FEBRİL KONVÜLZİYONLU ÇOCUKLARDA SERUM ÇİNKO DÜZEYLERİ

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI ZEYNEP KAMİL KADIN ve ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef.Dr.Abdulkadir Bozaykut FEBRİL KONVÜLZİYONLU ÇOCUKLARDA SERUM ÇİNKO DÜZEYLERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Rabia Gönül Sezer İSTANBUL-2005

2 2 ÖNSÖZ Hastanemizde huzurlu, güvenli ve verimli çalışma ortamı sağlayan Başhekim Sayın Dr. Sadiye Eren e teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bana aktaran, davranış ve kişiliğiyle örnek olan Sayın Hocam Dr. Abdulkadir Bozaykut a minnet ve şükranlarımı sunarım. Her zaman bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Klinik Şefleri Sayın Doç. Dr. Aysu Say ve Dr. Savaş İnan a teşekkür ve saygılarımı sunarım. Eğitimime sonsuz katkıları olan Şef Muavinleri Dr. Meral İnalhan ve Dr. Feray Güven e teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen, tüm ayrıntılarda bana sabırla yol gösteren Uzman Dr. İlke Özahi İpek e teşekkür ederim. İyi ve kötü anlarımızı geceli gündüzlü birlikte geçirdiğimiz tüm asistan arkadaşlarıma, tez çalışmamda yardımcı olan başasistan, uzman, hemşire, personel ve laboratuar çalışanlarına teşekkür ederim. Eğitim sürem boyunca bana her konuda destek veren aileme minnet ve şükranlarımı sunarım.

3 3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR

4 4 KISALTMALAR AGE..Akut gastroenterit ASYE Alt solunum yolu enfeksiyonu BOS...Beyin omurilik sıvısı DBT...Difteri-boğmaca-tetanoz EEG...Elektroensefalogram FK.Febril konvülziyon GABA...Gama-amino-bütirik asit GİS Gastrointestinal sistem İYE İdrar yolu enfeksiyonu LEM..Lökosit endojen mediatör NMDA... N-metil-D-aspartat PL..Ponksiyon lumbar ROSEO..Roseola infantum9 SSS Santral sinir sistemi TLE...Temporal lob epilepsisi ÜSYE Üst solunum yolu enfeksiyonu

5 5 GİRİŞ ve AMAÇ Febril konvülziyon çocukluk döneminin en sık gözlenen konvülziyon tipi olmasına rağmen patogenezi hala tam olarak bilinmemektedir.yüksek ateşe bağlı vücut ısısındaki değişiklikler veya enfeksiyonun sebep olduğu inflamatuar mediatörler konvülziyona sebep olabilirler. Son yıllarda, santral sinir sisteminde eser elementlerin fonksiyonları üzerinde yapılan çalışmalar bu elementlerin beyinin nörotransmitter ve aerobik metabolizmasında önemli rol oynadıklarını göstermiştir. Eser elementlerin beyinde belli bölgelerde yoğunlaşmış olarak bulunmaları, bu elementlerin özel fonksiyonları olduğuna işaret etmektedir. Çinko, beyinde özellikle hipokampus ve hipotalamusta yoğunlaşmış olarak bulunmaktadır. Nöronal fonksiyonlarda, membran stabilitesi ve sinaptik eksitabilitenin düzenlenmesinde çinkonun önemli rolü olduğu bilinmektedir. Yüksek ateşli çocuklarda konvülziyonu tetikleyici faktör olarak çinko eksikliği üzerinde de durulmaktadır. Bu çalışmanın amacı febril konvülziyonlu çocuklarda serum çinko düzeyini saptayarak, febril konvülziyon ile çinko eksikliği arasındaki olası bağlantıların aydınlatılmasına katkıda bulunmaktır.

6 6 GENEL BİLGİLER FEBRİL KONVÜLZİYON Tanım ve Tarihçe Febril konvülziyon (FK) çocukluk döneminin en sık gözlenen konvülziyon şeklidir(1). Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği nin Epidemiyoloji ve Prognoz Komisyonu 1993 yılında FK u bir aylıktan büyük çocuklarda görülen, santral sinir sistemi enfeksiyonu haricindeki ateşli hastalıklara eşlik eden ve öncesinde neonatal konvülziyon, afebril konvülziyon hikayesi olmayan, diğer akut semptomatik konvülziyon kriterlerine uymayan konvülziyonlar olarak tanımlamıştır(2,3). Febril konvülziyondan ilk olarak M.Ö yılında Hammurabi nin Babil Kitabelerinde ve Hipokrat tarafından ise M.Ö. 5. yüzyılda bahsedilmektedir. Yedi yaş altı akut ateşli çocuklarda görüldüğü, daha büyük çocukların ve yetişkinlerin ateşli konvülziyona dirençli olduğundan bahsedilmesi, asfiksi, menenjit, tetani gibi konvülziyon nedenlerinin ayırıcı tanısının bile yapılamadığı, hatta ateşin derecesinin bile ölçülemediği o dönemlerde klinik yorumlamanın ne derece anlamlı olduğunu göstermektedir(4). Görülme Sıklığı Febril konvülziyonlar tüm çocukların % 4-5 inde görülmektedir(5). Kuzey Amerika ve Avrupa da % 2-5, Japonya da % 6-9, Marianna Adaları nda ve Guam da % 14 sıklıkta bildirilmiştir(6). Ülkemizdeki sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Diyarbakır da yaşları 6-14 arasında değişen toplam 5256 ilkokul çocuğunda % 8,9, İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencilerinde ise % 5,5 bulunmuştur(7,8). Bu coğrafi varyasyonun değişik enfeksiyöz ajanlardan mı, lokal çevresel faktörlerden mi yoksa popülasyonun genetik duyarlılığından mı kaynaklandığı bilinmemektedir(6).

7 7 Erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir. Erkek/kız oranı ortalama 1,4:1 dir(4). Anne ya da babasında FK öyküsü olanlarda genel popülasyona göre 4 kat daha fazla görülmektedir(9). Prenatal dönemde annedeki kronik renal hastalıklar, epilepsi, tirotoksikoz, hipertansiyon, annenin sigara içmesi, alkol kullanması FK riskini arttırmaktadır. Doğum sırasındaki komplikasyonlar ise FK üzerinde daha az etkili olmaktadır(10). Febril Konvülziyon Sendromu 1982 yılında Lennox FK u, Febril Konvülziyon Sendromu olarak tarifleyerek sendromun 3 ana belirleyicisini tanımlamıştır(4); 1- Ateş: Febril konvülziyon diyebilmek için kabul edilen en düşük ateş sınırı 38 C dir. Çocukların % 75 inde ölçülen rektal ateş 39,2 C veya daha yüksektir ve % 25 inde ise 40,2 C veya daha yüksektir(4). Konvülziyon sıklıkla ateş hızla yükselirken geçirilir. Çocukların yarısından fazlasında ateşli hastalığın ilk gününde ve hatta ilk 1-2 saat içinde ortaya çıkar. Çocukların 1/3 ünde aileler ateşin farkında değildir ve konvülziyon hastalığın ilk belirtisi olabilir(11). Ateş yükseldikten 24 saat sonra nadiren konvülziyon görülür(12). 2- Yaş: Febril konvülziyon en erken 1 ayda görülür, üst yaş sınırı yoktur(2). En sık olarak ay arası ortaya çıkmaktadır(1). Altı aydan küçükler ve 5 yaşından büyüklerde görülme ihtimali daha azdır(4). 3-Kalıtım: Febril konvülziyonda aile öyküsünün olması FK a duyarlılığı arttıran 3. önemli faktördür. Febril konvülziyonlu çocukların akrabalarında bu sendromun % 40-50, epilepsinin ise % oranında görülebileceği bildirilmiştir(4). Febril konvülziyon geçiren çocukların anne ve babalarında konvülziyon öyküsü % 17 iken, kardeşlerinde % oranında değişmektedir(5). Febril konvülziyon etyolojisindeki genetik komponenti göstermede aile ve ikiz çalışmaları önemli veriler elde edilmesini sağlamıştır. Tekrarlayıcı FK hikayesi olan kalabalık

