Obezite, gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de giderek artan bir sorun

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2007; 38: Morbid obezitenin cerrahi tedavisi Kaya Yorganc 1, M. Bülent T rnaks z 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Obezite, gelişmiş ülkelerde olduğu kadar ülkemizde de giderek artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Vücut kitle indeksinin 40 ın üzerinde olması şeklinde tanımlanan morbid obezite ise toplumda obeziteden daha hızlı artış gösteren bir durumdur. Sigaranın yaygın bir halk sağlığı sorunu olmaktan çıkma yolunda olduğu gelişmiş toplumlarda morbid obezite neredeyse ilk sırada yer alan önlenebilir ölüm nedeni olmuştur [1]. Bu makalede morbid obezitenin en kesin, en etkin ve en kalıcı tedavisi olan cerrahi tedavi seçeneklerinden bahsedilecektir. Morbid obeziteyi sadece obezitenin ileri bir şekli olarak görmek çok doğru bir yaklaşım değildir. Aslında ikisi arasındaki fark soğuk algınlığı ile ölümcül influenza virüsü veya basit bir baş ağrısı ile beyin tümörü arasındaki fark kadar çarpıcıdır. Bu nedenle diyet alışkanlıklarında değişiklik, ilaç tedavisi, davranış değişiklikleri, egzersiz programları gibi kilo vermeye yönelik girişimler morbid obezitenin tedavisinde nadiren başarılı olmaktadır. MORB D OBEZ TEYE BA LI SORUNLAR Morbid obezite cerrahisi, obeziteye bağlı ortaya çıkan yandaş sorunların iyileşmesinde, tamamen düzelmesinde ve obeziteye bağlı yeni sorunların ortaya çıkmasını önlemede oldukça etkindir. Bu nedenle öncelikle obeziteye bağlı ortaya çıkan yandaş sorunları gözden geçirmek yerinde olacaktır. Diabetes mellitus ve hipertansiyon obezite ile birlikte sıklıkla görülen metabolik ve dolaşımsal sorunlardır. Bunun yanında morbid obez hastalarda sıklıkla görülen yandaş sorunlar Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1 de başlıklar halinde değinilen bu hastalıklar bir bütün halinde morbid obez hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz olarak etkilemekte, yaşam süresini kısaltmaktadır. Bariyatrik cerrahi sonrası morbid obez bir hastanın ortala- Tablo 1. Morbid obez hastalarda görülen yandaş sorunlar Diabetes mellitus KAH Hipertansiyon Kanser Uyku apnesi GERH KKY Osteoartirit Hiperlipidemi Yağlı karaciğer hastalığı İnme Psikolojik bozukluklar 218 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Morbid obezitenin cerrahi tedavisi ma yaşam süresine 15 yıl eklendiği düşünülürse, yaşam kalitesi ve yaşam süresine olumsuz etkiler daha net olarak göz önüne alınabilir [2]. MORB D OBEZ TE CERRAH S N N KISA GEÇM fi Morbid obezitenin tedavisine yönelik cerrahi girişimler 1950 li yıllara kadar dayanmaktadır. O tarihlerde yapılan ve jejenum ve ileumun önemli bir kısmını fonksiyon dışı bırakan by-pass ameliyatları, midenin bir kısmını devre dışı bırakan ameliyatlar, horizontal bantlı gastroplasti hep o yıllara ait geniş serilere ulaşamamış ameliyat türleridir (Şekil 1). O zamanlar yapılmış olan by-pass ameliyatları, oluşturdukları ciddi ishal, elektrolit dengesizliği, karaciğer yetmezliği gibi metabolik sorunlar nedeniyle önemli bir kısmı cerrahi olarak geri döndürülmek durumunda kalmıştır. Morbid obeziteye yönelik cerrahi girişimlerde temel hedef kilo verilmesidir. Ancak bunun yanında uygulanan cerrahi tedavinin metabolik sorunlarının az olması da istenen bir durumdur. Ancak obezite cerrahisi sonrası metabolik sorunların ortaya çıkması yıllar alabilmektedir. Bu nedenle 1950 li yıllarda yapılan ameliyatlar uzun süre, yaygın olmayan bir şekilde yapılagelmiştir li yıllarda, obezitenin giderek artan bir sorun olarak ortaya çıkması, vertikal bantlı gastroplasti gibi nispeten düşük morbidite ve mortaliteye sahip ameliyatların yapılabiliyor olması, obezite ameliyatlarını yaygınlaştırmıştır. Morbid obezite cerrahisinde kırılma noktası Mart 1991 tarihinde National