hastaya sık sık küçük miktarlarda yavaş yavaş yemesi, iyi çiğnemesi, yemeklerden önce ve yemek sırasında sıvı alması, yemekten sonra pozisyonu 30 dk. dik konumda tutması gerektiği açıklamalıdır (Harrington 2006; Khwaja ve Bonanomi 2010; Grindel ve Grindel 2006; Melisa ve Jenson 2006). Laparoskopik cerrahide, hasta kontrollü analjeziyle ilk saatte; açık cerrahi girişim uygulanan hastalarda ilk saatte ağrı yönetimi sağlanmalıdır (Grindel ve Grindel 2006; Smeltzer ve ark 2008). Abdominal bölgedeki insizyonun gerilmesini önlemek ve solunumun rahatlatılmasını sağlamak amacıyla hastanın başı yükseltilmeli, bölge yara infeksiyonu ve yara ayrılması belirti bulguları yönünden gözlenmeli; pansumanlar, hekim istemine uygun şekilde ya da bir ıslaklık, fiksasyon hatası olduğu durumlarda değiştirilmelidir (Colter 2004; Voelker 2004). Taburculuk Eğitimi Taburculuk sonrası verilecek hasta ve ailesinin eğitimi yoluyla, obezite cerrahisinin başarısı artmaktadır. Eğitim, obez hastaların geri kalan yaşamlarında sağlıklı olabilme adına dengeli beslenme ve egzersiz gibi aktiviteleri de sürdürmelerine olanak sağlayarak, yaşam kalitelerine önemli bir katkı sağlamaktadır (Mulligan ve ark 2005; Smeltzer ve ark. 2008). Egzersiz yapılması sağlıklı yaşam stili ve planlı kilo kaybı için önemlidir. Egzersiz planına ameliyat öncesi dönemde başlanmalı, taburculukta da devam etmelidir. Hasta önce günde 30 dk., yürüyüş, asansör yerine merdiven kullanma gibi yavaş egzersizlerle, sonrasında günde 1 saat, yüzme, aerobik, bisiklete binme gibi daha tempolu egzersizlerle devam etmelidir.

5 Obezite Cerrahisinde Perioperatif Bakımı 81 Hastalar oldukça sıkı bir diyet programına alınmakta ve bu programa uyumları zaman almaktadır. Genelde hastaların taburculuk sonrası beslenmesi, ilk 1 ay yumuşak diyet olarak, takibinde ise günde 3 ana 2 ara öğün şeklinde protein ağırlıklı besinlerle düzenlenmelidir. Ara öğünlerde alınan gıdalar şekerli ve fast-food tarzında olmamalıdır. Mide kapasitesinin küçültmüş olması nedeniyle aşırı yemek yemenin kusmalara yol açabileceği bu nedenle sık sık ve küçük miktarlarda beslenmesi gerektiği öğretilmelidir. Hastaların, şiddetli dispepsi, retrosternal ağrı ve kusmanın gastrik ülserin; yemek sonrası sıvı gıdaların veya sindirilmemiş gıdalarla görülen kusma ve epigastrik ağrının mide pasajında daralmayı gösterdiği öğretilmelidir (Voelker 2004; Grindel ve Grindel 2006; Melisa ve Jenson 2006). Hastaların psikoloji uyumları zaman alan bir süreçtir. Çoğu hastalar, sağlık durumlarını geliştirme, enerjilerini ve öz güven duygularını arttırma, gıda konusunda otokontrollü olma yönünde olumlu düşüncelere sahip olmakla birlikte, yeni imajlarına uyum sağlamada, sosyal ve psişik durumlarının değişime uğraması konusunda güçlük çekmektedirler. Bariyatrik cerrahiyi takip eden taburculuk döneminde hastaların uyum sürecini kolaylaştırmak için destekleyici gruplar oluşturulabilir (Barth ve Jenson 2006; Colter 2004; Grindel ve Grindel 2006; Harrington 2006; Voelker 2004). Sonuç olarak, bariyatrik cerrahide, ameliyat öncesi, sırası ve sonrası hemşirelik bakım girişimlerinin yanında, bireysel farklılıklar göz önüne alınarak gereksinimlere ilişkin özel, bireyselleşmiş, eleştirel düşünme ve karar verme yeteneklerinin de yansıtıldığı bütüncü bir perioperatif bakım verilmesi, hastaların iyileşme süreçlerinde olumlu sonuçlar alınması, yaşam kalitelerinin arttırılması ve yeni hayatlarına uyum sağlamalarında oldukça önemlidir. KAYNAKLAR Anderson MA ve ark. (2008). Role of endoscopy in the bariatric surgery patient, American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). 68 (1): Barth M, Jenson C (2006). Postoperative nursing care of gastric bypass patients. American Journal of Critical Care, 15 (4): Brandenburg D, Kotlowski R (2005). Practice makes perfect? Patient response to a pre-bariatric surgery behavior modification program. Obesity Surgery. 15 (1): Chavez-Tapia NC, Tellez-Avila FI, Barrientos-Gutierrez T, Mendez-Sanchez N, Lİzardi-Cervera J, Uribe M (2010). Bariatric Surgery fon Non-alcoholic Steatohepatitis in Obese Patients (review). The Cochrane Library,3:1-30. Colter J (2004). Obesity surgery. Plastic Surgical Nursing. 24 (3): Grindel ME, Grindel CG (2006). Nursing care of the person having bariatrics surgery. Medsurg Nursing. 15 (3): Harrington L (2006). Postoperative care of patients undergoing bariatric surgery. Medsurg Nursing. 15 (6): Korenkov M, Sauerland S, Junginger T (2005). Obezite cerrahisi. Current Opinion in Gastroenterology. 1 (1): Livingston EH (2003). Stomach and duedonum. Norton JA ve ark eds. Essential Practice of Surgery. Newyork: Springer, Melisa MB ve Jenson CE (2006). Postoperative Nursing Care of Gastric ByPass Patients. American JOurnal of Critical Care, 15 (4): Mulligan A, Young LS (2005). Best Practices for Perioperative Nursing Care for Weight Loss Surgery Patients. Obesity Research, 13 (2):

6 82 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı: Khwaja HA, Bonanomi G (2010). Bariatric Surgery: Techniques, Outcome and Complications. Current Anaesthesia & Critical Care, 21: Nazlıcan E (2008). Adana ili solaklı ve Karataş merkez sağlık ocağı bölgesinde yaşayan yaş arası kadınlarda obezite ve ilişkili risk faktörlerinin incelenmesi. Halk Sağlığı AD Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Adana. Özkahraman Ş (2002). Bir sağlık ocağı bölgesindeki yaş evli kadınlarda obezite prevalansı ve yapılan eğitimin obezite ile ilgili bilgi,tutum, davranış ve prevalansa etkisi. Halk Sağlığı AD Yüksek Lisans Tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Isparta. Sauerland S ve ark. (2005). Obesity Surgery. Evidence-based Guidelines of The European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc, 19: Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH (2008). Gastrointestinal ıntubation and special nutritional modalities. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippicott Williams &Wilkins, Szarka LA, Fox-Orenstein E (2006). Obezitenin değerlendirilmesi ve tedavisi. Clinical Gastroenterology And Hepatology. 1: Voelker M (2004). Assessing quality of life in gastric bypass clients. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 19 (2): Yorgancı K, Tırnaksız MB (2007). Morbid obezitenin cerrahi tedavisi. Hacettepe Tıp Dergisi. 38: İletişim adresi: Araş. Gör. Sema KOÇAŞLI İ. Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D. Tlf: e-posta: skocasli1@yahoo.com