8 8 ailelerde inkomplet geçişli otozomal dominant kalıtım, izole hastalarda ise multifaktöryel kalıtım gösterilmiştir. Otozomal dominant FK için 4 genetik lokus bildirilmiştir; FEB1 kromozom 8q13-21, FEB2 kromozom 19p13.3, FEB3 kromozom 2q23-24, FEB5 kromozom 6q Kromozom 2, 8, 19, 5q14-15 (FEB4) ile de FK nun ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bazı ailelerde ise hiçbir lokus bulunamaması FK nun genetik heterojenitesini göstermektedir (13). Patogenez Febril konvülziyonun patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Her çocuk ateşlendiği halde neden bazılarında konvülziyon gelişmektedir sorusuna açıklama getirilmeye çalışılmıştır. Yüksek ateşe bağlı vücut ısısındaki değişiklikler veya enfeksiyonun sebep olduğu inflamatuar mediatörler konvülziyona sebep olabilirler. Hipertermi, hücre içine kalsiyum girişini azaltarak eksitatör sinaptik iletinin hızlanmasına ve GABA salınımını azaltarak hipokampüsün inhibisyonunun azalmasına neden olur ve epileptiform aktivite ortaya çıkar. Enfeksiyonlar da proepileptojenik özellikleri olan interlökin-1β nin artışına sebep olur(13). Yapılan çalışmalarda FK lu çocuklarda nöron spesifik enolaz, interferon-α yüksekliği, prolaktin, tiroid stimüle edici hormon, büyüme hormonu ve kortizol düzeylerinde düşüklük, santral termoregülasyon bozuklukları, santral sinir sistemi(sss) olgunlaşmasında gecikme, eksitatör aminoasitlerde artma, demir eksikliği anemisi ve çinko eksikliği tespit edilmiştir fakat FK patogenezindeki rolleri tartışmalıdır(1,5). Febril Konvülziyon İçin Risk Faktörleri Uzun süre devam eden yüksek ateş, ani yükselen ateşe göre konvülziyonu başlatmada daha önemli rol oynamaktadır. Okul öncesi ve yuvaya giden çocuklar daha sık ateşlendikleri için FK da daha sık görülmektedir.

9 9 Berg ve ark. nın yaptığı bir çalışmada FK için risk faktörleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir; 1-Birinci derece akrabalarda FK öyküsü 2-Yenidoğan servisinde 30 günden fazla yatma hikayesi 3-Nörolojik gelişme geriliği 4-Yuvaya devam etme Bu faktörlerden en az ikisinin bulunduğu çocuklarda FK geçirme riski % 28 dolaylarında bulunmuştur(14). Febril Konvülziyonların Klinik Özellikleri Ve Sınıflandırılması Febril konvülziyonların çoğu kısa süreli, jeneralize, tonik-klonik, atonik nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir. Çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur. Başlangıçta ağlama, bilinç kaybı ve kaslarda sertleşme (tonik faz), apne görülebilir, daha sonra klonik fazda yüz ve ekstremitelerde tekrarlayan sıçramalar (jerkler) görülebilir(5). Nöbet özelliklerine göre iki tipi vardır; 1- Basit FK: Febril konvülziyonlu çocukların %80-85 inde basit FK görülür. Jeneralize ve tonik karakterdedir. Fokal özellik göstermez. Onbeş dakikadan kısa sürer, 24 saatte bir kez görülür. Nörolojik ve postiktal bulgusu olmaz. Aile bireylerinde FK öyküsü olabilir. Ateş genellikle 38 C ın üzerindedir(1,5). 2- Komplike (kompleks) FK: Febril konvülziyonlu çocukların %15-20 sinde görülür. Amerikan NCPP (National Collaborative Perinatal Project), kompleks FK özelliklerini 15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde tekrarlayan ve fokal özellik gösteren konvülziyonlar olarak tanımlamıştır(3). Ateş 38,5 C ın altında olabilir veya hasta uzun süredir ateşlidir. Postiktal nörolojik bulgu olabilir(1,5). Parsiyel başlayan FK da % 0,4 sıklıkla nöbetin başladığı tarafta birkaç saat ile 1-2 gün içinde kendiliğinden düzelen bir paralizi ( Todd Paralizi ) gelişebilir(15).

10 10 Atipik konvülziyon: Febril konvülziyon için tipik olmayan özelliklerin görülmesidir. Düşük ateş seviyelerinde, altı aydan küçük ve 6 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkabilir(9). Febril Status Epileptikus: Febril konvülziyonlu çocukların %5 inde görülür. Otuz dakikadan uzun ya da 30 dakika içinde arka arkaya tekrarlayan bilincin açılmadığı ateşli konvülziyon olarak tanımlanır. Çocukluk çağı status epileptikusunun 1/4 ü febrildir ve 2/3 üde ilk 2 yılda ortaya çıkar(5). Altmış dakikadan daha uzun süren FK ların klinik ve prognostik özelliklerinin diğer konvülziyonlardan farklı olması nedeniyle status epileptikus tanımının 60 dakikadan uzun süreli konvülziyonlar için kullanılmasının daha rasyonel olacağını öneren çalışmalarda yayınlanmıştır(16). Febril Konvülziyonlarda Ateş Nedenleri Febril konvülziyonda ateş nedenleri üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE), otitis media, tonsillit, idrar yolu enfeksiyonu olabilir. Gastroenteritte FK insidansı daha düşük olduğundan FK dan koruyucu özellik gösterdiği düşünülmektedir(17). Japonya da yapılan 118 i erkek, 79 u kız toplam 197 hastanın alındığı bir çalışmada hastalar FK u takiben değerlendirildiklerinde % 65 üst solunum yolu enfeksiyonu, % 7 bronşit veya pnömoni, % 5 gastroenterit, % 3 kızamık, % 3 roseola infantum, % 3 herpes jinjivostomatiti, % 2 otitis media ateş nedeni olarak tespit edilmiştir. Hastaların % 82 sinde viral, % 13 ünde bakteriyel etken saptanmıştır(16). Febril konvülziyonda ateş % 80 viral nedenlere bağlıdır. Viral hastalıkların daha sık ateş yükselmesine neden olduğu ve konvülziyon olmasa bile viral hastalık seyri sırasında elektroensefalografi (EEG) anormalliklerine rastlanabildiği bildirilmiştir(18,19). Örneğin Rotavirus hem febril hem de afebril konvülziyona sebep olmaktadır. Konvülziyonun mekanizması tam olarak bilinmezken Rotavirusun SSS ine direkt invazyon yaparak, nöron, astrosit ve endotel hücreleri enfekte ettiği, kan-beyin bariyerini bozarak ensefalopati yapabileceği öne sürülmüştür. Human

11 11 Herpesvirus-6 nında tekrarlayan FK lar yapmasının sebebi SSS invazyonu yapabilmesine ve reaktive olabilmesine bağlanmıştır(16). Aşılamadan sonra ortaya çıkan konvülziyonlar da FK ya benzer özellikler gösterir. Genellikle DBT aşısını takiben 48 saat içinde FK görülebilir, asellüler aşı ile bu risk azalmaktadır. Ailede FK öyküsü bulunan ve FK geçiren çocukların % 1,4 ünde son iki hafta içinde aşı yapılma öyküsü saptanmıştır(20). Febril Konvülziyonda Rekürrens Febril konvülziyon geçiren çocukların % ında FK tekrarlar. İkinci tekrar % 50 oranında ilk 6 ay içinde olmaktadır. Rekürrensin % 75 i ilk 1 yılda, % 90 ı ilk 2 yılda görülür. İlk nöbet 1 yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski % 50 nin üzerine çıkmaktadır. Üç yaş üzerinde bu risk % 20 e inerken, 4 yaşında % tekrarlama riski vardır(1,5). Febril konvülziyonda rekürrense neden olan parametreler aşağıda belirtilmiştir; 1-İlk konvülziyon sırasındaki yaş: Yapılan çalışmalarda 15 aylıktan küçük çocuklar daha büyük çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, küçük çocuklarda % 48,4, büyüklerde ise % 29,6 FK da tekrarlama riski bulunmuştur. 2-Aile hikayesi: Ailede FK hikayesinin olması, FK nun tekrarlama riskini % 20 arttırırken, afebril konvülziyon hikayesinin risk olmadığı bulunmuştur. 3-Kompleks konvülziyon: Bu konuda yapılan değişik çalışmalarda değişik sonuçlar bulunmuştur. Bazılarında kompleks konvülziyonun, bazılarında ise basit FK ların daha fazla tekrarladığı gösterilmiştir. Tüm bulgular beraber değerlendirildiğinde FK tekrarlama riski ile komplike FK arasında ilişki bulunmamıştır. 4-Nörolojik abnormaliteler: Nörolojik bozukluğu olan çocuklarda FK tekrarlama riski olmayanlara göre daha fazladır. 5-Bakımevi, yuvaya gitmek: Daha sık hasta olduklarından FK tekrarlama riski daha fazladır.