Institutes of Health in morbid obez hastalarda cerrahi tedavinin etkin bir yöntem olduğunu bildirmesi olmuştur [3]. Bu tarihten sonra obezite cerrahisi yoğun bir şekilde yapılmaya başlanmıştır lı yılların sonu obezite cerrahisinin, deyim yerinde ise, patlama yılları olmuştur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde, Avustralya da ve ardından Avrupa da binlerce hasta bu ameliyatla tedavi edilmiştir. Ülkemizde de obezite cerrahisi giderek artan Şekil 1. Geçmişte yapılmış olan obezite ameliyatları. Cilt 38 Say Tablo 2. Morbid obezitenin cerrahi tedavi endikasyonları Masif obeziteye bağlı sorunların varlığı Vücut kitle indeksinin 35 veya 40 tan daha fazla olması (bu kriter değişebilmektedir) Yıllar içinde diyetle tedavide başarısızlık Uzun süre izleme uygun koopere bir hasta olması Ameliyat riskinin kabul edilebilir düzeylerde olması oranda yapılmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında 1990 lı yılların orta ve sonlarında yılda dört-beş obezite ameliyatı yapılırken, 2007 yılında 22 hasta ameliyat edilmiş, 2008 yılının ilk altı ayında 24 hasta ameliyat edilmiştir. Morbid obez hastanın ameliyat edilebilmesi için Tablo 2 de verilen kriterlerin var olması gerekir. Bu kriterlere titizlikle uyulması, hasta uyumu, olası morbidite ve mortalitelerden korunma açısından çok önemlidir. Morbid obezite ameliyatları teknik olarak üç farklı grupta toplanabilir. Bunlar; 1. Sadece gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar, 2. Malabsorpsiyon yapan ameliyatlar, 3. Hem malabsorpsiyon hem de gıda alımını kısıtlayan ameliyatlar. Bu yazıda güncel olarak popüler olan ve sadece gıda alımını kısıtlamaya yönelik bir girişim olan gastrik banding den ve hem malabsorpsiyon yapan hem de gıda alımını kısıtlayan Roux-Y gastrik by-pass ameliyatına değinilecektir. Ayrıca halen yaygın olarak uygulanmayan ancak gelecekte alternatif yöntemler olabilecek cerrahi girişimlere de değinilecektir. LAPAROSKOP K AYARLANAB L R GASTR K BANT AMEL YATI Ayarlanabilir gastrik bant, mide proksimal kesiminin 360 kelepçe benzeri bir malzemeyle sarılarak uygulanan bir yöntemdir (Şekil 2). Teknik olarak kolay uygulanabilir bir ameliyattır ve tümüyle gıda alımını azaltıcı bir yöntemdir. ABD dışında en sık uygulanan morbid obezite ameliyatıdır. Ülkemizde de sık olarak uygulanan bir yöntemdir [4,5]. Perioperatif morbidite Roux-Y gastrik bay-pass a oranla 10 kat daha azdır. Laparoskopik olarak yapılması çok karmaşık değildir ve genel olarak gastroözefageal reflü ameliyatını yapan bir cerrah kısa süreli bir eğitimin ardından bu ameliyatı yapabilir. Ameliyat sonrası hemen gıda alımına başlanması, hastanede yatış süresinin kısa olması gibi ek avantajları vardır. Ancak sık izlem gerektirir. Bantın mide çevresine dolanan kısmında bir balon vardır ve bu balon haznesinden şişirilebilir veya söndürülebilir. 219

3 Yorganc ve T rnaks z Şekil 2. Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant ameliyatı. Böylece oral alım sınırlamasının kontrolü mümkündür. Yine bu nedenle sık izlem gerektirir. Morbid obezite cerrahisinde çok önemli bir nokta olan kilo verme oranları çok değişkendir. Uzun dönem sonuçları irdelendiğinde Roux-Y gastrik by-pass a göre çok iyi değildir. Hastalar genellikle fazla kilolarının %30 u civarında kilo verir [2]. Bu oran Roux-Y gastrik by-pass da %50-60 civarındadır. Sonuçlarının değişken olması ve banta bağlı komplikasyonların gözlenebilmesi nedeniyle tarafımızdan öncelikle tercih edilen bir yöntem değildir. Dünyadaki son yıllardaki eğilim de benzer şekildedir ve Avrupa da da ilk ameliyat seçeneği olma özelliğini kaybetmek üzeredir. ROUX-Y GASTR K BY-PASS Roux-Y gastrik by-pass, hem gıda alımını kısıtlayıcı hem de absorpsiyonu azaltıcı özelliği olan bir ameliyat şeklidir (Şekil 3). Halen ABD de en sık uygulanan ameliyattır. Uzun dönem sonuçları dikkate