12 12 6-İlk konvülziyon sırasındaki ateş düzeyi: Düşük ateş seviyesinde ( 40 C ) konvülziyon geçirenlerde % 66 risk varken, >40 C ateşle konvülziyon geçirenlerde tekrarlama riski % 10 dur(21). Tanı ve Ayırıcı Tanı Ateş sırasında görülen her konvülziyon FK değildir, öncelikle konvülziyonun FK olup olmadığına karar verilmelidir. Ayrıntılı bir anamnez alınmalı, sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Febril konvülziyon ayırıcı tanısında aşağıdaki nedenler ekarte edilmelidir; 1- Akut semptomatik konvülziyonlar: Beyin harabiyeti ya da epilepsisi olan çocuklarda ateşe bağlı olarak konvülziyon eşiği düşmektedir. Menenjit, ensefalit gibi SSS enfeksiyonlarında, Reye Sendromu nda, hiponatremi, hipoglisemi, hipokalsemi gibi metabolik bozukluklarda, Shigella, Salmonella enfeksiyonlarında, intoksikasyonlarda, organik fosfor ve oral hipoglisemik ilaçlar gibi konvülzif ajan kullanımlarında konvülziyon görülebilir. Febril konvülziyon ayırıcı tanısında bu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. 2- Nonkonvülzif nörolojik nedenler: SSS enfeksiyonu sırasında görülebilen koreatetoz ve tik, tremor, kore gibi hareket bozuklukları da FK ile karıştırılabilir. 4-6 aylık bebeklerde korku ve kızgınlıkla ortaya çıkan, birkaç saniye süren titreme yada kaslarda sertleşme şeklinde kendini gösteren ve shuddering ataklar olarak tanımlanan durumlar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 3- Nonkonvülzif nonnörolojik nedenler: Ateş sırasında görülen rigor paroksismal titremeler yada kas spazmı olup, bakteriyemi ile bağlantılıdır. Bilinç kaybı görülmez. Refleks anoksik atak ise ateşin tetiklediği vagal senkoptur fakat, febril konvülziyonun görüldüğü yaş grubunda nadirdir(5,9).

13 13 Febril Konvülziyonda Değerlendirme ve Laboratuar Tetkikleri Febril konvülziyon tanısında ayrıntılı öykü alınmalı ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Ateş nedeni araştırılmalıdır. İlk kez FK geçiren bir çocukta tanıda menenjitin ekarte edilmesi önemlidir. Febril konvülziyondan sonra hiçbir tetkik rutin olarak gerekli değildir. Uyandırılamayan veya uzun süren ateşli veya ateşsiz konvülziyon geçiren hastalarda kan şekeri bakılmalıdır. Ateşli hastalığın nedenine göre istenebilecek diğer tetkikler şunlardır; 1-Ponksiyon Lomber: Febril konvülziyonu olan çocukların ancak % 2-5 inde menenjit saptanabilmektedir. Bu nedenle ilk kez FK geçiren çocukta ponksiyon lomber (PL) rutin değildir(22). Ponksiyon lomber klinik olarak menenjit şüphesi olan çocuklarda, komplike FK da, çocukta huzursuzluk veya uykuya eğilim varsa, çocuk 12 aylıktan küçükse yapılmalıdır. Menenjit düşündüren bulgular, meningeal bulguların pozitifliği, fokal konvülziyon, hipotansiyon, deride döküntü, peteşi, siyanoz gibi kuşkulu bulgular, 48 saat önce bir doktor tarafından muayene edilmiş olması ve hastaneye geldiğinde hala konvülziyon geçiriyor olmasıdır(5,9). İdeal olanı tecrübeli bir hekimin klinik bulgulara göre PL yapılmasına karar vermesidir fakat şüphe halinde kesinlikle yapılmalıdır. Lomber ponksiyon yapılmamasına karar verilen hasta birkaç saat içinde tekrar değerlendirilmelidir(23). 2-Elektroensefalografi: Febril konvülziyonu takiben ilk hafta içinde EEG de geçici olarak bioksipital teta yavaşlaması, fokal keskin aktivite, jeneralize diken dalga deşarjları, multifokal diken aktivitesi gibi nonspesifik bozukluklar görülebilir. Elektroensefalografi nöbetten 7-10 gün sonra çekilmelidir çünkü ateş ve viral enfeksiyonlardan etkilenmektedir. Üç yaş altındaki çocuklarda yaşla ilgili patolojik olmayan hipnogogik paroksismal deşarjlar görülebilir(5). Febril konvülziyona özgü EEG bulgusu yoktur. Febril konvülziyonun takip ve tedavisinde, prognozunu belirlemede yeri yoktur. Rekürrens veya epilepsi gelişimini

14 14 belirlemez. Basit FK larda % 60 normaldir ve çekilmesi gereksizdir. Atipik bulgular içeren ve komplike nöbet geçirenlerde çekilmelidir(1,5,9). 3-Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ve Manyetik Rezonans Görüntülemesi: Basit FK da görüntüleme gerekli değildir. Kafa içi basınç artması veya fokal nörolojik bulgu varsa gerekli olabilir(9). Febril Konvülziyonun Epilepsiye Dönüşme Riski 1980 yılında yapılan Konsensus Geliştirme Konferansı nda FK da artmış epilepsi riski olduğu bildirilmiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda % 2-10 arasında değişen değerler bildirilmiştir. Sonuçlar hastaların takip sürelerine göre değişmektedir(24). Yedi yaşına kadar takip edilenlerde % 3 risk varken, 25 yaşına dek takip edilenlerde bu risk % 7 dir(13). En önemli risk faktörleri nörogelişimsel gerilik, ailede epilepsi öyküsü olması ve kompleks tip FK geçirilmesidir. Çok sayıda FK geçirme veya febril status epileptikus bu riski arttırmamaktadır(5). Basit FK sonrası % 2,4, tek kompleks konvülziyon sonrası % 6-8, iki kompleks konvülziyon sonrası % afebril konvülziyon geçirme riski vardır. İdiopatik jeneralize epilepsisi olan hastaların % 11 inde FK öyküsü varken, temporal lob epilepsili(tle) hastaların % 25 inde, TLE haricindeki parsiyel epilepsilerin % 5-6 sında FK öyküsü vardır(13). Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nde yapılan bir çalışmada parsiyel epilepsi geliştiren hastalarda FK ların, jeneralize epilepsi geliştirenlere göre daha önce, özellikle de ilk altı ayda başladığı tespit edilmiştir. Temporal lob epilepsisi geliştiren hastaların hepsinde ilk FK nun 2 yaşından önce başladığı gösterilmiş ve febril konvülziyon ne kadar erken başlarsa epilepsi gelişme riskinin o kadar arttığı sonucuna varılmıştır(24). Febril Konvülziyonda Prognoz Febril konvülziyonda prognoz iyidir. Prospektif kohort çalışmalarda ölüm bildirilmemiştir(5). Hastane ve populasyon bazlı çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmuştur.

15 15 Nörolojik ve motor defisitler hastane çalışmalarında değerlendirildiğinde % 5 yeni nörolojik bozukluk tespit edilirken, populasyon çalışmalarında hiç bulunmamıştır.hastane çalışmalarında % 8-22 arasında değişen mental retardasyon bulunurken, populasyon çalışmalarında tekrarlayan yada 30 dakikadan uzun süren FK larda bile IQ defisiti tespit edilmemiştir(3). Febril Konvülziyonda Tedavi Febril konvülziyonda tedavinin amacı konvülziyonu durdurmak, rekürrensi önlemek, epilepsi riskini azaltmaktır. Tedavi akut atakların tedavisi ve eğer gerekiyorsa profilaktik tedavi olarak 2 şekilde yapılır; akut tedavi ve profilaktik tedavi. Akut tedavi: Acil tedavisi diğer konvülziyonlardaki gibidir, ayrıca ateş düşürülüp ateş nedeni de tedavi edilmelidir. Akut tedavi sırasında yapılması gerekenler; 1-Konvülziyonu durdurmak: Çocukların bir çoğu konvülziyon durduktan sonra hastaneye getirilir. Eğer getirildiklerinde konvülziyon devam ediyorsa acil müdahale edilmelidir. Acil müdahalede; -Hava yolu açılır, aspire edilir, O2 verilir, -Vital bulguları kontrol edilir, -Ateş düşürülür (ılık soğutma ve antipiretikler ile), -Damar yolu açılır, antikonvülzif ilaç verilir (i. v. Diazepam 0,2-0,5 mg/kg, i.v. Klonazepam 0,02-0,05 mg/kg, rektal Diazepam 0,5 mg/kg, Kloral hidrat lavmanı mg/kg kullanılabilir). 2-Hastaneye yatırma: Genellikle hastaneye yatırılmaları gereksizdir. Ancak ilk kez FK geçiren çocukta postiktal dönem dışında letarji devam ediyorsa, klinik durum stabil değilse, 18 aylıktan küçük ise, komplike tipte FK geçirdiyse, çocuğun ev koşulları uygun değilse hastaneye yatırılıp takip edilmesi gereklidir.

16 16 3-Evde takip: Anne ve baba FK hakkında bilgilendirilmelidir. Febril konvülziyon için risk faktörleri olan, uzamış ya da birden fazla nöbet geçiren, sağlık kuruluşundan uzakta yaşayan çocukların ailelerine rektal diazem uygulaması önerilebilir(17). Profilaktik tedavi: Basit FK da profilaksi gereksizdir. Aşağıdaki risk faktörlerinden 2 veya daha fazlası varsa antiepileptik ilaç profilaksisi önerilebilir; -İlk FK u 1 yaşın altında geçirme, -Kompleks FK özelliği gösterenler, -Ailede FK hikayesi olanlar, -Öncesinde nörolojik bulgu veya nöromotor gelişim geriliği olanlar, -Sık (3 den fazla) tekrarlama varsa. Profilaktik tedavi, ateş sırasında kısa süreli intermitant tedavi ve uzun süreli profilaktik tedavi olmak üzere 2 şekilde yapılır; 1-Ateş sırasında kısa süreli intermitant tedavi: Ateş düşürülerek çocuk rahatlatılmalı, ateşe bağlı dehidratasyon önlenmelidir. Ateşli hastalık sırasında intermitant antipiretik verilmesi FK rekurrensi önlememektedir. Ateş 38 C üzerine çıkınca 12 saat ara ile saat rektal/oral diazem uygulanabilir. Febril konvülziyon riskini azaltmakta ancak epilepsi riskini azaltmamaktadır. Letarji ve sedasyon gibi yan etkileri menenjit bulgularını maskeleyebilir. Ateş sırasında barbituratların intermitant yolla verilmesi FK rekürrensini etkilememektedir. 2-Uzun süreli profilaktik tedavi: Profilakside en sık kullanılan antiepileptik ilaç fenobarbitaldir. Febril konvülziyon rekurrensini 5 mg/kg/gün dozunda uzun süreli kullanıldığında % 90 azaltmaktadır. Tedaviye ilk başlandığında hiperaktivite, hipersensitivite, uyku sorunları görülmektedir. Uzun süreli kullanılması ile davranış, yakın bellek, konsantrasyon bozukluğu görülebilmektedir. Sodyum valproat fatal hepatotoksisitesi gibi yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Karbamazepin ve difenilhidantoin FK profilaksisinde etkili değildir(1,5).

17 17 Ailenin Eğitimi: Anne ve babaların çoğu FK geçiren çocuklarının öleceğinden korkar ve aşırı kaygılanırlar. Ailelere FK nın benign bir olay olduğu, beyinde harabiyete yol açmadığı anlatılmalıdır. MİNERALLER Yeryüzünde doğal olarak bulunan 98 elementin 27 si yaşam için vazgeçilmezdir. Bir elementin esansiyel olabilmesi için o elementin canlı organizmanın tüm sağlıklı dokularında bulunması, konsantrasyonunun değişik canlı türlerinde oldukça sabit olması, eksikliğinde türe göre farklılık göstermeksizin aynı anatomik, fizyolojik ve biyokimyasal bozuklukların ortaya çıkması, eksikliğin giderilebilmesi ile de bu bozuklukların önlenmesi ve düzelmesi gerekmektedir(25). Günlük gereksinimi 1 miligramın üstünde olanlara makroelement, altında olanlara ise mikroelement veya eser element denir. Bu elementlerden 16 tanesi eser element olarak adlandırılır. Bütün canlı organizmalar için esansiyel olduğu saptanmış mikroelementler demir, iyot, bakır, manganez, çinko, kobalt, molibden, selenyum, krom, kalay, vanadyum, flor, silikon, nikel, arsenik ve kadmiyumdur(25). Çinkonun Tarihçesi Yaşayan organizmada çinkonun önemi ilk olarak 1869 da Raulin in Aspergillus Niger adlı siyah ekmek mantarında çinkonun, büyüme için gerekli bir element olduğunu göstermesiyle anlaşılmıştır yılında Keilin ve Mann tarafından karbonik anhidrazın % 0,3 çinko içeren bir çinko metalloenzimi olduğu gösterilerek ilk spesifik biolojik fonksiyonu tanımlanmıştır yılındaki ilk vaka sunumuna kadar insanlarda çinko eksikliğinin olamayacağına inanılıyordu. Prasad bu vakayla 1958 yılında gördüğü cücelik, hipogonadizm, hepatosplenomegali, kuru

18 18 cilt, jeofaji ve demir eksikliği anemisi ile gelen 21 yaşında İran lı bir hastada çinko eksikliğini tanımlamıştır(26) de Barnes ve Moynahan akrodermatitis enteropatikanın çinko suplementasyonu ile düzeldiğini bildirmişlerdir(27) de Amerika daki Ulusal Bilimsel Akademi nin Beslenme Bölümü nce çinkonun esansiyel bir besin maddesi olduğu açıklandı ve daha sonrada total parenteral nutrisyon sıvılarına katılması zorunlu kılındı(26). Bugün artık çinkonun 300 den fazla enzimatik reaksiyonda ve gen ekspresyonunda rolü olan 2000 den fazla proteinin yapısında bulunduğu bilinmektedir(26). Biokimyasal Özellikleri Çinko doğada elementer olarak bulunmaz. ZnO, ZnCO 2 ve ZnSiO 4 gibi bileşimler halindedir. Atom numarası 30 ve atom ağırlığı ise 65,37 dir. Yapısında çinko bulunduran bazı metalloenzimler ve yer aldıkları reaksiyonlar şöyle özetlenebilir; Karbonik anhidraz..co 2 ve HCO 3 metabolizması Timidin kinaz..nükleik asit ve protein sentezi DNA polimeraz...nükleik asit ve protein sentezi RNA polimeraz.. nükleik asit ve protein sentezi Delta amino levunilikasit dehidrataz...porfirin sentezi Glutamat dehidrogenaz...amino asit deaminasyonu ve üre siklusu Ornitin transkarbomilaz.. amino asit deaminasyonu ve üre siklusu Gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaz glikoliz ve glukoneogenez Laktat dehidrogenaz glikoliz Alkol ve retinol dehidrogenaz.alkol-retinaldehit dönüşümü Karboksipeptidaz.protein sindirimi, folat absorbsiyonu

19 19 Aminopeptidaz protein sindirimi, folat absorbsiyonu. Superoksit dismutaz.superoksitlerin O 2 ve H 2 O 2 e dönüşümü. Çinko Homeostazı Çinko vücutta depolanmaz ve homeostazı hakkında çok az bilgi vardır.diyetle alınan çinko intraluminal ileti ile enterositi geçerek plazmaya verilir. Plazmadaki ana taşıyıcısı albumin olmakla beraber, çinko taşıyıcısı 1, 2, 3, 4 ve divalan katyon taşıyıcısı-1 (DCT-1) Nramp 2 isimli proteinler de çinkonun hücrelere taşınmasında rol alan diğer proteinlerdir. Diyetle alınan çinkonun % nın emildiği varsayılmaktadır. Gastrointestinal sistem (GIS) çinko homeostazındaki ana organdır. Çinkonun % 60 ı duodenumdan, % 30 u ileumdan, % 10 u da jejunumdan emilir. Çinko alımı az olduğu zaman, pankreastan salınan bir ligandın jejunal çinko emilimini arttırdığı iddia edilmektedir. Çinko dengesini korumada en önemli basamak GİS den atılımıdır. Alım azaldığı zaman fekal çinko atılımı da azalır(28). Ciddi çinko eksikliğinde dokulardaki kayıp aynı değildir; saç, deri, kalp ve iskelet kasında aynı kalırken, plasma, karaciğer, kemik ve testiste çinko düzeyi azalır. Plazmadaki çinko konsantrasyonu 15 mikromol/l dir ve bunun % 84 ü albumine, % 15 i α 2 -makroglobuline ve % 1 i de amino asitlere bağlıdır. Plazma çinko düzeyi diyetle alım, hormonal durum (glukokortikoidler, glukagon, epinefrin), stres ve enflamatuar hastalıklardan (metallotionin sentezi etkilendiğinden) etkilenmektedir(28). Kandaki çinkonun % 80 i eritrositlerdeki karbonik anhidraz enzimi içerisinde, % 3 ü lökositlerde ve az miktarda da trombosit içerisindedir(29). Gastrointestinal sistemden atılım 2,5-5,5 mg/gün olarak hesaplanmıştır ve hücre deskuamasyonu, transmukozal akış veya sindirim salgıları aracılığıyla olmaktadır. Böbrekten kayıp ise tubuler sekresyon ile sabit miktarda olup microgr/gün dür. Yenidoğanda