alındığında en ideal ameliyat şekli olarak tanımlanabilir. Avrupa da ve ülkemizde giderek daha fazla tercih edilmektedir. Ameliyatın kısa teknik detayını vermek gerekirse; mide proksimal kesiminde yaklaşık 20 ml lik bir cep oluşturulur. Bu cebin distal kısmı doğrusal zımbalarla kapatılır. Midenin transekte edilmesi, tekrar rekanalize olmasını engellemek için önerilen bir yöntemdir. Jejenum treitz bağının cm distalinden transekte edilir ve distal jejenum midede oluşturulan cebe 1 cm çaplı bir anastomoz ile ağızlaştırılır. Proksimal jejenum hastanın obezite şiddetine göre cm distale ağızlaştırılır. Son yıllarda Roux-Y gastrik by-pass ameliyatı laparoskopik olarak yapılmaya başlanmış ve bu konuda ge- 220 Şekil 3. Roux-Y gastrik by-pass ameliyatı. niş seriler yer almıştır. Morbiditesi ve mortalitesi gastrik bant uygulamasına göre daha fazladır. Çok komplike bir ameliyat olmasına karşın kilo verme açısından günümüzde tanımlanmış tüm ameliyatlara karşı belirgin bir üstünlüğü vardır. B L YOPANKREAT K D VERS YON Biliyopankreatik diversiyon İtalyan cerrah Scopinaro tarafından popülarize edilmiş, distal Roux-Y gastrik by-pass a benzer bir ameliyattır (Şekil 4) [6]. İnce bağırsak ileoçekal valvden 250 cm proksimalden transekte edilir ve birlikte subtotal gastrektomi yapılır. Distal ince bağırsak geride kalan mideye ağızlaştırılır. Proksimal uç ileoçekal valvden 50 cm proksimale ağızlaştırılır. Şekil 4. Biliyopankreatik diversiyon. H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Morbid obezitenin cerrahi tedavisi Karşılaştırmalı geniş seriler olmamakla birlikte biliyopankreatik diversiyonun çok etkin kilo kaybı sağladığı yönünde bilgiler vardır. Ancak cerrahi girişimin karmaşıklığı, olası morbiditeleri de birlikte getirmektedir. Günümüzde Roux-Y gastrik by-pass ameliyatına alternatif bir yöntem olarak öne sürülmektedir. Cilt 38 Say MORB D OBEZ TE CERRAH S KOMPL KASYONLARI Morbid obezite ameliyatlarının komplikasyonları erken ve geç dönem veya majör ve minör komplikasyonlar olarak irdelenebilir [7]. Bu ameliyatlardan sonra erken dönem mortalite binde bir ile beş arasında bildirilmiştir. Gastrik bant ameliyatlarında mortalite binde bir iken, Roux-Y gastrik by-pass sonrası binde beşe kadar yükselmektedir. Mortalite riskini arttıran en önemli risk faktörleri erkek cinsiyet, vücut kitle indeksinin yüksekliği ve ameliyat öncesi var olan solunum yetmezliğidir [8]. En sık karşılaşılan mortalite nedenleri ise pulmoner emboli, anastomoz kaçağı ve miyokard infarktüsüdür. Bu nedenle hastaların ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmesi çok önemlidir. Ameliyat sonrası erken dönemde en sık karşılaşılan sorunlar akciğerlerle ilgilidir. Bu hasta grubunda zaten sıklıkla var olan restriktif tip solunum yetmezliği ameliyat sonrası dönemde sorun yaratabilir. Bu nedenle hastaların ameliyat öncesi dönemde iyi hazırlanması, ameliyat sonrası dönemde uygun analjezi, erken mobilizasyon ve solunum egzersizleri olası solunum komplikasyonlarını önlemek açısından önemlidir. Yara yeri komplikasyonları da %25 e varan oranda görülebilmektedir. Yara komplikasyonları infeksiyondan çok cilt altı yağ dokusunun kalınlığı nedeniyle seroma oluşumu veya basit seröz drenaj şeklindedir. Bu tür sorunları önlemek için cilt altına negatif basınçlı dren yerleştirilmesi uygun olabilir. Orta ve uzun dönemde görülen komplikasyonlar yapılan ameliyat şekline göre değişmektedir. Gastrik bant uygulaması sonrası bant kayması en sık görülen komplikasyonlar arasındadır. Bu nedenle gastrik bant uygulamasından sonra üç ay bantın şişirilmemesi önerilmektedir. Böylece bantın mide çevresine yeterince sabitlenmiş olması umulmaktadır. Diğer bir sorun bant erozyonudur. Bu tür banta bağlı teknik sorunlar %10 dolayında görülmektedir. Roux-Y gastrik by-pass ameliyatlarından sonra bulantı, kusma ve benzeri dumping