20 20 renal atılım erişkindekinden 5 kat daha fazladır. Böbrekten kayıp insulin ile inhibe olup, glukagon ile artmaktadır(28). Çinko emilimini fitat, lifli besinler, fosfat, kalsiyum,oksalat, bakır, kadmiyum, inorganik demir, kalay, toprak ve kil azaltır. Protein, kazein, laktoz, şarap, D vitamini, D- penisilamin ise arttırır(25). Doku ve sıvılardaki çinko konsantrasyonu Tablo 1 de gösterilmiştir. Günlük çinko gereksinimi yaş ve hormonal durumla ilgili olarak değişmektedir. Buna göre günlük çinko gereksinimi; İlk 6 ay 3 mg 6-12 ay 5 mg 1-10 yaş 10 mg Erişkinde 15 mg Hamilelerde 20 mg Emziren annede 25 mg dır(25). Besinlerdeki Çinko Proteine bağlı ve insan sütündeki çinko en kolay absorbe edilen ve biyolojik yararlılığı en iyi olan formlardır. Kolostrumda 20 mikrogr/ml, emzirmenin 3. ayında ise anne sütünde 2 mikrogr/ml çinko vardır. Hayvansal kaynaklı çinko bitkisel kaynaklıya göre daha kolay absorbe olur(29). Besinlerde en yüksek çinko konsantrasyonu istiridyededir, daha sonra koyun, sığır, dana ve balık etleri gelir(25). Temel gıdaların çinko içerikleri Tablo 2 de gösterilmiştir.

21 21 Doku/Sıvı Çinko düzeyi Doku/Sıvı Çinko düzeyi Saç 175 mg/gr. Dalak : 17 mg/gr. Tırnak 150 mg/gr. Testis : 15 mg/gr Semen 125 mg/gr. Akciğer : 14 mg/gr. Prostat 102 mg/gr. Adrenal : 14 mg/gr. Kemik 101 mg/gr. Beyin : 12 mg/gr. Karaciğer 55 mg/gr. Eritrosit : 0,90 mg/gr. Böbrek 54 mg/gr. Kan plazması : 0,3 mg/gr. Kas 33 mg/gr. İdrar : 0,05 mg/gr. Kalp 29 mg/gr. Tükürük : 0 mg/gr. Pankreas 21 mg/gr. Tablo 1:Doku Ve Sıvılardaki Çinko Konsantrasyonu(29)

22 22 Tablo 2: Temel Gıdaların Çinko İçerikleri (mg/100gr yenebilir kısım) Çinkonun Antioksidan Özellikleri Çinko antioksidan etkisini indirekt olarak hücre duvarı stabilizasyonu sağlayarak, superoksit dismutazın yapısına katılarak ve metallotionin doku konsantrasyonunu koruyarak gösterir. Akut etkileri sülfidril gruplarının stabilizasyonu, hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) ve superoksitten hidroksil (-OH) oluşumunu azaltmaktır. Uzun süreli çinko eksikliği organizmayı oksidatif streslere daha duyarlı kılar. Çinkonun serbest radikal oluşumuna antagonizması; -Bakır ve demirin tetiklediği DNA kırıklarını azaltmak, -Kırmızı kürelerde Fe + ³-askorbatın tetiklediği methemoglobin yapımını azaltmak, -O 2, -OH, hipoklorit yapımını azaltmak, -Ksantin oksidaz ve NADPH oksidazın O 2, -OH yapımını azaltmak, -Bakırla kontrol edilen benzoat hidroksilasyonu ve askorbat oksidasyonunu azaltmak yolu ile olur(28). Çinko Ve Apopitozun Regulasyonu İntraselüler çinko konsantrasyonunun azalması ile apopitozun artması in vivo olarak gösterilmiştir. Çinkonun aktive caspase-3 yıkımını engellediği veya inaktive procaspase-3 ü aktifleyerek apopitozu bloke ettiği ortaya atılmıştır. Caspase-6, apopitozda çinkonun ana hedefidir ve caspase-3 ün proenzim formunu aktive ederek nükleer membranın bozulmasına sebep olur.

23 23 Hücresel proteinlerden Bcl-2 benzeri proteini antiapopitotik ve Bax benzeri protein de mitokondrial membranda proapopitotik olarak, apopitoz regulasyonunda rol alırlar. Çinko suplementasyonu Bcl-2/Bax oranını arttırarak hücrenin apopitoza direncini arttırır(28). Çinkonun antienflamatuar etkisi IL-1tarafından tetiklenen nitrit oksit (NO) oluşumuna, düz kas hücresinde azalmış NO sentetaz aktivitesine ve lipopolisakkarit inhibisyonuna bağlıdır(28). Çinkonun İmmun ve Endokrin Sistemle İlgisi Çinko eksikliğinde özellikle timusta olmak üzere lenfoid dokuda atrofi, periferik lenfosit sayısında azalma, nötrofil fonksiyonunda bozulma, antijen cevabında ve immunglobulin seviyesinde azalma olmaktadır. Çinko eksikliğinde tiroksin seviyesinde, ACTH rezervlerinde ve testosteron düzeyinde azalma olur. Çinko, büyüme hormonunun hücresel düzeyde etkili olabilmesi için önemli ara maddedir. İnsülinin sentezi, depolanması, salınmasında rol alır ve insülinin etkisini arttırır. Çinko ve Beyin Fonksiyonları Beyinde en yüksek çinko konsantrasyonu hipokampusta, hipotalamusta ve serebellumda bulunur(30). Beyinde bulunan çinkonun % 10 u glutamat içeren sinaptik veziküllerdedir. Uyarı ile sinaptik aralığa çıkan çinko N-metil-D-aspartat (NMDA) spesifik postsinaptik reseptörleri modüle eder. Çinko eksikliğinde NMDA reseptörleri inhibe olurlar. Çinko aynı zamanda aminobütirik asit reseptörlerini, glutamat ve dopamin taşıyıcısını da bloke eder. Çinko eksikliğinde hipokampustaki çinko seviyesi azalır ve konvülziyon görülme sıklığı artar(28). Çinko Eksikliğinin Nedenleri ve Semptomları Çinko eksikliğine neden olan ve sistemik yetmezliğine katkıda bulunan mekanizmalar aşağıdaki ana başlıklar altında incelenebilir:

24 24 1- Diyetle alımın azlığı veya biyoyararlığının az olması: Vejeteryan diyet, sentetik ve terapötik diyetler, protein enerji malnutrisyonu. 2- Malabsorpsiyon ve sindirim bozukluğu: Enteropatiler, akrodermatitis enteropatika, inflamatuar bağırsak hastalığı, pankreas yetersizliği, bağırsak rezeksiyonu, aklorhidri, biliyer obstruksiyon. 3- Vücuttan kaybın artması: Açlık, yanık, diabetes mellitus, diüretik tedavi, hepatitler, siroz, hemolitik anemiler, renal yetmezlik, kronik kan kaybı, eksfoliyatif dermatozlar. 4- Artmış çinko gereksinimi: Hızlı doku sentezi, gebelik, laktasyon, neoplastik hastalıklar, kemoterapi, radyoterapi, iyileşmekte olan anemi. Çinko birçok enzimin yapısında ve birçok vücut fonksiyonunda yer alan bir element olduğundan, çinko eksikliği çoğunlukla nonspesifik semptomlarla karşımıza çıkar. Diğer patolojilerle kolaylıkla karıştırılabilir ya da diğer patolojilerin seyrini olumsuz etkileyen bir faktör olduğu halde fark edilmeyebilir. Çinko eksikliği iştahsızlık, büyüme geriliği, kilo kaybı gibi nonspesifik bulguların yanı sıra hafif, orta ve ağır eksiklik bulguları ile kendini gösterir. Hafif eksiklik bulguları: Tanısı zordur ve en sık görülen şeklidir. Vücut kitlesinde azalma, oligospermi, hiperamonyemi, anerji, duygusal ve nörolojik değişiklikler, serum timulin ve IL- 2 aktivitesinde azalma, okul öncesi çocuklarda gelişmede duraklama görülür. Hafif eksiklik bulguları daha sıklıkla okul öncesi çocuklar, hamileler ve yaşlılarda görülür. Orta eksiklik bulguları: Hipogonadizm, kaba deri, iştahta azalma, karanlığa adaptasyon bozukluğu, tat duyusunda azalma, yara iyileşmesinde gecikme ile kendisini gösterir.yetersiz çinko alımı, GİS hastalıkları, karaciğer hastalıkları, kronik böbrek hastalıkları ve orak hücre anemisinde bildirilmiştir. Ağır eksiklik bulguları: Büllöz püstüler dermatit, alopesi, emosyonel bozukluklar, tekrarlayan enfeksiyonlar, hipogonadizm, mental bozukluklar, yara iyileşmesinde bozukluk ortaya çıkar. Ayrıca akrodermatitis enteropatika, total parenteral nütrisyon, aşırı alkol alımı ve penisilamin tedavisi sonrası çinko kaybının derecesine göre ağır eksiklik bulguları görülebilir(31).

25 25 Çinko Eksikliğinin Tanısı Çinko düzeyini gösteren genel olarak kabul edilmiş sensitif ve spesifik bir marker bulunmamaktadır(32). Çinko eksikliği tanısı koyabilmek için aşağıda anlatılan değişik tetkikler denenmiş fakat tanı koymada hiçbiri tek başına yeterli bulunmamıştır. 1-Plazma yada serum çinko düzeyi: Serum, plazmaya kıyasla % 16 daha fazla çinko içerir. İkinci Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması raporunda çinkonun serum ortalama değeri 95±14 mikrogr/100 ml. olarak belirtilmiştir(33). Serum yada plazmadaki değer her koşulda o anki vücut çinko düzeyini göstermemektedir. Hipoalbuminemide ve akut enfeksiyonlarda çinko düzeyi düşük bulunabilmektedir(29). 2-Eritrosit çinko düzeyi: Eritrositlerin ortalama yaşam süreleri 120 gün kabul edilirse uzun süreli çinko durumunu göstermede faydalı olabilir. 3-Saç çinko düzeyi: Saç ve serum çinko düzeyleri birbirleriyle ilişkili değildir. Saç analizinde kirlilik, saç boyaları, şampuanlar, alındığı bölge, saçın uzama hızı gibi faktörler yanıltıcı sonuç verebilir. Ancak saç numunelerinden bakılan çinko değerlerinin kısa süreli değişimlerden etkilenmemesi, çabuk, kolay ve acısız toplanabilmesi nedeniyle daha avantajlı görülmektedir. 4-Trombosit çinko düzeyi: Yaşam süreleri eritrositlere göre daha kısa olduğundan akut değişiklikler için kullanılabilir. Ancak deneysel çinko eksikliğinde trombosit çinkosunun değişmediği gösterilmiştir. 5-Lökosit çinko düzeyi: Nötrofillerin yarı ömrü 6-7 saat iken monositlerin 1-3 gündür ve çinko içerikleri polimorfonükleer lökositlere göre daha yüksektir. Saf hücre popülasyonunda ölçümler daha güvenilir sonuç verir ancak metod çok komplike olduğundan hata riski yüksektir ve sık kullanılmaz. 6-İdrar çinko düzeyi: Yirmi dört saatlik idrarda atılan miktar tanıda yardımcı olabilir ama siroz, orak hücreli anemi, kronik böbrek hastalarında hiperzinküri mevcuttur.

26 26 7-Çinko bağımlı enzim aktivitesi: Alkali fosfataz, karboksipeptidaz, timidin kinaz gibi enzimler çinko eksikliğinden etkilenmektedir. Çinko suplementasyonu sırasında alkali fosfataz ile serum çinko düzeyi arasında doğru orantı mevcuttur. 8-Serum timulin aktivitesi: İnsanda deneysel çinko eksikliğinde serum timulin aktivitesi düşmüş, çinko suplementasyonu sonrasında normal seviyesine yükselmiştir. 9-Plazma metallotionin durumu: Düşük molekül ağırlıklı, çinko bağlayan bir protein olan metallotioninin doku konsantrasyonu, çinko düzeyi ile orantılı değişiklik göstermektedir. Klinik bulgularından şüphe edildiğinde plazma çinko düzeyi 65 mikrogr/dl veya saç çinko miktarı 70 mikrogr/dl bulunması ile çinko eksikliği tanısı konulabilir. Bugün için çinko eksikliğini değerlendirmenin en iyi yolu hastanın klinik bulgularının iyi yorumlanması ve tedavi sonrasında tedaviye verilen klinik, fonksiyonel, biyokimyasal yanıtların takip edilmesidir. Tedavi ve Toksisite Çinko eksikliğinin tedavisinde oral yoldan 0,2-3 mg/kg/gün çinko sülfat kullanılmaktadır. Çoğu durumda 1 mg/kg/gün yeterli olmaktadır(29). Akut çinko zehirlenmesi galvanize konteynerlerde saklanan içecek ve suların içilmesinden veya bu gibi sularla renal diyaliz yapıldıktan sonra görülebilir. Anoreksi, kusma, bulantı, diyare, letarji, ateş, baş dönmesi, gastrik erozyona bağlı kanama gibi semptomlar görülür. Erişkinde 2 gr veya daha fazla alındığında bu tür toksisite bulguları görülür. Uzun süre yüksek doz ( mg ) kullanılması mikrositik anemi ve nötropeni yaparken, kısa süreli günde 50 mg çinko alınması demir ve bakır metabolizmasını etkiler(31).

27 27 MATERYAL ve METOD Çalışmamıza Kasım 2003 ve Ağustos 2004 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil polikliniğine başvuran hastalar alındı. Yaşları 2,5 ay ile 8 yıl arasında değişen 1 veya birden fazla FK geçirmiş, antiepileptik tedavi almayan 100 çocuk çalışma grubunu oluşturdu. Kontrol grubu olarak 23 ateşli ama konvülziyonu olmayan ve 30 sağlam çocuk çalışmaya alındı. Febril konvülziyon ile Çocuk Acil polikliniğimize başvuran hastaların hepsine acil müdahaleleri yapıldıktan sonra hepsinden ayrıntılı anamnez alınıp, fizik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Hastaneye başvurduktan sonraki ilk iki saat içinde hastalardan serum çinko düzeyi için örnek alınıp, bekletilmeden analiz edildi. İstatiksel analizler için Anderson-Darling, tek yönlü Anova, ki-kare, Pearson korelasyon analizi teknikleri kullanılmıştır ve p< 0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Serum çinko düzeyi ölçüm metodu Alınan kan örnekleri 1500 rpm de 10 dakika santrifüj edilerek serum elde edildi. Serumdaki Proteinlerin çöktürülmesi için 0,2 ml trikloroasetikasit ile 0,2 ml serum karıştırılıp10000 rpm da 10 dakika santrifüj edildi. Üstte kalan serumdan çinko düzey ölçümü yapıldı. Bu serumdan 0,2 ml alınıp, 1ml 5-Br-PAPS ve salisiladoksin içeren reaktif ile muamele edilip elde edilen renkli bileşim, renksiz olan çalışma reaktifine karşı 580 nm de okundu. Elde edilen çinko absorbansı, çinko standartlarının okunmasıyla elde edilen kalibrasyon eğrisinde değerlendirilerek serum çinko konsantrasyonu tayin edildi.