sendromu bulguları görülebilmektedir. Bu tür komplikasyonların önemli bir kısmı diyet düzenlemesiyle önlenebilmektedir. Ayrıca, bu ameliyatın önemli bir komplikasyonu %5 ile %18 dolayında bildirilen gastrojejunostomi hattındaki darlıktır. Bu durum bazen dilatasyon yapılmasını gerektirecek boyutlara ulaşabilmektedir. Roux-Y gastrik bypass ameliyatlarından sonra stapler hattının açılarak midenin rekanalize olması tanımlanmış diğer bir komplikasyondur. Bu duruma neden olmamak için stapler uygulamasından sonra midenin transeksiyonu önerilmektedir. Morbid obezite cerrahisi sonrası hızlı kilo verilmesine bağlı olarak safra satürasyonunda değişim ve safra kesesi taşı gelişimi %50 ye varan oranlarda bildirilmiştir. Bunu önlemek için ameliyata kolesistektomiyi eklemek veya ameliyat sonrası ilk altı ay safra satürasyonunu arttırcı ursodeoksikolik asit gibi ilaçların başlanması uygun olabilir [9]. Bizim uygulamamız hastalara morbid obezite cerrahisi sırasında safra kesesinde taş olup olmadığına bakılmaksızın kolesistektomi yapmak şeklindedir. Uzun dönemde beslenme ile ilgili komplikasyonlar meydana gelebilir. Ancak son yıllarda en fazla yapılan ameliyat şekilleri olan gastrik banding veya Roux-Y gastrik by-pass ameliyatlarından sonra beslenme sorunları nadiren görülmektedir. Ancak yine de hastaların hekim ziyareti sırasında mikro besinlerin eksikliği açısından değerlendirilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır. BAR YATR K CERRAH SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES Uzun yıllar bariyatrik cerrahi sonuçlarının nasıl değerlendirileceği konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır. Kuşkusuz ameliyata bağlı morbidite ve mortalite ameliyat başarısını belirleyen önemli bir parametredir. Ancak cerrahi girişimler arasında morbidite ve mortalite açısından dramatik farklılıklar bulunmamaktadır. Bu nedenle verilen kilo miktarı daha ön plana çıkmaktadır. Sadece kaybedilen kilo miktarı da yeterli bir gösterge değildir. Vücut kitle indeksi 40 olan bir kimse ile 60 olan bir hastanın kaybedeceği kilo miktarı birbirinden farklı olmak durumundadır ve bu nedenle sadece verilen kilo miktarı üzerinden değerlendirme yanıltıcı olacaktır. Kilo değişimi (%) Yıl Kontrol Gastrik bant Vertikal bantlı gastroplasti Gastrik by-pass Şekil 5. Değişik morbid obezite ameliyatları sonrası kaybedilen fazla kilo oranları [2]. 221

5 Yorganc ve T rnaks z Günümüzde morbid obezite cerrahisi sonrası kilo kaybının değerlendirilmesinde en sık kullanılan parametre fazla kilolardan kaybedilen ağırlık yüzdesidir. Eğer hasta fazla kilolarının %40 ından azını verdiyse ameliyatın başarılı olduğunu söylemek mümkün değildir. %40-60 arasında bir kilo kaybı orta iyi düzeyde bir ameliyat başarısını gösterir. %60 ın üzerindeki kilo kaybı ameliyatın başarılı olduğunun en önemli göstergesi olarak yorumlanmalıdır. Değişik ameliyat şekillerinin zaman içinde oluşturduğu kilo kaybına ait grafik Şekil 5 te verilmiştir [2]. Kaynaklar 1. Sibbald B. Obesity may soon be leading cause of preventable death in US. CMAJ 2002; 166: Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl): Taskin M, Zengin K, Apaydin BB, Unal E. Laparoscopy in Turkish bariatric surgery: initial experience. Obes Surg 2000; 10: Coskun H, Bozbora A, Ogunc G, Peker Y. Adjustable gastric banding in a multicenter study in Turkey. Obes Surg 2003; 13: Scopinaro N, Giametta E, Friedman D, et al. Biliopancreatic diversion for obesity. Probl Gen Surg 1992; 9: Tessier DJ, Eagon JC. Surgical management of morbid obesity. Curr Probl Surg 2008; 45: Poulose BK, Griffin MR, Moore DE, et al. Risk factors for post-operative mortality in bariatric surgery. J Surg Res 2005; 127: Nougou A, Suter M.Almost routine prophylactic cholecystectomy during laparoscopic gastric bypass is safe. Obes Surg 2008; 18: H ACETTEPE T IP D ERG S