28 28 BULGULAR Febril konvülziyonlu 100 hastanın yaş, cinsiyet, serum çinko düzeyi ( microgr/dl), ateş nedenleri ve ateş düzeyi, konvülziyonun kaçıncı defa geçirildiği, ailede FK öyküsü olup olmadığı değerlendirilmiş ve elde edilen sonuçlar Tablo 3 de gösterilmiştir. Ateşli ama konvülziyonu olmayan 23 hastadan oluşan 1. kontrol grubunun sonuçları Tablo 4 de ve 30 sağlam çocuktan oluşan 2. kontrol grubunun sonuçları da Tablo 5 de gösterilmiştir. Tablo 3: Konvülziyonlu Çocukların Sonuçları YAŞ (AY) CİNSİYET ÇİNKO(mcg/dl) TANI FK AİLE_ÖYKÜSÜ ATEŞİ( C) 24 K 56,72 ÜSYE 1 YOK 38,3 10 E 95 İYE 1 YOK E 123 ASYE 1 YOK 38,8 11 E 46 ÜSYE 1 YOK 38,6 18 K 93 ÜSYE 2 YOK 38,4 24 E 108 AGE 1 YOK E 78,22 ÜSYE 1 YOK 38,7 7 E 84 ÜSYE 1.komplik e YOK 38,9 7 K 75 AGE 1 VAR K 78 ÜSYE 1 YOK 39 6 E 84,9 ÜSYE 1 VAR K 52 AGE 1 YOK 38,9 48 E 120 ÜSYE 2 YOK 38,8 12 K 86 ÜSYE 1.komplik e VAR 38,8 54 K 78 ÜSYE 1 YOK E 124 AGE 1 YOK E 76 ASYE 1 VAR E 167 ÜSYE 1.komplik e YOK 39,3 60 K 116 ÜSYE 1 YOK E 71,59 ÜSYE 2 YOK 38,9 24 E 110,2 ROSEO 1.komplik e VAR K 98 ÜSYE 1 VAR 39 7,5 E 78 ÜSYE 1 YOK 38,2 24 K 113,61 ÜSYE 3 YOK E 116,66 ASYE 2 YOK 38,5 7 K 201,53 ÜSYE 1 VAR 38,3

29 29 8 E 80 ASYE 1 YOK 38,6 42 E 111,94 ÜSYE 6 YOK K 91 ÜSYE 1 YOK E 118 ÜSYE 3 YOK 38,5 18 E 96 ÜSYE 1 YOK 38,5 20 K 116 ÜSYE 2.komplik e VAR 39,4 60 K 55,5 AGE 2 YOK 38,5 36 E 97 ÜSYE 1 YOK 38,8 12 K 93 ÜSYE 4 VAR 39,5 4,5 E 94,83 AGE 1 YOK K 68,8 AGE 1 YOK K 81,69 ÜSYE 1 YOK E 118,21 ASYE 1 VAR 39,6 36 K 126 ROSEO 1 YOK 38,8 12 K 56,75 ASYE 1 VAR 39 8 E 168 ASYE 1 VAR 38,7 10 K 180 ÜSYE 1.komplik e VAR 38,8 15 E 107 AGE 1.komplik e VAR 39,3 36 E 68 ÜSYE 1.komplik e VAR E 101 ÜSYE 1 YOK 38,7 11 K 79 ÜSYE 1 YOK 38,4 96 E 155 ÜSYE 1.komplik e YOK 38,2 12 K 132,83 ASYE 1 YOK 38,7 24 E 101,8 ÜSYE 1 YOK 38,5 12 E 78 ÜSYE 1 VAR 38,7 18 K 123 ÜSYE 1 YOK 39,3 24 E 91 ÜSYE 1 VAR K 102,63 ÜSYE 1 YOK 40 8 E 142,36 ÜSYE 1 YOK 39,4 9 K 131,6 İYE 1.komplik e YOK 39,4 8 K 114,2 ÜSYE 1.komplik e VAR 39,5 8 E 160 AGE 1 YOK 38,4 24 K 128,83 ASYE 1 YOK 38,3 8 K 186 ÜSYE 1 VAR 39,2 13 E 92 İYE 1 VAR 38,5 9,5 E 138 ÜSYE 1 VAR 40,1 36 E 184,33 ÜSYE 1 YOK 38,6 8,5 K 71 ÜSYE 1.komplik e VAR 40,1 12 E 82 ÜSYE 1 YOK 38,2 24 E 85 ÜSYE 1 VAR 39 7 E 80 ÜSYE 1 VAR 40 9 E 146,88 AGE 1 YOK E 109 ÜSYE 1 YOK 38 8 K 78 ÜSYE 1 YOK K 85 ÜSYE 1 YOK 38,5 13 E 142 ASYE 1 YOK 38,7 6 K 114,39 AGE 1 VAR 38,4 11 E 133,82 ÜSYE 1 VAR 39,4 10 K 78,46 ÜSYE 1 VAR 39,3

30 30 18 K 109 AGE 1 YOK E 143 ÜSYE 1 YOK K 95 ÜSYE 1 YOK 38,8 12 K 78,22 ÜSYE 1 YOK E 135,79 ÜSYE 1 YOK 38,9 48 E 75 ÜSYE 1 YOK 38,4 12 E 89,62 ÜSYE 1 YOK 38,4 12 K 60,36 ÜSYE 1 YOK E 69,04 AGE 1 VAR 38,8 66 E 115 ÜSYE 1 YOK 38,6 48 E 107,8 ÜSYE 1 YOK E 68,65 ÜSYE 1 VAR 38 8 K 99 ASYE 1 YOK 38,8 18 K 98 ÜSYE 1 YOK K 113,8 ASYE 1 VAR 39,5 4 E 107 ÜSYE 1 VAR 38,4 12 K 92 ASYE 1 YOK 38,8 24 E 88,66 ÜSYE 1 YOK 38,3 30 E 106 ÜSYE 1.komplik e VAR K 110 ÜSYE 1 VAR 39,5 21 E 85 ASYE 1 YOK 38,9 48 K 95 ÜSYE 1 YOK E 65,12 ÜSYE 1 VAR 38,8 2,5 K 115 ASYE 1 VAR E 91 ÜSYE 1 YOK 38,5

31 31 YAŞ (AY) CİNSİYET ÇİNKO (mcg/dl) TANI 84 K 98 ÜSYE 2 K 119 ASYE 3 E 152 ASYE 8 E 130,74 ÜSYE 4,5 K 153,68 AGE 1 E 109,16 ASYE 14 E 95 ASYE 17 K 115 ASYE 6,5 E 110 ASYE 8 K 99 ÜSYE 6,5 E 159,4 ÜSYE 7 K 95 İYE 48 E 80,3 AGE 84 K 63,75 ASYE 5,5 K 65 ÜSYE 4,5 K 67,76 ÜSYE 6 K 160 ASYE 5 E 120 ASYE 8 E 108 ASYE 9 E 81,4 İYE 5 E 185 ROSEO 12 E 165 ÜSYE 96 E 70,42 ASYE Tablo 4: Ateşli Ama Konvülziyonu Olmayan 1. Kontrol Grubunun Sonuçları

32 32 YAŞ (AY) CİNSİYET ÇİNKO (mcg/dl) 72 E K E 56,7 60 E 61,5 72 K 90 6 E 114,28 42 E E 104,65 24 E E 90,71 2 K 174,61 24 E 107,94 72 K K K K 96 9 E 71,1 48 K 67 8,5 K K E K E E E E K E 152,55 5,5 E 99 2 E 105 Tablo 5: Sağlam Çocuklardan Oluşan 2. Kontrol Grubu Sonuçları Febril konvülziyonlu çalışma grubunu oluşturan 100 çocuğun 56 sı erkek, 44 ü kız idi. En büyük hasta 8 yaşında, en küçüğü 2,5 aylık idi ve yaş ortalaması 22,7±18,7 ay olarak belirlendi. Hastaların % 90 ı ilk FK larını geçirmişti ve bunların % 12 si komplike FK du. Geriye kalan hastaların % 6 sı ikinci FK unu geçiriyordu ve % 1 i komplike FK

33 33 özelliğindeydi. Hastaların % 2 si üçüncü, % 1 i dördüncü, % 1 ide altıncı FK unu geçirirken bunlarda komplike FK yoktu. Febril konvülziyonlu hastalarda ateş sebebi olarak % 67 üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), % 15 alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE), % 13 akut gastroenterit (AGE), % 3 idrar yolu enfeksiyonu (İYE) ve % 2 de roseola infantum tespit edildi. Hastaların ateş ortalamaları 38,8±0,52 C (38-40,1 C) idi. Febril konvülziyonlu hastaların % 35 inde aile öyküsü vardı, % 65 inde aile öyküsü yoktu. Febril konvülziyon geçirmeyip sadece ateş şikayeti olan 13 ü erkek, 10 u kız olmak üzere toplam 23 hasta çalışmamızın 1. kontrol grubunu oluşturdu. Bu gruptaki en büyük çocuk 8 yaşında, en küçüğü 1 aylık ve yaş ortalaması 19,3±28,8 ay olarak bulundu. Hastaların ateş nedenleri % 45 ASYE( % 25 i Bronşiyolit), % 33 ÜSYE, % 9 AGE, % 9 İYE ve % 4 de roseola infantum olarak tespit edildi. Çalışmamızın 2. kontrol grubunu 18 erkek, 12 kız olmak üzere toplam 30 sağlam çocuk oluşturdu. Değerlendirmeye alınan en büyük çocuk 9 yaşında, en küçük çocuk 2 aylık ve yaş ortalaması da 32±27,4 ay olarak bulundu. Febril konvülziyon geçiren çocukların serum çinko konsantrasyon ortalamaları 103,17±31,07 microgr/dl, 1. kontrol grubunun ortalaması 113,16±35,42 microgr/dl, 2. kontrol grubunun ortalaması ise 106,07±32,06 microgr/dl olarak bulunmuştur(şekil 1). Çalışmaya alınan tüm çocuklar içindeki en düşük serum çinko düzeyi 46 microgr/dl, en yüksek 201,53 microgr/dl ve tüm grupların ortalaması da 105,24±31,92 microgr/dl olarak saptanmıştır(şekil 6). Çalışma grubundaki çocukların serum çinko değerleri 1. ve 2. kontrol grubunun değerleri ile karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Serum çinko düzeyi ile yaş, cinsiyet, ateş düzeyi, ateşe sebep olan hastalık, aile hikayesi, konvülziyon sayısı arasında bir ilişki gösterilememiştir(şekil 2, 3, 4).

34 34 (Şekil 5). Hasta yaşı küçüldükçe konvülziyon geçirme ihtimalinin arttığı saptanmıştır(p<0,05)

35 35 Boxplots of ÇÝNKO by durum (means are indicated by solid circles) 200 Serum çinko düzeyi (mcg/dl ) Serum çinko düzeyi mcg/dl ÇÝNKO durum Ateşli grup Konvülziyon Sağlam çocuk Ateþli Havaleli Saðlýklý Şekil 1: Ateşli, Konvülziyonlu Ve Sağlıklı Çocuklardaki Serum Çinko Düzeylerinin Gösterilmesi (Kırmızı Noktalar Ortalama Serum Çinko Değerlerini Göstermektedir)

36 36 Main Effects Plot - Data Means for ÇÝNKO YAÞ (AY) CÝNSÝYET TANI Serum Çinko Düzeyi mcg/dl ÇÝNKO ,5 4,0 4,5 6,0 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 18,0 20,0 21,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0 66,0 72,0 84,0 96,0 Yaş (ay): 2,5-96 ay E Cinsiyet K 6.HASTA AGE ASYE IYE USYE Sekil 2: Serum Çinko Değerlerinin Yaş, Cinsiyet Ve Tanılara Göre Ortalama Değerleri

37 37 Yaş (ay) YAÞ (AY) Serum Çinko Düzeyi ÇÝNKO (mcg/dl) 200 Şekil 3:Yaşa Göre Serum Çinko Değerlerinin Dağılımı Serum Çinko Düzeyi ÇÝNKO Ateş( ATEÞÝ C) 40 Şekil 4: Ateş Seviyesine Göre Serum Çinko Değerlerinin Gösterilmesi

38 38 0,9 Geçirilen konvülziyon sayısı EPRO1 0,8 0,7 0,6 0, Yaş YAÞ (ay) (AY) 100 Şekil 5: Yaş Küçüldükçe Konvülziyon Geçirme İhtimalinin Arttığı Gösterilmektedir

39 39 Descriptive Statistics Variable: ÇİNKO ÇÝNKO % Confidence Interval for Mu % Confidence Interval for Median Anderson-Darling Normality Test A-Squared: P-Value: Mean StDev Variance Skewness Kurtosis N Minimum 1st Quartile Median 3rd Quartile Maximum 100,143 28,700 95,000 2,211 0, ,242 31, ,88 0, , ,000 80, , , ,530 95% Confidence Interval for Mu 110,340 95% Confidence Interval for Sigma 35,961 95% Confidence Interval for Median 107,084 Şekil 6: Çalışmaya Alınan Tüm Hastaların Serum Çinko Değerlerinin Dağılımı Gösterilmektedir

40 40 TARTIŞMA Febril konvülziyon çocukluk döneminde en sık gözlenen konvülziyon tipi olmasına rağmen patogenezi halen tam olarak bilinmemektedir. Çocuğun yaşı, genetik yatkınlığı, ateşin seviyesi, sitokinler, aminoasit ve eser element düzeylerindeki değişiklikler, santral termoregulasyon bozuklukları, SSS olgunlaşmasında gecikme, enfeksiyonlar gibi çok çeşitli nedenler etyopatogenezde tartışılmaktadır. Febril konvülziyonun başlama nedeninin vücut ısısının yükselme fazında olan metabolik değişiklikler olduğu düşünülmektedir, fakat mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Enfeksiyonlar, inflamatuar reaksiyonlar sırasında veya endotoksin verilmesi gibi bazı durumlarda, serum çinko konsantrasyonu düşer. Bu mekanizmada enfeksiyonun aktive ettiği makrofaj ve lökositlerden üretilen lökosit endojen mediatör (LEM) ün etkili olduğu savunulmaktadır. Bu azalma vücuttan kayba bağlı değildir, vücut içinde metallerin ani dağılımına bağlıdır. Ciddi seyirli hastalıklarda, karaciğer fonksiyonunun ve mikrosirkulasyonun bozulmasının serum çinko düzeyini daha da azalttığı iddia edilmektedir(34,35). Son yıllarda çinko ile febril konvülziyon arasındaki ilişkiden sıklıkla bahsedilmektedir. Çinkonun febril konvülziyon ve epilepsiyle olan ilişkisini ortaya koymak için yapılmış sınırlı sayıda çalışma literatürde mevcuttur. Gündüz ve ark. nın yaptığı bir çalışmada 20 FK lu ve 10 ateşli ama konvülziyonu olmayan çocuktan serum ve beyin omurilik sıvısı(bos) çinko düzeyleri ölçülmüştür. Hasta grubun ortalama serum çinko düzeyi 0,698± 0,095 mg/dl bulunurken, kontrol grubunda çinko

41 41 düzeyi 1,054± 0,066 mg/dl bulunmuştur. Çalışma sonucunda hem serum hem de BOS çinko düzeyinin FK lu çocuklarda anlamlı düşük bulmuşlardır(36). Aynı ekibin yaptığı diğer bir çalışmada 40 FK, 20 ateşli ama konvülziyonu olmayan, 20 afebril konvülziyonlu ve 22 sağlam çocuk olmak üzere toplam 102 çocuk çalışmaya alınmıştır. Ateşi ve konvülziyonu olan çocukların hem serum hem BOS çinko düzeyleri ölçülürken, sağlam çocuk grubunun sadece serum çinko düzeyi ölçülmüştür. Tetkik için alınan örnekler konvülziyon geçiren çocuklarda başvurudan sonraki ilk 1-12 saat içinde alınmıştır. Febril konvülziyonlu çocukların serum çinko düzeyleri diğer 3 gruptan anlamlı düşük bulunurken, ateşli ama konvülziyonu olmayan çocukların çinko düzeyleri de afebril konvülziyonlu ve sağlam çocuklara göre düşük bulunmuştur(37). Bu sonuçlar serum çinko düzeyindeki düşüklüğün sadece FK ile değil de ateşle de ilgili olabileceğini göstermektedir. Tütüncüoğlu ve ark. nın yaptığı bir çalışmada ise 15 FK lu, 20 de ateşli ama konvülziyonu olmayan toplam 35 hastadan serum ve BOS çinko düzeyi çalışılmıştır. Febril konvülziyonu takiben ilk 12 saat içinde alınan örneklerde serum çinko düzeyi kontrol grubuna göre anlamlı düşük bulunmuştur. Hastalar 3 ay sonra tekrar değerlendirildiklerinde kontrol grubu ile FK grubu arasında ki farkın kaybolduğu görülmüştür(38). Burhanoğlu ve ark. nın yaptığı başka bir çalışmada ise 19 u FK, 9 u bakteriyel menejit, 16 sı viral SSS enfeksiyonu ve 10 u da meningeal irritasyon bulguları gösteren ama BOS bulguları normal olan ÜSYE li çocuk olmak üzere toplam 54 hasta çalışmaya alınmış ve hepsinde serum ve BOS çinko düzeyi ilk 6 saat içinde bakılmıştır. Sonuçlarında FK lu çocuklarda hem serum hem de BOS çinko düzeyini diğer gruplara göre anlamlı düşük bulmuşlar ve bunun da FK patogenezinde rol oynayabileceğini savunmuşlardır(39). Mollah ve ark., 42 FK ve 30 ateşli ama konvülziyonu olmayan toplam 72 çocuğun BOS çinko düzeylerini karşılaştırmış ve FK lu grupta çinko değerlerini anlamlı düşük bulmuşlardır. Yaş, cinsiyet, ateşin derecesi, ateşin süresi ve lomber ponksiyon zamanı ile BOS çinko düzeyi arasında ilişki tespit etmemişlerdir (40).